ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐÀO THÚY HẰNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGHÀNH Y KHOA KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGHÀNH Y KHOA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀ
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
YẾU TỐ NGUY CƠ
Thuốc lá: Thuốc lá được công nhận là nguyên nhân chủ yếu của nhiều loại ung thư kể cả UTBM khoang miệng Hơn 43% các loại ung thư được cho là do thuốc lá và tác động sinh ung của thuốc lá đã được biết rõ [9] Khói thuốc chứa hàng chục chất sinh ung thư như nitrosamin và các gốc tự do gây ức chế hoạt động của enzym chống oxy hóa Nguy cơ xuất hiện tổn thương tiền ung thư và UTBM khoang miệng gia tăng theo số lượng và thời gian đối với tất cả các loại và cách thức sử dụng thuốc lá [10].Theo King và cộng sự năm 2010 [6], hút thuốc có liên quan tới tổn thương ung thư và tiền UTBM khoang miệng, người hút thuốc dưới 5 điếu/ngày có nguy cơ tổn thương tiền ung thư và ung thư cao hơn gấp 2 lần so với người không hút thuốc
Rượu: Tuy còn nhiều tranh cãi và bất đồng về tác động gây ung thư của rượu, người uống rượu nói chung có xu hướng nhạy cảm hơn với UTBM khoang miệng so với người không uống rượu Trong thành phần của nước uống có cồn, ngoài ethanol, glucose và nước còn chứa lượng lớn N-nitrosodiethylamine và hydrocarbon thơm đa vòng Uống rượu quá mức gây tăng tính thấm của niêm mạc miệng với độc tố và giảm độ dày biểu mô Acetaldehyde là chất chuyển hóa đầu tiên của ethanol, có thể gây đột biến gen và là chất sinh ung thư [7]
Thuốc lá và rượu: Rượu gây tăng gấp bội nguy cơ UTBM khoang miệng khi sử dụng chung với thuốc lá Hút thuốc làm tăng nồng độ acetaldehyde sau uống rượu, uống rượu gây tăng hoạt tiền chất sinh ung thư trong thuốc lá [11]
Nhai trầu: Có rất nhiều bất thường về nhiễm sắc thể và tổn thương gen ở những người nhai trầu và/hoặc hạt cau [12] Trầu cau chứa nitrosamine, alkaloid và polyphenol tác động lên bề mặt niêm mạc miệng làm niêm mạc dễ nhiễm nhiều loại vi khuẩn và virus, gây khởi phát quá trình sinh ung thư [13] Một nghiên cứu gần đây cho thấy nguy cơ cao ung thư niêm mạc miệng ở người nhai trầu cau thông qua điều hòa quá trình chết tế bào theo lập trình trong các tế bào ung thư bởi HIF (yếu tố gây giảm oxy) trong đường dẫn truyền MAPK (protein kinase kích hoạt phân bào) [13] Người nhai trầu có nguy cơ mắc cao gấp 4-35 lần so với người không nhai trầu [8], [14]
1.1.2 Các tác nhân viêm nhiễm niêm mạc miệng
Virus bướu nhú người (HPV): Quá trình sinh ung thư do HPV là một quá trình phức tạp do biến đổi của gen đè nén bướu và những biến đổi ngoại sinh [15] HPV là những virus DNA nhỏ không vỏ bao gây nhiễm biểu mô gai và gây tổn thương mô Khoảng 70- 80% ung thư khẩu hầu nhiễm HPV-16 (thuộc týp HPV nguy cơ cao) cho thấy vùng này nhạy cảm với HPV-16 hơn những vị trí khác ở vùng đầu cổ; điều này có thể do yếu tố môi trường tại chỗ dễ nhiễm virus và sự khác biệt về giải phẫu [15] Một nghiên cứu gần đây báo cáo nhiễm HPV được phát hiện ở bệnh nhân UTBM khoang miệng từ 8 quốc gia trên thế giới khác nhau về sắc tộc, tôn giáo và văn hoá với tỉ lệ khoảng 35% [16]
Virus Herpes (HSV): Các nghiên cứu nhận thấy nồng độ kháng thể kháng HSV-1 và HSV-2 cao hơn ở bệnh nhân UTBM khoang miệng so với niêm mạc miệng bình thường [10]
Virus Epstein-Barr (EBV): Là virus đầu tiên ở người được xem có liên quan với bệnh sinh ung thư Một số nghiên cứu báo cáo về sự hiện diện của bộ gen EBV trong UTBM khoang miệng, một nghiên cứu khác tìm thấy RNA thông tin và protein của EBV biểu hiện trong đa số các tế bào UTBM khoang miệng
Nhiễm nấm Candida: Candida tạo ra nitrosamin có thể hoạt hóa tiền oncogen đặc hiệu trong UTBM khoang miệng
Nhiễm khuẩn: Một số vi sinh vùng miệng (Streptococcus, Staphylococcus aureus, Veillonella parvula, Micrococcus cùng với Candida) liên quan đáng kể đến UTBM khoang miệng ở người vì có thể tạo ra chất sinh ung thư tương tự acetaldehyde từ rượu Nồng độ acetaldehyde trong nước bọt tăng lên đáng kể theo tình trạng vệ sinh răng miệng kém
1.1.3 Chế độ ăn và dinh dưỡng:
Chế độ ăn thiếu chất, ít vận động và béo phì chiếm 30-40% trường hợp UTBM khoang miệng Chế độ ăn thiếu chất chống oxy hóa, vitamin, khoáng chất và nguyên tố vi lượng dễ bị UTBM khoang miệng Những người không ăn đủ rau và trái cây gia tăng nguy cơ phát triển UTBM khoang miệng [17] Ăn nhiều thịt đỏ, ít rau gây tăng nguy cơ UTBM khoang miệng [18]
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
- Cảm giác vướng trong khoang miệng, có thể kèm theo nuốt đau
- Tăng tiết nước bọt, đôi khi có máu
- Nhức đầu: lan tỏa, âm ỉ, thường ở một bên, đau lan lên tai
- Có thể phát hiện tình cờ khi đi khám một bệnh lý khác mà không có triệu chứng lâm sàng [5]
- Nhức đầu liên tục có lúc dữ dội, đau nhói lên tai
- Khạc ra đờm lẫn máu và có mùi hôi
- Nhiều bệnh nhân đến khám vì có hạch cổ [5]
Một loạt các thay đổi bệnh lý từ tổn thương tiền ung thư đến ung thư có thể xảy ra Các tổn thương tiền ung thư bao gồm bạch sản (leukoplakia), hồng sản (erythroplakia) và loạn sản:
- Bạch sản được đặc trưng bởi quá sản sừng và thường liên quan với tăng sản biểu mô Tỷ lệ biến đổi ác tính khoảng 5% [19]
- Hồng sản được đặc trưng bởi các mảng màu đỏ trên bề mặt ranh giới với niêm mạc bình thường Thường được kết hợp với loạn sản và có liên quan với ung thư biểu mô tại chỗ hoặc ung thư xâm lấn lên đến 40% các trường hợp [20]
- Loạn sản có đặc điểm mô bệnh học là sự hiện diện của phân bào nguyên nhiễm và hạt nhân nổi Loạn sản gắn liền với tiến triển đến ung thư xâm lấn từ 15-30% các trường hợp [19, 21]
Các tổn thương ung thư: Hay gặp loét sùi, loét, sùi, có thể gặp thâm nhiễm cứng
- Lưỡi: Ổ loét ở lưỡi, trên ổ loét phủ giả mạc dễ chảy máu, loét phát triển nhanh, lan rộng làm lưỡi bị hạn chế vận động, không di động được Ở giai đoạn tiến triển, thể loét chiếm ưu thế, loét sâu lan rộng xuống bề mặt hoặc vào mặt dưới, gây đau đớn, gây bội nhiễm, có mùi hôi, rất dễ chảy máu, thậm chí có thể gây chảy máu trầm trọng Thường phải khám BN ở trạng thái đã gây tê để hạn chế phản ứng của BN do đau đớn
- Môi: Thường gặp tổn thương loét sùi, gờ tròn hoặc bầu dục, đáy là ổ loét Loét và thâm nhiễm cứng đơn độc hiếm gặp Ngoài ra còn gặp tổn thương loét nứt kẽ trên nền cứng, dễ chảy máu hoặc dạng giả mụn cơm hoặc sùi giống u nhú
- Niêm mạc má: Thường gặp tổn thương loét, dễ chảy máu
- Sàn miệng: Thường gặp dạng loét sùi với đặc điểm cứng, ranh giới không rõ, bờ nham nhở, dễ chảy máu
- Lợi hàm trên và khẩu cái cứng: Tổn thương có xu hướng thâm nhiễm sâu, phá huỷ lan tỏa kèm theo tổn thương có vi xâm lấn
- Lợi hàm dưới và tam giác sau hàm: Thường là tổn thương hình đĩa tròn, nhẵn trước khi xâm nhập xương hàm [22]
Hệ hạch cổ: Thăm khám hạch góc hàm, hạch dưới cằm hai bên Tính chất hạch thường chắc, bờ không đều, đôi khi thâm nhiễm, không di động [5] Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ được chia thành sáu nhóm:
- Nhóm I: Nhóm dưới cằm, dưới hàm: Các hạch nằm trong tam giác dưới cằm và dưới hàm Tam giác dưới cằm được giới hạn bởi hai bụng trước cơ nhị thân và đáy là xương móng; tam giác dưới hàm được giới hạn ở trên là xương hàm dưới, hai cạnh dưới là bụng sau cơ nhị thân
- Nhóm II: Nhóm cảnh cao gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm hạch gai trên (II bis): Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh gai
IX nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước cơ ức móng
- Nhóm III: Nhóm cảnh giữa: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh đến trên cơ vai móng (mốc phẫu
7 thuật) Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng
- Nhóm IV: Nhóm cảnh dưới: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng
- Nhóm V: Nhóm tam giác cổ sau: Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo 1/2 dưới của thần kinh gai IX và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn Giới hạn trước là bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn
- Nhóm VI: Nhóm trước cổ, cạnh thanh quản: Gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch Delphian và các hạch quanh giáp Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch cảnh gốc và giới hạn sau là các cân trước sống
1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng:
1.2.2.1 Chẩn đoán tế bào học:
Quệt tế bào bong ở tổn thương khoang miệng tìm tế bào ung thư Chọc hút kim nhỏ làm chẩn đoán tế bào ung thư tại hạch cổ [5]
1.2.2.2 Chẩn đoán mô bệnh học: là xét nghiệm bắt buộc phải có để xác định chẩn đoán
Sinh thiết trực tiếp u khoang miệng qua ống soi cứng hoặc mềm Sinh thiết hạch cổ nếu kết quả mô bệnh học u khoang miệng âm tính (chẩn đoán gián tiếp) [5]
Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định Đa số các trường hợp là typ UT biểu mô vảy (chiếm tỷ lệ 95%-99%), còn lại 1-5% là UT biểu mô tuyến hoặc tuyến nang, UT dạng biểu bì nhầy, u lympho không Hodgkin, u hắc tố
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Chỉ định điều trị dựa vào giai đoạn bệnh, typ mô bệnh học, vị trí u nguyên phát, thể trạng chung người bệnh
Phẫu thuật được ưu tiên lựa chọn ở giai đoạn sớm, kết hợp phẫu thuật tái tạo
Xạ trị là phương pháp cơ bản, hóa chất và một số phương pháp khác có vai trò bổ trợ trong điều trị UTBM khoang miệng
Xu hướng hiện nay là điều trị phối hợp nhiều phương pháp, trong đó phối hợp hóa xạ trị đồng thời mang lại kết quả tốt, nhất là với các ung thư ở giai đoạn toàn phát Chuẩn bị bệnh nhân:
- Chế độ dinh dưỡng: cho bệnh nhân các chế độ ăn đặc biệt, nhiều dinh dưỡng, khẩu phần cân đối.
TÌNH HÌNH CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN;
1.4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UTBM khoang miệng:
- Theo Nguyễn Hồng Nhung (2022) tỷ lệ nam, nữ là 3/1, độ tuổi hay gặp từ 50 đến
60 tuổi Về tế bào học, ung thư tế bào vảy chiếm 100% Bệnh phát hiện chủ yếu ở giai đoạn II và giai đoạn III, chiếm tỷ lệ 60,65% và 26,22%, không có bệnh nhân tới khám ở giai đoạn I Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau chiếm 85,2%, tăng tiết nước bọt 65,6%, loét lâu liền 63,9% [25]
- Theo Nguyễn Văn Minh (2016), vị trí u hay gặp nhất là ở lưỡi và sàn miệng (40,6% và 34,4% Tổn thương dạng loét sùi chiếm tỷ lệ cao (56,2%) trong khi dạng thâm nhiễm cứng thì ít gặp nhất (9,4%) 43,8% trường hợp có di căn hạch trên lâm sàng Xếp loại giai đoạn bệnh theo TNM, giai đoạn bệnh I chiếm tỷ lệ thấp (9,4%) và giai đoạn II, III chiếm tỷ lệ cao nhất (31,3%) [26]
- Theo Daniella và cộng sự (2019), khi nghiên cứu 2.082 bênh nhân ung thư lưỡi tại
Mỹ cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình là 62 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 1,27/1 Vị trí thường gặp nhất của UTBM khoang miệng là lưỡi (51%), lợi hàm (20,3%), sàn miệng (15%), niêm mạc má (7%) Đa số bệnh nhân đến viện ở giai đoạn I, II với tỷ lệ lần lượt là 36,4% và 38,6% Về mô bệnh học, 61% số bệnh nhân ở mức độ biệt hoá vừa, và 19% số bệnh nhân ở mức độ biệt hoá tốt [3]
- Stefan và cộng sự (2013) đã báo cáo 15.792 trường hợp ung thư khoang miệng được chẩn đoán ở Đức từ năm 1997 đến 2006, tuổi trung bình lúc chẩn đoán nằm trong khoảng từ 59 đến 62 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 2,88/1 67,4% số bệnh nhân đến viện ở giai đoạn I, II Độ mô học 2 chiếm chủ yếu với tỷ lệ 58% (3.625/6.241 số bệnh nhân) [27]
1.4.2 Nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của UTBM khoang miệng:
- Khảo sát 109 bệnh nhân UTBM khoang miệng gồm 75 nam (69%) và 34 nữ (31%), tác giả Trần Thị Kim Cúc (2012) nhận thấy tỷ lệ nam giới hút thuốc là 97%, tỷ lệ nữ giới hút thuốc là 15%, tỷ lệ này ở cả 2 giới là 78% [28]
- Khi nghiên cứu 130 trường hợp UTBM khoang miệng tại Bệnh viện Ung bướu Tp.HCM, tác giả Nguyễn Thị Nguyệt Ánh (2021) thấy rằng tỷ lệ nam giới uống rượu là 45,1%, tỷ lệ uống rượu chung ở cả 2 giới là 28,5% Chỉ có 4 (3,1%) bệnh nhân có tiền sử nhai trầu gồm 1 (1,2%) bệnh nhân nam, 3 (6,3%) bệnh nhân nữ [29]
- Trong nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của UTBM khoang miệng, tác giả Pablo
H Montero (2012) nhận thấy có 61,4% số bệnh nhân có tiền sử sử dụng rượu tại thời điểm chẩn đoán với các tần suất khác nhau: thỉnh thoảng (24,5%), hàng ngày (26,8%), hàng tuần (7,9%) [30]
- Nghiên cứu 2.993 bệnh nhân UTBM khoang miệng lấy từ cơ sở dữ liệu của Hiệp hội INHANCE đã ghi nhận 2.354 (78,7%) trường hợp có tiền sử sử dụng đồng thời rượu và thuốc lá, 221 (7,4%) trường hợp chỉ sử dụng rượu, 191 (6,4%) trường hợp chỉ sử dụng thuốc lá [31]
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu gồm 99 BN được chẩn đoán là ung thư biểu mô khoang miệng tại Bệnh viện K từ 01/01/2021 đến 31/12/2022 Bao gồm ung thư sàn miệng, lưỡi, niêm mạc má, lợi hàm
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:
- Có tổn thương nguyên phát ở khoang miệng
- Hồ sơ bệnh án lưu trữ đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu
- Được chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học là UTBM khoang miệng
- Chưa điều trị ung thư lần đầu
- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ
- Các trường hợp được chẩn đoán là UTBM khoang miệng nhưng không có kết quả mô bệnh học
- Ung thư nơi khác lan khoang miệng
- Di căn xa đến khoang miệng
- Các bệnh nhân đã qua can thiệp ở nơi khác mà không đủ thông tin thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang
- Thời gian nghiên cứu: từ 01/01/2021 – 31/12/2022
- Địa điểm nghiên cứu: Hồi cứu 99 hồ sơ bệnh án lưu trữ tại kho hồ sơ bệnh viện
- Cỡ mẫu nghiên cứu ước tính:
*Theo phương pháp thống kê y học, ước lượng một tỷ lệ: n=�㕍 ( ) ( )
13 n: là cỡ mẫu nghiên cứu α : Mức ý nghĩa thống kê; với α = 0,05 thì hệ số tin cậy �㕍 / =1,96 p : Tỷ lệ bệnh nhân UTBM khoang miệng tại bệnh viện K là khoảng 2,3% bệnh nhân nhập viện, p = 0,023 d: Sai số ước lượng, chọn d = 0,03
Thực tế chúng tôi chọn được 99 bệnh nhân UTBM khoang miệng là đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu:
- Thiết kế bệnh án mẫu với các mục tiêu của đề tài (Phụ lục 2)
- Thông tin của 99 bệnh nhân được ghi nhận theo mẫu bệnh án nghiên cứu Sau đó các biến nghiên cứu được nhập và mã hóa dưới sự hỗ trợ của phần mềm spss 23.0 2.2.3 Các chỉ số và biến số nghiên cứu:
- Thời gian diễn biến bệnh
- Triệu chứng cơ năng: Sờ thấy u, sờ thấy hạch, vết loét khó liền, đau tại u, nuốt đau, nuốt vướng, chảy máu
- Đặc điểm khối u nguyên phát: Vị trí u, kích thước u, hình thái u
- Đặc điểm hạch lâm sàng: Kích thước hạch, vị trí hạch
*Triệu chứng cận lâm sàng:
- Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm vùng cổ, CLVT hàm mặt, cộng hưởng từ hàm mặt, siêu âm ổ bụng, Xquang ngực thẳng, PET/CT, xạ hình xương
- Mô bệnh học: Loại mô bệnh học, phân độ mô học
*Hút thuốc: Số năm hút thuốc, số bao năm, hình thức hút thuốc
*Uống rượu: Số năm uống, lượng rượu uống trung bình/ngày, tần suất uống rượu
*Ăn trầu: Số năm ăn trầu, số miếng trầu/ngày, thành phần miếng trầu
2.2.4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:
- Thời gian diễn biến bệnh
+ Vị trí u: bao gồm lưỡi, sàn miệng, lợi hàm, niêm mạc má
+ Kích thước u: 4cm
+ Dạng tổn thương: loét sùi, loét, sùi, thâm nhiễm cứng,
+ Vị trí hạch: Xác định số lượng hạch và phân loại hạch thành sáu nhóm hạch cổ từ nhóm I đến nhóm VI
+ Kích thước hạch: Đo đường kính lớn nhất của hạch chia thành các mức (6cm)
+ Xác định mối liên quan giữa kích thước u và hạch lâm sàng
*Triệu chứng cận lâm sàng:
- Từ kết quả chụp cộng hưởng từ vùng hàm mặt, chụp cắt lớp vi tính vùng hàm mặt, siêu âm vùng cổ để đưa ra phân loại TNM và giai đoạn bệnh
- Từ kết quả siêu âm ổ bụng, Xquang ngực thẳng, PET/CT, xạ hình xương để đánh giá đặc điểm di căn xa
- Đặc điểm mô bệnh học:
+ Bệnh phẩm được cắt làm tiêu bản và đọc kết quả tại Bệnh viện K
+ Phân loại mô bệnh học của UTBM khoang miệng
+ Phân độ mô học của UTBM tế bào vảy
+ Phân tích, đánh giá mối liên quan giữa giữa độ mô học và giai đoạn T, N
+ Phân tích mối liên quan giữa di căn hạch và giai đoạn T
+ Phân tích mối liên quan giữa hạch lâm sàng và hạch di căn vi thể
- Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo phân loại TNM và UICC-2017
- Mối liên quan vị trí, kích thước, hình thái khối u với giai đoạn ung thư
- Mối liên quan vị trí, kích thước, tính chất hạch với giai đoạn ung thư
*Thói quen hút thuốc: Các BN có thói quen hút thuốc là đối tượng có hút thuốc ≥ 1 điếu thuốc (thuốc lá hoặc thuốc lào) Khai thác các đặc điểm:
- Hình thức hút thuốc : Thuốc lá, thuốc lào, cả hai
- Thời gian hút thuốc: Chia thành các mức < 5 năm, 5- 10 năm, 10-20 năm, > 20 năm
- Mức độ hút thuốc: Chia thành các mức < 5 bao.năm, 5-10 bao.năm, 10-20 bao.năm, > 20 bao.năm
*Thói quen uống rượu: Các BN có thói quen uống rượu là đối tượng có uống ≥ 60ml (một chén thông thường) rượu các loại Khai thác các đặc điểm:
- Thời gian uống rượu (năm): Chia thành các mức < 5 năm, 5- 10 năm, 10-20 năm,
- Lượng rượu uống trung bình/ngày (ml): Chia thành các mức 50-100 ml, 100-200 ml, 200-500 ml, > 500 ml
- Tần suất uống rượu: Chia thành các mức 2 lần/ngày, 1 lần/ngày, thỉnh thoảng
*Thói quen ăn trầu: Các BN có thói quen ăn trầu là đối tượng có ăn ≥ 1 miếng trầu Khai thác các đặc điểm:
- Số năm ăn trầu (năm): Chia thành các mức < 5 năm, 5- 10 năm, 10-20 năm, > 20 năm
- Số miếng trầu/ngày (miếng/ngày): Chia thành các mức < 2 miếng/ngày, 2-5 miếng/ngày, > 5 miếng/ngày
*Sau khi thu thập thông tin chúng tôi phân tích:
- Tỷ lệ BN có các yếu tố nguy cơ theo giới
- Tỷ lệ phối hợp các yếu tố nguy cơ
2.2.5.1 Thống kê và xử lý: Tất cả dữ liệu được nhập, mã hóa, xử lý bằng phần mềm SPSS 23.0 2.2.5.2 Phân tích kết quả:
- Tính trung bình tuổi bệnh nhân với độ lệch chuẩn
- Tỉ lệ tuổi, giới, thời gian diễn biến bệnh, triệu chứng cơ năng, đặc điểm u nguyên phát, hạch lâm sàng, đặc điểm TMN và giai đoạn bệnh, đặc điểm di căn xa, mô bệnh học, các yếu tố nguy cơ được ghi nhận, thống kê và phân tích bằng tỉ lệ phần trăm (được lấy dưới dạng số nguyên)
- Mối liên quan giữa (1) kích thước u và hạch lâm sàng, (2) di căn hạch và giai đoạn T, (3) độ mô học và giai đoạn T, N, (4) hạch lâm sàng và hạch di căn vi thể được ghi nhận và phân tích bằng phép kiểm định χ2, kiểm định chính xác Fisher Liên quan được xem có ý nghĩa khi phép kiểm định có giá trị p < 0,05
VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Các thông tin khai thác từ bệnh nhân và hồ sơ bệnh án đều được giữ bí mật
Nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích duy nhất là nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị, đánh giá tiên lượng, phục vụ công tác bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
- Có 99 bệnh nhân UTBM khoang miệng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, được phân bố theo giới và các độ tuổi sau:
Bảng 3.1 Phân bố ung thư theo tuổi
Biểu đồ 3.1 Phân bố ung thư theo tuổi
Nhận xét bảng 3.1: Độ tuổi thường gặp là 40-70, đỉnh cao trong khoảng 50-59 tuổi (32,3%) Tuổi trung bình của UTBM khoang miệng là 57,8 ± 12,2, trẻ nhất 27 tuổi (1 BN), già nhất 89 tuổi (1 BN)
Bảng 3.2 Phân bố ung thư theo giới
Nhận xét bảng 3.2: Tỷ lệ nam/nữ là 3,95/1
3.1.1.3 Thời gian diễn biến bệnh:
Bảng 3.3 Thời gian diễn biến bệnh
Thời gian < 3 tháng 3-6 tháng 6-12 tháng >12 tháng
Biểu đồ 3.2 Thời gian diễn biến bệnh
Nhận xét bảng 3.3: Tất cả các bệnh nhân được khai thác thông tin về thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên tới khi khám tại bệnh viện K Đa số BN (50,5%) đến viện trước 3 tháng, có 9,1% đến viện sau 12 tháng
3.1.2.1 Triệu chứng cơ năng khi vào viện:
Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng khi vào viện
Sờ thấy u Hạch Loét Đau tại u Nuốt đau Nuốt vướng Chảy máu
Biểu đồ 3.3 Triệu chứng cơ năng khi vào viện
Nhận xét bảng 3.4: Thời điểm vào viện triệu chứng cơ năng phong phú, nổi bật là
3 triệu chứng: đau tại u (82,8%), sờ thấy u (75,8%), vết loét lâu lành (76,8%)
Hạch Sờ thấy u Loét Đau tại u Nuốt đau Nuốt vướng Chảy máu 22.2%
Bảng 3.5 Liên quan của triệu chứng cơ năng và vị trí khối u (%)
Sờ thấy u Hạch Loét Đau tại u Nuốt đau
- Đau là triệu chứng nổi bật trong ung thư lưỡi (80,4%) và ung thư sàn miệng (95,8%)
- Nổi u là triệu chứng nổi bật nhất của ung thư lợi hàm (95%) và ung thư niêm mạc má (100%)
3.1.2.2 Đặc điểm khối u nguyên phát:
Vị trí u Lợi hàm Lưỡi Niêm mạc má Sàn miệng
Nhận xét bảng 3.6: Vị trí u hay gặp nhất trong UTBM khoang miệng là lưỡi (51,5%), sau đó lần lượt là sàn miệng (24,3%), lợi hàm (20,2%), ít gặp nhất là niêm mạc má (4%)
Bảng 3.7 Vị trí u trong ung thư lưỡi
Vị trí Bờ lưỡi Mặt trên Mặt dưới Toàn bộ lưỡi Đầu lưỡi
Nhận xét bảng 3.7: Hầu hết UT lưỡi ở vị trí bờ lưỡi (84,3%), ít gặp ở các vị trí còn lại
Bảng 3.8 Vị trí u trong ung thư lợi hàm
Vị trí Lợi hàm trên Lợi hàm dưới
Lợi hàm Lưỡi Niêm mạc má Sàn miệng
Nhận xét bảng 3.8: Trong UT lợi hàm, thường gặp nhất là ung thư lợi hàm dưới (70%), ung thư lợi hàm trên ít gặp hơn (30%)
Kích thước u 4cm
Nhận xét bảng 3.9: Đa số u có kích thước u ≤ 4cm chiếm tỷ lệ 60,6%; kích thước u > 39cm chiếm 39,4%
Hình thái Sùi Loét Thâm nhiễm cứng Loét sùi
Nhận xét bảng 3.10: Sùi loét là dạng tổn thương hay gặp nhất (60,6%), ít gặp hơn là dạng loét chiếm 16,1%, dạng sùi 15,2% Tổn thương thâm nhiễm cứng là ít gặp nhất (8,1%)
3.1.2.3 Đặc điểm hạch lâm sàng:
Bảng 3.11 Đặc điểm hạch lâm sàng
*Hạch phát hiện trên lâm sàng (n) Số BN % BN
*Kích thước hạch lớn nhất (nY):
Sùi Loét Thâm nhiễm cứng Loét sùi
- Nhóm I: Nhóm dưới cằm, dưới hàm 41 69,5
- Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên 30 50,8
- Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa 8 13,6
- Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh dưới 5 8,5
- Nhóm V: Nhóm tam giác cổ sau 2 3,4
- Nhóm VI: Nhóm tam giác cổ trước 0 0,0
Biểu đồ 3.6 Vị trí các nhóm hạch
- 59,6% BN tại thời điểm đến viện đã có hạch trên lâm sàng
- 71,2% BN có hạch < 3cm, chỉ có 1,7% BN có hạch > 6 cm
I, Nhóm dưới cằm+dưới hàm II, Nhóm hạch cảnh trên III, Nhóm hạch cảnh giữa IV, Nhóm hạch cảnh dưới V, Nhóm tam giác cổ sau VI, Nhóm tam giác cổ trước
- Vị trí hạch vùng dưới hàm, dưới cằm (nhóm I) chiếm tỷ lệ nhiều nhất 69,5%; tiếp đến là nhóm hạch cảnh trên (nhóm II) với 50,8%, cảnh giữa (nhóm III) 13,6%; các vị trí khác ít gặp
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa kích thước u và hạch lâm sàng
Kích thước u trên lâm sàng
Nhận xét bảng 3.12: Kích thước u càng lớn, tỷ lệ phát hiện hạch trên lâm sàng càng cao
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng:
3.1.3.1 Đặc điểm TNM và giai đoạn bệnh:
Bảng 3.13 Đặc điểm TNM và giai đoạn bệnh
Biểu đồ 3.7 Đặc điểm về giai đoạn bệnh
- Giai đoạn khối u thường gặp nhất là T4 (61,6%)
- Giai đoạn IV thường gặp nhất với tỷ lệ 73,7%
Bảng 3.14 Mối tương quan giữa di căn hạch và giai đoạn T
Nhận xét bảng 3.14: Tình trạng di căn hạch có mối tương quan chặt chẽ với kích thước u, u càng lớn tỷ lệ di căn hạch càng cao
3.1.3.2 Đặc điểm di căn xa:
Bảng 3.15 Đặc điểm di căn xa
Vị trí di căn Xương Phổi Gan Khác
Biểu đồ 3.8 Đặc điểm di căn xa
Nhận xét bảng 3.15: 9 BN có di căn xa trong đó phổi là vị trí di căn hay gặp nhất (55,6%), sau đó là xương (44,4%) và gan (22,2%)
Bảng 3.16 Mô bệnh học của u
Hình thái tổn thương UTBM tế bào vảy UTBM dạng nang tuyến UTBM dạng tuyến túi UTBM nhầy dạng biểu bì
Nhận xét bảng 3.16: Kết quả giải phẫu bệnh 100% các trường hợp đều là ung thư biểu mô tế bào vảy
Bảng 3.17 Phân độ mô học Độ mô học Độ 1 Độ 2 Độ 3
Nhận xét bảng 3.17: Độ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất 60,6%
*Liên quan giữa độ mô học và giai đoạn T, N, hạch di căn vi thể:
Bảng 3.18 Liên quan giữa độ mô học và giai đoạn T, N Độ 1 n (%) Độ 2 n (%) Độ 3 n (%) P
Nhận xét bảng 3.18: Khối u có độ mô học càng ác tính thì kích thước khối u càng lớn, tỷ lệ di căn và xâm lấn hạch vi thể càng cao
*Liên quan giữa hạch lâm sàng và hạch di căn vi thể:
Bảng 3.19 Liên quan giữa hạch lâm sàng và hạch di căn vi thể pN(+) n (%) pN(-) n (%) P cN(+) n = 59 55 (93,2) 4 (6,8)
0,000 cN(-) n = 40 17 (42,5) 23 (57,5) Nhận xét bảng 3.19: Hạch sờ thấy trên lâm sàng cN(+) cho di căn hạch vi thể pN(+) là 93,2% Với hạch không phát hiện được trên lâm sàng, tỷ lệ này là 42,5%
YẾU TỐ NGUY CƠ
3.2.1 Phân bố bệnh nhân theo số yếu tố nguy cơ tiếp xúc:
Bảng 3.20 Phân bố bệnh nhân theo số yếu tố nguy cơ tiếp xúc
Cả 2 giới 26 (26,3) 18 (18,2) 55 (55,5) 0 (0,0) Biểu đồ 3.9 Phân bố bệnh nhân theo số yếu tố nguy cơ tiếp xúc
- Tỷ lệ bệnh nhân UTBM khoang miệng liên quan đến hút thuốc, uống rượu và nhai trầu là 73,7% cao hơn nhiều so với không nghiện là 26,3%
- Tỷ lệ tiếp xúc với ít nhất 1 yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nam là 88,6% cao hơn nhiều bệnh nhân nữ 15%
- Không có bệnh nhân nào tiếp xúc đồng thời với 3 YTNC: Hút thuốc, uống rượu, ăn trầu
3.2.2 Liên quan của từng yếu tố nguy cơ với tỷ lệ mắc bệnh của từng giới: Bảng 3.21 Liên quan của từng yếu tố nguy cơ với tỷ lệ mắc bệnh của từng giới
Hút thuốc n (%) Uống rượu n (%) Ăn trầu n (%) Nam (ny) 63 (79,7) 60 (75,9) 0 (0,0)
Cả 2 giới 64 (64,6) 60 (60,6) 3 (3,0) Nhận xét bảng 3.21:
- Các yếu tố nguy cơ thay đổi theo giới, ăn trầu phổ biến ở nữ, hút thuốc uống rượu phổ biến ở nam
- Tính riêng ở giới nam, tỷ lệ BN nam hút thuốc là 79,7%, uống rượu là 75,9%
- 15% số bệnh nhân nữ có ăn trầu Ăn trầu là yếu tố nguy cơ chỉ có ở nữ không có ở nam
3.2.3 Tác dụng hiệp đồng của hút thuốc và uống rượu lên nguy cơ mắc UTBM khoang miệng ở giới nam:
Bảng 3.22 Tác dụng hiệp đồng của hút thuốc và uống rượu ở giới nam
Chỉ hút thuốc n (%) Chỉ uống rượu n (%) Uống rượu + hút thuốc n (%)
Nhận xét bảng 3.22: Đa số BN nam có tiền sử sử dụng đồng thời thuốc lá và rượu (67,1%)
3.2.4 Hình thức hút thuốc ở bệnh nhân nam:
Bảng 3.23 Hình thức hút thuốc ở bệnh nhân nam
Hình thức hút thuốc Hút thuốc lá Hút thuốc lào Cả 2
Nhận xét bảng 3.23: Tỷ lệ bệnh nhân chỉ sử dụng một hình thức (hoặc thuốc lá, hoặc thuốc lào) là 69,8%, sử dụng cả thuốc lá và thuốc lào là 30,2%
3.2.5 Thời gian hút thuốc, uống rượu ở bệnh nhân nam:
Bảng 3.24 Thời gian hút thuốc, uống rượu ở bệnh nhân nam
20 năm n (%) Hút thuốc
- Trong số 63 bệnh nhân nam có hút thuốc, có 87,3% số BN hút thuốc trên 20 năm, không có trường hợp nào hút thuốc dưới 5 năm
- Trong số 60 bệnh nhân nam có uống rượu, có 56,7% số BN uống rượu trên 20 năm, ít gặp bệnh nhân uống rượu dưới 5 năm (3,3%)
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
Trong bệnh ung thư nói chung và trong UTBM khoang miệng nói riêng, tuổi mắc bệnh nói chung thường từ trên 40 tuổi Theo bảng 3.1, trong nghiên cứu của chúng tôi có 93,9% số bệnh nhân trên 40 tuổi, trong đó hai nhóm tuổi đỉnh cao của bệnh là từ 50-
59 (32,3%) (bảng 3.1) Bệnh nhân ít tuổi nhất là 27 tuổi, bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 89 tuổi, tuổi trung bình là 57,8 ± 12,2 tuổi Tỷ lệ mắc thấp hơn ở nhóm tuổi < 40 tuổi và >
70 tuổi Kết quả này cũng tương tự các tác giả trong và ngoài nước Nghiên cứu của Shuwei Chen và cộng sự (2020) trên 1902 bệnh nhân ở Trung Quốc, tuổi trung bình của UTBM khoang miệng là 54,6 ± 12,2 tuổi [32] Daniella và cộng sự (2019), khi nghiên cứu 2.082 bênh nhân ung thư lưỡi tại Mỹ cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình là 62 tuổi, trong đó có 55% số bệnh nhân trên 60 tuổi [3] Stefan và cộng sự (2013) đã báo cáo 15.792 trường hợp UTBM khoang miệng được chẩn đoán ở Đức từ năm 1997 đến 2006, tuổi trung bình lúc chẩn đoán nằm trong khoảng từ 59 đến 62 tuổi [27] Theo Waseem Jerjes (2010) lứa tuổi trung bình mắc UTBM khoang miệng ở Mỹ là 61,7 ± 5,8 tuổi [33] Các tác giả Việt Nam cũng cho kết quả tương tự Theo Nguyễn Hồng Nhung và cộng sự (2022), lứa tuổi trung bình là 52.16 ±10.18 tuổi, tỷ lệ bệnh nhân trên 40 tuổi chiếm tới 91,82%, độ tuổi 50 đến 59 chiếm nhiều nhất 55,73% [25] Nghiên cứu của Nguyễn Văn Minh năm 2016, nhóm tuổi 51-70 chiếm phần lớn (71,9%), trong đó đỉnh cao là độ tuổi từ 51 đến 60 tuổi (43,8%) và tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 58 ± 9,8 tuổi [26]
Trong tất cả các nghiên cứu về UTBM khoang miệng đều cho thấy nam mắc nhiều hơn nữ, lý do có thể là do nam giới chịu nhiều ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ gây UTBM khoang miệng như hút thuốc, uống rượu, Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam/nữ = 3,95/1 (Bảng 3.2) phù hợp với kết quả nghiên cứu của Louredo (2022) trên
5398 bệnh nhân ở Brazil, tỷ lệ nam/nữ là 3,4/1 [34] Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi có khác biệt so với tác giả Daniella và cộng sự (2019) tỷ lệ nam/nữ là 1,27/1 [3] Nghiên
35 cứu của Stefan (2013) tiến hành trên 15.792 bệnh nhân UTBM khoang miệng, tỷ lệ nam/nữ là 2,88/1 [27] Nghiên cứu khác ở được tiến hành ở Nhật Bản của tác giả Hitoshi (2017) trên 164 bệnh nhân UTBM khoang miệng giai đoạn không mổ được, chưa di căn xa, tỷ lệ nam/nữ cũng tương tự 2,21/1 [35] Zhong và cộng sự (2013) cũng cho kết quả tương tự, với tỷ lệ nam/nữ là 2,32/1 [36] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Nhung (2022) trên 61 bệnh nhân UTBM khoang miệng đến khám và điều trị tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt TW HN và Bệnh viện Quân Đội TW 108 trong giai đoạn từ tháng 10/2014 đến tháng 10/2020, cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 3/1 [25] Nghiên cứu khác tại Bệnh viện Trung ương Huế (2016), tỷ lệ nam/nữ là 1,9/1 [26] Sở dĩ có sự khác biệt này là do địa điểm nghiên cứu của chúng tôi là Bệnh viện K- một bệnh viện tuyến cuối chuyên khoa ung bướu, bệnh nhân đến khám và điều trị tập trung ở giai đoạn III, IV Hơn nữa, theo kết quả điều tra của Bộ Y tế năm 2015 về sử dụng thuốc lá ở người trưởng thành tại Việt Nam tỷ lệ nam giới hút thuốc là 45,3% cao hơn nhiều so với nữ giới 1,1% [37]
4.1.1.3 Thời gian diễn biến bệnh:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân được khai thác thông tin về thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên tới khi khám tại bệnh viện K Khoang miệng được chi phối bởi mạng lưới thần kinh phong phú nên rất nhậy cảm với sự biến đổi của niêm mạc ở mức độ đại thể Sự xuất hiện của các tổn thương tiền ung thư và các triệu chứng sớm đều gây khó chịu cho bệnh nhân và các tổn thương này dễ dàng phát hiện qua chăm sóc vệ sinh răng miệng hàng ngày Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo bảng 3.3 tỷ lệ bệnh nhân đến viện trong 6 tháng đầu kể từ khi có triệu chứng đầu tiên là 81,8% Tác giả Vũ Quảng Phong (2013) cũng cho kết quả tương tự, tỷ lệ bệnh nhân đến viện trong vòng 6 tháng đầu là 82,9% [38] Theo nghiên cứu của Shabbir Akhtar hầu hết bệnh nhân đến viện kể từ khi có triệu chứng ban đầu đến khi có chẩn đoán xác định là trong vòng 6 tháng đầu, thời gian trung bình là 6,5 tháng Các dữ liệu trên một phần đã khẳng định rằng, UTBM khoang miệng là bệnh phát triển tương đối nhanh vì 90,9% số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi ở giai đoạn III, IV khi khối u đã lan rộng, mà có tới 81,8% số bệnh nhân mới có triệu chứng trong vòng 6 tháng cho tới khi nhập viện Mặt khác, trong nghiên cứu của chúng tôi, có tới 9,1% số bệnh nhân có thời gian diễn biến bệnh đã trên 1 năm Lý do có thể giải thích là từ khi có vết loét nhỏ ở khoang miệng, bệnh nhân có phần chủ quan nghĩ là do viêm hay nhiệt miệng, chưa gây khó chịu nhiều
36 nên không đi khám bệnh Đôi khi, UTBM khoang miệng phát triển từ những tổn thương tiền ung thư như bạch sản, hồng sản có thời gian diễn biến kéo dài và bệnh nhân không thấy khó chịu nhiều nên chưa đi khám kịp thời Một mặt, có nhiều bệnh nhân ở tuyến dưới, một phần do một số bác sĩ chưa có kinh nghiệm, chưa nghĩ tới bệnh ung thư lưỡi nên cho bệnh nhân về theo dõi, điều trị nội khoa một thời gian, và sau đó khi phát hiện ra bệnh ung thư thì thường bệnh đã ở giai đoạn muộn
4.1.2.1 Triệu chứng cơ năng khi vào viện:
Việc khai thác triệu chứng phụ thuộc vào hỏi bệnh và khả năng hồi tưởng của BN, do đó tỷ lệ gặp các triệu chứng tùy thuộc vào mức độ quan tâm tới bệnh tật và sự phiền toái của các triệu chứng đối với BN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số BN vào viện với các triệu chứng rất phong phú Triệu chứng nổi trội vẫn là cảm giác đau vì u thường ở giai đoạn lan tràn (82,8%) Đây cũng là lý do chủ yếu khiến BN đi khám bệnh Theo bảng 3.5, ung thư lưỡi (80,4%) và ung thư sàn miệng (95,8%) có triệu chứng đau nổi trội nhất Cơn đau do UTBM khoang miệng được duy trì bằng cách tiết ra các chất trung gian gây đau (Endothelin-1, protease, yếu tố tăng trưởng thần kinh NGF) vào môi trường vi mô ung thư Cơn đau thường dữ dội tại vị trí ban đầu và làm suy yếu đáng kể các chức năng nói, nuốt và nhai [39] Đi kèm với đau rát, triệu chứng vết loét khó liền (76,8%) và triệu chứng nổi u (75,8%) cũng là triệu chứng thường gặp Vết loét thường xuất hiện ban đầu như các vết trợt niêm mạc và càng gây cảm giác đau rát khi bị kích thích Tuy nhiên, dấu hiệu này vẫn bị bỏ qua bởi nó cũng là triệu chứng thường gặp trong một số bệnh răng miệng thông thường như nhiễm nấm, nhiễm virus Do đó dấu hiệu loét tuy phổ biến nhưng không phải là lý do đi khám bệnh BN thường tự điều trị bằng thuốc nam, kháng sinh, một số loại vitamin, giảm đau thông thường và bỏ qua cơ hội được phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm vì đặc điểm của vết loét ở giai đoạn này thường nông, chưa có dấu hiệu xâm lấn sâu Sự xuất hiện u kèm vết loét phổ biến trong UTBM khoang miệng phù hợp với đặc điểm lâm sàng, khối u về đại thể thường có dạng loét sùi Các khối u mà không kèm dấu hiệu loét sẽ bị BN bỏ qua, bởi lẽ khối u kèm với loét, sự “lành lặn” của niêm mạc khoang miệng bị mất đi, nên các tác nhân (nước bọt, thức ăn ), kích thích trực tiếp lên lớp dưới
37 niêm mạc, là nơi có các đầu mút thần kinh, gây cảm giác đau và BN dễ phát hiện hơn Với ung thư lợi hàm, triệu chứng nổi bật nhất là khối u (90%), trong bệnh cảnh xuất hiện u loét sùi từ lợi hàm sau khi nhổ răng Trong ung thư niêm mạc má, 100% số bệnh nhân xuất hiện khối u
Nghiên cứu của nhiều tác giả trong nước ghi nhận triệu chứng đau tại u, nổi u và loét tại u là lý do chính khiến bệnh nhân UTBM khoang miệng phải vào viện Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Nhung (2022), dấu hiệu đau tại u, điểm sùi vướng, vết loét lâu liền chiếm lần lượt 85,2%, 57,3%, 63,9% [25] Tương tự, tỷ lệ này trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hương Giang (2002) lần lượt là 72,9%, 66,7%, 60,1% [40]
Ngoài 3 triệu chứng chính trên, các triệu chứng hạch to, nuốt đau, nuốt vướng, chảy máu tại u lần lượt xuất hiện với tỷ lệ 22,2%, 26,3%, 24,2%, 14,1% Triệu chứng hạch to thường bị bỏ qua vì triệu chứng này ít ảnh hưởng tới sinh hoạt, đôi khi hạch cổ rất to, thậm chí biến dạng mặt, cổ, BN mới vào viện Sự biểu hiện quá mức của EGFR và VEGF là một trong những nguyên nhân gây chảy máu trong UTBM khoang miệng, trong đó các xuất huyết nhỏ chiếm đa số (76%) theo nghiên cứu của Cristiana Bergamini (2021) [41]
4.1.2.2 Đặc điểm khối u nguyên phát:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thứ tự gặp ung thư ở các vị trí như sau: ung thư lưỡi (51,5%), ung thư sàn miệng (24,3%), ung thư lợi hàm (20,2%), ung thư niêm mạc má (4%) Daniella và cộng sự (2019), cũng ghi nhận vị trí thường gặp nhất của UTBM khoang miệng là lưỡi (51%), lợi hàm (20,3%), sàn miệng (15%), niêm mạc má (7%) [3] Nghiên cứu của Louredo (2022) trên 5398 bệnh nhân ở Brazil, ung thư lưỡi chiếm 42,5% (2.298 trường hợp), tiếp theo là ung thư sàn miệng (22,2%, 1.200 trường hợp) [34] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Minh (2016) tại Bệnh viện Trung ương Huế, vị trí u hay gặp nhất là ở lưỡi và sàn miệng (40,6% và 34,4%) [26] Nguyễn Thị Nguyệt Ánh (2021), cũng báo cáo đa số UTBM khoang miệng gặp ở lưỡi (49,2%), tiếp theo là sàn miệng (17,7%), nướu răng (12,3%), niêm mạc má (6,2%) [29]
Các nghiên cứu từ trước đến nay cho thấy ung thư lưỡi phần di động có vị trí hay gặp ở bờ tự do của lưỡi, sau đó đến mặt dưới lưỡi, còn vị trí đầu lưỡi ít gặp Lý do có thể là ung thư lưỡi có liên quan đến các bệnh lý mãn tính vùng răng miệng, đặc biệt có thể do
38 răng mọc lệch, dẫn tới hay gây tổn tương ở bờ lưỡi gây ra tổn thương mãn tính và từ đó dẫn tới ung thư Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận vị trí u ở bờ tự do chiếm 84,3%, mặt trên 3,9%, mặt dưới 5,9%, toàn bộ lưỡi 3,9%, đầu lưỡi 2,0% Ngô Xuân Quý (2020), cho kết quả tương tự vị trí u ở bờ tự do chiếm 81,8%, mặt trên 7,3%, mặt dưới 7,3%, đầu lưỡi 3,6% [42] Lê Văn Quảng (2013) nhận xét vị trí u ở bờ tự do chiếm 82,1%, mặt trên 3,4%, mặt dưới 6%, đầu lưỡi 6% [43] Phạm Cẩm Phương (2005) cũng cho kết quả vị trí u ở bờ tự do chiếm 81,8%, mặt trên 7,3%, mặt dưới 7,3%, đầu lưỡi 3,6% [44]
YẾU TỐ NGUY CƠ
Nghiên cứu 99 bệnh nhân về các yếu tố nguy cơ, trong đó chúng tôi quan tâm chủ yếu tới 3 nhóm nguy cơ: ăn trầu, hút thuốc, uống rượu
Bảng 3.20 cho thấy chỉ có 26 BN không mang yếu tố nào trong số 3 YTNC kể trên, nói cách khác 73,7% số BN có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ này thay đổi theo giới, ăn trầu phổ biến ở nữ trong khi hút thuốc uống rượu lại thường có ở nam Xét chung cả 2 giới, 55,5% số BN có 2 yếu tố nguy cơ, không có bệnh nhân nào tiếp xúc đồng thời với 3 YTNC Tác giả Nguyễn Hồng Nhung (2022) khi nghiên cứu trên 61 bệnh nhân UTBM khoang miệng cũng đưa ra nhận xét tương tự: Tỷ lệ bệnh nhân UTBM khoang miệng tiếp xúc ít nhất với 1 yếu tố nguy cơ là 73.8% cao hơn nhiều so với không nghiện là 26.2% [25] Khi nghiên cứu 59.000 trường hợp UTBM khoang miệng ở Đông Nam Á lấy từ cơ sở dữ liệu Medline, PubMed (CS), Ovid (MM), Scopus (SP), Stefano Petti (2013) ghi nhận 44.200 (74.92%) trường hợp tiếp xúc ít nhất với 1 yếu tố nguy cơ, 40.400 (68,42%) trường hợp tiếp xúc từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên [58]
Thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất liên quan trực tiếp tới sự phát sinh UTBM khoang miệng Nghiên cứu ca bệnh - chứng cho thấy có mối liên quan giữa hút thuốc và ung thư đầu cổ, với nguy cơ gia tăng từ 3-12 lần, tỷ lệ này với hút thuốc lá thụ động là 5-6 lần [59] Thuốc lá chứa hơn 60 chất gây ung thư; một phần tư trong số đó là chất gây ung thư ở người, đặc biệt hydrocarbon thơm đa vòng (PAHs) và N-nitrosamine là 2 chất gây ung thư quan trọng nhất [60] Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN hút thuốc là 64,6% trong đó ở nam tỷ lệ này là 79,7%, ở nữ là 5% Khảo sát 109 bệnh nhân UTBM khoang miệng gồm 75 nam (69%) và 34 nữ (31%), tác giả Trần Thị Kim Cúc (2012) nhận thấy tỷ lệ nam giới hút thuốc là 97%, tỷ lệ nữ giới hút thuốc là 15%, tỷ lệ này ở cả
2 giới là 78% [61] Tương tự, tỷ lệ nam giới hút thuốc trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang (2002) cũng ở mức cao, 94,8% trong tổng số 67,6% số bệnh nhân có hút thuốc [40] Nghiên cứu tại bệnh viện Răng Hàm Mặt TƯ và bệnh viện Trung Ương Quân đội 108 từ năm 2014 đến năm 2020 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam liên quan đến hút thuốc là 80,43% [25] Nghiên cứu tại Mỹ của Daniella (2019) tiến hành trên 2082 bệnh nhân UTBM khoang miệng đã báo cáo 66% bệnh nhân có tiền sử sử dụng thuốc lá trong đó
802 bệnh nhân (39%) vẫn giữ thói quen hút thuốc tại thời điểm nghiên cứu, 576 bệnh
45 nhân (28%) đã bỏ thuốc Tỷ lệ sống sau 5 năm của nhóm BN đã từng sử dụng thuốc lá (62,6%) thấp hơn nhóm BN không có tiền sử hút thuốc trước đó (68,4%), p 20 năm [63] Nguy cơ UTBM khoang miệng tăng lên tỷ lệ thuận với thời gian hút thuốc [64] Khi nghiên cứu 1.717 trường hợp mắc UTBM khoang miệng tại Bệnh viện Đại học Copenhagen, tác giả Amanda (2022) đã ghi nhận 1477 (86%) trường hợp có tiền sử hút thuốc trong đó 339 (19,7%) bệnh nhân đã bỏ thuốc, 1138 (66,3%) bệnh nhân vẫn tiếp tục giữ thói quen này Độ tuổi trung bình khi chẩn đoán của nhóm BN (1) không có tiền sử hút thuốc, (2) đã bỏ thuốc, (3) vẫn tiếp tục hút thuốc lần lượt là 70,3 ± 9,4; 68 ± 6,6; 61,6 ± 6,5 [65] Như vậy, hút thuốc đã làm trẻ hóa độ tuổi chẩn đoán UTBM khoang miệng lên tới 10 tuổi
Bên cạnh thời gian hút, mức độ hút thuốc (số bao/năm, số điếu/ngày) cũng liên quan chặt chẽ với nguy cơ xuất hiện UTBM khoang miệng Nghiên cứu bệnh- chứng thực hiện Viện Ung thư Quốc gia Sri Lanka (2022) ghi nhận những người hút hơn 2 bao thuốc lá trở lên mỗi ngày (OR=5,56) có nguy cơ mắc UTBM khoang miệng cao gấp 2,2 lần so với những người hút 1-2 bao mỗi ngày (OR=2,51) và 2,9 lần so với những người hút ít hơn một bao mỗi ngày (OR=1,94) [66] Hút thuốc trong hơn 20 năm có nguy cơ mắc UTBM khoang miệng cao gấp 3,4 lần, tỷ lệ này ở những người có thời gian hút thuốc 10-20 năm, 20 bao/năm, một nhóm hút thuốc lá ≤ 20 bao/năm, tác giả Stephanie (2021) nhận thấy tiền sử hút thuốc trên 20 bao/năm là yếu tố dự báo về tỷ lệ sống sót và tái phát của bệnh nhân UTBM khoang miệng [67] Đối với những người hút thuốc ≤20 bao/năm, thời gian sống 5 năm là 92%, so với 83% ở những người hút >20 bao/năm [67] Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc trên 20 bao/năm
46 cũng có nhiều khả năng bị tái phát hơn (HR 1,59, KTC 95%: 0,95-2,67) sau khi điều chỉnh theo giai đoạn tổng thể [67]
Có nhiều hình thức hút thuốc như xì gà, thuốc điếu, thuốc lá hít, thuốc lá nhai Ở Việt Nam, hai hình thức chủ yếu là hút thuốc lá và hút thuốc lào Như đã trình bày ở bảng 3.23, tỷ lệ bệnh nhân chỉ sử dụng một hình thức (hoặc thuốc lá, hoặc thuốc lào) là 69,8% trong đó chỉ hút thuốc lá là 63,5%, chỉ hút thuốc lào là 6,3%, sử dụng đồng thời cả thuốc lá và thuốc lào chiếm 30,2% Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lào trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu ở khu vực Âu Mỹ Khảo sát 1.617 bệnh nhân UTBM khoang miệng tại Trung tâm Ung thư Memorial Sloan-Kettering (2012), tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá, thuốc lào lần lượt là 88,5%; 2% [30] Quay lại nghiên cứu của Hiệp hội INHANCE năm 2013, trong 12.052 bệnh nhân có tiền sử hút thuốc ghi nhận 77 (0,64%) bệnh nhân chỉ hút thuốc lào, 10.880 (90,28%) bệnh nhân chỉ hút thuốc lá, 371 (3,08%) bệnh nhân đồng thời hút thuốc lá và thuốc lào [63] Những người hút thuốc lào có nguy cơ mắc UTBM khoang miệng cao hơn so với những người hút thuốc lá [64] Lượng thuốc lá tương đương được tính theo hệ số chuyển đổi 1 điếu thuốc lá = 1/2 điếu thuốc lào [68] Khi so sánh 2 nhóm người Ả Rập có hút thuốc, 85 người hút thuốc lá, 48 người hút thuốc lào, tác giả Ahmed (2022) nhận thấy hàm lượng các chất chống oxy hóa GPx, SOD, PON của những người hút thuốc lào thấp hơn những người hút thuốc lá (p
