Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn

TỔNG QUAN

Đại cương về rối loạn trầm cảm tái diễn

Rối loạn cảm xúc bao gồm một nhóm lớn các rối loạn tâm thần, trong đó cảm xúc bệnh lý và các bất thường liên quan đến thần kinh thực vật và tâm thần vận động chi phối bệnh cảnh lâm sàng Rối loạn cảm xúc hiện được coi là các hội chứng thay vì là các triệu chứng rời rạc Mỗi hội chứng này bao gồm một nhóm các dấu hiệu và triệu chứng, duy trì trong khoảng thời gian vài tuần đến vài tháng, đại diện cho một sự khác biệt rõ rệt so với tình trạng thông thường của một cá nhân và có xu hướng tái diễn theo thời gian 7

Trầm cảm và hưng cảm là những giới hạn đối lập của phổ cảm xúc Theo y văn kinh điển, hưng cảm và trầm cảm là hai cực riêng biệt, vì vậy sinh ra thuật ngữ trầm cảm đơn cực (những bệnh nhân chỉ trải qua các giai đoạn trầm cảm) và trầm cảm lưỡng cực (những bệnh nhân trải qua cả giai đoạn trầm cảm và hưng cảm) 8 Đặc điểm chung của tất cả các loại rối loạn trầm cảm là sự hiện diện của nỗi buồn, cảm giác trống rỗng hoặc tâm trạng cáu kỉnh; kèm theo những thay đổi về nhận thức và cơ thể; ảnh hưởng đáng kể đến khả năng sinh hoạt và làm việc của cá nhân Sự khác biệt giữa các rối loạn là các vấn đề về thời điểm khởi phát, thời gian mắc bệnh hoặc căn nguyên được giả định và một số đặc điểm lâm sàng riêng biệt 6

Rối loạn trầm cảm điển hình đại diện cho một tình trạng bệnh cổ điển trong nhóm rối loạn trầm cảm này Đây là một khái niệm được đề cập đến trong Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần của Hiệp hội tâm thần Mỹ (DSM) Rối loạn được đặc trưng bởi ít nhất một giai đoạn trầm cảm kéo dài trong thời gian ngắn nhất là hai tuần; liên quan đến những thay đổi rõ ràng về khí sắc và sự quan tâm thích thú, thay đổi nhận thức và các triệu chứng thần kinh thực vật 2 Bệnh nhân có có sự thuyên giảm rõ rệt giữa các đợt bệnh Chẩn đoán rối loạn trầm cảm điển hình ngay khi bệnh nhân có một giai đoạn trầm cảm duy nhất, mặc dù rối loạn này thường tái diễn trong phần lớn các trường hợp 6 Ở Việt Nam, trầm cảm được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Bảng phân loại bệnh quốc tế ấn bản lần thứ 10 (ICD-10) của Tổ chức y tế thế giới năm 1992 Theo đó, một giai đoạn trầm cảm biểu hiện bằng khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng mệt mỏi và giảm hoạt động; các triệu chứng tồn tại trong khoảng thời gian ít nhất hai tuần Ngoài ra, trầm cảm còn biểu hiện các triệu chứng khác như: giảm sự tập trung và chú ý, giảm tính tự trọng và lòng tự tin, ý tưởng bị tội và không xứng đáng, nhìn vào tương lai ảm đạm bi quan, ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ và ăn uống, rối loạn về chức năng tình dục,… 9

Trầm cảm tái diễn là một rối loạn đặc trưng bởi sự lặp đi lặp lại những giai đoạn trầm cảm; có thể là giai đoạn trầm cảm nhẹ, vừa hoặc nặng Đồng thời, bệnh nhân không có tiền sử các giai đoạn tăng khí sắc và tăng hoạt động đủ để đáp ứng tiêu chuẩn của một giai đoạn hưng cảm Tuổi khởi phát, mức độ trầm trọng, thời gian kéo dài và tần suất các giai đoạn trầm cảm rất khác nhau giữa các bệnh nhân Người bệnh trầm cảm tái diễn thường đạt được sự phục hồi hoàn toàn giữa các giai đoạn, nhưng một số ít bệnh nhân có thể phát triển thành trầm cảm dai dẳng 10

1.1.2 Dịch tễ học Khảo sát Sức khỏe tâm thần thế giới đã đánh giá gần 90.000 cá nhân ở

18 quốc gia đến từ mọi châu lục Tỷ lệ mắc trầm cảm trung bình trong 12 tháng được ghi nhận là gần 6% 11 Theo ước tính, gần 20% dân số đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm tại ít nhất một thời điểm trong cuộc đời của họ 12 Kể từ sau tuổi dậy thì, nữ giới có nguy cơ phát triển trầm cảm cao gấp khoảng hai lần so với nam giới 13 Tuổi khởi phát rối loạn trầm cảm điển hình trung bình là khoảng 25 tuổi 11 Tỉ lệ mắc trầm cảm nói chung giảm dần theo tuổi kể từ khi bước vào đầu lứa tuổi trưởng thành 14 Theo DSM V, tỷ lệ mắc trầm cảm điển hình từ 18 đến 29 tuổi cao gấp ba lần người trên 60 tuổi Rối loạn trầm cảm điển hình có thể khởi phát lần đầu ở mọi lứa tuổi và khởi phát trầm cảm ở giai đoạn cuối đời không phải là hiếm gặp 6

Về bản chất, trầm cảm là một rối loạn tâm thần tiến triển: phần lớn bệnh nhân trải đã qua một giai đoạn trầm cảm sẽ tiếp tục trải qua một giai đoạn trầm cảm khác trong tương lai Tỷ lệ tái diễn trầm cảm ở các cơ sở chăm sóc sức khỏe tâm thần là 60% sau 5 năm, 67% sau 10 năm và 85% sau 15 năm Tỉ lệ này thấp hơn trong dân số nói chung với ước tính vào khoảng 35% sau 15 năm 15 Ngoài ra, nguy cơ tái diễn trầm cảm tỉ lệ thuận với số giai đoạn trầm cảm mà bệnh nhân đã mắc Sau giai đoạn trầm cảm thứ 3, nguy cơ tái diễn lên tới 90% 16 Trong suốt cuộc đời, bệnh nhân trầm cảm tái diễn sẽ trải qua trung bình khoảng 5 giai đoạn bệnh Tỷ lệ tái diễn cao đã khiến trầm cảm gây ra nhiều vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng cũng như gánh nặng bệnh tật khổng lồ 17

Hiệp hội Gánh nặng bệnh tật toàn cầu nhận thấy rằng: vào năm 2013, rối loạn trầm cảm điển hình là căn nguyên xếp hàng thứ hai gây ra gánh nặng bệnh tật ở cấp độ toàn thế giới Điều này được thể hiện qua “số năm sống bị điều chỉnh bởi tàn tật” (DALYs) 18 Trong các ước tính gần đây nhất về tác động của các bệnh mạn tính từ WHO, 2,5% tổng số DALYs là do trầm cảm

Về mặt DALYs cho nhóm rối loạn tâm thần - thần kinh và sử dụng chất,

24,5% tổng DALYs do rối loạn trầm cảm điển hình và 5% là do rối loạn lưỡng cực 7 Không chỉ vậy, tình trạng trầm cảm còn ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất như đái tháo đường, bệnh tim mạch, đột quỵ, tăng huyết áp, béo phì, ung thư, suy giảm nhận thức và bệnh Alzheimer 19 Với dân số nói chung và trong các quần thể mắc một bệnh lý y tế nói riêng, trầm cảm đều làm tăng nguy cơ tử vong thêm 60 - 80% Rối loạn trầm cảm được cho là nguyên nhân gây ra khoảng 10% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân trên toàn thế giới 2

Bất chấp những tiến bộ trong hiểu biết của chúng ta về trầm cảm, hiện không có cơ chế bệnh đơn lẻ nào được thiết lập có thể giải thích tất cả các khía cạnh của bệnh Quan điểm y học hiện đại cho rằng: trầm cảm hình thành do sự tương tác giữa các yếu tố sinh học và các yếu tố môi trường 2 Đối với sự tái diễn trầm cảm, lý thuyết động về tính dễ bị tổn thương đã được đề xuất Lý thuyết này gợi ý rằng: chính các giai đoạn trầm cảm đi trước đã góp phần gây ra những thay đổi về tâm lý và sinh học, khiến cho bệnh nhân trầm cảm tăng nguy cơ mắc các giai đoạn trầm cảm tiếp theo 16

Sự đóng góp của yếu tố di truyền trong cơ chế gây bệnh của trầm cảm điển hình được ước tính là xấp xỉ 32% 20 Người thân cấp một của bệnh nhân trầm cảm được quan sát thấy là tăng nguy cơ mắc trầm cảm lên gấp ba lần so với dân số chung 2 Các nghiên cứu cũng quan sát thấy sự chồng chéo di truyền giữa trầm cảm và các rối loạn tâm thần khác, chẳng hạn như như tâm thần phân liệt và rối loạn cảm xúc lưỡng cực 21,22 Nói chung, yếu tố di truyền của trầm cảm mang tính chất đa gen: bệnh liên quan đến nhiều gen, trong đó tác động của mỗi gen là nhỏ 23

Một nghiên cứu liên kết trên toàn bộ bộ gen được tiến hành ở Trung Quốc trên các bệnh nhân trầm cảm tái diễn đang điều trị ngoại trú Kết quả đã phát hiện hai locus gen có mối liên quan đến trầm cảm trên toàn bộ bộ gen, sự liên quan là có ý nghĩa thống kê 24 Một nghiên cứu liên kết trên toàn bộ bộ gen khác được thực hiện trên 497 cặp anh chị em phù hợp với rối loạn trầm cảm tái diễn Bốn vùng gen đã được tìm thấy là liên kết có ý nghĩa thống kê với trầm cảm tái diễn Chúng nằm trên các vùng nhiễm sắc thể 1p36,

12q23.3–q24.11, 13q31.1–q31.3 và 15q25.2 Đặc biệt, đỉnh 12q và 15q vẫn có ý nghĩa quan trọng ở cấp độ toàn bộ bộ gen khi dữ liệu từ nghiên cứu hiện tại và các báo cáo trước đó được kết hợp 25

1.1.3.2 Các yếu tố môi trường

Các yếu tố môi trường liên quan đến mỗi lần tái diễn của trầm cảm thường là các stress cấp tính, xảy ra trong vòng một năm trước khi tái diễn một giai đoạn bệnh Các stress chính ở tuổi trưởng thành bao gồm: hôn nhân không thuận lợi, mất việc làm, khủng hoảng tài chính, các vấn đề sức khỏe mạn tính hoặc đe dọa tính mạng, tiếp xúc với bạo lực, chia ly và tang tóc, Đã có bằng chứng rõ ràng về mối quan hệ “theo liều” giữa số lượng và mức độ nghiêm trọng của các sự kiện bất lợi trong cuộc sống với nguy cơ, mức độ nghiêm trọng và tính chất mạn tính của trầm cảm 26 Ở mỗi cá nhân, các trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu (ELS) cũng đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ cao đối với sự khởi phát trầm cảm về sau

Những sự kiện này bao gồm: lạm dụng thể chất và tình dục, bỏ bê về tâm lý, tiếp xúc với bạo lực gia đình hoặc xa cách cha mẹ sớm Ngoài ra, stress trong tử cung (stress từ thời kì thai nhi) cũng đã được chứng minh làm tăng nguy cơ mắc trầm cảm trong cuộc sống sau này Có thể nói trầm cảm có nguồn gốc phát triển não bộ lâu dài và chịu những tác động ảnh hường từ môi trường ngay trong những giai đoạn đầu tiên của cuộc đời 26

1.1.3.3 Tương tác gen - môi trường

Hiện tượng thiếu sự nhất quán và ít có khả năng nhân rộng kết quả của các nghiên cứu liên kết trên toàn bộ bộ gen đã được quan sát thấy trong nhiều nghiên cứu về trầm cảm Hiện tượng này được giải thích bởi thực tế: nhiều biến thể di truyền chỉ làm tăng nguy cơ mắc trầm cảm khi tiếp xúc với các yếu tố gây stress và hoàn cảnh môi trường bất lợi Đây được gọi là mô hình tương tác gen - môi trường (G × E) Một số gen ứng cử viên tiềm năng chẳng hạn như các gen mã hoá chất vận chuyển serotonine phụ thuộc natri (SLC6A4), thụ thể của hormone giải phóng Corticotropin loại 1 (CRHR1) và protein gắn với FK506 loại 5 (FKBP5) đã được đã xác định Tuy nhiên, sự thiếu chắc chắn về thời gian kéo dài của stress và các loại hoàn cảnh môi trường bất lợi cụ thể đã cản trở các nghiên cứu sao chép (sự lặp lại nghiên cứu) của các gen ứng cử viên đơn lẻ 26 Điều thú vị là các nghiên cứu điều tra cơ chế phân tử của tương tác G × E đã chỉ ra rằng chúng có thể liên quan đến quá trình điều chỉnh biểu sinh di truyền 27 Ví dụ như tính đa hình của gen FKBP5: sự demethyl hoá DNA phụ thuộc vào stress đã được quan sát thấy 28 Sự tương tác này dẫn đến tăng biểu hiện của FKBP5 khi đáp ứng với stress, do đó dẫn đến tình trạng kháng thụ thể glucocorticoid mạnh mẽ hơn và giảm các vòng phản hồi âm tính của trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận 29 Tuy nhiên, vẫn còn ít các nghiên cứu về biểu sinh di truyền ở trầm cảm bởi độ lớn của những thay đổi biểu sinh di truyền được mô tả thường 70%), các triệu chứng lo âu

(> 85%) Ngoài ra còn có các triệu chứng như ý tưởng – hành vi tự sát, giảm cân, kích động cũng hay được báo cáo 74

Nuggerud-Galeas và cs (2020) nghiên cứu trên 957 bệnh nhân đã từng được chẩn đoán trầm cảm, hiện đang được quản lý ngoại trú tại các cơ sở chăm sóc ban đầu Đánh giá hồi cứu trong 2 năm, nhóm tác giả báo cáo: 708 bệnh nhân (73,98%) là phụ nữ và 249 (26,02%) là nam giới Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 60,95 ± 17,33 tuổi Hơn một nửa (566 bệnh nhân, 59,1%) mới trải qua giai đoạn trầm cảm đầu tiên, trong khi 40,9% (391 bệnh nhân) trải qua giai đoạn trầm cảm thứ hai Chẩn đoán giai đoạn trầm cảm thứ ba xảy ra ở 14,8% (142 bệnh nhân) và 3,8% (36 đối tượng) trải qua giai đoạn trầm cảm thứ tư Thời gian trung bình giữa giai đoạn đầu tiên và giai đoạn thứ hai là 4,51 năm (SD = 3,35); trung bình 3,75 năm (SD = 2,23) giữa giai đoạn thứ hai và giai đoạn thứ ba; và 3,53 năm (SD = 2,23) giữa giai đoạn thứ ba và giai đoạn thứ tư 75 b) Tại Việt Nam

Phạm Xuân Thắng (2017) nghiên cứu trên 50 bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn điều trị nội trú đang trong thời kì toàn phát của một giai đoạn trầm cảm Nghiên cứu báo cáo báo cáo có 36 bệnh nhân (chiếm 72%) là nữ giới Tuổi trung bình là 49,08 ± 16,45 Có 32% số bệnh nhân trầm cảm mức độ vừa và 66% mức độ nặng Số ngày điều trị trung bình là 21,7 ± 9,1 Các triệu chứng chính và phổ biến đều xuất hiện với tỉ lệ cao Cụ thể, tác giả cho biết: triệu chứng khí sắc trầm gặp ở 100% số người bệnh, giảm năng lượng tăng mệt mỏi chiếm 96%, giảm quan tâm thích thú chiếm 86% và rối loạn giấc ngủ chiếm 79,2% 76

Hoàng Minh Thiền (2018) khảo sát 82 bệnh nhân nội trú mắc rối loạn trầm cảm tái diễn Kết quả cho thấy: tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 46,76 ± 16,17 Nữ giới chiếm 65,85% Về phân loại của giai đoạn trầm cảm hiện tại, xếp thứ nhất là nhóm bệnh nhân trầm cảm nặng không loạn thần (41%), bệnh nhân trầm cảm vừa xếp thứ hai (33%), xếp cuối là nhóm bệnh nhân trầm cảm có loạn thần (26%), không có bệnh nhân nào trầm cảm mức độ nhẹ Tuổi lớn, trình độ học vấn thấp, số giai đoạn trầm cảm đã mắc nhiều, giai đoạn trầm cảm hiện tại mức độ nặng, stress đặc biệt là sang chấn tâm lý về bệnh tật, không tuân thủ điều trị tốt là những yếu tố nổi bật liên quan đến sự tái diễn trầm cảm

Phetphonephen Pharayok và Nguyễn Văn Tuấn (2022) nghiên cứu về vấn đề giấc ngủ trên 73 bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn điều trị nội trú tại Viện Sức khoẻ Tâm thần cho thấy: Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ ở người bệnh trầm cảm tái diễn là 82,2% Trong các bệnh nhân bị rối loạn giấc ngủ, biểu hiện khó vào giấc là biểu hiện hay gặp nhất (chiếm 88,3%), tiếp theo đó là khó duy trì giấc ngủ (chiếm 71,7%), biểu hiện thức dậy sớm buổi sáng (chiếm

58,3%) 77 Vũ Văn Hoài (2023) nghiên cứu trên 103 bệnh nhân là nam giới đã được chẩn đoán rối loạn trầm cảm tái diễn và đang được điều trị ngoại trú Nhóm nghiên cứu có tuổi trung bình là 39,5 ± 14,99 tuổi, phần lớn đối tượng nghiên cứu < 40 tuổi (59,2%) Có 57,3% người bệnh có rối loạn cương dương, trong đó mức độ vừa chiếm tỉ lệ cao nhất (39,0%) Tình trạng rối loạn cương dương thường diễn biến trên 1 năm (64,4%) 78

Nguyễn Văn Tuấn, Hoàng Phương (2023) đánh giá vấn đề tự sát trên bệnh nhân nội trú mắc rối loạn trầm cảm tái diễn Nhóm tác giả đã đưa được 81 bệnh nhân vào nghiên cứu của mình Kết quả cho thấy: Có 66,7% bệnh nhân có ý tưởng tự sát Phần lớn ý tưởng tự sát xuất hiện từ từ Cường độ ý tưởng tự sát đa số là trung bình (40,7%) đến mạnh (33,3%) và thời gian kéo dài từ 1 giờ trở lên chiếm phần lớn (72,2%) 79

1.3.2 Các nghiên cứu về cortisol và rối loạn trầm cảm tái diễn a) Trên thế giới

Các nghiên cứu của Goodyer (2000) và Harris (2000) nhận thấy mức độ cortisol tăng cao vào buổi sáng là một yếu tố nguy cơ tái phát trầm cảm 80,81 Nghiên cứu của Bhagwagar (2005) về sự thay đổi nồng độ cortisol sau thức dậy ở bệnh nhân trầm cảm Nghiên cứu thực hiện so sánh giữa nhóm đối tượng trầm cảm với nhóm chứng khỏe mạnh cho thấy ở cả 2 nhóm cortisol nước bọt tăng nhanh sau khi thức dậy, đạt đỉnh sau 30 phút Mặc dù vậy, ở bệnh nhân trầm cảm, mức cortisol tiết ra cao hơn khoảng 25% so với nhóm chứng ở thời điểm 60 phút sau khi thức dậy 82

Qin D.D (2016) thực hiện nghiên cứu thực nghiệm trên khỉ nhận định sự bài tiết cortisol kéo dài là một cơ chế liên quan đến căng thẳng và hành vi trầm cảm 83

Burgese D F và Bassit D.P (2015) nghiên cứu thay đổi nồng độ cortisol trước và sau điều trị shock điện Nhóm tác giả nhận thấy: ở thời điểm trước điều trị, nồng độ cortisol của nhúm trầm cảm (16,36 ± 5,065 àg/dL) cao hơn nhúm chứng (11,4 ± 3,098 àg/dL) với p = 0,008 < 0,05 Sau liệu trỡnh điều trị với 8 lần sốc điện cho thấy: nồng độ cortisol giảm đáng kể tương ứng với mức giảm của thang trầm cảm BDI 84

Bhagwagar (2003) nghiên cứu trên 31 bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn đã hồi phục, không còn dùng thuốc hướng thần trong ít nhất 6 tháng và 31 đối tượng so sánh khoẻ mạnh, tương đồng về độ tuổi và giới tính Các đối tượng tham gia được lấy mẫu nước bọt để đo lường nồng độ cortisol vào thời điểm thức dậy và các thời điểm 15, 30, 45, 60 phút sau đó Nghiên cứu cho thấy nồng độ cortisol nước bọt tại thời điểm thức dậy là tương tự nhau ở nhóm chứng và nhóm bệnh nhân trầm cảm đã hồi phục (trung bình 22,5 nmol/l, SD = 8,1, so với trung bình 20,0 nmol/l, SD = 8,4) (p = 0,23) Tuy nhiên, mức cortisol nước bọt ở nhóm bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn tăng cao hơn hẳn so với nhóm chứng ở thời điểm 30 phút (p = 0,007) và 45 phút (p < 0,02) sau khi thức dậy Tác giả đưa đến kết luận: Bài tiết cortisol nhiều hơn có thể xuất hiện ở những bệnh nhân bị trầm cảm sau khi hồi phục lâm sàng và đã ngừng thuốc Điều này có thể khiến bệnh nhân tăng nguy cơ mắc thêm các giai đoạn trầm cảm mới cũng như mắc các bệnh lý cơ thể đi kèm khác 85

Nghiên cứu tiến cứu của Bockting (2012) tiến hành theo dõi các bệnh nhân rối loạn trầm tái diễn trong thời gian 5,5 năm sau khi thuyên giảm Các tác giả đã cho thấy: sang chấn thời thơ ấu có liên quan đến mức cortisol nước bọt thấp hơn Mức cortisol nước bọt buổi sáng thấp hơn dự đoán thời gian tái diễn trầm cảm sớm hơn sau khi đã điều chỉnh các triệu chứng tồn dư của người bệnh (p = 0,015) 86 b) Tại Việt Nam

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu phải thoả mãn đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và không có các tiêu chuẩn loại trừ dưới đây:

- Bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú tại Viện Sức khoẻ Tâm thần - Tại thời điểm ra viện, bệnh nhân được chẩn đoán xác định là rối loạn trầm cảm tái diễn (mã F33) theo tiêu chuẩn chẩn đoán ICD-10 (năm 1992) của Tổ chức Y tế Thế giới

- Bệnh nhân hiện đang mắc các bệnh lý nội ngoại khoa mức độ nặng như: các bệnh não thực tổn (chấn thương sọ não, viêm não màng não…), bệnh lý ác tính, tình trạng cấp cứu…

- Bệnh nhân có các bệnh lý nội tiết về vùng dưới đồi, tuyến yên, tuyến thượng thận

- Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc ảnh hưởng trực tiếp đến trục HPA như: thuốc tiêm khớp có chứa thành phần corticoid; kem trộn; thuốc nam, thuốc lá có chứa corticoid hoặc thuốc nam, thuốc lá không có nguồn gốc rõ ràng;

- Bệnh nhân mắc các bệnh cản trở khả năng giao tiếp như sa sút trí tuệ nặng, chậm phát triển trí tuệ nặng, câm điếc bẩm sinh,… (sự hạn chế khả năng giao tiếp này không phải do tình trạng trầm cảm gây ra).

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: tháng 01/2020 đến tháng 12/2023 - Thời gian lấy số liệu: tháng 05/2020 đến tháng 12/2021

- Địa điểm nghiên cứu: Viện Sức khoẻ Tâm thần Đây là một trong những cơ sở công lập khám chữa bệnh về chuyên khoa sức khoẻ tâm thần lâu đời nhất tại Việt Nam Tại thời điểm nghiên cứu, Viện Sức khoẻ Tâm thần có 270 giường bệnh nội trú và khoảng 300 lượt khám bệnh nhân ngoại trú mỗi ngày, phục vụ khám chữa bệnh chủ yếu cho người dân ở miền Bắc Việt Nam

Viện nằm trong khuôn viên của Bệnh viện Bạch Mai Đây là bệnh viện đầu ngành, hạng đặc biệt của cả nước, với quy mô khoảng 4000 giường bệnh và khoảng 5000 - 7000 bệnh nhân ngoại trú/ ngày.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang

Chúng tôi sử dụng cách chọn mẫu thuận tiện: đưa vào nghiên cứu tất cả các bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn, không có tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian thu thập số liệu, tại Viện sức khoẻ tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai

Cỡ mẫu được tính theo công thức “Ước tính một tỉ lệ trong quần thể”: 88

Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu

Z(1-/2) (Hệ số tin cậy) = 1,96 khi  bằng 0,05 (độ tin cậy 95%) p = 0,46, tỷ tăng nồng độ cortisol trong nghiên cứu của

= 0,3 là mức độ chính xác tương đối

Thay vào công thức ta được: n ≈ 50,11, nên cỡ mẫu tối thiểu là 51 bệnh nhân Tính thêm sai số trong nghiên cứu là 5% thì cỡ mẫu cho nghiên cứu

  p  p n Z  khoảng 54 bệnh nhân Chúng tôi dự kiến lấy tối thiểu 70 bệnh nhân để dự phòng các trường hợp bệnh nhân bỏ nghiên cứu, bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn hoặc xuất hiện tiêu chuẩn loại trừ tại thời điểm ra viện

Trên thực tế, trong quá trình thu thập số liệu, có 109 bệnh nhân đã được đưa vào nghiên cứu

2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.4.1 Các biến số nền về nhân khẩu học

STT Biến số nghiên cứu Định nghĩa Phương pháp thu thập

Nghiên cứu viên phỏng vấn bệnh nhân và người nhà theo mẫu bệnh án nghiên cứu 2 Tuổi Tuổi dương lịch của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu

3 Khu vực sinh sống Nơi sống của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu

Có khi tham gia ≥ 1 tôn giáo hợp pháp tại Việt Nam

Tình trạng hôn nhân của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu 6 Hoàn cảnh sống Sống một mình hay sống cùng với ai tại thời điểm nghiên cứu 7 Kinh tế gia đình Kinh tế gia đình của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu 8 Trình độ học vấn Trình độ học vấn của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu 9 Nghề nghiệp Nghề nghiệp của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu

2.4.2 Các biến số, chỉ số theo mục tiêu 1:

STT Biến số nghiên cứu Định nghĩa Phương pháp thu thập

1 Sang chấn thời thơ ấu

Sang chấn tâm lý lớn xuất hiện trước năm bệnh nhân 16 tuổi

Nghiên cứu viên phỏng vấn bệnh nhân và người nhà theo mẫu bệnh án nghiên cứu 2 Tiền sử gia đình Gia đình bệnh nhân có người mắc bệnh tâm thần - động kinh 3 Tiền sử sử dụng chất của bản thân

Tiền sử sử dụng chất của bệnh nhân từ trước tới nay

4 Tuổi khởi phát trầm cảm

Tuổi dương lịch khi bệnh nhân khởi phát trầm cảm

5 Số giai đoạn trầm cảm đã mắc

Số giai đoạn trầm cảm đã mắc (tính cả giai đoạn hiện tại)

6 Khoảng cách giữa 2 giai đoạn trầm cảm liên tiếp

Lấy năm dương lịch mắc giai đoạn trầm cảm sau trừ đi năm dương lịch mắc giai đoạn trầm cảm ngay trước đó

7 Tuân thủ điều trị thuốc ngay trước khi nhập viện

Tình trạng tuân thủ điều trị thuốc ngay trước khi nhập viện (nếu bác sĩ đã chỉ định dừng thuốc thì coi như “có tuân thủ điều trị”)

8 Sang chấn tâm lý thúc đẩy bệnh

Sự kiện, biến cố khiến bệnh nhân căng thẳng, lo nghĩ nhiều ngay trước giai đoạn bệnh hiện tại 9 Bệnh lý mạn tính Bệnh lý mạn tính của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu 10 Các triệu chứng bệnh tồn dư

Các triệu chứng bệnh tồn dư từ giai đoạn trầm cảm trước đó

STT Biến số nghiên cứu Định nghĩa Phương pháp thu thập

1 Mã bệnh trầm cảm lúc nhập viện

Mã bệnh trầm cảm của bệnh nhân (ICD-10) lúc nhập viện

Nghiên cứu viên phỏng vấn bệnh nhân và người nhà theo mẫu bệnh án nghiên cứu 2 Thời gian khởi phát giai đoạn bệnh hiện tại trước vào viện

Thời gian tính từ lúc khởi phát giai đoạn bệnh hiện tại đến khi nhập viện điều trị

3 Tính chất xuất hiện trầm cảm

Tính chất xuất hiện của giai đoạn trầm cảm hiện tại

4 Hoàn cảnh xuất hiện trầm cảm

Hoàn cảnh xuất hiện của giai đoạn trầm cảm hiện tại

5 Thay đổi các triệu chứng trong ngày

Sự thay đổi trong ngày của từng triệu chứng trầm cảm tại thời điểm nhập viện

6 Yếu tố làm tăng mức độ triệu chứng

Yếu tố làm tăng mức độ từng triệu chứng trầm cảm tại thời điểm nhập viện

7 Yếu tố làm giảm mức độ triệu chứng

Yếu tố làm giảm mức độ từng triệu chứng trầm cảm tại thời điểm nhập viện

8 3 triệu chứng chính 3 triệu chứng chính (theo ICD-10) tại thời điểm nhập viện 9 7 triệu chứng phổ biến

7 triệu chứng phổ biến (theo ICD- 10) tại thời điểm nhập viện

10 8 triệu chứng cơ thể 8 triệu chứng cơ thể (theo ICD-

10) tại thời điểm nhập viện 11 Triệu chứng loạn thần

Triệu chứng loạn thần của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện

12 Triệu chứng đau Triệu chứng đau của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện 13 Triệu chứng lo âu Triệu chứng lo âu của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện 14 Cận lâm sàng Điểm số 11 trắc nghiệm tâm lý tại các thời điểm T0, T1, T2: a Thang đánh giá trầm cảm Hamilton (HAM- D) b Thang đánh giá lo âu Hamilton (HAM-A) c Thang đánh giá trầm cảm Beck (BDI) d Thang đánh giá rối loạn lo âu Zung (ZUNG) e Thang đánh giá trầm cảm lo âu stress (DASS) f Thang chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI) g Thang đánh giá về mức độ nghiêm trọng của chứng mất ngủ (ISI) h Thang đánh giá tâm thần tối thiểu (MMSE) i Thang đánh giá nhận thức Montreal (MoCA) j Thang đo chất lượng cuộc sống 5 chiều của châu Âu (EQ5D) k Thang điểm cường độ đau dạng nhìn (VAS)

Nghiên cứu viên hoặc cán bộ tâm lý phỏng vấn bệnh nhân theo 11 bộ trắc nghiệm tâm lý

2.4.3 Các biến số, chỉ số theo mục tiêu 2:

STT Biến số nghiên cứu Định nghĩa Phương pháp thu thập

Nghiên cứu viên phỏng vấn bệnh nhân và người nhà theo mẫu bệnh án nghiên cứu 2 Tuổi khởi phát trầm cảm

Tuổi dương lịch khi bệnh nhân khởi phát trầm cảm

3 Tiền sử bản thân Có sang chấn thời thơ ấu hay không 4 Tiền sử gia đình Gia đình có người thân mắc bệnh tâm thần - động kinh 5 Số giai đoạn trầm cảm đã mắc

Số giai đoạn trầm cảm đã mắc (tính cả giai đoạn hiện tại)

6 Các triệu chứng tồn dư

Các triệu chứng bệnh tồn dư từ giai đoạn trầm cảm trước đó 7 Stress thúc đẩy bệnh

Sự kiện, biến cố khiến bệnh nhân căng thẳng, lo nghĩ nhiều ngay trước giai đoạn bệnh hiện tại 8 Mức độ nặng của trầm cảm

Mức độ nặng của giai đoạn trầm cảm hiện tại (theo mã chẩn đoán ICD-10) tại thời điểm nhập viện 9 3 triệu chứng chính 3 triệu chứng chính (theo ICD-10) tại thời điểm nhập viện 10 7 triệu chứng phổ biến

7 triệu chứng phổ biến (theo ICD- 10) tại thời điểm nhập viện

11 Trầm cảm có triệu chứng cơ thể

Bệnh nhân có ≥ 4 trong số 8 triệu chứng cơ thể (theo ICD-10) tại thời điểm nhập viện

12 Trầm cảm có triệu chứng loạn thần

Triệu chứng loạn thần của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện 13 Triệu chứng đau Triệu chứng đau của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện 14 Triệu chứng lo âu Triệu chứng lo âu của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện 15 Cận lâm sàng Điểm số 11 trắc nghiệm tâm lý tại các thời điểm T0, T1, T2

Nghiên cứu viên hoặc cán bộ tâm lý phỏng vấn bệnh nhân theo 11 bộ trắc nghiệm tâm lý

STT Biến số nghiên cứu Định nghĩa Phương pháp thu thập

1 Cortisol sáng T0 Nồng độ cortisol huyết tương lúc

8 giờ của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện (T0)

- Điều dưỡng lấy xét nghiệm máu

- Mẫu máu được chạy kết quả bằng hệ thống máy hóa sinh tự động COBAS 8000 2 Cortisol tối T0 Nồng độ cortisol huyết tương lúc

20 giờ của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện (T0)

3 Cortisol sáng T1 Nồng độ cortisol huyết tương lúc

8 giờ của bệnh nhân tại thời điểm hai tuần sau điều trị (T1)

4 Cortisol tối T1 Nồng độ cortisol huyết tương lúc

20 giờ của bệnh nhân tại thời điểm hai tuần sau điều trị (T1) 5 Cortisol sáng T2 Nồng độ cortisol huyết tương lúc

8 giờ của bệnh nhân tại thời điểm bốn tuần sau điều trị (T2)

6 Cortisol tối T2 Nồng độ cortisol huyết tương lúc

20 giờ của bệnh nhân tại thời điểm bốn tuần sau điều trị (T2)

Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

2.5.1 Hồ sơ bệnh án của người bệnh

Mỗi bệnh nhân khi nhập viện điều trị nội trú sẽ được cấp một hồ sơ bệnh án theo mẫu của Viện sức khoẻ tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai Hồ sơ bệnh án này cung cấp các thông tin về hành chính, chẩn đoán, điều trị, có giá trị pháp lý Sau khi bệnh nhân xuất viện, hồ sơ bệnh án sẽ được lưu giữ tại Kho lưu trữ của Bệnh viện Bạch Mai 20 năm trước khi tiến hành thiêu huỷ

Bệnh án nghiên cứu là bộ câu hỏi được nhóm nghiên cứu thiết kế sẵn, phù hợp với mục tiêu của nghiên cứu Các thông tin trong bệnh án nghiên cứu được trình bày rõ ràng, mã hoá phù hợp để thuận lợi cho quá trình thu thập số liệu và quá trình nhập liệu sau này

2.5.3 Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10)

Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) do Tổ chức Y tế Thế giới phát hành vào năm 1992 Đây là một công cụ chẩn đoán được sử dụng phổ biến trên phạm vi toàn thế giới Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi sử dụng các tiêu chuẩn của ICD-10 để chẩn đoán xác định rối loạn trầm cảm tái diễn, cũng như thể bệnh của giai đoạn bệnh hiện tại 10

2.5.4 Các trắc nghiệm tâm lý a Thang đánh giá trầm cảm Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale, HAM-D hay HDRS): 90 (Phụ lục 1)

Thang do bác sỹ người Đức Max Hamilton thiết kế vào năm 1960

HAM-D là một thang được đánh giá bởi nhà lâm sàng Hiện nay, phiên bản 17 mục của HAM-D (1967) trở thành tiêu chuẩn trong các thử nghiệm lâm sàng và trở thành phiên bản được sử dụng rộng rãi nhất Mỗi mục được cho điểm từ 0 -> 4 (không có triệu chứng, nhẹ, vừa, nặng, rất nặng) hoặc 0 -> 2 (không có, thoáng qua, xuất hiện rõ) Với phiên bản 17 câu, điểm số dao động từ 0 - 54

Mức độ trầm cảm được đánh giá theo thang điểm HAM-D tại Viện sức khoẻ tâm thần hiện tại như sau:

0 - 13 điểm: không có dấu hiệu trầm cảm 14 - 18 điểm: trầm cảm mức độ nhẹ 19 - 25 điểm: trầm cảm mức độ vừa

≥ 26 điểm: trầm cảm mức độ nặng

Sau điều trị, tổng điểm HAM-D từ 7 điểm trở xuống thể hiện sự thuyên giảm Điểm số giảm ≥ 50% so với thời điểm ban đầu trước khi điều trị là chỉ điểm cho đáp ứng điều trị trên lâm sàng, hay còn gọi là thay đổi có ý nghĩa trên lâm sàng b Thang đánh giá lo âu Hamilton (Hamilton Anxiety Rating Scale, HAM-A):

91,92 (Phụ lục 2) Thang đánh giá lo âu Hamilton ra đời năm 1959, cũng do bác sỹ người Đức Max Hamilton thiết kế HAM-A thường được sử dụng làm chuẩn cho các thang đo lường về lo âu được phát minh gần đây hơn Thang đánh giá lo âu Hamilton nguyên bản được xây dựng là một bộ phỏng vấn bán cấu trúc do nhân viên y tế đã được đào tạo tiến hành Tuy nhiên, khi được sử dụng trong cộng đồng, HAM-A nhiều lúc được sử dụng như một bộ câu hỏi tự báo cáo

Thang gồm 14 đề mục Với mỗi mục phỏng vấn, người đánh giá cho điểm từ 0 đến 4 tương ứng với 4 mức độ: không có, nhẹ, trung bình, nặng, rất nặng

Tổng điểm của HAM-A có giá trị nhỏ nhất là 0 và giá trị lớn nhất là 56

Mức độ lo âu được tính như sau:

0 - 13 điểm: không có lo âu bệnh lý 14 - 17 điểm: lo âu mức độ nhẹ 18 - 24 điểm: lo âu mức độ vừa

25 - 30 điểm: lo âu mức độ nặng

≥ 31 điểm: lo âu mức độ rất nặng

Thời gian để hoàn thành bộ câu hỏi HAM-A là khoảng 12 - 15 phút c Thang đánh giá trầm cảm Beck (Beck Depression Inventory, BECK hay BDI): 93

Tiêu chuẩn vàng của trong số các thang tự đánh giá cho trầm cảm là thang đánh giá trầm cảm Beck (BDI) Phiên bản hiện tại được sử dụng phổ biến trên lâm sàng gồm 21 câu, cho điểm mỗi câu từ 0 đến 3 và tổng điểm cao nhất là 63 điểm Thời gian đánh giá lại cho thang BDI thường là sau ít nhất 2 tuần

Mức độ trầm cảm được tính theo thang BECK tại Viện sức khoẻ Tâm thần như sau:

0 - 13 điểm: không có trầm cảm 14 - 19 điểm: trầm cảm nhẹ

≥ 30 điểm: trầm cảm nặng d Thang đánh giá rối loạn lo âu Zung (Zung’s Self-rating Anxiety Scale，

ZUNG hay SAS): 94,95 (Phụ lục 4) Thang đánh giá rối loạn lo âu Zung được thiết kế năm 1971 bởi William W K Zung M.D Thang được xây dựng là một bộ câu hỏi tự báo cáo nên dễ sử dụng ZUNG có giá trị tốt về đo lường tâm lý, đã được các nghiên cứu chứng minh độ tin cậy và tính hiệu lực phù hợp Thang gồm 20 mục xếp từ 1 đến 20, cho điểm theo 4 mức độ xuất hiện triệu chứng từ 1 đến 4 điểm Tổng điểm của thang là từ 20 đến 80 điểm

Mức độ lo âu dựa theo ZUNG được đánh giá như sau:

20 - 44 điểm: không có lo âu bệnh lý 45 - 59 điểm: lo âu mức độ nhẹ đến trung bình 60 - 74 điểm: lo âu mức độ nặng

75 - 80 điểm: lo âu mức độ rất nặng e Thang đánh giá trầm cảm - lo âu - stress (Depression Anxiety Stress Scale,

Vào năm 1995, Lovibond P.F và Lovibond S.H đã phát triển một thước đo đầy hứa hẹn dựa trên mô hình lý thuyết ba bên, thang DASS Phiên bản ban đầu của thang DASS (1995) với 42 mục câu hỏi phân chia cho 3 tiểu thang: trầm cảm, lo âu và stress Mỗi tiểu thang đều gồm 14 câu, mỗi câu hỏi được đánh giá điểm từ 0 - 3 Điểm số tối đa cho mỗi tiểu thang là 42 điểm Đánh giá kết quả:

Mức độ Trầm cảm (D) Lo âu (A) Stress (S)

Rất nặng ≥ 28 ≥ 20 ≥ 34 f Thang chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI): 97,98 (Phụ lục 6)

Thang PSQI được phát triển bởi Buysee và cs năm 1989, là một thang tự đánh giá chất lượng giấc ngủ trong thời gian 1 tháng Các mục đánh giá gồm: chất lượng giấc ngủ dựa theo cảm nhận của bệnh nhân, độ trễ so với giấc ngủ bình thường, thời lượng ngủ, hiệu quả của giấc ngủ, rối loạn giấc ngủ, sử dụng thuốc gây ngủ và rối loạn chức năng ban ngày

Về kết quả: 0 - 4 điểm: không có rối loạn giấc ngủ ≥ 5 điểm: có rối loạn giấc ngủ g Thang đánh giá mức độ nghiêm trọng của chứng mất ngủ (Insomnia Severity Index, ISI): 99,100 (Phụ lục 7)

Chỉ số về mức độ nghiêm trọng của chứng mất ngủ là một công cụ tự báo cáo ngắn gọn, hữu ích giúp đánh giá nhận thức chủ quan của cá nhân về vấn đề mất ngủ ISI được xây dựng dựa theo các tiêu chuẩn của DSM-IV và Bảng phân loại quốc tế về chứng rối loạn giấc ngủ Thang được thiết kế gồm 7 mục, mất khoảng 2 phút để hoàn thành và một phút để chấm điểm Nghiên cứu của Chung JW (2009) chỉ ra: ISI phù hợp để đánh giá lại tình trạng mất ngủ của bệnh nhân sau 2 tuần (độ tin cậy đánh giá - tái đánh giá tốt) Điểm ISI nằm trong khoảng từ 0 đến 28, trong đó:

0 - 7 điểm: không có mất ngủ trên lâm sàng 8 - 14 điểm: mất ngủ dưới ngưỡng

15 - 21 điểm: mất ngủ mức độ trung bình

22 - 28 điểm: mất ngủ mức độ nặng h Thang đánh giá tâm thần tối thiểu (Mini - mental state examination,

MMSE là một trắc nghiệm tâm lý được sử dụng rộng rãi để đánh giá các chức năng nhận thức Thang được phát triển vào năm 1975 bởi Folstein

MMSE đánh giá trên năm mục: định hướng (10 điểm); khả năng ghi nhận (3 điểm); chú ý và tính toán (5 điểm); nhớ lại (3 điểm) và ngôn ngữ (9 điểm) Điểm số tối đa của thang là 30 điểm Điểm số của thang được đánh giá theo:

 Không có suy giảm nhận thức: ≥ 24 điểm

 Suy giảm nhận thức nhẹ: 20 - 23 điểm

 Suy giảm nhận thức vừa: 14 - 19 điểm

 Suy giảm nhận thức nặng: 0 - 13 điểm Một số thiếu sót của MMSE cũng đã được thảo luận Vấn đề chính là MMSE không hữu ích lắm trong việc phát hiện suy giảm nhận thức nhẹ MMSE cũng hạn chế trong quá trình theo dõi tiến triển của chứng sa sút trí tuệ nặng Ngoài ra, những bệnh nhân có trí thông minh hoặc học vấn trước khi mắc bệnh ở trình độ cao cho thấy hiệu ứng trần dễ dẫn đến âm tính giả

Trong khi tuổi lớn, trình độ giáo dục có hạn, nền tảng văn hoá và các khiếm khuyết về giác quan có thể tạo ra kết quả dương tính giả Do đó, điểm số MMSE cần điều chỉnh theo độ tuổi và trình độ học vấn i Thang đánh giá nhận thức Montreal (Montreal Cognitive Assessment,

Quy trình thu thập số liệu

Nghiên cứu được thực hiện qua các bước:

Bước 1: Lựa chọn người bệnh

Người bệnh vào viện được chẩn đoán Rối loạn trầm cảm tái diễn bởi các bác sĩ điều trị sẽ được lựa chọn làm đối tượng tham gia nghiên cứu Sau khi được giải thích kỹ về nội dung và mục đích của nghiên cứu cũng như quyền lợi và trách nhiệm của đối tượng nghiên cứu, người bệnh và người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được nghiên cứu viên đánh giá và chẩn đoán lại tại thời điểm vào viện bằng bộ tiêu chuẩn ICD-10 Những bệnh nhân bị nghi ngờ về chẩn đoán hoặc không thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn hay có tiêu chuẩn loại trừ sẽ bị loại ra khỏi nghiên cứu

Bước 2: Thu thập số liệu lúc bệnh nhân vào viện (T0)

Nghiên cứu viên tiến hành phỏng vấn bệnh nhân theo các nội dung trong bệnh án nghiên cứu Nguồn cung cấp thông tin có thể được bổ sung thêm từ người nhà người bệnh Trong trường hợp người chăm sóc không phải người nhà thì tiến hành liên hệ qua điện thoại với gia đình người bệnh, ưu tiên hàng đầu là các người thân cấp 1 (bố mẹ, vợ chồng, con cái)

Một gian phòng đảm bảo sự riêng tư, rộng rãi và thoáng mát được chuẩn bị Nghiên cứu viên tạo bầu không khí thoải mái cho bệnh nhân và người chăm sóc để bắt đầu phỏng vấn lấy số liệu

Bệnh nhân được chỉ định làm 11 trắc nghiệm tâm lý: HAM-A, HAM-D, BECK, ZUNG, DASS, PSQI, ISI, MMSE, MOCA, EQ5D, VAS

Bệnh nhân được lấy xét nghiệm cortisol máu lúc 8 giờ và 20 giờ trong vòng ba ngày đầu kể từ lúc nhập viện

Bước 3: Thu thập số liệu ở các thời điểm 2 tuần sau khi nhập viện (T1)

Tại thời điểm 2 tuần sau khi nhập viện, bệnh nhân sẽ được nghiên cứu viên đánh giá lại về:

+ Diễn biến trầm cảm trên lâm sàng (theo bệnh án nghiên cứu) + Chỉ định cho bệnh nhân làm lại 11 trắc nghiệm tâm lý

+ Bệnh nhân được lấy xét nghiệm cortisol máu lúc 8 giờ và 20 giờ

Bước 4: Thu thập số liệu ở các thời điểm 4 tuần sau khi nhập viện (T2)

Tại thời điểm 4 tuần sau khi nhập viện, bệnh nhân sẽ được nghiên cứu viên đánh giá lại về:

+ Diễn biến trầm cảm trên lâm sàng (theo bệnh án nghiên cứu) + Chỉ định cho bệnh nhân làm lại 11 trắc nghiệm tâm lý

+ Bệnh nhân được lấy xét nghiệm cortisol máu lúc 8 giờ và 20 giờ

Bước 5: Thời điểm bệnh nhân ra viện

Tại thời điểm ra viện, bệnh nhân sẽ được nghiên cứu viên đánh giá lại để xác nhận chẩn đoán ra viện của bệnh nhân

Ngoài ra nghiên cứu viên sẽ ghi lại các thông tin về quá trình điều trị của bệnh nhân

 Trong quá trình thu thập số liệu, bệnh nhân vẫn có thể bị loại ra khỏi nghiên cứu

Bệnh nhân sẽ bị loại ra khỏi nghiên cứu nếu:

+ Người bệnh bị chuyển chẩn đoán tâm thần (không còn là Rối loạn trầm cảm tái diễn)

+ Phát hiện bệnh nhân có bệnh lý nội tiết liên quan đến vùng dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận

+ Xuất hiện tình trạng bệnh lý cơ thể nặng, tử vong (không phải do căn nguyên trầm cảm)

+ Chuyển khoa khác để điều trị bệnh lý cơ thể + Bệnh nhân ra viện trước thời điểm 4 tuần + Bệnh nhân trốn viện nên không theo dõi tiếp được + Bệnh nhân, người nhà không muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu

Biểu đồ 2.1 Các bước thu thập số liệu

Trên thực tế, nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành lấy số liệu trong thời gian từ tháng 05/2020 đến tháng 12/2021 Đây là thời điểm bản thân Việt Nam cũng như toàn thế giới chịu ảnh hưởng nặng nề từ đại dịch Covid-19 nên thực tế ở Bệnh viện Bạch Mai nói riêng và các bệnh viện trên toàn quốc nói chung đều có những giai đoạn vật tư, trang thiết bị y tế bị thiếu hụt Trong số 109 bệnh nhân trầm cảm được đưa vào nghiên cứu, khi lấy máu làm xét nghiệm nồng độ cortisol, có một số bệnh nhân, ở một vài thời điểm, chỉ số cortisol không được phân tích bằng hệ thống COBAS 8000 Trong trường hợp này, nồng độ cortisol sẽ được coi là nhận giá trị Missing khi phân tích dữ liệu

Nhóm nghiên cứu sẽ chú thích đầy đủ số lượng mẫu hợp lệ ở mỗi thời điểm (được sử dụng hệ thống COBAS 8000 trong xét nghiệm cortisol) ở mỗi bảng số liệu

Về các mốc thời gian thu thập số liệu: như đã giới thiệu phía trên, các trắc nghiệm tâm lý thường phù hợp để đánh giá lại tình trạng lâm sàng của bệnh nhân sau mỗi 2 tuần (độ tin cậy đánh giá - tái đánh giá tốt) Ngoài ra, thời gian khuyến nghị cho pha điều trị cấp tính là tối thiểu 8 tuần nhưng trên thực tế, các bệnh nhân Việt Nam ít khi điều trị nội trú liên tục trong khoảng thời gian 2 tháng Chính vì những lí do này, nghiên cứu của chúng tôi lựa chọn 3 mốc thời gian là thời điểm nhập viện T0, sau 2 tuần điều trị T1 và sau 4 tuần điều trị T2 để thu thập số liệu.

Quản lý, xử lý và phân tích số liệu

Bước 1 Kiểm tra, hoàn thiện toàn bộ các bệnh án nghiên cứu đã thu thập được Loại bỏ các bệnh án không đầy đủ thông tin theo các bước

Bước 2: Mã hóa, nhập liệu: toàn bộ số liệu đã thu thập được nhập vào phần mềm EpiData 3.1 Các câu trả lời đã được mã hóa thích hợp trước khi được xuất file dữ liệu sang phần mềm Stata® 15

Bước 3: Làm sạch số liệu: sau khi hoàn tất nhập liệu, các số liệu được làm sạch bằng cách xem xét lại nhiều lần và hiệu chỉnh các sai sót trong quá trình nhập liệu

Bước 4: Xử lý và phân tích số liệu: số liệu sau khi nhập liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm Stata® 15

Với mục tiêu 1 “Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm tái diễn”, nghiên cứu sử dụng các phương pháp thống kê mô tả: tính tần số và tỉ lệ phần trăm của một số biến số Tính trung bình, độ lệch chuẩn, xác định giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất

Với mục tiêu 2 “Phân tích đặc điểm nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân trầm cảm tái diễn”, nghiên cứu sử dụng các phương pháp thống kê mô tả: tính tần số và tỉ lệ phần trăm của một số biến số, tính trung bình, độ lệch chuẩn, xác định giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất Ngoài ra, nghiên cứu có sử dụng các thuật toán thống kê phân tích:

+ Với các biến định tính: Sử dụng test so sánh khi bình phương, các so sánh có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 Trong trường hợp tần số mong đợi ở ít nhất một ô trong bảng 2x2 có giá trị < 5 thì test Fisher exact được sử dụng

+ Với các biến định lượng: Để so sánh trung bình giữa các nhóm trong cùng một thời gian trên một mẫu nghiên cứu: nếu biến có phân bố chuẩn, kiểm định bằng Ttest độc lập

Nếu biến không phân bố chuẩn, tiến hành kiểm định Mann-Whitney Để đánh giá mối liên quan giữa hai biến định lượng, nếu cả hai biến đều phân bố chuẩn thì kiểm định bằng hệ số tương quan Pearson Nếu có một biến hoặc cả hai biến đều phân bố không chuẩn thì kiểm định bằng hệ số tương quan Spearman.

Các sai số trong nghiên cứu và cách khắc phục

Trong quá trình thực hiện nghiên cứu, có thể có các sai số như sau:

 Sai số ngẫu nhiên do quá trình chọn mẫu nghiên cứu: Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng cách chọn mẫu thuận tiện Đây là phương pháp chọn mẫu không quan tâm đến sự lựa chọn có là ngẫu nhiên hay không Ngoài ra, trong quá trình thu thập số liệu, một số bệnh nhân sẽ bị loại ra khỏi nghiên cứu do không đáp ứng các tiêu chuẩn hoặc không tuân thủ quá trình theo dõi (từ chối tham gia, ra viện sớm, không liên lạc được…) khiến cho cỡ mẫu bị giảm, đồng thời không thể phản ánh hết được toàn bộ đặc điểm của nhóm đối tượng bị trầm cảm tái diễn

Cách khắc phục: cố gắng thuyết phục tối đa bệnh nhân chấp thuận tham gia và tuân thủ trong quá trình nghiên cứu Nghiên cứu viên tạo mối quan hệ tốt với người nhà để hỗ trợ người bệnh tham gia nghiên cứu

 Sai số do nhớ lại: đây là loại sai số không thể tránh khỏi trong khi thực hiện nghiên cứu có thông tin hồi cứu Cách khắc phục: hỏi người bệnh nhiều lần và mở rộng tối đa các nguồn thông tin có thể thu thập (người nhà, hồ sơ bệnh án cũ, sổ khám bệnh…)

 Sai số do xét nghiệm: trong quá trình thu thập số liệu có thể có nhiều yếu tố dẫn đến kết quả xét nghiệm sai sót như: lấy mẫu chưa đúng thời điểm, lấy chưa đủ bệnh phẩm, bệnh phẩm không đảm bảo tiêu chuẩn xét nghiệm, các lỗi do máy đọc kết quả Cách khắc phục: thực hiện đúng theo quy trình xét nghiệm cortisol của khoa Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai đã đề cập ở trên

 Sai số do quá trình nhập liệu: là loại sai số có thể khắc phục triệt để trong quá trình nhập liệu Nghiên cứu viên kiểm tra kĩ tối thiểu 2 lần cho mỗi một quan sát trước khi nhập thêm quan sát tiếp theo.

Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện với mục đích phục vụ cho công tác khoa học, nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc người bệnh Đây là nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, nghiên cứu viên đóng vai trò quan sát, không đưa ý kiến điều trị với các nhà lâm sàng, do đó không làm ảnh hưởng đến tính khách quan của kết quả điều trị

Việc nghiên cứu đã được sự đồng ý của người bệnh và gia đình người bệnh

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện theo chuẩn đạo đức bởi Tuyên bố Helsinki và được phê duyệt bởi Hội đồng y đức của trường Đại học Y Hà Nội (HMU IRB) (IRB-VN01.001/ IRB00003121/ FWA 00004148) với phê duyệt số: 65/ GCN-HĐĐĐNCYSH-ĐHYHN; ngày 16 tháng 4 năm 2020.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm tái diễn ở bệnh nhân điều trị nội trú

bệnh nhân điều trị nội trú

3.1.1 Các đặc điểm nhân khẩu học của nhóm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Các đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân (n = 109) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %

Tình trạng hôn nhân Độc thân 11 10,09

Hoàn cảnh sống Sống cùng gia đình (bố mẹ, vợ chồng, con cái)

Kinh tế gia đình Nghèo 13 11,93

Trình độ học vấn Không biết chữ 2 1,83

Trung cấp/ cao đẳng 17 15,60 Đại học/ sau đại học 16 14,68

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu là nữ giới (72,48%) Tỉ lệ nữ/nam xấp xỉ 2,6/1 Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 48,66 ± 15,07 Bệnh nhân ít tuổi nhất là 18 tuổi và lớn tuổi nhất là 80 tuổi

Nghiên cứu của chúng tôi báo cáo phần lớn bệnh nhân sống ở nông thôn

(65,14%) Có 8,26% số bệnh nhân theo tôn giáo Phần lớn bệnh nhân đã có gia đình (79,82%), ngoài ra 10,09% độc thân, 6,42% goá và 3,67% đã ly hôn

Có 97,25% người bệnh đang chung sống cùng gia đình Chỉ có 3 bệnh nhân đang sống một mình (2,75%) Đa số các bệnh nhân báo cáo kinh tế gia đình ở mức trung bình (94 bệnh nhân, chiếm 86,24%)

Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, cấp 2 là trình độ học vấn được báo cáo nhiều nhất (33,94%) Về nghề nghiệp, các công việc được báo cáo theo thứ tự giảm dần là: làm ruộng (38,53%), lao động tự do (19,26%), hưu trí (11,93%), công nhân viên chức (11,01%), công nhân lao động (8,26%), kinh doanh (8,26%) và học sinh sinh viên (2,75%)

3.1.2 Đặc điểm về tiền sử bệnh của nhóm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.2 Tiền sử bản thân và gia đình (n = 109) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %

Có sang chấn thời thơ ấu Không 103 94,50

Gia đình có người thân mắc bệnh tâm thần - động kinh

Nhận xét: Nghiên cứu có 5,50% bệnh nhân báo cáo trải qua sang chấn thời thơ ấu (n = 6) 8,26% số bệnh nhân tiền sử gia đình có người thân mắc ít nhất một bệnh lý động kinh hay tâm thần (n = 9) Trong số 109 bệnh nhân, có 9,17% người báo cáo sử dụng ít nhất một chất gây nghiện (rượu, bia, thuốc lá, ma tuý…)

Bảng 3.3 Đặc điểm về tuổi khởi phát trầm cảm (n = 109)

Tuổi khởi phát trầm cảm Cả 2 giới Nam giới Nữ giới Giá trị p

M: Mann-Whitney Test Nhận xét: Tuổi khởi phát trầm cảm của các đối tượng nghiên cứu trung bình là 44,07 ± 15,03 Nam giới có tuổi khởi phát bệnh trung bình thấp hơn nữ giới nhưng sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p = 0,1267 > 0,05)

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm số giai đoạn trầm cảm đã mắc (n = 109) Nhận xét: Trong nhóm đối tượng nghiên cứu, số giai đoạn trầm cảm đã mắc tính tới thời điểm nhập viện được báo cáo nhiều nhất là 2 giai đoạn (56,88%)

Xếp tiếp theo là nhóm bệnh nhân đã mắc 3 giai đoạn trầm cảm (27,52%) Có

8,26% số bệnh nhân đã trải qua 4 giai đoạn trầm cảm và 7,34% số bệnh nhân có trên 4 giai đoạn trầm cảm

Số giai đoạn trầm cảm đã mắc

2 giai đoạn 3 giai đoạn 4 giai đoạn > 4 giai đoạn

Biểu đồ 3.2 Khoảng cách thời gian giữa các giai đoạn trầm cảm (n = 109)

Nhận xét: Khoảng cách thời gian giữa giai đoạn trầm cảm 1 và 2 cho kết quả trung bình lớn nhất là 3,86 ± 4,24 năm

Bảng 3.4 Tuân thủ điều trị thuốc trước khi vào viện (n = 109)

Tuân thủ không hoàn toàn 36 33,03

Nhận xét: Ngay trước khi vào viện đợt này, tỉ lệ không tuân thủ điều trị, tuân thủ điều trị không hoàn toàn và tuân thủ điều trị hoàn toàn là xấp xỉ nhau (đều chiếm > 30%)

Giữa giai đoạn 1 và 2 Giữa giai đoạn 2 và 3 Giữa giai đoạn 3 và 4

Khoảng cách thời gian giữa 2 giai đoạn trầm cảm liên tiếp

Biểu đồ 3.3 Sang chấn tâm lý thúc đẩy bệnh (n = 109) Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân không ghi nhận có sang chấn tâm lý thúc đẩy bệnh (63,30%) Các sang chấn được ghi nhận bao gồm: gia đình (13,77%), công việc (8,26%), bệnh tật (7,34%), kinh tế (3,67%) và tình cảm (1,83%)

Bảng 3.5 Số lượng bệnh lý đi kèm trước đợt khởi phát (n = 109)

Số lượng bệnh kèm theo Số lượng Tỷ lệ %

Nhận xét: Các bệnh đi kèm được ghi nhận trong nghiên cứu bao gồm các bệnh tim mạch, hô hấp, thận tiết niệu, tiêu hoá, nội tiết, cơ xương khớp…

Trong số 31 bệnh nhân có bệnh kèm theo, bệnh nhân có một bệnh kèm theo có tỷ lệ cao nhất (21,10%), 5 bệnh nhân có 2 bệnh kèm theo (4,59%), 2 bệnh nhân có 3 bệnh kèm theo (1,83%) và 1 trường hợp có 4 bệnh kèm theo (0,92%)

Sang chấn tâm lý thúc đẩy bệnh

KhôngKinh tếGia đìnhBệnh tậtTình cảmCông việcKhác

Biểu đồ 3.4 Các triệu chứng bệnh tồn dư (n = 109) Nhận xét: Ở thời điểm nhập viện, 39,45% bệnh nhân báo cáo có triệu chứng tồn dư từ giai đoạn trầm cảm trước đó, tương ứng 43 bệnh nhân Có 12 triệu chứng tồn dư được ghi nhận, trong đó rối loạn giấc ngủ và mệt mỏi là 2 triệu chứng có tỉ lệ báo cáo > 10%

3.1.3 Đặc điểm chung của giai đoạn bệnh hiện tại

Biểu đồ 3.5 Mã bệnh tại thời điểm nhập viện (n = 109)

Không Rối loạn giấc ngủ

Mệt mỏi Ăn kém Đau đầu Rối loạn tiêu hoá Bồn chồn Căng thẳng Chậm chạp Chóng mặt Đau người Lo lắng Ít giao tiếp

Các triệu chứng tồn dư

Mã bệnh lúc nhập viện

Chiếm tỉ lệ lớn nhất là F33.2 (40,37%), tiếp theo là F33.1 (32,11%) và F33.3

(26,60%) Chỉ có 1 bệnh nhân (0,92%) được chẩn đoán là F33.0

Như vậy, tại thời điểm nghiên cứu, có 66,97% số bệnh nhân trầm cảm ở mức độ nặng (được chẩn đoán F33.2 hoặc F33.3)

Bảng 3.6 Đặc điểm lâm sàng chung giai đoạn bệnh hiện tại (n = 109) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %

Thời gian khởi phát trước khi vào viện < 2 tuần 9 8,26

Tính chất xuất hiện của bệnh

Hoàn cảnh xuất hiện của bệnh

Sau sang chấn tâm lý 31 28,44

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân báo cáo các đặc điểm: thời gian khởi phát trước khi vào viện ≥ 2 tuần (91,74%); trầm cảm xuất hiện từ từ (97,25%); trầm cảm chủ yếu xuất hiện tự nhiên, không liên quan đến sang chấn tâm lý hay các hoàn cảnh khác như sau vận động mạnh, khởi phát bệnh lý cơ thể… (67,89%)

Bảng 3.7 Tính chất xuất hiện của các triệu chứng

STT Triệu chứng Từ từ

2 Mất quan tâm thích thú 100 (99,01) 1 (0,99) 3 Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi, giảm hoạt động 107 (99,07) 1 (0,93)

STT Triệu chứng Từ từ

5 Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin 82 (98,80) 1 (1,20) 6 Ý tưởng bị tội và không xứng đáng 49 (98,00) 1 (2,00) 7 Nhìn vào tương lai ảm đạm bi quan 78 (98,73) 1 (1,27) 8 Ý tưởng và hành vi tự sát 37 (77,08) 11 (22,92)

11 Mất những quan tâm thích thú cũ trong các hoạt động mà khi bình thường vẫn làm bệnh nhân hứng thú

12 Thiếu phản ứng cảm xúc đối với những sự kiện hoặc những hành động khi bình thường vẫn gây ra những phản ứng cảm xúc

13 Chậm chạp tâm thần vận động hoặc kích động 85 (98,84) 1 (1,16)

14 Giảm cảm giác ngon miệng 88 (96,70) 3 (3,30) 15 Sút cân ≥ 5% trọng lượng 75 (97,40) 2 (2,60) 16 Rối loạn chức năng tình dục 75 (97,40) 2 (2,60)

17 Các triệu chứng lo âu 84 (95,45) 4 (4,55)

Nhận xét: Tất cả các triệu chứng được khảo sát đều cho tỉ lệ xuất hiện từ từ cao hơn tỉ lệ xuất hiện đột ngột Trong đó, triệu chứng “Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi, giảm hoạt động” cho tỉ lệ xuất hiện từ từ cao nhất (99,07%) và triệu chứng “Ảo giác” cho tỉ lệ xuất hiện từ từ thấp nhất (66,67%)

Bảng 3.8 Sự thay đổi trong ngày của các triệu chứng

Dao động trong ngày SL(%)

21 (20,79) 2 Mất quan tâm thích thú 27

3 Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi, giảm hoạt động

27 (29,03) 5 Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin

24 (28,92) 6 Ý tưởng bị tội và không xứng đáng

7 Nhìn vào tương lai ảm đạm bi quan

8 Ý tưởng và hành vi tự sát 13

20 (32,79) Nhận xét: Trong số 11 triệu chứng được khảo sát về sự thay đổi mức độ triệu chứng trong ngày, có 5 triệu chứng báo cáo thường dao động trong ngày, 3 triệu chứng báo cáo mức độ thường không thay đổi và 3 triệu chứng báo cáo nặng lên về sáng Nghiên cứu của chúng tôi báo cáo: ngoài triệu chứng “ảo giác”, 10 triệu chứng còn lại đều cho tỉ lệ “tăng lên về tối” thấp nhất về biểu hiện thay đổi mức độ triệu chứng trong ngày

Bảng 3.9 Các yếu tố làm giảm mức độ của các triệu chứng

STT Triệu chứng Khi nghỉ

2 Mất quan tâm thích thú 19 (18,81) 6 (5,94) 76 (75,25)

3 Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi, giảm hoạt động 37 (34,26) 3 (2,78) 68 (62,96)

5 Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin 17 (20,48) 3 (3,62) 63 (75,90)

6 Ý tưởng bị tội và không xứng đáng 10 (20,00) 7 (14,00) 33 (66,00)

7 Nhìn vào tương lai ảm đạm bi quan 19 (24,05) 8 (10,13) 52 (65,82)

10 Mất những quan tâm thích thú cũ trong các hoạt động mà khi bình thường vẫn làm bệnh nhân hứng thú

11 Thiếu phản ứng cảm xúc đối với sự kiện/ hành động bình thường vẫn gây ra những phản ứng cảm xúc

13 Trầm cảm nặng lên vào buổi sáng 13 (24,53) 5 (9,43) 35 (66,04)

14 Chậm chạp tâm thần vận động hoặc kích động 24 (27,91) 4 (4,65) 58 (67,44)

15 Giảm cảm giác ngon miệng 13 (14,28) 3 (3,30) 75 (82,42)

16 Rối loạn chức năng tình dục 10 (12,99) 2 (2,60) 65 (84,41)

17 Các triệu chứng lo âu 38 (43,18) 4 (4,55) 46 (52,27)

BÀN LUẬN

Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm tái diễn ở bệnh nhân điều trị nội trú

4.1.1 Các đặc điểm nhân khẩu học của nhóm đối tượng nghiên cứu

 Nghiên cứu của chúng tôi báo cáo tỉ lệ nữ giới là 72,48% Tỉ lệ nữ: nam là xấp xỉ 2,6: 1 Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 48,66 ± 15,07 Bệnh nhân ít tuổi nhất là 18 tuổi và lớn tuổi nhất là 80 tuổi Nhóm 45 - 59 tuổi là phổ biến nhất (chiếm 36,70%)

Nghiên cứu của Si Zu (2021) trên 167 bệnh nhân trầm cảm tái diễn đang điều trị nội trú ở Trung Quốc báo cáo kết quả tương tự nghiên cứu của chúng tôi Ở nhóm bệnh nhân này, độ tuổi trung bình là 46,0 ± 14,2; tỉ lệ nữ giới là 68,9% 109 Các nghiên cứu về dịch tễ học của trầm cảm đều báo cáo kết quả nhất quán là rối loạn này phổ biến ở nữ giới gấp khoảng hai lần so với nam giới 7 Lý giải cho hiện tượng này, các tác giả cho rằng một trong các nguyên nhân quan trọng là nữ giới có cấu trúc nội tiết khác biệt với nam giới Một số tác giả cũng tìm thấy sự khác biệt về giới tính trong biểu hiện đa hình của chất vận chuyển serotonine liên quan đến trầm cảm, 110 cũng như trong phản ứng miễn dịch tế bào đối với stress và trầm cảm 111 Ngoài ra, nữ giới thường phải trải qua nhiều bất bình đẳng hơn trong xã hội Trong khi đó, biểu hiện trầm buồn ở nam giới thường bị giấu đi do các định kiến xã hội mong muốn về một hình ảnh mạnh mẽ ở đàn ông 112 Những điều này có thể tạo ra nhiều yếu tố ảnh hưởng mạnh mẽ đến diễn biến của trầm cảm ở cả hai giới

 Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 48,66 ± 15,07 Đây là độ tuổi lao động của xã hội, thường đạt đến sự chín muồi về kiến thức và kĩ năng Kết quả này khẳng định thêm gánh nặng bệnh tật của rối loạn trầm cảm lên bản thân bệnh nhân và toàn xã hội

Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận có 8,26% số bệnh nhân theo tôn giáo Tính đến thời điểm Tổng điều tra dân số và nhà ở trên toàn quốc vào năm 2019, có 16 tôn giáo được phép hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam Tổng cục thống kê báo cáo 13,7% dân số cả nước tham gia ít nhất một tôn giáo 113 Như vậy, các bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn trong nghiên cứu có tỉ lệ tham gia tôn giáo ít hơn dân số chung

 Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu đã có gia đình (79,82%); ngoài ra 10,09% độc thân, 6,42% goá và 3,67% đã ly hôn Có 97,25% người bệnh đang chung sống cùng gia đình Chỉ có 3 bệnh nhân đang sống một mình (2,75%) So sánh với kết quả điều tra dân số năm 2019 (tỉ lệ dân số từ 15 tuổi trở lên đang đang có vợ/chồng là 69,19%; 22,47% độc thân; 0,3% ly thân;

1,77% ly hôn và 6,28% goá vợ/ chồng), nghiên cứu của chúng tôi cho tỉ lệ bệnh nhân đã kết hôn cao hơn dân số chung nhưng đồng thời tỉ lệ người đã ly hôn và goá bụi cũng cao hơn 113

Theo Nuggerud-Galeas (2020), tác giả báo cáo nhóm bệnh nhân trầm cảm tái diễn có 13,9% số bệnh nhân là độc thân, 56,4% đã kết hôn hoặc đang có quan hệ tình cảm, 17,8% ly hôn hoặc ly thân và 11,9% là goá bụa 114 Mối liên quan giữa ly thân/ly hôn và trầm cảm có ý nghĩa thống kê ở 26 trong số 29 nghiên cứu (tổng quan hệ thống của Gutiérrez-Rojas, 2020) 115 Mối quan hệ giữa tình trạng hôn nhân và trầm cảm là tương đối phức tạp Độc thân, ly hôn hoặc ly thân có thể là một yếu tố nguy cơ trầm cảm nhưng cũng có thể là kết quả của các sự kiện bất lợi trong cuộc sống do trầm cảm tạo ra Có thể nói tình trạng hôn nhân có mối quan hệ hai chiều với trầm cảm

 Nghiên cứu của chúng tôi báo cáo phần lớn số bệnh nhân sống ở nông thôn (65,14%) Kết quả này là khác biệt khi các tác giả châu Âu thường nhận định cuộc sống thành thị nhìn chung có nhiều áp lực hơn cuộc sống ở nông thôn và trầm cảm thường xảy ra ở cư dân thành thị 7 Lý giải cho sự khác biệt này, nhóm nghiên cứu cho rằng: nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện ở Viện Sức khoẻ Tâm thần thuộc Bệnh viện Bạch Mai Đây là cơ sở khám chữa bệnh hạng đặc biệt của miền Bắc nói riêng và cả nước nói chung, tiếp nhận bệnh nhân từ rất nhiều tỉnh thành khác nhau đến điều trị Một vấn đề cũng được đề cập là người dân ở thành thị tiếp cận dịch vụ y tế sớm và đi khám bệnh sớm hơn, được can thiệp sớm hơn nên có thể tỉ lệ phải nhập viện điều trị sẽ giảm xuống Ngoài ra, Việt Nam là một quốc gia đang phát triển Theo

Tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2019, dân số thành thị chỉ chiếm 34,4% 113 Cơ cấu dân cư này khác biệt so với các nước phương Tây, là các quốc gia phát triển đã hoàn thành quá trình đô thị hoá đất nước Chính vì vậy nghiên cứu của chúng tôi báo cáo tỉ lệ bệnh nhân cư trú ở nông thôn cao hơn thành thị Đây là một điểm rất khác so với nhiều nghiên cứu trên thế giới

 Theo kết quả nghiên cứu, đa số các bệnh nhân báo cáo kinh tế gia đình ở mức trung bình (86,24%) Cấp 2 là trình độ học vấn được báo cáo nhiều nhất (33,94%) Về nghề nghiệp, các công việc được báo cáo theo thứ tự giảm dần là: làm ruộng, lao động tự do, hưu trí, viên chức, công nhân lao động, kinh doanh và học sinh sinh viên Có thể thấy không bệnh nhân nào trong nghiên cứu của chúng tôi thất nghiệp nhưng các công việc lao động chân tay chiếm tỉ lệ cao hơn các công việc lao động trí óc

Theo Nuggerud-Galeas (2020), về trình độ học vấn: không có bệnh nhân nào mù chữ, 8,9% không thể học theo chương trình phổ thông nhưng biết đọc biết viết, 56,4% có trình độ học vấn là tiểu học, 25,7% là trung học và 8,9% là trình độ đại học Kết quả này là tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi khi các nhóm trình độ học vấn thấp được báo cáo phổ biến nhất Nuggerud-Galeas báo cáo về tình trạng công việc: 1% là học sinh, 24,6% là nội trợ, 9,9% thất nghiệp, 24,8% có việc làm, 30,7% đã về hưu, 4% tàn tật vĩnh viện và 5% thuộc nhóm nghề nghiệp khác Về thu nhập hàng tháng của gia là trên 2000 bảng 114 Cũng theo đánh giá này, tình trạng việc làm có mối liên hệ nhất quán với trầm cảm: thất nghiệp có tương quan thuận với trầm cảm trong số tám nghiên cứu mà đánh giá hệ thống này thu thập được Các yếu tố xã hội học khác, chẳng hạn như tình trạng kinh tế xã hội hoặc trình độ học vấn, liên quan đến trầm cảm trong một số bài báo 115 Một nghiên cứu được thực hiện ở Hà Lan với 71.058 người trưởng thành sống trong cộng đồng cho cũng cho thấy: khi thu nhập tăng lên (ở cả cấp độ cá nhân và cấp độ khu vực sinh sống) thì tỷ lệ mắc trầm cảm giảm xuống 116

Mối quan hệ giữa trình độ học vấn và trầm cảm cho kết quả trái ngược nhau tùy thuộc vào nghiên cứu: mặc dù trình độ học vấn thấp có liên quan đến trầm cảm ở Ấn Độ, Mexico và Úc; ở Trung Quốc và Hoa Kỳ thì nó dường như là một yếu tố bảo vệ 115 Theo Si Zu và cộng sự (2021), với chế độ đào tạo 12 năm học phổ thông, số năm học trung bình được ghi nhận ở nhóm bệnh nhân trầm cảm là 11,8 ± 3,8 năm 109 Để có đánh giá đúng đắn về những khác biệt lớn giữa các quốc gia này, chúng ta nên cân nhắc rằng trình độ học vấn thấp có thể có tác động khác nhau do sự khác biệt về cảm nhận hạnh phúc chủ quan giữa các nền văn hóa Ở một số nền văn hoá, học vấn thấp có thể là yếu tố gây stress cho cá nhân nhưng ở một số nền văn hoá, trình độ học vấn thấp lại có thể khiến cá nhân dễ bằng lòng với cuộc sống 117

4.1.2 Đặc điểm về tiền sử bệnh của nhóm đối tượng nghiên cứu

 Nghiên cứu của chúng tôi báo cáo 5,50% bệnh nhân đã từng trải qua sang chấn thời thơ ấu (n = 6) và 8,26% số bệnh nhân tiền sử gia đình có người thân mắc ít nhất một bệnh lý động kinh hay tâm thần (n = 9)

Theo Halonen (2022), một số yếu tố nguy cơ về gia đình có liên quan đến khả năng tái diễn của trầm cảm ở nhóm bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trú tuổi vị thành niên Nghiên cứu báo cáo: Sự tái diễn trầm cảm có liên quan và bệnh nhân nữ (OR = 2,2, p = 0,042) Ở nữ giới, khả năng bị trầm cảm tái diễn cũng liên quan đến các vấn đề tâm thần của người cha (OR = 3,4, p 0,013), các vấn đề tâm thần ở anh chị em (OR = 3,7, p = 0,032) cũng như quy mô gia đình lớn (OR = 4,3, p = 0,005) 118

Một nghiên cứu tiến cứu đã theo dõi trẻ em Hoa Kỳ bắt đầu từ 11 tuổi đến tuổi trưởng thành và về sau (trung bình 28,7 tuổi) phát hiện ra rằng: Trẻ em bị bạo hành về thể chất (OR = 1,59; KTC 95%: 1,00 - 2,52; p ≤ 0,05) hoặc trải qua nhiều hình thức lạm dụng (OR = 1,75; KTC 95%: 1,01 - 3,02; p ≤

Mục tiêu 2: Phân tích đặc điểm nồng độ cortisol huyết tương ở bệnh nhân trầm cảm tái diễn

4.2.1 Khác biệt về nồng độ Cortisol huyết tương trung bình 8h và 20h giữa các thời điểm lúc vào viện (T0), thời điểm sau 2 tuần điều trị (T1) và thời điểm sau 4 tuần điều trị (T2)

Nồng độ Cortisol huyết tương trung bình ở 2 thời điểm trong ngày (8h và 20h) lúc vào viện (T0), thời điểm sau 2 tuần điều trị (T1) và thời điểm sau 4 tuần điều trị (T2):

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sau 4 tuần điều trị, nồng độ cortisol huyết tương lúc 8 giờ có xu hướng giảm dần: giá trị trung bình từ 324,06 ± 129,38 nmol/L (trong ngưỡng bình thường) giảm xuống còn 306,02 ± 108,33 nmol/L (trong ngưỡng bình thường) Sau 4 tuần điều trị, nồng độ cortisol huyết tương lúc 20 giờ cũng có xu hướng giảm dần: giá trị trung bình từ 150,56 ± 115,19 nmol/L (trong ngưỡng bình thường) giảm xuống 103,88 ± 78,87 nmol/L (trong ngưỡng bình thường) Do tồn tại các giá trị Missing, nghiên cứu không tiến hành kiểm định thống kê so sánh nồng độ cortisol trước và sau điều trị Ủng hộ cho kết quả nghiên cứu của chúng tôi, ở Việt Nam, Nguyễn Hữu Thiện (2019) nghiên cứu trên 61 bệnh nhân nội trú được chẩn đoán rối loạn trầm cảm điển hình Nhóm tác giả đã đánh giá tình hình bệnh nhân tại 2 thời điểm: trong vòng 3 ngày sau khi nhập viện và 2 tuần sau khi điều trị Các bệnh nhân được xét nghiệm định lượng nồng độ cortisol huyết tương lúc 7 giờ đến 7 giờ 30 sáng tại 2 thời điểm kể trên Kết quả cho thấy: nồng độ cortisol huyết tương buổi sỏng trung bỡnh ở thời điểm vào viện là 14,64 ± 5,01 àg/dl (trong ngưỡng bình thường) Sau điều trị 2 tuần nồng độ cortisol huyết tương là 12,03 ± 3,22 àg/dl (trong ngưỡng bỡnh thường) Nghiờn cứu cho thấy nồng độ cortisol giảm có ý nghĩa thống kê trước và sau điều trị với p < 0,001 87

Islam (2018) tiến hành một nghiên cứu bệnh chứng trên 452 người

Bangladesh bao gồm 226 bệnh nhân rối loạn trầm cảm điển hình và 226 người khoẻ mạnh Các đối tượng tham gia nghiên cứu sẽ được lấy mẫu máu buổi sáng, sau khi đã nhịn đói qua đêm Kết quả: mức cortisol trung bình ở nhúm bệnh nhõn trầm cảm là 19,22 ± 1,64 àg/ dL (trong ngưỡng bỡnh thường) cao hơn mức cortisol trung bỡnh ở nhúm chứng là 17,37 ± 1,34 àg/ dL (trong ngưỡng bình thường) Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 152

Nghiên cứu của Chen (2021) trên 30 bệnh nhân rối loạn trầm cảm điều trị nội trú và 30 đối tượng nhóm chứng khỏe mạnh Mẫu máu được lấy trong thời gian từ 6h30 đến 8h00 sáng Nghiên cứu cho thấy nồng độ cortisol huyết tương buổi sáng ở nhóm bệnh nhân trầm cảm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,01) Phân tích đường cong ROC cho thấy AUC của cortisol là 0,766 với độ nhạy 96,7% và độ đặc hiệu là 50,0% Điều thú vị là khi kết hợp cả ba loại protein huyết thanh là BDNF, cortisol và IFN-gamma, AUC đạt 0,884, với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 86,7% và 83,3% 153 Như đã được báo cáo trước đây, để trở thành một dấu ấn sinh học hữu ích về mặt lâm sàng hoặc xét nghiệm để chẩn đoán và phân loại rối loạn một cách chính xác, xét nghiệm phải có độ nhạy và độ đặc hiệu ít nhất 80% 154 Trong nghiên cứu của Chen, nồng độ cortisol máu đơn lẻ không thể được sử dụng để chẩn đoán trầm cảm do thiếu độ nhạy và độ đặc hiệu Tuy nhiên, mô hình dựa trên ba protein huyết thanh BDNF, cortisol và IFN-gamma đáp ứng các tiêu chuẩn của các xét nghiệm chẩn đoán cho thực hành lâm sàng

Theo nghiên cứu của Bertollo tại Brazil (2020), tác giả khảo sát trên 17 bệnh nhân rối loạn trầm cảm điển hình và 17 người nhóm đối chứng Các cá nhân tham gia sẽ được đánh giá lâm sàng và được đo nồng độ cortisol máu vào buổi sáng Nồng độ cortisol máu trung bình của nhóm bệnh nhân trầm cảm là 11,92 ± 1,02 àg/ dL (trong ngưỡng bỡnh thường); trong khi nồng độ cortisol máu trung bình của nhóm chứng là 7,99 ± 0,83 mcg/ dL (trong ngưỡng bình thường) Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 155

Nghiên cứu của Araújo và cs (2017) được tiến hành tại Brazil trên các đối tượng là người lớn tuổi Brazil (> 60 tuổi) Có 11 bệnh nhân rối loạn trầm cảm điển hình và 10 cá nhân khoẻ mạnh được đưa vào nghiên cứu Kết quả cho thấy: nồng độ cortisol trong máu (6 đến 10 giờ sáng) ở những người già bị trầm cảm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p = 0,049 <

0,05) Các tác giả nhận định: nồng độ cortisol máu tăng cao dự đoán trầm cảm Cứ mỗi lần tăng 1 đơn vị (àg/ dl) nồng độ cortisol thỡ nguy cơ trầm cảm tăng 40% ở nhóm người lớn tuổi 156

Nghiên cứu Cubała và Landowski (2014) trên 20 bệnh nhân rối loạn trầm cảm điển hình chưa từng được điều trị và 20 đối tượng khoẻ mạnh Các mẫu máu được lấy để xét nghiệm nồng độ cortisol vào lúc 8h20 phút, 8h40 phút và 9 giờ Nồng độ cortisol huyết tương trung bình buổi sáng của nhóm bệnh nhân trầm cảm là 426,95 nmol/l; trong khi con số này ở nhóm chứng là 322 nmol/l Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p = 0,01 Khi tách riêng nhóm bệnh nhân trầm cảm thể có và không có các triệu chứng cơ thể, nồng độ cortisol vẫn cao hơn nhóm chứng với p = 0,036 cho nhóm trầm cảm có triệu chứng cơ thể và p = 0,035 cho nhóm trầm cảm không triệu chứng cơ thể 157

Nghiên cứu của Alenko và cs (2020) trên 34 bệnh nhân Ethiopia lần đầu được chẩn đoán và điều trị trầm cảm Bệnh nhân được đo nồng độ cortisol lúc 4 đến 5 giờ chiều ở 2 thời điểm: trước điều trị hoá dược và sau điều trị hoá dược 8 tuần Giá trị trung bình của nồng độ cortisol trong huyết tương trước điều trị (8,60 ± 1,90 àg/ dL) cao hơn một chỳt so với giỏ trị trung bỡnh sau điều trị bằng thuốc chống trầm cảm (8,50 ± 1,56 àg/ dL) nhưng khụng cú sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 147 Điều đặc biệt là nghiên cứu của Alenko khảo sát nồng độ cortisol huyết tương buổi chiều, đây là thời điểm không thuộc hai đỉnh tiết cortisol trong ngày và do đó, thường ít được khảo sát trong các nghiên cứu đánh giá mối quan hệ trầm cảm - cortisol Các tác giả đưa ra giả thiết mức độ cortisol tăng lên liên tục sau khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm có thể liên quan đến các trường hợp trầm cảm kháng trị trên lâm sàng 147 Như vậy, các nghiên cứu này đều cho thấy: mức cortisol trung bình của nhóm bệnh nhân trầm cảm đều nằm trong giới hạn bình thường nhưng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với mức cortisol trung bình của nhóm chứng khoẻ mạnh (cũng nằm trong ngưỡng bình thường) Cùng với đó, các nghiên cứu theo dõi trước - sau điều trị cho thấy: nồng độ cortisol có xu hướng giảm sau khi bệnh nhân trầm cảm được điều trị Nếu nồng độ cortisol không giảm sau trị trên lâm sàng Cùng với nghiên cứu của chúng tôi, các nghiên cứu này một lần nữa ủng hộ lý thuyết: quá trình điều trị góp phần làm giảm nồng độ cortisol ở bệnh nhân trầm cảm Và hoạt động của trục HPA tăng cao trong bệnh trầm cảm thường không liên quan đến dấu hiệu vật lý của hội chứng Cushing (cortisol thường không tăng cao vượt ngưỡng) nhưng đủ để hình thành của các rối loạn tâm thần trên lâm sàng 7

Tỉ lệ các nhóm nồng độ Cortisol huyết tương của bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn:

Vào lúc 8 giờ, tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ cortisol huyết tương nằm ngoài khoảng giá trị bình thường ở thời điểm nhập viện T0 là 15,87%; thời điểm sau 2 tuần điều trị T1 là 8,45% và thời điểm sau 4 tuần điều trị T2 là 10,53% Vào lúc 20 giờ, tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ cortisol huyết tương nằm ngoài khoảng giá trị bình thường ở thời điểm nhập viện T0 là 31,00%; thời điểm sau 2 tuần điều trị T1 là 38,10% và thời điểm sau 4 tuần điều trị T2 là

41,24% Như vậy, ở nhóm bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn, trong quá trình điều trị, chỉ số cortisol buổi tối có xu hướng biến động nhiều hơn chỉ số cortisol buổi sáng Ngoài ra, ở cùng một thời điểm (cortisol 8 giờ hoặc 20 giờ T0, cortisol 8 giờ hoặc 20 giờ T1, cortisol 8 giờ hoặc 20 giờ T2), số bệnh nhân có chỉ số cortisol thấp dưới ngưỡng luôn nhiều hơn số bệnh nhân có chỉ số cortisol cao vượt ngưỡng

Sự bất thường hoạt động của trục HPA trong trầm cảm thường là tăng động do thoát ức chế nhưng cũng có thể là tình trạng giảm động do bị cạn kiệt Hoạt động của trục HPA có thể bị ức chế hoặc bị cạn kiệt sau khi bệnh nhân trầm cảm tái diễn trải quá nhiều giai đoạn bệnh Điều này có thể giống với tác động của các stress mạn tính lên trục HPA Fries (2005) nhận định: mức cortisol thấp đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân bị các rối loạn hóa, rối loạn stress sau sang chấn, Ở người, tình trạng giảm tiết cortisol có thể xảy ra sau một thời gian tăng hoạt động kéo dài của trục HPA do stress mạn tính tương tự như trong mô hình động vật 158 Đồng quan điểm với Fries, Heim cũng đã báo cáo một loạt rối loạn có tình trạng giảm tiết cortisol Tác giả nhấn mạnh: ở những người bị stress mạn tính, tình trạng giảm tiết cortisol trở thành yếu tố nguy cơ khiến đối tượng mắc các rối loạn liên quan đến stress 159

Trên thực tế, tăng cortisol máu và giảm cortisol máu đều liên quan đến trầm cảm, tùy thuộc vào loại trầm cảm cụ thể Sự tiết cortisol ở bệnh nhân trầm cảm là khác nhau tùy thuộc vào phân nhóm cụ thể của bệnh trầm cảm Sự tăng tiết cortisol rõ rệt thường được quan sát thấy ở những bệnh nhân trầm cảm lưỡng cực và trầm cảm có triệu chứng cơ thể; trong khi những bệnh nhân có giai đoạn trầm cảm kéo dài hoặc rối loạn trầm cảm tái diễn có thể quan sát thấy hiện tượng giảm nồng độ cortisol huyết tương hoặc giảm nồng độ cortisol trong nước tiểu 83 Đây có lẽ là một điểm khác biệt quan trọng về đặc điểm của trục HPA ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn khi so sánh với các rối loạn trầm cảm khác trên lâm sàng

Khác biệt về nồng độ Cortisol huyết tương 8h và 20h về các yếu tố chung ở các thời điểm lúc vào viện (T0), thời điểm sau 2 tuần điều trị (T1) và thời điểm sau 4 tuần điều trị (T2):

Về các biến số nền, nghiên cứu của chúng tôi báo cáo: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ Cortisol tại các thời điểm theo giới tính (nam giới hay nữ giới)