Nhóm 2 bài làm thăm khám tiền sử bệnh sử Đái tháo Đường tuýp 2

NHÓM 2 : TÌNH HUỐNG HỎI TIỀN SỬ, BỆNH SỬ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP II 1. Mục Đích Đánh giá toàn diện nên thực hiện vào lần khám bệnh đầu tiên sau đó định kỳ hàng năm nhằm mục đích sau: - Xác định chẩn đoán và phân loại ĐTĐ; - Phát hiện các biến chứng đái tháo đường và các bệnh đồng mắc; - Xem xét việc điều trị trước đây và việc kiểm soát yếu tố nguy cơ ở BN ĐTĐ đã được chẩn đoán; - Thảo luận cùng người bệnh và thân nhân trong xây dựng kế hoạch quản lý, tự quản lý và chăm sóc. - Xây dựng kế hoạch hoặc điều chỉnh để chăm sóc liên tục, toàn diện người bệnh

BỘ LAO ĐỘNG -THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

TRƯỜNG CAO ĐẲNG ĐẠI VIỆT SÀI GÒN

––––––

CHUYÊN NGÀNH : CAO ĐẲNG Y SĨ ĐA KHOA

BÀI TẬP NHÓM : Anh Chị Làm Một Tình Huống Có Thể Thật Hoặc Giả Định

Về Vấn Đề Khai Thác Bệnh Sử Và Tiền Sử ?

Giảng viên hướng dẫn: Ths Cao Ngọc Anh

Môn Học: Điều Dưỡng Cơ Bản – Cấp Cứu Ban Đầu

Lớp: D23CYS_NXL3

Nhóm 2

Khoá học : 2023-2025

TP Hồ Chí Minh, Ngày 05 tháng 06 năm 2024

DANH SÁCH NHÓM 02

TT Họ Và Tên Năm sinh Địa chỉ Số điện thoại

3 Nguyễn Thị Duy Hà 02/11/1979 Thừa Thiên Huế 0909350243

4 Nguyễn Thị Hoa 17/12/1983 Ninh Bình 0843249769

5 Lê Thị Thu Hoài 27/09/1980 Hải Dương 0979727226

7 Trương Thị Thảo Nguyên 07/02/1994 Vũng Tàu 0868125239

8 Phạm Thị Nguyệt 08/01/1982 Thái Bình 0949566470

9 Trần Thị Kim Oanh 20/12/1988 Đồng Nai 0703698228

10 Nguyễn Đăng Quang 16/01/1991 Bình Thuận 0972497656

11 Tạ Thị Thu 26/09/1986 Thái Nguyên 0985282319

12 Nguyễn Thị Kiêm Thùy 10/09/1985 Đồng Nai 0979915530

13 Phạm Thị Ngọc Tiển 19/04/1975 Quảng Ngãi 0917081664

14 Nguyễn Thanh Tuấn 02/12/1987 Hà Tĩnh 0936101239

15 Phạm Thị Trang 05/01/1998 Ninh Bình 0981217873

17 Trần Thị Bích Vân 23/8/1994 Đồng Nai 0367230894

18 Lò Thị Ngọc Uyên 02/12/1993 Đắk Lắk 0387062627

- Trưởng nhóm : Phùng Bá Duy

- Tỉ lệ tham gia học nhóm : 100%

NHÓM 2 : TÌNH HUỐNG HỎI TIỀN SỬ, BỆNH SỬ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP II

1 Mục Đích

Đánh giá toàn diện nên thực hiện vào lần khám bệnh đầu tiên sau đó định kỳ hàng năm nhằm mục đích sau:

- Xác định chẩn đoán và phân loại ĐTĐ;

- Phát hiện các biến chứng đái tháo đường và các bệnh đồng mắc;

- Xem xét việc điều trị trước đây và việc kiểm soát yếu tố nguy cơ ở BN ĐTĐ đã được chẩn đoán;

- Thảo luận cùng người bệnh và thân nhân trong xây dựng kế hoạch quản lý, tự quản lý và chăm sóc

- Xây dựng kế hoạch hoặc điều chỉnh để chăm sóc liên tục, toàn diện người bệnh

Hình 1: Sơ đồ chẩn đoán đái tháo đường

2 Tình Huống: Bệnh nhân tên Nguyễn Văn Phấn, 65 tuổi, công nhân viên chức

đã nghỉ hưu , địa chỉ thường trú số 70 đường Trần Phú, phường Long Toàn thành phố Bà Rịa, đến khám tại cơ sở y tế phường Long Toàn khám vào 8h ngày 05/06/2024 lý do sụt cân nhiều, cơ thể luôn mệt mỏi

Khai thác tiền sử ,bệnh sử cá nhân và gia đình :

- Triệu chứng bệnh :

NVYT: Chào chú, mời chú ngồi ,chú thấy trong người như thế nào mà đến khám ạ? BN: Chào cô Khoảng 1 tháng nay tôi thấy trong người mệt mỏi, sụt cân mắc dù tôi

ăn được, uống được, ngủ được

NVYT: Chú sụt bao nhiêu cân ạ

BN: Tôi sụt khoảng 5 kg rồi cô Tôi lo quá nên đến khám xem sao

NVYT: Ngoài ra, chú còn có triệu chứng gì khác không ạ?

BN: Chú khát nhiều, tiểu nhiều, mắt nhìn mờ hơn

Hình ảnh : Cảm giác khát nước, uống nhiều nước, là một trong số những dấu hiệu cần được

khai thác

- Xét nghiệm đường huyết :

NVYT: Chú đã ăn gì chưa ạ?

BN: Tôi chưa ăn gì?

NVYT: Vậy để con đo huyết áp , xét nghiệm đường huyết cho chú xem sao nha BN: Cám ơn cô

Sau khi thực hiện các chỉ số đã báo với bệnh nhân: HA :125/80, mạch 70/ phút, nhiệt độ 370 c, Chỉ số đo đường huyết chỉ số là 7.5mmol/L NVYT báo cho bệnh nhân biết;

NVYT: Hiện tại đường huyết chú đang cao 7.5mmol/L so với bình thường dưới hoặc bằng 5,6mmol/L,, chú phải đến tái khám theo dõi để xét nghiệm đường huyết 1-2 lần nữa để đưa ra chẩn đoán chính xác về đường huyết ạ?

BN: Vâng

- Tiền sử gia đình :

NVYT: Thế nhà chú có ai bị tiểu đường không ạ?

BN: Ba tôi cũng bị tiểu đường

- Tiền sử dùng thuốc :

NVYT: Trước đây chú có bị bệnh gì không? Có sử dụng thuốc gì lâu dài không ạ? BN: Trước đây, chú bị đau nhức khớp gối có sử dụng thuốc giảm đau điều trị trong

thời gian dài

-Thói quen Sinh hoạt, chế độ ăn uống :

NVYT: Hằng ngày chú có hút thuốc không và chú có hay uống rượu bia không ạ?

BN: Thuốc tôi không có hút , nhưng rượu bia thỉnh thoảng tôi cũng có uống NVYT: Vậy chú uống rượu bia 1 tuần mấy lần ạ,mỗi lần uống có nhiều không chú

?

BN: Tôi uống ( nhậu )với bạn bè có khi 1 tuần 1 lần hoặc 2 lần , có khi 1 tháng 2 lần, nói chung tôi uống cũng không nhiều lắm

NVYT : Chú có thường xuyên tập thể dục mỗi ngày không vậy ?

BN : không cô, Tôi ít khi tập thể dục , đa số là không tập

NVYT: Dạ Hàng ngày chú ăn uống chế độ như thế nào ạ?

BN: Mỗi bữa tôi ăn 2 chén cơm, có rau thịt cá, tôi thích ăn bánh ngọt, nước ngọt

- Dặn dò chế độ ăn uống cho BN :

NVYT: Vậy bắt đầu từ hôm nay chú điều chỉnh lại chế độ theo con hướng dẫn nha Chú ăn bớt cơm lại ,thường ngày mỗi bữa

chú ăn 2 chén cơm thì chú bớt lại ,chú ăn 1

chén hoặc 1 chén rưỡi , thay vào đó chú ăn

nhiều rau xanh và trái cây quả để cung cấp

chất xơ và vitamin cho cơ thể, ăn uống đảm

bảo để cung cấp đủ dinh dưỡng cho cơ thể

như :trứng , thịt ,cá…hạn chế ăn các đồ ăn

chiên ,rán chứa nhiều dầu mỡ, hạn chế bánh

và nước ngọt các chất có cồn như bia,

rượu… ăn uống đảm bảo không bỏ bữa sáng

Chú nên tập thói quen tập thể dục 1

tuần 3- 5 buổi , thời gian tập khoảng 15 -30

phút, các bài tập như đi bộ, chạy bộ , đạp

xe, tập dưỡng sinh… để cơ thể được khoẻ

mạnh , ngừa các biến chứng sau này

Khoảng vài ngày sau chú tới khám

lại để xét nghiệm đường huyết coi đường

huyết có giảm không nha

BN: Vâng

NVYT: Chú có từng bị dị ứng khi uống thuốc gì không ạ?

BN: tôi không rõ , nhưng trước giờ Không có bị dị ứng dị gì

NVYT: Hiện tại đường huyết chú cao có nguy cơ bị tiểu đường, con hẹn chú 3 ngày sau quay lại test kiểm tra đường huyết vào buổi sáng , khi đi chú không ăn sáng để làm xét nghiệm đường huyết lúc đói đạt kết quả chính xác cao chú điều chỉnh lại chế độ ăn uống hợp lý và tái khám theo lịch con hẹn nha

BN: Dạ cám ơn cô

Các biến chứng của bệnh đái tháo đường:

Biến chứng ở thận , Tim mạch , Thần kinh …và những biến chứng khác về da, cơ xương khớp, nhiễm toan ceton, suy giảm trí nhớ…

Các biến chứng của bệnh đái tháo đường có thể là cấp tính hoặc mạn tính Dù là biến chứng nào thì cũng đều mang tính chất nguy hiểm , đe doạ đến tính mạng của người bệnh

Trên đây là trình bày của nhóm 2 về thăm khám bệnh tiền sử , bệnh sử của bệnh Đái Tháo Đường tuýp 2 Cảm ơn Cô bộ môn đã cho lớp và nhóm 2 đề tài tìm hiểu và học hỏi kinh nghiệm

Trong thời gian đợi sự góp ý của Cô , nhóm e xin chân thành cảm ơn

––––––

Nhận xét của giáo viên :

………

………

………

………

………

………

………

………

TP.HCM, ngày ….tháng… năm 2024

Giáo viên chấm điểm

Ths Cao Ngọc Anh