ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ 2021. Đây là đề tài cấp cơ sở của Trung tâm Y tế huyện Bắc Sơn đã được triển khai và nghiệm thu năm 2021.
Trang 1-*** -ĐẶNG MINH KIM
ĐỀ TÀI
KHẢO SÁT KẾT QUẢ XỬ TRÍRĂNG KHÔN HÀM DƯỚI MỌC LỆCH
TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN BẮCSƠN NĂM 2020-2021
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
BẮC SƠN – NĂM 2021
Trang 2-*** -ĐẶNG MINH KIM
ĐỀ TÀI
KHẢO SÁT KẾT QUẢ XỬ TRÍRĂNG KHÔN HÀM DƯỚI MỌC LỆCH
TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN BẮCSƠN NĂM 2020-2021
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞCộng sự: - Bs Đỗ Đức Long
- Điều dưỡng Lộc Thị Trang
BẮC SƠN – NĂM 2021
Trang 3Tôi xin cam đoan:
Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các kết quả nêu trong đề tài là hoàn toàn trung thực.
Thay mặt nhóm tác giả
Đặng Minh Kim
Trang 4RKHD: răng khôn hàm dướiSL: Số lượng
%: Tỷ lệ phần trăm
Trang 5Chương 1.TỔNG QUAN 3
1.1 Sự hình thành và mọc răng khôn hàm dưới 3
1.2 Nguyên nhân răng khôn hàm dưới mọc lệch 3
1.3 Thuật ngữ và phân loại lệch lạc răng khôn hàm dưới 4
1.4 Phân loại độ khó nhổ răng khôn hàm dưới theo Pederson có bổ xung củaMai Đình Hưng 10
1.5 Tỷ lệ răng khôn hàm dưới mọc lệch 11
1.6 Biến chứng do mọc răng khôn hàm dưới 12
1.7 Phẫu thuật răng khôn hàm dưới 12
1.8 Sự lành thương sau nhổ răng 15
Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18
2.1 Đối tượng nghiên cứu 18
2.2 Phương pháp nghiên cứu 18
2.3 Các chỉ số và biến số nghiên cứu 19
2.4 Xử lý số liệu 21
2.5 Sai số và các biện pháp khống chế 21
2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 21
Chương 3 KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22
Trang 6Bảng 3.1: Phân bố theo giới tính và nhóm tuổi 22
Bảng 3.2: Phân bố theo nghề nghiệp 22
Bảng 3.3: Lý do đến khám 23
Bảng 3.4: Tỷ lệ RKHD mọc lệch ngầm theo phần hàm 23
Bảng 3.5: Tư thế răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm trên lâm sàng 23Bảng 3.6: Hình dạng chân RKHD mọc lệch, ngầm trên phim x quang 24
Bảng 3.7: Biến chứng của RKHD mọc lệch, ngầm 24
Bảng 3.8: Phân loại phương pháp nhổ RKHD mọc lệch ngầm khó 25
Bảng 3.9 Thời gian nhổ 25
Bảng 3.10: Số răng khôn nhổ trong một lần nhổ 26
Bảng 3.11: Các tai biến trong nhổ RKHD 26
Bảng 3.12: Đánh giá kết quả sớm sau nhổ RKHD 26
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Răng khôn hàm dưới (RKHD) là răng mọc sau cùng trên cung hàmbình thường Vì quá trình mọc răng khôn hàm dưới thường kéo dài và thayđổi rất nhiều, nên tỉ lệ mọc lệch lạc của RKHD thường lớn Theo nghiên cứucủa Nguyễn Văn Dỹ, nhận xét 100 trường hợp phẫu thuật RKHD tại việnRHM TW, có 97% mọc lệch từ 50-900 [5] Theo nghiên cứu của Dichi vàHowell (1961), điều tra 3874 thanh niên ở độ tuổi 20, có 17% có 1 răng lệch.
Do bất thường về vị trí trên cung răng nên RKHD thường gây ra nhiềubiến chứng toàn thân và tại chỗ, như: sâu mặt xa răng số 7, viêm quanh thânrăng khôn, áp xe quanh thân răng, viêm mô tế bào, gây ảnh hưởng đến tìnhtrạng toàn thân của người bệnh [2]
Hiện nay, xử trí RKHD mọc lệch (nhổ hoặc phẫu thuật) là một thủ thuậtthường gặp trong phẫu thuật miệng-hàm mặt Mặc dù đã có rất nhiều pháttriển trong kĩ thuật và trang thiết bị, nhưng phẫu thuật nhổ răng khôn hàmdưới vẫn dẫn đến những biến chứng phức tạp [12] gây ảnh hưởng chất lượngcuộc sống người bệnh Những ngày đầu sau phẫu thuật, bệnh nhân hay gặpcác vấn đề như: sưng, đau, hạn chế há miệng, chảy máu kéo dài, viêm huyệt ổrăng, lung lay răng số 7 [1],[2],[6]… Việc hạn chế tối đa các vấn đề trênnhằm mang lại sự an toàn cho ca phẫu thuật hoặc nhổ, cũng như tạo sự thoảimái cho bệnh nhân là rất quan trọng, là mục tiêu của phẫu thuật miệng – hàmmặt ngày nay.
Xử trí răng khôn hàm dưới mọc lệch đã có nhiều nghiên cứu trên thếgiới cũng như ở Việt Nam như: Phẫu thuật bằng gây tê, gây mê, nhổ sau khigây tê tại chỗ … việc sử dụng cách thức nào còn phụ thuộc chủ yếu phụ thuộcvào kinh nghiệm và thói quen của các các Bác sỹ và điều kiện cơ sở vật chấtcủa các đơn vị Tại Trung tâm Y tế huyện Bắc Sơn, chưa có nghiên cứu cũng
Trang 8như kinh nghiệm về xử trí răng khôn hàm dưới Chính vì lý do đó, chúng tôitiến hành nghiên cứu đề tài:
“Khảo sát kết quả xử trí răng khôn hàm dưới mọc lệch tại Trung
tâm Y tế huyện Bắc Sơn năm 2020 -2021” với hai mục tiêu sau:
1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang của răng khôn hàmdưới.
2 Kết quả xử trí răng khôn hàm dưới.
Trang 9Chương 1TỔNG QUAN
1.1 Sự hình thành và mọc răng khôn hàm dưới
Mầm RKHD có chung thừng liên bào với răng hàm lớn thứ nhất và thứhai Từ tuần thứ 16 của bào thai, từ bó tự do phía xa của lá răng nguyên thủyhàm sữa thứ hai, xuất hiện một dây biểu bì, đây là nụ biểu bì của răng hàmlớn vĩnh viễn thứ nhất Dây biểu bì tiếp tục phát triển về phía xa, cho nụ biểubì của răng hàm lớn thứ hai vào tháng thứ 9 bào thai, và nụ biểu bì răng khônhàm dưới vào khoảng 4-5 tuổi [2].
RKHD hoàn thiện thân răng và calci hóa vào khoảng 12-15 tuổi, hoànthiện chân răng khoảng 18-25 tuổi Giai đoạn hình thành và phát triển củaRKHD cũng tương tự như các răng khác.
Quá trình phát triển của cành lên xương hàm dưới bị lùi về phía xa, dẫnđến mầm RKHD cũng bị xoay chuyển ở giai đoạn hình thành thân răng Quátrình này bị nhiều yếu tố tác động, dẫn đến việc răng khôn hàm dưới dễ bịmọc lệch, lạc chỗ, ngầm kẹt…
1.2 Nguyên nhân răng khôn hàm dưới mọc lệch [2]
1.2.1 Nguyên nhân tại chỗ
Trong quá trình hình thành và mọc răng, các tác nhân tại chỗ như xương ổrăng, niêm mạc lợi, sự phát triển sọ mặt rối loạn, gây ảnh hưởng tới sự mọc răng.
* Mầm răng không đủ các yếu tố để mọc- Không có cơ quan tạo men.
- Không có dây chằng Sharpey.
- Do giai đoạn hình thành túi răng không đầy đủ.- Tủy răng bị thiểu sản, nuôi dưỡng kém.
Trang 101.2.2 Nguyên nhân toàn thân
- Do còi xương, suy dinh dưỡng, rối loạn nội tiết, thiếu máu …- Do dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt
- Một số bệnh lý làm rối loạn hoặc kém phát triển sọ mặt, đặc biệt làxương hàm dưới làm ảnh hưởng đến sự mọc răng khôn hàm dưới.
1.3 Thuật ngữ và phân loại lệch lạc răng khôn hàm dưới
Lệch lạc RKHD có nhiều cách phân loại khác nhau, tùy theo tác giả sửdụng hình ảnh lâm sàng, X quang hay kỹ thuật phẫu thuật.
1.3.1 Thuật ngữ [2]
1.3.1.1 Theo Ủy ban Phẫu thuật miệng của Mỹ (1971)
- Răng mọc chìm: là răng không mọc một phần hoặc hoàn toàn dovướng răng bên cạnh, xương ổ răng hay mô mềm ngăn cản sự mọc răng đó.Chẩn đoán răng mọc chìm khi răng quá tuổi mọc mà không mọc.
- Răng mọc lệch: là răng đã mọc, nhưng nằm ở tư thế bất thường trêncung hàm, do không đủ chỗ trên cung hàm hoặc do di truyền
- Răng không mọc: là răng không xuyên qua được niêm mạc miệng saukhi đã qua thời kỳ mọc.
1.3.1.2 Theo Peter Tets và Wifried Wagner
- Răng kẹt: là răng không mọc tới được mặt phẳng cắn sau khi đã hoàntất sự phát triển của răng.
- Răng lạc chỗ: là răng không nằm ở vị trí bình thường của nó trên cung hàm.
Trang 111.3.2 Phân loại
1.3.2.1 Phân loại theo Pell, Gregory và Winter
Dựa vào tương quan của thân răng khôn hàm dưới với khoảng rộngxương giữa mặt xa răng số 7 và phần cành cao xương hàm dưới:
- Loại I: khoảng cách từ bờ xa răng số 7 và phần trước cành cao (a)bằng hoặc lớn hơn bề rộng gần-xa răng số 8 (b): a ≥ b
- Loại II: khoảng cách từ bờ xa răng 7 và bờ trước cành cao nhỏ hơn bềrộng gần- xa của răng số 8: a< b
- Loại III: răng số 8 nằm chìm hoàn toàn trong xương
Hình 1.1 Tương quan thân răng 8 với khoảng rộng xươngvà với mặt nhai của răng số 7 [3]
Dựa vào độ sâu của răng số 8 so với mặt cắn của răng số 7:
- Vị trí A: khi điểm cao nhất (H) của răng số 8 nằm ngang hay cao hơnmặt cắn răng số 7.
- Vị trí B: khi điểm cao nhất của răng số 8 nằm ở giữa mặt cắn và cổrăng số 7.
- Vị trí C: khi điểm cao nhất của răng số 8 nằm thấp hơn cổ răng số 7.Dựa vào vị trí của trục răng số 8 so với răng số 7:
Có 7 tư thế: răng thẳng ngầm, răng nằm ngang, răng lộn ngược ngầm, rănglệch gần-góc, răng lệch-xa góc, răng lệch má-góc, răng lệch lưỡi-góc.
Trang 12Hình 1.2 Tương quan của trục răng 8 so với trục răng 7 [3]
1.3.2.2 Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant
Phân loại theo Parant: 4 loại
Loại I: nhổ răng chỉ cần mở một phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho
bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần răng 8 Phương pháp này ápdụng cho các trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùnglực xoay và kéo răng lên Chỉ định cho các trường hợp:
- Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, hai chân tách rời nhưng thuôn vàthuận chiều bẩy răng
- Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, chân chụm, cong xuôi chiều bẩy
Loại II: nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng:
Kỹ thuật: Dùng mũi khoan dài để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đó dùngbẩy để lấy một phần thân răng và chân răng 8 lên Chỉ định:
- Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm, thẳnghay cong (Hình 1.3).
Trang 13Hình 1.3 Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp
- Răng 8 ngầm đứng nằm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân conghình móc câu (Hình 1.4).
Hình 1.4 Răng 8 ngầm đứng nằm chìm sâu
- Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang (Hình 1.5).
Hình 1.5 Răng 8 lệch xa góc
- Răng 8 lệch phía lưỡi (Hình 1.6.)
Hình 1.6 Răng 8 lệch phía lưỡi
Trang 14Loại III: nhổ răng cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ răng và chia chân
răng Chỉ định cho các trường hợp sau:
- Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều nhau (Hình 1.7)
Hình 1.7 Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều
- Răng 8 ngầm, nằm ngang, hai chân choãi ngược chiều nhau (Hình 1.8)
Hình 1.8 Răng 8 ngầm, nằm ngang, hai chân choãi ngược chiều
- Răng 8 kẹt, hai chân choãi ngược chiều nhau, chân răng nhỏ (Hình 1.9)
Hình 1.9 Răng 8 hai chân choãi ngược chiều, chân răng nhỏ
Trang 15- Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bẩy (Hình 1.10)
Hình 1.10 Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bẩy
Loại IV: răng nhổ khó cần mở xương, chia cắt răng tùy từng trường hợp:
Hình 1.11 Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình
- Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6 (Hình 1.11)
Hình 1.12 Răng 8 nhiều chân, mảnh, choãi ra theo các hướng khácnhau
- Răng 8 nhiều chân, mảnh, choãi ra theo các hướng khác nhau, khó xácđịnh trên phim X-quang (Hình 1.12.)
Trang 16Hình 1.13 Răng số 8 kích thước chân răng lớn hơn thân răng
- Răng 8 to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng (Hình 1.13.)
Hình 1.14 Răng 8 rất thấp
- Răng 8 lệch gần ít, nhưng rất thấp (Hình 1.14.)
- Răng 8 nằm ngay trên ống răng dưới, hay ống răng dưới nằm ở giữa 2chân răng 8, chân răng 8 cong ôm lấy ống răng dưới Chân răng 8 dính vàoxương ổ răng.
1.4 Phân loại độ khó nhổ răng khôn hàm dưới theo Pederson có bổxung của Mai Đình Hưng
Để đánh giá và tiên lượng mức độ nhổ khó răng khôn hàm dưới,Pederson dựa vào 4 tiêu chí sau [9],[10],[11],[12]:
- Tương quan khoảng rộng xương hàm từ mặt xa răng số 7 đến cànhcao xương hàm dưới phía xa răng 8 và bề rộng của răng 8.
+ Loại I: Khoảng rộng xương > bề rộng thân răng 8: 1 điểm.+ Loại II: Khoảng rộng xương < bề rộng thân răng 8: 2 điểm.+ Loại III: Răng 8 chìm hoàn toàn trong xương hàm: 3 điểm.- Vị trí độ sâu.
+ Điểm cao nhất của răng 8 nằm ngang hay cao hơn mặt nhai răng 7,nhưng không bị kẹt (A1): 1 điểm.
+ Điểm cao nhất của răng 8 nằm giống A1 nhưng răng số 8 bị kẹt(A2): 2 điểm.
Trang 17+ Điểm cao nhất của răng 8 nằm dưới mặt nhai và trên cổ răng số 7 (B):3 điểm.
+ Điểm cao nhất của răng 8 nằm dưới cổ răng số 7 (C): 4 điểm.- Trục răng.
+ Hai hay nhiều chân dạng ngược chiều nhau: 4 điểm Đánh giá mức độ khó nhổ của răng 8 hàm dưới:+ Ít khó (dễ): Những răng có điểm từ 1-5 điểm.+ Khó trung bình: Những răng có điểm từ 6-10 điểm.+ Rất khó: Những răng có điểm số từ 11-15 điểm.
1.5 Tỷ lệ răng khôn hàm dưới mọc lệch
Theo nghiên cứu của Dichi và Howell (1961), điều tra 3874 thanh niên20 tuổi thì 17% có một răng kẹt.
Theo Lưu Văn Hồng (2006) răng số 8 lệch gần chiếm 44%, răng số 8mọc thẳng chiếm 34%, răng ngầm trong xương chiếm 2%.
Trang 18Theo Nguyễn Mạnh Hà, Bùi Thanh Ngoan (2011) thống kê trên 81răng số 8 hàm dưới, tỷ lệ răng 8 lệch gần chiếm 67,9%, mọc thẳng chiếm18,5%, lệch xa chiếm 4,9%.
1.6 Biến chứng do mọc răng khôn hàm dưới
Răng khôn hàm dưới thường mọc ở vị trí bất thường với tỷ lệ khá cao,vì thế, thường gây ra rất nhiều biến chứng như:
- Viêm quanh thân răng- Áp xe quanh thân răng- Sâu răng số 7
- Sai lệch khớp cắn
- Rối loạn khớp thái dương hàm…
Tỉ lệ biến chứng do răng khôn hàm dưới gây ra rất nhiều, dai dẳng, mộtsố trường hợp có thể phát triển thành các bệnh lý khác năng nề như plegmon,ảnh hưởng nặng nề đến toàn trạng bệnh nhân, vì vậy, việc phẫu thuật loại bỏRKHD là một thủ thuật thường gặp trong phẫu thuật miệng-hàm mặt.
1.7 Phẫu thuật răng khôn hàm dưới
1.7.1 Chỉ định và chống chỉ định nhổ răng khôn hàm dưới [1], [2]
* Chỉ định bảo tồn răng khôn hàm dưới
Khi có đủ hai tiêu chí:
- Răng khôn hàm dưới mọc thẳng đúng trên sống hàm
- Chiều rộng cần thiết từ mặt xa răng số 7 tới bờ trước cành cao rộngkhoảng 15mm
Tuy nhiên, 2 tiêu chí trên là tiêu chuẩn vàng, trong trường hợp khácnhư răng mọc thẳng nhưng lệch trong hay lệch má ít mà không gây biếnchứng có thể vẫn có chỉ định giữ răng.
Trang 19* Chỉ định nhổ răng khôn hàm dưới
- Răng số 8 mọc lệch gây biến chứng, hay chưa có biến chứng sưng đaunhưng là chỗ để thức ăn dắt vào cũng nên có chỉ định nhổ.
- Những răng số 8 mọc ngầm, lạc chỗ gây biến chứng.
- Những răng số 8 mọc thẳng có túi viêm quanh thân răng số 8, nếukhông thể làm mất túi viêm đó cũng có chỉ định nhổ.
- Những răng số 8 mọc thẳng, nhưng không có răng đối diện, răng trồidài so với răng số 7, gây dắt thức ăn ở kẽ răng số 7 và số 8, hoặc làm tổnthương loét niêm mạc lợi do răng dài quá cắn vào lợi.
- Những răng mọc thẳng đứng trên sống hàm, nhất là răng số 8 trênnhưng dị dạng, răng nhỏ nhọn, hay gây dắt thức ăn cũng nên có chỉ định nhổđể tránh làm sâu răng số 7 phía xa và gây viêm đau kẽ lợi.
- Răng số 8 ngầm tạo nang thân răng.
- Răng số 8 là nguyên nhân gây ra các bệnh toàn thân và tại chỗ.
- Răng viêm quanh cuống, quanh thân răng cấp tính.
- Nhổ răng hàm lớn, hàm nhỏ trong giai đoạn bị viêm xoang hàm cấptính.
- Phụ nữ đang mang thai giai đoạn 3 tháng đầu và 3 tháng cuối.
- Phụ nữ đang trong kỳ kinh nguyệt Có thể nhổ sau khi kết thúc kìkinh.
Trang 20- Bệnh nhân đang sốt, có bệnh tim mạch, tâm thần, đái đường và cácbệnh về máu Những trường hợp này nếu cần nhổ cần phải được chuẩn đoánkỹ lưỡng.
- Bệnh nhân còn thắc mắc về nhổ răng.- Bệnh nhân đang và sau khi chạy tia X
- Cơ sở vật chất không đủ đáp ứng một ca nhổ răng.
Chống chỉ định tuyệt đối:
- Bệnh nhân bị ung thư máu.
- Bệnh nhân có sức khỏe kém không đủ sức trải qua một ca nhổ răng.- Bệnh nhân đang bị các bệnh lý toàn thân, bệnh mãn tính giai đoạncuối, bệnh nhân đang mắc AIDS không thể thực hiện nhổ răng
1.7.2 Quy trình nhổ khôn hàm dưới [1], [2]
Quy trình nhổ răng khôn hàm dưới được mô tả khác nhau bởi rất nhiềutác giả, nhưng nhìn chung đều theo nguyên tắc phẫu thuật sau:
- Sát khuẩn.
- Gây gây tê vùng và tê tại chỗ.
- Rạch niêm mạc: trong một số trường hợp cần tạo vạt thì thực hiệntheo các bước sau:
+ Rạch niêm mạc lợi, rạch lợi
+ Bóc tách vạt niêm mạc lợi để bộc lộ răng cần nhổ, tách lợi- Lấy răng ra khỏi huyệt ổ răng bằng dụng cụ thích hợp.- Kiểm soát huyệt ổ răng.
- Khâu đóng phần mềm trong trường hợp có tạo vạt- Cắn gạc.
1.7.3 Biến chứng nhổ Răng khôn hàm dưới [1], [2]
* Biến chứng hay gặp
- Dị ứng, ngộ độc, shock thuốc gây tê
Trang 21- Biến chứng chảy máu- Nhiễm trùng
- Tổn thương dây thần kinh- Không há được miệng- Viêm xương
- Tổn thương răng bên cạnh hoặc gãy vỡ xương hàm* Một số biến chứng khác có thể gặp phải
- Sưng đau 3-4 ngày sau nhổ- Bầm tím
- Khô, nẻ môi – khó nuốt
1.8 Sự lành thương sau nhổ răng [8]
Có hai quá trình lành thương cơ bản: lành thương nguyên phát và thứ phát: - Lành thương nguyên phát: các bờ vết thương được đặt khít sát vớinhau, trở lại tình trạng ban đầu theo đúng cấu trúc giải phẫu học và không cóhiện tượng mất mô Sự lành thương theo cách này diễn ra nhanh hơn, ít cónguy cơ nhiễm trùng và ít tạo sẹo hơn so với lành thương thứ phát.
- Lành thương thứ phát: có sự hiện diện của khoảng trống giữa hai bờvết thương do bị mất mô Quá trình lành thương này diễn ra chậm hơn, tạosẹo nhiều hơn so với lành thương nguyên phát.
Sự lành thương sau nhổ răng tiến hành qua 3 giai đoạn sau: Giai đoạn hình thành cục máu đông
Sau khi nhổ răng, trong những giờ đầu tiên, cục máu đông sẽ thànhhình tiếp theo giai đoạn chảy máu, lấp kín ổ răng, đảm bảo sự cầm máu vàbảo vệ vết thương, đây chính là điểm xuất phát của quá trình hồi phục tại chỗ.
Giai đoạn tổ chức mô liên kết mạch máu
Trong những giờ kế tiếp, cục máu đông mất đi dạng đồng đều lúc banđầu Hồng cầu ngưng tụ thành những đốm lớn nhỏ không đều nhau, bạch cầuvới nhiệm vụ bảo vệ thì xuyên mạch đến bề mặt cũng như dọc theo các mảnh