xây dựng quy trình phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay

Hội chứng này xảy ra khi thầnkinh giữa b ch n p trong ống cổ tay, dẫn đến đau, tê, giảm hoặc mất cảmgiác vùng da bàn tay thuộc chi phối của thần kinh giữa, tạo cảm giác khóch u, ảnh hưởn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HCM

-PHAN CẢNH ĐẠT

XÂY DỰNG QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

ĐỀ ÁN THẠC SĨ ỨNG DỤNG Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM

-PHAN CẢNH ĐẠT

XÂY DỰNG QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

NGÀNH: NGOẠI KHOA (CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH)

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến:

- Ban Giám hiệu Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

- Phòng đào tạo Sau đại học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

- Quý thầy cô bộ môn Chấn thương chỉnh hình và Phục hồi chức năngĐại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Đã tận tình giảng dạy tôi, truyền đạt tất cả kiến thức của mình, cũng nhưhướng dẫn, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành đề

án này

Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn thầy:

TS BS Vũ Xuân Thành, người thầy đã tận tình, chu đáo giúp đỡ tôitrong suốt quá trình chỉnh sửa, đóng góp ý kiến và thực hiện đề án tốt nghiệp.Xin chân thành cảm ơn đến:

- Ban Giám đốc Bệnh viện 1A

- Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện 1A

- Cùng các bộ phận liên quan như phòng Tổ chức cán bộ, phòng Côngnghệ thông tin, khoa Phẫu thuật chỉnh hình, phòng mổ và bộ phận văn thư củaBệnh viện

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề án này là do bản thân thực hiện cùng sự hỗ trợ củathầy hướng dẫn và các đồng nghiệp, tham khảo từ các tài liệu liên quan đến

đề tài, không có sự đạo văn các tài liệu đó dưới bất kỳ hình thức nào, các kếtquả được trình bày trong đề án là trung thực và khách quan

Tác giả đề án

PHAN CẢNH ĐẠT

MỤC LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT i

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ iv

DANH MỤC HÌNH ẢNH v

1 CHƯƠNG 1: M ĐẦU 1

Tên đề án 1

Người thực hiện 1

1.3 Lý do thực hiện đề án 1

Mục tiêu của đề án 3

Mục tiêu chung 3

1.4.2 Mục tiêu cụ thể 3

1.5 Nhiệm vụ của đề án: 3

Phạm vi của đề án 4

Đối tượng 4

Đ a điểm 4

Thời gian 4

2 CHƯƠNG 2: NỘI DUNG 5

Cơ sở xây dựng đề án 5

2.1.1 Kiến thức, khái niệm có liên quan đến đề án 5

Tình hình nghiên cứu khoa học trong và ngoài nước về phẫu thuật nội soi điều tr HCOCT 40

Nội dung cơ bản của đề án 43

Nhiệm vụ cụ thể 43

2.2.2 Giải pháp để thực hiện đề án 43

2.3 Tổ chức thực hiện đề án 46

Phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sử dụng 46

2.3.2 Nguồn lực để thực hiện 47

Kế hoạch triển khai, lộ trình thực hiện đề án 47

2.3.4 Phân công thực hiện 50

.5 Các khó khăn đã gặp phải và dự trù: 51

Kết quả của đề án 52

Kết quả 52

2.4.2 T nh ứng dụng 62

3 CHƯƠNG 3: K T UẬN VÀ KI N NGHỊ 65

Kết luận 65

Kiến ngh 65 TÀI LIỆU TH M KHẢO

PHỤ LỤC

BẢNG ĐỐI CHI U THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

VÀ VI T TẮT TI NG ANH

Boston Carpal Tunnel Syndrome

Questionnaire

BCTQ Bảng câu hỏi Boston

Carpal Tunnel Syndrome HCOCT Hội chứng ống cổ tayIntensive care unit ICU Đơn v chăm sóc tích cực

Nocturnal acroparesthesia D cảm đầu chi về đêmTranverse carpal ligament TCL Dây chằng ngang cổ tayRetinaculum flexorum MGGG Mạc giữ gân gấp

DANH MỤC BẢNG

Bảng Kế hoạch thực hiện đề án 49

Bảng Phân công công việc 50

Bảng Tình hình về HCOCT tại Bệnh viện năm 0 9 đến 2022 54

Bảng Bảng câu hỏi BCTQ (phần 1) 60

Bảng 5 Bảng câu hỏi BCTQ (phần 2) 61

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tình hình điều tr HCOCT tại Bệnh viện năm 0 9-2022 54

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình Thiết đồ ngang qua phần gần của ống cổ tay 5

Hình Thiết đồ cắt ngang qua phần xa của ống cổ tay 6

Hình Các xương cổ tay nhìn từ ph a trước 7

Hình Các xương cổ tay nhìn từ phía sau 7

Hình 5 Cấu trúc ống cổ tay nhìn từ mặt gan tay 8

Hình Mạc giữ gân gấp 9

Hình Mạch máu nuôi dưỡng MGGG 10

Hình Thiết đồ ngang qua ống cổ tay 10

Hình 9 Các biến thể đường đi thần kinh giữa trong OCT 12

Hình 0 Mạch máu nuôi thần kinh giữa 13

Hình Phân bố cảm giác thần kinh giữa ở bàn tay 14

Hình Liên quan của mạch máu ở vùng OCT 15

Hình Một số đường Kaplan’s 16

Hình Nghiệm pháp Tinel’s 21

Hình 5 Nghiệm pháp Phalen’s 21

Hình Nghiệm pháp Durkan 22

Hình Đánh giá sức cơ dạng ngón cái ngắn 23

Hình Teo cơ ô mô cái 23

Hình 9 Đường mổ mở kinh điển HCOCT 27

Hình 0 Giới hạn trên – dưới của OCT trên da và trên phim Xquang 28

Hình V tr bộc lộ đoạn xa MGGG 29

Hình Cắt MGGG qua da 29

Hình Tiến hành cắt MGGG theo phương pháp Chow 31

Hình Tiến hành đưa dụng cụ và cắt MGGG 31

Hình 5 Nẹp mặt lưng cẳng tay 33

Hình Một số bài tập chi trên 33

Hình Một số bài tập trượt gân gấp 34

Hình Bài tập phục hồi về tầm vận động cổ tay 35

Hình 9 Bài tập trượt thần kinh giữa qua OCT 35

Hình 0 Một số bài tập về chức năng cổ bàn tay 36

Hình 2.31: Hình ảnh một nhánh bất thường của thần kinh giữa qua camera 39 Hình 2.32: Các cấu trúc giải phẫu liên quan có thể b tổn thương khi phẫu thuật nội soi HCOCT 39

Hình V tr của dụng cụ so với MGGG 42

Hình Quan sát và tiến hành cắt MGGG từ ph a trên 42

1 CHƯƠNG 1: M ĐẦU 1.1 T n đề n

Xây dựng quy trình phẫu thuật nội soi điều tr hội chứng ống cổ tay

1.2 Ngư i th c hi n

- Tên người thực hiện BS Phan Cảnh Đạt

- Tên người hướng dẫn TS BS Vũ Xuân Thành

- Tên đ a điểm thực hiện: Bệnh viện 1A (Bệnh viện Chỉnh hình và Phụchồi chức năng TP HCM)

1.3 Lý do th c hi n đề án

Hội chứng ống cổ tay Carpal Tunnel Syndrome là tình trạng bệnh lý

ch n p dây thần kinh ngoại biên thường gặp Hội chứng này xảy ra khi thầnkinh giữa b ch n p trong ống cổ tay, dẫn đến đau, tê, giảm hoặc mất cảmgiác vùng da bàn tay thuộc chi phối của thần kinh giữa, tạo cảm giác khó

ch u, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống của người bệnh, nặng hơn có thể gâyteo cơ mô cái, giảm vận động bàn tay, nhất là các hành động quan trọng nhưđối ngón cái

Tỉ lệ mắc hội chứng ống cổ tay HCOCT) vào khoảng 1%-4% trong dân

số chung,1,2 có thể lên đến 73% trong một số ngành đặc thù.3 Tỉ lệ này ngàycàng tăng lên do nhu cầu công việc cần sử dụng nhiều cổ tay, các động tác tỉ

mỉ, lặp đi lặp lại kết hợp sự hiểu biết của bệnh nhân và thầy thuốc được nângcao, cùng với các phương pháp ch n đoán như điện sinh lý thần kinh, siêu âmgiúp cho việc ch n đoán bệnh sớm hơn

Hầu hết mắc HCOCT là vô căn, số còn lại có thể do nội sinh hoặc ngoạisinh, nhìn chung các nguyên nhân này làm gia tăng áp lực trong OCT, gây

ch n p thần kinh giữa

Hiện nay, việc điều tr HCOCT có nhiều phương pháp Điều tr nội khoađược chỉ đ nh trong giai đoạn sớm của bệnh, chủ yếu làm giảm triệu chứng và

tỉ lệ tái phát khá cao Điều tr ngoại khoa cắt mạc giữ gân gấp cổ tay(MGGG , giải phóng ch n p thần kinh giữa là phương pháp điều tr triệt đểnhất Phương pháp mổ chủ yếu là mổ mở truyền thống, mổ mở t xâm lấn đãđược áp dụng.

Trên thế giới với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soiHCOCT cũng đã được nghiên cứu và cho nhiều kết quả khả quan Qua cácnghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm hơn so với mổ mởnhư sẹo mổ nhỏ hơn trên cổ tay dẫn đến t nh th m mỹ cao hơn, t đau, thờigian hồi phục nhanh hơn, quan sát được cấu trúc giải phẫu rõ ràng khi cắt vớiđường mổ nhỏ, có khả năng triển khai ở các cơ sở y tế có s n máy nội soi vànguồn nhân lực đủ kiến thức và kinh nghiệm tay nghề

Việt Nam hiện tại phương pháp phẫu thuật nội soi điều tr HCOCTnày cũng đã được áp dụng tại một số bệnh viện trên cả nước

Bệnh viện 1A là bệnh viện trực thuộc Bộ Lao động Thương Binh và Xãhội, là một thành phần trong mạng lưới Chấn thương chỉnh hình và Phục hồichức năng của cả nước, với nhiệm vụ được giao là khám, điều tr và phẫuthuật các bệnh lý chấn thương chỉnh hình, chấn thương cột sống, chỉnh vẹocột sống; khám và điều tr bệnh nghề nghiệp; tập vật lý tr liệu, phục hồi chứcnăng; phẫu thuật tạo hình th m mỹ, d tật b m sinh; sản xuất lắp ráp chân, taygiả, dụng cụ chỉnh hình và phương tiện trợ giúp cho thương binh và ngườikhuyết tật Bệnh viện đã triển khai điều tr HCOCT với phương pháp mổ mở

từ lâu nhưng hiện tại chưa có quy trình phẫu thuật nội soi điều tr HCOCT vàchưa thực hiện kỹ thuật này Căn cứ dựa trên 3 tài liệu gồm:

1) Phác đồ điều tr chuyên ngành chấn thương chỉnh hình của Bệnh việnChỉnh hình và Phục hồi chức năng TP HCM ban hành lần 01, ngày hiệu lực21/12/2018)

2) Quy trình phẫu thuật chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Chỉnh hình và

Phục hồi chức năng TP HCM năm 0 9.

3) Quy trình phẫu thuật chấn thương chỉnh hình của Bộ Y tế năm 0

Vì lý do đó, chúng tôi thực hiện đề án ―Xây dựng quy trình phẫu thuậtnội soi điều tr hội chứng ống cổ tay‖ để có thể góp phần bổ sung và hoànthiện vào quy trình phẫu thuật hiện tại của Bệnh viện

1.4.2.2 M c tiêu 2:

Khảo sát tình hình tại Bệnh viện 1A trong 2 tháng, bao gồm: cơ sở pháp

lý, cơ sở vật chất, nhân lực đáp ứng yêu cầu đủ thực hiện kỹ thuật, trang thiết

b y tế cần để thực hiện phẫu thuật nội soi điều tr HCOCT; số lượng bệnhnhân ch n đoán HCOCT tại Bệnh viện trong 4 năm qua

1.4.2.3 M c tiêu 3:

Xây dựng quy trình phẫu thuật nội soi điều tr HCOCT trong 1 tháng

1.5 Nhi m vụ củ đề án:

Tương ứng với 3 mục tiêu cụ thể ở trên, chúng tôi đề ra nhiệm vụ 1a, 1b

để hoàn thành mục tiêu 1; nhiệm vụ 2a, 2b cho mục tiêu 2 và nhiệm vụ 3 chomục tiêu 3

- Nhi m vụ 1a: Hồi cứu các nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả, an

toàn của phẫu thuật nội soi điều tr HCOCT trên y văn

- Nhi m vụ 1b: Thu thập các văn bản pháp lý liên quan đến xây dựng

quy trình kỹ thuật, điều kiện để một quy trình kỹ thuật mới, phương pháp mới

có thể được áp dụng tại Bệnh viện

- Nhi m vụ 2a: Khảo sát về danh mục kỹ thuật, phác đồ điều tr , quy

trình kỹ thuật hiện tại đang dùng tại khoa Phẫu thuật chỉnh hình Bệnh viện

- Nhi m vụ 2b: Khảo sát tính cấp thiết của đề án tại Bệnh viện: giấy

phép hoạt động của bệnh viện, quy mô cơ sở hạ tầng của Bệnh viện như sốgiường bệnh, số khoa phòng ; nhân lực của Bệnh viện và khoa Phẫu thuậtchỉnh hình (gồm BS có chứng chỉ hành nghề chấn thương chỉnh hình kèmphạm vi hoạt động phẫu thuật nội soi khớp), gây mê hồi sức và ICU, số lượngphòng mổ, trang thiết b y tế có liên quan đến phẫu thuật, số lượng bệnh nhânHCOCT đã điều tr tại Bệnh viện trong năm

- Nhi m vụ 3: Xây dựng quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều tr

HCOCT có thể áp dụng tại Bệnh viện

2 CHƯƠNG 2: NỘI DUNG 2.1 Cơ sở xây d ng đề án

2.1.1 Kiến thức, khái niệ ó l q ế ề án

Ống cổ tay canalis carpi là một cấu trúc hình ống xương xơ được tạonên bởi mạc giữ gân gấp cổ tay retinaculum flexorum , tên gọi khác là dâychằng ngang cổ tay tranverse carpal ligament cùng với các xương cổ tay.Bên trong, mạc này bám vào xương đậu và móc xương móc, bên ngoài bámvào củ xương thuyền và củ xương thang; từ đó giữ các gân gấp không bật rangoài khi cổ tay gấp.4,5

- Chiều dài của OCT trong mặt phẳng cắt dọc khoảng từ 0- 5mm.Thể t ch của OCT thay đổi tùy thuộc vào k ch thước của bàn tay, trung bìnhkhoảng 5ml, nữ thường nhỏ hơn nam.6,7

2.1: ế q

“Nguồn: Schmidt HM,2007” 6

2.2 ế q

“Nguồn: Schmidt HM,2007” 6

- Khi cổ tay làm động tác gấp duỗi thì các xương vùng cổ tay s không

cố đ nh mà có sự di chuyển, do đó s làm thay đổi thể t ch của OCT.8

Khi cổtay làm động tác gập thì diện t ch cắt ngang của OCT phần gần tăng và phần

xa b đ p; còn khi duỗi thể t ch OCT giảm, nhất là khi duỗi tối đa vì khi đóxương nguyệt s đ p vào trong OCT Điều này dẫn đến áp lực trong OCTtăng lên, tăng dần lên tối đa khi cẳng tay sấp và cổ tay gấp 90 độ.9-11 Đây là

cơ sở khoa học cho nghiệm pháp Phalen và Phalen ngược trên lâm sàng.12-14

Khối xương cổ tay có xương cổ tay xếp làm hai hàng trên và dưới

T nh từ ngoài vào trong, hàng trên có xương xương thuyền, xương nguyệt,xương tháp, xương đậu Hàng dưới cũng có xương xương thang, xươngthê, xương cả, xương móc Khi gấp bàn tay, bốn xương hàng trên đi liền vớixương cẳng tay, còn bốn xương hàng dưới theo xương đốt bàn tay gấp vàobốn xương hàng trên

ph a ngoài mặt trước xương thuyền nhô lên một củ củ xương thuyền,mặt trước xương thang cũng có một củ củ xương thang

ph a trong xương đậu úp lên xương tháp được v như một ụ củaxương này dưới mặt trước xương móc cũng nổi lên một mấu được gọi làmóc xương móc.

Có mạc giữ gân gấp bám vào các củ và mấu này, từ đó biến rãnh cổ taythành ống để cho các gân cơ gấp và thần kinh giữa đi qua.

2.5 ừ

“Nguồn: Frank H Netter, 2013” 15

Các chấn thương vùng cổ tay thường gặp như gãy xương thuyền có thể

k m theo trật xương nguyệt, gãy đầu dưới xương quay không nắn chỉnh tốt cóthể gây nên hiện tượng ch n p trong ống cổ tay

2.1.1.3 (MGGG)

Mạc giữ gân gấp là một cấu trúc mô liên kết xơ sợi tạo nên thành trướccủa ống cổ tay, nối từ bờ ngoài củ xương thuyền và củ xương thang đến bờtrong là xương đậu và móc xương móc, giới hạn dưới tương ứng với nềnxương đốt bàn III và giới hạn trên tương ứng với đậu dưới xương cẳng tay.16Nhiều tác giả chấp nhận hai thuật ngữ MGGG cổ tay flexor retinaculumđồng ngh a và dây chằng ngang cổ tay tranverse carpal ligament 17

Cấu trúcnày bảo vệ 9 gân gấp của vùng cẳng tay trước và thần kinh giữa.18

“Nguồn: Yugueros P, Berger R, 2007” 7

Như vậy, MGGG có cấu trúc mô sợi nằm ngang ở ph a trước cổ tay.Chức năng ch nh để bảo vệ các cấu trúc đi trong OCT, tuy nhiên sau khi cắtMGGG thì chức năng gấp duỗi của gân chỉ b ảnh hưởng trong tư thế gấp cổtay với mức độ nhỏ vì phần lớn tư thế trong sinh hoạt là trung gian hay duỗi.16

Ph a trước là cân nông và da

K ch thước của MGGG tùy thuộc vào từng cá nhân và chủng tộc Chiềungang trung bình từ bờ quay đến bờ trụ của MGGG là mm Chiều dài trungbình theo chiều trên dưới là mm Độ dày phần gần và phần xa trung bình

0 mm với chỗ dày nhất lên đến mm.6

MGGG được nuôi dưỡng bởi các mạch máu nhỏ bắt nguồn từ độngmạch trụ và động mạch quay Tuy nhiên các mạch máu này rất nhỏ nên t khigây chảy máu khi cắt.6

- Thần kinh giữa

Là một dây thần kinh hỗn hợp vừa vận động vừa cảm giác

Xuất phát bằng r r ngoài từ bó ngoài và r trong từ bó trong Thần kinh giữa áp sát ph a trước ngoài động mạch nách và tiếp tục đi k m vớiđộng mạch cánh tay trong ống cánh tay Sau đó thần kinh tiếp tục chạy trongrãnh nh đầu trong, chạy giữa lớp giữa và lớp sâu cơ cẳng tay trước ở ch nhgiữa cẳng tay Cuối cùng thần kinh giữa chui dưới mạc giữ gân gấp trong ống

cổ tay và tận cùng ở bàn tay.5

Trước khi đi qua OCT, thần kinh giữa có cho một nhánh cảm giác chiphối ở vùng ô mô cái, tuy nhánh này không nằm trong OCT nhưng có thể bảnh hưởng khi điều tr phẫu thuật HCOCT.6,7,19

Thần kinh giữa, k ch thước bề ngang trung bình mm, đi vào ống cổtay ở ph a sau MGGG Trong OCT, k ch thước bề ngang của thần kinh thayđổi tăng dần từ gần đến xa6 ở giữa OCT là khoảng mm và ở cuối OCTtrung bình mm Độ dày của thần kinh giữa cũng thay đổi giảm dần từ mm ở phần gần xuống đến 9mm ở phần xa, khi đi đến bàn tay thì thầnkinh giữa có xu hướng trở nên dẹt hơn.6,20

Thần kinh giữa sau khi đi qua OCT, nằm sâu hơn cân gan tay và phânchia các nhánh tận ở bàn tay nhánh cảm giác cho ba ngón tay rưỡi bên ngoàiqua các thần kinh gan ngón chung và riêng; nhánh vận động cho 5 cơ cơdạng ngón cái ngắn, cơ gấp ngón cái ngắn đầu nông , cơ đối ngón cái và các

cơ giun , ; và nhánh nối thần kinh trụ.4 Nên khi tổn thương thần kinh giữatrong OCT có thể gây ra khó dạng, đối ngón cái k m theo hoặc không teo cơ

mô cái

V tr và đường đi của thần kinh giữa bên trong OCT cũng có nhiềubiến thể Thần kinh giữa ph a sau MGGG đi thẳng đến gan tay ở khoảng 2/3trường hợp Trong số đó thần kinh giữa chạy về bên quay trong OCT chiếm

trường hợp, ph a dưới ngay ch nh giữa của MGGG chiếm .trường hợp và chạy nghiêng về bên trụ trong Trong trường hợp cònlại thần kinh giữa có uốn cong trong OCT, cong về bên quay chiếm vàbên trụ .6,21

về phương pháp cắt Việc hiểu về nhánh vận động cơ ô mô cái xuyên quaMGGG của thần kinh giữa quan trọng bởi vì có khả năng nhánh này của thần

kinh giữa b ch n p ở đoạn trong MGGG27,28

và tránh làm tổn thương cấutrúc trong phẫu thuật

Nhìn chung phần lớn các nhánh của thần kinh giữa được phân nhánh ở

ph a mặt quay hoặc mặt trước của thần kinh Do đó, khi phẫu thuật, tiếp cậnthần kinh giữa bằng đường rạch về ph a bên trụ s giảm thiểu được rủi ro làmtổn thương thần kinh ở các biến thể giải phẫu thường gặp.6

Thần kinh giữa được nuôi dưỡng bởi mạch máu từ các nhánh của độngmạch quay, động mạch trụ và động mạch giữa, bao gồm cả cung gan tay nôngtrên đường đi cùa thần kinh ở OCT.6,29,30

2.10

“Nguồn: Micheal J Blunt, 1959” 29

Khi phẫu thuật nội soi có thể gây tổn thương bó mạch trụ nếu

để lưỡi dao hướng về ph a trụ nhiều

- Cung gan tay nông được tạo thành do sự tiếp nối của động mạch trụ

và nhánh gan tay nông của động mạch quay Cung này cho các nhánh độngmạch gan ngón chung và động mạch gan ngón riêng cho ba ngón rưỡi bêntrong.4 Cung động mạch này nằm dưới lớp cân nông bàn tay, phần ngang cách

bờ dưới MGGG -1.5cm.16 Nên khi phẫu thuật nội soi có thể gây ảnh hưởngcung động mạch này nếu đưa dao vào quá sâu

- Cung gan tay sâu được tạo nên bởi sự tiếp nối của động mạch quay vànhánh gan tay sâu của động mạch trụ Cung này nằm sâu, sau lá mạc sâu gantay nên t b ảnh hưởng khi phẫu thuật nội soi

- Túi hoạt d ch có túi hoạt d ch quay và túi hoạt d ch trụ

mốc đường rạch và các cấu trúc giải phẫu bên dưới khi phẫu thuật Có nhiềucách v đường thẳng này, tuy nhiên đường Kaplan’s C được v từ gốc bờ trụngón cái khi dạng tối đa đến mỏm móc xương móc thường được dùng nhất.31

“Nguồn: Vell JC, 2006” 31

dân số Việt Nam, tác giả Ma Ngọc Thành đã dùng đ nh ngh a đườngKaplan’s C này để khảo sát liên quan với các cấu trúc giải phẫu khác và cókết quả là khoảng cách từ bờ dưới MGGG đến đường Kaplan’s là 0.0 ± 0

mm, trong khi đó khoảng cách từ bờ dưới MGGG đến cung động mạch gantay nông là 12.7 mm (20 tiêu bản)16 Do đó nên xác đ nh đường Kaplan’s nàytrước phẫu thuật để tránh làm tổn thương cung động mạch gan tay nông

2.1.1.7 ệ hội chứng ng c tay 2.1.1.7.a q ế s l ệ HCOCT

Nguyên nhân ch nh của HCOCT là sự ch n p thần kinh giữa trong lòngOCT, thông qua hiện tượng tăng áp lực trong lòng của OCT Thể tích OCT cógiới hạn nhất đ nh, nên bất kì nguyên nhân nào gây nên sự tăng áp lực tronglòng ống s dẫn đến việc thần kinh giữa b ch n p, dẫn đến sự biến dạng cơhọc của bao myelin hoặc gây thiếu máu thần kinh giữa V dụ như bất thường

về cấu trúc và hoặc v tr trong lòng ống, biểu hiện bằng tình trạng phù, viêm,xuất huyết hoặc t ch tụ các chất bệnh lý như cacium uric Tình trạng tăng áplực này còn có thể nặng hơn trong trường hợp OCT nhỏ b m sinh hoặc nhiều

sự phát triển bất thường.35

Trong sinh lý bệnh ch n p dây thần kinh mạn được thể hiện ở ban đầutổn thương hàng rào mạch máu thần kinh và thiếu máu tế bào nội mạc thầnkinh, hệ quả là lớp vỏ xung quanh dây thần kinh b dày lên Theo sau đó hiệntượng tăng t nh thấm thành mao mạch và thoát d ch vào lòng ống OCT Việctăng áp lực do phù liên tục và tăng áp lực mô k này s dẫn đến thay đổi hệthống vi tuần hoàn trong dây thần kinh, dẫn đến thiếu máu cục bộ và cuốicùng là thoái hóa sợi trục thần kinh Kết quả cuối cùng của quá trình ch n p

k o dài này là các cấu trúc bên trong và bên ngoài thần kinh b phá hủy, thaybằng mô xơ sẹo dày đặc v nh vi n.36

Về mặt sinh lý bệnh HCOCT có thể chia thành giai đoạn16,35

:

- Giai đoạn sự thiếu máu cục bộ dây thần kinh s gây đau và d cảmtừng đợt ở da bàn tay do thần kinh giữa chi phối Các triệu chứng này nhiềuhơn vào buổi tối hoặc khi thực hiện các động tác như cầm nắm, lái xe, giữ đồvật lâu.

- Giai đoạn có sự phù nề bên trong bó thần kinh k m theo rối loạn vimạch máu ở bao ngoài và bên trong thần kinh, tương ứng với lâm sàng cácdấu hiệu tê bì, d cảm xuất hiện thường xuyên hơn Điện cơ thường cho thấybất thường dẫn truyền cảm giác ở giai đoạn này

- Giai đoạn Chức năng vận động và cảm giác tổn thương v nh vi n,xuất hiện teo cơ ở mô cái Giai đoạn này điện cơ cho thấy sự thoái hóa baomyelin và sợi trục sau một thời gian dài phù nề bên trong bó thần kinh

Như vậy, từ cơ chế sinh lý bệnh, việc chấn đoán và điều tr bệnh sớm ởgiai đoạn đầu s có kết quả và tiên lượng tốt hơn Việc điều tr ở giai đoạnmuộn khi thần kinh giữa đã b thoái hóa bao myelin và sợi trục đòi hỏi mộtthời gian lâu hơn mà sự hồi phục này cũng không hoàn toàn.16,37

2.1.1.8 Nguyên nhân HCOCT

Từ cơ chế sinh bệnh học của HCOCT, các nguyên nhân gây giảm thể

t ch lòng ống hay tăng k ch thước cấu trúc trong lòng ống làm tăng áp lực bêntrong lòng OCT s dẫn đến ch n p thần kinh giữa, s có thể dẫn đếnHCOCT Phần lớn các trường hợp HCOCT là vô căn.35 Có thể phân loạinguyên nhân HCOCT thành vô căn, ngoại sinh và nội sinh

- Vô căn có thể do hiện tượng dày lên của bao hoạt d ch, tăng áp lựckhoảng gian bào trong OCT, OCT nhỏ b m sinh.35 Để ch n đoán HCOCT vôcăn cần dựa vào các tiêu ch sau36,38

:(1) Triệu chứng và dấu hiệu điển hình của hội chứng ống cổ tay

(2) Không có tiền căn liên quan không tiền căn chấn thương vùng cổtay, đái tháo đường, bệnh lý khớp do tinh thể crystalline arthropathy như

gout, bệnh lý chuyển hóa, bất thường nội tiết, viêm khớp và bệnh liên quanđến mi n d ch hệ thống

(3) Bất thường trên điện cơ trước mổ

(4) Hình ảnh Xquang cổ tay bình thường

(5) Không có nguyên nhân bất thường cấu trúc nào khác gây nên ch n

p thần kinh giữa ngoài sự tăng sản, phù và tăng sản sợi của túi hoạt d ch cơgấp

- Ngoại sinh xơ cứng OCT b m sinh hay mắc phải ; nhi m trùng; biếndạng khớp, chấn thương vùng cổ tay như gãy đầu dưới xương quay, gãyxương vùng cổ tay, trật quanh nguyệt ; các loại u vùng cổ tay như u tế bàokhổng lồ xương, u mỡ, u máu, nang hoạt d ch.35

- Nội sinh chạy thận nhân tạo đ nh kỳ (có thể khiến cho thần kinhngoại biên d b chấn thương nhỏ và thiếu máu cục bộ), mang thai, bệnh lýchuyển hóa đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp , b o phì, gout, sử dụng thuốc

ở một số v tr hay hoạt động nhất đ nh như khâu chỉ, lái xe, cầm giữ điệnthoại hoặc sách để đọc

- Khi tiến triển nặng hơn, người bệnh thường giảm độ kh o l o của tay

vì thường xuyên làm rơi những đồ vật đang cầm Điều này có thể do giảm độnhạy của ngón tay hoặc giảm khả năng đối ngón của ngón cái với các ngóncòn lại

- giai đoạn muộn, tổn thương thần kinh giữa được thể hiện bằng sựrối loạn vận động thông qua các triệu chứng như yếu cơ dạng ngón cái ngắn,các động tác đối ngón cái, cầm nắm khó khăn hơn và cuối cùng là biểu hiệnteo cơ ô mô cái khi đã có tổn thương sợi trục dây thần kinh

- HCOCT thường xảy ra ở nữ, có thể do liên quan đến thay đổi cânbằng hormone estrogenic progestogen; tuy vậy vẫn có thể gặp HCOCT ở nammọi độ tuổi Trong một số tường hợp, cần đánh giá tiền căn liên quan đếnchấn thương vùng cổ tay hoặc trên đường đi của thần kinh giữa38

- Bên cạnh đó cũng cần chú ý những tình huống gây khởi phát triệuchứng như khi sử dụng máy cầm tay có độ rung, tập luyện thể thao Ngưnghoặc thay đổi những điều này có thể giúp cải thiện triệu chứng của bệnh nhânHCOCT38

Thăm khám HCOCT dựa vào các nghiệm pháp k ch th ch và đánh giá sựsuy giảm vận động cảm giác của vùng dây thần kinh giữa chi phối Một sốnghiệm pháp quan trọng trong ch n đoán HCOCT là Tinel, Phalen và Durkan

- Nghiệm pháp Tinel người khám tiến hành g dọc theo đường đi củathần kinh giữa từ đoạn cổ tay theo chiều từ gần đến xa Nghiệm pháp dương

t nh khi triệu chứng d cảm xuất hiện trong vùng chi phối của thần kinhgiữa.38 Tuy nhiên nghiệm pháp chỉ dương t nh trong 5 % đến trườnghợp có điện cơ dương t nh, và 0 dương t nh giả theo Durkan.39

Do đóKurschner và các cộng sự cho rằng không nên chỉ đơn độc dựa vào Test Tinel

để ch n đoán HCOCT

2.14 ệ l’s

“Nguồn: Ceruso M,2007” 38

- Nghiệm pháp Phalen tiến hành giữ cổ tay gập tối đa đến 90 độ trong

0 giây Nghiệm pháp dương t nh khi có triệu chứng tê bì, d cảm ở ngón I, II,III trong vòng 0s Nghiệm pháp này dựa trên việc p lên thần kinh giữa ởgiữa cấu trúc là đoạn gần MGGG và các cơ duỗi lân cận Nghiệm pháp này

có độ nhạy 66% - 88%, mặc dù có thể tỉ lệ dương t nh giả 0 Kết hợpnghiệm pháp Phalen và Tinel trên lâm sàng có thể ch n đoán được 90 bệnhnhân có HCOCT.38,40,41

2.15 ệ l ’s

“Nguồn: Anne R Wright, 2019” 42

- Nghiệm pháp Durkan là nghiệm pháp được xem là chuyên biệt choHCOCT Nghiệm pháp được tiến hành bằng cách đánh giá khởi phát của triệuchứng ở vùng chi phối cảm giác của thần kinh giữa bằng cách ấn trực tiếpbằng ngón các lên OCT làm tăng áp lực trong lòng ống trong vòng 0 giây.Nghiệm pháp này có tỉ lệ dương t nh ở trường hợp HCOCT theoDurkan39 hoặc có khi lên đến 00 trong nghiên cứu của William.43

2.16 ệ

“Nguồn: Dur n, 1991” 39

- Ngoài ra có một số nghiệm pháp t được sử dụng như nghiệm phápphân biệt điểm Weber sử dụng kim tù để đánh giá cảm giác da từ trênxuống dưới theo vùng chi phối của thần kinh giữa, ghi lại số liệu khoảng cách

mà bệnh không phân biệt điểm , nghiệm pháp Vonfrey pressure tiến hànhdùng sợi monofilament đánh giá cảm giác với cường độ k ch th ch khácnhau), nghiệm pháp đánh giá sức cơ ô mô cái cơ dạng ngón cái ngắn bảobệnh nhân dạng ngón cái đến khi vuông góc với bàn tay, chống lại lực củangười khám so sánh với tay đối diện , cơ đối ngón cái bệnh nhân tự đưa ngóntay cái đối với ngón V và cố gắng chống lại lực mở vòng đối này của ngườikhám)

2.17 sứ ó

“Nguồn: Ceruso M,2007” 38

- Triệu chứng teo cơ ô mô cái tùy thuộc vào mức độ tổn thương củathần kinh giữa giai đoạn tổn thương thần kinh mất bao myelin thì yếu cơnhưng chưa teo cơ, đến giai đoạn tổn thương sợi trục thì biểu hiện bằng sự teo

cơ ô mô cái

2.18

“Nguồn: Ceruso M,2007” 38

Bằng chứng ch n p sợi vận động Tăng thời gian dẫn truyền thần kinhvận động đoạn xa ms, giảm dấu hiệu phân bố thần kinh cho cơ dạng ngóncái ngắn.

- Ch n đoán hình ảnh đóng vai trò nhỏ trong ch n đoán HCOCT Chủyếu tầm soát những nguyên nhân khác có thể gây ra HCOCT

2.1.1.11 HCOCT

- Ch n đoán xác đ nh bệnh nhân có các tiêu chu n

1 Có t nhất một trong các triệu chứng cơ năng bao gồm đau cổ tay, dcảm bàn tay, tê bì bàn tay, giảm hoặc mất cảm giác vùng thần kinh giữa chiphối, yếu cổ bàn tay, có thể xảy ra ban ngày, ban đêm hoặc liên tục cả ngày

2 Có t nhất một triệu chứng thực thể như nghiệm pháp Phalen, Tinel,Durkan dương t nh

3 Có t nhất một trong hai chỉ số độ tr vận động và cảm giác thần kinhgiữa với thần kinh trụ cao hơn chỉ số bình thường của hai thần kinh này trênđiện cơ

- Ch n đoán phân biệt

1 Các bệnh lý cột sống cổ như các bệnh lý thoát v đ a đệm, bệnh lýthoái hóa gây ch n p thần kinh Các bệnh lý cột sống cổ vẫn có thể tồn tạisong song với HCOCT

2 Bệnh lý của dây thần kinh như viêm dây thần kinh trong bệnh lý đáitháo đường, bệnh lý tuyến giáp

3 Khối u thần kinh sử dụng siêu âm, cộng hưởng từ để ch n đoán

2.1.1.12 ề HCOCT 2.1.1.12.a ề ộ

Chủ yếu áp dụng trong giai đoạn đầu của bệnh, các triệu chứng lâm sàngHCOCT chưa ảnh hưởng bệnh nhân nhiều, giai đoạn I, II của điện sinh lýthần kinh và tổn thương trên siêu âm ở giai đoạn nhẹ

Các phương pháp được áp dụng

- Hạn chế các động tác ngửa cổ tay hoặc gấp cổ tay quá mức

- Xem x t dùng nẹp cổ tay

- Glucocortioids và các thuốc chống viêm khác

1 Đường uống dùng thuốc chống viêm không steroid, hoặc dùngcorticoid đường uống, tác dụng trong giai đoạn sớm của HCOCT

2 Tiêm vào trong OCT glucocorticoids có tác dụng làm kháng viêm,làm giảm triệu chứng nhanh và r rệt

2.1.1.13 ề

Điều tr ngoại khoa ở bệnh nhân b HCOCT mục tiêu là cắt MGGG, giảiphóng sự ch n p thần kinh giữa là phương pháp điều tr HCOCT triệt đểnhất

- Chỉ đ nh bệnh nhân có t nhất một trong các tiêu chu n sau16:

1 Bệnh nhân có chất lượng cuộc sống suy giảm dựa trên thang điểm đoBoston từ mức độ trung bình trở lên k m test Phalen 0s

2 Triệu chứng thực thể ở bệnh nhân gồm rối loạn cảm giác, lâm sàngmức độ trung bình trở lên độ II , teo cơ mô cái

3 Điều tr nội khoa không cải thiện triệu chứng cơ năng, thực thể, điểmBoston trong vòng tháng

4 Bất thường điện sinh lý thần kinh từ độ trở lên

- Lựa chọn kỹ thuật mổ nguyên lý là cắt hết chiều dài MGGG, giải

phóng ch n p thần kinh giữa trong OCT.

1 Khi bệnh nhân có chỉ đ nh phẫu thuật, việc lựa chọn phương phápphẫu thuật tùy thuộc vào mức độ, nguyên nhân, điều kiện trang thiết b phòng

mổ và kỹ năng cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên

2 Phẫu thuật mổ mở thường được chỉ đ nh cho các đối tượng cần được

mở rộng ra giải quyết nguyên nhân gây HCOCT như do khối u, cắt lọc mànghoạt d ch viêm, gout nặng, trật khớp, gãy xương, hoặc trong trường hợp phẫuthuật viên quen với kỹ thuật này hơn.44

3 Phẫu thuật t xâm lấn, nội soi được chỉ đ nh trong các trường hợp cònlại, phẫu thuật viên có kinh nghiệm về loại phẫu thuật này cũng như trangthiết b y tế đầy đủ.45-47

2.1.1.13.a.

- Phương pháp này được thực hiện ở những bệnh nhân có triệu chứngteo cơ mô cái bên bắt đầu từ năm 9 bởi Marie và Fox và đến năm 9 0được Learmonth báo cáo một cách cụ thể.48,49

Đến năm 9 , Phalen đã bắtđầu nghiên phẫu thuật HCOCT ở 9 bệnh nhân với 5 phẫu thuật Từ đóđến nay đã có nhiều đường cắt khác nhau được triển khai hình chữ S, zic-zac,đường mổ ngang, đường mổ theo chiều dọc.44 Phổ biến nhất là đường mổ dọcmặt trước cổ tay

- Tuy nhiên, điểm chung của các phương pháp được nhiều tác giả chorằng sẹo xấu, xơ d nh da – thần kinh neuro-dermo-desis , tổn thương nhánh

bì thần kinh giữa hoặc nhánh thần kinh giữa, còn đau-d cảm và thời gian hồiphục sau mổ lâu.50,51

- Chống chỉ đ nh gần như không có chống chỉ đ nh tuyệt đối vì phẫuthuật này thường cho kết quả tốt Tuy nhiên nếu bệnh nhân cần thời gian hồiphục ngắn và th m mỹ hơn có thể xem x t những kỹ thuật mới phát triển gầnđây như phẫu thuật t xâm lấn hoặc phẫu thuật nội soi.44

- Kỹ thuật Rạch da dọc mặt trước cổ tay, thường theo nếp lằn dọc gantay, rạch cân nông cổ tay theo chiều dọc, sau đó bộc lộ MGGG, rạch dọcMGGG theo chiều vết mổ từ trên xuống dưới Có thể cắt lọc bao hoạt d chviêm, u, gỡ d nh, kiểm tra, khâu da 1 lớp.

2.19:

“Nguồn: Cristiani G,2007” 44