(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý thần kinh và điều trị hội chứng ống cổ tay vô căn ở người trưởng thành

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ống cổ tay bệnh lý dây thần kinh bị chèn ép ống cổ tay, hội chứng hay gặp bệnh lý chèn ép dây thần kinh ngoại vi Ở Hoa Kỳ tỷ lệ mắc hàng năm hội chứng ống cổ tay vào khoảng - 5% dân số có xu hướng tăng dần, từ 258/100.000 người năm 1981 - 1985 tăng lên tới 424/100.000 người vào năm 2000 - 2005 [1] Phần lớn hội chứng ống cổ tay nguyên phát hay gọi hội chứng ống cổ tay vô (Idiopathic Carpal Tunnel Syndrome) Hậu việc chèn ép dây thần kinh gây đau, tê, giảm cảm giác vùng da bàn tay thuộc chi phối dây thần kinh này, nặng dẫn đến teo cơ, làm giảm chức vận động bàn tay Nếu phát sớm điều trị kịp thời bệnh khỏi hoàn toàn, ngược lại để muộn làm giảm khả phục hồi dây thần kinh, để lại tổn thương di chứng kéo dài ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt công việc, gây thiệt hại đáng kể cho thân gia đình người bệnh cho xã hội Cũng theo thống kê Hoa Kỳ năm 1998, thiệt hại kinh tế bao gồm chi phí cho điều trị thời gian phải nghỉ việc trung bình bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay ước tính vào khoảng 30.000 la Mỹ [2] Với phát triển Y học kỹ thuật thăm dò cận lâm sàng đại giúp cho thầy thuốc tìm hiểu rõ chế bệnh sinh, nguyên nhân gây bệnh đạt tiến đáng kể chẩn đoán điều trị hội chứng ống cổ tay Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng xác định phương pháp thăm dò điện sinh lý dây thần kinh Điều trị hội chứng ống cổ tay bao gồm hai phương pháp chính: điều trị nội khoa phẫu thuật giải phóng chèn ép dây thần kinh Việc điều trị hội chứng phụ thuộc LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com vào mức độ nặng bệnh lâm sàng mức độ tổn thương dây thần kinh điện sinh lý thần kinh Ở Việt Nam, năm gần hội chứng ống cổ tay ngày nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu nhiều Tuy nhiên cơng trình nghiên cứu thường tập trung vào khía cạnh hội chứng ống cổ tay nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng nghiên cứu phương pháp điều trị hội chứng Chưa có nghiên cứu đánh giá cách toàn diện lâm sàng, điện sinh lý điều trị hội chứng ống cổ tay chưa có tác giả tiến hành nghiên cứu so sánh hiệu phương pháp điều trị với Chính với mục đích nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị hội chứng ống cổ tay, qua góp phần cải thiện chất lượng sống cho người bệnh tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý thần kinh điều trị hội chứng ống cổ tay vô người trưởng thành” Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điện sinh lý dây thần kinh hội chứng ống cổ tay vô người trưởng thành Nghiên cứu mối liên quan lâm sàng với điện sinh lý dây thần kinh hội chứng ống cổ tay vô người trưởng thành Đánh giá hiệu số phương pháp điều trị hội chứng ống cổ tay vô người trưởng thành LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU DÂY THẦN KINH GIỮA VÀ ỐNG CỔ TAY Dây thần kinh tạo nên bó ngồi bó đám rối thần kinh cánh tay (từ rễ cổ C5 đến rễ ngực D1) Dây từ hõm nách xuống đến cánh tay, cẳng tay chui qua ống cổ tay tới bàn tay Ống cổ tay cấu tạo dây chằng ngang cổ tay (transverse carpal ligament) nằm bên trên, xương cổ tay phía hai bên + Phía hay trần ống cổ tay dây chằng ngang cổ tay, dây chằng củ xương thang xương thuyền, chạy ngang cổ tay đến bám vào móc xương đậu xương móc Dây chằng ngang ống cổ tay có chiều dài trung bình khoảng từ 26mm đến 34mm [3] + Phía ngồi ống cổ tay xương thuyền xương thang + Phía ống cổ tay xương đậu móc xương móc + Phía hay sàn ống cổ tay xương cổ tay Trong ống cổ tay dây thần kinh với chín gân bao gồm bốn gân gấp ngón nơng, bốn gân gấp ngón sâu gân gấp ngón dài, gân nằm phía sau ngồi dây sát với thành phía bên xương quay ống cổ tay [3] Chính cấu tạo giải phẫu bao bọc xung quanh chủ yếu gân cơ, dây chằng xương nên dây thần kinh dễ bị tổn thương có nguyên nhân làm tăng áp lực ống cổ tay (hình 1.1) LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Hình 1.1: Hình giải phẫu cắt ngang qua ống cổ tay [4] Ở cổ tay, dây thần kinh tách nhánh cảm giác da gan bàn tay trước chui vào ống cổ tay, nhánh chi phối cảm giác cho da vùng ô mô Ở bàn tay dây chia nhánh vận động cảm giác + Cảm giác: Chi phối vùng da ngón cái, ngón trỏ, ngón nửa ngón nhẫn Trong hội chứng ống cổ tay bệnh nhân thường có rối loạn cảm giác theo chi phối không ảnh hưởng đến cảm giác da vùng ô mô + Vận động bàn tay: Chi phối giun thứ thứ hai, đối chiếu ngón cái, dạng ngắn ngón Khi tổn thương thấy dấu hiệu khó dạng ngón kèm theo teo ô mô Một số trường hợp nhánh vận động lại tách khỏi dây ống cổ tay chạy xuyên qua dây chằng ngang cổ tay nên dễ bị tổn thương phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay để giải phóng dây thần kinh [5] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY 1.2.1 Tăng áp lực ống cổ tay Tăng áp lực ống cổ tay đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh hội chứng ống cổ tay Bình thường áp lực ống cổ tay dao động từ đến 10 mmHg [6] Khi thay đổi tư cổ tay gấp ngửa mức có lực tác động từ bên vào làm tăng áp lực bên ống cổ tay gây chèn ép vào dây thần kinh dẫn đến tổn thương dây thần kinh Áp lực tác động đến dây thần kinh ống cổ tay bao gồm áp lực thủy tĩnh nội dịch thành phần mô xung quanh, áp lực thủy tĩnh tăng dần theo thời gian bao hoạt dịch bị dầy lên thể tích khoang ống cổ tay lại không thay đổi [7] Áp lực ống cổ tay thay đổi tuỳ theo vị trí cổ tay, ngửa cổ tay tối đa làm tăng áp lực lên 10 lần gấp cổ tay làm tăng áp lực lên khoảng lần [8],[9] Các xung quanh ống cổ tay có vai trị định việc làm tăng áp lực ống cổ tay gây chèn ép lên dây thần kinh Một số trường hợp giun bám thấp gần với dây chằng ngang cổ tay bị phì đại vận động liên tục ngón tay làm tăng áp lực ống cổ tay [10] Cơ gan tay dài tác giả cho yếu tố nguy hình thành hội chứng ống cổ tay, gân hoạt động làm tăng áp lực ống cổ tay nhiều gân khác Hơn bám vào mạc gan bàn tay phủ lên ống cổ tay nên ép vào ống cổ tay dẫn đến hội chứng ống cổ tay [11] 1.2.2 Tổn thương dây thần kinh hội chứng ống cổ tay Trong nghiên cứu thực nghiệm động vật với áp lực 30mmHg dây thần kinh vòng bắt đầu gây tổn thương dây thần kinh làm thay đổi cấu trúc mô tế bào thần kinh kéo dài LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com tháng Một loạt biến đổi xảy dây thần kinh bị chèn ép phù bó sợi thần kinh, thối hóa myelin, phản ứng viêm, thối hóa sợi trục dầy màng bó sợi thần kinh Mức độ thối hóa sợi trục thường tương quan với mức độ phù nề bó sợi thần kinh Ở người, tăng áp lực ống cổ tay gây tổn thương thoái hoá myelin dây thần kinh Tổn thương myelin lúc đầu xuất số điểm, sau lan rộng toàn đoạn dẫn đến tượng nghẽn dẫn truyền thần kinh [6] Khi dây thần kinh bị chèn ép kéo dài làm giảm tưới máu hệ thống mao mạch xung quanh bó sợi thần kinh, gây nên tình trạng thiếu máu cục rối loạn chuyển hoá dây thần kinh, kèm theo có thâm nhập tế bào viêm protein qua hàng rào máu – thần kinh dẫn đến phù bó sợi thần kinh, hậu cuối gây thối hóa myelin, viêm sợi thần kinh thoái hoá sợi trục [6] 1.2.3 Sự dầy dính dây thần kinh hội chứng ống cổ tay Bình thường dây thần kinh chuyển động ống cổ tay, trượt lên tới 9,6mm gấp cổ tay chút ngửa cổ tay [12] Sự chuyển động dây phụ thuộc vào màng bao xung quanh dây thần kinh, giúp cho tránh khỏi tổn thương bị kéo căng mức vận động khớp cổ tay Trong trường hợp bị chèn ép lâu ngày dẫn đến tình trạng xơ hoá làm hạn chế chuyển động dây thần kinh ống cổ tay, gây nên tổn thương cho bao dây thần kinh, tạo sẹo làm cho dây thần kinh bị dính vào tổ chức xung quanh Hậu vận động bàn cổ tay dây thần kinh bị co kéo ống cổ tay, dễ bị tổn thương gây hội chứng ống cổ tay lâm sàng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 1.2.4 Tổn thương sợi nhỏ dây thần kinh Các nghiên cứu cho thấy có tổn thương sợi nhỏ dây thần kinh hội chứng ống cổ tay [7] Các sợi có nhiệm vụ dẫn truyền cảm giác đau, bị tổn thương làm tăng đáp ứng mức với kích thích gây cảm giác đau hội chứng ống cổ tay 1.2.5 Tổn thương hàng rào máu-thần kinh (Blood-Nerve) Hàng rào máu - thần kinh tạo nên lớp tế bào bên bao ngồi bó sợi thần kinh liên kết chặt chẽ tế bào nội mô vi mạch bó sợi thần kinh Hàng rào máu - thần kinh có tác dụng điều hồ nội môi thần kinh bảo vệ cho dây thần kinh Khi dây thần kinh bị tổn thương, hàng rào bị phá vỡ dẫn đến tượng phù làm cản trở hệ thống vi tuần hồn bó sợi thần kinh [13] Các protein dịch từ mao mạch qua hàng rào này, tích tụ bên bó sợi thần kinh tạo khoang chứa nhỏ làm tăng áp lực bó sợi thần kinh dẫn đến tổn thương thiếu máu cục dây thần kinh [14] Ở người có bệnh lý mạch máu từ trước thường có nguy bị tổn thương hàng rào máu - thần kinh cao người khác [6] 1.2.6 Tổn thương thiếu máu dây thần kinh Trong giai đoạn sớm tổn thương dây thần kinh bị chèn ép máu tĩnh mạch bị tắc nghẽn gây ứ trệ phù dây thần kinh, đặc điểm quan trọng chế bệnh sinh hội chứng ống cổ tay Tác giả Sunderland đưa giả thuyết cho chèn ép từ bên làm giảm lượng máu tĩnh mạch trở gây tăng áp lực vùng bị chèn ép, giảm tưới máu dẫn đến tình trạng thiếu máu dây thần kinh [13] Tổn thương thiếu máu bệnh lý chèn ép dây thần kinh thường bắt đầu tăng áp lực dây thần kinh, tổn thương mao mạch gây tượng thoát quản dẫn đến phù cuối giảm tưới máu dây thần kinh [7] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 1.2.7 Hiện tượng viêm tổn thương mô bao hoạt dịch Từ nhiều năm trước, hội chứng ống cổ tay lần phát tượng viêm bao gân nhiều tác giả cho nguyên nhân quan trọng hội chứng Các cử động lặp lặp lại bàn tay gây phì đại, viêm màng hoạt dịch bao gân ống cổ tay dẫn đến chèn ép dây thần kinh khu vực [15] Nghiên cứu Hirata cho thấy có tăng nồng độ chất Prostaglandin, Interleukin-6 yếu tố tăng trưởng biểu mô nội mạch bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay Những yếu tố có tác dụng kích thích q trình xơ hố gây tăng mật độ tế bào xơ non, collagen tăng sinh mạch máu dẫn đến tăng thể tích mơ ống cổ tay làm tăng áp lực ống cổ tay [7] 1.2.8 Nguyên nhân yếu tố nguy [16],[17] Đa số hội chứng ống cổ tay nguyên phát hay gọi hội chứng ống cổ tay vô (Idiopathic Carpal Tunnel Syndrome) Hội chứng ống cổ tay thứ phát thường nguyên nhân yếu tố nguy sau: - Khối choán chỗ vùng ống cổ tay: Thường gặp hạch, máu tụ, u mỡ, u bao gân gấp - Chấn thương: Gãy đầu xương quay chấn thương hay gặp gây hội chứng ống cổ tay cấp tính chiếm khoảng 5,4-8,6% Ít gặp gãy xương cẳng tay di lệch xương Những chấn thương gián tiếp gây tụ máu dẫn đến hội chứng ống cổ tay - Nhiễm khuẩn: Lao thường diễn biến từ từ với biểu viêm bao gân gấp, nấm gây viêm bao gân gấp dẫn đến hội chứng ống cổ tay, hay xảy người bị suy giảm miễn dịch LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com - Bệnh lý khớp: Viêm khớp dạng thấp làm thay đổi giải phẫu ống cổ tay dẫn đến hội chứng ống cổ tay Trong bệnh Gout có lắng đọng tinh thể Urat mô liên kết xung quanh ống cổ tay, thâm nhiễm gân gấp cổ tay làm tăng nguy mắc hội chứng ống cổ tay - Các bệnh nội tiết: Hội chứng ống cổ tay chiếm tỷ lệ 6-30% trường hợp bệnh nhân đái tháo đường, thời gian mắc đái tháo đường lâu tỷ lệ mắc hội chứng cao Các bệnh nhân bị suy giáp có tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay cao bình thường Khoảng 64% bệnh nhân mắc bệnh to đầu chi có triệu chứng hội chứng ống cổ tay, đa số có cải thiện triệu chứng lâm sàng điều trị - Bệnh lý suy thận phải lọc máu chu kỳ: Những bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ suy thận giai đoạn cuối thường hay có nguy mắc hội chứng ống cổ tay Việc tăng thể tích dịch ngoại bào thứ phát, lắng đọng amyloid mô mềm xung quanh bao sợi thần kinh vận chuyển dịch lọc máu yếu tố dẫn đến hội chứng ống cổ tay - Béo phì: Béo phì làm tăng khả mắc hội chứng ống cổ tay mức độ nặng bệnh Tăng cân nhanh nguy mắc hội chứng liên quan đến ứ dịch mô mềm ống cổ tay - Thai kỳ: Khoảng 33%- 50% phụ nữ mang thai có dấu hiệu lâm sàng hội chứng ống cổ tay, 17% trường hợp có bất thường dẫn truyền điện sinh lý thần kinh Các triệu chứng tăng lên theo thời gian mang thai nặng thời kỳ thứ ba thai nghén Nguyên nhân phụ nữ có thai thường tăng ứ dịch khoang ngồi tế bào gây chèn ép dây thần kinh gây hội chứng ống cổ tay - Nghề nghiệp: Tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay người có cơng việc phải vận động cổ tay nhiều cao hẳn so với người vận động cổ tay LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 10 - Yếu tố di truyền: Nghiên cứu gần cho thấy yếu tố di truyền đóng vai trị định bệnh lý hội chứng ống cổ tay thông qua tác động lên gân gấp mô liên kết bao hoạt dịch Người ta phát số gien thụ thể Interleukin - làm giảm nguy mắc hội chứng này, ngược lại số gien khác lại làm tăng nguy mắc bệnh với chế làm giảm trình chết tế bào gân - Các yếu tố tuổi, giới: Hội chứng ống cổ tay hay gặp lứa tuổi từ 40 đến 60, nữ cao nam giới Nguy đặc biệt cao phụ nữ lứa tuổi xung quanh giai đoạn mãn kinh, sau cắt bỏ buồng trứng hai bên, dùng thuốc tránh thai người dùng liệu pháp hoc môn thay 1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 1.3.1.1 Rối loạn cảm giác  Cảm giác chủ quan Bệnh nhân thường có cảm giác tê bì, dị cảm kiến bò, đau buốt kim châm đau rát bỏng vùng da thuộc vùng chi phối dây thần kinh bàn tay (ngón cái, ngón trỏ, ngón nửa ngón nhẫn) Các rối loạn cảm giác hội chứng ống cổ tay thường tăng nhiều đêm làm cho người bệnh phải thức giấc Nguyên nhân có ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch ngoại vi ban đêm, kèm theo tay bị chèn ép ngủ gây tăng áp lực thủy tĩnh lòng ống cổ tay dẫn đến tăng áp lực ống cổ tay làm cho triệu chứng nặng lên [13] Những động tác gấp ngửa cổ tay mức tỳ đè lên vùng ống cổ tay, làm cơng việc có độ rung lớn, lái xe máy làm tăng triệu chứng đau tê lên [18] Thơng thường rối loạn cảm giác xảy cổ tay bàn tay có lan lên cẳng tay, đến cánh tay bả vai không lên đến cổ Một số bệnh nhân có cảm giác tay lạnh, da khô thay đổi LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com II VỀ TÌNH TRẠNG CHỨC NĂNG CỦA BÀN TAY Trong hai tuần vừa qua, triệu chứng bàn tay cổ tay có gây khó khăn cho bạn làm động tác khơng? Mức độ khó khăn? Viết Khơng khó khăn viết Khó viết nhẹ Khó viết vừa Khó viết nhiều Rất khó viết Cài khuy quần áo Khơng khó Khó cài khuy Khó cài khuy mức độ trung bình Khó cài khuy nhiều Rất khó cài khuy Cầm giữ sách đọc Khơng khó cầm Khó cầm nhẹ Khó cầm vừa Khó cầm nhiều Rất khó cầm Cầm điện thoại Khơng khó Khó cầm Khó cầm mức độ vừa Khó cầm nhiều Rất khó cầm LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Mở nút chai ( Lọ ) Khơng khó Khó mở Khó mở vừa Khó mở nhiều Rất khó mở Làm cơng việc nội trợ Khơng khó Khó làm mức độ nhẹ Khó làm mức độ vừa Khó làm mức độ nhiều Rất khó làm Xách túi dùng Khơng khó xách Khó xách mức độ nhẹ Khó mức độ trung bình Khó mức độ nhiều Rất khó xách Tắm rửa mặc quần áo Khơng khó Khó mức độ nhẹ Khó mức độ trung bình Khó nhiều Rất khó Tổng số điểm : Điểm trung bình: LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN HỒNG MINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY VÔ CĂN Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN HỒNG MINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY VÔ CĂN Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH Chuyên ngành: Thần kinh Mã số : 62720147 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Lê Quang Cường HÀ NỘI - 2019 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hồn thành luận án tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Lê Quang Cường, người Thầy kính mến trực tiếp hướng dẫn bảo cho tơi hồn thành luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Thần Kinh Trường Đại học Y Hà Nội Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viên Bạch Mai Ban lãnh đạo tập thể khoa Khám bệnh theo yêu cầu, Khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viên Bạch mai, Trung tâm Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức, Phòng điện Bệnh viện Lão khoa Trung ương, Bộ môn Thống kê Viện Đào tạo Y học dự phòng Y tế công cộng Trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho công tác, học tập q trình thực luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn tất bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu tạo điều kiện cho hồn thành đề tài Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình tơi, người thân, bạn bè đồng nghiệp động viên, khuyến khích, giúp đỡ tơi hồn thành luận án Hà Nội, 18 tháng năm 2019 NCS Phan Hồng Minh LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LỜI CAM ĐOAN Tôi Phan Hồng Minh, nghiên cứu sinh khóa 30, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Thần kinh, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Lê Quang Cường Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 18 tháng năm 2019 Người viết cam đoan Phan Hồng Minh LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CÁC CHỮ VIẾT TẮT DMLm : Thời gian tiềm vận động ngoại vi dây thần kinh DSLm : Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi dây thần kinh MAMPm : Biên độ vận động dây thần kinh SAMPm : Biên độ cảm giác dây thần kinh MCVm : Tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh SCVm : Tốc độ dẫn truyền cảm giác dây thần kinh DMLm-u : Hiệu thời gian tiềm vận động ngoại vi dây dây trụ DSLm-u : Hiệu thời gian tiềm cảm giác ngoại vi dây dây trụ CMAP : Điện hoạt động toàn phần m/s : mét/giây mm : milimét ms : miligiây mV : milivơn µV : microvơn cm : centimét LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU DÂY THẦN KINH GIỮA VÀ ỐNG CỔ TAY 1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY 1.2.1 Tăng áp lực ống cổ tay 1.2.2 Tổn thương dây thần kinh hội chứng ống cổ tay 1.2.3 Sự dầy dính dây thần kinh hội chứng ống cổ tay 1.2.4 Tổn thương sợi nhỏ dây thần kinh 1.2.5 Tổn thương hàng rào máu-thần kinh 1.2.6 Tổn thương thiếu máu dây thần kinh 1.2.7 Hiện tượng viêm tổn thương mô bao hoạt dịch 1.2.8 Nguyên nhân yếu tố nguy 1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY 10 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 10 1.3.2 Các nghiệm pháp lâm sàng 12 1.3.3 Phân độ hội chứng ống cổ tay lâm sàng 14 1.4 CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY 15 1.4.1 Chẩn đoán xác định 15 1.4.2 Chẩn đoán phân biệt 16 1.5 ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH TRONG HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY 18 1.5.1 Các kỹ thuật thăm dò điện sinh lý thần kinh áp dụng hội chứng ống cổ tay 19 1.5.2 Phân độ tổn thương điện sinh lý thần kinh hội chứng ống cổ tay 23 1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY 24 1.6.1 Phương pháp điều trị không phẫu thuật 24 1.6.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật 28 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC 31 1.7.1 Tình hình nghiên cứu quốc tế 31 1.7.2 Tình hình nghiên cứu nước 35 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 40 2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ống cổ tay 40 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 41 2.1.4 Thời gian địa điểm nghiên cứu 42 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 42 2.2.2 Cỡ mẫu 42 2.3 CÁC BƯỚC NGHIÊN CỨU 44 2.3.1 Thiết kế bệnh án mẫu 45 2.3.2 Chọn bệnh nhân 45 2.3.3 Khai thác bệnh sử khám lâm sàng 45 2.3.4 Thăm dò điện sinh lý thần kinh 47 2.3.5 Các thăm dò cận lâm sàng khác 53 2.3.6 Điều trị 54 2.3.7 Theo dõi đánh giá bệnh nhân 59 2.4 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 59 2.4.1 Các biến số nghiên cứu 59 2.4.2 Phương pháp phân tích xử lý số liệu 61 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 61 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 62 3.1.1 Phân bố theo giới 62 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi 63 3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp 63 3.1.4 Phân bố theo vị trí tay mắc bệnh 64 3.1.5 Thời gian mắc bệnh 65 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 65 3.2.1 Các triệu chứng lâm sàng 65 3.2.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 66 3.2.3 Các nghiệm pháp lâm sàng 66 3.2.4 Đánh giá theo thang điểm Boston 67 3.3 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH 68 3.3.1 Giá trị trung bình số điện sinh lý thần kinh 68 3.3.2 Phân độ điện sinh lý thần kinh 69 3.3.3 Tỷ lệ bất thường số điện sinh lý thần kinh 70 3.4 LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH 71 3.4.1 Liên quan triệu chứng lâm sàng phân độ điện sinh lý 71 3.4.2 Liên quan điểm Boston điện sinh lý thần kinh 73 3.4.3 Liên quan thời gian mắc bệnh với phân độ điện sinh lý 77 3.5 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM STEROID 77 3.5.1 Hiệu điều trị lâm sàng 77 3.5.2 Hiệu điều trị điện sinh lý thần kinh 79 3.6 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 80 3.6.1 Hiệu điều trị lâm sàng 80 3.6.2 Hiệu điều trị điện sinh lý thần kinh 82 3.7 SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY MỨC ĐỘ TRUNG BÌNH GIỮA HAI PHƯƠNG PHÁP 84 3.7.1 So sánh hiệu điều trị lâm sàng 84 3.7.2 So sánh hiệu điều trị điện sinh lý thần kinh 86 3.8 BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ 88 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chương 4: BÀN LUẬN 89 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 89 4.1.1 Phân bố theo giới 89 4.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi 91 4.1.3 Nghề nghiệp 92 4.1.4 Vị trí tay mắc hội chứng ống cổ tay 94 4.1.5 Thời gian mắc bệnh 95 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 96 4.2.1 Các triệu chứng lâm sàng 96 4.2.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 98 4.2.3 Các nghiệm pháp lâm sàng 100 4.2.4 Đánh giá theo thang điểm Boston 103 4.3 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH 105 4.3.1 Các số điện sinh lý thần kinh 105 4.3.2 Tỷ lệ bất thường số điện sinh lý thần kinh 108 4.3.3 Phân độ điện sinh lý hội chứng ống cổ tay 110 4.4 LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH 111 4.4.1 Liên quan triệu chứng lâm sàng phân độ điện sinh lý 111 4.4.2 Liên quan điểm Boston điện sinh lý thần kinh 113 4.4.3 Liên quan thời gian mắc bệnh phân độ điện sinh lý 116 4.5 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM STEROID 117 4.5.1 Hiệu điều trị lâm sàng 117 4.5.2 Hiệu điều trị điện sinh lý thần kinh 119 4.5.3 Biến chứng phương pháp tiêm steroid 120 4.6 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 121 4.6.1 Hiệu điều trị lâm sàng 121 4.6.2 Hiệu điều trị điện sinh lý thần kinh 123 4.6.3 Biến chứng phương pháp phẫu thuật 126 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4.7 SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY MỨC ĐỘ TRUNG BÌNH GIỮA HAI PHƯƠNG PHÁP 127 4.7.1 So sánh hiệu điều trị lâm sàng 127 4.7.2 So sánh hiệu điều trị điện sinh lý thần kinh 129 KẾT LUẬN 132 KIẾN NGHỊ 134 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Điểm trung bình Boston 67 Bảng 3.2 Giá trị trung bình số điện sinh lý thần kinh 68 Bảng 3.3 Tỷ lệ bất thường số điện sinh lý thần kinh 70 Bảng 3.4 Liên quan triệu chứng lâm sàng phân độ điện sinh lý 71 Bảng 3.5 Tương quan cảm giác rát bỏng phân độ điện sinh lý 72 Bảng 3.6 Tương quan cảm giác kim châm phân độ điện sinh lý 72 Bảng 3.7 Liên quan điểm trung bình Boston phân độ điện sinh lý 73 Bảng 3.8 Liên quan số điện sinh lý phân độ Boston triệu chứng 74 Bảng 3.9 Liên quan số điện sinh lý phân độ Boston chức 75 Bảng 3.10 Hiệu phương pháp tiêm theo điểm trung bình Boston 77 Bảng 3.11 Hiệu phương pháp tiêm điện sinh lý thần kinh 79 Bảng 3.12 Hiệu phẫu thuật theo điểm trung bình Boston 80 Bảng 3.13 Hiệu phẫu thuật điện sinh lý thần kinh 82 Bảng 3.14 So sánh hiệu điều trị theo điểm trung bình Boston 84 Bảng 3.15 So sánh theo mức độ cải thiện điểm trung bình Boston 85 Bảng 3.16 So sánh hiệu điều trị theo số điện sinh lý thần kinh 86 Bảng 3.17 So sánh theo mức độ phục hồi điện sinh lý thần kinh 87 Bảng 3.18 Biến chứng điều trị 88 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 62 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 63 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 63 Biểu đồ 3.4 Phân bố theo vị trí tay mắc bệnh 64 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ mắc bệnh theo tay thuận 64 Biểu đồ 3.6 Thời gian mắc bệnh 65 Biểu đồ 3.7 Các triệu chứng lâm sàng 65 Biểu đồ 3.8 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 66 Biểu đồ 3.9 Các nghiệm pháp lâm sàng 66 Biểu đồ 3.10 Phân độ theo điểm trung bình Boston triệu chứng 67 Biểu đồ 3.11 Phân độ theo điểm trung bình Boston chức 68 Biểu đồ 3.12 Phân độ điện sinh lý thần kinh 69 Biểu đồ 3.13 Liên quan phân độ Boston triệu chứng điện sinh lý 76 Biểu đồ 3.14 Liên quan phân độ Boston chức điện sinh lý 76 Biểu đồ 3.15 Liên quan thời gian mắc bệnh phân độ điện sinh lý 77 Biểu đồ 3.16 Hiệu phương pháp tiêm theo phân độ Boston triệu chứng 78 Biểu đồ 3.17 Hiệu phương pháp tiêm theo phân độ Boston chức 78 Biểu đồ 3.18 Hiệu phương pháp tiêm theo phân độ điện sinh lý 80 Biểu đồ 3.19 Hiệu phẫu thuật theo phân độ Boston triệu chứng 81 Biểu đồ 3.20 Hiệu phẫu thuật theo phân độ Boston chức 81 Biểu đồ 3.21 Hiệu phẫu thuật theo phân độ điện sinh lý 83 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình giải phẫu cắt ngang qua ống cổ tay Hình 1.2: Nghiệm pháp Tinel 12 Hình 1.3: Nghiệm pháp Phalen 13 Hình 1.4: Nghiệm pháp ấn vùng cổ tay 14 Hình 1.5: Phương pháp phẫu thuật mở điều trị hội chứng ống cổ tay 29 Hình 1.6: Phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay 30 Hình 2.1: Sơ đồ đo dẫn truyền vận động dây thần kinh 49 Hình 2.2: Đo dẫn truyền cảm giác dây thần kinh 50 Hình 2.3: Vị trí tiêm steroid 55 Hình 2.4: Tiêm steroid điều trị hội chứng ống cổ tay 56 Hình 2.5: Phẫu thuật mở điều trị hội chứng ống cổ tay 59 4,12,13,14,29,30,49,60,55,56,59,62,63,64,65,66,67,68,69,76,77,78,80,81,83 1-3,5-11,15-28,31-48,51-54,57,58,60,61,70-75,79,82,84-164,167- LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ... nghiên cứu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điện sinh lý dây thần kinh hội chứng ống cổ tay vô người trưởng thành Nghiên cứu mối liên quan lâm sàng với điện sinh lý dây thần kinh hội chứng ống cổ. .. chứng ống cổ tay, qua góp phần cải thiện chất lượng sống cho người bệnh tiến hành đề tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý thần kinh điều trị hội chứng ống cổ tay vô người trưởng thành? ??... đoán hội chứng ống cổ tay dựa triệu chứng lâm sàng chứng tổn thương dây thần kinh đoạn qua ống cổ tay điện sinh lý thần kinh Hầu hết nghiên cứu lâm sàng áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ống