TỔNG QUAN
GIẢI PHẪU DÂY THẦN KINH GIỮA VÀ ỐNG CỔ TAY
Dây thần kinh giữa, hình thành từ bó ngoài và bó trong của đám rối thần kinh cánh tay (từ rễ cổ C5 đến rễ ngực D1), đi từ hõm nách xuống cánh tay, cẳng tay và chui qua ống cổ tay để tới bàn tay Ống cổ tay được cấu tạo bởi dây chằng ngang cổ tay ở phía trên, cùng với các xương cổ tay ở phía dưới và hai bên.
Dây chằng ngang cổ tay nằm ở phía trên của ống cổ tay, bắt nguồn từ củ của xương thang và xương thuyền, kéo dài ngang qua cổ tay và bám vào móc của xương đậu và xương móc Chiều dài trung bình của dây chằng này dao động từ 26mm đến 34mm.
+ Phía ngoài ống cổ tay là xương thuyền và xương thang
+ Phía trong ống cổ tay là xương đậu và móc xương móc
+ Phía dưới hay sàn của ống cổ tay là các xương cổ tay
Dây thần kinh giữa trong ống cổ tay đi kèm với chín gân cơ, bao gồm bốn gân cơ gấp các ngón nông, bốn gân cơ gấp các ngón sâu và gân cơ gấp ngón cái dài Gân cơ này nằm phía sau ngoài dây thần kinh giữa và sát với thành bên xương quay của ống cổ tay Do cấu trúc giải phẫu được bao bọc bởi các gân cơ, dây chằng và xương, dây thần kinh giữa rất dễ bị tổn thương khi có những yếu tố làm tăng áp lực trong ống cổ tay.
Dây thần kinh giữa tại cổ tay phân nhánh thành nhánh cảm giác cho da gan bàn tay trước khi đi vào ống cổ tay, chi phối cảm giác cho vùng ô mô cái Tại bàn tay, dây thần kinh giữa tiếp tục phân chia thành các nhánh vận động và cảm giác.
Hội chứng ống cổ tay thường gây ra rối loạn cảm giác ở vùng da của ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngón nhẫn, trong khi cảm giác da ở vùng ô mô cái không bị ảnh hưởng.
Vận động ở bàn tay liên quan đến các cơ giun thứ nhất và thứ hai, cơ đối chiếu ngón cái, và cơ dạng ngắn ngón cái Khi có tổn thương, người bệnh có thể gặp khó khăn trong việc dạng ngón cái và thấy teo cơ ô mô cái Đặc biệt, trong một số trường hợp, nhánh vận động có thể tách ra khỏi dây thần kinh giữa ngay trong ống cổ tay và chạy xuyên qua dây chằng ngang cổ tay, dẫn đến nguy cơ tổn thương cao trong quá trình phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay để giải phóng dây thần kinh giữa.
1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY 1.2.1 Tăng áp lực trong ống cổ tay
Áp lực trong ống cổ tay là yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng ống cổ tay, thường dao động từ 2 đến 10 mmHg Thay đổi tư thế cổ tay, như gấp ngửa quá mức hoặc tác động lực từ bên ngoài, có thể làm tăng áp lực trong ống cổ tay, dẫn đến chèn ép dây thần kinh giữa và tổn thương Áp lực tác động đến dây thần kinh giữa bao gồm áp lực thủy tĩnh từ nội dịch và mô xung quanh, có thể tăng dần do các bao hoạt dịch dày lên trong khi thể tích khoang ống cổ tay không thay đổi Áp lực cũng thay đổi theo vị trí cổ tay, với ngửa cổ tay tối đa làm tăng áp lực lên 10 lần và gấp cổ tay làm tăng khoảng 8 lần.
Các cơ xung quanh ống cổ tay đóng vai trò quan trọng trong việc tăng áp lực trong ống cổ tay, dẫn đến chèn ép dây thần kinh giữa Khi các cơ giun bám thấp gần dây chằng ngang cổ tay bị phì đại do vận động liên tục của ngón tay, áp lực trong ống cổ tay có thể gia tăng Cơ gan tay dài được coi là yếu tố nguy cơ chính trong sự hình thành hội chứng ống cổ tay, vì khi hoạt động, gân của cơ này làm tăng áp lực trong ống cổ tay hơn bất kỳ gân nào khác Hơn nữa, cơ gan tay dài bám vào mạc gan bàn tay, có khả năng ép vào ống cổ tay và gây ra hội chứng này.
1.2.2 Tổn thương dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay
Nghiên cứu thực nghiệm trên động vật cho thấy áp lực 30mmHg lên dây thần kinh trong 2 giờ có thể gây tổn thương và thay đổi cấu trúc mô tế bào thần kinh kéo dài ít nhất một tháng Khi dây thần kinh bị chèn ép, nhiều biến đổi xảy ra như phù nề trong bó sợi thần kinh, thoái hóa mất myelin, phản ứng viêm, và thoái hóa sợi trục Mức độ thoái hóa của sợi trục thường tương quan với mức độ phù nề Ở người, tăng áp lực trong ống cổ tay có thể dẫn đến tổn thương thoái hóa mất myelin của dây thần kinh giữa, ban đầu xuất hiện ở một số điểm và sau đó lan rộng ra toàn bộ đoạn, gây nghẽn dẫn truyền thần kinh.
Khi dây thần kinh bị chèn ép kéo dài, tưới máu của hệ thống mao mạch xung quanh bị giảm, dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ và rối loạn chuyển hoá trong dây thần kinh Sự thâm nhập của tế bào viêm và protein qua hàng rào máu – thần kinh gây ra phù trong bó sợi thần kinh, cuối cùng dẫn đến thoái hóa mất myelin, viêm sợi thần kinh và thoái hoá sợi trục.
1.2.3 Sự dầy dính của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay
Dây thần kinh giữa di chuyển trong ống cổ tay, có khả năng trượt lên tới 9,6mm khi gấp cổ tay và ít hơn khi ngửa Sự di chuyển này phụ thuộc vào các màng bao quanh dây thần kinh, giúp bảo vệ nó khỏi tổn thương do kéo căng quá mức trong các hoạt động của khớp cổ tay.
Khi bị chèn ép lâu ngày, dây thần kinh giữa trong ống cổ tay có thể bị xơ hoá, dẫn đến hạn chế chuyển động và tổn thương bao dây thần kinh Tình trạng này tạo ra sẹo và làm cho dây thần kinh giữa dính vào các tổ chức xung quanh Hệ quả là khi vận động cổ tay, dây thần kinh giữa sẽ bị co kéo, dễ bị tổn thương và gây ra hội chứng ống cổ tay.
1.2.4 Tổn thương các sợi nhỏ của dây thần kinh giữa
Nghiên cứu chỉ ra rằng hội chứng ống cổ tay gây tổn thương cho các sợi nhỏ của dây thần kinh giữa, vốn có nhiệm vụ truyền cảm giác đau Khi các sợi này bị tổn thương, chúng dẫn đến việc tăng cường đáp ứng với kích thích, từ đó gây ra cảm giác đau cho bệnh nhân.
1.2.5 Tổn thương hàng rào máu-thần kinh (Blood-Nerve)
Hàng rào máu - thần kinh, được hình thành từ lớp tế bào bên trong bao ngoài bó sợi thần kinh và sự liên kết chặt chẽ giữa các tế bào nội mô của vi mạch, có vai trò quan trọng trong việc điều hòa nội môi thần kinh và bảo vệ dây thần kinh.
Khi dây thần kinh bị tổn thương, hàng rào bảo vệ bị phá vỡ, gây ra hiện tượng phù nề và cản trở hệ thống vi tuần hoàn trong các bó sợi thần kinh.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
1.3.1.1 Rối loạn về cảm giác
Bệnh nhân thường trải qua cảm giác tê bì, dị cảm như kiến bò, và cảm giác đau buốt như kim châm hoặc đau rát bỏng ở vùng da do dây thần kinh giữa chi phối, đặc biệt tại bàn tay, bao gồm ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và một nửa ngón nhẫn.
Hội chứng ống cổ tay thường gây ra rối loạn cảm giác, đặc biệt là vào ban đêm, khiến người bệnh thức giấc do ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch ngoại vi và áp lực thủy tĩnh tăng trong ống cổ tay Những động tác như gấp ngửa cổ tay quá mức, tỳ đè lên vùng ống cổ tay, hoặc thực hiện công việc có độ rung lớn, như lái xe máy, cũng làm gia tăng triệu chứng đau và tê.
Rối loạn cảm giác thường xuất hiện tại cổ tay và bàn tay, nhưng cũng có thể lan ra cẳng tay, cánh tay và bả vai mà không ảnh hưởng đến màu sắc da bàn tay Hội chứng ống cổ tay có thể xảy ra ở một bên tay hoặc cả hai bên tay.
Triệu chứng rối loạn cảm giác thường bắt đầu nhẹ và không thường xuyên, nhưng theo thời gian, đặc biệt là ở giai đoạn muộn, chúng trở nên thường xuyên và nghiêm trọng hơn.
Khám lâm sàng có thể phát hiện sự giảm hoặc mất cảm giác ở khu vực chi phối của dây thần kinh giữa tại bàn tay, bao gồm ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và một nửa ngón nhẫn Tuy nhiên, cảm giác ở ô mô cái vẫn bình thường do được chi phối bởi nhánh cảm giác da gan bàn tay, nhánh này không bị ảnh hưởng trong hội chứng ống cổ tay vì nó tách ra trước khi dây thần kinh giữa đi vào ống cổ tay.
Giảm cảm giác thường nhẹ lúc đầu, càng về sau càng nặng hơn do tổn thương dây thần kinh thường tăng dần theo thời gian
1.3.1.2 Rối loạn về vận động
Rối loạn vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay thường ít gặp hơn rối loạn cảm giác và thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh Bệnh nhân thường cảm thấy bàn tay yếu đi, vụng về hơn, gặp khó khăn trong việc cài nút áo và dễ làm rơi đồ vật khi cầm nắm.
Khám lâm sàng cho thấy sự yếu cơ ở cơ dạng ngón cái ngắn và cơ đối chiếu ngón cái Để đánh giá tình trạng yếu cơ dạng ngón cái, bệnh nhân cần dạng ngón cái và giữ vuông góc với bàn tay, sau đó người khám sẽ dùng ngón tay đẩy ngược lại Việc so sánh hai bên là cần thiết để có được kết quả chính xác.
Yếu cơ đối chiếu ngón cái là tình trạng khi bệnh nhân dùng đầu ngón cái để bấm vào đầu ngón út và giữ chặt, trong khi người khám cố gắng tách hai ngón tay này ra.
Trong giai đoạn muộn, bệnh nhân có thể gặp phải triệu chứng teo cơ ô mô cái, thường xảy ra khi đã có tổn thương sợi trục của dây thần kinh.
1.3.2 Các nghiệm pháp lâm sàng: Các nghiệm pháp hay được áp dụng trong lâm sàng để phát hiện hội chứng ống cổ tay hiện nay là
- Nghiệm pháp ấn vùng cổ tay
Nghiệm pháp gõ vào vùng ống cổ tay bằng ngón tay hoặc búa phản xạ nhằm phát hiện tổn thương dây thần kinh giữa Kết quả dương tính thể hiện qua cảm giác tê hoặc đau ở bàn tay, do tác động lên dây thần kinh giữa đã bị tổn thương Khi thực hiện nghiệm pháp, bác sĩ cần gõ với lực vừa phải để tránh kết quả dương tính giả Độ nhạy của nghiệm pháp khoảng 50% - 60%, trong khi độ đặc hiệu từ 67% - 87%.
Yêu cầu bệnh nhân gập hai cổ tay lại sát nhau trong vòng 60 giây Nghiệm pháp được coi là dương tính nếu bệnh nhân cảm thấy tăng cường các triệu chứng đau và tê liên quan đến dây thần kinh giữa ở bàn tay.
Khi bệnh nhân gập cổ tay tối đa, áp lực trong ống cổ tay tăng lên, ảnh hưởng đến các sợi thần kinh của dây giữa, dẫn đến triệu chứng tê và đau ở bàn tay Để giảm tỷ lệ dương tính giả, cần chú ý không gập cổ tay quá mạnh, tránh ép hai cổ tay lại.
Nghiệm pháp này có độ nhạy khoảng 68% và độ đặc hiệu là 73%
Nghiệm pháp ấn vùng ống cổ tay là một kỹ thuật chẩn đoán, trong đó bác sĩ sử dụng một hoặc hai ngón tay cái để ấn lên dây thần kinh giữa tại ống cổ tay trong 30 giây Phương pháp này giúp phát hiện hội chứng ống cổ tay, gây ra cảm giác tê hoặc đau theo phân bố của dây thần kinh giữa ở bàn tay Cơ chế của nghiệm pháp là làm tăng áp lực trong ống cổ tay, dẫn đến triệu chứng rối loạn cảm giác Độ nhạy và đặc hiệu của nghiệm pháp này lần lượt khoảng 64% và 83%.
Hình 1.4: Nghiệm pháp ấn vùng cổ tay [22]
1.3.3 Phân độ hội chứng ống cổ tay trên lâm sàng
Hội chứng ống cổ tay thường được đánh giá theo phân loại của Levine và cộng sự, sử dụng bộ câu hỏi Boston để xác định mức độ triệu chứng và chức năng bàn tay Bộ câu hỏi này gồm 11 câu hỏi về triệu chứng, tập trung vào các biểu hiện như đau, tê bì và dị cảm, với điểm số từ 1 đến 5 cho từng câu hỏi, phản ánh mức độ từ bình thường đến rất nặng Ngoài ra, có 8 câu hỏi về chức năng, đánh giá khả năng vận động của bệnh nhân trong các hoạt động hàng ngày.
Thang điểm Boston nổi bật với tính dễ áp dụng, độ tin cậy cao và khả năng phù hợp tốt với các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay.
CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay được thực hiện khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và có bằng chứng tổn thương dây thần kinh giữa tại ống cổ tay, đồng thời các dây thần kinh khác vẫn bình thường theo kết quả điện sinh lý thần kinh.
Phần lớn các nghiên cứu lâm sàng hiện nay đều áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ống cổ tay của Hội Thần kinh học Hoa Kỳ [26]
+ Triệu chứng Cảm giác đau ở bàn tay, có thể lan lên cẳng tay và cánh tay
Tê bì, cảm giác tê như kiến bò ở bàn tay
Giảm vận động bàn tay, vụng về khi cầm nắm
Khô da, nề hoặc thay đổi màu sắc vùng da bàn tay
Các triệu chứng này xảy ra theo khu vực chi phối của dây giữa ở bàn tay
Triệu chứng thường tăng cường vào ban đêm và khi giữ tay trong một tư thế cố định trong thời gian dài Ngoài ra, việc thực hiện các động tác lặp đi lặp lại của bàn tay và cổ tay cũng có thể làm tăng cường độ triệu chứng.
Giảm khi vẩy tay hoặc khi thay đổi tư thế của bàn cổ tay
+ Khám lâm sàng Khám lâm sàng có thể bình thường
Các nghiệm pháp lâm sàng dương tính (Phalen, Tinel, ấn vùng cổ tay)
Giảm hoặc mất cảm giác da bàn tay thuộc chi phối của dây thần kinh giữa
Yếu cơ dạng ngắn ngón cái, cơ đối chiếu ngón cái, teo cơ ô mô cái
Khô da vùng ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngón nhẫn
Điện sinh lý thần kinh cho thấy có tổn thương dây thần kinh giữa khi kiểm tra qua ống cổ tay, trong khi các dây thần kinh khác như dây trụ và dây quay vẫn bình thường Điều này được xác nhận theo Hướng dẫn chẩn đoán điện sinh lý trong hội chứng ống cổ tay của các tổ chức như Hội Thần kinh học, Hội chẩn đoán điện sinh lý Y khoa và Hội phục hồi chức năng Hoa Kỳ năm 2002.
1.4.2 Chẩn đoán phân biệt: Hội chứng ống cổ tay là một hội chứng lâm sàng nên cần phải phân biệt với các bệnh lý khác có biểu hiện lâm sàng tương tự
Hội chứng cơ sấp tròn (Pronator syndrome)
Hội chứng dây thần kinh giữa bị chèn ép ở khuỷu thường xảy ra do cơ sấp tròn, bên cạnh đó cũng có thể do dây chằng và cân cơ vùng khuỷu gây ra.
Triệu chứng cảm giác và vận động tương tự như hội chứng ống cổ tay bao gồm tê bì, dị cảm, đau, và giảm cảm giác ở vùng da chi phối bởi dây thần kinh giữa ở bàn tay Tuy nhiên, các rối loạn cảm giác này không gia tăng vào ban đêm hoặc khi đi xe, mà lại tăng lên khi thực hiện động tác quay sấp cẳng tay Ngoài ra, triệu chứng cảm giác cũng xuất hiện ở vùng gan bàn tay và ô mô cái do nhánh thần kinh cảm giác da gan bàn tay cũng bị ảnh hưởng.
Các nghiệm pháp lâm sàng như Phalen, Tinel và ấn vùng cổ tay âm tính
Một số nghiệm pháp khác dương tính trong hội chứng cơ sấp tròn:
Nghiệm pháp ấn vào vùng cơ sấp tròn ở mặt trên và trong cẳng tay cho kết quả dương tính khi có triệu chứng tê và đau theo phân bố của dây thần kinh giữa.
Nghiệm pháp gõ vào vùng cơ sấp tròn ở cẳng tay giúp đánh giá tình trạng dây thần kinh giữa Đối với nghiệm pháp quay sấp và ngửa cẳng tay trong tư thế gấp khuỷu, bệnh nhân giữ tay ở góc 90 độ và cố gắng làm ngược lại khi người khám thực hiện động tác quay Kết quả dương tính khi xuất hiện triệu chứng cảm giác bất thường ở bàn tay Cuối cùng, điện sinh lý thần kinh cho thấy bất thường trong dẫn truyền thần kinh giữa qua khuỷu tay, trong khi dẫn truyền đoạn cổ tay vẫn bình thường.
Bệnh lý các rễ thần kinh cổ
Các bệnh lý ảnh hưởng đến rễ thần kinh vùng cổ, đặc biệt là C6 và C7, có thể dẫn đến triệu chứng lâm sàng tương tự như hội chứng ống cổ tay, bao gồm đau và tê ở bàn tay.
Trong tổn thương rễ thần kinh cổ thường có triệu chứng đau ở vùng cổ, đau tăng khi vận động cổ, đau lan từ cổ xuống vai và tay
Giảm phản xạ gân xương của cơ nhị đầu, cơ cánh tay quay và cơ tam đầu (được chi phối bởi rễ thần kinh C6/C7) dẫn đến yếu các cơ thực hiện động tác gấp và duỗi khuỷu, cũng như sấp tay.
Giảm và mất cảm giác ở gan bàn tay và cẳng tay không do dây thần kinh giữa gây ra Kết quả điện sinh lý thần kinh cho thấy dẫn truyền qua ống cổ tay vẫn bình thường Hình ảnh điện cơ cho thấy sự mất chi phối thần kinh ở các nhóm cơ liên quan đến các rễ thần kinh cổ.
Bệnh lý các rễ thần kinh cổ phối hợp với hội chứng ống cổ tay
Biểu hiện lâm sàng của tổn thương rễ thần kinh cổ và hội chứng ống cổ tay bao gồm các triệu chứng rõ rệt Điện sinh lý thần kinh cho thấy sự bất thường trong dẫn truyền của dây giữa qua ống cổ tay Ngoài ra, hình ảnh ghi điện cơ cho thấy sự mất chi phối thần kinh ở các nhóm cơ được chi phối bởi các rễ thần kinh cổ.
Bệnh lý tổn thương tủy cổ
Gặp trong ép tủy cổ do thoát vị đĩa đệm, khối choán chỗ, rỗng tủy cổ…
Lâm sàng thường tiến triển tăng dần dẫn đến rối loạn cảm giác và giảm vận động cả hai tay, teo cơ gian đốt
Tăng phản xạ gân xương ở cả bốn chi có thể xảy ra khi tổn thương tủy cổ cao, trong khi giảm phản xạ ở hai tay và tăng ở hai chân thường liên quan đến tổn thương tủy cổ thấp Ngoài ra, có thể xuất hiện rối loạn cơ tròn trong một số trường hợp.
Dẫn truyền của dây thần kinh giữa đoạn cổ tay bình thường
Bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay
Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay đôi khi cũng có biểu hiện triệu chứng lâm sàng giống như hội chứng ống cổ tay
Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay thường đi kèm với các rối loạn về cảm giác, vận động và phản xạ gân xương, không chỉ giới hạn trong vùng chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay.
Dẫn truyền của dây thần kinh giữa đoạn cổ tay bình thường
Bệnh lý nhiều dây thần kinh ngoại vi
Triệu chứng rối loạn cảm giác như tê bì, đau và giảm cảm giác có thể xuất hiện ở cả tay và chân, không chỉ giới hạn ở khu vực do dây giữa chi phối như trong hội chứng ống cổ tay.
Yếu cơ, giảm vận động cũng thường gặp ở tứ chi, ưu thế ngọn chi
ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH TRONG HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
Điện sinh lý đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán hội chứng ống cổ tay, không chỉ giúp xác định chính xác bệnh mà còn phân biệt với các bệnh lý khác có triệu chứng tương tự Thăm dò điện sinh lý là bước cần thiết trước khi điều trị, cho phép bác sĩ đánh giá mức độ tổn thương của dây thần kinh giữa và từ đó lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Bên cạnh đó, điện sinh lý kết hợp với lâm sàng cũng góp phần quan trọng trong quá trình chẩn đoán và điều trị hội chứng ống cổ tay.
1.5.1 Các kỹ thuật thăm dò điện sinh lý thần kinh áp dụng trong hội chứng ống cổ tay
1.5.1.1 Đo dẫn truyền thần kinh cảm giác
Các sợi thần kinh cảm giác dễ bị tổn thương hơn so với sợi thần kinh vận động khi bị chèn ép, dẫn đến việc các thay đổi trong dẫn truyền thần kinh cảm giác thường nhạy cảm hơn so với những thay đổi trong dẫn truyền thần kinh vận động.
Dẫn truyền thần kinh giữa cảm giác đoạn cổ tay - ngón tay
Có hai phương pháp đo dẫn truyền thần kinh cảm giác:
Ghi thuận chiều (Orthodromic) là phương pháp ghi điện cực kích thích tại ngón trỏ, trong khi điện cực ghi được đặt ở cổ tay, dọc theo đường đi của dây thần kinh giữa Xung điện được truyền đi theo chiều sinh lý của dẫn truyền cảm giác, giúp thu thập thông tin chính xác về hoạt động của hệ thống thần kinh.
Ghi ngược chiều (Antidromic) là phương pháp ghi điện cực tại ngón trỏ hoặc ngón giữa, trong khi điện cực kích thích được đặt tại cổ tay, trên đường đi của dây thần kinh giữa Phương pháp này cho phép xung động đi ngược lại chiều sinh lý của quá trình dẫn truyền cảm giác.
Khoảng cách giữa điện cực kích thích và điện cực ghi là 13 - 14cm
Giảm tốc độ dẫn truyền và kéo dài thời gian tiềm cảm giác ngoại vi cho thấy tổn thương myelin của dây thần kinh giữa Đồng thời, sự giảm biên độ đáp ứng của điện thế cảm giác hoặc không đo được đáp ứng cảm giác phản ánh tổn thương sợi trục của dây thần kinh giữa cảm giác.
Hội chứng ống cổ tay thường dẫn đến thời gian tiềm cảm giác của dây thần kinh giữa kéo dài và giảm tốc độ dẫn truyền cảm giác Nếu biên độ cảm giác chỉ giảm mà thời gian tiềm cảm giác vẫn bình thường, không thể khẳng định đây là hội chứng ống cổ tay mà cần thực hiện thêm các kỹ thuật chẩn đoán khác Một trong những kỹ thuật phổ biến trong thăm dò điện sinh lý cho hội chứng này có độ nhạy 65% và độ đặc hiệu cao 98%.
Hiệu thời gian tiềm cảm giác giữa- trụ cùng bên (cổ tay – ngón tay)
Phương pháp ghi ngược chiều sử dụng điện cực ghi tại ngón 2 hoặc ngón 3 cho dây thần kinh giữa và ngón 5 cho dây thần kinh trụ Điện cực kích thích dây thần kinh giữa được đặt ở cổ tay dọc theo đường đi của dây giữa, trong khi điện cực cho dây thần kinh trụ cũng nằm ở cổ tay theo hướng đi của dây trụ.
Hội chứng ống cổ tay thường biểu hiện sự khác biệt về thời gian tiềm cảm giác giữa dây thần kinh giữa và dây thần kinh trụ Nghiên cứu của Kuntzer cho thấy chỉ số này có độ nhạy 61% nhưng đạt độ đặc hiệu lên đến 100%.
Theo nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Hữu Công, Võ Hiền Hạnh và Nguyễn Lê Trung Hiếu, chỉ số này có giá trị cao trong việc chẩn đoán hội chứng ống cổ tay, với độ nhạy đạt từ 91,8% đến 98,9%.
Thời gian tiềm cảm giác giữa - trụ cùng bên (cổ tay – ngón nhẫn) được thực hiện bằng cách đặt điện cực ghi ở ngón nhẫn và điện cực kích thích ở cổ tay, với khoảng cách giữa các điện cực là 11cm Kỹ thuật này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao từ 85% đến 97%, nên thường được sử dụng trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay.
So sánh dẫn truyền của dây giữa và dây trụ hỗn hợp tại khu vực cổ tay – bàn tay cho thấy rằng điện cực ghi của dây giữa được đặt ở cổ tay, trong khi điện cực kích thích cách điện cực ghi 8cm trên đường nối dây thần kinh giữa với khe giữa ngón trỏ và ngón giữa Tương tự, điện cực ghi của dây trụ cũng được đặt ở cổ tay, với điện cực kích thích cách điện cực ghi 8cm trên đường nối dây thần kinh trụ với khe giữa ngón nhẫn.
Hội chứng ống cổ tay có thời gian tiềm tàng cảm giác dây thần kinh giữa kéo dài, với độ nhạy đạt 74% và độ đặc hiệu lên tới 97%.
Nếu sự khác biệt giữa hai dây thần kinh lớn hơn 0,3ms, điều này cho thấy có tổn thương dây thần kinh giữa, với độ nhạy đạt 71% và độ đặc hiệu lên tới 97% Sự kết hợp của hai chỉ số này càng nâng cao giá trị chẩn đoán của phương pháp.
Thời gian tiềm cảm giác giữa - quay được đo bằng cách đặt điện cực ghi ở ngón cái và điện cực kích thích trên đường đi của dây thần kinh giữa và dây thần kinh quay tại đoạn cổ tay, với khoảng cách đều nhau là 10cm.
Nếu thời gian tiềm tàng của dây thần kinh giữa lớn hơn 0,5ms so với dây thần kinh quay, điều này cho thấy có tổn thương dây thần kinh giữa trong ống cổ tay Kỹ thuật này có độ nhạy 65% và độ đặc hiệu hơn 99%.
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
Các phương pháp điều trị nội khoa thường được áp dụng cho các trường hợp mắc hội chứng ống cổ tay ở mức độ nhẹ và trung bình
1.6.1.1 Chế độ sinh hoạt và lao động
Để giảm triệu chứng, hạn chế các vận động làm gấp hoặc ngửa cổ tay quá mức, vì những tư thế này có thể làm tăng áp lực trong ống cổ tay.
- Tư thế làm việc phải phù hợp: Khuỷu tay nên để tư thế tạo góc từ 85 đến 100 độ, cổ tay để tư thế trung gian
- Hạn chế làm việc liên quan độ rung nhiều
Nẹp nhẹ được sử dụng để giữ cổ tay ở tư thế trung gian, cho phép các ngón tay hoạt động bình thường Nên đeo nẹp vào ban đêm và khi cần thiết trong suốt cả ngày Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng nẹp cổ tay ít nhất 6 giờ mỗi đêm trong vòng 6 tháng không chỉ cải thiện triệu chứng lâm sàng mà còn nâng cao dẫn truyền thần kinh kéo dài tới 6 tháng.
Nghiên cứu của Hall 2013 [43] sử dụng phương pháp nẹp liên tục trong
Phương pháp điều trị hội chứng ống cổ tay đã cho thấy hiệu quả rõ rệt chỉ sau 8 tuần Theo Hướng dẫn điều trị của Hội phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ năm 2016, nẹp ống cổ tay được xác định là một trong những phương pháp hiệu quả trong việc điều trị tình trạng này.
Tiêm steroid vào ống cổ tay giúp giảm phù nề bao hoạt dịch và tổ chức mềm, cải thiện tuần hoàn máu cho dây thần kinh, từ đó giảm áp lực trong ống cổ tay Phương pháp này hiệu quả trong việc cải thiện triệu chứng lâm sàng và dẫn truyền của dây thần kinh giữa, đặc biệt cho những trường hợp hội chứng ống cổ tay nhẹ và trung bình.
Theo hướng dẫn của Hội phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ năm 2016, phương pháp tiêm steroid cho thấy hiệu quả rõ rệt trong điều trị hội chứng ống cổ tay Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi của Atroshi và cộng sự đã sử dụng tiêm methylprednisolon và đánh giá sau 10 tuần cho thấy sự cải thiện đáng kể ở nhóm điều trị bằng methylprednisolon so với nhóm giả dược.
Nhiều nghiên cứu đã so sánh liều dùng và số lần tiêm steroid trong điều trị hội chứng ống cổ tay Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả giữa các liều 20mg, 40mg và 60mg methylprednisolon sau một năm, cũng như không có sự khác biệt giữa nhóm tiêm steroid một lần và nhóm tiêm hai lần Nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng tiêm steroid có tác dụng giảm triệu chứng lâm sàng và cải thiện chức năng bàn tay cho bệnh nhân, với hiệu quả có thể kéo dài tới hai năm.
Habib và cộng sự đã tiến hành so sánh hai phương pháp tiêm: tiêm ở cổ tay và tiêm ở gan bàn tay Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả lâm sàng sau 1, 3, 6 và 12 tuần giữa hai phương pháp này.
Phương pháp tiêm steroid dưới sự hướng dẫn của siêu âm đã được áp dụng trong những năm gần đây, với nghiên cứu của Ustün cho thấy nhóm tiêm có hướng dẫn siêu âm cải thiện triệu chứng sớm và tốt hơn so với nhóm không có hướng dẫn, mặc dù không có sự khác biệt về tác dụng phụ giữa hai nhóm Tuy nhiên, tiêm steroid không có hướng dẫn siêu âm vẫn phổ biến hơn do tính hiệu quả, tiện lợi và chi phí thấp, có thể thực hiện ở các cơ sở y tế có bác sĩ chuyên khoa mà không cần máy siêu âm, phù hợp với điều kiện thực tế ở các nước đang phát triển như Việt Nam.
Corticoid đường uống được chứng minh là hiệu quả hơn so với giả dược trong điều trị hội chứng ống cổ tay, theo Hướng dẫn điều trị của Hội phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ năm 2016 Nghiên cứu của Chang cũng cho thấy rằng Corticoid làm giảm triệu chứng tốt hơn so với các phương pháp điều trị khác như lợi tiểu, thuốc chống viêm giảm đau không steroid và giả dược.
Corticoid đường uống vẫn kém hiệu quả hơn so với tiêm tại chỗ trong điều trị hội chứng ống cổ tay [52]
Gabapentin: Một số nghiên cứu về tác dụng của thuốc này với hội chứng ống cổ tay cho thấy có sự cải thiện tốt hơn nhưng không quá nhiều [53]
Thuốc chống viêm giảm đau không steroid được cho là có khả năng giảm viêm trong ống cổ tay, đặc biệt là trong trường hợp viêm bao gân Tuy nhiên, một số nghiên cứu chỉ ra rằng hiệu quả của các thuốc này trong điều trị hội chứng ống cổ tay không rõ rệt so với giả dược.
Nghiên cứu cho thấy lợi tiểu có thể cải thiện triệu chứng trong hội chứng ống cổ tay, tuy nhiên cần thực hiện thêm các đánh giá để xác định hiệu quả chính xác.
Thuốc gây tê tại chỗ, như miếng dán gây tê, đã được áp dụng để điều trị hội chứng ống cổ tay nhờ vào khả năng ổn định màng tế bào thần kinh của chúng Một số nghiên cứu chỉ ra rằng phương pháp này mang lại hiệu quả ngắn hạn tương đối khả quan.
1.6.1.5 Các phương pháp phục hồi chức năng
Vật lý trị liệu đóng vai trò quan trọng trong điều trị hội chứng ống cổ tay, nơi mà sự dày dính và thâm nhiễm bao hoạt dịch quanh các gân gây ra vấn đề Xoa bóp có thể cải thiện lưu lượng máu tại khu vực này, đồng thời tăng cường sự chuyển động giữa gân và thần kinh, giúp giảm sự kéo căng dây thần kinh.
Bài tập dịch chuyển gân và dây thần kinh giúp cải thiện vận động giữa các mô, giảm phù nề và tăng cường lưu thông máu nuôi dây thần kinh Tuy nhiên, hiện tại vẫn chưa có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả giảm triệu chứng trong hội chứng ống cổ tay.
Điều trị bằng siêu âm cho thấy hiệu quả vượt trội hơn so với điện phân, theo các nghiên cứu gần đây Nghiên cứu của Ebenbichler đã chỉ ra rằng nhóm bệnh nhân được điều trị bằng siêu âm có sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng lâm sàng so với nhóm chứng.
TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
Hội chứng ống cổ tay được James Paget mô tả đầu tiên năm 1854
Bệnh nhân đầu tiên trải qua đau và mất cảm giác ở bàn tay do chấn thương vùng cổ tay, trong khi bệnh nhân thứ hai gặp phải liệt dây thần kinh giữa muộn sau khi gãy đầu dưới xương quay.
Năm 1880, James Putnam đã công bố nghiên cứu về 37 bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay, với các triệu chứng lâm sàng như tê bì vùng da bàn tay xuất hiện từng đợt, tăng cường vào ban đêm và giảm khi nâng hoặc vẩy tay.
Năm 1913, Marie và Foix đã công bố những kiến thức đầu tiên liên quan đến lâm sàng và giải phẫu bệnh sinh của tổn thương dây thần kinh giữa tại đoạn ống cổ tay không do chấn thương.
Vào năm 1915, nhà thần kinh học người Pháp Jules Tinel đã mô tả hiện tượng đau và tê khi gõ nhẹ lên dây thần kinh bị tổn thương, được gọi là dấu hiệu Tinel Tuy nhiên, phải đến 50 năm sau, dấu hiệu này mới được ứng dụng trong lâm sàng cho hội chứng ống cổ tay nhờ vào bác sĩ phẫu thuật người Mỹ George S Phalen.
Năm 1950, Phalen và cộng sự đã chứng minh rằng hội chứng ống cổ tay là do dây thần kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay Nghiên cứu trên 621 bàn tay cho thấy nghiệm pháp Tinel có tỷ lệ dương tính lên tới 73%, khẳng định giá trị của nó trong chẩn đoán hội chứng này Bên cạnh đó, ông cũng phát triển nghiệm pháp Phalen, một phương pháp có độ nhạy cao trong chẩn đoán lâm sàng hội chứng ống cổ tay.
Trong những năm tiếp theo, nhiều tác giả đã chú trọng nghiên cứu về biểu hiện lâm sàng và đặc điểm dịch tễ học của hội chứng ống cổ tay.
Kết quả của những nghiên cứu này đã giúp cho các thầy thuốc nắm rõ hơn về đặc điểm lâm sàng của hội chứng ống cổ tay [77],[78]
Năm 1993, Levine và cộng sự đã phát triển thang điểm Boston để đánh giá triệu chứng lâm sàng và chức năng của bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay Thang điểm này có độ tin cậy cao và phù hợp với các biểu hiện lâm sàng của hội chứng này Mặc dù hiện nay có nhiều phương pháp phân loại khác, thang điểm Boston vẫn được áp dụng rộng rãi và được Hội Phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng trong các nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị hội chứng ống cổ tay.
Năm 1993, Hội Thần kinh học Hoa Kỳ đã thiết lập tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ống cổ tay, dựa trên các triệu chứng lâm sàng và bằng chứng tổn thương dây thần kinh giữa qua điện sinh lý thần kinh.
Hầu hết các nghiên cứu lâm sàng hiện nay đều áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ống cổ tay của Hội Thần kinh học Hoa Kỳ [26]
Nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng sự tăng áp lực trong ống cổ tay, hiện tượng thiếu máu cục bộ của dây thần kinh, và các tổn thương do chèn ép dây thần kinh giữa là những cơ chế chính gây ra hội chứng ống cổ tay Hiểu biết về cơ chế bệnh sinh này đã giúp các bác sĩ lâm sàng xây dựng phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân mắc hội chứng này.
Vào năm 1956, Simpson đã phát hiện sự giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động của dây giữa qua ống cổ tay, đánh dấu bước tiến quan trọng trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay Những nghiên cứu sau đó đã chỉ ra rối loạn dẫn truyền cảm giác của dây giữa, củng cố vai trò của điện sinh lý thần kinh trong việc xác định và phân biệt hội chứng này Điện sinh lý thần kinh không chỉ giúp đánh giá mức độ tổn thương dây thần kinh mà còn hỗ trợ bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Các nghiên cứu cho thấy hội chứng ống cổ tay có sự giảm dẫn truyền vận động và cảm giác, với chỉ số dẫn truyền cảm giác thường nhạy hơn Nhiều kỹ thuật thăm dò điện sinh lý đã được đề xuất, đặc biệt là các phương pháp so sánh dẫn truyền giữa dây thần kinh giữa và các dây thần kinh khác như dây trụ và dây quay, cho độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn Do đó, trong những trường hợp lâm sàng có biểu hiện hội chứng ống cổ tay nhưng chỉ số dẫn truyền thần kinh bình thường, cần áp dụng các kỹ thuật so sánh này để có chẩn đoán chính xác.
Hội Thần kinh học Hoa Kỳ, hội Chẩn đoán điện sinh lý Y học Hoa Kỳ và hội Phục hồi chức năng Hoa Kỳ năm 2002 đã đưa ra Hướng dẫn chẩn đoán điện sinh lý thần kinh cho hội chứng ống cổ tay, nhấn mạnh tầm quan trọng của các phương pháp thăm dò như so sánh dẫn truyền thần kinh giữa dây giữa, dây trụ và dây quay cùng bên, đặc biệt khi các kỹ thuật thường quy không phát hiện được tổn thương dây thần kinh giữa Nghiên cứu về điều trị hội chứng ống cổ tay bằng phương pháp phẫu thuật giải phóng dây thần kinh giữa đã được thực hiện từ nhiều năm trước.
Vào năm 1933, Learmonth đã thực hiện ca phẫu thuật mở đầu tiên để giải ép dây thần kinh giữa trong ống cổ tay Mười hai năm sau, Cannon và Love công bố nghiên cứu về 38 trường hợp phẫu thuật giải phóng dây thần kinh giữa bằng cách cắt dây chằng ngang cổ tay Phẫu thuật thường được chỉ định cho các trường hợp hội chứng ống cổ tay mức độ trung bình và nặng, đặc biệt khi điều trị nội khoa không hiệu quả Mổ mở được xem là phương pháp kinh điển trong điều trị hội chứng ống cổ tay Mặc dù phẫu thuật nội soi ra đời sau, nhưng nó nhanh chóng chứng minh hiệu quả và ngày càng trở nên phổ biến.
Mặc dù phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở có những ưu nhược điểm riêng, cả hai đều là phương pháp điều trị hiệu quả, an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp và được áp dụng rộng rãi Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng hiệu quả điều trị của phẫu thuật nội soi tương đương với phẫu thuật mở trong việc điều trị hội chứng ống cổ tay.
Phương pháp tiêm steroid cũng là một phương pháp điều trị có hiệu quả làm cải thiện triệu chứng lâm sàng cũng như làm phục hồi dẫn truyền thần
Nhiều nghiên cứu đã so sánh hiệu quả giữa phương pháp tiêm steroid và phẫu thuật trong điều trị hội chứng ống cổ tay Kết quả cho thấy cả hai phương pháp đều mang lại hiệu quả tích cực Tuy nhiên, tiêm steroid thường hiệu quả tốt trong giai đoạn đầu nhưng giảm dần theo thời gian, trong khi phẫu thuật cho kết quả phục hồi tốt và bền vững hơn.
Trong những năm gần đây, nghiên cứu về phương pháp chẩn đoán và điều trị hội chứng ống cổ tay ngày càng gia tăng, đặc biệt trong bối cảnh y học bằng chứng Sự phát triển này đã giúp bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay được phát hiện sớm và điều trị hiệu quả hơn.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm có 132 bệnh nhân với 197 bàn tay được chẩn đoán xác định mắc hội chứng ống cổ tay vô căn
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Trong độ tuổi trưởng thành (trên 18 tuổi)
- Được chẩn đoán xác định mắc hội chứng ống cổ tay vô căn
2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ống cổ tay
Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay được xác định theo tiêu chuẩn của Hội Thần kinh học Hoa Kỳ, khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng lâm sàng và có bằng chứng tổn thương dây thần kinh giữa qua điện sinh lý thần kinh, trong khi các dây thần kinh khác vẫn bình thường.
Tê bì và dị cảm như kiến bò thường xuất hiện cùng với cảm giác đau như kim châm hoặc đau rát, chủ yếu do sự ảnh hưởng của dây thần kinh giữa ở bàn tay, đặc biệt là ở các ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và một nửa ngón nhẫn.
Các triệu chứng thường tăng lên vào ban đêm, khi lái xe, hoặc khi giữ tay ở một tư thế cố định lâu Chúng cũng có thể xuất hiện khi thực hiện các động tác lặp đi lặp lại với bàn tay và cổ tay Triệu chứng sẽ giảm khi vẩy tay hoặc thay đổi tư thế của bàn tay và cổ tay Tình trạng tê và đau có thể lan lên cẳng tay và cánh tay.
+ Khô da hoặc thay đổi màu sắc da bàn tay
+ Giảm hoặc mất cảm giác vùng da thuộc chi phối của dây thần kinh giữa
+ Giảm vận động: yếu cơ dạng ngắn ngón cái, cơ đối chiếu ngón cái
Điện sinh lý thần kinh cho thấy có tổn thương dẫn truyền của dây thần kinh giữa tại đoạn qua ống cổ tay, trong khi các dây thần kinh khác như dây trụ và dây quay vẫn bình thường Điều này được xác nhận theo Hướng dẫn chẩn đoán điện sinh lý trong hội chứng ống cổ tay của các tổ chức như Hội Thần kinh học, Hội Chẩn đoán điện sinh lý y học và Hội Phục hồi chức năng Hoa Kỳ năm 2002.
Giảm dẫn truyền cảm giác của dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay có thể làm giảm tốc độ dẫn truyền cảm giác và kéo dài thời gian tiềm cảm giác ngoại vi.
Giảm dẫn truyền vận động của dây thần kinh qua ống cổ tay gây ra kéo dài thời gian tiềm vận động ngoại vi và làm giảm tốc độ dẫn truyền vận động.
+ Bất thường khi so sánh dẫn truyền cảm giác và vận động của dây thần kinh giữa với dây thần kinh trụ cùng bên
- Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định hội chứng ống cổ tay
- Hội chứng ống cổ tay thứ phát:
+ Khối choán chỗ gây chèn ép ống cổ tay: U, hạch, máu tụ
+ Chấn thương vùng cổ tay gây gãy xương hoặc di lệch xương
+ Bệnh lý về khớp: Viêm khớp dạng thấp, Gout
+ Bệnh nội tiết: Đái tháo đường, suy giáp, bệnh to đầu chi
+ Bệnh lý suy thận phải lọc máu chu kỳ + Béo phì
Các bệnh lý thần kinh khác có thể gây ra triệu chứng lâm sàng tương tự như hội chứng ống cổ tay hoặc xuất hiện song song với hội chứng này, bao gồm bệnh rễ thần kinh cổ, tổn thương tủy cổ, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, hội chứng cơ sấp tròn và viêm nhiều dây thần kinh.
- Có tiền sử điều trị hội chứng ống cổ tay: Tiêm steroid, phẫu thuật
- Có chống chỉ định với tiêm steroid tại chỗ và phẫu thuật
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Khám bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai
- Các trường hợp điều trị bằng phương pháp tiêm steroid được tiến hành tại khoa Khám bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai
Tại Khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Bạch Mai và Trung tâm Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt - Đức, các trường hợp điều trị bằng phẫu thuật được thực hiện một cách chuyên nghiệp và hiệu quả.
Thời gian nghiên cứu: Từ năm 2012 đến năm 2018.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu theo dõi dọc, trước và sau điều trị
Phương pháp thu thập: Tiến cứu
Nghiên cứu áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho giá trị trung bình của nhóm đối tượng n = Z 2( α,β ) ²
Trong nghiên cứu này, cỡ mẫu (n) được xác định dựa trên độ lệch chuẩn (S), tính toán từ hai nghiên cứu trước (S = (S1 + S2)/2) Khoảng sai lệch giữa hai tham số trong nghiên cứu trước được ký hiệu là à1 - à2 Mức ý nghĩa thống kê được thiết lập ở 0,05, trong khi mức sai lầm loại 2 cho phép là 0,10.
Z 2 (α,β): Giá trị thu được từ bảng Z tương ứng với giá trị α và β (10,51)
Dựa trên nghiên cứu lâm sàng của Hui A.C và cộng sự về hiệu quả của tiêm steroid tại chỗ so với phẫu thuật trong điều trị hội chứng ống cổ tay vô căn, độ chênh lệch hồi phục giữa hai nhóm là 0,8 với độ lệch chuẩn S = 0,95 Với mức ý nghĩa thống kê 0,05 và sai lầm loại 2 cho phép 0,10 (power = 90), cỡ mẫu cần thiết sẽ được xác định.
= ( , ) ( )²= 10,51 × × , ² , ² ≈ 30 Như vậy cỡ mẫu của mỗi nhóm ít nhất phải 30 bàn tay, cả hai nhóm cần ít nhất 60 bàn tay.
CÁC BƯỚC NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân nghi hội chứng ống cổ tay
Khám lâm sàng Điện sinh lý Cận lâm sàng
Hội chứng ống cổ tay vô căn n = 197 (bàn tay)
Không phải hội chứng ống cổ tay Hội chứng ống cổ tay thứ phát
Tiêm steroid n = 154 (bàn tay) Phẫu thuật n = 43 (bàn tay)
Khám lâm sàng Điện sinh lý Khám lâm sàng Điện sinh lý
Khám lâm sàng Điện sinh lý Khám lâm sàng Điện sinh lý
Khám lâm sàng Điện sinh lý Khám lâm sàng Điện sinh lý
Phân tích và xử lý số liệu
2.3.1 Thiết kế bệnh án mẫu (xem bệnh án nghiên cứu ở phần Phụ lục)
Tất cả bệnh nhân có triệu chứng giống hội chứng ống cổ tay được hỏi bệnh sử và khám lâm sàng theo mẫu, chú trọng vào triệu chứng rối loạn cảm giác và vận động Các nghiệm pháp lâm sàng như Phalen, Tinel và ấn vùng cổ tay được thực hiện, cùng với việc đánh giá triệu chứng lâm sàng theo thang điểm Boston.
2.3.3 Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng
- Khai thác thông tin về tuổi, giới, nghề nghiệp, vị trí tay mắc bệnh
- Thời gian mắc bệnh: Tính từ lúc có triệu chứng đến khi bệnh nhân đến khám bệnh
- Tiền sử: Các bệnh liên quan đến hội chứng ống cổ tay như chấn thương, viêm khớp, suy thận, đái tháo đường, gout, béo phì…
- Các triệu chứng cơ năng:
Cảm giác tê bì, dị cảm như kiến bò, đau rát bỏng và cảm giác đau như kim châm có thể là dấu hiệu của rối loạn cảm giác Những triệu chứng này thường xuất hiện ở các vị trí khác nhau, với mức độ và tính chất khác nhau, có thể lan lên cẳng tay, cánh tay và vai Đặc biệt, triệu chứng thường tăng lên vào ban đêm khi tỳ đè hoặc trong quá trình lái xe máy và làm việc.
+ Vận động: Hạn chế vận động bàn tay, vụng về, khó cầm nắm, khó làm công việc sinh hoạt thường ngày
- Cảm giác: đánh giá giảm hoặc mất cảm giác theo chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay Chú ý cảm giác vùng ô mô cái vẫn bình thường
Yếu cơ dạng ngón cái ngắn là tình trạng khi ngón cái có hình dạng vuông góc với bàn tay Để đánh giá tình trạng này, bác sĩ sẽ dùng ngón tay đẩy ngược lại và cần so sánh giữa hai bên tay.
Bài kiểm tra yếu cơ đối chiếu ngón cái được thực hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhân sử dụng đầu ngón cái để bấm vào đầu ngón út và giữ chặt Trong khi đó, người khám sẽ dùng tay để tách hai ngón này ra, nhằm đánh giá mức độ yếu cơ của ngón cái.
- Các nghiệm pháp lâm sàng:
Nghiệm pháp Phalen là một phương pháp kiểm tra tình trạng sức khỏe của dây thần kinh giữa Người bệnh cần gấp hai cổ tay tối đa và sát vào nhau trong vòng 60 giây Kết quả được coi là dương tính nếu bệnh nhân cảm thấy xuất hiện hoặc gia tăng các triệu chứng đau và tê liên quan đến dây thần kinh giữa ở bàn tay.
Dấu hiệu Tinel là một phương pháp kiểm tra bằng cách gõ nhẹ vào vùng ống cổ tay bằng ngón tay hoặc búa phản xạ Nếu nghiệm pháp dương tính, người bệnh sẽ cảm thấy tê hoặc đau ở bàn tay, phản ánh sự tác động của dây thần kinh giữa.
Nghiệm pháp ấn vùng cổ tay là một phương pháp kiểm tra hiệu quả trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay Người khám sẽ sử dụng một hoặc hai ngón tay cái để ấn lên dây thần kinh giữa tại khu vực ống cổ tay của bệnh nhân trong vòng 30 giây Khi thực hiện nghiệm pháp này, bệnh nhân có thể cảm thấy tê hoặc đau tại khu vực bàn tay, phản ánh tình trạng của dây thần kinh giữa.
- Khám lâm sàng thần kinh và toàn thân, cần chú ý loại trừ các bệnh lý thần kinh khác cũng như bệnh lý nội khoa đi kèm
Đánh giá theo thang điểm Boston : Tất cả các trường hợp đều được đánh giá và cho điểm theo bộ câu hỏi Boston (xem phần Phụ lục)
Thang điểm Boston triệu chứng là một công cụ đánh giá bao gồm 11 câu hỏi, nhằm xác định các biểu hiện và mức độ rối loạn cảm giác ở bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay.
- Thang điểm Boston chức năng: Bao gồm 8 câu hỏi về khả năng vận động bàn tay của người bệnh khi làm các công việc thường ngày
- Mỗi câu hỏi đều được cho điểm từ 1 đến 5 tương ứng với mức độ bình thường, nhẹ, trung bình, nặng và rất nặng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đã tiến hành tính điểm trung bình và phân loại mức độ triệu chứng lâm sàng cùng tình trạng chức năng bàn tay theo thang điểm Boston đối với tất cả các trường hợp mắc hội chứng ống cổ tay Điểm số triệu chứng và chức năng được đánh giá trước khi điều trị, cũng như sau 1 tháng, 2 tháng và 3 tháng điều trị Sự phân độ này giúp theo dõi tiến triển và hiệu quả điều trị một cách rõ ràng và có hệ thống.
+ Mức độ bình thường: 1 điểm + Mức độ nhẹ: >1 đến ≤ 2 điểm + Trung bình: > 2 đến ≤ 3 điểm + Nặng: >3 đến ≤ 4 điểm + Rất nặng: > 4 đến ≤ 5 điểm
2.3.4 Thăm dò điện sinh lý thần kinh
Thăm dò điện sinh lý thần kinh tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương được thực hiện bởi bác sĩ có nhiều năm kinh nghiệm trong lĩnh vực điện cơ, đảm bảo quy trình và phân tích kết quả chính xác.
Thiết bị nghiên cứu: Máy điện cơ NEUROPACK S1 MEB 9100, hãng NIHON KOHNDEN sản xuất năm 2005
Đo dẫn truyền thần kinh vận động (hình 2.1)
Điện cực kích thích là loại điện cực lưỡng cực được đặt dọc theo đường đi của dây thần kinh tại cổ tay và khuỷu tay Khoảng cách giữa điện cực hoạt động và điện cực kích thích tại cổ tay là 7 cm, trong khi khoảng cách này tại nếp khuỷu dao động từ 23 đến 27 cm, tùy thuộc vào từng bệnh nhân.
Điện cực ghi được đặt trên bề mặt khối cơ, chịu ảnh hưởng từ dây thần kinh định thăm dò, như cơ dạng ngón cái cho dây thần kinh giữa và cơ dạng ngón út cho dây thần kinh trụ Điện cực hoạt động được lắp ở phần bụng cơ, trong khi điện cực đối chiếu được đặt tại gân cơ ở vị trí giữa đốt bàn ngón cái và ngón út.
Sóng thu được, hay còn gọi là điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAP), bắt đầu từ thời gian tiềm vận động, tức là khoảng thời gian tính từ khi có kích thích điện vào dây thần kinh cho đến khi điện thế hoạt động cơ toàn phần xuất hiện.
+ Các pha: Điện thế hoạt động cơ toàn phần thường gồm hai pha, pha âm (trên đường đẳng điện) và pha dương (dưới đường đẳng điện)
Biên độ của điện thế hoạt động cơ toàn phần được định nghĩa là độ cao của điện thế này theo trục thẳng đứng, vuông góc với đường đẳng điện, và được đo bằng đơn vị mV Phương pháp đo được áp dụng từ đường đẳng điện đến đỉnh âm của sóng.
Thời gian của một điện thế hoạt động cơ toàn phần được tính từ thời điểm bắt đầu cho đến khi kết thúc trên đường đẳng điện.
+ Diện tích: Là diện tích nằm giữa đường cong của điện thế hoạt động cơ toàn phần và đường đẳng điện
- Tính tốc độ dẫn truyền vận động của dây thần kinh theo công thức:
THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
2.4.1 Các biến và chỉ số nghiên cứu
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng các biến và chỉ số theo lâm sàng cũng như theo kết quả điện sinh lý thần kinh
Đánh giá trên lâm sàng
- Thời gian mắc bệnh: Tính từ khi bắt đầu có triệu chứng lâm sàng cho đến khi khám bệnh
- Vị trí và số bàn tay mắc bệnh của từng bệnh nhân
- Các triệu chứng lâm sàng của hội chứng ống cổ tay
- Các nghiệm pháp lâm sàng (Phalen, Tinel, ấn vùng cổ tay)
- Điểm trung bình Boston triệu chứng và chức năng
- Phân độ theo điểm trung bình Boston triệu chứng và chức năng
- Biến chứng của phương pháp điều trị tiêm steroid và phẫu thuật
Đánh giá trên điện sinh lý thần kinh
- Các chỉ số dẫn truyền thần kinh + Thời gian tiềm vận động ngoại vi của dây giữa (DMLm)
+ Biên độ vận động của dây giữa (MAMPm)
+ Tốc độ dẫn truyền vận động của dây giữa (MCVm)
+ Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi của dây giữa (DSLm)
+ Biên độ cảm giác của dây giữa (SAMPm)
+ Tốc độ dẫn truyền cảm giác của dây giữa (SCVm)
+ Hiệu thời gian tiềm vận động ngoại vi dây giữa – trụ (DMLm-u)
+ Hiệu thời gian tiềm cảm giác ngoại vi dây giữa – trụ (DSLm-u)
- Phân độ tổn thương trên điện sinh lý thần kinh
Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng và điện sinh lý thần kinh
- Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và phân độ điện sinh lý thần kinh
- Liên quan giữa điểm trung bình Boston và điện sinh lý thần kinh
- Liên quan giữa phân độ Boston và phân độ điện sinh lý thần kinh
2.4.2 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
Trước và sau khi nhập dữ liệu, cần kiểm tra kỹ lưỡng các thông tin để đảm bảo tính chính xác Những phiếu thông tin không rõ ràng, không đầy đủ hoặc không phù hợp cần được hoàn thiện hoặc loại bỏ để duy trì chất lượng dữ liệu.
- Nhập số liệu từ hồ sơ nghiên cứu, xử lý và phân tích theo phương pháp thống kê Y học sử dụng phần mềm Stata 14
- Giá trị các thông số thường được thể hiện dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc tỷ lệ phần trăm
- So sánh giữa các tỷ lệ và giá trị trung bình ở các nhóm chúng tôi sử dụng T-Test, ANOVA test, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi P 0,8: Tương quan rất cao + | r | = 1: Tương quan rất chặt chẽ.
ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Đề cương được Hội đồng chấm đề cương Nghiên cứu sinh của Trường Đại học Y Hà Nội thông qua để đảm bảo tính khoa học
Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều đồng ý một cách tự nguyện, và những bệnh nhân không tham gia không bị phân biệt đối xử trong quá trình khám và điều trị.
- Mọi thông tin liên quan đến bệnh nhân đều được giữ bí mật
- Các số liệu được thu thập trung thực, các kết quả được xử lý và phân tích đúng theo phương pháp khoa học.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Nghiên cứu của chúng tôi gồm có 132 bệnh nhân với 197 bàn tay được chẩn đoán xác định mắc hội chứng ống cổ tay vô căn Trong đó có
154 bàn tay (94 bệnh nhân) được điều trị bằng phương pháp tiêm Methylprednisolon tại chỗ, 43 bàn tay (38 bệnh nhân) được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật mở
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính Nhận xét: Số bệnh nhân nữ chiếm đa số với 94,7%, nam chỉ có 5,3%
Tỷ lệ nữ/ nam là 17,9/1
3.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhận xét: Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 46,84 ± 9,31(26 - 66 tuổi)
Các nhóm tuổi hay mắc hội chứng ống cổ tay vô căn là 41- 50, 51- 60, trong đó cao nhất là nhóm tuổi 51- 60 (38,64%)
3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp
Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Nghề làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất với 20,46%, tiếp theo là nội trợ 18,18%, bán hàng 17,42%, công nhân và thợ thủ công 15,91% Trong khi đó, giáo viên và nhân viên văn phòng ít phổ biến hơn, lần lượt chiếm 8,33% và 7,58%.
Nông dân Nội trợ Bán hàng Công nhân, thợ thủ công
Giáo viên Nhân viên văn phòng Khác
3.1.4 Phân bố theo vị trí tay mắc bệnh
3.1.4.1 Theo vị trí tay mắc bệnh
Biểu đồ 3.4 cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay phân bố theo vị trí tay Cụ thể, tỷ lệ mắc bệnh ở cả hai tay đạt 48,49%, trong đó tay phải chiếm 33,33% và tay trái là 18,18%.
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ mắc bệnh theo tay thuận
Nhận xét: Tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay bên tay thuận chiếm 58,38% cao hơn bên tay không thuận 41,62%
Tay thuậnTay không thuận
Biểu đồ 3.6 Thời gian mắc bệnh
Nhận xét: Thời gian bị bệnh trung bình là 20,13±22,42 tháng (1-144 tháng)
Nhóm có thời gian mắc bệnh dưới 12 tháng có tỷ lệ cao nhất 60,41%, từ 12 -
24 tháng là 17,77%, trên 36 tháng ít hơn: 12,18%.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Biểu đồ 3.7 cho thấy rằng triệu chứng rối loạn cảm giác xuất hiện nhiều hơn triệu chứng vận động Cụ thể, tê bì chiếm 88,32%, tê như kiến bò là 67,51%, trong khi yếu cơ chỉ đạt 36,55% và teo cơ ô mô cái là 15,23%.
0 20 40 60 80 100 Đau rát bỏng Đau như kim châm Tê bì Tê như kiến bò Giảm cảm giác Yếu cơ Teo cơ ô mô cái
3.2.2 Đặc điểm của các triệu chứng lâm sàng
Biểu đồ 3.8 Đặc điểm của các triệu chứng lâm sàng
Rối loạn cảm giác chủ yếu ở bàn tay do dây giữa chi phối chiếm tỷ lệ cao (97,97%) Đau và tê lan lên cẳng tay, cánh tay và vai chỉ ghi nhận ở 27,92%, thường tăng lên vào ban đêm (85,79%), khi lái xe máy (88,32%) và khi tỳ đè (50,76%) Phần lớn các triệu chứng này xảy ra không thường xuyên (81,22%).
3.2.3 Các nghiệm pháp lâm sàng
Biểu đồ 3.9 Các nghiệm pháp lâm sàng
Rối loạn cảm giác theo chi phối của dây giữa ở bàn tay
Lan lên cẳng tay, cánh tay, vai
Tăng về đêm Tăng khi lái xe máy Tăng khi tỳ đè vùng gan bàn tay
Tăng khi vận động cổ tay Xảy ra không thường xuyên Xảy ra thường xuyên
Nghiệm pháp Phalen Nghiệm pháp Tinel Nghiệm pháp ấn cổ tay
3.2.4 Đánh giá theo thang điểm Boston
Bảng 3.1 Điểm trung bình Boston Điểm Boston triệu chứng Điểm Boston chức năng p Điểm trung bình 1,97±0,46 1,50±0,55