so sánh giá trị giữa cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ trong đánh giá lại giai đoạn t của ung thư biểu mô trực tràng sau điều trị tân hỗ trợ

MỞ ĐẦUTheo số liệu của Globocan năm 2020, ung thư trực tràng UTTT là loạiung thư phổ biến đứng hàng thứ ba trên thế giới và đa số bệnh nhân thườngphát hiện bệnh ở giai đoạn tiến xa.1 Hướ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGÔ QUANG HƯNG

SO SÁNH GIÁ TRỊ GIỮA CẮT LỚP VI TÍNH

VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ LẠI GIAI ĐOẠN T CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG

SAU ĐIỀU TRỊ TÂN HỖ TRỢ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGÔ QUANG HƯNG

SO SÁNH GIÁ TRỊ GIỮA CẮT LỚP VI TÍNH

VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ LẠI GIAI ĐOẠN T CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG

SAU ĐIỀU TRỊ TÂN HỖ TRỢ

CHUYÊN NGÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH (X-QUANG)

MÃ SỐ: CK 62 72 05 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS VÕ TẤN ĐỨC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Ngô Quang Hưng

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT v

DANH MỤC HÌNH vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC BẢNG ix

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu học trực tràng 3

1.2 Các mốc giải phẫu quan trọng để đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trên hình ảnh cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ 6

1.3 Giải phẫu bệnh học ung thư trực tràng 14

1.4 Điều trị tân hỗ trợ cho ung thư trực tràng 16

1.5 Giai đoạn TNM của ung thư biểu mô trực tràng theo American Joint Committee on Cancer 8th 17

1.6 Các nghiên cứu về đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng sau điều trị tân hỗ trợ 23

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.3 Đối tượng nghiên cứu 26

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 27

2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 28

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 34

2.7 Quy trình nghiên cứu 37

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 37

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 39

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 39

3.2 Giá trị của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn T và N so với giải phẫu bệnh 44

3.3 Giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn T và N so với giải phẫu bệnh 49

3.4 So sánh giá trị của cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn T và N 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 56

4.2 Giá trị của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn T và N so với kết quả giải phẫu bệnh 59

4.3 Giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn T và N so với kết quả giải phẫu bệnh 65

4.4 So sánh giá trị của cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn T và N 71

4.5 Hạn chế của nghiên cứu 73

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC American Joint Committee on CancerCRM Circumferential Resection MarginCLVT Cắt lớp vi tính

CHT Cộng hưởng từĐHYD Đại học Y Dược

ĐĐH Độ đặc hiệuĐCX Độ chính xácGTTĐ (+) Giá trị tiên đoán dươngGTTĐ (-) Giá trị tiên đoán âmEMVI Extramural vascular invasionESMO European Society for Medical OncologyGPB Giải phẫu bệnh

HU Houndsfield UnitHXTHT Hóa xạ tân hỗ trợMRF Mesorectal FasciaNCCN National Comprehensive Cancer NetworkPACS Picture Archiving and Communication

SystemSHS Số hồ sơSTO Sigmoid take-offTME Total mesorectal excisionUTTT Ung thư trực tràng

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

American Joint Committee on

Considered metastatic Được xem là di căn

European Society for Medical

Oncology

Hội liên hiệp Âu Châu về ung thưhọc trong y khoa

Extramural vascular invasion Xâm lấn mạch máu ngoài thành

Houndsfield Unit Đơn vị Houndsfield

Inferior mesenteric Thuộc mạc treo tràng dưới

Inguinal ligament Dây chằng bẹn

Mesorectal Fascia Cân mạc treo trực tràng

National Comprehensive Cancer

Rectum Trực tràng

Sigmoid take-off Vị trí xuất phát đại tràng chậu

hôngSuperior & middle rectal Thuộc trực tràng trên và giữa

Total mesorectal excision Phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo

trực tràng

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu trực tràng và ống hậu môn 3

Hình 1.2 Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn 5

Hình 1.3 Các chặng hạch liên quan đến ung thư trực tràng và hậu môn 6

Hình 1.4 Hình cắt lớp vi tính thành đại tràng khi co thắt 7

Hình 1.5 Hình cộng hưởng từ thành trực tràng bình thường trên xung T2W 8

Hình 1.6 Hình cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ vị trí xuất phát đại tràng chậu hông 9

Hình 1.7 Hình cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ chỗ nối hậu môn – trực tràng 11

Hình 1.8 Mạc treo và cân mạc treo trực tràng trên cắt lớp vi tính so với cộng hưởng từ 12

Hình 1.9 Nếp phúc mạc trên cộng hưởng từ ở mặt phẳng ngang và đứng dọc 13

Hình 1.10 Ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy trên cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính 14

Hình 1.11 Biến đổi xơ hóa, phản ứng tạo sợi và biến đổi nhầy trên cộng hưởng từ 16

Hình 1.12 Các giai đoạn T của ung thư trực tràng 18

Hình 2.1 Các giai đoạn yT trên hình cộng hưởng từ 30

Hình 2.2 Các giai đoạn yT trên hình cắt lớp vi tính 31

Hình 2.3 Các giai đoạn yN trên hình cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ 32

Hình 2.4 Xâm lấn cân mạc treo trực tràng trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ 33

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Lược đồ nghiên cứu 28

Biểu đồ 3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi 40

Biểu đồ 3.2 Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới 40

Biểu đồ 3.3 Kết quả giải phẫu bệnh giai đoạn N 43

Biểu đồ 3.4 Kết quả xâm lấn diện cắt chu vi trên giải phẫu bệnh 44

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Giai đoạn T trong ung thư trực tràng.32 18

Bảng 1.2 Giai đoạn N trong ung thư trực tràng 19

Bảng 1.3 Thuật ngữ miêu tả hạch vùng và ngoài hạch vùng của ung thư trực tràng 20

Bảng 2.1 Thông số kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính bụng chậu 35

Bảng 3.1 Tuổi của các bệnh nhân trong nghiên cứu 39

Bảng 3.2 Vị trí khối u đo trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ 41

Bảng 3.3 Khoảng cách u từ rìa hậu môn 42

Bảng 3.4 Phương pháp phẫu thuật 42

Bảng 3.5 Kết quả giải phẫu bệnh giai đoạn T 43

Bảng 3.6 Đối chiếu kết quả cắt lớp vi tính với giải phẫu bệnh của ung thư trực tràng 45

Bảng 3.7 Giá trị của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn yT0 46

Bảng 3.8 Giá trị của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn yT1/T2 46

Bảng 3.9 Giá trị của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn yT3 47

Bảng 3.10 Giá trị của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn yT4 47

Bảng 3.11 Giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán hạch di căn 48

Bảng 3.12 Giá trị của cắt lớp vi tính đánh giá xâm lấn cân mạc treo trực tràng 48

Bảng 3.13 Đối chiếu kết quả cộng hưởng từ với giải phẫu bệnh của ung thư trực tràng 49

Bảng 3.14 Giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn yT0 50

Bảng 3.15 Giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn yT1/T2 51

Bảng 3.16 Giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn yT3 51

Bảng 3.17 Giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn yT4 52Bảng 3.18 Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán hạch di căn 52Bảng 3.19 Giá trị của cộng hưởng từ đánh giá xâm lấn cân mạc treo trựctràng 53Bảng 3.20 Giá trị của cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đánh giá giai đoạn T.54Bảng 3.21 Giá trị của cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đánh giá giai đoạn N 55Bảng 3.22 Giá trị của cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đánh giá xâm lấn cânmạc treo trực tràng 55

Bảng 4.1 So sánh giá trị chẩn đoán đúng giai đoạn T trên cắt lớp vi tính 59Bảng 4.2 So sánh giá trị chẩn đoán đúng giai đoạn yT0 trên cắt lớp vi tính 61Bảng 4.3 So sánh giá trị chẩn đoán đúng giai đoạn yN trên cắt lớp vi tính 63Bảng 4.4 So sánh giá trị chẩn đoán đúng giai đoạn T trên cộng hưởng từ 65Bảng 4.5 So sánh giá trị chẩn đoán đúng giai đoạn yT0 trên cộng hưởng từ 66Bảng 4.6 So sánh giá trị chẩn đoán đúng giai đoạn yT3 trên cộng hưởng từ 68Bảng 4.7 So sánh giá trị chẩn đoán đúng giai đoạn yT4 trên cộng hưởng từ 68Bảng 4.8 So sánh giá trị chẩn đoán đúng giai đoạn yN trên cộng hưởng từ 70

MỞ ĐẦU

Theo số liệu của Globocan năm 2020, ung thư trực tràng (UTTT) là loạiung thư phổ biến đứng hàng thứ ba trên thế giới và đa số bệnh nhân thườngphát hiện bệnh ở giai đoạn tiến xa.1 Hướng dẫn lâm sàng của Mạng lưới quốcgia về ung thư học toàn diện (NCCN) 2018 cho ung thư trực tràng khuyến cáo

sử dụng hóa xạ trị tân hỗ trợ trước phẫu thuật (HXTHT) đối với bệnh nhânthuộc giai đoạn T3-4 N0 hoặc N1-2 hoặc không thể cắt trọn tại chỗ qua nội soi.Tùy vào giai đoạn bệnh được đánh giá lại sau HXTHT sẽ ảnh hưởng đến thái

độ điều trị tiếp theo Đối với những trường hợp u đáp ứng hoàn toàn về mặt lâmsàng sau HXTHT, “theo dõi và chờ” đang là một chiến lược điều trị mới.2 Chính

vì vậy, đánh giá lại giai đoạn T của UTTT sau HXTHT bằng các khảo sát hìnhảnh đóng vai trò quan trọng để lựa chọn chiến lược điều trị Cộng hưởng từ(CHT) là phương thức khảo sát hình ảnh chính xác nhất cho UTTT do khả năngcung cấp độ phân giải mô mềm vượt trội, đa mặt phẳng và đánh giá được chứcnăng.3 Theo hướng dẫn của Hội liên hiệp Âu Châu về ung thư học trong y khoa(ESMO) 2017, giá trị của CHT vượt trội so với cắt lớp vi tính đa dãy (CLVT)trong việc đánh giá giai đoạn T của UTTT trước điều trị.4

Ngoài ra, bên cạnh giảm thiểu chi phí cho bệnh nhân cũng như đối vớinhững cơ sở y tế có máy CLVT nhưng chưa được trang bị máy CHT thì câuhỏi đặt ra là liệu CLVT có giá trị ra sao trong đánh giá lại giai đoạn sauHXTHT? Trong tầm hiểu biết của chúng tôi, hiện có ít nghiên cứu so sánh giữaCLVT và CHT để đánh giá lại giai đoạn UTTT sau HXTHT Mục đích chínhcủa CLVT là đánh giá giai đoạn di căn xa của những trường hợp UTTT, vì vậy,khảo sát vùng chậu của CLVT luôn được chỉ định thực hiện Giá trị của CLVT

và CHT để đánh giá lại giai đoạn T của UTTT sau HXTHT vẫn còn tranh cãi

Hiện nay, để đánh giá lại giai đoạn UTTT sau HXTHT, nhà lâm sàngthường chỉ định cả CLVT lẫn CHT, đôi lúc gặp khó khăn do CHT chưa phổ

biến nhất là những cơ sở y tế vùng sâu, vùng xa Nhằm so sánh giá trị của CLVT

và CHT để đánh giá lại giai đoạn UTTT sau HXTHT, chúng tôi tiến hành đề

tài “So sánh giá trị giữa cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ trong đánh giá lại

giai đoạn T của ung thư biểu mô trực tràng sau điều trị tân hỗ trợ” với các

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học trực tràng

1.1.1 Đại thể:

Trực tràng là phần tiếp theo đại tràng chậu hông, nằm gần đường giữacủa khung chậu, có chiều dài khoảng 15 cm Chỗ nối đại tràng chậu hông vàtrực tràng không hằng định theo y văn giữa nhà giải phẫu học, phẫu thuật viên,nhà nội soi trực tràng Ủy ban hợp tác Hoa Kỳ về bệnh ung thư (AJCC) địnhnghĩa cấu trúc này là vị trí chuyển tiếp của niêm mạc nhăn nheo của đại tràngvới niêm mạc trơn láng của trực tràng nhưng các tác giả khác lại định nghĩadựa trên hình thái của đại tràng, tại mức góc trước trong nội soi trực tràng haykhoảng cách từ rìa hậu môn

Hình 1.1 Giải phẫu trực tràng và ống hậu môn.

“Nguồn Atlas Giải Phẫu Người (Frank H Netter) 2007.” 5

Trực tràng kéo dài xuống dưới đến khối cơ thắt hậu môn, được định nghĩa

là bờ trên cơ mu trực tràng khi thăm hậu môn, được chia làm ba phần: thấp,giữa, cao Phúc mạc bao phủ phía trước và hai bên trực tràng cao, phủ một phầnphía trước trực tràng giữa; riêng trực tràng thấp thì hoàn toàn nằm ngoài phúcmạc và được bao quanh bởi mô mỡ quanh trực tràng, hạch mạc treo trực tràng

và mạch máu, tất cả đều được bao bọc bởi cân mạc treo trực tràng Cấu trúcnày thuôn nhỏ lại ở phía dưới và hòa lẫn vào cơ thắt hậu môn

Khối cơ thắt hậu môn được cấu tạo bởi cơ trơn và cơ vân, bao gồm cơthắt trong và phức hợp cơ thắt ngoài Cơ thắt trong đơn giản là phần liên tụclớp cơ vòng trực tràng, trong khi phức hợp cơ thắt ngoài được cấu thành bởinhiều thành phần, bao gồm phần thấp khối cơ nâng hậu môn, cơ mu trực tràng

và nhóm cơ thắt ngoài hậu môn phần sâu, phần dưới niêm và dưới da.6

Ống hậu môn kéo dài khoảng 3-5 cm từ bờ trên cơ mu trực tràng đến rìahậu môn, cách đường lược khoảng 1-2 cm.7

1.1.2 Nguồn cấp máu cho trực tràng

Hệ động mạch cấp máu cho trực tràng bao gồm động mạch trực tràngtrên, giữa, dưới Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạctreo tràng dưới và là nhánh cấp máu chính của trực tràng Phần xa trực tràngnhận thêm máu từ động mạch trực tràng giữa, một nhánh không hằng định củađộng mạch chậu trong Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạchthẹn, một nhánh của động mạch chậu trong, có nhiệm vụ cấp máu chính chophần xa ống hậu môn.8

Tĩnh mạch dẫn lưu cho 2/3 trên trực tràng là tĩnh mạch trực tràng trên,

đổ về hệ cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới 1/3 dưới trực tràng được dẫnlưu qua tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới, đổ về hệ chủ qua các tĩnh mạch chậutrong Điều này cũng lý giải tỷ lệ di căn phổi cao hơn của nhóm UTTT thấp sovới nhóm UTTT cao.9

Hình 1.2 Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn.

“Nguồn Atlas Giải Phẫu Người (Frank H Netter) 2007.” 5

1.1.3 Các con đường dẫn lưu bạch huyết của trực tràng

Đường dẫn lưu bạch huyết của trực tràng và hậu môn bao gồm:

- Trực tràng cao: từ nhóm hạch trực tràng cao đến nhóm hạch mạctreo tràng dưới

- Trực tràng thấp: từ nhóm hạch trực tràng thấp, trực tràng giữa đếnnhóm hạch chậu trong

- Ống hậu môn: từ nhóm hạch trong mạc treo trực tràng (hay trựctràng dưới) đến nhóm hạch bẹn đùi

Do đặc trưng về các con đường dẫn lưu này, ung thư trực tràng caothường di căn hạch mạc treo, trong khi trực tràng thấp thường cho di căn hạch

chậu trong Đối với ung thư hậu môn thường di căn hạch bẹn và cả hạch chậutrong khi mô ung thư gần với chỗ nối trực tràng hậu môn.6

Hình 1.3 Các chặng hạch liên quan đến ung thư trực tràng và hậu môn Hạch vùng của ung thư ống hậu môn màu xanh lá, của trực tràng màu cam.

Hạch di căn xa của cả hậu môn và trực tràng màu xám.

Thành trực tràng bình thường trên CLVT dựa trên mức độ dãn ruột và

có sự khác biệt trong y văn Trong một vài sự đồng thuận giữa các tác giả, thànhđại trực tràng bình thường nằm trong khoảng 1-2 mm khi lòng ruột dãn tốt đến

5 mm khi co thắt hoặc lòng xẹp.10

Khi tiêm thuốc tương phản, lớp niêm mạc bắt thuốc mạnh nhất thành mộtlớp riêng biệt do sự giàu mạch máu, trong khi lớp dưới niêm nghèo mạch máu

bắt thuốc kém hơn và đôi khi cho hình ảnh lớp riêng biệt trên CLVT trừ khiphù nề, xuất huyết hoặc bị thay thế bởi lớp mỡ.

Hình 1.4 Hình CLVT thành đại tràng khi co thắt.

(thanh mạc: đầu mũi tên, cơ: mũi tên nhỏ, niêm và dưới niêm: mũi tên lớn).

“Nguồn Wiesner 2002.” 11

Trên CHT với xung T2W, thành trực tràng điển hình có hai lớp thay vì

ba lớp và có bề dày 2-3 mm Lớp niêm mạc và lớp dưới niêm trong hầu hết cáctrường hợp không phân định được, cho hình ảnh một lớp tín hiệu trung gianbao bọc bởi lớp cơ ngoài tín hiệu thấp trên T2W Lớp niêm và dưới niêm phânbiệt được thành lớp riêng khi có phù dưới niêm (ví dụ trong trường hợp sau xạtrị) Trong các trường hợp này, lớp dưới niêm có tín hiệu cao trên T2W so vớilớp niêm và lớp cơ Giới hạn của hình ảnh CLVT và CHT trong việc phân biệtcác lớp thành ruột là một trong những nguyên nhân chính khiến khó phân biệtkhối u giữa giai đoạn T1 và T2

Hình 1.5 Hình CHT thành trực tràng bình thường trên xung T2W.

(a): hai lớp; (b) ba lớp.

“Nguồn Bogveradze 2023.” 8

1.2.2 Ranh giới trên của trực tràng

Từ trước tới nay, nhiều định nghĩa và mốc giải phẫu đã được sử dụng đểxác định ranh giới trên của trực tràng, như chỗ nhô ra của xương cùng, đốt sốngcùng 3, chỗ quặt ngược phúc mạc ra trước, khoảng cách đo từ rìa hậu môn haychỗ nối trực tràng hậu môn Việc xác định chính xác ranh giới trên mang ýnghĩa lâm sàng quan trọng khi đánh giá giai đoạn UTTT để phân biệt khối uxuất phát từ đại tràng chậu hông hay trực tràng Bệnh nhân ung thư đại tràngchậu hông thường được ưu tiên điều trị bằng phẫu thuật trước, trong khi UTTTcần được cân nhắc lựa chọn giữa phẫu thuật trên nhóm nguy cơ thấp vớiHXTHT trên nhóm nguy cơ trung bình – cao.4,12

Gần đây, hội nghị Delphi 2019 đã đưa ra sự đồng thuận giữa các chuyêngia về việc ưu tiên sử dụng mốc giải phẫu vị trí xuất phát đại tràng chậu hông(sigmoid take-off) (STO) để phân biệt ranh giới của trực tràng và đại tràng chậuhông trên hình ảnh học.13 STO là chỗ nối giữa mạc treo trực tràng và mạc treođại tràng chậu hông, có thể thấy được trên mặt phẳng đứng dọc tại điểm mà

trực tràng chuyển hướng đi ngang (ra xa xương cùng) và trên mặt phẳng ngangtại điểm mà trực tràng cao chuyển hướng ra trước vào phía bụng.

Hình 1.6 Hình CLVT và CHT vị trí xuất phát đại tràng chậu hông Đại tràng chậu hông chuyển hướng trên mặt phẳng đứng dọc so với mặt phẳng ngang (S: đại tràng chậu hông; R: trực tràng; mũi tên đỏ: điểm bắt đầu đại tràng chậu hông; đường màu vàng: trực tràng thấp; đường màu tím:

trực tràng giữa; đường màu đỏ: trực tràng cao).

“Nguồn D’Souza 2020 và Santiago 2020.” 14,15

Việc nhận diện STO trên hình ảnh có thể khó khăn và cần được huấnluyện do biến thể giải phẫu đại trực tràng, mức độ dãn của lòng ruột (do u haykhí), hiệu ứng khối từ các tạng lân cận, yếu sàn chậu, tiền căn phẫu thuật vùng

chậu, hay mặt cắt ngang trên CHT không hằng định.16,17 Tuy vậy, STO đượcxem là một mốc giải phẫu định tính khá tin cậy và Hà Lan là một trong nhữngnước đầu tiên đưa STO vào hướng dẫn điều trị về ung thư đại trực tràng vàonăm 2019 Các nghiên cứu từ Hà Lan cho thấy định nghĩa mới này có tác độngđến chiến lược điều trị (ví dụ lựa chọn giữa phẫu thuật hay HXTHT) cho cáckhối u gần chỗ nối trực tràng – chậu hông so với những cách tiếp cận trước đâykhi chưa có định nghĩa quy chuẩn lên đến 19%.16

1.2.3 Ranh giới dưới của trực tràng

Định nghĩa chính xác ranh giới dưới của trực tràng còn nhiều tranh cãi,cấu trúc giải phẫu thường được dùng là vị trí chuyển tiếp giữa biểu mô trụ đơntrực tràng và biểu mô lát tầng của hậu môn, còn gọi là đường lược Tuy nhiên,đường lược lại không thấy được trên hình ảnh học; do đó, trên thực hành lâmsàng, chỗ nối trực tràng – hậu môn và rìa hậu môn thường được sử dụng

Chỗ nối trực tràng – hậu môn thường được dùng bởi các phẫu thuật viên

để phân biệt trực tràng với ống hậu môn, điển hình nằm cách 1-2 cm so vớiđường lược Mốc giải phẫu này có thể thấy được trên hình CLVT và CHT,ngang mức đường nối bờ dưới xương mu và xương cụt cuối cùng trên hìnhđứng dọc hoặc ngang mức đường nối giới hạn trên của cơ mu trực tràng trênhình đứng ngang.18

Một số nhà hình ảnh học thường dùng rìa hậu môn trên CHT thay vì chỗnối trực tràng – hậu môn làm mốc giải phẫu Dưới góc nhìn lâm sàng, việc xácđịnh chính xác vị trí hay chiều cao khối u giúp ích đáng kể trong nhận định diệncắt giữa bờ dưới khối u với ống hậu môn có đủ hay không khi phẫu thuật cắttrước thấp và làm miệng nối, tốt nhất là kết hợp thông tin của thăm hậu môn,nội soi và CHT

Hình 1.7 Hình CLVT và CHT chỗ nối hậu môn – trực tràng.

(R: trực tràng; A: ống hậu môn; đầu mũi tên và mũi tên đỏ: chỗ nối HM-TT; mũi tên trắng: mặt phẳng mỡ giữa cơ thắt ngoài và cơ thắt trong).

“Nguồn Matalon 2015 và Santiago 2020.” 6,15

1.2.4 Mạc treo và cân mạc treo trực tràng

Trực tràng được bao quanh bởi mỡ mạc treo và cân mạc treo trực tràng(MRF) và được cố định vào xương cùng bởi mạc trước xương cùng (mạcWaldeyer) MRF là một cấu trúc sợi mỏng chứa đựng mặt phẳng cắt khi phẫuthuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) Thuật ngữ MRF đôi khi dùnglẫn lộn với diện cắt chu vi (CRM) MRF là một cấu trúc giải phẫu, trong khiCRM là thuật ngữ kỹ thuật nói đến bờ diện cắt khi phẫu thuật viên thực hiện

trong cuộc mổ và cũng là thuật ngữ của nhà giải phẫu bệnh khi mô tả khoảngcách gần nhất giữa mô u và mặt phẳng ngoài cùng của bệnh phẩm19.

Hình 1.8 Mạc treo và cân mạc treo trực tràng trên CLVT so với CHT

(đầu mũi tên, đường chấm: cân mạc treo trực tràng).

“Nguồn Barbosa 2019 và Bogverade 2023.” 8,20

Trên CLVT và CHT, MRF được xem là xâm lấn khi khối u xâm lấn trựctiếp hoặc ranh giới giữa u và MRF nhỏ hơn hay bằng 1 mm Trong một hướngdẫn đồng thuận giữa các chuyên gia gần đây, tiêu chuẩn này áp dụng cho cảxâm lấn mạch máu ngoài thành (EMVI), bất kỳ hạch, nốt di căn nào xâm lấnhay trong vòng 1 mm so với MRF.21 Mỡ mạc treo trực tràng thường mỏng hơn

ở phía trước hơn hai bên và phía sau; do đó, thành trước trực tràng liên quangần với tiền liệt tuyến, túi tinh ở nam giới và cổ tử cung, âm đạo ở nữ giới Mạctreo trực tràng thuôn nhỏ lại ở tận cùng, vì vậy các khối u ở trực tràng thấp có

nguy cơ cao xâm lấn MRF Trường hợp nghi ngờ MRF bị xâm lấn, bệnh nhânđược lựa chọn HXTHT để giảm kích thước u, tăng khả năng sạch tế bào u ởdiện cắt và giảm nguy cơ tái phát tại chỗ.

1.2.5 Phúc mạc và nếp phúc mạc

Nếp phúc mạc một lớp mỏng của phúc mạc tạng, chia cách phần trựctràng ngoài phúc mạc và phần trong phúc mạc Trên CHT, nếp phúc mạc cóhình chữ V hoặc cạnh chim hải âu trên mặt phẳng ngang Trên mặt phẳng đứngdọc, cấu trúc này ngang đỉnh túi tinh ở nam và ngang cùng đồ sau (túi cùngDouglas) ở nữ.22

Hình 1.9 Nếp phúc mạc trên CHT trên mặt phẳng ngang và đứng dọc (Đầu mũi tên: nếp phúc mạc, dễ xác định hơn khi có dịch túi cùng).

“Nguồn Santiago 2020.” 15

MRF bao quanh toàn bộ chu vi trực tràng từ nếp phúc mạc trở xuống Từtrên mức này, MRF chỉ bao phủ phần lưng và hai bên trực tràng, thành trướcđược bao phủ bởi phúc mạc MRF và phúc mạc là hai cấu trúc giải phẫu riêngbiệt; việc phân định rõ chúng khi bị xâm lấn có ý nghĩa quan trọng trong đánhgiá giai đoạn Trong trường hợp MRF bị xâm lấn, giai đoạn là T3 MRF+; cònđối với trường hợp xâm lấn lá phúc mạc ở bất kỳ vị trí kể cả nếp phúc mạc, giaiđoạn là T4a Khi MRF và cả phúc mạc cùng bị xâm lấn, giai đoạn là T4a MRF+

1.3 Giải phẫu bệnh học ung thư trực tràng

1.3.1 Phân loại mô bệnh học

Hơn 90% ung thư biểu mô đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến cónguồn gốc từ các tế bào biểu mô của niêm mạc đại trực tràng Các loại ung thưđại trực tràng hiếm gặp khác bao gồm thần kinh nội tiết, tế bào gai, gai tuyến,

tế bào hình thoi và ung thư biểu mô không biệt hóa Một số biến thể của ungthư trực tràng khác bao gồm tuyến tiết nhầy và dạng tế bào nhẫn.23

Ung thư dạng tiết nhầy được được xác định khi u có hơn 50% là các bểnhầy ngoại bào Nhóm này chiếm 5-20% ung thư đại trực tràng Với đặc điểmvới nhiều chất nhầy ngoại bào các khối u này có tín hiệu cao trên hình T2Wtrên so với tín hiệu trung gian hơn của các khối u dạng không tiết nhầy Trênhình CLVT, u tiết nhầy bắt thuốc tương phản không đồng nhất, có những vùngđậm độ thấp bên trong u

Ung thư dạng tế bào nhẫn là một dạng khác của ưng thư tiết nhầy, chiếm1% ung thư đại trực tràng, thường gặp ở người trẻ, khi phát hiện thường ở giaiđoạn trễ, tiên lượng xấu Tổn thương dạng này thường biểu hiện dày thành đồngtâm kèm thâm nhiễm dưới niêm mạc gây hẹp lòng trực tràng.24

Hình 1.10 Ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy trên CHT và CLVT.

(mũi tên trắng: u tiết nhầy; mũi tên đen: u dạng tế bào nhẫn; đầu mũi tên: di

căn hạch mạc treo và hạch chậu bên).

“Nguồn Wnorowski 2019.” 25

Sự phân biệt giữa các loại khối u không tiết nhầy và u tiết nhầy là quantrọng bởi vì ung thư biểu mô tuyến nhầy có tiên lượng xấu hơn và thường chothấy đáp ứng kém hơn với điều trị tân hỗ trợ Mặt khác, sau điều trị tân hỗ trợ,

u tiết nhầy không thay đổi tín hiệu so với ban đầu, nên rất khó đánh giá mức độđáp ứng của u

1.3.2 Biến đổi mô bệnh học sau điều trị tân hỗ trợ

Bên cạnh việc đánh giá kích thước u, việc phân tích sự biến đổi hình tháicủa u có ý nghĩa quan trọng để đánh giá sự đáp ứng đối với điều trị Có 2 dạngbiến đổi chính: xơ hóa và tiết nhầy

Xơ hóa thể hiện trên đại thể là những đường mảnh không đều, đối lậpvới mô u thường cho hình ảnh cấu trúc dạng nốt Trên CHT với xung T2W, xơhóa thường có tín hiệu ngang với lớp cơ thành trực tràng bình thường Trênhình CHT có tiêm thuốc tương phản, xơ hóa thường bắt thuốc kém hoặc khôngbắt thuốc trên thì sớm, tăng lên trong các thì muộn.3

Phản ứng tạo sợi là một dạng của xơ hóa, có hình dạng các đường tua gaihướng vào mỡ mạc treo trực tràng, tín hiệu thấp trên hình T2W Dạng biến đổinày cần phân biệt với mô u còn lại, có dạng nốt và tín hiệu trung gian hơn haytương tự với tín hiệu u trên hình trước điều trị.3

Ngược lại với xơ hóa, biến đổi tiết nhầy trong khối u sau HXTHT do u

bị hoại tử và biến đổi nhầy, được xem là đáp ứng của u với điều trị với u dạngkhông tiết nhầy Biến đổi nhầy gồm các ổ dịch nhầy, không có tế bào u Biểuhiện trên hình ảnh là những ổ tín hiệu cao trên hình T2W Đối với những u tiếtnhầy lại là một thử thách khi tín hiệu trước và sau điều trị đều có các ổ nhầy vàđều tăng tín hiệu trên hình T2W.3

Hình 1.11 Biến đổi xơ hóa (mũi tên hình trái), phản ứng tạo sợi (mũi trên

hình giữa) và biến đổi nhầy (mũi tên hình phải) trên CHT.

“Nguồn Lambregts 2019.” 26

1.4 Điều trị tân hỗ trợ cho ung thư trực tràng

Mặc dù ngoại khoa đóng vai trò quan trọng trong điều trị UTTT, phẫuthuật cắt u đơn thuần chỉ dành cho những bệnh nhân ở giai đoạn khu trú Đốivới những trường hợp bệnh tiến triển hơn, điều trị tân hỗ trợ đóng vai trò thenchốt nhằm giảm giai đoạn của khối u, giúp cho phẫu thuật triệt để và giảm táiphát tại chỗ Hướng dẫn điều trị hiện nay của NCCN đề nghị HXTHT cho bệnhnhân giai đoạn II hay III, bao gồm khối u T3-T4N0, u với T bất kỳ N1-2, vàtrường hợp u không thể cắt trọn hoặc tổng trạng không cho phép phẫu thuật.27

Nhiều nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên giữa HXTHT trước phẫu thuật

so sánh với xạ trị đơn thuần trước phẫu thuật hay hóa xạ trị sau mổ ở nhómbệnh nhân trên cho kết quả khả quan trong việc giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ vàtăng tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn trên giải phẫu bệnh.28-30 NCCN khuyến cáo thuốchóa trị đầu tay bao gồm fluorouracil truyền tĩnh mạch hoặc capecitabine uống,kết hợp xạ trị với liều tia 45-50 Gy trong 25-28 phân liều Việc sử dụng thuốchóa trị trúng đích trước phẫu thuật đã có những nghiên cứu cho thấy tăng tỷ lệđáp ứng; tuy nhiên phác đồ này vẫn chưa được chấp nhận rộng rãi.27

Mặc dù thời điểm thích hợp để phẫu thuật sau HXTHT chưa xác định rõràng, NCCN khuyến nghị khoảng thời gian từ 5-12 tuần.27 Đối với trường hợpbệnh giai đoạn II hoặc III, bệnh nhân sau mổ thường được hóa trị bổ sung bằng

phác đồ kết hợp leucovorin (folinic acid), fluorouracil và oxaliplatin (phác đồFOLFOX) hoặc capecitabine kèm oxaliplatin (phác đồ CAPEOX) trong thờigian 4-6 tháng.

Gần đây, cách tiếp cận “theo dõi và chờ” sau HXTHT đang nổi lên như

là một lựa chọn cho một số ít người bệnh Trong chiến lược này, người bệnh

có đáp ứng hoàn toàn với HXTHT được theo dõi sát thay vì phẫu thuật ngay,

từ đó giảm được tỷ lệ thương tật sau mổ Việc giám sát và ghi nhận bao gồmđánh giá kỹ lâm sàng, nội soi và CHT mỗi 3 tháng Mặc dù cần những nghiêncứu với thời gian dài và cỡ mẫu lớn hơn, những số liệu hiện tại cho thấy không

có sự khác biệt về tái phát u hay tỷ lệ sống còn chung của người bệnh khi sosánh giữa “theo dõi và chờ” và phẫu thuật.31

Tiền tố TNM

“c” được sử dụng để chỉ giai đoạn lâm sàng, được xác định trước khi điềutrị Khi được xác định dựa trên hình ảnh, tiền tố “i” (hình ảnh) hoặc “mr” (MRI)đôi khi được sử dụng làm lựa chọn thay thế

“y” được sử dụng để chỉ khối u sau khi điều trị tân hỗ trợ (hóa trị và/ hoặc

xạ trị) và có thể được sử dụng cho cả giai đoạn lâm sàng (ycTNM) cũng nhưgiai đoạn bệnh lý (ypTNM)

“p” chỉ giai đoạn TNM cuối cùng được xác định ở mô bệnh học sau phẫuthuật

Bảng 1.1 Giai đoạn T trong ung thư trực tràng 32

Tis Ung thư dạng vi thể: trong biểu mô hoặc xâm lấn cơ niêmT1 U xâm lấn lớp dưới niêm

T2 U xâm lấn lớp cơ

T3 U xâm lấn qua lớp cơ vào mô mỡ quanh trực tràng

T3a: < 1mm T3b: 1-5 mm T3c: > 5-15 mm T3d: > 15mmT4a U xâm lấn phúc mạc hay nếp phúc mạc

T4b U xâm lấn hoặc dính vào cơ quan, cấu trúc lân cận

Một vấn đề được ghi nhận là các giai đoạn ung thư trực tràng là T3 chiếmchủ yếu; tuy nhiên, tỉ lệ tái phát tại chỗ và sống còn theo các nghiên cứu vớigiai đoạn này rất khác nhau Do đó, ESMO đã chia nhỏ các nhóm trong giaiđoạn T3 thành T3a, b, c, d với mốc đo xâm lấn xuyên thành là 5 mm Mức độxâm lấn xuyên thành ra mô mỡ mạc treo càng nhiều tiên lượng càng xấu mức

độ chứng cứ IV, khuyến cáo A với tỷ lệ biểu quyết đồng thuận 82%

Hình 1.12 Các giai đoạn T của ung thư trực tràng.

“Nguồn Horvat 2019.” 33

Khi đánh giá giai đoạn ung thư xâm lấn tại chỗ, nhà hình ảnh học cần mô

tả rõ sự xâm lấn vào các tạng và cấu trúc trong vùng chậu nằm ngoài mạc treotrực tràng Phân loại TNM của AJCC/UICC không chỉ rõ các tạng và cấu trúc

bị xâm lấn khi phân giai đoạn T4b, gây ra các tranh cãi trong các nghiên cứuhình ảnh học gần đây khi áp dụng phân loại TNM trong UTTT Theo tác giảLambregts và cộng sự,34 T4b được xác định khi u xâm lấn các tạng và cấu trúcngoài mạc treo trực tràng trên CHT thích hợp với diện cắt tiêu chuẩn, bao gồm:

- Các tạng vùng chậu (tử cung, buồng trứng, âm đạo, tiền liệt tuyến,túi tinh, bàng quang),

- Xương, cơ vân (cơ thắt ngoài, cơ mu trực tràng, cơ nâng, cơ bịt,

cơ hình lê, cơ cụt),

- Niệu quản, niệu đạo, thần kinh tọa hay các dây thần kinh cùng,

- Các dây chằng cụt,

- Bất kỳ mạch máu ngoài mạc treo trực tràng,

- Bất kỳ quai ruột non hoặc đại tràng trong vùng chậu (ngoài vị trí

tràng, bao gồm: hạch chậu trong, lỗ bịt, chậu ngoài Hạch chậu trong và lỗ bịtđược xem là hạch vùng, thường liên quan chủ yếu đến nguy cơ tái phát tại chỗ.Hạch dọc bó mạch chậu ngoài, chậu chung ít gặp hơn, chủ yếu liên quan đếnnguy cơ di căn xa nên được xếp vào giai đoạn di căn (M) Hạch bẹn cũng đượcxem là hạch di căn, trừ trường hợp ung thư ống hậu môn hay u trực tràng thấplan vào ống hậu môn.8

Bảng 1.3 Thuật ngữ miêu tả hạch vùng và ngoài hạch vùng của UTTT.

Hạch vùng (xếp

giai đoạn N)

Mạc treo trựctràng (bao gồmtrực tràng cao)

Quanh trực tràng (trước xươngcùng, mạc treo tràng dưới, trực

tràng cao)Chậu trong Chậu bên

Hạch ngoài mạctreo trực tràng

Lỗ bịtNgoài hạch vùng

(xếp giai đoạn M)

Chậu ngoàiChậu chung*

Bẹn(*): một số tác giả (đa số ở Nhật Bản) xếp hạch chậu chung vào nhómhạch vùng

Theo kinh điển, việc đánh giá hạch di căn dựa chủ yếu vào kích thước,mặc dù tiêu chuẩn này dễ cho kết quả dương giả và âm giả do sự chồng lấp củakích thước ở hạch bình thường, hạch phản ứng và di căn Khoảng 50% hạch <

5 mm là hạch di căn theo Kotanagi và cộng sự35 Các đặc điểm khác trên CHT

bao gồm hình dạng, đường bờ và bất thường tín hiệu, đặc biệt khi có tín hiệutương tự khối u trực tràng, giúp tăng độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dươngtrong phát hiện hạch di căn.36,37 Tuy nhiên, các dấu hiệu âm tính trên CHTkhông thể loại trừ di căn, bởi lẽ di căn vi thể vẫn có thể hiện diện Khi đánh giátrên hình ảnh, vị trí hạch thì cần được nêu rõ vì có thể thay đổi trường xạ và kếhoạch phẫu thuật.

Các tiêu chuẩn hạch ác tính trong các hướng dẫn gần đây dựa trên sự kếthợp giữa hình thái và kích thước CLVT dùng trong đánh giá hạch di căn dựachủ yếu vào kích thước hạch, với giá trị cắt ngang là 6 mm trục ngắn áp dụngcho hạch trong mạc treo trực tràng và hạch vách chậu Đối với CHT, hạch nghingờ di căn N+ khi trục ngắn ≥ 9 mm, 5-8 mm kèm 2 hình thái nghi ngờ, hoặc

< 5 mm kèm 3 hình thái nghi ngờ Hạch nhầy (trong u dạng nhầy) luôn đượcxem là N+.21 Theo NCCN chỉ cần có hạch di căn bất kể giai đoạn T cần đượcđiều trị tân hỗ trợ

Đối với khối u nguyên phát, HXTHT giúp giảm kích thước và số lượnghạch di căn Khoảng 60% bệnh nhân giảm được giai đoạn N sau HXTHT vàtính chất của hạch là một chỉ điểm quan trọng cho tiên lượng bệnh Mặc dù kíchthước hạch giảm sau HXTHT cho thấy có đáp ứng điều trị trong hạch, khả năngphát hiện mô u còn lại của cả CLVT và CHT còn giới hạn nếu chỉ dựa vào tiêuchuẩn kích thước Các đặc điểm về hình thái hạch trên CHT như tín hiệu thấp

có bờ gai trên T2W hướng đến biến đổi xơ, tín hiệu cao trên T2W hướng đếnbiến đổi nhầy cũng giúp gợi ý đáp ứng điều trị Vai trò xung khuếch tán đánhgiá đáp ứng hạch sau HXTHT còn chưa rõ, tuy nhiên có giá trị tiên đoán âmcao khi không thấy tín hiệu hạch trên hình khuếch tán

Sau điều trị tân hỗ trợ thì hình thái hạch không có độ tin cậy cao trongchẩn đoán hạch ác tính mà kích thước hạch với đường kính trục ngắn lớn hơn

5 mm được coi là ác tính theo ESGAR 2016.21 Tiêu chuẩn về hạch chậu bên

cũng tương tự Quyết định có nên nạo hạch chậu sau tân hỗ trợ hay không dựavào kích thước hạch, với những hạch có đường kính nhỏ hơn 5 mm có nạo haykhông vẫn còn tranh cãi Tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh ápdụng tiêu chuẩn đường kính trục ngắn của hạch chậu bên lớn hơn 5 mm sau tân

hỗ trợ.38,39

1.5.3 Diện cắt theo chu vi

Diện cắt theo chu vi (CRM) được định nghĩa là mặt phẳng cắt tiêu chuẩnkhi phẫu thuật viên thực hiện kỹ thuật cắt toàn phần mạc treo trực tràng (TME).Mặt cắt này phản ánh chu vi của mạc treo trực tràng và kéo dài liên tục xuốngdưới đến khoang gian cơ thắt đối với những khối u lan xuống ống hậu môn,được nhận diện trên cộng hưởng từ bởi cân mạc treo trực tràng (MRF) ở xungT2W độ phân giải cao CRM được xem là bị xâm lấn khi khoảng cách với u <

1 mm.39,40 Mặc dù CHT được xem là phương tiện hình ảnh rất chính xác vàđáng tin cậy trong việc đánh giá diện cắt không tế bào u trong các nghiên cứucủa Brown và Beets-Tan và cộng sự, độ nhạy và đặc hiệu của CHT đánh giáxâm lấn CRM với ngưỡng cắt ngang 1 mm trong một phân tích gộp chỉ lần lượt

là 76% và 88%.41,42 Dấu hiệu xâm lấn CRM trên CHT liên quan đến tỷ lệ táiphát tại chỗ (20% so với 7,1%), tỷ lệ sống còn kém (42,2% so với 62,2%) và

tỷ lệ sống còn không bệnh (47,3% so với 67,2%).43 Hướng dẫn điều trị củaNCCN và ESMO đều khuyến cáo sử dụng HXTHT đối với u xâm lấn CRM

Tuy nhiên, hình ảnh sau HXTHT với biến đổi xơ của khối u ban đầu gâykhó khăn cho đánh giá tương quan với CRM Theo tác giả Pomerri và cộng

sự44, giá trị tiên đoán dương của CLVT và CHT lần lượt là 71% và 85% Mặtphẳng mỡ xuất hiện trở lại giữa giường khối u và MRF sau tân hỗ trợ thì nguy

cơ còn xâm lấn MRF là rất nhỏ Khi vẫn còn tín hiệu trung gian lan tỏa của uvới MRF, nguy cơ khối u xâm lấn ở mô bệnh học khoảng 90% Tình huống khónhất là những trường hợp MRF thâm nhiễm với mô tín hiệu thấp lan tỏa Trong

những trường hợp này, nguy cơ dương tính với MRF ở mô bệnh học là khoảng50%.

Sau điều trị tân hỗ trợ, nếu vẫn còn nghi ngờ cao xâm lấn MRF sau khi

đã phân tích hình ảnh một cách toàn diện thì có thể điều trị với cắt mở rộngngoài mạc treo Xạ trị khu trú tăng cường tại vị trí nghi ngờ còn u hoặc hóa trị

hỗ trợ cũng là những lựa chọn trong điều trị

1.6 Các nghiên cứu về đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng sau điều trị tân hỗ trợ

1.6.1 Nghiên cứu trong nước

Theo sự tìm hiểu của chúng tôi, đã có nhiều tác giả trong nước nghiêncứu giá trị của các phương tiện hình ảnh trong đánh giá ban đầu trước điều trịcủa UTTT

Nghiên cứu giá trị của CLVT có bơm nước lòng đại tràng trong đánh giágiai đoạn ung thư đại trực tràng trước điều trị, tác giả Nguyễn Hoàng Ẩn 45 năm

2021 cho kết quả khả quan với độ nhạy (ĐN), độ đặc hiệu (ĐĐH), độ chính xác(ĐCX) các giai đoạn T2 đến T4 từ 81,9 – 94,1% Tác giả Nguyễn Thế Tài 46

năm 2022 nghiên cứu giá trị CLVT đánh giá giai đoạn T trước điều trị trên 102trường hợp UTTT cho kết quả khả quan với ĐN, ĐĐH trên T1/2, T3, T4a, T4b

từ 63,2% - 98% Trong một nghiên cứu trên 106 bệnh nhân UTTT giữa và dưới,tác giả Phạm Công Khánh47 dùng CHT đánh giá giai đoạn trước phẫu thuật choĐCX cao trên tất cả giai đoạn T (97,2%), giai đoạn N (87,4%), xâm lấn MRF(98,1%)

Đối với trường hợp đánh giá lại giai đoạn UTTT sau HXTHT, các nghiêncứu về giá trị của CLVT và CHT còn hạn chế

Nghiên cứu của tác giả Lã Ngọc Lợi38 năm 2021 cho thấy độ chính xáccủa CHT đánh giá giai đoạn T khi kết hợp các chuỗi xung hình thái và chức

năng là 67%, giai đoạn N có độ chính xác 83,3% Khi chẩn đoán sự xâm lấnCRM, CHT cho độ nhạy 100%, giá trị tiên đoán âm 96,7%.

Trong tầm hiểu biết của chúng tôi, chưa có nghiên cứu nào so sánh giữaCLVT và CHT về vấn đề này được thực hiện trong nước

1.6.2 Nghiên cứu ngoài nước

Hiện nay, số lượng nghiên cứu trên thế giới nhằm so sánh giá trị của cácphương tiện hình ảnh đánh giá lại giai đoạn của ung thư trực tràng sau HXTHTcòn khiêm tốn, đa số cho thấy không có sự vượt trội toàn diện giữa CLVT hayCHT trong việc phân giai đoạn T và N

Tác giả Wenjuan Liu và cộng sự48 so sánh độ chính xác của CLVT đadãy và CHT trên 62 bệnh nhân sau HXTHT cho kết quả lần lượt là 51,6% và41,9% đối với giai đoạn T, 56,5% và 53,2% đối với giai đoạn N

Một nghiên cứu tiền cứu trên 90 bệnh nhân sau HXTHT của tác giảPomerri và cộng sự44 so sánh giá trị của kỹ thuật CLVT, CHT và siêu âm nộisoi trực tràng cho kết quả độ chính xác lần lượt là 34%, 37% và 27% Độ đặchiệu và giá trị tiên đoán dương đối với giai đoạn yT cho kết quả tốt khi gộpnhóm yT ≤ 3 và yT4 Đánh giá xâm lấn CRM có độ chính xác là 71% đối vớiCLVT (độ đặc hiệu 74%, giá trị tiên đoán âm 93%) và 85% đối với CHT (độđặc hiệu 88%, giá trị tiên đoán âm 95%) Độ chính xác cho giai đoạn hạch lầnlượt là 62%, 68%, 65% (với giá trị tiên đoán âm 88%, 78%, 76%) đối vớiCLVT, CHT và siêu âm nội soi trực tràng

Nghiên cứu tiền cứu của tác giả Maretto và cộng sự49 so sánh các kỹthuật siêu âm nội soi trực tràng, CLVT và CHT cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu,giá trị tiên đoán dương và độ chính xác trong phân giai đoạn T (yT0 so với yT

≥ 1) trên 61 bệnh nhân UTTT sau HXTHT lần lượt là 100%, 0%, 74%, 74%đối với CLVT; và 100%, 0%, 77%, 77% đối với CHT Kết quả đánh giá giai

đoạn hạch (N- so với N+) cho giá trị tiên đoán âm lần lượt là 91% và 81% choCLVT và CHT.

Trong một nghiên cứu hồi cứu năm 2013 của tác giả Ji Hoon Park vàcộng sự50 tiến hành trên 57 bệnh nhân sau HXTHT nhằm so sánh độ chính xáccủa CLVT và CHT đánh giá lại giai đoạn T, N và xâm lấn CRM cho kết quảgiới hạn, mặc dù CHT có vẻ chính xác hơn so với CLVT

Các nghiên cứu trên còn một số hạn chế về phương tiện chẩn đoán nhưkhông dùng chuỗi xung khuếch tán, thời điểm nghiên cứu đã tương đối xa thờiđiểm hiện tại hay không đánh giá đầy đủ các giai đoạn T, N, xâm lấn MRF.Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá giai đoạn T, N, xâm lấn MRF với cácphương tiện chẩn đoán cập nhật theo hướng dẫn của các hiệp hội lớn về ungthư học như NCCN, AJCC, ESMO…

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện ĐHYD TPHCM

Thời gian thu thập số liệu của nghiên cứu: từ 12/2022 đến 05/2023.Quỹ thời gian nghiên cứu: từ 10/2022 đến 10/2023

2.3 Đối tượng nghiên cứu

2.3.1 Dân số mục tiêu

Các bệnh nhân ung thư trực tràng được chụp CLVT và CHT trước và sauđiều trị tân hỗ trợ, có phẫu thuật triệt căn và kết quả giải phẫu bệnh

2.3.2 Dân số nghiên cứu

Các bệnh nhân ung thư trực tràng được chụp CLVT và CHT trước và sauđiều trị tân hỗ trợ với liệu trình dài Sau khi đánh giá lại giai đoạn có phẫu thuật

và kết quả giải phẫu bệnh tại bệnh viện ĐHYD TPHCM

2.3.3 Dân số chọn mẫu

Các bệnh nhân ung thư trực tràng được chụp CLVT và CHT trước và sauđiều trị tân hỗ trợ với liệu trình dài, có phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh tạibệnh viện ĐHYD TPHCM trong khoảng thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng11/2022

2.3.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân sẽ được chọn vào nghiên cứu khi thỏa mãn từng điều kiện sau

- Bệnh nhân ung thư trực tràng được chụp CLVT và CHT trước và sauHXTHT Thời điểm chụp CLVT và CHT sau hoàn tất liệu trình 6-8 tuần Khoảngcách giữa chụp CLVT và CHT cách nhau không quá 5 ngày.

- Giai đoạn bệnh được đánh giá lại trước phẫu thuật triệt căn và có kếtquả giải phẫu bệnh mô tả đầy đủ các yếu tố xâm lấn xuyên thành của khối u(giai đoạn T), hạch di căn (giai đoạn N), diện cắt theo chu vi (CRM)

2.3.5 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có biến chứng phải can thiệp vùng chậu trong quá trình hóa

xạ trị (can thiệp nội mạch hay phẫu thuật), có phẫu thuật các tạng vùng chậutrước đó

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu

Vì số thống kê là ước lượng một độ đặc hiệu với độ chính xác tuyệt đốinên cỡ mẫu được tính theo công thức sau:

𝑛 ≥ 𝑍1−𝛼/2

2 (1 − p)p

𝑑2(1 − 𝑝𝑟𝑒𝑣)Trong đó Z là hàm phân vị của phân phối bình thường, α là sai lầm loại

1, p là độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán có đáp ứng hoàn toàn, d là sai sốcho phép của ước lượng, prev là tỷ lệ u có đáp ứng hoàn toàn sau điều trị tân

hỗ trợ

Đối với khoảng tin cậy 95% (α = 0,05): Z2

1-α = Z21-0,05/2 = 1,962 = 3,84.Sai số biên cho phép của ước lượng d = 0,14

Độ đặc hiệu của CHT trong dự đoán còn hay không còn mô u theo nghiêncứu của tác giả Lã Ngọc Lợi 202151, có giá trị 0.93 (95% CI, 0.80–0.98) nênchúng tôi chọn p = 0,93 và tỷ lệ u có đáp ứng hoàn toàn trong nghiên cứu là0,21 Suy ra cỡ mẫu của nghiên cứu tối thiểu là 62 trường hợp tương ứng với tỉ

lệ 0,21

Sơ đồ 2.1 Lược đồ nghiên cứu

2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc

* Tuổi

- Đơn vị là tuổi, tính bằng hiệu số giữa năm phát hiện bệnh và năm sinh

BN có chẩn đoán xác định ung thư biểu mô trực tràng

đó phẫu thuật triệt căn.