Những loại sỏi này chiếm tỉ lệ từ 10% đến 20%và chỉ định lấy sỏi thận qua da tỏ ra có nhiều ưu điểm hơn so với các phương án điềutrị ngoại khoa khác.3-5Lấy sỏi thận qua da là một phương
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Lịch sử và các cột mốc của lấy sỏi thận qua da
Kỹ thuật lấy sỏi thận qua da (LSTQD) ở hiện tại là kết quả của một quá trình phát triển các kỹ thuật phụ trợ Năm 1955, Willard Goodwin đặt nền móng cho LSTQD khi lần đầu mô tả kỹ thuật mở thận ra da bằng trocar với hướng dẫn C-arm để dẫn lưu thận ứ nước thay thế cho mổ mở 26 Năm 1974, đến lượt Pedersen mô tả kỹ thuật sử dụng siêu âm để kiểm soát đường đi của dụng cụ mở thận ra da 27 Hai năm sau, LSTQD được mô tả bởi Fernstorm và Johannson khi tiến hành điều trị sỏi bám ống dẫn lưu thận ra da ở một bệnh nhân (BN) nam sỏi thận tái phát trước đó đã mổ mở lấy sỏi 28 Đến năm 1983, Clayman công bố một cách hệ thống các trường hợp LSTQD điều trị sỏi san hô 29
Những năm sau đó, kỹ thuật LSTQD tiếp tục phát triển và cải tiến vượt bậc từ các tư thế khác nhau, giảm kích thước ống soi thận cho đến phương tiện hình ảnh hỗ trợ, trở thành một phương án điều trị hữu hiệu trong tình huống sỏi lớn, phức tạp 30,31
Hình 1.1: Kích thước đa dạng của ống soi dùng trong lấy sỏi thận qua da
‘Nguồn: Smith's Textbook of Endourology, 2019.’ 32
Hiện nay, LSTQD chiếm khoảng 4,5% phẫu thuật điều trị sỏi ở Hoa Kỳ trong khi khoảng 20% số bệnh viện đã có triển khai kỹ thuật này 30 Tại Việt Nam, năm 1997 tác giả Vũ Văn Ty lần đầu tiên báo cáo về LSTQD Hiện nay, LSTQD từng bước được ứng dụng rộng rãi, tiếp thu các đổi mới của thế giới để bắt kịp bức tranh chung về điều trị sỏi thận 24
Thống kê cho thấy hiệu quả vượt trội của LSTQD khi kỹ thuật này được áp dụng đúng chỉ định Những tiến bộ về các thiết bị nội soi kích thước được thu nhỏ, hệ thống truyền tải hình ảnh sắc nét và năng lượng tán sỏi hiệu quả cao đã giúp LSTQD ngày càng làm tốt hơn vai trò trong điều trị sỏi thận 31 Tỉ lệ sạch sỏi nhìn chung LSTQD cao hơn phương pháp nội soi thận ngược chiều và tán sỏi ngoài cơ thể 33 So với mổ mở, LSTQD cũng có những ưu điểm nhất định Tổng quan hệ thống và phân tích gộp của Chen dựa trên 10 nghiên cứu so sánh giữa mổ mở và LSTQD trong điều trị sỏi thận san hô Các tác giả ghi nhận tỉ lệ sạch sỏi tương đương giữa LSTQD với mổ mở. Mặt khác, tỉ lệ biến chứng nói chung ở nhóm LSTQD thấp hơn đáng kể so với mổ mở Thời gian nằm viện sau mổ ở nhóm LSTQD cũng được rút ngắn Bên cạnh đó,lượng máu mất và nhu cầu cần truyền máu sau mổ cũng ít hơn đáng kể 31
Giải phẫu học ứng dụng trong phương pháp lấy sỏi thận qua da
Tiếp cận vào đài thận mục tiêu là điều kiện tiên quyết để kỹ thuật LSTQD được thành công và an toàn Trong đó, nắm vững cấu trúc giải phẫu của thận và mối tương quan giữa thận và các cấu trúc xung quanh là nền tảng cho việc chọc chính xác vào thận qua da cũng như tối ưu kết cục phẫu thuật 34
1.2.1.1 Giải phẫu thận và các cấu trúc liên quan
Thận là cấu trúc sau phúc mạc, nằm tựa lên rãnh cạnh sống, giữa đốt sống ngực thứ 12 và đốt sống thắt lưng thứ 2 hoặc thứ 3 (Hình 1.1) Cực trên thận nằm vào giữa hơn so với cực dưới, cả 2 thận hơi lệch về phía sau tạo một góc 30 o ra sau so với mặt phẳng trán 35 Vì thận nằm ở thành bụng sau, tựa lên cơ thắt lưng chậu nên trục dọc của nó song song với hướng chếch của cơ thắt lưng chậu: chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài và từ trước ra sau Hơn nữa, thận hơi xoay quanh trục này nên mặt trước của thận vừa nhìn ra trước vừa nhìn ra ngoài, mặt sau vừa nhìn ra trước, vừa vào trong Thận phải thường thấp hơn thận trái 2-3 cm do thùy phải của gan lớn 36
Kích thước của thận phải trung bình thường nhỏ hơn thận trái với chiều dài tương ứng 10,97 cm so với 11,21 cm, dao động tuỳ vào thể trạng của mỗi người Phần trên trong cực trên mỗi thận được bao phủ bởi tuyến thượng thận tương ứng (Hình 1.2). Thận phải liên quan với gan ở phía trên, phần xuống của tá tràng ở phía trong, góc đại tràng phải ở phía trước Thận trái liên quan với dạ dày ở phía trước, cực trên với lách và cực dưới với đại tràng xuống Đuôi tụy nằm phía trước giữa rốn thận trái. Trong quá trình chọc vào thận qua da, các cơ quan bên cạnh đều có nguy cơ tổn thương Đại tràng dễ bị tổn thương nhất vì có đến 16% BN có đại tràng sau thận khi chọc qua da, thường gặp nhất là ở những phụ nữ gầy 35
Hình 1.2: Vị trí hai thận tương ứng với cơ thắt lưng và cột sống
‘Nguồn: Casey, Fundamentals of Upper Urinary Tract Drainage.’ 37
Giữa mặt sau gan và thận có khoang Rutherford Morrison Nếu chọc dò không cẩn thận có thể xuyên vào khoang này và dịch tưới rửa sẽ tích tụ trong khoang này trong quá trình nong đường hầm và soi thận Liên quan phía sau, quan trọng nhất là màng phổi Thận ngăn cách với màng phổi bởi một lớp mỡ và cơ hoành Màng phổi thường bắt chéo xương sườn 12 ở bờ ngoài khối cơ cạnh sống, một số trường hợp (TH) góc sườn hoành tiếp xúc với cực trên thận Thận phải liên quan với xương sườn 12 nhưng thận trái liên quan với cả xương sườn 11 và 12 Liên quan bờ ngoài của thận, bên phải với gan, bên trái với lách Bờ dưới thận trái còn liên quan với đại tràng xuống Thận di động nhẹ trong lớp mạc quanh thận, áp lực ổ bụng và các tạng trong ổ bụng sẽ chèn ép làm ổn định vị trí thận trong quá trình chọc dò Cẩn thận tránh chọc dò sâu quá lệch ra ngoài có thể gây tổn thương đại tràng, lệch vào trong đâm xuyên qua cơ cạnh sống gây rách các mạch máu lớn Đường vào cực trên thận có nguy cơ gây tổn thương phổi, màng phổi Vào cực dưới thường khó hơn vì thận di động và xoay theo động tác nong tạo đường hầm 38
Hình 1.3: Liên quan của thận với các cơ quan xung quanh
‘Nguồn: Casey, Fundamentals of Upper Urinary Tract Drainage.’ 37
Hai phần ba phía dưới liên quan mật thiết với cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng chậu Cực trên 2 thận liên quan với vòm hoành Sự di động của cơ hoành theo nhịp thở làm thận cũng di chuyển lên xuống theo nhịp thở; hơn nữa, trong quá trình thực hiện thủ thuật BN được gây mê nên trương lực cơ thành bụng mất đi, vì vậy thận càng di động hơn Tư thế nằm sấp của BN với hai gối ở ngực và bụng làm thận có khuynh hướng di chuyển về phía đầu BN nhiều hơn 35
Hình 1.4: Liên quan phía sau của 2 thận
‘Nguồn: Casey, Fundamentals of Upper Urinary Tract Drainage.’ 37
Vì vậy khi chọc dò ngang qua nhu mô thận từ thành bụng sau bên chỉ đi ngang qua cơ thành bụng và mỡ quanh thận Tuy nhiên nếu vị trí chọc dò hơi lệch ra trước có thể gây thủng đại tràng Đặc biệt, đường vào thận từ cực trên có nguy cơ gây thủng màng phổi 35
1.2.1.2 Giải phẫu chi tiết cấu trúc bên trong thận a) Mạch máu thận
Rốn thận nằm ở giữa bờ trong của thận Ở đây, động mạch thận và các nhánh của nó liên quan trực tiếp đến cả mặt trước và mặt sau của bể thận Tĩnh mạch nằm trước động mạch và đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới 39 Động mạch thận xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ bụng ngay dưới động mạch mạc treo tràng trên, đi vào rốn thận, được kẹp giữa tĩnh mạch phía trước và bể thận phía sau Đến rốn thận, động mạch chia làm 5 nhánh: 4 nhánh đi vào mặt trước cung cấp máu cho hai đỉnh và mặt trước, chỉ có 1 nhánh đi vào mặt sau cung cấp máu cho phần còn lại mặt sau Nhiều
TH sự phân nhánh động mạch thận bị bất thường, các động mạch thùy tách ra từ động mạch thận trước khi đi vào rốn thận hoặc thậm chí xuất phát từ động mạch chủ Các động mạch xuất phát bất thường này gặp trong 1/3 TH, chiếm đa số là cực dưới, nếu tổn thương động mạch này có thể gây thiếu máu toàn bộ cực dưới thận 40
Hình 1.5: Cung cấp máu động mạch thận phải
‘Nguồn: Casey, Fundamentals of Upper Urinary Tract Drainage.’ 37 Các nhánh động mạch thận là các nhánh tận và các nhánh đi từ mặt trước và mặt sau thận sẽ gặp nhau trên diện vô mạch “Brodel” Chọc dò vào thận ngang qua nhu mô ở mặt sau bên sẽ đi ngang qua diện vô mạch này, cho phép nong đưa dụng cụ soi vào mà tránh làm tổn thương các mạch máu Các tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vùng vỏ ở các đám tĩnh mạch gọi là tĩnh mạch sao Còn ở vùng tủy, các tĩnh mạch bắt nguồn từ các tĩnh mạch cung hay vòm tĩnh mạch trên tháp Các tĩnh mạch ở cả hai vùng đều chạy vào các tĩnh mạch quanh tháp hay tĩnh mạch liên thùy, các tĩnh mạch này tập hợp lại ở trong xoang thận 32 b) Hệ thống thu thập
Về cơ bản nhu mô thận được chia làm hai phần: mô vỏ và mô tủy Trên mặt cắt dọc, mô vỏ tạo thành lớp ngoài của nhu mô thận Tủy thận có dạng như hình nón ngược, được bao quanh bởi một lớp của mô vỏ thận ở tất cả các bên (ngoại trừ ở đỉnh) Mô vỏ được tạo thành từ các cầu thận cùng với ống lượn gần và ống lượn xa. Các tháp thận được tạo thành từ các vòng Henle và các ống góp, các ống dẫn này kết hợp với nhau để tạo thành các ống lớn hơn (ống nhú thận) mở ra ở bề mặt nhú thận và chuyển nước tiểu vào hệ thống thu thập gồm các đài thận và bể thận 32
Hình 1.6: Giải phẫu cấu trúc bên trong và hệ thống thu thập của thận
Chú thích: c – mô vỏ thận, rc – cột thận Bertin, rp – tháp thận, p – nhú thận, pd - ống nhú thận, ac – vùng sáng của nhú thận, Mc – đài thận lớn, mc – đài thận nhỏ, imc – phễu hay cổ đài thận, i – phễu thận, P – bể thận
‘Nguồn: Smith's Textbook of Endourology, 2019.’ 32
Một đài thận nhỏ được định nghĩa là đài thận kết nối ngay lập tức với một nhú thận Các đài nhỏ ở thận thoát ra khỏi các nhú thận và có số lượng từ 5 đến 14 (trung bình là 8) Một đài thận nhỏ có thể chỉ nhận trực tiếp nước tiểu từ một nhú thấp thận hoặc kết hợp hai hoặc ba nhú thận gần nhau lại Các đài nhỏ có thể thoát nước tiểu thẳng vào phễu đài thận (cổ đài thận) hoặc tham gia tạo thành các đài thận lớn cái mà sau đó cũng chuyển nước tiểu vào cổ đài thận trước khi dẫn lưu vào bể thận 32
Hình 1.7: Mô phỏng hệ thống đài bể thận theo không gian ba chiều
‘Nguồn: Smith's Textbook of Endourology, 2019.’ 32 Đường vào thận từ đài dưới cho phép đi vào bể thận và hầu hết các đài thận trên và dưới, nhưng để đi thấp hơn đến khúc nối bể thận niệu quản cần thiết phải thiết lập đường đi ngang qua đài giữa hoặc đài trên Đài thận sau dưới có trục hướng đến diện vô mạch, do đó chọc dò trực tiếp vào đài thận sau dưới từ hướng sau bên sẽ ngang qua diện vô mạch Như vậy, tùy theo TH, đường hầm phải được thiết lập ngang qua nhu mô thận thẳng đến vị trí sỏi 32
Hình 1.8: Trục đài thận theo phân loại trực Brodel và Hodson
(A) Loại trục Brodel cổ điển, (B) Loại trục Hodson
‘Nguồn: Casey, Fundamentals of Upper Urinary Tract Drainage.’ 37 c) Hệ thống cố định thận
Quan trọng nhất là lớp mạc cân bao quanh thận, sự nối kết các mạch máu và áp lực trong ổ bụng Có thể coi như thận được giữ lại bởi những mạch máu ngắn và được neo chặt vào trục mạch máu ở giữa Trương lực ổ bụng, xuất phát từ thành bụng trước,được xem là yếu tố quan trọng nhất làm ổn định thận, sự chèn ép các tạng trong ổ bụng sẽ duy trì vị trí thận 41
Hình 1.9: Cấu trúc mô mỡ và cân bao quanh thận theo lát cắt ngang
‘Nguồn:Drake, Gray's Anatomy for Students.’ 41
Gan ở bên phải và đuôi tụy ở bên trái hạn chế sự di động của thận Bên trong lớp mạc cân bao quanh thận có lớp mỡ quanh thận (lớp mỡ Gérota) là một lớp đệm tốt cho phép thận di động ít nhiều để tránh các vật gây chấn thương Cân Gérota gồm 2 lá: lá trước mỏng (mạc Toldt) và lá sau dày (mạc Zuckerkandl) Hai lá này bọc lấy quanh thận tạo thành khoang quanh thận 41 Ở phía trên tuyến thượng thận hai lá này chập vào nhau và dính vào mạc dưới cơ hoành Ở ngoài, hai lá chập vào nhau và hòa lẫn vào lớp mô liên kết ngoài phúc mạc. Ở dưới hai lá áp sát nhau (nhưng không dính nhau) và hòa lẫn vào mạc chậu Ở trong, lá sau hòa lẫn vào mạc thắt lưng và bám vào các thân đốt sống thắt lưng, lá trước đi trước bó mạch thận và động mạch chủ rồi nối tiếp với lá bên đối diện Tuy nhiên lá trước mỗi bên dính vào cuống thận tạo nên 2 khoang thận không thông nối nhau Như vậy trong quá trình phẫu thuật, dịch tưới rửa thoát ra ngoài hoặc máu chảy có thể lan xuống hố chậu nhưng không lan qua khoang thận đối bên Trong những BN đã mổ trước đó, chính sẹo xơ hóa của mô xung quanh cũng là yếu tố quan trọng làm cố định thận, hạn chế sự di động của thận khi tạo đường hầm 41
Hình 1.10: Cấu trúc bao thận qua mặt cắt đứng dọc sau phúc mạc
‘Nguồn: Smith's Textbook of Endourology.’ 32
Tính hiệu quả và an toàn của lấy sỏi thận qua da
Đối với điều trị sỏi đường tiết niệu nói chung và sỏi thận nói riêng, cân nhắc dựa trên nhiều yếu tố và mục tiêu cá nhân hoá điều trị mà BN có thể chỉ cần theo dõi hay cần điều trị nội khoa thậm chí phải can thiệp phẫu thuật Tuy nhiên, dù can thiệp bằng phương pháp nào thì mục tiêu luôn đặt ra là tối đa hoá tỉ lệ sạch sỏi, hạn chế tái phát do sỏi còn sót lại Trong đó LSTQD được xem là điều trị tiêu chuẩn cho hầu hết các loại sỏi thận kích thước lớn và phức tạp hiện nay – bao gồm cả sỏi san hô 21
Trước đây khi các kỹ thuật nội soi tiết niệu chưa phát triển, việc điều trị sỏi thận nói chung chủ yếu bằng phương pháp mổ mở Hạn chế của phương pháp này là tính xâm hại, tỉ lệ biến chứng cao và BN cần thời gian dài để hồi phục sau mổ Những năm gần đây, các kỹ thuật nội soi tiết niệu phát triển trong đó có LSTQD đã cho phép điều trị sỏi thận phức tạp một cách ít xâm hại 3,4,42
Theo hướng dẫn điều trị của Hội Tiết niệu Châu Âu (EAU) cập nhật năm 2023, LSTQD được khuyến cáo là chọn lựa điều trị ưu tiên cho sỏi thận đài dưới lớn hơn
10 mm hoặc sỏi thận ở vị trí khác với đường kính lớn hơn 20 mm Đặc biệt với những trường hợp tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hay sỏi thận tái phát, LSTQD vẫn là chọn lựa được nhiều PTV chấp nhận 42 Tương tự, quan điểm của Hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA) cũng đề cập LSTQD là lựa chọn đầu tay để điều trị sỏi thận lớn hơn 20 mm 4 Theo Hội Tiết niệu châu Á, những sỏi thận có kích thước 20 mm trở lên cần được can thiệp LSTQD nếu không có các chống chỉ định 3
Chống chỉ định của LSTQD cũng giống như các phẫu thuật tại thận khác BN đang sử dụng thuốc kháng đông buộc phải ngưng thuốc 5-7 ngày tùy loại thuốc trước khi thực hiện kỹ thuật này Các chống chỉ định quan trọng khác bao gồm nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa được điều trị ổn định, mang thai, bệnh lý huyết học ảnh hưởng đến chức năng đông máu cầm máu, bướu vùng phẫu thuật, bệnh lý hô hấp không thể gây mê với tư thế nằm sấp Trường hợp đang có nhiễm khuẩn đường tiết niệu thì cần điều trị nội khoa hay chuyển lưu nước tiểu trên vị trí bế tắc để giải quyết căn bản nhiễm khuẩn trước khi LSTQD 43,44
Các yếu tố liên quan sạch sỏi sau lấy sỏi thận qua da
1.4.1 Định nghĩa sót sỏi sau LSTQD
Sạch sỏi được xem là mục tiêu hàng đầu của điều trị sỏi thận nói chung và của LSTQD nói riêng 43 Hiện nay tồn tại các định nghĩa khác nhau về sạch sỏi Khái niệm các mảnh sỏi sót lại không có ý nghĩa đáng kể về mặt lâm sàng (Clinically insignifcant residual fragments – CIRFs) thường được các tác giả lấy mốc nhỏ hơn hoặc bằng 4 mm Có hơn 50% trường hợp sót sỏi cần theo dõi để can thiệp bổ sung bằng tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi ngược dòng ống mềm hay LSTQD lần hai 17,45 Hiện nay, ngưỡng mảnh sỏi lớn hơn 4 mm được chấp nhận rộng rãi là mốc xác định sót sỏi sau LSTQD 43
Trong lúc thực hiện LSTQD, sử dụng màn huỳnh quang tăng sáng có thể giúp PTV xác định sót sỏi 43 Ngoài ra có khác biệt lớn trong các phương tiện hình ảnh được sử dụng để đánh giá tình trạng sạch sỏi hậu phẫu Hầu hết các tác giả sử dụng siêu âm hoặc KUB để kiểm tra đánh giá sỏi sót sau mổ vài ngày hoặc lúc tái khám Chụp CT scan ít được sử dụng hơn vì hiệu quả kinh tế không cao mặc dù có thể đánh giá toàn diện hơn so với siêu âm bụng hay KUB 10
1.4.2 Tình hình sót sỏi sau LSTQD
Theo các thống kê khác nhau, khoản 15 – 25% BN xuất viện sau LSTQD với tình trạng sót sỏi 46,47 Trên thế giới, các nghiên cứu về LSTQD cho thấy có sự khác nhau về tỉ lệ sạch sỏi Thống kê từ cơ quan nghiên cứu lâm sàng của Hiệp hội nội soi tiết niệu tổng kết trên 5803 trường hợp LSTQD cho thấy 75,7% BN đạt được sạch sỏi tại thời điểm 1 tháng sau can thiệp 48
Bảng 1.1: Tỉ lệ sạch sỏi sau lấy sỏi thận qua da trên thế giới
Tác giả Năm Số BN Tỉ lệ sạch sỏi (%)
Tại Việt Nam, mặc dù có nhiều khác biệt tuy nhiên tỉ lệ sạch sỏi nhìn chung được các tác giả báo cáo hầu hết ở mức từ 80% trở lên.
Bảng 1.2: Tỉ lệ sạch sỏi sau lấy sỏi thận qua da ở một số nghiên cứu tại Việt Nam
Tác giả Năm Số BN Tỉ lệ sạch sỏi (%)
1.4.3 Diễn tiến tự nhiên của sót sỏi sau LSTQD
Một thống kê của Ganpule trên 2469 BN được tiến hành LSTQD với 7,57% có mảnh sỏi sót lại với kích thước trung bình 38,6 mm 2 Trong 3 tháng theo dõi, tác giả ghi nhận 65,47% sỏi tự tống xuất mà đa số là những sỏi nhỏ hơn 25 mm 2 ở bể thận 42 Altunrende cho thấy 21% số BN sót sỏi sau LSTQD có tình trạng mảnh sỏi tăng kích thước, gây triệu chứng và thường thấy ở những tình huống sỏi struvite 50 Nếu không can thiệp, một nửa các TH sẽ đối mặt với các vấn đề do mảnh sỏi gây nên đòi hỏi phải can thiệp thì hai 45
Tổng quan hệ thống và phân tích gộp của Brain cho thấy, mảnh sỏi còn sót lại càng lớn thì nguy cơ đòi hỏi can thiệp lần hai càng cao 7 Emmott trong nghiên cứu hồi cứu trên 658 BN được LSTQD ghi nhận 82,5% các BN sạch sỏi hoặc mảnh sỏi sót lại không quá 4 mm Trong nhóm 263 BN tiếp tục theo dõi trung bình hơn 1 năm sau đó,
81 TH (31%) gặp phải các vấn đề than phiền liên quan đến sỏi, 54 TH (21%) phải can thiệp lần hai vì đau, sỏi tăng kích thước, nhiễm khuẩn hay suy thận cấp Tỉ lệ phải can thiệp lần hai được quan sát thấy cao rõ rệt ở nhóm BN có mảnh sỏi từ 4 mm trở lên (p=0,032) Ngoài ra, những mảnh sỏi 4 mm trở lên có thời gian khởi phát các vấn đề liên quan tới sỏi ngắn hơn (p=0,044) 51 Nếu mảnh sỏi trên 4 mm ở đối tượng có bệnh nền đái tháo đường, tăng axit uric niệu hay sỏi ở vị trí ngoài đài dưới, việc theo dõi sát và chủ động điều trị bổ sung để lấy hết sỏi càng cần thiết Mục tiêu sạch sỏi sau LSTQD luôn nên được đặt ra để hạn chế biến chứng và nguy cơ can thiệp lại nhưng phải cá nhân hóa tùy đối tượng LSTQD bổ sung, RIRS (Retrograde IntraRenal Surgery – phẫu thuật nội soi thận ngược chiều) hay ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy – tán sỏi ngoài cơ thể) hoặc kết hợp các phương pháp này thường được lựa chọn để điều trị sót sỏi 43
1.4.4 Các nguyên nhân không sạch sỏi sau lấy sỏi thận qua da lần đầu
Chảy máu nghiêm trọng khi tiếp cận vào thận là nguyên nhân chiếm khoảng 10% các TH phải ngưng tán sỏi Hay như cố gắng kéo dài thời gian tán sỏi sẽ tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết, choáng nhiễm khuẩn Thủng đài bể thận, tổn thương màng phổi hay tổn thương tạng ổ bụng cũng là những nguyên nhân được nhắc đến khiếnLSTQD phải ngưng một cách dang dở 10-15
1.4.4.1 Thời gian phẫu thuật kéo dài
Thời gian phẫu thuật kéo dài tiềm ẩn nhiều nguy cơ phát sinh các biến chứng nguy hiểm như nhiễm khuẩn, chảy máu 44,52 Thời gian phẫu thuật kéo dài có thể do nhiều nguyên nhân như sỏi cứng, sỏi phức tạp hay tiếp cận đường vào không thích hợp. Kumar quan sát thấy trong 78 BN sót sỏi với LSTQD lần đầu thì thời gian phẫu thuật trên 75 phút là một yếu tố tiên lượng phải can thiệp thì hai Thời gian phẫu thuật kéo dài cũng là nguyên nhân chính phải ngừng LSTQD và chờ lần can thiệp thứ hai 12 Thống kê của Akman ở 1897 trường hợp LSTQD cho thấy gánh nặng sỏi lớn (p
