nạo hạch tiêu chuẩn trong phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy do ung thư quanh bóng vater

MỞ ĐẦUUng thư quanh bóng Vater gồm ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn cuốinăm trung bình chỉ 10%, cùng tỉ lệ mới mắc ngày càng tăng, trung bình khoảng 450 000phương tiện h

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS NGUYỄN HOÀNG BẮC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này do chính tôi thực hiện Các sốliệu, kết quả, phân tích trong nghiên cứu này được tiến hành một cách khách quan,trung thực Tất cả số liệu, kết quả trong nghiên cứu này chưa được công bố trong bất

kỳ công trình nghiên cứu nào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày 23 tháng 09 năm 2023

Tác giả

PHẠM LONG BÌNH

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC HÌNH v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Hệ thống mạch máu và các nhóm hạch bạch huyết vùng quanh bóng Vater 3

1.2 Chẩn đoán giai đoạn ung thư quanh bóng Vater 7

1.3 Đặc điểm di căn hạch trong ung thư quanh bóng Vater 12

1.4 Các mức độ nạo hạch trong ung thư quanh bóng Vater 15

1.5 Nạo hạch trong cắt khối tá tụy do ung thư quanh bóng Vater là nạo hạch tiêu chuẩn 17

1.6 Biến chứng của nạo hạch trong phẫu thuật cắt khối tá tụy do ung thư quanh bóng Vater 19

1.7 Những tiêu chí cần đạt trong quá trình nạo hạch để đảm bảo tính hiệu quả về mặt ung thư 22

1.8 Các nghiên cứu có liên quan về nạo hạch tiêu chuẩn trong ung thư quanh bóng Vater 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 28

2.5 Định nghĩa các biến số nghiên cứu 28

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 33

2.7 Quy trình nghiên cứu 33

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 37

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 38

3.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh 48

3.3 Tính an toàn của nạo hạch tiêu chuẩn trong phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 50 3.4 Tính hiệu quả của nạo hạch tiêu chuẩn trong phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 56

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm bệnh nhân 60

4.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh 68

4.3 Tính an toàn của nạo hạch tiêu chuẩn trong phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 70 4.4 Tính hiệu quả của nạo hạch tiêu chuẩn trong phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 81

4.5 Những hạn chế của nghiên cứu 86

KẾT LUẬN 87

KIẾN NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

American Joint Committee

on Cancer

KỳAmerican Society of

Anesthesiologists

điện toánEndoscopic retrograde

cholangiopancreatography

dòngEnhanced recovery after

surgery

sớm sau mổInternational Hepato-

Pancreato-BiliaryAssociation

tế

The International StudyGroup of Pancreatic Surgery

về phẫu thuật tụy

dinh dưỡngPercutaneous Transhepatic

Biliary Drainage

xuyên gan qua da

hình đồng dạng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Định danh các nhóm hạch vùng quanh bóng Vater 5

Bảng 1.2: Giai đoạn ung thư vùng quanh bóng Vater theo AJCC 2018 8

Bảng 1.3: Tỉ lệ di căn các nhóm hạch theo từng loại ung thư 25

Bảng 2.1 Định nghĩa các biến số nghiên cứu 28

Bảng 3.1 Tuổi bệnh nhân theo các nhóm ung thư 38

Bảng 3.2 Bệnh đi kèm của các bệnh nhân trong nghiên cứu 40

Bảng 3.3 Phân loại ASA trước mổ 41

Bảng 3.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng trước mổ 42

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng của các bệnh nhân phân theo nhóm ung thư 43

Bảng 3.6 Nồng độ bilirubin huyết thanh và dẫn lưu đường mật trước mổ 44

Bảng 3.7 Đặc điểm CEA và CA 19-9 huyết thanh 45

Bảng 3.8 Đặc điểm hình ảnh học trên chụp cắt lớp vi tính ngực bụng 46

Bảng 3.9 Đặc điểm hình ảnh học trên chụp cộng hưởng từ tầng bụng 47

Bảng 3.10 Đặc điểm hình ảnh học trên nội soi tá tràng ống nghiêng 48

Bảng 3.11 Mô học của khối u 48

Bảng 3.12 Độ biệt hóa của khối u 49

Bảng 3.13 Xâm nhập mạch máu và thần kinh vi thể 49

Bảng 3.14 Phân giai đoạn ung thư (pTNM) theo AJCC 2018 50

Bảng 3.15 Thời gian mổ trung bình 50

Bảng 3.16 Lượng máu mất trong mổ 51

Bảng 3.17 Kết quả hồi phục sau mổ 52

Bảng 3.18 Biến chứng sau mổ và tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện 53

Bảng 3.19 Biến chứng rò tụy sau mổ 54

Bảng 3.20 Đánh giá Clavien – Dindo 55

Bảng 3.21 Các trường hợp nhập viện lại sau mổ 56

Bảng 3.22 Số hạch nạo được và tỉ lệ di căn hạch 56

Bảng 3.23 Tỉ số di căn hạch 57

Bảng 3.24 Tỉ lệ đạt diện cắt R0 58

Bảng 3.25 Tỉ lệ di căn các nhóm hạch trong ung thư quanh bóng Vater 59

Bảng 4.1 So sánh độ nhạy của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước mổ qua các nghiên cứu 65

Bảng 4.2 So sánh mô học của khối u qua các nghiên cứu 68

Bảng 4.3 So sánh thời gian mổ và lượng máu mất trong mổ giữa các nghiên cứu 72 Bảng 4.4 So sánh tai biến, tử vong trong mổ và tỉ lệ chuyển mổ mở giữa các nghiên cứu 73

Bảng 4.5 So sánh kết quả hồi phục sau mổ giữa các nghiên cứu 75

Bảng 4.6 So sánh biến chứng sau mổ và tử vong trong thời gian nằm viện giữa các nghiên cứu 76

Bảng 4.7 So sánh tỉ lệ biến chứng lớn sau mổ giữa các nghiên cứu 80

Bảng 4.8 So sánh tỉ lệ nhập viện lại và tử vong sau xuất viện trong vòng 30 ngày giữa các nghiên cứu 81

Bảng 4.9 So sánh kết quả nạo hạch giữa các nghiên cứu 82

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Động mạch cấp máu cho khối tá tụy 3

Hình 1.2 Tĩnh mạch cấp máu cho khối tá tụy 4

Hình 1.3 Các nhóm hạch vùng quanh bóng Vater 4

Hình 1.4 Nhóm hạch dọc động mạch mạc treo tràng trên (A), nhóm hạch dọc động mạch chủ bụng (B) 6

Hình 1.5 Các nhóm hạch vùng quanh bóng Vater theo các tác giả châu Âu và Hoa Kỳ 7

Hình 1.6 Giai đoạn T của ung thư đầu tụy 9

Hình 1.7 Giai đoạn T của ung thư bóng Vater 10

Hình 1.8 Giai đoạn T của ung thư đoạn cuối ống mật chủ 11

Hình 1.9 Giai đoạn N trong ung thư quanh bóng Vater 12

Hình 1.10 Hướng chính di căn hạch trong ung thư đầu tụy 13

Hình 1.11 Hướng chính di căn hạch trong ung thư bóng Vater 13

Hình 1.12 Hướng chính di căn hạch trong ung thư đoạn cuối ống mật chủ 14

Hình 1.13 Các vị trí di căn hạch trong ung thư tá tràng 15

Hình 1.14 Các nhóm hạch được bao gồm trong nạo hạch tiêu chuẩn 16

Hình 1.15 Tỉ lệ di căn hạch của từng phân nhóm hạch theo từng loại ung thư 26

Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu 34

Hình 2.2 Nạo hạch tiêu chuẩn trong phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 36

Hình 2.3 Bệnh phẩm cắt khối tá tụy một trường hợp ung thư bóng Vater sau khi đã được phẫu tích các nhóm hạch 36

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tuổi bệnh nhân phân theo các nhóm ung thư 39

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ nam/nữ phân theo các nhóm ung thư 39

Biểu đồ 3.3 Chỉ số khối cơ thể (BMI) phân theo các nhóm ung thư 41

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ di căn các nhóm hạch trong ung thư quanh bóng Vater 59

MỞ ĐẦU

Ung thư quanh bóng Vater gồm ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn cuối

năm trung bình chỉ 10%, cùng tỉ lệ mới mắc ngày càng tăng, trung bình khoảng 450 000

phương tiện hình ảnh học, hóa trị, liệu pháp nhắm trúng đích … điều trị phẫu thuật vẫn làđiều trị triệt để duy nhất cho người bệnh

Kể từ khi Whipple giới thiệu phẫu thuật cắt khối tá tụy lần đầu tiên năm 1935 đến nay,

dù có một số cải tiến, đây vẫn là phẫu thuật tiêu chuẩn duy nhất điều trị ung thư quanh

thì có nhiều tranh cãi Năm 1973, Fortner là người đầu tiên giới thiệu và chứng minh vai

đã có nhiều quan niệm về nạo hạch: nạo hạch tiêu chuẩn, nạo hạch triệt để và nạo hạch mởrộng Hầu hết các nghiên cứu cho thấy kết quả không khác biệt về mặt hiệu quả điều trịung thư Ngược lại, trong một số nghiên cứu, tỉ lệ biến chứng xảy ra nhiều hơn ở nhóm nạo

nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật tuỵ (ISGPS), các chuyên gia đã đi đến thống nhất nạo

Ngày nay, với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy

này thực hiện trên nhóm bệnh nhân mổ mở và chưa có báo cáo về tính an toàn, hiệu quảcủa nạo hạch tiêu chuẩn bằng phương pháp mổ nội soi Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôitiến hành nghiên cứu này nhằm trả lời câu hỏi: “Liệu nạo hạch tiêu chuẩn trong phẫu thuậtnội soi cắt khối tá tụy do ung thư quanh bóng Vater có an toàn và hiệu quả?”

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định tính an toàn của nạo hạch tiêu chuẩn trong phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy: tỉ

lệ tử vong, tai biến, biến chứng trong và sau mổ, kết quả sớm sau mổ

2 Xác định tính hiệu quả của nạo hạch tiêu chuẩn trong phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy:

số hạch nạo được, tỉ lệ đạt diện cắt R0, tỉ lệ di căn từng nhóm hạch của các loại ung thưquanh bóng Vater

Động mạch thân tạng cấp máu cho khối tá tụy thông qua hai nhánh bên là động mạch vị

tá tràng và động mạch lách Động mạch vị tá tràng đến khối tá tụy bởi hai nhánh ĐM tátụy trước trên và sau trên Động mạch lách đến khối tá tụy qua ĐM thân tụy và ĐM tụylưng

Động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho khối tá tụy thông qua ĐM tá tụy trước dưới

- TM tá tụy trước trên và sau trên, đổ trực tiếp về TM cửa

- TM tụy dưới đổ về TM mạc treo tràng trên

- TM thân và đuôi tụy đổ về TM lách

Hình 1.2 Tĩnh mạch cấp máu cho khối tá tụy

1.1.3 Các nhóm hạch bạch huyết vùng quanh bóng Vater và cách định danh

Có nhiều cách phân loại và định danh hạch bạch huyết vùng quanh bóng Vater

Phân loại của Hiệp hội tụy học Nhật Bản và Hiệp hội phẫu thuật Gan – Mật – Tụy Nhật

Bảng 1.1: Định danh các nhóm hạch vùng quanh bóng Vater

mạch mạc treo tràng trên đến nguyên uỷ động mạch đại tràng giữa)

15 Nhóm hạch nằm dọc động mạch đại tràng giữa

thân tạng đến bờ dưới của tĩnh mạch thận trái)

thận trái đến bờ trên của động mạch mạc treo tràng dưới)

mạc treo tràng dưới đến chỗ động mạch chủ chia đôi)

Nhóm hạch dọc ĐM MTTT và nhóm hạch dọc ĐM chủ bụng được trình bày ở Hình 1.4

Hình 1.4 Nhóm hạch dọc động mạch mạc treo tràng trên (A), nhóm hạch dọc động mạch

chủ bụng (B)

Phân loại theo một số tác giả châu Âu và Hoa Kỳ

 Nhóm trên: trên đầu tụy, trên thân tụy và trên dạ dày Nhóm này dẫn lưu bạchhuyết từ mặt trước và nửa sau trên tụy

 Nhóm dưới: dưới đầu tụy, dưới thân tụy Nhóm này dẫn lưu bạch huyết từ mặttrước và nửa sau dưới tụy

 Nhóm trước: trước khối tá tụy, trước môn vị; dẫn lưu mặt trước và dưới đầu tụy

 Nhóm sau: sau khối tá tụy, sau phúc mạc, quanh động mạch chủ bụng; dẫn lưumặt sau và dưới đầu tụy

 Nhóm lách: dọc theo động mạch lách và rốn lách

Hình 1.5 Các nhóm hạch vùng quanh bóng Vater theo các tác giả châu Âu và Hoa Kỳ

1.2 Chẩn đoán giai đoạn ung thư quanh bóng Vater

Giai đoạn ung thư quanh bóng Vater được xếp theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC)lần thứ tám (2018) dựa trên mức độ xâm lấn (T), di căn hạch (N) và di căn xa (M)

Bảng 1.2: Giai đoạn ung thư vùng quanh bóng Vater theo AJCC 2018

Ung thư đầu tụy:

Tx - Không xác định được u nguyên phát

T0 - Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis - Ung thư tại chỗ

T1 - Ung thư giới hạn trong tụy, đường kính tối đa của u < 2 cm

T2 - Ung thư giới hạn trong tụy, đường kính tối đa của u > 2cm

T3 - Ung thư vượt ra khỏi tụy, chưa xâm lấn ĐM thân tạng hay ĐM MTTTT4 - Ung thư xâm lấn ĐM thân tạng hay ĐM mạc treo tràng trên

Hình 1.6 Giai đoạn T của ung thư đầu tụy

“Nguồn: C rolyn và cộng sự, 2012”15Ung thư bóng Vater:

Tx - U nguyên phát không đánh giá được

T0 - Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis - Ung thư tại chỗ

T1 - U khu trú tại bóng Vater hay cơ vòng Oddi

T2 - U xâm lấn thành tá tràng

T3 - U xâm lấn tụy

T4 - U xâm lấn mô mềm quanh tụy hay các cơ quan lân cận ngoài tụy

Hình 1.7 Giai đoạn T của ung thư bóng Vater

“Nguồn: C rolyn và cộng sự, 2012”15Ung thư đoạn cuối ống mật chủ:

Tx - Không xác định được u nguyên phát

T0 - Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis - Ung thư tại chỗ

T1 - Ung thư được xác định có nguồn gốc mô học của ống mật

Hình 1.8 Giai đoạn T của ung thư đoạn cuối ống mật chủ

“Nguồn: C rolyn và cộng sự, 2012”15Ung thư tá tràng:

Tx - Không xác định được u nguyên phát

T0 - Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis - Ung thư tại chỗ

T1 – Khối u khu trú lớp niêm mạc hoặc dưới niêm

T2 – Khối u xâm lấn đến lớp cơ

T3 – Khối u xâm lấn qua lớp cơ tới tổ chức dưới thanh mạc nhưng chưa phá hủy lớpthanh mạc

T4 – Khối u xâm lấn phúc mạc và cơ quan lân cận

Hình 1.9 Giai đoạn N trong ung thư quanh bóng Vater

“Nguồn: C rolyn và cộng sự, 2012”15Giai đoạn M:

M0 - Không di căn xa

M1 - Có di căn xa

1.3 Đặc điểm di căn hạch trong ung thư quanh bóng Vater

1.3.1 Ung thư đầu tụy

di căn hạch của ung thư đầu tụy Tác giả nghiên cứu 44 trường hợp cắt khối tá tụy do ungthư đầu tụy, tỉ lệ di căn hạch là 70,5%, bốn hình thái di căn hạch thường gặp nhất là: nhóm

13 và 17, nhóm 13 và 14, nhóm 14 và 16, nhóm 17 và 18 Từ đó Kayahara cho rằng conđường di căn hạch trong ung thư đầu tụy trước hết đến các chặng hạch quanh tụy (nhóm

13 và 17), sau đó lan đến nhóm quanh động mạch mạc treo tràng trên (nhóm 14) rồi vềnhóm hạch quanh động mạch chủ bụng (nhóm 16)

nhân ung thư đầu tụy, tác giả tiêm các chất đồng vị phóng xạ (carbon hoặc 111In), rồi khảo

tụy trước hết đến các hạch quanh tụy (nhóm 13), rồi đến nhóm 14 và 16 (Hình 1.10)

Hình 1.10 Hướng chính di căn hạch trong ung thư đầu tụy

“Nguồn: Nagakawa và cộng sự”19

1.3.2 Ung thư bóng Vater

Bản, tỉ lệ di căn hạch là 53,8% Tác giả ghi nhận các nhóm hạch có tỉ lệ di căn cao nhất làhạch sau tụy nhóm 13 (95,2%) sau đó đi theo nhóm hạch quanh động mạch tá tụy dưới rồi

về nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng nhóm 16 (Hình 1.11)

Hình 1.11 Hướng chính di căn hạch trong ung thư bóng Vater

“Nguồn: Shirai và cộng sự”20

1.3.3 Ung thư đoạn cuối ống mật chủ

chủ được phẫu thuật cắt khối tá tụy, tỉ lệ di căn hạch là 60% Tất cả bệnh nhân di căn hạchsau mổ đều có có di căn hạch nhóm 12 hoặc nhóm 13 hoặc cả hai Bệnh nhân giai đoạnung thư càng muộn thì tỉ lệ di căn hạch nhóm 14 và nhóm 16 càng cao (p<0,05) Từ đó tácgiả kết luận rằng trong ung thư đoạn cuối ống mật chủ, các hạch di căn sẽ bắt nguồn từnhóm 12 hoặc nhóm 13, sau đó lan theo nhóm 14 để đến nhóm hạch quanh động mạch chủbụng (Hình 1.12)

Hình 1.12 Hướng chính di căn hạch trong ung thư đoạn cuối ống mật chủ

1.3.4 Ung thư tá tràng

Hình 1.13 Các vị trí di căn hạch trong ung thư tá tràng

phần lớn là ung thư tá tràng D2 (68,6%) Tỉ lệ di căn hạch trong ung thư tá tràng là 31,4%,tất cả bệnh nhân có di căn hạch đều ở giai đoạn T3 hoặc T4 Vị trí di căn hạch thường gặpnhất là hạch trước tụy (nhóm 17, tỉ lệ di căn 22,9%) và hạch sau tụy (nhóm 13, tỉ lệ di căn17,1%) Các nhóm hạch còn lại trong nạo hạch tiêu chuẩn đều có thể bị căn, tuy nhiên với

tỉ lệ thấp hơn (Hình 1.13)

1.4 Các mức độ nạo hạch trong ung thư quanh bóng Vater

3 mức độ nạo hạch trong cắt khối tá tuỵ: nạo hạch tiêu chuẩn, nạo hạch triệt để và nạo hạch

mở rộng

Về cách gọi tên các nhóm hạch, hội nghị cũng thống nhất sử dụng theo phân loại hạch

2003

1.4.1 Nạo hạch tiêu chuẩn

Hình 1.14 Các nhóm hạch được bao gồm trong nạo hạch tiêu chuẩn

Các nhóm hạch được bao gồm trong nạo hạch tiêu chuẩn là:

 Nhóm 5 và 6 là nhóm trên và dưới môn vị

 Nhóm 12a: nhóm hạch cuống gan dọc động mạch gan riêng và nhóm 12b: nhómhạch cuống gan dọc ống mật chủ

 Nhóm 8: chỉ nạo nhóm 8a là nhóm trước trên động mạch gan chung

 Nhóm 13a và 13b là nhóm sau trên và sau dưới của đầu tuỵ

 Nhóm 17a và 17b là nhóm trước trên và trước dưới của đầu tuỵ

 Nhóm 14: chỉ nạo nhóm 14a và 14b là nhóm dọc bờ phải đoạn trên của độngmạch mạc treo tràng trên Trong đó nhóm 14a là nhóm hạch ngay gốc động mạchmạc treo tràng trên

 Toàn bộ nhóm 14 là nhóm quanh động mạch mạc treo tràng trên, giữa động mạchchủ bụng và động mạch tá tụy dưới.

 Nhóm 16a2, 16b1 gồm các hạch mặt trước bên động mạch chủ bụng và tĩnh mạchchủ dưới, liên tục với mạc Gerota, giữa động mạch thân tạng và động mạch mạctreo tràng dưới

1.5 Nạo hạch trong cắt khối tá tụy do ung thư quanh bóng Vater là nạo hạchtiêu chuẩn

Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đã so sánh hiệu quả và tính an toàn của 3 mức

độ nạo hạch trong ung thư quanh bóng Vater

1.5.1 So sánh nạo hạch tiêu chuẩn với nạo hạch triệt để và nạo hạch mở rộng

Có 4 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy nạo hạch mở rộng cũng

 Nạo hạch nhóm 14 (quanh động mạch mạc treo tràng trên): nên nạo toàn bộ haychỉ nạo bờ phải của động mạch mạc treo tràng trên? Các nghiên cứu thử nghiệmlâm sàng ngẫu nhiễn có đối chứng cho thấy chỉ nên nạo bờ phải động mạch mạc

Ngoài ra, nạo hạch bờ phải động mạch mạc treo tràng trên cho phép lấy toàn bộmỏm móc tụy Việc nạo toàn bộ hạch quanh động mạch mạc treo tràng trên (nạohạch triệt để và nạo hạch mở rộng) không cho thấy lợi ích về thời gian sống còn,

 Nạo hạch nhóm 9 (quanh động mạch thân tạng): các dữ liệu cho thấy không cải

 Nạo hạch nhóm 8 (quanh động mạch gan chung): các tác giả thống nhất nạo hạchnhóm 8a trong nạo hạch tiêu chuẩn Nhóm 8p không được khuyến cáo nạo thườngquy Tuy nhiên, một số tác giả vẫn nạo nhóm 8p do nhóm này do nằm trong mặt

giá về tỉ lệ sống còn khi có nạo nhóm hạch 16b1 hay không Do đó, tổ chứcnghiên cứu thế giới về phẫu thuật tuỵ (ISGPS) không khuyến cáo nạo hạch nhóm

1.5.2 Đồng thuận quốc tế về nạo hạch trong cắt khối tá tụy do ung thư quanhbóng Vater

Từ năm 1998 đến nay, tổng hợp các công trình nghiên cứu đánh giá vai trò của nạo hạch

mở rộng và nạo hạch triệt để so với nạo hạch tiêu chuẩn, hầu hết các nghiên cứu cho thấykết quả không khác biệt về mặt hiệu quả điều trị ung thư Ngược lại, trong một số nghiêncứu, tỉ lệ biến chứng xảy ra nhiều hơn ở nhóm nạo hạch mở rộng và nạo hạch triệt

để.31,5,7,24,32 Vì thế, trong hội nghị đồng thuận năm 2014 của Hội nghiên cứu quốc tế vềphẫu thuật tụy (ISGPS), các chuyên gia đã đi đến thống nhất nạo hạch trong cắt khối tá tuỵ

là nạo hạch tiêu chuẩn và định nghĩa lại nạo hạch tiêu chuẩn

Nạo hạch tiêu chuẩn ngoài áp dụng cho ung thư đầu tụy, có thể áp dụng cho các ung thưquanh bóng Vater khác.

Nạo hạch tiêu chuẩn trong phẫu thuật cắt khối tá tụy gồm các nhóm hạch: 5, 6, 8a, 12a,12b, 13a, 13b, bên phải 14a, bên phải 14b, 17a và 17b Nhóm hạch 8p và 16b1 không được

1.5.3 Nạo hạch trong trường hợp có hạch nghi ngờ di căn khi nhóm này nằmngoài vùng nạo hạch tiêu chuẩn

Nếu trong quá trình phẫu thuật phát hiện hạch nghi ngờ di căn nằm ngoài vùng nạo hạchtiêu chuẩn, phẫu thuật viên cần nạo hạch này và gửi sinh thiết lạnh Tuy nhiên, hạch nghi

di căn nằm ngoài vùng nạo hạch tiêu chuẩn tốt nhất nên được đánh giá trước mổ qua cácphương tiện hình ảnh học hơn là phát hiện trong mổ Các tác giả đồng thuận rằng đối với

u nằm ở đầu tụy, các hạch nằm ngoài vùng nạo hạch tiêu chuẩn như hạch dọc bờ trái độngmạch mạc treo tràng trên về phía đuôi của mạc treo đại tràng hay quanh động mạch thântạng, được coi là di căn xa Quyết định tiếp tục cắt triệt để hay chỉ làm phẫu thuật nối tắttùy thuộc nhiều yếu tố như: tuổi, bệnh nền, u xâm lấn mạch máu chính hay không, CA 19-

1.6 Biến chứng của nạo hạch trong phẫu thuật cắt khối tá tụy do ung thư quanhbóng Vater

Phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy là một trong những phẫu thuật phức tạp nhất trongphẫu thuật ổ bụng, đi kèm với sự phức tạp ấy là tỉ lệ biến chứng cao như: rò tụy, rò mật,chảy máu sau mổ… Thật sự rất khó khăn để phân biệt biến chứng nào liên quan đến nạohạch bởi một biến chứng có thể do nhiều nguyên nhân chồng lấp, ví dụ: chảy máu sau mổ

có thể do rò tụy nhưng cũng có thể do biến chứng của nạo hạch hoặc là sự kết hợp của cảhai yếu tố trên

hạch trong phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư thì các biến chứng có liên quan đến nạo hạchlà: rò tụy, chảy máu sau mổ, rò dưỡng trấp và tổn thương đường mật Hiện chưa có mộtnghiên cứu nào phân tích các biến chứng liên quan đến riêng nạo hạch trong phẫu thuật cắt

khối tá tụy Tuy vậy trong các nghiên cứu so sánh nạo hạch tiêu chuẩn và nạo hạch mởrộng, các biến chứng liên quan đến nạo hạch thường được so sánh bao gồm: chảy máu sau

1.6.1 Chảy máu sau mổ

phẫu thuật tụy là tình trạng chảy máu sau mổ, được xác định qua có máu trong dẫn lưu ổbụng, thông mũi dạ dày, tiêu ra máu, ói ra máu hoặc được xác định trên các phương tiệnhình ảnh học và kèm theo sự giảm của hemoglobin Chảy máu sau phẫu thuật được chẩnđoán đầy đủ bởi ba thành tố: thời điểm khởi phát, vị trí và mức độ nặng

 Thời điểm khởi phát:

- Chảy máu khởi phát sớm: khởi phát <= 24 giờ sau khi cuộc mổ kết thúc

- Chảy máu khởi phát muộn: khởi phát >24 giờ sau khi cuộc mổ kết thúc

 Vị trí chảy máu:

- Chảy máu trong ống tiêu hóa: là sự xuất huyết vào bên trong lòng ống tiêu hóa, vídụ: xuất huyết từ miệng nối vị tràng vào bên trong lòng dạ dày, xuất huyết tiêu hóa

do loét dạ dày do stress sau mổ

- Chảy máu ngoài ống tiêu hóa: là sự xuất huyết bên ngoài các tạng, vào trong ổ bụng,

ví dụ chảy máu từ động mạch gan chung do rò tụy

- Nặng: khi không thỏa bất cứ tiêu chuẩn nào của mất máu nhẹ

Tỉ lệ chảy máu sau mổ trong phẫu thuật cắt khối tá tụy và nạo hạch tiêu chuẩn dao động

Whipple, khảo sát các yếu tố có liên quan đến chảy máu sau mổ, trong đó rò tụy làm tăng

nguy cơ chảy máu sau mổ 4,69 lần (khoảng tin cậy 95% 1,6-13,7), rò mật làm tăng nguy

cơ chảy máu sau mổ 6,1 lần (khoảng tin cậy 95% 1,6-23,6)

1.6.2 Rò dưỡng trấp

Rò dưỡng trấp là một biến chứng ít gặp, do sự rò của các bạch mạch vào khoang bụng

và là một biến chứng có liên quan rõ ràng nhất với nạo hạch Triệu chứng lâm sàng của ròdưỡng trấp thường không rõ ràng và không đặc hiệu, vì vậy tiêu chuẩn chẩn đoán chủ yếudựa vào xét nghiệm dịch ổ bụng Về đại thể, dịch rò dưỡng trấp có màu trắng đục như sữavới nồng độ triglyceride cao Có rất nhiều điểm cắt (cut-off) về nồng độ triglyceride trongdịch dẫn lưu để chẩn đoán rò dưỡng trấp Hiện tại, cut-off nồng độ triglyceride trong dịch

cắt khối tá tụy, ghi nhận tỉ lệ rò dưỡng trấp 2,6% Pan và cộng sự cũng phân tích các yếu

tố liên quan đến rò dưỡng trấp sau phẫu thuật cắt khối tá tụy: không có sự khác biệt giữa

mổ mở và mổ nội soi (2,5% với 2,6%) Yếu tố liên quan mạnh nhất đến rò dưỡng chấp sau

mổ là sự phẫu tích, nạo hạch quanh động mạch chủ bụng (p<0,001), vùng quanh gốc độngmạch mạc treo tràng trên (p=0,006) và vùng sau phúc mạc (p=0,002) Đây là các vùng nạohạch không liên quan đến nạo hạch tiêu chuẩn

- Rò tụy: khi nồng độ amylase dịch cao hơn 3 lần nồng độ amylase huyết thanh

Tụ dịch ổ bụng nhiễm trùng được định nghĩa là tụ dịch sau mổ kèm kết quả cấy vi sinh

ổ tụ dịch này (ví dụ bằng cách dẫn lưu qua da) có vi khuẩn mọc Tụ dịch nhiễm trùng sau

mổ đôi khi được định nghĩa bởi triệu chứng lâm sàng: nhiễm trùng, bạch cầu tăng, reactive protein hoặc pro-calcitonin tăng mà không cần kết quả cấy vi sinh.

ghi nhận tỉ lệ tụ dịch sau mổ là 12,2% Một nghiên cứu lớn nhất về diễn tiến của tụ dịch

tá tụy từ năm 1995 đến năm 2001, ghi nhận: 65% tụ dịch sau mổ là không triệu chứng, sẽdiễn tiến tự thoái lui mà không cần can thiệp dẫn lưu qua da với thời gian trung bình là 22ngày; 21% là tụ dịch sau mổ có triệu chứng và cần can thiệp dẫn lưu qua da; 14% là rò tụy

tăng nguy cơ tụ dịch sau mổ 2,93 lần (khoảng tin cậy 95% 1,20-7,17), rò mật tăng nguy cơ

tụ dịch sau mổ 3,92 lần (khoảng tin cậy 95% 1,35-11,1)

1.7 Những tiêu chí cần đạt trong quá trình nạo hạch để đảm bảo tính hiệu quả

về mặt ung thư

Tình trạng di căn hạch là yếu tố tiên lượng quan trọng đối với bệnh nhân ung thư đầutụy cũng như các loại ung thư quanh bóng Vater khác Nạo hạch đúng tiêu chuẩn rất quantrọng trong việc xếp giai đoạn bệnh, là một phần quan trọng trong điều trị đa mô thức ungthư quanh bóng Vater Nhiều báo cáo bàn luận về số hạch nạo được và tỉ lệ hạch di căntrên tổng số hạch nạo được Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sống còn tăng khi càng lấy được

1.7.1 Số hạch tối thiểu cần đạt được

nhân được phẫu thuật cắt khối tá tụy do ung thư đầu tụy, có giải phẫu bệnh sau mổ là pN0(không có hạch di căn) hoặc pN1a (có 1 hạch di căn) Tomlinson thực hiện phân tích sốngsót bằng đường cong Kaplan-Meier, kết quả là ở cut-off 15 hạch, sự khác biệt về sống sótgiữa nhóm nạo được ít nhất 15 hạch và nhóm nạo dưới 15 hạch là lớn nhất, 8 tháng Hộinghiên cứu quốc tế về phẫu thuật tụy (ISGPS) năm 2014 cũng đồng thuận rằng, số hạch tốithiểu cần đạt được khi nạo hạch tiêu chuẩn trong phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư

1.7.2 Trường hợp không đạt được số hạch tối thiểu

thuật cắt khối tá tụy từ năm 2004 đến năm 2013 trên dữ liệu Quốc gia Hoa Kỳ, kết quả cóđến 55,6% bệnh nhân không đạt được số hạch tối thiểu là 15 hạch Việc không nạo đủ sốhạch cần thiết làm giảm độ chính xác của xếp loại giai đoạn hạch (pN) sau mổ, ảnh hưởngđến tiên lượng sống sau mổ và tái phát sớm

15 hạch thì số hạch tối thiểu cần đạt được là bao nhiêu được xem là “chấp nhận được” ởcác giai đoạn khối u T1, T2 và T3 Như trong trường hợp khối u là T1, nếu sau mổ kết luậnchỉ có 1 hạch dương tính (N1a) thì tính chính xác của kết luận này phụ thuộc vào số hạchnạo được: nếu chỉ nạo được 10 hạch thì xác suất người bệnh thật sự chỉ di căn 1 hạch là58%, nếu nạo được 12 hạch thì xác suất đúng là 74% và nếu nạo được 14 hạch thì xác suấtđúng là 91% Tiên lượng bệnh có sự khác biệt lớn giữa giai đoạn pN1 và pN2

Từ các quan sát này, Wang kết luận trong trường hợp cần loại trừ người bệnh chưa đếngiai đoạn pN2, thì cần nạo được ít nhất 14 hạch để kết luận là pN1b và 13 hạch để kết luận

là pN1a

1.7.3 Các yếu tố tiên lượng khả năng sẽ nạo đủ số hạch cần thiết

Nạo hạch tiêu chuẩn trong phẫu thuật cắt khối tá tụy do ung thư quanh bóng Vater thực

sự là một thách thức bởi đặc điểm giải phẫu phức tạp, nhiều mạch máu lớn, đi kèm với đó

là một vùng có nhiều biến thể mạch máu Việc nạo không đủ số hạch cần thiết là một tháchthức với ngay cả các phẫu thuật viên kinh nghiệm Vì vậy một câu hỏi được đặt ra là liệu

có yếu tố tiên lượng nào giúp dự đoán khả năng nạo hạch đủ?

do ung thư quanh bóng Vater từ năm 1990 đến năm 2003 tại Hoa Kỳ Trong nghiên cứunày, Sierzega lấy tiêu chuẩn nạo hạch đủ là 12 hạch theo khuyến cáo thời điểm đó của Hộiphẫu thuật Ung thư Hoa Kỳ Sierzega nhận thấy, dù tiêu chuẩn nạo hạch đủ thời điểm đóchỉ là 12 hạch, nhưng có đến 27% số ca không đạt được số hạch tối thiểu Các yếu tố tiênlượng nạo hạch đủ là kích thước khối u và có di căn hạch Với khối u kích thước >= 2cm

tăng khả năng nạo hạch đủ 2,54 lần (khoảng tin cậy 95% 1,38-5,06) Nếu bệnh nhân có dicăn hạch thì khả năng nạo hạch đủ tăng 2,64 lần (khoảng tin cậy 95% 1,37-5,06).

Tóm lại, các tác giả thống nhất nạo hạch tiêu chuẩn nên lấy được ít nhất 15 hạch để đảmbảo đánh giá chính xác giai đoạn bệnh về mặt mô bệnh học Số lượng hạch và tỉ lệ hạch dicăn trên tổng số hạch nạo được cần được ghi nhận Nếu trước phẫu thuật, bệnh nhân đãđược hóa trị hay hóa xạ trị, các nhà giải phẫu bệnh có thể sẽ phẫu tích được ít hạch hơnnên số lượng dưới 15 hạch là có thể chấp nhận được đối với những trường hợp này Sốlượng hạch nạo được phụ thuộc vào phẫu thuật viên và nhà giải phẫu bệnh Tỉ lệ hạch dicăn trên tổng số hạch nạo được càng lớn, tiên lượng càng xấu Tỉ lệ hạch di căn trên tổng

1.8 Các nghiên cứu có liên quan về nạo hạch tiêu chuẩn trong ung thư quanhbóng Vater

1.8.1 Các nghiên cứu ngoài nước

tụy do ung thư, ghi nhận tỉ lệ di căn hạch 88,2%

Vater, kết quả ghi nhận tỉ lệ di căn hạch dao động từ 58-68%

Có một số nghiên cứu đã so sánh hiệu quả cũng như biến chứng của nạo nạch tiêu chuẩn

và nạo hạch mở rộng trong phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater

mở rộng Dasari nhận thấy: nạo hạch mở rộng nạo được nhiều hạch hơn so với nạo hạchtiêu chuẩn (nhiều hơn trung bình 15,7 hạch, khoảng tin cậy 95% 9,4-22,1); tỉ lệ di căn hạchcủa nạo hạch tiêu chuẩn là 58-69%, của nạo hạch mở rộng là 55-70%, khác biệt không có

ý nghĩa thống kê Về thời gian sống còn, nạo hạch mở rộng không cải thiện thời gian sống,trong phân tích sống sót giữa hai loại nạo hạch, nạo hạch mở rộng có chỉ số HR = 0,88,khoảng tin cậy 95% 0,75-1,03 Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỉ lệ tử vong trongvòng 30 ngày sau mổ (p=0,66), không có sự khác biệt về thời gian nằm viện (p=0,46) Nạo

hạch mở rộng làm tăng các biến chứng chung sau mổ so với nạo hạch tiêu chuẩn 1,23 lần(p=0,004).

Tại khu vực Châu Á, cũng có một số nghiên cứu về nạo hạch tiêu chuẩn trong phẫu thuật

phẫu thuật cắt khối tá tụy do ung thư đầu tụy, chia làm hai nhóm nạo hạch tiêu chuẩn vànạo hạch mở rộng Nạo hạch mở rộng nạo được nhiều hạch hơn (trung bình 40,1 hạch sovới 13,1 hạch) nhưng đi kèm với đó là tăng thời gian mổ (547 phút so với 426 phút) vàlượng máu mất trong mổ nhiều hơn Tuy vậy các kết cục chung như tỉ lệ di căn hạch vàthời gian sống còn không có sự khác biệt giữa hai nhóm

1.8.2 Các nghiên cứu trong nước

phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để do ung thư quanh bóng Vater tại BV ChợRẫy từ tháng 1/2012 đến tháng 8/2013 Tỉ lệ di căn hạch chung là 39,3%, trong đó ung thưđầu tụy cao nhất là 83,3%, ung thư bóng Vater là 29,4% và ung thư đoạn cuối ống mật chủ

là 20%

Bảng 1.3: Tỉ lệ di căn các nhóm hạch theo từng loại ung thư

0/60%

0/60%

1/616,7%

1/616,7%

3/650%

1/616,7%

5/683,3%Bóng Vater

(n=17)

0/170%

2/1711,8%

0/170%

1/175,9%

3/1717,5%

3/1717,5%

0/170%

2/1711,8%Đoạn cuối

ống mật chủ

(n=5)

0/50%

0/50%

0/50%

1/520%

0/50%

0/50%

0/50%

0/50%

Quanh bóng

Vater (n=28)

2/287,1%

2/287,1%

0/280%

3/2810,7%

4/2814,3%

6/2821,4%

1/283,6%

5/2817,9%

Trong nghiên cứu này, số hạch trung bình nạo được là 24,5 ± 7.5 hạch, số hạch di căntrung bình là 11 hạch.

 Đối với ung thư quanh bóng Vater, tác giả ghi nhận di căn chủ yếu ở nhóm 12,

Hình 1.15 Tỉ lệ di căn hạch của từng phân nhóm hạch theo từng loại ung thư

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy do ung thư quanh bóngVater tại Khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minhtrong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2018 đến ngày 30/06/2023

- Được nạo hạch tiêu chuẩn

- Giải phẫu bệnh sau mổ là một trong bốn loại ung thư: ung thư đầu tụy, ung thư đoạncuối ống mật chủ, ung thư bóng Vater hoặc ung thư tá tràng

- Được theo dõi ít nhất 30 ngày sau mổ

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh phẩm sau mổ không được phẫu tích hạch và phân loại theo Hiệp hội tụy họcNhật Bản năm 2003

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.3.1 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ ngày 15/05/2023 đến ngày 15/10/2023

2.3.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Đại học Y dược

TP Hồ Chí Minh

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu

Một trong những biến số quan trọng trong nghiên cứu là tỉ lệ di căn hạch Công thức

Trong đó: n là cỡ mẫu

Z là hệ số Z-score, phụ thuộc vào khoảng tin cậy

e là độ sai số

p là tỉ lệ lưu hành trong dân số, thường dựa trên các nghiên cứu trước đó

tụy do ung thư, ghi nhận tỉ lệ di căn hạch 88,2% Với khoảng tin cậy 90% và chấp nhận sai

số không quá 0,075, áp dụng công thức trên chúng tôi tính được cỡ mẫu tối thiểu cần thiết

là 51 ca

2.5 Định nghĩa các biến số nghiên cứu

Các biến số trong nghiên cứu được chia thành ba nhóm chính

Bảng 2.1 Định nghĩa các biến số nghiên cứu

đơn vị (nếucó)

Định nghĩa biến số

Nhóm 1: Các biến số liên quan đến đặc điểm dân số nghiên cứu

lượng(năm)

Bằng năm nhập viện trừ đi năm sinh

giá

Được ghi nhận trong phần hành chính bệnh án.Gồm nam và nữ

Phân loại nguy cơ phẫu thuật theo hiệp hội gây

mê Hoa Kỳ (ASA - American Society ofAnesthesiologists), dựa trên đánh giá của bác

sĩ khám tiền mê trước mổ Phân loại ASA từ Iđến V theo mức độ nguy cơ phẫu thuật tăngdần (I là người hoàn toàn khỏe mạnh, V là bệnhnhân đã chết não)

thể BMI

Biến địnhlượng

giá của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng trướcmổ

lâm sàng

Biến địnhtính

Như vàng da, đau bụng, sụt cân … được ghinhận trong phần bệnh sử của bệnh án

phát bệnh

Biến địnhlượng(ngày)

Tính từ lúc phát hiện triệu chứng đầu tiên đếnkhi nhập viện

mật

Biến nhịgiá

Có hoặc không Chẩn đoán có viêm đường mật

trên CT-scan

(MRI)

Biến nhịgiá

Có hoặc không Giá trị “có” nếu kết quả đọccủa bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có mô tả khối utrên CT-scan (MRI) trước mổ

Có hoặc không Giá trị “có” nếu kết quả đọc vịtrí khối u của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh trước

mổ đúng với vị trí khối u trên kết quả giải phẫubệnh sau mổ

khối u

Biến địnhtính

Gồm carcinoma tuyến tụy, carcinoma tuyếnbóng Vater, carcinoma tuyến ống mật chủ,carinoma tuyến tá tràng Dựa trên kết quả giảiphẫu bệnh sau mổ

của khối u

Biến địnhtính

Gồm biệt hóa tốt, trung bình và kém Dựa trênkết quả giải phẫu bệnh sau mổ