phẫu thuật nội soi qua mũi u màng não sàn sọ trước

Gần đây, phẫu thuật quaxoang bướm mở rộng đã trở thành một lựa chọn thay thế cho các u màng não sàn sọtrước, mặc dù lợi ích và hạn chế của nó vẫn chưa được xác định chắc chắn1-6.Phẫu thu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƯƠNG THANH TÌNH

PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA MŨIU MÀNG NÃO SÀN SỌ TRƯỚC

NGÀNH: NGOẠI KHOAMÃ SỐ: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS.BS NGUYỄN VĂN TUẤN2 TS.BS NGUYỄN MINH ANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quảnêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trìnhnào khác.

Tác giả

Trương Thanh Tình

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình nghiên cứu u màng não sàn sọ trước trong và ngoài nước 3

1.2 Giải phẫu học sàn sọ trước 5

1.3 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học u màng não sàn sọ trước 21

1.4 Điều trị phẫu thuật u màng não sàn sọ trước 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.1 Thiết kế nghiên cứu 43

2.2 Đối tượng nghiên cứu 43

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 44

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 44

2.5 Biến số nghiên cứu 45

2.6 Phương pháp, công cụ đo lường và thu thập số liệu 54

2.7 Qui trình nghiên cứu 70

2.8 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 77

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 78

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 79

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 79

3.2 Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi qua mũi lấy UMN sàn sọ trước 88

3.3 Các yếu tố liên quan kết quả điều trị phẫu thuật nội soi qua mũi 103

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 108

4.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 108

4.2 Đánh giá kết quả điều trị 120

4.3 Đánh giá các yếu tố liên quan kết quả điều trị 131

KẾT LUẬN 142

KIẾN NGHỊ 143DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC

Phụ Lục 1: Bệnh Án Minh Họa

Phụ Lục 2: Phân Độ Giải Phẫu Bệnh U Màng Não Theo Who 2016Phụ Lục 3: Thang Điểm Karnofsky

Phụ Lục 4: Đặc Điểm Kích Thước U Và Phân Nhóm

Phụ Lục 5: Phiếu Thu Thập Số Liệu

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ACA Anterior cerebral artery Động mạch não trước

CTA Computed tomography angiography Chụp cắt lớp mạch máuCTscan Computed tomography scan Chụp cắt lớp vi tínhCUSA Cavitron ultrasonic surgical aspirator Dao phẫu thuật siêu âm

Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

MRI Magnetic Resonance Imaging Cộng hưởng từ

WHO World Health Organisation Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Anterior clinoid process Mấu giường trước (mỏm yên trước)

Optic strut Trụ ống thị giác (vách thị giác)Opticocarotid recess Ngách cảnh thị

Posterior clinoid process Mấu giường sau (mỏm yên sau)

Tiếng anh Tiếng việt

Sphenopalatine notch Hố bướm khẩu cái

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Phân nhóm tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky 47

Bảng 2.2: Bảng phân độ mật độ u 48

Bảng 2.3: Các biến số phân tích 51

Bảng 2.4: Tiêu chuẩn đánh giá mức độ lấy u trên MRI sọ não70 66

Bảng 2.5: Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi thị trường 68

Bảng 3.1 Phân loại theo vị trí u 80

Bảng 3.2 Kích thước u 81

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật của nhóm nghiên cứu 81

Bảng 3.4 Biểu hiện lâm sàng trước phẫu thuật theo vị trí u 83

Bảng 3.5 Thị lực trước phẫu thuật 84

Bảng 3.6 Thị trường trước phẫu thuật 84

Bảng 3.7 Đáy mắt trước phẫu thuật 85

Bảng 3.8 Triệu chứng tổn thương thị giác trước phẫu thuật 85

Bảng 3.9 Liên quan giữa u và mạch máu 86

Bảng 3.10 Liên quan giữa u bao quanh mạch máu và kích thước u 86

Bảng 3.11 Liên quan giữa phù não và kích thước u 87

Bảng 3.12 Xâm lấn ống thị giác 87

Bảng 3.13 Góc sàn sọ - hố yên 87

Bảng 3.14 Các đặc điểm hình ảnh học khác 88

Bảng 3.15 Tình trạng người bệnh sau phẫu thuật 88

Bảng 3.16 Kết quả đau đầu sau phẫu thuật 89

Bảng 3.17 Kết quả thị lực của riêng từng mắt 90

Bảng 3.18 Đánh giá thị lực cả hai mắt 90

Bảng 3.19 Liên quan giữa tuổi và sự hồi phục thị lực 90

Bảng 3.20 So sánh thị lực sau phẫu thuật mắt trái và đáy mắt trước phẫu thuật 91

Bảng 3.21 So sánh thị lực sau phẫu thuật mắt phải và đáy mắt trước phẫu thuật 92

Bảng 3.22 Liên quan giữa thị lực sau phẫu thuật và kích thước u trước phẫu thuật92Bảng 3.23 Liên quan giữa mức độ lấy u và sự phục hồi thị lực 93

Bảng 3.24 Kết quả thị trường của riêng từng mắt 93

Bảng 3.25 Đánh giá thị trường cả hai mắt sau phẫu thuật 94

Bảng 3.26 Liên quan giữa tuổi và sự hồi phục thị trường 94

Bảng 3.27 So sánh thị trường sau phẫu thuật mắt trái và đáy mắt trước phẫu thuật 95

Bảng 3.28 So sánh thị trường sau phẫu thuật mắt phải và đáy mắt trước phẫu thuật 95

Bảng 3.29 Liên quan giữa mức độ lấy u và sự phục hồi thị trường 96

Bảng 3.30 Đánh giá thị giác cả hai mắt 96

Bảng 3.31 Mức độ lấy u theo ghi nhận trong phẫu thuật của phẫu thuật viên 98

Bảng 3.32 Mật độ u nhận xét lúc phẫu thuật 98

Bảng 3.33 Biến chứng tổn thương mạch máu trong lúc phẫu thuật 99

Bảng 3.34 Liên quan vị trí u và cuống tuyến yên 99

Bảng 3.35 Mức độ lấy hết u 101

Bảng 3.36 Các biến chứng sau phẫu thuật nội soi qua mũi 102

Bảng 3.37 Liên quan kết quả lấy u và vị trí u 103

Bảng 3.38 Liên quan giữa kết quả lấy u và u lan trong hố yên 103

Bảng 3.39 Liên quan kích thước và mức độ lấy u 104

Bảng 3.40 Liên quan giữa kết quả lấy u và phù não 105

Bảng 3.41 Liên quan kích thước u khi u lan vào ống thị giác 105

Bảng 3.42 Liên quan kích thước u và mạch máu 106

Bảng 3.43 Liên quan giữa kết quả lấy u và bề mặt u đa thùy của u 106

Bảng 3.44 Liên quan giữa kết quả lấy u và sự tăng sinh xương sàn sọ 107

Bảng 4.1 So sánh các đặc điểm lâm sàng nổi bậc với các tác giả khác 110

Bảng 4.2 Các đặc điểm hình ảnh học trong 36 ca u màng não sàn sọ trước 113

Bảng 4.3 So sánh y văn kết quả mức độ lấy u màng não sàn sọ trước 121

Bảng 4.4 So sánh y văn kết quả phẫu thuật u màng não sàn sọ trước 124

Bảng 4.5 Mức độ lấy u hoàn toàn theo các tham số chuyên biệt của u 132

Hình 1.4: Góc nhìn nội soi (A) xương sàn sọ trước và (B) Giải phẫu mô não 9

Hình 1.5 Cách lấy vạt vách ngăn mũi 12

Hình 1.12: Giải phẫu các mạch máu vùng tuyến yên 20

Hình 1.13 Minh họa hình ảnh cắt dọc qua hố yên và xoang hang 21

Hình 1.14 U màng não rãnh khứu 22

Hình 1.15 U màng não vùng planum xương bướm 22

Hình 1.16 U màng não củ yên 23

Hình 1.17 U màng não củ yên trên MRI có tiêm thuốc tương phản từ 25

Hình 1.18: UMNRK trên CT có cản quang và MRI 25

Hình 1.19: Mở sọ trán hai bên mở rộng xuống sàn sọ 27

Hình 1.20: UMN củ yên trong phẫu thuật vi phẫu 28

Hình 1.21: UMN củ yên sau khi lấy u một phần giải ép dây II và lấy hết u 29

Hình 1.22: Tiếp cận qua cung mày trái 30

Hình 1.23: U màng não rãnh khứu phát triển lên cao 32

Hình 1.24: MRI cho thấy u xâm lấn thần kinh và mạch máu 32

Hình 1.25: Mặt phẳng giữa đồng tử (midorbital plane) 33

Hình 1.26: Giai đoạn khoang mũi 34

Hình 1.27: Bộc lộ lấy cuốn niêm mạc vách mũi có mạch máu nuôi 35

Hình 1.28 Bộc lộ SST và các xoan cạnh mũi 36

Hình 1.29: Nội soi qua mũi lấy u màng não rãnh khứu 37

Hình 1.30 Các cấu trúc giải phẫu hữu dụng 39

Hình 1.31 Cách mở MC trong UMNCY/Planum 40

Hình 1.32 Sau khi giảm khối u tối đa, giải áp và bộc lộ giao thoa thị giác an toàn 41Hình 1.33 Bóc tách phần u phía dưới tránh làm tổn thương TY, cuống TY 41

Hình 1.34 Mở ống thị giác giải áp và lấy u 42

Hình 2.1 Hệ thống nội soi sàn sọ và các phương tiện hỗ trợ trong phẫu thuật; 54

Hình 2.2.Tư thế người bệnh trong phẫu thuật; 55

Hình 2.11 Cấu trúc giải phẫu quan trọng 61

Hình 2.12 Các cấu trúc giải phẫu hữu dụng 62

Hình 2.13 Mở màng cứng hình chữ nhật 62

Hình 2.14.Giảm khối trong lòng u bằng CUSA 63

Hình 2.15 Giảm khối và tách u từ bờ dưới u 63

Hình 2.16 Loại bỏ phần u bên trái thấy cấu trúc dây II bên trái 64

Hình 2.17 Lấy trọn u sau khi bóc tách hoàn toàn và quan sát lại các cấu trúc GPquan trọng sau khi lấy u 64

Hình 2.18 Mở ống thị giác giải áp và lấy u 65

Hình 2.19 Tái tạo sàn sọ 65

Hình 2.20: Bảng đo thị lực thập phân Snellen 67

Hình 2.21: Sơ đồ tính điểm tổn thương thị trường 68

Hình 2.22: Sơ đồ các dạng tổn thương thị trường 68

Hình 4.1 Phân loại vị trí u màng não sàn sọ trước dựa vào liên quan thể tích u sovới thành trước xoang bướm 114

Hình 4.2 MRI T1 có thuốc tương phản từ, u màng não củ yên phát triển xuống dướivà ra sau, chèn ép cuống tuyến yên 115

Hình 4.3 Các mốc giải phẫu quan trọng đánh giá u màng não sàn sọ trước xâm lấnsang bên 117

Hình 4.4 U xâm lấn vào ống thị giác trên diện cắt ngang MRI T2 118

Hình 4.5 Hình MRI sọ não cho thấy u màng não củ yên bao bọc động mạch nãotrước 119

Hình 4.6: U do u dính chặt vào động mạch não trước và phức hợp động mạch thôngtrước 123

Hình 4.7 Trong phẫu thuật nội soi UMNCY sau khi đã lấy hết u đại thể và thấy rõcác cấu trúc giải phẫu quan trọng 128

Hình 4.8: U dính chặt vào động mạch não trước và phức hợp động mạch thôngtrước 130

Hình 4.9 Góc sàn sọ - hố yên 134

Hình 4.10 Giới hạn bên của phẫu thuật nội soi sàn sọ trước 136

Hình 4 11 MRI sọ não mặt phẳng đứng dọc, cắt ngang và mặt phẳng trán; 137

Hình 4.12 Chọn đường tiếp cận u màng não trên yên theo tác giả Avery khi u cóliên quan xâm lấn ống thị giác 139

Hình 4.13: Tách u ra khỏi động mạch não trước và phức hợp động mạch thôngtrước 140

Hình 4.14 U có cấu trúc bờ đa cung 141

DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo độ tuổi trong nghiên cứu 79

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ (%) về giới tính trong nghiên cứu 80

Biểu đồ 3.3 Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng 82

Biểu đồ 3.4 So sánh liên quan giữa thời gian mờ mắt và phục hồi thị giác 97

Biểu đồ 3.5 Các dạng giải phẫu bệnh của u 100

Biểu đồ 3.6 Liên quan kích thước u và mức độ lấy u 104

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu 76

ĐẶT VẤN ĐỀ

U màng não đã được mô tả từ rất sớm bởi Felix Plater vào năm 1614 Vàonăm 1922, Harvey Cushing đã dùng thuật ngữ "meningioma" để mô tả loại u của hệthần kinh trung ương1,2.

U màng não sàn sọ trước chiếm khoảng 8% - 13% các u nội sọ, việc phânloại dựa vào vị trí gốc bám của u Hiện nay, theo Harvey Cushing và LouiseEisenhardt, u màng não sàn sọ trước được chia thành 3 nhóm chính là u màng nãorãnh khứu, u màng não vùng planum và u màng não củ yên Do đặc tính thườngphát triển chậm, nên khi được chẩn đoán u đã đạt kích thước khá lớn và triệu chứnggây ra do u chèn ép vào các cấu trúc thần kinh quan trọng như thần kinh khứu giác,thị giác, nguy hiểm hơn là u chèn hoặc xâm lấn phức hợp thông trước, động mạchcảnh trong, cuống tuyến yên Vì vậy u màng não sàn sọ trước là một trong nhữngloại u khó trong phẫu thuật và có thể để lại nhiều tai biến, biến chứng sau phẫuthuật, đòi hỏi người thầy thuốc phải có kiến thức và kinh nghiệm trong phẫu thuậtsàn sọ3.

Phẫu thuật lấy u vùng sàn sọ trước đã bắt đầu từ năm 1940 bởi Dandy, Rayvà Mclean và không ngừng phát triển cho đến nay Mặc dù với các tiến bộ về hìnhảnh và việc ứng dụng kính vi phẫu thần kinh trong suốt các thập kỷ qua đã cải thiệnkết quả điều trị phẫu thuật, điều trị các khối u này vẫn luôn là thách thức do nguy cơcao tổn thương con đường thị giác và các động mạch cạnh mấu giường, phức hợpđộng mạch não trước Nhiều phương pháp tiếp cận ngoại khoa đã được đề xuất đểlấy khối u màng não vùng này như đường phẫu thuật dưới trán (một hoặc hai bên),đường phẫu thuật trán thái dương, đường phẫu thuật trán ổ mắt được ứng dụng rộngrãi cùng với sự phát triển kính vi phẫu Phẫu thuật lấy hoàn toàn u là phương phápđiều trị tiêu chuẩn vì cung cấp được khả năng điều trị khỏi hoàn toàn cho bệnhnhân Việc điều trị u màng não sàn sọ trước đòi hỏi kỹ thuật và kinh nghiệm của cácphẫu thuật viên tại các trung tâm phẫu thuật về sàn sọ Xuất phát từ những hạn chếcủa việc tiếp cận u màng não sàn sọ trước qua đường mở sọ như đường mổ lớn, tổnthương mô nhiều, để lại sẹo ngoài da, PTV khó lấy hết phần u hay mô xương bệnh

lý xâm lấn vào ống thị giác hoặc lan rộng xuống hố yên Gần đây, phẫu thuật quaxoang bướm mở rộng đã trở thành một lựa chọn thay thế cho các u màng não sàn sọtrước, mặc dù lợi ích và hạn chế của nó vẫn chưa được xác định chắc chắn1-6.

Phẫu thuật nội soi qua mũi cung cấp hình ảnh toàn cảnh và khả năng tiếp cậnrộng hơn đến sàn sọ trước so với tầm nhìn đường hầm và giới hạn của phương pháptiếp cận vi phẫu qua xoang bướm Những tiến bộ công nghệ gần đây (ống nội soinghiêng, dụng cụ phẫu thuật chuyên dụng, định vị hình ảnh trong phẫu thuật, theodõi sinh lý thần kinh trong phẫu thuật) và các kỹ thuật tái tạo sàn sọ (vạt niêm mạcmũi có mạch máu) được sử dụng thường quy và đã mở rộng các chỉ định và tỷ lệthành công của phương pháp này Do đó, hầu hết các khối u màng não sàn sọ trước,bất kể vị trí, độ lan rộng và sự liên quan đến thần kinh thị giác hay ống thị giác, đềucó thể được loại bỏ bằng phẫu thuật nội soi qua mũi Tuy nhiên, kỹ thuật mổ nội soiqua mũi vẫn có những giới hạn nhất định của nó nên PTV cần phải cân nhắc chọnbệnh phù hợp cho nội soi, đặc biệt khi tổn thương phát triển sang bên quá mức sovới động mạch cảnh trong đoạn mấu giường trước hay phát triển ra khỏi mảnh ổmắt xương sàng và cũng có những tỉ lệ biến chứng như rò dịch não tuỷ hay nhiễmtrùng sau mổ 7-14

Cho đến nay, trong nước vẫn chưa có công trình nghiên cứu đầy đủ về phẫuthuật nội soi loại bệnh lý này Có thể do khối u nằm trong màng cứng và liên quanchặt chẽ với các cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng, nhiều thách thức trongviệc lấy hết u Các PTV thần kinh chưa quen với kỹ thuật mới này hay còn lo ngạivề hiệu quả thực tế của phương pháp nội soi qua mũi điều trị u màng não sàn sọtrước tại Việt Nam? Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu "Phẫu thuật nội soi quamũi điều trị u màng não sàn sọ trước" nhằm hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị PT nội soi qua mũi u màng não sàn sọ trước2 Khảo sát các yếu tố liên quan kết quả điều trị phẫu thuật nội soi

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U MÀNG NÃO SÀN SỌ TRƯỚC TRONGVÀ NGOÀI NƯỚC

Năm 1879, William Macewen là người đầu tiên thực hiện ca phẫu thuật lấyu màng não sàn sọ trước Tác giả sau đó mô tả lại phương pháp phẫu thuật và đăngbáo năm 1881 Francesco Durante là người tiếp theo phẫu thuật và mô tả chi tiếthơn loại u này vào năm 1884, sau phẫu thuật ba tháng tác giả đăng trên tạp chíLancet và báo cáo tại Hội nghị Y khoa Quốc Tế tại Washington năm 18871,2.

Năm 1927 Harvey Cushing là người mô tả đầy đủ về triệu chứng lâm sàng vàphương pháp lấy u màng não vùng sàn sọ trước Năm 1938 sau nhiều ca phẫu thuậtthành công, ông có nhiều báo cáo về u màng não Kế thừa Cushing, Dandy phẫuthuật lấy u màng não sàn sọ tuy nhiên vẫn cắt bỏ não trán Tonnis sau đó phát triểnkỹ thuật phẫu thuật mở sọ trán hai bên và bảo tồn não trán Năm 1970, các phẫuthuật viên bắt đầu quen với kỹ thuật phẫu thuật này và kính hiển vi đã được ứngdụng để phẫu thuật vi phẫu Sau đó tác giả Chi và cộng sự báo cáo đường phẫuthuật sọ trán hai bên mở rộng (cắt xương ổ mắt) và đạt được kết quả khá tốt1,2.

Đường phẫu thuật trán thái dương (Pterion) rất phổ biến bởi tác giả Yasargilvà đường phẫu thuật này được đặc biệt mô tả để tiếp cận u màng não sàn sọ trướcbởi tác giả Hassler và Zentnerg viết sách về u màng não1,2.

Năm 1990, Perneczky và cộng sự đã đề xuất mở một lỗ nhỏ sọ trán phía trênổ mắt để giải quyết các loại thương tổn sàn sọ trước và sàn sọ giữa (trong đó có umàng não) được gọi là mở sọ lỗ khoá trên ổ mắt, một trong những áp dụng về phẫuthuật xâm lấn tối thiểu trong phẫu thuật thần kinh7,15-19.

Hầu hết khối u màng não này phát triển từ đường giữa sàn sọ trước, pháttriển đẩy các cấu trúc mạch máu và thần kinh thiết yếu lên trên và ra ngoài Mốitương quan này khiến cho cách tiếp cận từ mặt bụng sàn sọ điều trị các u nhỏ đườnggiữa khá dễ dàng, mở ra kỷ nguyên cho phẫu thuật nội soi sàn sọ Couldwell vàcộng sự khai sáng đường phẫu thuật nội soi qua mũi mở rộng điều trị thành công umàng não vùng củ yên và mái xương bướm1,2.

Hiện nay, với ứng dụng của nội soi qua mũi, điều trị u màng não sàn sọ trướcđạt được nhiều thành công với tỉ lệ tử vong và di chứng thấp7,8,10-12,14,18,20-30 Ở nướcta, điều trị các u màng não sàn sọ trước chủ yếu vẫn là phẫu thuật mở sọ lấy u viphẫu và đã có một vài báo cáo riêng lẻ giới hạn cho từng vị trí của u Năm 2003, tácgiả Võ Văn Nho báo cáo tổng kết 35 ca u màng não củ yên được phẫu thuật tại khoaNgoại thần kinh BV Chợ Rẫy Tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật qua đườngdưới trán một bên, lấy toàn bộ u một lần 34 ca, một ca phải phẫu thuật lần hai mớilấy được hết hoàn toàn u Kết quả tốt trong tất cả các bệnh nhân31

Năm 2011 tác giả Nguyễn Ngọc Khang trong luận án “chẩn đoán sớm vàđánh giá kết quả phẫu thuật u màng não vùng củ yên” được thực hiện tại khoa ngoạithần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, có 107 trường hợp nghiên cứu Các bệnh nhân nàyđều được phẫu thuật qua các đường mở sọ thóp bên trước, trán hai bên, dưới tránmột bên32

Năm 2012 tác giả Nguyễn Văn Tấn báo cáo luận án “Điều trị vi phẫu thuật umàng não vùng rãnh khứu” được thực hiện tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện ChợRẫy với kết quả tốt33.

Năm 2016 tác giả Ngô Văn Công trong luận án “Nghiên cứu phẫu thuật nộisoi qua mũi điều trị khối u nền sọ trước”, có báo cáo 45 ca u nền sọ nhưng chủ yếulà u ác và là u trong các xoang cạnh mũi và ngoài màng cứng34.

Năm 2019 tác giả Đỗ Mạnh Thắng trong luận án “nghiên cứu đặc điểm lâmsàng, đặc điểm cộng hưởng từ và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng nãotrên yên” báo cáo 57 trường hợp u màng não trên yên, trong đa số các trường hợp(49,7%) được lấy u qua đường mở sọ trán thái dương (pterion), trong đó có 10trường hợp (17,5%) được phẫu thuật lấy u qua đường phẫu thuật mở sọ lỗ khoá trênổ mắt Với kết quả lấy u simpson II và III 53,4%, tỷ lệ hồi phục thị lực đạt62,68%35.

Năm 2022 tác giả Lê Khâm Tuân trong luận án “Đánh giá kết quả điều trị umàng não củ yên bằng cách mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt” báo cáo 50 trường hợp umàng não củ yên với mức độ lấy trọn u đạt tỷ lệ 70%, lấy gần trọn u 28% và lấy

một phần u 2%, thị lực cải thiện tốt hơn đạt 56%, không thay đổi 34%, và xấu hơnchiếm 10%36

Về phẫu thuật nội soi qua mũi tại Việt Nam, đã nhiều công trình báo cáonhưng chủ yếu tập trung là đường phẫu thuật qua xoang bướm lấy u tuyến yên.Phương pháp này đã được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Chợ Rẫytừ năm 2000 và cho thấy là phương pháp phẫu thuật an toàn hiệu quả, ít biến chứng.Cùng với những tiến bộ mới trong y học và những hiểu biết sâu sắc hơn về giảiphẫu sàn sọ, hình ảnh nhìn qua nội soi được cải thiện, ứng dụng hệ thống định vịthần kinh trong phẫu thuật, cũng như rất nhiều các phương tiện hỗ trợ hình ảnh hiệnđại, phẫu thuật nội soi lấy u tuyến yên qua xoang bướm đã và đang phát triển nhanhtại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn trên khắp cả nước như bệnh viện ChợRẫy, bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, bệnh việnNguyễn Tri Phương TPHCM 31,37-39 Hàng năm nhiều công về phẫu thuật u tuyếnyên qua xoang bướm được báo cáo tại hội nghị phẫu thuật thần kinh thường niêntoàn quốc với kết quả khả quan40-42

Tiếp theo sự phát triển này, chúng tôi ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soiqua mũi giải quyết các tổn thương trong màng cứng như xu hướng các nước tiêntiến trên thế giới, cụ thể là các u màng não sàn sọ trước nằm ở đường giữa thỏa tiêuchuẩn phẫu thuật nội soi qua mũi.

1.2 GIẢI PHẪU HỌC SÀN SỌ TRƯỚC1.2.1 Giải phẫu cấu trúc xương sàn sọ

1.2.1.1 Giải phẫu chung sàn sọ

Hộp sọ được chia thành xương sọ và khung xương mặt Xương sọ được chiathành vòm sọ do sự hợp nhất thành dạng hình vòm của các xương trán, đính, chẩm,TD, cánh lớn XB và phần nền sọ Nền sọ hay sàn sọ được hình thành từ xươngchẩm, TD, sàng, trán và kết nối với nhau bởi XB nằm trung tâm Mặt trong của SS,nơi bao bọc nhu mô não, được chia tự nhiên thành hố sọ trước, giữa và sau (hình1.1) và mặt ngoài SS đối diện với các cấu trúc KM, các xoang, ổ mắt, hầu họng vàhố TD dưới, hố chân bướm khẩu cái, các khoang cạnh hầu họng và dưới xương đá.

Hình 1.1: Mặt trong sàn sọ

“Nguồn: Next A , 2022”43

Bên trong của nền sọ, ranh giới giữa hố sọ trước và hố sọ giữa được đánhdấu bằng bờ sau cánh bé XB, được nối với nhau ở trung gian bởi rãnh giao thoa thịgiác (hình 1.1, đường màu đỏ) Ranh giới giữa hố sọ giữa và hố sọ sau là bờ trênxương đá, được nối với nhau bởi lưng yên và mấu giường sau (đường màu xanh)

Bề mặt trên của SST được hình thành bởi xương trán là trần ổ mắt Xươngsàng xen giữa xương trán và là vị trí của mảnh sàng Cánh bé XB và phần trướcthân bướm hình thành phần sau của SST Bề mặt trên hố sọ giữa được hình thành từcánh lớn XB, và thân bướm trước và bề mặt trên của XTD sau Phần sau của nền sọđược hình thành bởi XTD và xương chẩm.

Bề mặt ngoài sọ được hình thành chủ yếu bởi các xương hàm trên, gò má,khẩu cái, XB, XTD, xương chẩm và XLM Xương hàm trên, ổ mắt, và KM nằm bêndưới hố sọ trước Phần trước của khẩu cái cứng được hình thành bởi hàm trên, vàphần sau được hình thành bởi xương vòm miệng Xương lá mía gắn vào phần dướicủa thân bướm và tạo thành phần sau của vách ngăn mũi Phần trước của cung gòmá được tạo thành bởi xương gò má và phần sau bởi một phần của XTD Hố hàmdưới nằm bên dưới phần sau của hố sọ giữa Hố TD dưới nằm dưới cánh lớn XB vàđược giới hạn phía trước bởi mào TD dưới Mỗi khu vực trong số ba khu vực nền sọ

Hố sọ trước

Hố sọ giữa

Hố sọ sau

đều có một phần ở trung tâm và thành phần hai bên Các phần trung tâm được sắpxếp như một hành lang đường giữa và bao gồm khu vực sàng, mái xương bướm,yên bướm, xương bản vuông, khớp chẩm cổ ở mặt trong SS; mặt ngoài phần hànhlang trung tâm này bao gồm KM, xoang bướm và hầu họng8.

1.2.1.2 Giải phẫu sàn sọ trước

Mặt trong SST được hình thành từ sự hợp nhất của ba xương: xương trán, XSvà XB Phần ổ mắt của xương trán hình thành chủ yếu giới hạn bên của hố sọ trướclà trần hốc mắt, cung cấp sự nâng đỡ cho và hồi ổ mắt của thùy trán Khoảng trốngtrung gian giữa các ổ mắt được lấp đầy bởi bề mặt não của XS, cụ thể là mào gà vàtấm sàng Mào gà cung cấp điểm gắn kết với liềm đại não, trong khi tấm sàng nângđỡ cấu trúc hành khứu Phía sau hố sọ trước được giới hạn bởi cánh bé XB hai bênvà thân XB ở giữa Theo cách này, phần giữa của SST được hình thành bởi baxương, trong khi phần bên, bao phủ ổ mắt và OTG, chỉ được hình thành bởi haixương là phần ổ mắt xương trán và cánh bé XB ở mỗi bên.

Phần trung gian SST, bao phủ KM trên và xoang bướm, được hình thành từmào gà và tấm sàng của XS ở phía trước và phần MXB của XB phía sau Phần bênbao phủ ổ mắt và OTG, được hình thành từ xương trán và cánh bé XB, chúng hợpnhất về phía đường giữa và hình thành mấu giường trước hướng về phía hố sọ giữa.

Ở phía ngoài sọ, phần bên của SST nằm ở đỉnh của hốc mắt và xoang hàmtrên Về phía đường giữa của sàn sọ trước tương ứng là xoang bướm của thân XBvà các xoang sàng ở phần đỉnh của KM Phần sau nhất mặt ngoài của SST về phíađường giữa liên quan XB, trong khi phần 1/3 trước và giữa liên quan XS.

Hình 1.2 Mặt trong sàn sọ trước

“Nguồn: Next A , 2022”43

Xương vách mũi được hình thành từ XLM và tấm (mảnh) thẳng đứng của XS,gắn với mào và mỏm XB, chia khoang mũi dọc theo đường giữa Trong khi tấm bêncủa XS ngăn cách khoang mũi từ hai mắt (hình 1.3).

Hình 1.3: Xương vách mũi được hình thành từ XLM và tấm thẳng đứng của XS,gắn với mào và mỏm XB

“Nguồn: Netter F.H, 2007”44

Một số lỗ và rãnh nối giữa các bề mặt trong và ngoài sọ và dẫn truyền các cấutrúc MM và TK trong khu vực này Tấm sàng có các sợi của dây TK khứu giác đâmxuyên qua; các rãnh trên ổ mắt ở giới hạn trên ổ mắt, có nhánh TK trán của dây V1;diện tiếp giáp giữa xương trán và XS có nhiều ống nhỏ phía trước và phía sau nơicó các dây TK và ĐM sàng chui qua Khe ổ mắt trên nằm giữa cánh bé và cánh lớnXB, nơi có cấu trúc TM mắt trên, các dây sọ V1, III, IV, VI đi qua và OTG nằmgiữa gốc trước và sau của mấu giường trước, nơi chứa dây thị giác và ĐM mắt8.

1.2.1.3 Sàn sọ trước theo phương diện nội soi

Loại bỏ xương trước viền XB cho phép tiếp cận đến đáy của thùy trán Sau khiloại bỏ hoàn toàn XS và xoang trán, cửa sổ PT có thể được mở rộng đến các vị trí

Xương hàmtrên

Xương lá míaXương bướmXương sàng

Xương khẩucáiMái X Bướm

Mấu giườngtrước

Rãnh giao thoaCánh bé X bướmMãnh ổ mắt X tránMảnh sàng X.

Mào gà

bao gồm không gian giữa hai đường giữa đồng tử hai bên, phía trước là thành trướccủa xoang trán, phía sau là không gian trên giao thoa Hai ĐM chính có thể đượcnhìn thấy trong lộ trình bộc lộ XS là ĐM sàng sau và ĐM sàng trước (hình 1.4)

Hình 1.4: Góc nhìn nội soi (A) xương sàn sọ trước và (B) Giải phẫu mô não

FS: xoang trán, AEth: ĐM sàn trước, Peth: ĐM sàn sau, Olf: khứu giác, SphO: lỗxoang bướm, Vom: XLM, FoA: ĐM cực trán, GR: hồi thẳng, ON: dây thị giác, OC:

giao thoa thị giác, OA: ĐM mắt, OB: dây khứu giác, Pit: tuyến yên;“Nguồn: Ehab Y Hanna, 2021”7

1.2.2 Giải phẫu mũi, xoang cạnh mũi và nền sọ

Khoang mũi là không gian giữa lỗ mũi trước và lỗ mũi sau, ngăn cách dọctheo đường giữa bởi vách ngăn mũi Nó kéo phía dưới dài từ vòm miệng lên đến bềmặt dưới của tấm sàng, nằm ở phía trên của khoang miệng và phía trước của hầu.Khoảng không khí ở giữa cuốn mũi và bên vách ngăn mũi xem như ngách mũichung; chúng thông thương với nhau ở bờ dưới của mỗi cuốn mũi trên, giữa và dướiTừ quan điểm PT, không gian này là một con đường tự nhiên đến và đi từ mộtsố ngăn liền kề Các ngăn có thể thông với phần trên của hốc mũi là, từ trước ra sau,xoang trán, xoang sàng và trung tâm của SST, khoang xoang bướm và vùng yên Vềphía bên, các ngăn liên quan KM có thể được tách ra ở vị trí ngách mũi giữa Trênmức này, KM có thể dẫn đến ổ mắt và các thành phần ổ mắt Dưới mức này cóđường đi hai chiều đến và đi từ xoang hàm trên Ở mức độ của cuốn mũi, mối quanhệ bên của KM bao gồm cả chân bướm khẩu cái và hố TD dưới.

Một số ngăn liền kề nên được coi là "bộ khuếch đại" KM Khi đi qua các ngănnày, có thể đến được một số khu vực khác Điều này đặc biệt đúng đối với cácxoang hàm trên và xoang bướm và hầu họng Xoang hàm trên mở rộng phạm vi tiếpcận, đặc biệt đến hố TD dưới, hố chân bướm khẩu cái và ổ mắt Xoang bướm cungcấp khả năng đi tới hố sọ trước, XH, phần đá XTD, hố sọ giữa và sau, cũng như conđường phổ biến nhất mà nó cung cấp là đến yên bướm Vùng mũi họng cung cấpmột đường dẫn đến phần dưới xương bản vuông, khu vực lỗ chẩm, khớp chẩm cổ,các thành phần của không gian cạnh hầu và dưới xương đá.

1.2.2.1 Giải phẫu khoang mũi

Khoang mũi tiền đình mũi, kéo dài từ lỗ mũi ngoài đến thềm mũi và liên quanđến mũi ngoài Phía sau tiền đình là KM thực sự, kéo dài từ thềm mũi và bờ hố mũiđến lỗ mũi sau Lỗ mũi sau là giới hạn phía sau của KM và mở KM thích hợp vớivòm họng Đóng vai trò như một cánh cửa, mỗi lỗ mũi sau được phân định phía trênbởi mỏ bướm, phía trên ngoài bởi mõm bướm của xương khẩu cái, phía bên bởichân bướm trong và tấm thẳng đứng của xương khẩu cái Góc dưới bên của lỗ mũisau thì nhẵn và được tạo thành bởi điểm gặp nhau giữa các tấm vuông góc và nằmngang của khẩu cái Phía trên trong của lỗ mũi sau được phân định bởi vòm XLMvà phía trong của lỗ mũi sau là vách mũi Phía dưới trong lỗ mũi sau là bề mặt mũicủa khẩu cái ngang Thành bên của KM được hình thành từ các xương mũi, xươnghàm trên, xương lệ, xương sàng, xương khẩu cái, xoăn mũi dưới và XB

Xương mũi cùng với phần bên của bề mặt dưới của nó góp phần vào một vùngnhỏ phía trước của thành bên KM Các tấm trung gian của XS đóng góp vào cácbức tường bên của phần trên của KM Giữa các tấm bên và trong của XS là mảnh ổmắt XS hay tấm ổ mắt Xương khẩu cái đóng góp vào thành bên của KM bởi bề mặtmũi của tấm thẳng đứng của nó Bề mặt mũi có hai gờ ngang: mào xoăn mũi vàmào sàng Mào sàng là gờ phía trên và khớp với xoăn mũi giữa của XS Mào xoănmũi là gờ dưới nhất trên bề mặt mũi của tấm thẳng đứng hay tấm vuông góc Giữamào sàng và mào xoăn mũi, vùng lõm tạo thành ngách mũi giữa Tương tự như vậy,bên dưới mào xoăn mũi, một chỗ lõm nông tạo thành ngách mũi dưới của KM Tấm

vuông góc gắn giữa tấm chân bướm của XB và bờ sau trong của bề mặt mũi củahàm trên Đầu trên của tấm vuông góc có hai mõm ngăn cách nhau bằng một rãnh.Mõm trước nhất là mõm ổ mắt của xương khẩu cái Nó gắn với các xương hàm, XS,XB và bao quanh một tế bào khí và có thể thông với các tế bào khí của xoang sàngsau hoặc xoang bướm Mõm sau nhất hơi lệch về phía đường giữa là mõm XB Bềmặt sau trên của mõm này khớp với chân bướm trong và mặt dưới của xoăn bướm.Bờ trong của nó khớp với XLM, giúp phân định khung giới hạn trên của lỗ mũi sau.Giữa hai mõm này là hố bướm khẩu cái, khi khớp hoàn toàn với XB, hố này tạothành lỗ bướm khẩu cái nơi có MM bướm khẩu cái và dây TK mũi trên sau đi qua.Điều quan trọng cần lưu ý là phần trước của tấm vuông góc xương khẩu cái nhô raphía trước khỏi bờ sau của lỗ xương hàm trên, do đó nó tạo thành phần sau củathành trong xoang hàm trên Xương bướm đóng góp vào thành bên KM, phần lớnxoăn bướm và chân bướm trong hình thành rìa bên lỗ mũi sau.

Vách ngăn mũi có một phần màng ở vách, một phần sụn nằm trên sụn váchngăn và một phần xương được tạo thành bởi tấm vuông góc của XS và XLM, gắnphía trên sau vào mào và mỏ XB Xương và sụn vách ngăn mũi được bao phủ bởimột lớp màng xương và màng sụn nằm lớp dưới niêm mạc và niêm mạc của KM vàtiền đình Vách ngăn mũi và lớp niêm mạc của nó thay đổi từ 5 đến 13 mm về độdày Không hiếm trường hợp vách ngăn mũi bị lệch, thường xuyên ở phía bên trái.Một số vạt có cuống MM của niêm mạc mũi có thể được điều chỉnh để tái tạo cáckhiếm khuyết nền sọ Việc lấy được thành công một vạt niêm mạc có cuống mạchmáu chủ yếu dựa vào sự hiểu biết GP về hệ thống MM của khoang mũi.

Động mạch bướm khẩu cái là mạch chính cung cấp niêm mạc mũi Độngmạch này phát sinh trong hố chân bướm khẩu cái từ ĐM hàm trên và phân chia ở vịtrí gần hoặc bên trong lỗ bướm khẩu cái (hình 1.5) Nó cho ra các ĐM mũi sau bên,nhánh vách mũi, nhánh vidian, và các ĐM khẩu cái xuống Động mạch khẩu cáixuống cho ra các nhánh đến thành bên của KM tận cùng là nhánh ĐM khẩu cái lớnvà bé Các ĐM sàng trước và sàng sau cung cấp cho vách ngăn mũi, thành bên và

Hình 1.5 Cách lấy vạt vách ngăn mũi.

Đường rạch trên song song với tấm sàng và nằm dưới 2 cm dưới phần đỉnh trênvách ngăn Đường rạch dưới, song song với mào mũi,liên kết với đường rạch trên

bằng một đường rạch dọc, phía trước.“Nguồn: Aldo C Stamm, 2019”8

phần trên của KM Chúng bao gồm các nhánh bướm khẩu cái, nhánh sàng và nhánhmặt Các TM dẫn lưu KM và các xoang là những con đường quan trọng trong việclây lan bệnh ở khu vực này Phát sinh từ mạng lưới TM dày đặc của niêm mạc, hệthống TM dẫn lưu chính theo các TM bướm khẩu cái dẫn lưu về hướng đám rối TMchân bướm; các TM sàng dẫn lưu về TM ổ mắt, SST và xoang TM dọc trên.

1.2.2.2 Giải phẫu các xoang cạnh mũi

 Các xoang sàng

Theo phân loại kinh điển, các tế bào sàng được phân phân thành nhóm các tếbào sàng trước, giữa và sau (hình 1.6) Các tế bào sàng phía trước có thể nhô vào tếbào mỏm móc trước về phía xương mũi và xương lệ hoặc xoang trán và mở vàongách mũi giữa qua phễu sàng Các tế bào sàng giữa đa phần khí hóa thành bóngsàng Các tế bào sàng sau trên có thể phát triển vào thân xoang bướm và làm thayđổi cấu trúc này ở nhiều mức độ khác nhau Các tế bào sàng sau trên cũng có thểbao quanh OTG khoảng 25% các trường hợp và chạm tới thành trước hố yên.

Lỗ bướm Niêm mạc rãnh khứu

Đường rạchtrước

Đường rạch dướiĐường rạch

Lỗ mũisauDây II

ĐM bướm khẩu cái

Xoang sàng được cấp máu từ các nhánh của các ĐM sàng và các nhánh sau bên củacác ĐM bướm khẩu cái.

Xoang hàm

Xoang hàm trên là một khoang hình tháp ở thân của hàm trên Các thành củanó tương ứng với ổ mắt (trần), huyệt răng (sàn), và mặt (trước) và dưới TD (sau)của hàm trên (hình 1.7) Đỉnh của nó hướng về phía bên và kéo dài vào cung gò má.Đáy là thành bên của KM, dưới ngách mũi giữa và có lỗ xoang hàm Lỗ này bị đónglại một phần bởi xoăn mũi dưới và mỏm móc XS, qua lỗ này có các nhánh mũi saubên từ động mạch bướm khẫu cái cung cấp máu cho xoang.

Xoang bướmĐM sàng

Các tế bàosàng trước

Mảnh ổ mắtX sàng

ĐM sàngsau

Các tế bàosàng sau

Tuyến yênDây II và

ĐMCXoang trán

đoạn X đá

Hình 1.7: Các xoang cạnh mũi

“Nguồn: Next A , 2022”43

Trần xoang hàm có rãnh (ống) dưới ổ mắt, có TK và MM dưới ổ mắt đi qua.Động mạch dưới ổ mắt tham gia cấp máu cho xoang Rãnh dưới ổ mắt tạo thànhmột gờ xương lồi vào bên trong xoang Sàn của xoang được hình thành bởi mõmhuyệt răng và theo tuổi tác, nó có thể chìm xuống bằng hoặc thấp hơn sàn mũi

Thành trước của xoang tạo thành mặt trước của thân hàm trên và đối diện vớitiền đình miệng Nó được cấp máu từ các nhánh ĐM bướm khẩu cái, ĐM dưới ổmắt và các ĐM huyệt răng sau trên Nằm ở mỗi bên của KM, các xoang hàm trênmở rộng khái niệm về đường tự nhiên và có thể tiếp cận qua nội soi tới các vị trínhư ổ mắt, chân bướm khẩu cái, hố dưới TD và xoang hang.

Xoang bướm

Ở người trưởng thành, xoang bướm ngăn cách XH hai bên, đoạn XH củaĐMC, dây II, ổ mắt, dây V Ngoài ra, xoang bướm còn ngăn cách tuyến yên vớiKM Sự khí hóa lan rộng của xoang bướm tạo ra một số hốc giúp phân định các cấutrúc liền kề trên các bức tường của xoang trong khi PT hoặc thậm chí cung cấp các

Mỏm khẩukhái X hàm

Lỗ mũisauXương lá mía

Mảnh thẳng đúng X.sàng

Xoănmũi dướiNgáchmũi trên

Ngáchmũi giữa

Ngáchmũi dướiXoăn mũi trên

Xoăn mũi giữa

Ngáchmũichung

tuyến đường tiếp cận các khu vực chuyên biệt quanh xoang Các hốc này có thểđược chia thành các ngách trước, bên và sau.

Khi xoang mở rộng sang bên, nó có thể mở rộng đến OTG hoặc thậm chí cóthể ôm lấy một phần cấu trúc này như ngách trên và dưới thị giác Ngách dưới thịgiác nằm giữa dây II và ĐMCT, dọc theo dãi thị giác và mấu giường trước, còn gọilà ngách cảnh thị Ngách này đặc biệt hữu ích trong quá trình PT nhằm xác địnhĐMC đoạn xoang bướm Bờ trên của ngách này đánh dấu vòng trên ĐMC Bờ dướicủa ngách đánh dấu vòng dưới ĐMC và đoạn ĐMC giữa hai vòng này là ĐMCđoạn mấu giường Ngách bên mở rộng dọc theo cánh lớn XB, thường dưới hàm trênvà phía bên so với ĐMC đoạn xương đá Không hiếm gặp các trường hợp có nhữngkhoảng trống trong thành xương xoang bướm, khiến cho màng nhầy nằm trực tiếpvới màng cứng.

Các khoang trong xoang bướm hiếm khi đối xứng và thường được phân chiabởi các vách ngăn nhỏ, chúng thường nằm lệch giữa Không hiếm các trường hợpcác vách cạnh đường giữa trong xoang bướm liên kết vào gờ ĐMCT thành bênxoang bướm.

Xoang bướm có thành trước, sàn, hai thành bên, mái và thành sau Thànhtrước bao gồm xoăn bướm, lỗ bướm, mỏ bướm và mào bướm Mào bướm gắn vớiphần xương của vách ngăn mũi, được tạo thành bởi XLM và tấm vuông góc củaXS Thành trước được chia chếch thành các phần bên và trong Phần bên bao gồmxoăn bướm và các tế bào sàng sau Phần trong đối diện ngách bướm sàng Dây TKsinh ba, ĐMCT và OTG có thể phình ra dọc theo thành bên, tiềm ẩn nguy cơ tổnthương vị trí này và có thể gây mù mắt, liệt cơ vận nhãn ngoài, tê mặt (hình 1.8)

Hình 1.8: Thành trước XB đã được loại, thấy nhiều vách ngăn trong xoang bướm

“Nguồn: Aldo C Stamm, 2019”8

Lỗ bướm mở dọc theo phần trong của thành trước XB, gần với mái xoangnhất Kích thước, hình dạng và vị trí của lỗ bướm rất thay đổi, và thường là cáccạnh không tương đương nhau Lỗ bướm tự nhiên có dạng hình bầu dục, nằm ở mặttrước trên thành trước xoang bướm, khoảng 1,5 centimet trên lỗ mũi sau (Hình 1.9)

Hình 1.9: Vị trí lỗ xoang bướm nhìn từ hình ảnh nội soi đường trong mũi

“Nguồn: Schwartz, 2011”45

Rãnh ĐMC tạo ra lồi ĐMCT xoang bướm, lồi này càng rõ nếu khí hóa XBnhiều Lồi ĐMC có thể được chia thành 3 phần: phần sau yên, phần dưới yên vàphần trước yên Phần sau yên nằm ở phần sau bên và bao gồm phần chuyển tiếpgiữa ĐMC đoạn xa xương đá và ĐMC đoạn gần XH và được gắn chặt sang bên bởidây chằng lưỡi đá Dây chằng này là mốc GP quan trọng ở mặt bên hoặc mặt trong.

Dây II

ĐMC đoạnxoang hang

Mào bướm

Lỗ mũi sau

Vách XBHố yên

Ngách cảnh thịDây I Hồi thẳng

Thành sau xoanghàmĐM bướm

sàng sau

Đoạn ĐMC dưới yên thì nằm dưới sàn yên và bao gồm phần ngang ĐMCđoạn XH Đoạn ĐMC trước yên thì nằm cạnh bên thành trước XH và là vị trí nổibật dễ nhận dạng nhất liên quan đến ĐMC bên trong XB Khi tất cả ba phần nổi lêncủa ĐMC hiện diện và kết nối với nhau, chúng tạo thành một chỗ phình ngoằnngoèo đánh dấu toàn bộ đường đi của ĐM Xương ngăn cách ĐMC và xoang bướmthì mỏng hơn so với ĐMC đoạn trước yên và sau yên và mỏng nhất là phần dọctheo trước yên ngay dưới củ yên Ngoài đặc điểm là vùng dễ tổn thương nhất củaĐMC trong XB, đoạn trước yên ĐMC còn là nơi mà chúng gần đường giữa nhất.

Trung tâm của hầu hết các phương pháp tiếp cận nội soi qua mũi vào nền sọ làgiải phẫu xoang bướm Ở trung tâm của xoang, một khối phồng tròn tương ứng vớibề mặt trước của hố yên Phía dưới hố yên, sự khí hóa của mặt dốc tạo thành ngáchmặt dốc nằm giữa hai đoạn ĐMC đoạn cạnh mặt dốc Hai ĐMC đoạn cạnh mặt dốctiến vào vùng XH theo hướng lên trên rồi uốn về phía trước trong một mặt phẳngnằm ngang trước khi vòng lại phía sau, và đỉnh của chổ uốn về phía trước tươngđương mấu giường giữa (MCP) Đáng chú ý, mấu giường giữa tạo thành một lõmnhỏ ngay phía trong ĐMC và phía bên hố yên Vòng trước này giáp với hố yên haibên và về phương diện nội soi được xem như ĐMC đoạn cạnh hố yên.

Phía trên lồi ĐMC mỗi bên là một lồi khác tương ứng với đoạn trước OTG củadây II và sau đó là OTG, lộ trình của nó đi từ sau vào trong và ra trước và ra bên vềphía ổ mắt (hình 1.10) Lồi OTG và lồi ĐMC được ngăn cách phía ngoài bởi cấutrúc được gọi là ngách cảnh thị (opticocarotid recess) mà về phương diện nội soitương đương vị trí trụ OTG (optic strut) Về phía trong, ngách cảnh thị trong là mộtcấu trúc lõm thay đổi khác, giáp với lồi cảnh thị cũng như mặt trên ngoài của lồi hốyên Hai ngách trong cảnh thị là phần phát triển ra ngoài của ngách củ yên, một lõmtiếp giáp mặt trên của lồi hố yên và tương ứng với củ yên mặt trong sọ Phần lõmtương ứng mấu giường giữa thì nằm hơi phía dưới so với ngách trong cảnh thị

Hình 1.10: Các mốc giải phẫu xoang bướm, lộ trình ĐMC xoang hang

“Nguồn: Aldo C Stamm, 2019”8

Trần XB được tính từ thành trước XB đến OTG Bao gồm mái xương bướm(MXB) hay còn gọi planum, lồi giao thoa thị giác, củ yên mà bên dưới là hố yên,nằm ở phần trên của thành sau XB Phần trước bên của trần XB có thể bị chiếmchổ bởi các tế bào sàng sau, mà các tế bào này có thể bao bộc OTG và có thể tới cảthành trước của hố yên Khi mở vào vùng MXB, có thể tiếp cận phần sau trong củahố sọ trước và không gian quanh bể giao thoa, bể tấm tận cùng (hình 1.11).

Hình 1.11: Mở vào vùng planum

“Nguồn: Aldo C Stamm, 2019”8

Sàn xoang bướm có thể được đánh dấu bởi lồi của ống chân bướm khẩu cái.Lần theo lộ trình ống chân bướm khẩu cái ra sau từ hố chân bướm khẩu cái, sẽ dẫndắt PTV đến ĐMC đoạn sau yên và trước xương đá

Vách XB

ĐMC đoạnX ĐáX bản vuông

TM gianxoang hang

Tuyến yên

Mái XB Ngách ngoàimấu giường

Hố yên

Lồi ĐMCNgách trong

mấu giườngCủ yên

Tuyến yênLồi giao thoa

ICA đoạnngang

Màng cứng rãnhgiao thoa

ICA đoạntrước yên

Mặt dốcCủ yên

Hồi thẳngDây I

Thành sau của XB có thể được phân chia thành hố yên ở trên và phần mặt dốc(xương bản vuông) ở dưới Dọc theo phần hố yên, các giới hạn bên là lồi ĐMCđoạn trước và dưới yên Trên phần mặt dốc, các lồi ĐMC sau yên là giới hạn bên.Độ sâu của XB là khoảng cách từ lỗ bướm đến phần gần nhất của hố yên và thayđổi từ 9 – 23mm Xương thành sau XB thì mỏng nhất ở vị trí dọc theo thành trướchố yên và thay đổi từ 0.1 – 0.7mm Loại bỏ xương phần hố yên dọc theo thành sauXB, bộc lộ màng cứng của hố yên và các xoang gian XH và thường được thực hiệntrong quá trình tiếp cận đường phẫu thuật qua xoang bướm.

Hai khoảng cách có tầm quan trọng hàng đầu đối với các phương pháp PTđến và đi qua XB: khoảng cách từ gai sống mũi và lỗ bướm của XB và khoảng cáchtừ lỗ bướm đến thành trước của hố yên Xoang bướm được cấp máu nuôi từ nguồnĐM bướm khẩu cái Vùng yên cũng có thể được nhận máu nuôi từ các ĐM mũ vàĐM tuyến yên dưới.

Tuyến yên và vùng trên yên

Tuyến yên (TY) bao gồm thùy trước TY hay còn gọi là TY nội tiết và thùysau nhỏ hơn còn gọi là TY TK Các ĐM TY trên, thường xuất phát từ mặt dướitrong của ĐMC đoạn trên mấu giường hoặc cạnh mấu giường, cung cấp máu choTY trước và cuống TY (Hình 1.12) Ngược lại máu cung cấp cho TY sau đến từĐM TY dưới, là phân nhánh từ thân màng não TY của ĐMC đoạn xoang hang Tuynhiên, đáng chú ý là có sự tồn tại tuần hoàn bàng hệ dồi giàu giữa hệ thống ĐM TYtrên và TY dưới, các bằng chứng lâm sàng hiện tại cho thấy rằng hy sinh hai bênĐM TY dưới không gây rối loạn chức năng TY sau vĩnh viễn.

Phần lớn TY được bao phủ bởi các lớp trong và ngoài MC Về phía bên (phíangoài), chúng tách biệt nhau để tạo thành một phần của XH Lớp màng não (lớptrong MC) vẫn gắn liền với TY tạo thành thành trong của XH, trong khi lớp màngxương (lớp ngoài MC) tiếp tục đi ra bên để tạo thành thành trước XH Giữa hai lớpnày là nhiều kết nối TM liên hang và thường có sự thay đổi lớn Dòng chảy ra từTM của TY là dẫn lưu về XH qua lớp trong MC của tuyến yên.

Hình 1.12: Giải phẫu các mạch máu vùng tuyến yên.

“Nguồn: Huy Q Truong, 2018”46

Hình A: Tuyến yên được cấp máu bởi các nhánh ĐMCT đoạn xoanghang hai bên, Hình B: Các nhánh ĐM yên trên

Loại bỏ củ yên và rãnh trước giao thoa, lên đến viền của XB (limbus of thesphenoid) cung cấp khả năng tiếp cận đến vùng trên yên và các khu vực dưới, trênvà sau giao thoa thị giác Phễu yên (infundibulum) nằm dưới giao thoa được baophủ bởi màng nhện vùng trên yên, phía sau phễu yên là màng Lillequist Các cấutrúc quan trọng trong không gian này là các ĐM mắt, xuất phát từ ĐMCT ngay trênvòng xa MC và khởi đầu chúng đi mặt dưới của dây thị giác Các ĐM này sau đóvòng qua bên và hướng lên trên dây II trước khi chui vào ổ mắt.

Xoang hang

Nhìn từ phương diện nội soi qua mũi, bởi vì ĐMC đoạn XH được gặp đầutiên khi phẫu thuật vào trong XH, xoang hang có thể được chia thành các khoangTM dựa trên mối quan hệ của chúng với ĐMC: khoang trên, dưới sau và bên.Khoang TM trên thì nằm giữa đoạn nằm ngang ĐMC đoạn XH và trần XH Trongkhoang này, ĐMC đoạn mấu giường được tìm thấy phía trước trong khi nó hướngvề trên và sau Màng cứng của tam giác cơ vận nhãn được tìm thấy ở phía sau, dâychằng liên mấu giường được tìm thấy phía trên trong.

Bên dưới ĐMC xoang hang đoạn ngang và giữa gối sau và thành trước XHlà ngăn dưới, ngăn này chứa đám rối giao cảm cũng như dây sọ số VI đi phía dưới

ĐM tuyếnyên trên

Nhánh mắtĐM

thông sau

Nhánh phễuyên

Tuyến yên

ĐM tuyếnyên dưới

ngoài của ĐMC đoạn nằm ngang Các dây sọ số VI cũng được tìm thấy ngay sauđoạn đi lên ngắn của ĐMC khi nó đi vào ngăn sau của XH, nơi được định nghĩa nhưlà vùng phía sau của gối sau Khoang bên thì nằm phía ngoài đoạn ngang của ĐMCxoang hang và bao gồm dây VI đi vào XH cũng như các dây sọ III, IV, V1; chúngnằm trong thành bên XH khi hướng về khe ổ mắt trên Đáng chú ý, dây sọ V2 tiếpgiáp với sàn XH nhưng không nằm trong vách của nó.

Hình 1.13 Minh họa hình ảnh cắt dọc qua hố yên và xoang hangDây VI duy nhất đi trong lòng xoang hang dọc theo ĐMCT

Triệu chứng xuất hiện từ từ và hiếm khi nhận biết được trong giai đoạn đầu.Khoảng 30-40% bệnh nhân có biểu hiện thay đổi hành vi, thay đổi nhân cách và đau

Xoang hang

ĐM cảnhtrong

Dây V2Dây V1

Dây IVDây IIITuyến yên

đầu trong thời gian đầu của bệnh Mất ngửi khoảng từ 13% - 64%, nhưng đâythường không phải là triệu chứng chính khiến người bệnh đi khám bệnh cũng nhưđược phát hiện u Các thay đổi về thị lực thì trường thường chỉ xuất hiện ở giai đoạnrất muộn của bệnh cũng như khi u đã phát triển đáng kể Động kinh chiếm tỉ lệ 13%- 18% Hội chứng Foster-Kennedy: mất ngửi cùng bên, teo gai cùng bên, ám điểmcùng bên và phù gai đối bên là triệu chứng kinh điển của UMN rãnh khứu, tuynhiên với thời đại hình ảnh học hiện đại như ngày này, triệu chứng này rất hiếmgặp.

Hình 1.14 U màng não rãnh khứu

“Nguồn: Azab W và cộng sự, 2020”16

- U màng não vùng planum xương bướm

Là một phần của SST, tương ứng là phần thân - mái của XB, đây là một vị tríkhác của u SST U màng não vùng này có khuynh hướng đẩy giao thoa thị giác vàTK thị giác khi nó phát triển xuống dưới và ra sau, đồng thời đẩy não trán ra ngoài

Hình 1.15 U màng não vùng planum xương bướm

“Nguồn: Abbassy M và cộng sự, 2016”3

UMN rãnh khứu

U màng não vùng này thường phát triển âm thầm Triệu chứng đau đầuthường gặp nhất (63%), ảnh hưởng thị giác (14%) và hiếm hơn là triệu chứng ảnhhưởng trục nội tiết tuyến yên do chèn ép cuốn tuyến yên3,28,51.

- U màng não củ yên

Củ yên là nơi giao nhau giữa hố yên và SST, UMN vùng này có biểu hiệnriêng biệt so với các u khác ở SST Khi u phát triển sẽ đẩy dây II và giao thoa thịgiác, hướng đẩy giao thoa thị tùy thuộc vào giao thoa thị nằm ở trước rãnh thị giác(xem như trước trên) hay sau rãnh thị giác (xem như sau dưới) Thêm vào đó, UMNcủ yên có khuynh hướng xâm lấn vào dây II và OTG, nên triệu chứng thay đổi thịgiác là rất sớm, giảm thị lực là triệu chứng phổ biến nhất chiếm 84% - 89%; triệuchứng nội tiết 8,4% - 26%; đau đầu 17% - 23% và kế đến là động kinh <2,5%; pháthiện tình cờ 4,1% - 14%21,28,52-54.

+ Vị trí, mức độ lan rộng nơi khối u bám vào màng cứng+ Kích thước khối u

+ Mức độ tưới máu của khối u, mức độ bị ảnh hưởng của xương

+ Giao diện của khối u và dây II, giao thoa thị giác

+ Vị trí và mức độ các động mạch bị khối u ôm lấy hay đẩy

+ Khối u có phát triển ra các vùng kế cận, nhất là ống thị giác3,22,52,53

1.3.2.1 Cộng hưởng từ sọ não có tiêm thuốc tương phản từ

Hiện nay cộng hưởng từ được xem là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có thểcung cấp nhiều thông tin cần biết ở trên Đặc biệt đối với các tổn thương choán chỗnằm sâu liên quan đến cấu trúc quan trọng và liên quan đến sàn sọ với ưu điểm vượttrội hạn chế xảo ảnh, cho nên nó là phương tiện được chọn lựa đầu tiên giúp chẩnđoán xác định và lên kế hoạch điều trị cho các UMNSST với những thông tin sau:

- Qua các mặt cắt khác nhau cho thấy rõ nhất sự liên quan của khối u với cáccấu trúc xung quanh như giao thoa thị, TK thị giác, cuốn tuyến yên, hạ đồi.- Mối liên quan với cấu trúc MM quan trọng của vùng này như ĐM não trước,

phức hợp thông trước cũng như mức độ bị đẩy lệch, bị khối u bao bọc.

- Hình ảnh T2 rất hữu ích cho việc đánh giá mặt phẳng màng nhện của khối ucũng như mối liên quan với phù não.

- Tín hiệu cao trên T2 của khối u có thể liên quan với độ mềm của khối u.

1.3.2.2 CTsan sọ não có tiêm cản quang

Khi cộng hưởng từ không thể dùng thì chụp CTscan sọ có tiêm thuốc cảnquang là phương tiện chẩn đoán hữu ích nhất Sử dụng máy chụp cắt lớp có độ phângiải cao có thể giúp chẩn đoán bệnh, chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác ởvùng này Chụp CTscan sọ có tiêm thuốc cản quang có thể tái tạo, cho hình ảnh bachiều, cho biết mối liên quan của khối u với các cấu trúc khác Các giá trị có thể thuthập từ hình ảnh chụp CTscan sọ có tiêm thuốc cản quang bao gồm:

- Mở cửa sổ xương rất hữu ích trong việc đánh giá hủy xương, tăng sinhxương cũng như giải phẫu xương của sàn sọ

- Xác định u có đóng vôi không, từ đó biết được mật độ khối u.

Hình 1.17 U màng não củ yên trên MRI có tiêm thuốc tương phản từ

“Nguồn: Margetis K và cộng sự, 2014”56

Hình 1.18: UMNRK trên CT có cản quang (C) và MRI có tiêm thuốc tương phảntừ (A,B)

“Nguồn: Borghei-Razavi H và cộng sự, 2018”57

1.4 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO SÀN SỌ TRƯỚC

U màng não điển hình là các u lành tính, có tốc độ phát triển chậm, thời giannhân đôi trung bình là 5,2 năm Tốc độ phát triển ở người trẻ nhanh hơn và pháttriển chậm lại khi có dấu hiệu calxi hóa Do đó, khi u chưa gây triệu chứng có thểtheo dõi sát bằng hình ảnh học, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh nền đikèm nhiều hoặc u đã có biểu hiện vôi hóa.

Với những UMN gây triệu chứng lâm sàng hoặc phát triển kích thước nhanh,thì điều trị nên đặt ra và phẫu thuật là lựa chọn triệt để3,27,28,58.

Ngày nay, với sự tiến bộ của ngoại khoa nói chung và phẫu thuật thần kinhnói riêng, có rất nhiều cách tiếp cận để điều trị UMN sàn sọ trước, cũng như gâynhiều tranh cãi Đường phẫu thuật mở sọ kinh điển điều trị UMNSST vẫn còn giữđược giá trị của nó do hiệu quả lấy u rất tốt như đường phẫu thuật trán-thái dương(Pterion), trán một hoặc hai bên (bifrontal) mặc dù hiện nay dần ít được ứngdụng27,58.