Gần đây, phẫu thuật quaxoang bướm mở rộng đã trở thành một lựa chọn thay thế cho các u màng não sàn sọtrước, mặc dù lợi ích và hạn chế của nó vẫn chưa được xác định chắc chắn1-6.Phẫu thu
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả hàng loạt ca, can thiệp trên một nhóm dân số, so sánh trước và sau điều trị.
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán u màng não sàn sọ trước.
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán u màng não sàn sọ trước bằng kỹ thuật chụp MRI sọ não có thuốc tương phản từ tại bệnh viện Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh hoặc bệnh viện khác nhưng đầy đủ thông tin cần thiết.
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán u màng não sàn sọ trước dựa trên kết quả chụp MRI sọ não có thuốc tương phản từ, được phẫu thuật lấy u qua đường nội soi qua mũi hoàn toàn tại bệnh viện Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian 5 năm từ 01/01/2017 đến 31/10/2022.
Bệnh nhân được chẩn đoán u màng não sàn sọ trước (rãnh khứu, mái xương bướm hay củ yên) dựa trên kết quả chụp MRI sọ não có thuốc tương phản từ và
- Có biểu hiện triệu chứng lâm sàng của khối u
- U nằm đường giữa và không xâm lấn ra ngoài ĐMCT, mấu giường trước
- Không phát triển ra ngoài > 5 mm so với mảnh ổ mắt xương sàng
- Bệnh nhân được PT nội soi qua mũi hoàn toàn (không dùng vi phẫu)
- Có kết quả giải phẫu bệnh là UMN theo phân loại của WHO 2016
- Người bệnh được theo dõi ít nhất 3 tháng, được chụp MRI sọ não kiểm tra và đánh giá chức năng thần kinh thị sau phẫu thuật.
Loại trừ các trường hợp được chẩn đoán trước phẫu thuật là UMNSST, phù hợp phẫu thuật nội soi qua mũi nhưng người bệnh có nhiều bệnh lý nền, nguy cơ phẫu thuật cao
Loại trừ các trường hợp người bệnh trong quá trình theo dõi không đủ 3 tháng,không có ít nhất 1 lần MRI sọ não kiểm tra và không đo thị lực thị trường sau phẫu thuật (người bệnh không quay lại tái khám hoặc người bệnh không tuân thủ theo dõi)
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian bắt đầu và kết thúc thu thập số liệu: thời gian nghiên cứu 05 năm, từ 01/01/2017 đến 31/01/2023.
Các bệnh nhân trong nghiên cứu được phẫu thuật lấy u trong khoảng thời gian 01/01/2017 đến 31/10/2022 được chọn đưa vào mẫu nghiên cứu.
Thời gian theo dõi từ khi bắt đầu thu thập số liệu (tháng 01/2017) đến khi kết thúc thu thập số liệu (tháng01/2023).
Tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
Cỡ mẫu nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán u màng não sàn sọ trước thỏa tiêu chuẩn lấy mẫu được điều trị phẫu thuật lấy u nội soi qua mũi từ 1 tháng 1 năm 2017 đến 31 tháng 10 năm 2022.
Sử dụng phương pháp lấy mẫu liên tục đến khi kết thúc thu thập số liệu.Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, không có yếu tố loại trừ và đồng ý tham gia nghiên cứu được đưa vào mẫu nghiên cứu.
Biến số nghiên cứu
Tuổi: là biến số định lượng liên tục Tuổi được tính theo năm tròn Tuổi được tính là hiệu của năm người bệnh được phẫu thuật và năm sinh thật sự (có thể khác với ngày sinh trong giấy tờ tùy thân) Khi phân tích tuổi được chia thành nhóm tuổi là biến số thứ tự độc lập.
Giới tính: biến số nhị giá bao gồm nam và nữ.
Lý do nhập viện: là than phiền chính khiến người bệnh nhập viện Là biến số danh định và độc lập.
Thời gian khởi phát triệu chứng ở mắt: tính từ thời điểm bệnh nhân ghi nhận khởi phát mờ mắt đến khi người bệnh được phẫu thuật lấy u Thời gian được tính bằng tháng Là biến liên tục, độc lập Khi phân tích thời gian khởi phát triệu chứng được chia thành nhóm khoảng thời gian là 3 tháng là biến số thứ tự độc lập.
Các triệu chứng lâm sàng khác: đau đầu, thay đổi hành vi, mất ngửi, động kinh, suy tuyến yên là biến nhị giá. Đau đầu: Đau đầu là đau ở bất kỳ phần nào của đầu, bao gồm cả da đầu, mặt
(bao gồm cả khu vực quanh mắt-thái dương) và bên trong đầu Đau đầu là một trong những lý do phổ biến nhất mà bệnh nhân tìm kiếm sự chăm sóc y tế Chúng tôi sử dụng thang điểm số (Numerical Rating Scale: NRS) làm công cụ lượng giá mức đô đau cho bệnh nhân, thay đổi từ 0 (thấp nhất) – 10 (cao nhất), trong đó đau nhẹ điểm từ 1-3, đau vừa hay trung bình điểm từ 4-7 và đau nặng từ 8-10
Thay đổi hành vi: Là sự thay đổi các cách ứng xử của con người đối với một sự kiện, sự vật, hiện tượng trong một hoàn cảnh , tình huống cụ thể Nó được biểu hiện bằng sự thay đổi lời nói, cử chỉ, hành động nhất định
Mất ngửi: Mất ngửi hay mất khứu giác là tình trạng người bệnh không ngửi được, mất đi cảm giác ngửi mùi Điều này xảy ra do mũi hoặc não bị tổn thương,một số người có thể mất khứu giác bẩm sinh Dù chỉ một vấn đề nhỏ trong hệ thống khứu giác như tắc nghẽn trong mũi hay niêm mạc bị viêm, não bị thay đổi chức năng, tổn thương thần kinh khứu giác đều có thể mất ngửi Thông thường, một lỗ mũi được bịt chặt, và một mùi hăng như từ bình chứa cà phê, quế hoặc tỏi được đặt dưới lỗ mũi mở; nếu bệnh nhân có thể xác định được chất, thì khứu giác bình thường Khách quan hơn, người bệnh có thể được đề nghị đo chức năng khứu giác khi cần (xác định người bệnh giảm hay mất ngửi hoàn toàn) Động kinh: Ðộng kinh là những cơn ngắn, định hình, đột khởi, có khuynh hướng chu kỳ và tái phát do sự phóng điện đột ngột quá mức từ vỏ não hoặc qua vỏ não của những nhóm nơron, gây rối loạn chức năng của thần kinh trung ương (cơn vận động, cảm giác, giác quan, thực vật, ), điện não đồ ghi được các đợt sóng kich phát Mất ý thức cũng là biểu hiện thường gặp trong hoặc sau cơn Trong nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng động kinh được ghi nhận qua hỏi bệnh sử từ người nhà và người bệnh, các trường hợp này đều được xét nghiệm điện não đồ sau đó.
Suy tuyến yên: Suy tuyến yên là sự giảm tiết các hormon tuyến yên có thể do bệnh của tuyến yên hoặc do bệnh ở vùng dưới đồi giảm tiết các hormon giải phóng, vì vậy sẽ làm giảm tiết các hormon tuyến yên tương ứng Triệu chứng lâm sàng suy tuyến yên phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ thiếu hụt hormon Người bệnh có thể không có triệu chứng, có triệu chứng do thiếu hụt hormon, do chèn ép của khối u, hoặc những triệu chứng không đặc hiệu (như mệt mỏi v v ) Trong nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng suy yên được ghi nhận trên lâm sàng và tất cả người bệnh đều được xét nghiệm nội tiết tuyến yên nhầm phát hiện suy yên nếu có. Đánh giá tình trạng lâm sàng: là biến liên tục dựa vào Thang điểm
Karnofsky (phụ lục 3) Thang điểm này được chia thành 4 nhóm, là biến thứ tự, liên tục và phụ thuộc
Bảng 2.1: Phân nhóm tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky Điểm Karnofsky Tình trạng bệnh nhân
Từ 90 đến 100 điểm Hoạt động bình thường, tiếp tục được công việc, không cần người hỗ trợ.
Từ 70 đến 80 điểm Hoạt động gần bình thường, tiếp tục được công việc, đôi khi cần người hỗ trợ.
Từ 50 – 60 điểm Không thể làm việc được, cần có người giúp đỡ chăm sóc.
Dưới 50 điểm Bệnh nhân mất tự chủ, cần sự chăm sóc của bệnh viện hoặc cơ sở y tế, bệnh tiến triển nhanh chóng.
Kích thước u: là biến liên tục Trên hình ảnh MRI sọ não có cản từ đo chiều dài 3 trục khối u Kích thước được tính là đường kính lớn nhất của chiều dài trước sau, chiều ngang và chiều cao được tính bằng đơn vị cm Kích thước u được chia làm 3 nhóm ( u ≤ 2cm, 2 < u ≤ 3 cm và 3 < u ≤ 4 cm), là biến thứ tự độc lập.
Kích thước u còn được tính ra thể tích khối u theo công thức (chiều dài x chiều rộng x chiều cao)/2 hoặc đo trực tiếp bằng phần mềm tính thể tích trên máy MRI Đơn vị đo chiều dài là cm và đơn vị đo thể tích là cm3 Thể tích khối u là biến thứ tự độc lập, dùng để so sánh tỷ lệ u còn lại sau phẫu thuật và trước phẫu thuật. Đuôi màng cứng: là biến nhị giá, là dấu hiệu màng cứng tiếp giáp giường bám u dày và bắt thuốc nhiều hơn trên phim MRI. Đánh giá mức độ phù quanh u: là biến liên tục, dựa vào bảng phân độ Kazner (1981) 68
- Độ I: phù quanh u có chiều rộng cách bờ bắt thuốc của u dưới 2 cm.
- Độ II: phù quanh u có chiều rộng trên 2 cm đến nửa bán cầu.
- Độ III: phù hơn nửa bán cầu.
U có bao quanh các mạch máu: là biến nhị giá độc lập, các ĐM bao gồm ĐMCT, ĐM não trước, phức hợp thông trước Được đánh giá là có khi chu vi ĐM bị u bao quanh hơn một nữa.
U xâm lấn ống thị giác, u lan rộng trong hố yên hay hoành yên: là biến nhị giá độc lập Được xác định trên MRI sọ não có thuốc tương phản từ tại các mặt phẳng trán, mặt phẳng cắt ngang và đứng dọc
Các dấu hiệu khác trên MRI và CT: vị trí chân bám u, vôi trong lòng u, tăng sinh xương sàn sọ, bề mặt u là biến nhị giá
Mật độ u: là biến số liên tục dựa vào nhận định của phẫu thuật viện nhận định trong lúc lấy u, được chia thành 5 độ theo Zada 68
Bảng 2.2: Bảng phân độ mật độ u
Phân độ Mật độ u Đặc điểm khi lấy u
1 U rất mềm Giảm khối trong lòng u chỉ với bằng ống hút và bao u rất dễ gấp hoặc không bao u
Giảm khối u hầu hết bằng ống hút có phần nhỏ khó hút và bao u dễ dàng gắp khi giảm khối một phần
Giảm khối u dễ dàng nhưng phải dùng các dụng cụ sắc như dao kéo hoặc máy cắt siêu âm và bao u có thể gấp lại khi giảm khối đủ
Giảm khối u bằng cắt bằng dao sắc, máy siêu âm từng mảnh nhỏ và bao u chắc khó gấp lại dù đã giảm khối đủ
5 U cứng Giảm khối rất khó khăn dù dùng các dụng cụ cắt u và bao u cứng chắc không thể gấp
Là biến số liên tục dựa trên mức độ lấy được u theo phân độ Simpson cho phẫu thuật lấy u màng não (1957) 69
- Độ I: Lấy toàn bộ u và cắt bỏ màng cứng nơi u bám và xương sọ giường bám của u
- Độ II: Lấy toàn bộ u và đốt màng cứng nơi u bám
- Độ III: Lấy toàn bộ u nhưng không cắt, không đốt màng cứng nơi u bám hay không cắt bỏ xương bất thường
- Độ IV: Lấy không hoàn toàn u
- Độ V: Giải ép đơn giản (có sinh thiết hoặc không)
Thời gian phẫu thuật: là biến liên tục, phụ thuộc, là số phút tính từ lúc bắt đầu rạch da đến khi đóng xong da
Máu mất: là biến liên tục phụ thuộc số lượng ml máu mất trong suốt cuộc phẫu thuật được bác sĩ gây mê ghi nhận trong hồ sơ bệnh án
Biến chứng sau phẫu thuật: bao gồm rò dịch não tủy, viêm màng não, viêm xoang sau phẫu thuật, mất ngửi, giảm thị lực, đái tháo nhạt thoáng qua, hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp, suy tuyến yên, tử vong là biến số nhị giá phụ thuộc
- Rò DNT: Tình trạng rò dịch não tủy qua mũi hoặc miệng hoặc cả hai do tái tạo sàn sọ sau phẫu thuật không thành công
- Viêm màng não: số lượng tế bào > 5/ ml DNT (Neutrophil ưu thế), lượng glucose DNT < 50% lượng glucose máu lúc lấy DNT, tăng lượng protein DNT, tăng Lactate DNT
- Viêm xoang sau phẫu thuật: Là tình trạng nhiễm trùng tại chổ các xoang cạnh mũi sau phẫu thuật Người bệnh thường có biểu hiện nghẹt mũi, hơi thở có mùi hôi, sốt nhẹ hoặc không Xét nghiệm máu có bạch cầu tăng, CRP tăng Người bệnh được chẩn đoán xác định viêm xoang sau phẫu thuật với xét nghiệm nội soi tai mũi họng và kết luận bởi bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng
- Đái tháo nhạt: Là tình trạng bệnh nhân tiểu nhiều hơn 250 ml/ giờ trong nhiều giờ liền và tỉ trọng nước tiều < 1,003, áp lực thẩm thấu nước tiểu giảm
- Giảm thị lực hơn so với trước phẫu thuật: So sánh thị lực trước và sau phẫu thuật bằng bảng thị lực Snellen
- Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp: Do tiết nhiều hormone ADH làm tăng tái hấp thu nước tại ống thận, dẫn đến tình trạng ứ nước tại các cơ quan với hạ Natri máu Khi natri huyết tương < 125 mEq/L, người bệnh có thể có các triệu chứng thần kinh tâm thần
Phương pháp, công cụ đo lường và thu thập số liệu
2.6.1 Mô tả kỹ thuật đường phẫu thuật nội soi qua mũi lấy UMNSST
Chuẩn bị trước phẫu thuật:
Kháng sinh dự phòng theo phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng của bệnh viện Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
Hệ thống nội soi sàn sọ và các phương tiện hỗ trợ
- Hệ thống nội soi sàn sọ: Màn hình, hệ thống camera, hệ thống nguồn sáng và cáp quang
Hình 2.1 Hệ thống nội soi sàn sọ và các phương tiện hỗ trợ trong phẫu thuật;
“Nguồn: BV ĐHYD TP HCM”
- Ống soi mũi xoang (đường kính 4 mm, chiều dài 18 mm hoặc 30 mm) với các góc quan sát khác nhau: 0 0 , 30 0 , 45 0
- Dụng cụ phẫu thuật sàn sọ: các loại ống hút và tách chuyên dụng, Kerrison, dao điện cắt đốt, bipolar cầm máu, các loại kềm gắp, thìa nạo vòng, que Rhoton
- Hệ thống khoan mài cao tốc với nhiều loại mũi khoan có mũi kim cương
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản
Kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua mũi lấy u màng não rãnh khứu (nội soi qua xoang sàng):
Người bệnh được đặt tư thế nằm ngửa Đầu được cố định vào khung giữ đầu hoặc không tùy PTV
Bàn mổ được nâng phần nửa thân trên, sao cho phần đầu cao hơn ngực để thuận lợi cho máu tĩnh mạch được về tim dễ dàng Thường điều chỉnh bàn mổ cho nửa thân trên cao từ 15 đến 20 độ Đầu được nâng cao 15 độ Nâng đầu cao sẽ tránh chèn ép tĩnh mạch vùng đầu cổ, không đè ép khí quản và ống nội khí quản lúc gây mê không bị gập Đặt đầu ngửa nhẹ, trung bình 10 đến 15 độ và hơi nghiên phải 10 0 Tư thế đầu này rất quan trọng vì nó giúp tăng quỹ đạo nhìn vào sàn sọ trước, PTV đứng bên phải
Hình 2.2.Tư thế người bệnh trong phẫu thuật;
“Nguồn: BV ĐHYD TP HCM”
Chuẩn bị sẵn vị trí lấy cân cơ đùi (fascia lata) để tái tạo cuối cuộc phẫu thuật hoặc mỡ bụng (khuyến cáo hạn chế dùng mỡ bụng vì gây khó đánh giá hình ảnh sau phẫu thuật)
Thì khoang mũi: Đưa ống nội soi vào mũi phải, xác định các cấu trúc GP: cuống mũi dưới, vách mũi, cuống mũi giữa, cuống mũi trên, lỗ mũi sau là cấu trúc hình vòm, bờ trong là xương lá mía, trần là thành dưới xoang bướm
Xác định lỗ đổ xoang bướm: đưa ống soi đến vị trí trần lỗ mũi sau sẽ thấy cuống mũi trên nằm ngay trên cuống mũi giữa Thông thường lỗ đổ xoang bướm nằm trên trần lỗ mũi sau khoảng 1,5 cm, giữa cuống mũi trên và vách mũi Gạc (cottonoid) tẩm dung dịch adrenaline pha loãng 1/1000 đưa vào giữa cuốn mũi giữa và vách ngăn mũi để làm rộng khoảng cách giữa chúng và giảm sung huyết niêm mạc
Hình 2.3 Bộc lộ thì khoang mũi
Cắt bỏ 2/3 dưới cuốn mũi giữa một bên để đảm bảo phẫu trường đủ rộng cho các thao tác Lấy cuốn niêm mạc vách mũi có mạch máu nuôi, thường lấy bên phải Đây là bước cực kỳ quan trọng để quyết định thành công ở thì cuối (tái tạo sàn sọ) Tùy vào vị trí và kích thước u cũng như khiếm khuyết sàn sọ dự kiến mà PTV lấy cuốn niêm mạc vách mũi phù hợp, trên nguyên tắc là đủ rộng (ít nhất phủ được 1cm quanh chu vi lỗ khuyết xương) và đảm bảo có cuốn mạch máu nuôi
Lỗ mũi sau Vách mũi được vén vào trong
Hình 2.4 Các bước bộc lộ lấy cuốn niêm mạc vách mũi có mạch máu nuôi
Thì bộc lộ các xoang cạnh mũi và sàn sọ trước:
Cắt bỏ thành trước xoang bướm hai bên, cắt cuốn mũi giữa và trên, xoang sàng trước xoang sàng sau, phần trước xoang hàm và xoang trán Bộc lộ rõ các cấy trúc giải phẫu quan trọng: thành sau xoang trán, các xoang sàng, ĐM sàng trước và sau, mảnh sàng, planum, thành sau xương bướm, củ yên, ĐMCT bên, clivus nằm phía dưới cùng Đốt kỹ và cắt bỏ các ĐM sàng trước và sau, đây là hai nhánh chính cung cấp máu cho khối u
Cuốn mũi dưới Vách mũi Đường rạch trên
Vách mũi Đường rạch dưới Đường rạch trên Đường rạch dưới
Cuốn mũi dưới Đường rạch trước
Cuốn niêm mạc mũi được đẩy xuống lỗ mũi sau
Hình 2.5 Bộc lộ các xoang cạnh mũi
Dùng khoang mài mũi kim cương, tiếp tục mài xương sàn sọ trước và làm mỏng dần vào vùng chân bám u mà PTV cần tiếp cận Đồng thời, loại bỏ mãnh ổ mắt xương sàng giúp PTV có thể xử lý được các khối u xâm lấn sang bên đến đường giữa ổ mắt Ranh giới bộc lộ xương thông thường cho UMNRK: giới hạn trước là xoang trán, giới hạn sau là planum
Hình 2.6 Mài xương bằng mũi khoan kim cương
Thành trước XB đang được gậm bỏ
SST đã được mài mỏng planum
Thì bộc lộ trong màng cứng và lấy u:
Hình 2.7 Rạch màng cứng bộc lộ u
Rạch màng cứng hình chữ nhật quanh vùng chân bám của u đốt và cắt bỏ phần liềm não nơi vị trí xương mào gà, tách MC ra khỏi vị trí này Vì nguồn nuôi u đã được triệt tiêu từ thì bộc lộ ngoài MC nên quá trình lấy u lúc này rất thuận lợi do không chảy máu đáng kể Điều tối quan trọng là tránh “kéo” khối u sớm trước khi nó được bóc tách hoàn toàn khỏi các cấu trúc MMTK thiết yếu
Hình 2.8.Tách u ra khỏi não trán sau khi đã giảm khối đáng kể
Mở màng cứng hình chữ nhật
Mô u Não trán Màng cứng Ống nội soi góc nghiên 30 độ giúp tăng cường khả năng quan sát lấy u ở phần trước và trên Nếu u có liên quan ĐM não trước thì khi bóc tách u đi từ bờ sau tại vị trí planum XB hoặc xương sàng sau sẽ sớm nhận diện được các ĐM này và kiểm soát được nguồn chảy máu tốt hơn
Thì đóng vết phẫu thuật và tái tạo sàn sọ:
Tái tạo sàn sọ nhiều lớp từ trong ra ngoài bao gồm:
Cân cơ đùi đặt trong màng cứng (“inlay” graft) sao cho phủ hết chu vi của
MC, đặt vài miếng surgicel phủ lên xương và cân cơ này
Màng cứng nhân tạo hoặc cân cơ đùi là lớp thứ 2 đặt ngoài MC (“onlay” graft), phủ rộng ít nhất 1cm chu vi màng cứng và khuyết xương
Cuốn niêm mạc mũi có mạch máu phủ lên lớp thứ hai, bờ của vạt niêm mạc này phải phủ khỏi bờ MC nhân tạo
Hình 2.9 Tái tạo sàn sọ
Chất bịt kín màng cứng phủ lên sau cùng Đặt thêm một ít spongel (tẩm gentamycin) và tăng cường thêm bằng Merocel Đặt dẫn lưu thắt lưng tại phòng phẫu thuật và lưu trong 72h đầu, trung bình mỗi giờ cho chảy 10mL dịch não tủy
Kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua mũi lấy UMNCY/Planum (nội soi qua củ yên/planum xương bướm): Thực hiện qua các thì sau
Tương tự kỹ thuật nội soi qua mũi trong UMNRK đã nêu phần trước
Cuống niêm mạc có mạch máu (lớp thứ 3) Ổ mắt Ổ mắt Lớp cân cơ đùi phủ ngoài MC (lớp thứ 2)
Lớp cân cơ đùi lót trong MC (lớp thứ 1)
Thì bộc lộ xoang bướm và sàn sọ trước:
Cắt bỏ thành trước XB hai bên, lấy bỏ hết niêm mạc trong XB và xung quanh trường phẫu thuật Cắt cuốn mũi giữa và trên một bên, một phần xoang sàng sau để phẫu trường đủ rộng cho các thao tác
Hình 2.10 Gặm bỏ thành trước XB và bộc lộ các cấu GP sàn sọ
Bộc lộ rõ các cấu trúc giải phẫu quan trọng: mấu giường trước, ĐMCT bên, thành sau XB, clivus nằm phía dưới cùng, phía trên là Mái xương bướm, củ yên và xương sàng
Hình 2.11 Cấu trúc giải phẫu quan trọng
Hố yên Vách trong XB
Vách trong XB Thành trước XB
Dùng khoang mài siêu tốc với mũi khoan kim cương, tiếp tục mài và gặm, làm mỏng dần sàn sọ nơi chân bám của khối u mà PTV cần tiếp cận
Hình 2.12 Các cấu trúc giải phẫu hữu dụng
Màng cứng được mở hình chữ thập cẩn thận sau khi đã dùng bipolar đốt màng cứng, các tĩnh mạch gian xoang hang thường tự cầm hoặc dùng floseal hoặc PTV đốt khi cần thiết
Hình 2.13 Mở màng cứng hình chữ nhật
Thì lấy u: Tuần tự theo các bước sau
Bước 1: Giảm khối trong lòng u và tách u từ bờ trước trên
Qui trình nghiên cứu
2.7.1 Phương pháp chọn mẫu Để chọn các bệnh nhân tham gia nghiên cứu, phương pháp lấy mẫu liên tiếp được sử dụng Các bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu, không có tiêu chuẩn loại trừ, đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu sau phẫu thuật và có thời gian theo dõi tái khám ít nhất 03 tháng đều được đưa vào mẫu nghiên cứu
Phiếu thu thập số liệu bệnh nhân (Phụ lục 4) và bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu được ghi nhận từ khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu cho đến thời điểm chấm dứt theo dõi hoặc khi bệnh nhân tử vong (nếu có)
2.7.3 Chuẩn bị bệnh nhân Đề tài nghiên cứu đã được Bộ môn Ngoại thần kinh Đại học Y Dược TPHCM, Hội đồng Y đức ĐHYD TPHCM phê duyệt Đề tài nghiên cứu được tiến hành các bước sau:
- Nơi thực hiện: Khoa ngoại thần kinh – bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM là nơi lấy mẫu tiến hành nghiên cứu
- Thời gian lấy mẫu là các bệnh nhân được phẫu thuật trong thời gian 5 năm (01/01/2017 đến 31/01/2023)
Các bệnh nhân có chỉ định điều trị và thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được hội chẩn tại khoa ngoại thần kinh Sau đó, PTV tư vấn phương pháp điều trị để người bệnh hiểu rõ được những ưu khuyết điểm và nguy cơ của phương pháp PT Nghiên cứu viên đánh giá khả năng tuân thủ điều trị và theo dõi của người bệnh và giới thiệu nghiên cứu cho người bệnh và thân nhân người bệnh Giải thích về bảng đồng thuận nếu người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu
Các bước thực hiện nghiên cứu này hoàn toàn nằm trong quy trình lâm sàng về PT nội soi qua mũi lấy u sàn sọ trước của khoa ngoại thần kinh – bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM
Các thông tin về tên tuổi đối tượng nghiên cứu được mã hóa và hoàn toàn giữ bí mật Kết quả nghiên cứu được công bố dưới dạng số liệu tổng hợp, không nêu thông tin cá nhân
Khám và đánh giá trước phẫu thuật Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật nội soi qua mũi u màng não sàn sọ trước và phối hợp các chuyên khoa liên quan như khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa mắt và khoa nội tiết
Ghi nhận các thông tin cá nhân: tuổi, giới tính, địa chỉ, lý do nhập viện, thời gian khởi phát bệnh
Các triệu chứng cơ năng: đau đầu, mờ mắt, bán manh, mất ngửi, thay đổi hành vi, động kinh
Các triệu chứng thực thể:
• Dấu thần kinh khu trú: liệt vận nhãn, yếu liệt chi
• Thị lực và thị trường đối chiếu
MRI sọ não có thuốc tương phản từ dùng để:
− Chẩn đoán u màng não sàn sọ trước
− Các đặc điểm của u: vị trí chân bám u, kích thước u (thể tích khối u), dấu đuôi màng cứng, tính chất bắt thuốc trong đó kích thước u được chia thành 3 nhóm chính như sau:
− Mức độ phù não quanh u
− Hủy xương, tăng sinh xương
− Đặc điểm u liên quan đến mạch máu
− Đặc điểm u xâm lấn vào ống thị giác
− Tương quan của u với giao thoa thị và thần kinh thị, cuống tuyến yên
Khám chuyên khoa mắt: do bác sĩ chuyên khoa Mắt khám và đánh giá
• Chụp hình đáy mắt hoặc soi đáy mắt
Thu thập các dữ kiện trong lúc phẫu thuật: mật độ u, mức độ lấy u trên đại thể, u xâm lấn ống thị giác; sự toàn vẹn cuống tuyến yên, dây II, giao thoa thị giác, tổn thương mạch máu nếu có (phức hợp thông trước, ICA, ACA) lượng máu mất, thời gian phẫu thuật
Ghi nhận các biến chứng bất thường trong phẫu thuật nếu có
2.7.6 Theo dõi sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật người bệnh nên được chuyển ngay đến ICU ngoại thần kinh để theo dõi tình trạng tri giác, thị lực, nước tiểu, điện giải đồ, dẫn lưu thắt lưng nhầm phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng nguy hiểm Chụp CT scan không cản quang trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật loại trừ biến chứng máu tụ nội sọ sau phẫu thuật
Méch mũi để 5 - 7 ngày sau phẫu thuật đồng thời dùng kháng sinh đường tĩnh mạch 24-48h và chuyển kháng sinh uống sau đó đến khi rút Merocel Thường dùng kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 truyền tĩnh mạch sau đó chuyển sang cephalosporin thế hệ 2 đường uống hoặc kháng sinh tương đương
Nội soi được thực hiện vào thời điểm loại bỏ rút méch mũi để đánh giá xem có thất bại trong vấn đề tái tạo sàn sọ hay không, đồng thời xử lý viêm xoang sau phẫu thuật nếu có Đánh giá kết quả sớm trong vòng 7 ngày sau phẫu thuật: chảy DNT, viêm màng não khiếm khuyết thần kinh, thị lực, thị trường, suy yên, đái tháo nhạt, hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp, động kinh và điểm Karnofsky
2.7.7 Xử trí các sai sót kỹ thuật, tai biến, biến chứng
Biến chứng phổ biến nhất sau PT nội soi qua mũi trong UMNSST là rò DNT, đây cũng là biến chứng khiến các PTV thần kinh trên thế giới cân nhắc phương pháp điều trị cũng như phát huy tối đa kỹ thuật tái tạo sàn sọ sau phẫu thuật Biểu hiện lâm sàng điển hình của rò dịch não tủy qua mũi là chảy dịch trong, loãng, có vị mặn ở một bên mũi hoặc chảy xuống phía sau cổ họng sau phẫu thuật Nếu nghi ngờ có hiện tượng này thì ngưng xịt rửa mũi để tránh nhầm lẫn, chụp CT scan sọ để đánh giá xem khí nội sọ có nhiều hơn so với phim chụp ngay sau phẫu thuật hay không Nếu vẫn còn nghi ngờ thì nội soi thám sát sớm Dẫn lưu thắt lưng tiếp tục sử dụng để góp phần giải quyết rò Phẫu thuật vá rò nếu nội khoa thất bại (không phụ thuộc vào lượng DNT bao nhiêu, còn rò rỉ là xem như thất bại) Đột quỵ là một biến chứng hiếm gặp, nhưng có thể xảy ra nếu u bao bọc các động mạch não trước, thông trước, mạch mạc và trong quá trình lấy u phẫu thuật viên làm tổn thương các ĐM này gây ra nhồi máu não sau phẫu thuật Tình trạng này có thể làm suy giảm nhận thức người bệnh, thậm chí yếu liệt tay chân nếu tổn thương mạch máu lớn Điều trị chủ yếu là nội khoa theo dõi và tập phục hồi chức năng Tổn thương động mạch cảnh là một thảm họa nhưng rất hiếm xảy ra
Giảm thị lực sau phẫu thuật có thể do thao tác trên dây II hoặc giao thoa, tuy nhiên không loại trừ tổn thương các động mạch cung cấp máu cho phức hợp giao thị như động mạch tuyến yên, các nhánh xuyên, động mạch mắt Nguy hiểm hơn là tình trạng xuất huyết hố phẫu thuật, nên nếu sau phẫu thuật người bệnh có biểu hiện giảm thị lực thì chụp CT sọ khẩn không cản quang hoặc MRI để đánh giá và phẫu thuật lại khi cần Đái tháo nhạt sau phẫu thuật cũng rất hay gặp do thao tác trên cuống tuyến yên trong quá trình lấy u điều trị nội khoa thường thành công với cân bằng dịch và sử dụng desmopressin khi cần
Viêm màng não cũng hay gặp và thường được điều trị thành công hoàn toàn bằng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm ((phổ kháng sinh điều trị vi khuẩn Gram (-) như cephalosoprin thế hệ 3 (ceftazidime, meropenem 6g/ngày hoặc ceftriaxone 4g/ngày), kết hợp với phổ kháng sinh điều trị vi khuẩn Gram (+) như vancomycin 2g/ngày hoặc linezolide 1,2g/ngày)) Khi nghi ngờ nên lấy dịch não tủy xét nghiệm sinh hóa, tế bào, soi tìm vi trùng, cấy vi trùng và kháng sinh đồ để chẩn đoán kịp thời (Tiêu chuẩn VMN: số lượng tế bào > 5/ ml DNT (Neutrophil ưu thế), lượng glucose DNT < 50% lượng glucose máu lúc lấy DNT, tăng lượng protein DNT, tăng Lactate DNT) Trường hợp vi khuẩn kháng thuốc, người bệnh sẽ được tăng bậc kháng sinh điều trị và cân nhắc bơm kháng sinh kênh tủy khi cần Động kinh: điều trị cắt cơn bằng diazepam hoặc midazolam tiêm tĩnh mạch, duy trì bằng valproate sodium truyền tĩnh mạch và sau đó chuyển đường uống
Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
Mỗi bản thu thập số liệu được kiểm tra độ hoàn tất, hợp lý và mức độ chính xác của số liệu Mã hóa dữ liệu theo qui ước cho từng biến số và toàn bộ số liệu thu thập được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0 Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng bảng phân phối và biểu đồ minh họa
- Biến số định tính: tần số, tỉ lệ phần trăm
- Biến số định lượng: tính giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, trung bình và độ lệch chuẩn (X SD )
- Kiểm định đơn biến, đa biến
- Phép kiểm Χ2, Fisher so sánh các tỷ lệ
- Phép kiểm T để so sánh hai trung bình, dùng phép kiểm ANOVA để so sánh giá trị nhiều trung bình
- Ngưỡng có ý nghĩa thống kê được chọn là p < 0,05
2.8.3 Vai trò của người nghiên cứu
Là người thu thập số liệu, giải thích và hướng dẫn bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Là phẫu thuật viên chính và phụ, trực tiếp phẫu thuật các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Kiểm tra bảng thu thập thông tin và bổ sung, điều chỉnh kịp thời nếu có thiếu sót
Theo dõi tiến độ thu thập số liệu, giải quyết kịp thời các vướng mắc, sai sót trong quá trình thực hiện Theo dõi tiến trình lấy mẫu thuận tiện đến khi đủ cỡ mẫu cần thiết
Quản lý hồ sơ nghiên cứu
Nhập số liệu, làm sạch và phân tích số liệu Đánh giá kết quả nghiên cứu.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này không vi phạm y đức vì:
Các bước thực hiện nghiên cứu này hoàn toàn nằm trong quy trình lâm sàng về phẫu thuật nội soi qua mũi lấy u sàn sọ của khoa ngoại thần kinh bệnh viện Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được giải thích cặn kẽ, tư vấn rõ các đường phẫu thuật, các ưu khuyết điểm và các biến chứng có thể xảy ra và đồng ý tham gia nghiên cứu với sự đồng ý của bệnh nhân và gia đình, có ký cam kết đồng ý điều trị
Các thông tin về tên tuổi đối tượng nghiên cứu được mã hóa và hoàn toàn giữ bí mật Kết quả nghiên cứu được công bố dưới dạng số liệu tổng hợp, không nêu thông tin cá nhân Nghiên cứu này không được tài trợ bởi một công ty nào nên kết quả không bị ảnh hưởng Đề tài nghiên cứu đã được Bộ môn Ngoại thần kinh Đại học Y Dược TPHCM, Hội đồng Y đức ĐHYD TPHCM phê duyệt.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo độ tuổi trong nghiên cứu Nhận xét: Tuổi trung bình là 52,1 ± 10,8 tuổi Nhỏ tuổi nhất là 29 và lớn tuổi nhất là 73 Không có trường hợp u nhỏ hơn tuổi thiếu niên
Biểu đồ phân bố độ tuổi cho thấy tuổi bệnh nhân tập trung ở nhóm từ 47 đến
61 tuổi (trung vị là 51 tuổi)
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ (%) về giới tính trong nghiên cứu Nhận xét: Số lượng bệnh nhân nữ chiếm đa số, tỷ lệ nữ là 75% (27/36 ca) 3.1.3 Vị trí u
Bảng 3.1 Phân loại theo vị trí u Phân loại vị trí u Tần số (n) Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Phân loại theo vị trí u phổ biến nhất là u màng não vùng củ yên với tỷ lệ 50%, tiếp theo là UMN vùng mái xương bướm (31%) và UMN vùng rãnh khứu ít nhất với tỷ lệ 19%
Kích thước u thay đổi từ 1,1 – 3,9cm 3 , với đường kính nhỏ nhất là u màng não củ yên và lớn nhất là u màng não rãnh khứu
Chiều dài u trước sau trung bình 2,5cm, chiều dài u nhỏ nhất 1,1cm và lớn nhất là 4,0 cm
Chiều ngang u trung bình 2,3 cm, chiều ngang u nhỏ nhất 1,2cm và lớn nhất 3,6cm
Chiều cao u trung bình 2,4 cm, chiều cao u ngắn nhất 1,5 cm và lớn nhất 3,8 cm
Kích thước u Tần suất Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Nhóm u có kích thước nhỏ (≤ 2 cm) có 18 trường hợp, chiếm tỷ lệ cao nhất 50% Nhóm u có kích thước lớn (3 < u ≤ 4cm) có 04 trường hợp, chiếm tỷ lệ thấp nhất 11%
Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật của nhóm nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng Tần suất (N) Tỷ lệ (%)
Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện
Triệu chứng lâm sàng Đau đầu 25 69
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện theo thang điểm Karnofsky
90 – 100 30 83 Đặc điểm lâm sàng Tần suất (N) Tỷ lệ (%)
Bệnh lý đi kèm Đái tháo đường 2 5,5
Nhận xét: Thời gian khởi bệnh sớm nhất là 3 tuần và lâu nhất là 18 tháng Thời gian trung bình là 8,6 tháng Thời gian từ lúc khởi phát đến khi nhập viện đa số dưới 12 tháng (80,5%) Số người bệnh nhập viện sớm trước 3 tháng chiếm tỷ lệ 44,4%
Biểu đồ 3.3 Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng Nhận xét: Đau đầu là than phiền chính của người bệnh chiếm 69% các trường hợp khiến người bệnh nhập viện, thường thấy khi u có kích thước lớn hoặc khi có biểu hiện phù não Phần lớn người bệnh có mức độ đau từ nhẹ đến trung bình (NRS từ 2 → 5)
30 Đau đầu Mờ mắt Thay đổi hành vi
Mất mùi Động kinh Suy yên
Số ca có triệu chứng
Bảng 3.4 Biểu hiện lâm sàng trước phẫu thuật theo vị trí u
Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng/ vị trí
Total (%) Rãnh khứu Mái XB Củ yên
Biểu hiện lâm sàng phổ biến tiếp theo là giảm thị trường, thị lực hoặc cả hai chiếm tỉ lệ 64% và là triệu chứng chính khiến người bệnh đi khám của u màng não củ yên (15/18 bệnh nhân) và mái xương bướm (8/11 bệnh nhân)
Mất ngửi là triệu chứng ít gặp chiếm tỉ lệ 11% (4/36 bệnh nhân) và thường thấy trong u màng não rãnh khứu, dấu hiệu này đôi khi bệnh nhân cũng không để ý và thường thì triệu chứng đau đầu hay thay đổi hành vi do u có kích thước lớn lại là than phiền chính của các bệnh nhân u màng não rãnh khứu Động kinh và suy yên là triệu chứng hiếm gặp nhất Trong nhiên cứu có ba trường hợp biểu hiện động kinh trong u vùng rãnh khứu và mái xương bướm (8,3%) và hai trường hợp có biểu hiện hội chứng suy yên (5,5%) gặp trong u màng não vùng mái xương bướm và u màng não vùng củ yên do u phát triển ra sau và xuống dưới, đẩy lệch cuống tuyến yên và gây ảnh hưởng chức năng tuyến yên
Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật có điểm Karnofsky 90 – 100 chiếm tỷ lệ cao 83% Các trường hợp có điểm Karnofsky 70 – 80 chiếm 17% là các trường hợp người bệnh bị giới hạn hoạt động và sinh hoạt do sự khiếm khuyết thị lực (4/6 trường hợp) và hai trường hợp người bệnh bị giới hoạn hoạt động do động kinh và thay đổi hành vi Còn lại không có trường hợp nào khiếm khuyết thần kinh khác
3.1.6 Đặc điểm tổn thương thị giác trước phẫu thuật
3.1.6.1 Thị lực trước phẫu thuật
Bảng 3.5 Thị lực trước phẫu thuật
Phân nhóm thị lực Mắt trái
Nhận xét: Triệu chứng chỉ một bên mắt có 8 trường hợp (22,2%), ảnh hưởng cả 2 mắt 15 trường hợp (41,7%) Có 33,3% người bệnh có tổn thương thị lực nghiêm trọng (thị lực ≤ 1/10 hay mức độ thị lực từ ST (+) đến 1/10) trước khi được phẫu thuật
3.1.6.2 Thị trường trước phẫu thuật
Bảng 3.6 Thị trường trước phẫu thuật Thị trường trước phẫu thuật mỗi mắt
Không đo được (do thị lực kém) 24 33,3
Nhận xét: Trong số 36 bệnh nhân (72 mắt) bị ảnh hưởng thị giác có 24/72 mắt
(33,3%) có thị lực trước phẫu thuật tổn thương nặng không đánh giá được thị trường Thị trường trước phẫu thuật bị thu hẹp ở đa số các trường hợp (22/23 bệnh nhân có ảnh hưởng thị giác) bao gồm 18 bệnh nhân ảnh hưởng cả 2 bên mắt (50%) và 4 bệnh nhân ảnh hưởng chỉ một bên mắt (11%)
3.1.6.3 Đáy mắt trước phẫu thuật
Bảng 3.7 Đáy mắt trước phẫu thuật Đáy mắt Mắt trái
Nhận xét: Chỉ 25% người bệnh có kết quả soi đáy mắt bất thường (gai thị bạc màu hoặc teo gai) và không ghi nhận có trường hợp nào phù gai thị
Bảng 3.8 Triệu chứng tổn thương thị giác trước phẫu thuật Thị giác trước phẫu thuật Tần số Tỷ lệ (%)
Giảm thị lực một/ hai mắt 19 52,7
Thu hẹp thị trường một/ hai mắt 16 44,4
Teo gai thị, gai bạc màu 9 25
Tổng số bệnh nhân có tổn thương thị giác 23 64
Tổng số bệnh nhân không triệu chứng thị giác 13 36
Nhận xét: Tổng kết chung triệu chứng thị giác nhận thấy bệnh nhân có triệu chứng thị giác chiếm đa số với tỉ lệ 64% Trong đó đa số người bệnh có triệu chứng giảm thị lực (52,7%) hoặc thị trường (44,4%) hoặc cả hai Triệu chứng teo gai thị hiếm gặp và chỉ có ba trường hợp (8,3%)
3.1.7 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não
3.1.7.1 Đặc điểm u bao quanh mạch máu
Bảng 3.9 Liên quan giữa u và mạch máu Mạch máu bị u bao quanh Tần suất Tỷ lệ % ĐM não trước đoạn A1 2 5,6 ĐM não trước đoạn A2 1 2,8
Phức hợp thông trước thông trước 2 5,6
U không bao bọc mạch máu 31 86
Nhận xét: Hầu hết các u trong mẫu nghiên cứu không có bao bọc mạch máu quan trọng chiếm tỉ lệ 86% Có 2 trường hợp u bao quanh cả phức hợp thông trước gồm ĐM não trước đoạn A1, A2 và thông trước Hai trường hợp u bao quanh đoạn A1 và một trường hợp u bao quanh ĐM A2
3.1.7.2 Liên quan giữa u bao quanh mạch máu và kích thước u
Bảng 3.10 Liên quan giữa u bao quanh mạch máu và kích thước u
U bao quanh mạch máu Kích thước u
Nhận xét: So sánh mối liên quan giữa u bao quanh mạch máu và kích thước u (nhóm có kích thước u ≤ 3cm và nhóm có kích thước u > 3cm), qua kiểm định chi bình phương có p < 0,01 Như vậy nhóm có kích thước u lớn hơn 3cm có tỷ lệ u bao quanh mạch máu nhiều hơn có ý nghĩa thống kê
3.1.7.3 Liên quan giữa phù não và kích thước u
Bảng 3.11 Liên quan giữa phù não và kích thước u
Nhận xét: So sánh mối liên quan giữa phù não và kích thước u (nhóm có kích thước u ≤ 3cm và nhóm có kích thước u > 3cm), qua kiểm định chi bình phương có p < 0,01 Nghĩa là nhóm có kích thước u lớn hơn 3cm tỷ lệ phù não nhiều hơn
3.1.7.4 U xâm lấn ống thị giác
Bảng 3.12 Xâm lấn ống thị giác Xâm lấn ống thị giác Tần suất Tỷ lệ (%)
Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi qua mũi lấy UMN sàn sọ trước
3.2.1 Tình trạng lâm sàng người bệnh sau phẫu thuật
Bảng 3.15 Tình trạng người bệnh sau phẫu thuật Điểm Karnofsky Trước phẫu thuật
Nhận xét: So sánh mối liên quan giữa thang điểm Karnofsky trước phẫu thuật và sau phẫu thuật qua kiểm định T bắt cặp có p = 0,0001 < 0,05 => khác biệt có ý nghĩa thống kê Tình trạng người bệnh sau phẫu thuật có cải thiện hơn so với trước phẫu thuật Có 1 trường hợp Karnofsky 70 - 80, chiếm 2,8% sau phẫu thuật có tình trạng mờ mắt nhiều hơn so với trước phẫu thuật do tổn thương thị giác và không cải thiện thêm trong suốt quá trình theo dõi Một trường hợp tử vong sau phẫu thuật do viêm màng não kháng trị Còn lại không có trường hợp nào khiếm khuyết thần kinh khác như yếu liệt chi hoặc tổn thương các dây thần kinh sọ khác
3.2.2 Tình trạng đau đầu sau phẫu thuật
Bảng 3.16 Kết quả đau đầu sau phẫu thuật Đau đầu sau phẫu thuật
Tần suất Mức độ đau
Nhận xét: Triệu chứng đau đầu của người bệnh cải thiện rất tốt sau phẫu thuật (92% hết đau hoàn toàn) Có một trường hợp sau phẫu thuật người bệnh còn đau đầu ít (NRS 2 điểm), có thể do nguyên nhân tâm lý, trong quá trình theo dõi không xuất hiện tình trạng tái phát u Một trường hợp đau đầu nặng hơn ((NRS 9 điểm) sau phẫu thuật do trong quá trình hậu phẫu người bệnh có tình trạng viêm màng não và diễn tiến nặng dần sau đó dù đã sử dụng kháng sinh phổ rộng và bơm kênh tủy colistin, đây cũng là trường hợp tử vong duy nhất trong dân số nghiên cứu
3.2.3 Tình trạng mờ mắt sau phẫu thuật
3.2.3.1 Thị lực sau phẫu thuật
Bảng 3.17 Kết quả thị lực của riêng từng mắt
Bên mắt Thay đổi thị lực
Bảng 3.18 Đánh giá thị lực cả hai mắt Thị lực sau phẫu thuật Tổng số Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Khi tổng hợp đánh giá thị lực cả hai mắt dựa vào kiểm định T bắt cặp thị lực trước và sau phẫu thuật có p = 0,001 < 0.05 Kết luận: Thị lực sau phẫu thuật có cải thiện so với trước phẫu thuật có ý nghĩa thống kê ((Tỷ lệ cải thiện thị lực chung là 53.7% và nếu chỉ tính riêng trong nhóm người bệnh mờ mắt thì tỷ lệ này 82.6% (19/23 ca)
* Liên quan giữa thị lực sau phẫu thuật và tuổi người bệnh
Bảng 3.19 Liên quan giữa tuổi và sự hồi phục thị lực
Không cải thiện hoặc xấu hơn 1 (7,1) 16 (62,7) 17 (47,3)
Nhận xét: khi so sánh nhóm thị lực tốt hơn sau phẫu thuật với nhóm không cải thiện hoặc xấu hơn giữa hai nhóm có độ tuổi từ 50 tuổi trở xuống và nhóm trên
50 tuổi thông qua kiểm định Fisher có p = 0,005 Kết luận: nhóm tuổi từ 50 trở xuống cho kết quả phục hồi thị lực tốt hơn nhóm trên 50 tuổi
* Liên quan giữa thị lực sau phẫu thuật và đáy mắt trước phẫu thuật
Bảng 3.20 So sánh thị lực sau phẫu thuật mắt trái và đáy mắt trước phẫu thuật Đáy mắt Trái
Thị lực trước và sau phẫu thuật
Nhận xét: Có 36 trường hợp mắt trái được chụp hình và soi đáy mắt trước phẫu thuật Nhận thấy đáy mắt trước phẫu thuật bình thường có kết quả hồi phục thị lực rất cao (94,7%) Ngược lại, nhóm bệnh nhân có đáy mắt trước phẫu thuật bị tổn thương (gai thị bạc màu hoặc teo gai) có kết quả hồi phục thị lực rất kém (5,3%) hoặc không hồi phục, thậm chí xấu hơn sau phẫu thuật Kết quả kiểm định cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ hồi phục thị lực sau phẫu thuật liên quan đến tình trạng đáy mắt có p = 0,001 (kiểm định Fisher)
Bảng 3.21 So sánh thị lực sau phẫu thuật mắt phải và đáy mắt trước phẫu thuật Đáy mắt Phải Thị lực trước và sau phẫu thuật Tổng số
Nhận xét: Có 36 trường hợp mắt bên phải được chụp hình và soi đáy mắt trước phẫu thuật Nhận thấy đáy mắt trước phẫu thuật bình thường có kết quả hồi phục thị lực rất cao (90%) Ngược lại, nhóm bệnh nhân có đáy mắt trước phẫu thuật bị tổn thương (gai thị bạc màu hoặc teo gai) có kết quả hồi phục thị lực rất kém (10%) hoặc không hồi phục Kết quả kiểm định cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ hồi phục thị lực sau phẫu thuật liên quan đến tình trạng đáy mắt có p = 0,001 (kiểm định Fisher)
* Liên quan giữa thị lực sau phẫu thuật và kích thước u trước phẫu thuật Bảng 3.22 Liên quan giữa thị lực sau phẫu thuật và kích thước u trước phẫu thuật Thị lực sau phẫu thuật
Nhận xét: Kiểm định sự liên quan giữa giữa mức độ hồi phục thị lực sau phẫu thuật với các nhóm u có kích thước khác nhau, nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm kích thước u (kiểm định Fisher có p 0,546)
* Liên quan giữa thị lực sau phẫu thuật và mức độ lấy u
Bảng 3.23 Liên quan giữa mức độ lấy u và sự phục hồi thị lực
Thị lực sau phẫu thuật Mức lấy u
Nhận xét: Nhận xét mối liên quan giữa mức độ lấy u và phục hồi thị lực sau phẫu thuật, qua kiểm định có p = 0,785 cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm lấy hết u và nhóm còn u
3.2.3.2 Đánh giá thị trường sau phẫu thuật
Bảng 3.24 Kết quả thị trường của riêng từng mắt
Bên mắt Thay đổi thị trường
Bảng 3.25 Đánh giá thị trường cả hai mắt sau phẫu thuật
Thị trường sau phẫu thuật
Nhận xét: Sử dụng kiểm định Fisher tính được p = 0.001 < 0.05 => khác biệt có ý nghĩa thống kê Thị trường sau phẫu thuật có cải thiện so với trước phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (giống như sự thay đổi có ý nghĩa của thị lực trước và sau phẫu thuật)
* Liên quan giữa thị trường sau phẫu thuật và tuổi người bệnh
Bảng 3.26 Liên quan giữa tuổi và sự hồi phục thị trường
Không cải thiện hoặc xấu hơn 2 (14,3) 15 (68,2) 17 (47,3)
Nhận xét: khi so sánh nhóm thị trường tốt hơn sau phẫu thuật với nhóm không cải thiện hoặc xấu hơn giữa hai nhóm có độ tuổi từ 50 tuổi trở xuống và nhóm trên 50 tuổi thông qua kiểm định Fisher có p < 0,05 Như vậy nhóm tuổi từ 50 trở xuống cho kết quả phục hồi thị trường tốt hơn nhóm trên 50 tuổi
* Liên quan giữa thị trường sau phẫu thuật và đáy mắt trước phẫu thuật
Bảng 3.27 So sánh thị trường sau phẫu thuật mắt trái và đáy mắt trước phẫu thuật Đáy mắt Trái
Thị trường trước và sau phẫu thuật
Nhận xét: Có 36 trường hợp mắt trái được chụp hình và soi đáy mắt trước phẫu thuật Nhận thấy đáy mắt trước phẫu thuật bình thường có kết quả hồi phục thị trường cao hơn (89,5%) Ngược lại, nhóm bệnh nhân có đáy mắt trước phẫu thuật bị tổn thương (gai thị bạc màu hoặc teo gai) có kết quả hồi phục thị trường rất kém hoặc không hồi phục, thậm chí xấu hơn sau phẫu thuật Kết quả kiểm định cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ hồi phục thị trường sau phẫu thuật liên quan đến tình trạng đáy mắt có p = 0,003 (kiểm định Fisher)
Bảng 3.28 So sánh thị trường sau phẫu thuật mắt phải và đáy mắt trước phẫu thuật Đáy mắt Phải
Thị trường trước và sau phẫu thuật
Nhận xét: Có 36 trường hợp mắt phải được chụp hình và soi đáy mắt trước phẫu thuật Nhận thấy đáy mắt trước phẫu thuật bình thường có kết quả hồi phục thị trường rất cao (89,5%) Ngược lại, nhóm bệnh nhân có đáy mắt trước phẫu thuật bị tổn thương (gai thị bạc màu hoặc teo gai) có kết quả hồi phục thị trường rất kém (10,5%) hoặc không hồi phục Kết quả kiểm định cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ hồi phục thị trường sau phẫu thuật liên quan đến tình trạng đáy mắt có (p < 0,05, kiểm định Fisher)
* Liên quan giữa thị trường sau phẫu thuật và mức độ lấy u
Bảng 3.29 Liên quan giữa mức độ lấy u và sự phục hồi thị trường Thị trường sau phẫu thuật Mức lấy u
Nhận xét: Nhận xét mối liên quan giữa mức độ lấy u và phục hồi thị trường sau phẫu thuật, qua kiểm định có p = 0,458 cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm lấy hết u và nhóm còn u
3.2.3.3 Đánh giá thị giác chung cả hai mắt
Bảng 3.30 Đánh giá thị giác cả hai mắt
Thị giác sau phẫu thuật Tổng số Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Chức năng thần kinh thị sau phẫu thuật cải thiện 82.6% (19/23 ca có ảnh hưởng thị giác), trong đó tỷ lệ hồi phục hoàn toàn 65.2% Có một trường hợp sau phẫu thuật thị lực xấu hơn và 3 trường hợp không thay đổi Trường hợp thị lực xấu hơn sau phẫu thuật do trong quá trình lấy u làm tổn thương nhánh mạch máu cung cấp máu cho giao thoa thị giác và tình trạng này vẫn không cải thiện trong suốt quá trình theo dõi trên bệnh nhân này (36 tháng)
* Liên quan giữa thời gian mờ mắt và kết quả phục hồi thị giác
Các yếu tố liên quan kết quả điều trị phẫu thuật nội soi qua mũi
3.3.1 Liên quan kết quả lấy u và vị trí u
Bảng 3.37 Liên quan kết quả lấy u và vị trí u Mức độ lấy u theo vị trí u Rãnh khứu Planum XB Củ yên Tổng
Nhận xét: Có 32/36 trường hợp lấy hết u với tỉ lệ lấy hết u ở các vị trí rãnh khứu, mái XB, củ yên lần lượt là 100%, 91% và 83% Như vậy, vị trí u không liên quan đến kết quả lấy u (Sử dụng kiểm định Fisher tính giá trị p = 0.476 > 0,05 => khác biệt không có ý nghĩa thống kê)
3.3.2 Liên quan kết quả lấy u và u lan trong hố yên
Bảng 3.38 Liên quan giữa kết quả lấy u và u lan trong hố yên
U lan trong hố yên Không Có Tổng số
Nhận xét: Sử dụng kiểm định thống kê Fisher cho u lan trong hố yên và mức độ lấy hết u có p > 0,05 => Kết quả không có sự liên quan giữa u lan trong hố yên và mức độ lấy u (u lan trong hố yên không làm giới hạn khả năng lấy u)
3.3.3 So sánh kích thước u và mức độ lấy hết u
Bảng 3.39 Liên quan kích thước và mức độ lấy u Mức độ lấy u theo kích thước u u ≤ 2 cm 2 < u ≤ 3 cm 3 < u ≤ 4 cm Tổng
Nhận xét: Kích thước u ảnh hưởng đáng kể đến việc lấy hết u khi so sánh các u có đường kính trung bình > 3 cm và các u có đường kính trung bình ≤ 2 cm
Sử dụng kiểm định chi bình phương, tính p =0.014 < 0,05 => khác biệt có ý nghĩa thống kê
Biểu đồ 3.6 Liên quan kích thước u và mức độ lấy u
≤ 2cm 2cm < u ≤3cm 3cm < u ≤ 4cm
3.3.4 Liên quan kết quả lấy u và phù não
Bảng 3.40 Liên quan giữa kết quả lấy u và phù não
Phù não quanh u Không Có Tổng số
Nhận xét: Sử dụng kiểm định thống kê Fisher cho phù não quanh u và mức độ lấy hết u có giá trị p = 0,255 > 0.05 => Kết quả không có sự liên quan giữa phù não quanh u và mức độ lấy u
3.3.5 Liên quan kết quả lấy u khi u lan vào ống thị giác
Bảng 3.41 Liên quan kích thước u khi u lan vào ống thị giác Mức độ lấy u khi u lan vào ống thị giác Có Không Tổng
Nhận xét: Nhận thấy sự lan vào ống thị giác của u không có mối tương quan có ý nghĩa thống kê so với tỉ lệ lấy hết u Sử dụng kiểm định Fisher tính giá trị p = 0,57 > 0.05=> khác biệt không có ý nghĩa thống kê
3.3.6 Liên quan kết quả lấy u và mạch máu
Bảng 3.42 Liên quan kích thước u và mạch máu Mức độ lấy u khi có bao bọc mạch máu Không Có Tổng
Nhận xét: Trong nghiên cứu này cũng cho thấy tình trạng u bao bọc hoặc xâm lấn mạch máu làm giảm cơ may lấy hết u hoàn toàn khi phẫu thuật nội soi (20% so với 100%) so với các động mạch không bị u bao bọc Thực vậy, trong số 5 ca có u bao bọc động mạch não trước hoặc phức hợp thông trước thì chỉ có 1 ca lấy hết u hoàn toàn (20%); trong khi đó, 31 trường hợp còn lại u không ăn lan vào mạch máu thì có tỉ lệ lấy hết u hoàn toàn đạt 100% Sử dụng kiểm định Fisher tính được p
= 0.0001 < 0.05 => khác biệt có ý nghĩa có thống kê
3.3.7 Liên quan kết quả lấy u và bề mặt u đa thùy
Bảng 3.43 Liên quan giữa kết quả lấy u và bề mặt u đa thùy của u
Bề mặt u đa thùy của u Không Có Tổng số
Nhận xét: Kết quả có sự liên quan giữa bề mặt u đa thùy của u và mức độ lấy u Kiểm định Fisher tính p < 0,05 => khác biệt có ý nghĩa thống kê Nghĩa là u có hình thái bề mặt không tròn đều hay đa cung làm giới hạn khả năng lấy hết u
3.3.8 Liên quan kết quả lấy u và sự tăng sinh xương sàn sọ
Bảng 3.44 Liên quan giữa kết quả lấy u và sự tăng sinh xương sàn sọ
Tăng sinh xương sàn sọ Không Có Tổng số
Nhận xét: Kết quả không có mối liên quan giữa tăng sinh xương của u và mức độ lấy u Sử dụng kiểm định Fisher tính p = 0,305 > 0,05 => khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung dân số nghiên cứu
Nhận xét: Tuổi trung bình là 52,1 ± 12,6 tuổi Nhỏ tuổi nhất là 29 và lớn tuổi nhất là 73 Nhóm tuổi chiếm đa số từ 42 đến 64 tuổi chiếm 79% Không có trường hợp u nhỏ hơn tuổi thiếu niên Hồi cứu y văn ghi nhận tuổi khởi phát trung bình trong u màng não sàn sọ trước cũng không ghi nhận sự khác biệt Như tác giả Zoli và cộng sự tuổi trung bình là 58 ± 12.5 tuổi Tác giả Koutousiou và cộng sự tuổi trung bình là 57.3 Tác giả Divitiis và cộng sự tuổi trung bình là 56.1, thay đổi từ 44
Dựa vào các thống kê u màng não nội sọ, tần suất gặp ở giới nữ cao hơn nam Đặc biệt với u màng não sàn sọ trước tần suất ở giới nữ được ghi nhận cao hơn gấp nhiều lần ở giới nam Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nữ: nam là 4:1 Tác giả Divitiis và cộng sự nữ chiếm 64% Tác giả Zoli và cộng sự thì tỷ lệ nữ chiếm 74% Tác giả Koutousiou và cộng sự tỷ lệ nữ trội hơn chiếm 81.3% 22,28,73
4.1.3 Đặc điểm lâm sàng Đau đầu là triệu chứng thường gặp nhất trong u màng não sàn sọ trước và chiếm tỷ lệ 69% các trường hợp khiến người bệnh nhập viện, thường thấy khi u có kích thước lớn hoặc khi có biểu hiện phù não Về bệnh học, các u màng não nội sọ điển hình thường có tốc độ phát triển rất chậm và biểu hiện âm thầm Theo đó, người bệnh nếu được phát hiện u do có triệu chứng đau đầu thì đa phần là ở giai đoạn khá muộn, u đã tăng kích thước nhiều Thêm vào đó, có những lý do khác khiến người bệnh không được chẩn đoán sớm như người bệnh tự mua thuốc giảm đau uống hoặc cố chịu đựng, hoặc chỉ khám lở các cơ sở đông y không đảm bảo chất lượng; người bệnh dần thích nghi với tình trạng đau đầu và bỏ qua không đến khám ở cơ sở y tế có đủ phương tiện chẩn đoán hình ảnh học như chụp cắt lớp vi tính sọ não hay chụp cộng hưởng từ sọ não Trong dân số nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng đau đầu tập trung nhiều nhất là ở nhóm người bệnh u màng não rãnh khứu (6/7 trường hợp), kế đến là nhóm người bệnh u màng não planum xương bướm (8/11 trường hợp) Điều này có thể được lý giải do vị trí u vùng này ít liên quan đến các cấu trúc thần kinh quan trọng như dây thần kinh thị giác và giao thoa thị giác, nên thường khi u tăng kích thước nhiều và gây hiệu ứng choáng chỗ khiến người bệnh đau đầu tăng dần thì mới được phát hiện u ở giai đoạn muộn của bệnh
Biểu hiện lâm sàng phổ biến thứ hai trong các u màng não sàn sọ trước là triệu chứng mờ mắt tiến triển, chiếm tỉ lệ 64% và là triệu chứng chính khiến người bệnh đi khám của u màng não củ yên (15/18 bệnh nhân) và planum xương bướm (8/11 bệnh nhân) Nếu tính riêng cho u màng não vùng củ yên và planum thì triệu chứng mờ mắt chiếm tỷ lệ nổi bậc 79.3% (23/29 ca) Triệu chứng mờ mắt thường diễn ra âm thầm nên người bệnh đôi khi không để ý hoặc không nhận biết được sớm Mờ mắt thường khởi phát từ một bên mắt và không tương ứng về mức độ nghiêm trọng giữa hai mắt Tuy nhiên, đa số các trường hợp được chẩn đoán muộn khi u đã tiến triển kéo dài và triệu chứng tổn thương chức năng thần kinh thị đã biểu hiện ở cả hai mắt Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm nhập viện ghi nhận có đến 15/23 trường hợp giảm thị lực cả hai mắt (65%) và chỉ 8/23 các trường hợp biểu hiện triệu chứng ở một bên mắt (35%)
Triệu chứng mờ mắt còn được người bệnh mô tả là triệu chứng của thị trường bị thu hẹp Người bệnh bị giới hạn khả năng nhìn thấy rõ phía bên ngoài thái dương Một số triệu chứng thu hẹp thị trường được người bệnh mô tả như lúc đi xe máy không nhìn thấy lề đường có khuynh hướng chạy xe máy hướng ra trung tâm lòng đường hoặc không ước lượng được khoảng cách hai bên thường bị va phần vai hay tay một bên vào vật hay người đối diện khi đi
Xét riêng về nhóm người bệnh u màng não vị trí củ yên thì triệu chứng mờ mắt thường xuất hiện sớm và là triệu chứng phổ biến nhất của nhóm bệnh nhân này, điều này cũng đã được nhiều nghiên cứu khác ghi nhận So sánh với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Khang, mờ mắt là triệu chứng thường gặp nhất chiếm 100% các trường hợp 32 Trong nghiên cứu của tác giả Fahlbusch, với 47 trường hợp u màng não củ yên, tỷ lệ mờ mắt tiến triển là 96% Theo Schick và cộng sự, tỷ lệ này là 80% 4 và tỷ lệ này của chúng tôi là 83%
Mất ngửi là triệu chứng ít gặp chiếm tỉ lệ 11% (4/36 bệnh nhân) và thường thấy trong u màng não rãnh khứu (4/7 trường hợp) Mặc dù triệu chứng này gặp chủ yếu trong nhóm u màng não rãnh khứu (các báo cáo từ 13% - 64%), tuy nhiên đây không phải là triệu chứng chính khiến bệnh nhân đến khám mà thay vào đó là triệu chứng đau đầu 3 Động kinh và suy yên là triệu chứng hiếm gặp nhất Trong nhiên cứu của chúng tôi có ba trường hợp biểu hiện động kinh trong u vùng rãnh khứu và planum xương bướm (8.3%) và hai trường hợp suy yên (5.5%) gặp trong u màng não củ yên do u phát triển ra sau và xuống dưới hố yên, đẩy lệch cuống tuyến yên
Nhìn chung biểu hiện lâm sàng trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cũng giống như các nghiên cứu khác đã báo cáo trong văn Đặc biệt là triệu chúng mờ mắt
Bảng 4.1 So sánh các đặc điểm lâm sàng nổi bậc với các tác giả khác
Tác giả Mờ mắt Đau đầu Mất ngửi
4.1.4 Đặc điểm chức năng thần kinh thị
Trong nhóm dân số nghiên cứu ghi nhận 23 trường hợp có triệu chứng mờ mắt gặp nhiều nhất là các bệnh nhân có vị trí u màng não vùng củ yên (15 trường hợp) và kế đến là là các bệnh nhân có vị trí u màng não vùng planum xương bướm
(08 trường hợp) Về đặc điểm bệnh học, các khối u màng não ở vị trí planum và củ yên hay còn gọi u màng não vùng trên yên nằm sát cấu trúc thần kinh cực kỳ quan trọng là giao thoa thị giác và ống thị giác Khi khối u phát triển kích thước thì các cấu trúc này bị chèn ép đầu tiên và sớm gây ra triệu chứng giảm thị lực và hoặc thị trường trên lâm sàng
Thời gian khởi phát mờ mắt sớm nhất là 3 tuần và lâu nhất là 18 tháng Thời gian mờ mắt trung bình là 8.6 tháng Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện đa số dưới 12 tháng (80.5%) Nhóm phát hiện sớm mờ mắt và nhập viện trước 3 tháng chỉ chiếm 44.4% Như vậy nhìn chung người bệnh được phát hiện u não khá muộn So sánh với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Khang thời gian khởi phát trung bình là 8,8 tháng và nhóm nhập viện trước 3 tháng cũng chỉ chiếm 37,4% 32 Đối chiếu với kết quả nghiên cứu của tác giả Fahlbusch, thời gian từ lúc khởi phát mờ mắt đến khi được chẩn đoán u màng não củ yên từ 2 tháng đến 18 tháng 4
Nguyên nhân chẩn đoán muộn được nhiều tác giả ghi nhận do bệnh nhân thường chỉ đến khám chuyên khoa mắt trước khi được chẩn đoán có u màng não sàn sọ trước Trong nghiên cứu của chúng tôi có đến 22/23 trường hợp người bệnh đến phòng khám mắt điều trị trước đó Những năm gần đây, các khối u não gây giảm thị lực có khuynh hướng được phát hiện sớm hơn vì một số các bác sĩ nhãn khoa có kinh nghiệm, sau khi họ thăm khám và không tìm ra các nguyên nhân tại mắt sẽ cho bệnh nhân chụp cộng hưởng từ sọ não Tuy nhiên, vẫn còn một số bệnh nhân được chẩn đoán muộn, thường gặp ở một số trường hợp người bệnh lớn tuổi có kèm các bệnh lý thực thể khác của mắt, đặc biệt có bệnh lý đục thủy tinh thể Hơn thế, có có một số trường hợp triệu chứng này được qui cho nguyên nhân tại mắt dẫn đến việc chẩn đoán muộn Người bệnh sau khi được điều trị bệnh lý tại mắt nhưng kết quả không như mong đợi trái lại thị lực ngày càng giảm nên khối u mới được chẩn đoán
Do đó, Trong trường hợp bệnh lý mắt không phù hợp với thương tổn tại mắt cần được chụp cộng hưởng từ sọ não sớm để xác định hoặc loại trừ các nguyên nhân khác gây chèn ép thần kinh thị Điều này đặc biệt đúng đối với các u màng não củ yên, do u sớm xâm lấn vào ống thị giác gây triệu chứng mờ mắt ngay khi chưa có biểu hiện triệu chứng lâm sàng gì khác 3,11,22
Sự không nhận biết được dấu hiệu mờ mắt của người bệnh cũng là một nguyên nhân dẫn đến chẩn đoán chậm trễ u màng não trên yên Không ít trường hợp người bệnh không ghi nhận được chính xác thời gian bắt đầu mờ mắt xảy ra khi nào Đặc điểm của triệu chứng này là diễn tiến âm thầm, kín đáo cho đến khi được người bệnh nhận ra thì dây thần kinh thị đã bị tổn thương nặng nề Bằng chứng là có đến 65% trường hợp nhập viện khi đã có tổn thương thị lực ở cả hai mắt và mức độ tổn thương nghiêm trọng với thị lực dưới 1/10 chiếm 33.3% Như vậy, nếu người bệnh quan tâm sức khỏe cẩn thận và đi khám định kỳ ở các cơ sở y tế có khám mắt, đo thị lực thị trường đầy đủ thì mới có thể phát hiện sớm được tổn thương thần kinh thị trước khi người bệnh nhận có thể tự nhận ra
Tình trạng khiếm khuyết thị trường một hoặc hai bên thường ít khi được người bệnh nhận biết hơn so với tình trạng giảm thị lực Thông thường khi u phát triển đủ lớn kéo căng và hoặc gập góc dây thần kinh thị sẽ làm tổn thương khiếm khuyết thị trường Trong trường hợp điển hình, thị trường khuyếm khuyết thái dương hai bên khi giao thoa thị bị chèn ép Trong dân số nghiên cứu của chúng tôi, thị trường trước phẫu thuật bị thu hẹp ở đa số các trường hợp (22/23 bệnh nhân có ảnh hưởng thị giác) bao gồm 18 bệnh nhân ảnh hưởng cả hai mắt (50%) và 4 bệnh nhân ảnh hưởng chỉ một bên mắt (11%) Khiếm khuyết thị trường là triệu chứng thường xảy ra trước khi giảm thị lực nhưng do không được nhận biết sớm nên bị bỏ qua Theo Jallo và cộng sự, khiếm khuyết thị trường chỉ được nhận biết sớm trong quá trình khám mắt có đo thị trường bằng thị trường kế Khiếm khuyết thị trường là triệu chứng sớm trong trường hợp u màng não trên yên chèn ép thần kinh thị 74
Đánh giá kết quả điều trị
4.2.1 Đánh giá mức độ lấy u
Dù là cách tiếp cận nào thì mục tiêu chính trong phẫu thuật lấy u màng não nói chung hay u màng não sàn sọ trước nói riêng vẫn là loại bỏ hết hoàn toàn khối u về mặt đại thể Tuy nhiên, việc lấy hết u phải nên được cân nhắc đến các nguy cơ có thể tiềm ẩn như để lại các di chứng do tổn thương các cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng mà đối với u màng não sàn sọ trước là các động mạch não trước, phức hợp động mạch thông trước, động mạch cảnh, dây thị giác và giao thoa thị giác Lấy trọn u đại thể được phẫu thuật viên nhận định trong lúc phẫu thuật có 32/36 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 89% Trong tất cả các trường hợp, chúng tôi tiếp cận khối u theo quỹ đạo từ dưới lên trên Sau khi lấy vạt cuống mũi cẩn thận đảm bảo diện tích vạt đủ lớn cho việc tái tạo sàn sọ thì cuối cuộc phẫu thuật, chúng tôi tiến hành bộc lộ xương sàn sọ đủ rộng đảm bảo hết giường bám của u, đồng thời phải thấy rõ các mốc giải phẫu hữu dụng bắt buộc (động mạch cảnh, ống thị giác, mấu giường trước) Kế đến dùng khoan mài siêu tốc mài bỏ hoàn toàn vùng xương nơi có khối u, dùng thêm kerrison gặm xương khi cần, sau đó đốt và cắt bỏ màng cứng gốc u bám và lấy hết u hoàn toàn nếu có thể Vì vậy mức độ lấy trọn u trên đại thể của chúng tôi là Simpson I
Khi đánh giá mức độ lấy u dựa vào phim MRI sau phẫu thuật cho thấy mức độ lấy cũng đạt đạt được tương đương như nhận định trong phẫu thuật Chúng tôi định nghĩa lấy hết u hoàn toàn khi đạt Simpson I và hình cộng hưởng từ sau 03 tháng không xót u Kết quả lấy hết u triệt để trong nghiên cứu đạt được 89%, cũng tương đồng với các nghiên cứu đã được báo cáo trên y văn cả phẫu thuật nội soi và vi phẫu (bảng 4.3)
Bảng 4.3 So sánh y văn kết quả mức độ lấy u màng não sàn sọ trước
Tác giả Số ca Đường phẫu thuật tiếp cận
Dưới trán Trán-thái dương Dưới trán 1 bên Trán-thái dương Keyhole eyebrow Nội soi qua mũi Nội soi qua mũi Nội soi qua mũi Nội soi qua mũi
Mở sọ Nội soi qua mũi
*: Dựa vào cảm giác của phẫu thuật viên, không có minh chứng MRI sau phẫu thuật Nhìn lại y văn, việc đánh giá mức độ lấy u đã được công bố không phải lúc nào cũng rõ ràng hay tương đồng với nhau do cách định nghĩa hết u của các tác giả có khác nhau 22 Mở sọ truyền thống điều trị u màng não sàn sọ trước qua kính vi phẫu như tác giả Symon & Rosenstein 1984 tiếp cận đường dưới trán trên 101 bệnh nhân với tỷ lệ hết u 78%; tác giả Goel và cộng sự 2002 tiếp cận đường dưới trán một bên cho 70 trường hợp với tỷ lệ lấy hết u 84% Tác giả Schick & Hassler và cộng sự 2005 dùng đường phẫu thuật Pterion (trán – thái dương) báo cáo 53 ca lấy u hoàn toàn với tỉ lệ 90,6% 22 Tuy nhiên, nhược điểm lớn nhất của các báo cáo này là mức độ lấy u chỉ dựa vào sự nhận định của các tác giả trong và sau khi phẫu thuật, không có căn cứ trên hình ảnh học cộng hưởng từ Sau đó, tác giả Mahmoud và cộng sự năm 2010, báo cáo cách tiếp cận qua mở sọ keyhole xâm lấn tối thiểu điều trị các tổn thương này trên 58 bệnh nhân và đánh giá tỷ lệ lấy hết u theo Simpson và dựa vào hình cộng hưởng từ sau phẫu thuật với tỷ lệ khả quan là 87.9% 5,22
Thời kỳ trước năm 2012, khi kỹ thuật nội soi còn chưa phát triển nhiều, tỷ lệ lấy u hoàn toàn của phương pháp mở sọ kinh điển cao hơn so với nội soi (84.1% và 74.7%; p = 0.041) Với sự tiến bộ không ngừng của dụng cụ nội soi cũng như các phẫu thuật viên ngoại thần kinh ngày càng có kinh nghiệm hơn, từ sau năm 2012 với cách tiếp cận phẫu thuật nội soi qua mũi , tỷ lệ lấy hết u hoàn toàn có thể đạt từ 83% - 91.7% tùy tác giả 18 Báo cáo về phẫu thuật nội soi qua mũi của Koutourousiou năm 2014 trên 75 trường hợp u màng não trên yên với tỷ lệ lấy u hoàn toàn là 81.4% 22 Năm 2018, tác giả Ottenhausen và cộng sự công bố tỷ lệ lấy hết u hoàn toàn của u màng não sàn sọ trước nhìn chung là rất cao Cụ thể, tác giả Ottenhausen và cộng sự còn phân chia tỉ mỉ cách chọn bệnh cho phẫu thuật mở sọ và nội soi qua mũi theo các tiêu chuẩn nghiêm ngặt Kết quả trong nhóm mở sọ của ông (bao gồm đường phẫu thuật lỗ khóa trên ổ mắt, đường phẫu thuật Pterion, đường phẫu thuật dưới trán) với kết quả lấy hết u hoàn toàn là 86.5%; song song đó, nhóm bệnh nhân phẫu thuật nội soi qua mũi của ông với kết quả lấy hết u là tuyệt đối 100% (là các u đường giữa, không xâm lấn sang bên, kích thước nhỏ và không bao bọc mạch máu) 27
Trên nguyên tắc chọn bệnh từng ca thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh nội soi qua mũi, nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả rất khả quan với tỷ lệ hết u sau phẫu thuật 89% (hết u hoàn toàn 32/36 ca) Bốn trường hợp còn u của chúng tôi là các trường hợp u bao bọc các động mạch não trước (đoạn A1, A2 và phức hợp thông trước) và u có mật độ tương đối dai nên chúng tôi quyết định chừa lại một ít u bám chặc vào các cấu trúc do e ngại tổn thương các mạch máu này sẽ gây ra biến chứng nặng nề sau phẫu thuật (Hình 4.6) Tuy nhiên, vẫn có một ca chúng tôi không bảo tồn được phần u dính chặt vào động mạch đoạn A1 và đã gây ra tổn thương động mạch này và phải cầm máu bằng cách đốt một phần thành động mạch và dĩ nhiên sau phẫu thuật người bệnh có biến chứng nhồi máu não và sau đó xuất hiện thêm các biến chứng dò dịch não tủy và viêm màng não (trường hợp tử vong duy nhất trong nghiên cứu của chúng tôi) Như vậy, nếu tiêu chuẩn chọn bệnh nghiêm ngặt hơn nữa (như tác giả Ottenhausen) 27 , nghĩa là u không bao bọc cấu trúc mạch máu, không lan ra bên nhiều ngoài động mạch cảnh trong), thì tỷ lệ lấy hết u hoàn toàn sẽ cao hơn con số 89%
Hình 4.6: U do u dính chặt vào động mạch não trước (A1 hai bên) và phức hợp động mạch thông trước
4.2.2 Đánh giá kết quả về thị giác
Cố gắng bảo tồn và giúp cải thiện chức năng dây thần kinh thị, giao thoa thị giác là mục tiêu chính yếu thứ hai trong phẫu thuật điều trị u màng não sàn sọ trước Trong nghiên cứu của chúng tôi, người bệnh sau phẫu thuật có cải thiện triệu chứng về thị lực, thị trường với tỷ lệ chung là 53% (số người bệnh có triệu chứng thị giác tốt hơn là 19/36 ca) Nếu tính riêng cho nhóm người bệnh có triệu chứng về thị giác
(23 ca) thì tỷ lệ hồi phục là 82.6% (19/23 ca) Dĩ nhiên kết quả này được xác định qua lời khai người bệnh và qua tái khám bác sĩ chuyên khoa mắt sau phẫu thuật
A2 u dính vào phức hợp thông trước A2
Bảng 4.4 So sánh y văn kết quả phẫu thuật u màng não sàn sọ trước
Tác giả Số ca Đường phẫu thuật tiếp cận
Symon & Rosenstein, 1984 101 Dưới trán 63.3 24.2 Ciric & Rosenblatt, 2001 24 Trán-thái dương Không báo cáo 4.2 Goel et al., 2002 4 70 Dưới trán 1 bên 69.8 10 Schick & Hassler, 2005 53 Pterion 44.4 13.5
Mahmoud et al., 2010 58 Keyhole eyebrow 74 8
Koutourousiou et al., 2014 57 Nội soi qua mũi 85.7 3.6
Kong et al, 2018 26 84 Nội soi qua mũi 85 5
Zoli et al, 2018 42 Nội soi qua mũi 71.5 5
Chúng tôi 36 Nội soi qua mũi 82.6 4.3
Hồi cứu y văn, trước thời điểm năm 2012, phẫu thuật nội soi qua mũi điều trị các u màng não sàn sọ trước đã bắt đầu cho thấy sự cải thiện về thị lực sau phẫu thuật khá hơn so với phẫu thuật mở sọ dù rằng chưa đủ ý nghĩa thống kê (69.1% và 58.7%; p = 0.130) và sự cải thiện này rõ hơn ở khoảng thời gian từ năm 2012 -2017 với tỷ lệ tương ứng là (75.0% và 58.4%) 18 Khi phẫu thuật nội soi qua mũi điều trị các tổn thương sàn sọ trở nên dần quen thuộc và được ứng dụng phổ biến, các báo cáo ngày càng ghi nhận ưu điểm nổi bậc của cách tiệp cận này trong việc cải thiện chức năng thị giác sau phẫu thuật Lý giải cho việc này, các tác giả khẳng định rằng đường tiếp cận nội soi qua mũi cho thấy nhiều lợi thế cung cấp quỹ đạo từ dưới – lên trên trong việc lấy u và giải ép giao thoa thị giác, đặc biệt là giải ép ống thị giác Thực vậy, tác giả Koutourousiou và cộng sự ghi nhận rằng, khi u xâm lấn vào ống thị giác thì phẫu thuật viên có thể thực hiện giải ép ống thị giác 270 0 mà không cần đụng chạm gì đến cấu trúc dây thị giác hay giao thoa thị giác; cụ thể tác giả loại bỏ thành trong ống thị giác (medial wall), sàn và trần ống thị giác (floor, and roof of the canal), cắt bỏ dây chằng falciform và màng cứng trong ống thị giác (falciform ligament and intracanalicular dura) theo hướng từ trong ra ngoài và dọc theo phía trên dây II nhầm tránh tổn thương động mạch mắt (Do động mạch mắt đi phía ngoài và dưới của dây II) và như vậy phần u nằm trong ống thị giác được loại bỏ hoàn toàn mà không có một thao tác nào trên dây thần kinh thị giác 22 Thêm vào đó, ánh sáng nội soi và không gian đa chiều, đặc biệt từ dưới nhìn lên giúp PTV bảo tồn được các vi mạch máu cung cấp cho mặt trên và mặt dưới giao thoa cũng như dây
II, quan trọng hơn là động mạch tuyến yên trên (superior hypophyseal artery) trong quá trình phẫu thuật12,22,60,71,79-85
Năm 2014 tác giả Koutourousiou và cộng sự báo cáo kết quả cải thiện thị giác với tỷ lệ 85.7% khi chọn bệnh đúng tiêu chuẩn cho nội soi qua mũi (và đây cũng được xem là kết quả cải thiện cao nhất trên y văn của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật nội soi qua mũi) 22 Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ hồi phục chức năng thị giác đạt được 82.6% So sánh với kỹ thuật phẫu thuật vi phẫu đường phẫu thuật mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt, tháo bỏ trần ổ mắt, giải ép rộng mặt trong và dưới ống thị giác (nơi u màng não sàn sọ trước thường xâm lấn), thì kết quả hồi phục thị giác cao nhất là 74% 5,86 Như vậy, có thể nói sự cải thiện về chức năng thị giác sau phẫu thuật u màng não sàn sọ trước ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật nội soi qua mũi là cao hơn so với phẫu thuật vi phẫu mở sọ Điều này đã được báo cáo nhiều trên y văn cũng như phân tích tổng hợp có giái trị cao (meta-analysis) 12,22,60,71,79-85 Gần đây hơn, năm 2021 tác giả Khan, D Z thực hiện nghiên cứu phân tích đa trung tâm nhầm đánh giá vai trò của đường phẫu thuật lỗ khóa trên ổ mắt có sự hỗ trợ của nội soi (The endoscope-assisted supraorbital “keyhole” approach) trong điều trị u màng não sàn sọ trước Ngoài việc ghi nhận kỹ thuật này không gây thêm kết quả bất lợi so với kỹ thuật phẫu thuật mở sọ truyền thống lấy u vi phẫu hay phẫu thuật nội soi qua mũi khi điều trị các khối u màng não sàn sọ trước, tác giả còn ghi nhận kết quả cải thiện thị lực vượt trội của nhóm người bệnh được điều trị bằng cách tiếp cận nội soi qua mũi Cụ thể, tỷ lệ cộng gộp về cải thiện thị lực (pooled incidence of visual improvement) trong nhóm người bệnh được điều trị qua đường tiếp cận nội soi qua mũi là 81.98% cao hơn nhóm người bệnh điều trị qua đường tiếp cận lỗ khóa trên ổ mắt có nội soi hỗ trợ là 65.98%, và thấp nhất là nhóm điều trị vi phẫu qua đường mở sọ truyền thống với tỷ lệ 63.9% 87
Khi đánh giá về kết quả thị giác sau phẫu thuật, tuổi của người bệnh cũng là một yếu tố tiên lượng cần được quan tâm Năm 2018 tác giả Song S.W và cộng sự ghi nhận sự khác nhau về độ tuổi khi đánh giá kết quả cải thiện về thị lực sau phẫu thuật trong cả hai nhóm u màng não củ yên được phẫu thuật bằng đường mở sọ cũng như đường phẫu thuật nội soi qua mũi Theo đó, nhóm bệnh nhân dưới 55 tuổi cho kết quả phục hồi thị giác tốt hơn nhóm trên 55 tuổi Điều này được tác giả giải thích bằng giả thuyết rằng ở các bệnh nhân lớn tuổi có sự suy yếu về khả năng tái tạo sợi trục do suy giảm khả năng đáp ứng sửa chữa của tế bào Schwann hoặc do quá trình xơ vữa mạch máu làm cho tình trạng thiếu máu thần kinh thị (vốn đang bị chèn ép do khối u) trầm trọng hơn khi phẫu thuật 88 Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận kết quả tương đồng Nhóm người bệnh dưới 50 tuổi cho mức độ hồi phục thị lực tốt hơn, nhóm này có kết quả phục hồi là 92% và khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên
Tình trạng đáy mắt trước phẫu thuật cũng là yếu tố tiên lượng khả năng phục hồi chức năng thần kinh thị sau phẫu thuật Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có có 36 trường hợp mắt trái và phải được chụp hình và soi đáy mắt trước phẫu thuật Nhận thấy đáy mắt trước phẫu thuật bình thường có kết quả hồi phục thị lực rất cao (90% - 94,7%) Ngược lại, nhóm bệnh nhân có đáy mắt trước phẫu thuật bị tổn thương như gai thị bạc màu có kết quả hồi phục thị lực rất kém (5,3%-10 hồi phục); các trường hợp teo gai trước phẫu thuật thì không hồi phục thị lực Kết quả kiểm định cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Như vậy, nếu người bệnh có đáy mắt trước phẫu thuật bình thường là yếu tố tiên lượng tốt khả năng hồi phục chức năng thị giác, ghi nhận này cũng được tác giả Symon và Rosenstein ghi nhận tương tự khi nghiên cứu về kết quả điều trị u màng não vùng trên yên 89
Một khía cạnh khác cần lưu ý là thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng mờ mắt đến khi được phẫu thuật cũng là yếu tố quan trọng tiên lượng khả năng cải thiện thị lực sau phẫu thuật Cùng nhận xét với tác giả Fahlbush báo cáo năm 2002, tác giả Kitano năm 2007 cho rằng nếu bệnh nhân có u màng não trên yên được phẫu thuật lấy u càng sớm thì khả năng cải thiện thị lực sau phẫu thuật càng cao 4,71 Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận kết quả này Thực vậy, khi so sánh tỷ lệ phục hồi thị giác giữa nhóm có thời gian mờ mắt < 3 tháng các nhóm khác, cho thấy nhóm có thời gian khởi phát triệu chứng < 3 tháng có tỷ lệ phục hồi cao hơn và có ý nghĩa thống kê (kiểm định Fisher có p =0.032 135 0 , còn lại nên tiếp cận nội soi qua mũi vì quỹ đạo lấy u của nội soi từ dưới sàn sọ đi lên nên hoàn toàn không bị ảnh hưởng bởi góc sàn sọ - hố yên Hơn thế, tác giả Avery cho rằng nếu khối u lan sâu xuống hố yên thì cũng không gây giới hạn cho phẫu thuật nội soi qua mũi 76 Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 7 trường hợp u màng não củ yên lan xuống hố yên với góc củ yên nhỏ nhất là 80 0
- và lớn nhất là 150 0 , trung bình 115 0 Tỷ lệ lấy hết u trong nhóm này là 86% (6/7 trường hợp lấy hết u hoàn toàn) và PTV nhận thấy không có khó khăn gì về phương diện góc sàn sọ - củ yên Trường hợp duy nhất trong số này PTV chừa lại một ít u do u bao bọc động mạch não trước đoạn A1 và mật độ u khá chắc
Hình 4.9 Góc sàn sọ - hố yên
AMT (anterior margin of tumor attachment) bờ trước diện u bám
IMT (inferior margin of tumor attachment) bờ dưới diện u bám
LS (limbus sphenoidale): đỉnh xương bướm
Xét về kích u màng não sàn sọ trước, đâu là kích thước tối ưu đối với phẫu thuật nội soi qua mũi vì quỹ đạo lấy u bị giới hạn hai bên (mặt phẳng trán) bởi mấu giường trước, động mạch cảnh trong (hình 4.7) và mãnh ổ mắt của xương sàng (laminae papyracea) hay mặt phẳng qua đường giữa đồng tử (midorbital plane)7,22,27,57,76 Năm 2014, tác giả Koutourousiou báo cáo 75 trường hợp u màng não trên yên và nhận thấy có sự liên quan giữa kích thước u và khả năng lấy hết u hoàn toàn, theo đó tác giả ghi nhận các khối u có kích thước ≤ 3cm khả năng lấy hết u cao hơn có ý nghĩa thống kê so với các khối u có kích thước lớn hơn 22 Sau đó cũng chính tác giả báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi qua mũi lấy u màng não vùng rãnh khứu và rút ra kết luận về đường kính u tối đa trong phẫu thuật nội soi cho các u màng não vùng này là đường kính u tối đa ≤ 4 cm 62 Gần đây hơn, năm 2021 tác giả Avery và cộng sự cũng đưa ra nhận định giống như Koutourousiou khi chọn bệnh tỉ mỉ cho các bệnh nhân u màng não trên yên cho cách tiếp cận nội soi qua mũi, ông cũng chọn kích thước u ≤ 3 cm Thêm vào đó tác giả Avery và cộng sự cũng kết luận rằng đối với các khối u màng não vùng rãnh khứu, thì kích thước u >
4 cm hoặc u phát triển sang bên nhiều qua đường đồng tử sẽ làm giảm khả năng thành công khi lấy u qua nội soi 76 Như vậy, rõ ràng trong phẫu thuật nội soi qua mũi kích thước u ảnh hưởng đáng kể đến việc lấy hết u Trong mẫu của chúng tôi, với 18 ca u có kích thước ≤ 2 cm thì kết quả lấy hết u đạt 100%; 12 ca u có kích thước ≤ 3 cm thì kết quả lấy hết u đạt 86% Trong khi 4 ca u có kích thước > 3 cm thì tỷ lệ lấy hết u chỉ đạt 50%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0.014) như vậy u có kích thước càng lớn càng giảm tỷ lệ lấy hết u hoàn toàn và kết quả phẫu thuật này phù hợp với báo cáo y văn
Hình 4.10 Giới hạn bên của phẫu thuật nội soi sàn sọ trước
Hình A cho thấy khối u đã phát triển ra ngoài giới hạn bên (mấu giường trước và ĐMCT); Hình B cho thấy giới hạn bên của xương không gian 3 chiều trong phẫu thuật sử dụng navigation
Về phương diện phù não, trong dân số nghiên cứu có 9 trường hợp chiếm 25% Hầu hết là các khối u vùng rãnh khứu (6/9 trường hợp) và planum xương bướm (3/9 trường hợp) Lý do các khối u vị trí rãnh khứu đa phần là u thuộc nhóm kích thước lớn nên gây hiệu ứng choán chỗ nhiều hơn so với vị trí khác (hình 4.8) Tuy nhiên khi phân tích về ảnh hưởng của phù não đối với kết quả lấy u thì nhận thấy có 7/9 người bệnh có phù não trước phẫu thuật được lấy hết u hoàn toàn chiếm tỷ lệ 77.8% So sánh tỷ lệ với nhóm các bệnh nhân không có phù não (27 trường hợp còn lại) có tỷ lệ lấy hết u là 92.6%, sử dụng kiểm định thống kê Fisher có giá trị p = 0.255 > 0.05 Như vậy không có sự liên quan có ý nghĩa giữa phù não quanh u và mức độ lấy hết u Tác giả Koutourousiou và cộng sự báo cáo trên 50 bệnh nhân phẫu thuật u màng não rãnh khứu và 75 bệnh nhân u màng não trên yên cũng không ghi nhận phù não quanh u làm ảnh hưởng khả năng lấy u Nhưng tác giả ghi nhận rằng một khi có phù não quanh u thì ranh giới giữa u và nhu mô não hay các cấu trúc mạch máu thần kinh quanh u đôi khi không còn rõ ràng do mất tính toàn vẹn của lớp mặt phẳng màng nhện Như vậy, quá trình phẫu thuật lấy u có thể dễ gây tổn thương các cấu trúc này và ảnh hưởng đến kết quả sau phẫu thuật 22,62 Đường giới hạn bên của nội soi u u phát triển ra bên
Hình 4 11 MRI sọ não mặt phẳng đứng dọc, cắt ngang và mặt phẳng trán;
Trước phẫu thuật (hình trên) và sau phẫu thuật (hình dưới) phẫu thuật nội soi qua mũi u màng não rãnh khứu, cho thấy kết quả lấy hết u hoàn toàn và phù não quanh u cải thiện rõ sau phẫu thuật;
Bên cạnh đó, bàn luận về kết quả phù não sau phẫu thuật, tác giả cũng Koutourousiou cũng đồng quan điểm với nhiều tác giả khác về vai trò của phẫu thuật nội soi Theo đó, một trong những lợi ích của phẫu thuật này là do đường tiếp cận nội soi đi theo quỹ đạo từ dưới sàn sọ lên trên để giải quyết tổn thương, hoàn toàn không kéo vén não nên so với phẫu thuật lấy u vi phẫu thì phẫu thuật nội soi chẳng những không gây phù não mà còn làm cho tình trạng phù não trước phẫu thuật cải thiện ngoạn mục hơn Bằng chứng là các triệu chứng lâm sàng của phù não trán trước phẫu thuật như thay đổi hành vi và đau đầu cải thiện hoàn toàn sau phẫu thuật, đồng thời đặc điểm hình ảnh học MRI sau phẫu thuật cũng cho thấy tình trạng phù não cải thiện rõ (thấy rõ trên thay đổi trên phim MRI Flair) 22,62 Kết quả sau phẫu thuật về phù não của chúng tôi cũng ghi nhận tương tự, tất cả 9 trường hợp phù não trước phẫu thuật đều cải thiện hoàn toàn về lâm sàng và hình ảnh học sau
03 tháng theo dõi (ví dụ hình 4.11)
4.3.3 U xâm lấn ống thị giác
Mục tiêu điều trị phẫu thuật là lấy u triệt để, giảm tỷ lệ tái phát và giải ép hoàn toàn các cấu trúc thần kinh mạch máu, nhất là dây thần kinh thị giác Những u màng não sàn sọ trước khi phát triển lệch bên đa phần theo hướng dưới dây thần kinh thị, giao thoa thị và có thể xâm lấn vào trong ống thị giác gây chèn ép dây thần kinh thị cùng bên hướng phát triển của u Theo kinh điển để tiếp cận các u màng não sàn sọ trước hay u màng não vùng trên yên các phẫu thuật viên thực hiện mở sọ cùng bên với bên u lệch sang ưu thế Tuy nhiên, khi lấy u giải ép dây thần kinh thị thì phần u phía dưới và phía trong dây thần kinh thị bên mở sọ sẽ nằm trong “điểm mù” của phẫu trường Theo đó, báo cáo y văn, u màng não sàn sọ trước có xâm lấn vào ống thị giác là một yếu tố tiên lượng khó khăn cho việc phẫu thuật lấy hết u hoàn toàn bằng vi phẫu hoặc thậm chí sự cố gắng lấy hết u qua vi phẫu có thể gây giảm thị lực sau phẫu thuật đặc biệt đối với u màng não vùng trên yên 17,22,27
Tuy nhiên, khi ứng dụng phẫu thuật nội soi qua mũi lấy u sàn sọ trước thì những thách thức này được giải quyết hoàn toàn Thực vậy, đường tiếp cận nội soi sàn sọ với ưu điểm cung cấp cửa sổ tiếp cận rộng, quỹ đạo đa chiều (trên, dưới, trong, ngoài) so với ống thị giác, nội soi qua mũi không những giúp PTV sớm giải áp được dây thị và/ hoặc giao thoa do u chèn ép ngay từ đầu cuộc phẫu thuật mà còn cung cấp không gian, khả năng quan sát lấy u trong ống thị giác, ít thao tác trên dây
II, bảo tồn được các mạch máu vi thể và lấy trọn u trong ống thị giác18,22-24,27,57 Gần đây hơn, năm 2021 tác giả Avery và cộng sự đưa ra các tình huống lựa chọn bệnh nhân tỉ mỉ cho các cách tiếp cận điều trị lấy u màng não sàn sọ trước, đặc biệt là hai phẫu thuật xâm lấn tối thiểu: nội soi qua mũi và mở sọ lỗ khoá trên ổ mắt Ông nhấn mạnh các khối u màng não trên yên có phần u phát triển phía trên và dưới planum như nhau, ít hoặc không xâm lấn ra ngoài nhiều so với mấu giường trước và động mạch cảnh trong, đồng thời có phần u xâm lấn vào ống thị giác thì nên chọn cách tiếp cận nội soi qua mũi do ưu điểm vượt trội hơn của nội soi so với vi phẫu trong việc lấy u và giải ép ống thị giác (hình 4.9) 76 Điều này cũng được thể hiện trong nghiên cứu của chúng tôi; với 11 trường hợp u có xâm lấn vào ống thị giác thì có 9 ca lấy hết u hoàn toàn (82%) và 25 trường hợp u không xâm lấn vào ống thị giác có tỷ lệ lấy hết u là 92% (23/25 ca), khác biệt không có ý nghĩa thông kê (p=0.57) Như vậy với các u màng não sàn sọ trước có xâm lấn vào ống thị giác thì đường phẫu thuật nội soi qua mũi trở nên thuận lợi hơn so với phẫu thuật vi phẫu
Hình 4.12 Chọn đường tiếp cận u màng não trên yên theo tác giả Avery khi u có liên quan xâm lấn ống thị giác
“Nguồn: Avery và cộng sự, 2021” 76
Các khối u nội sọ nói chung và u màng não sàn sọ trước nói riêng, một khi u xâm lấn hay bao bọc các cấu trúc mạch máu luôn là một thách thức cho PTV khi đặt mục tiêu lấy trọn u Nhận định u bao bọc động mạch được đánh giá trên phim MRI trước phẫu thuật để có kế hoạch tiếp cận u phù hợp cho từng người bệnh cụ thể Một số trường hợp u phát triển ra phía bên xâm lấn nhiều thậm chí bao bọc hết chu vi động mạch cảnh trong và các nhánh xuyên của nó và dĩ nhiên người bệnh sẽ được chọn phẫu thuật mở sọ vi phẫu lấy u theo cách truyền thống hay mở sọ xâm lấn tối thiểu (lỗ khóa trên ổ mắt) thay vì phẫu thuật nội soi qua mũi Quan điểm này cũng được Koutourousiou khẳng định hoàn toàn đúng sau khi tác giả tổng kết và báo cáo 75 trường hợp u màng não trên yên và 50 trường hợp u màng não rãnh khứu bằng cách phẫu thuật nội soi qua mũi và nhận thấy các trường hợp u bao bọc
Các yếu tố giải phẫu có thể thích hợp cho phẫu thuật nội soi hoặc lỗ khóa trên ổ mắt:
1 Phần u trên và dưới planum như nhau
2 Không hoặc phát triển tối thiểu ra ngoài đmc đoạn mấu giường
Có xâm lấn phía trong ống thị giác Ưu tiên nội soi qua mũi Không xâm lấn phía trong ống thị giác
