---TRƯƠNG TRÍ KHOAKHẢO SÁT TỈ LỆ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNGVÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA GÃY XƯƠNG ĐỐT SỐNGTRÊN NGƯỜI CAO TUỔI BỊ LOÃNG XƯƠNGLUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ... ---TRƯƠNG TRÍ KHOAKHẢO SÁT TỈ LỆ, ĐẶ
TỔNG QUAN Y VĂN
Loãng xương
Loãng xương là bệnh lý đặc trưng bởi mật độ xương thấp và suy giảm vi cấu trúc xương gây giảm sức mạnh xương và tăng nguy cơ gãy xương Dấu hiệu chính của loãng xương gồm cả mất khoáng xương và chất nền xương 17
1.1.2 Sinh lý học mô xương và cơ chế bệnh sinh của loãng xương
1.1.2.1 Sinh lý học mô xương
Trong quá trình tái tạo xương liên tục, tạo cốt bào hình thành mô xương mới thay thế vùng xương bị hủy cốt bào phá hủy Cốt bào kích thích hủy cốt bào đến bề mặt xương thông qua các hóa chất trung gian phóng thích từ chất nền xương và bề mặt xương Hủy cốt bào tập trung vào bề mặt xương, tái hấp thụ mô xương trong 10-14 ngày, sau đó tạo cốt bào liên kết với bề mặt xương đã tái hấp thụ và sản xuất chất nền xương mới, quá trình khoáng hóa sau đó diễn ra Một số thay đổi chuyển hóa có thể làm mất cân bằng quá trình tái tạo xương, khiến hủy cốt bào hoạt động mạnh hơn tạo cốt bào, dẫn đến mất xương Các yếu tố như TGF-β, RANKL, TNF, IL-1, IL-6, IL-11, IGF điều hòa quá trình tạo xương và tái hấp thu xương.
1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của loãng xương
Loãng xương là hậu quả của mất cân bằng giữa quá trình tái hấp thu xương và tạo xương 17 Nhiều cơ chế gây ra loãng xương nguyên phát bao gồm khối lượng xương đỉnh thấp khi còn trẻ và mất xương nhanh chóng khi mãn kinh 17 Các yếu tố đóng góp và quá trình mất xương do tuổi bao gồm giảm hấp thu canxi theo tuổi,tăng nồng độ hormon tuyến cận giáp bù trừ, quá trình tái hấp thu mạnh hơn tạo xương 17 Thiếu estrogen cũng liên quan đến phóng thích các cytokine gồmRANKL, IL-1, IL-6 và TNF, dẫn đến huy động và kích thích hủy cốt bào ở tủy xương và tăng sản xuất cytokine tái hấp thu xương, có thể góp phần làm mất xương do mãn kinh 18
Ngoài ra, hai protein khác ảnh hưởng lên hoạt động của hủy cốt bào là osteoprotegerin và RANKL, được sản xuất bởi tạo cốt bào 19 Thiếu hụt estrogen làm tạo cốt bào tăng sản xuất RANKL, sẽ kích thích hủy cốt bào trưởng thành và hoạt động bằng cách gắn vào RANKL trên bề mặt hủy cốt bào chưa trưởng thành và trưởng thành 17 Đồng thời, thiếu hụt estrogen làm tạo cốt bào giảm sản xuất osteoprotegerin, một chất ức chế cạnh tranh làm giảm sản xuất và hoạt động của RANKL 19 Ngoài ra, nhiều yếu tố nguy cơ di truyền, dinh dưỡng và lối sống cũng làm dễ xuất hiện loãng xương (Bảng 1.1) 17
Bảng 1.1 Yếu tố nguy cơ loãng xương
Tiền sử gãy xương sau tuổi 30
Tiền sử gia đình gãy xương đùi
Mật độ khoáng xương thấp
Suy yếu hoặc sức khỏe kém
Sa sút trí tuệ Điều chỉnh được
Nồng độ testosterone thấp (nam)
Thiếu hụt estrogen trước mãn kinh (vô kinh >1 năm hoặc mãn kinh khi – 2,5SD.
Loãng xương nặng: T score ≤ – 2,5 SD kèm tiền sử/ hiện tại có gãy xương.
Gãy xương đốt sống
Gãy xương đốt sống (GXĐS) là gãy xương do chấn thương nhẹ ở phần trước thân sống (hay còn gọi là cột trước) mà không ảnh hưởng đến phần sau thân sống (hay cột sau) 21
Gánh nặng của GXĐS là rất lớn với tỉ lệ hiện mắc ước tính trên toàn cầu lên đến 25 – 50% ở người trên 50 tuổi và vài nghiên cứu tỉ lệ này còn cao hơn gãy xương đùi hay gãy xương cổ tay 2,22 Tuy nhiên, mô tả chính xác dịch tễ GXĐS rất phức tạp do hai nguyên nhân 22 Đầu tiên, thực tế có 65 – 75% trường hợp là không có triệu chứng trên lâm sàng và chỉ có 30 – 40% trường hợp đến khám Việc không nhận biết và không chẩn đoán này xảy ra thậm chí ở những nhà chẩn đoán hình ảnh 22 Tác giảGehlbach và cộng sự nghiên cứu dân số 934 phụ nữ trên 60 tuổi sau mãn kinh được chụp X quang ngực với 132 trường hợp được chẩn đoán gãy đốt sống bởi hai chuyên gia hình ảnh học, 65 ca gãy xương được ghi nhận trong báo cáo chẩn đoán hình ảnh, và chỉ có 23 ca được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án và chỉ 25 ca (18%) được điều trị loãng xương 23 Tương tự, trong một phân tích hệ thống X-quang ngực nghiêng bởi một chuyên gia loãng xương tại Bệnh viện Đại học Geneva, tỉ lệ gãy đốt sống là 29% nhưng chỉ có một phần ba được báo cáo bởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh 24 Nhiều GXĐS được phát hiện tình cờ trên hình ảnh học thường quy và đây thực sự là một vấn đề vì trên phim X-quang, sự hiện diện gãy xương đốt sống thường bị bỏ qua 22
Thứ hai, đó là tồn tại nhiều định nghĩa khác nhau của GXĐS sử dụng các thông số lâm sàng hoặc cận lâm sàng làm thay đổi đáng kể việc đo lường bệnh lý này trong dân số 22 Nghiên cứu European Vertebral Osteoporosis Study (EVOS) (bao gồm 15000 đối tượng từ 19 nước châu Âu) cho thấy tỉ lệ GXĐS trong dân số được chuẩn hóa theo tuổi là 12,2% ở nữ và 12,0% ở nam (tuổi 50 – 79) sử dụng tiêu chuẩn của McCloskey và Eastell để định nghĩa GXĐS 25 Nghiên cứu Canadian Multicenter Osteoporosis Study (CaMos, nghiên cứu theo dõi 5 năm hơn
9000 đối tượng) cho thấy tỉ lệ GXĐS tương tự giữa hai giới với tỉ lệ nam nữ 1:1 26 Tuy nhiên, kết quả từ nghiên cứu European Prospective Osteoporosis Study (EPOS, đối tượng 75-79 tuổi) gợi ý tỉ lệ mới mắc cao hơn ở nam so với nữ (ca gãy xương mỗi 100 người-năm là 29,3 ở nam so với 13,6 ở nữ) 27 Cuối cùng, nghiên cứu Rotterdam cho thấy tỉ lệ mới mắc ở nữ là 1470 và ở nam là 590 trên 10000 người năm, sử dụng phương pháp McCloskey-Kanis để phát hiện GXĐS 28
Tỉ lệ GXĐS cũng thay đổi theo vùng địa lý Ở châu Âu, sự khác biệt trong tỉ lệ GXĐS lên đến ba lần ở các quốc gia khác nhau, với cao nhất ở vùng Scandinavia (có thể giải thích một phần bởi các yếu tố như hoạt động thể lực và mức độ béo phì) Sự thay đổi về mặt địa lý cũng quan sát thấy ở Mỹ Latin trong nghiên cứu Latin American Vertebral Osteoporosis Study (LAVOS), trong đó tỉ lệ chung GXĐS là 14,8% trên toàn lục địa nhưng có sự khác biệt đáng kể giữa quốc gia tỉ lệ cao nhất (Mexico) và quốc gia có tỉ lệ thấp nhất (Puerto Rico) 29 Tại châu Á, sự khác biệt lớn giữa các vùng cũng như vậy, với tỉ lệ GXĐS cao nhất tại ViệtNam và thấp nhất tại Trung Quốc 2,22
1.2.3.1 Vi cấu trúc đốt sống
Thân đốt sống bao gồm hai tấm tận cùng (thực chất là lớp xương sụn kép) trên và dưới với lớp vỏ mỏng bao quanh hệ thống xương xốp Phần sụn của tấm tận cùng được cấu tạo bởi tế bào sụn nằm trong chất nền ngoại bào bao gồm proteoglycan, nước, sợi collagen type I và III (điểm khác biệt với sụn khớp động là chúng được sắp xếp song song với đoạn cuối của thân sống) Phần xương của tấm tận cùng được cấu tạo bởi xương xốp dày Tấm tận cùng này mỏng nhất ở vị trí trung tâm thân đốt sống và dần dày lên khi về phía ngoại biên Tấm tận cùng ở trên luôn luôn mỏng hơn những tấm tận cùng phía dưới trên mô học và điều này lí giải nguyên nhân tấm tận cùng phía trên bị gãy trước trong gãy xương đốt sống 30
Kết cấu xương xốp gồm các cột dọc và thanh ngang kết nối các cột Mật độ thanh ngang thay đổi tùy vị trí đốt sống, tập trung nhiều ở tấm tận cùng Cấu trúc xương xốp ảnh hưởng đến cơ học và khả năng chịu tải Trong cùng một đốt sống, phần trước thân sống yếu hơn phần giữa và sau do chịu lực nén lớn hơn khi tải trọng bình thường Trong loãng xương, xương xốp bị tổn thương, giảm khối lượng xương, đặc biệt là ở phần trước thân sống.
Hình 1.2 Sự phân bố lực ở tư thế đứng thẳng và tư thế cúi người ra trước của cột sống.
Bên trái: phân bố lực bình thường khi đĩa đệm bình thường; bên phải: phân bố lực ở bệnh nhân có thoái hóa đĩa đệm
Nguồn: Ostergaard PJ (2021) 30 1.2.3.2 Vi cấu trúc của đĩa đệm Đĩa đệm cấu tạo nên bởi nhân tủy bên trong và phần vòng sợi bên ngoài. Nhân tủy gồm collagen type II, proteoglycan và nước; có tỉ lệ ít collagen và nhiều proteoglycan nên nó chứa nhiều nước, tạo khả năng kháng lại lực nén Khi già hóa, tỉ lệ proteoglycan trên collagen giảm đi ở nhân tủy, dẫn đến giảm thành phần nước và mất tính kháng lực nén thông thường Vòng xơ bao gồm collagen type I bắt chéo nhau cũng như cả proteoglycan và nước Trái ngược với nhân tủy, vòng xơ có tỉ lệ collagen trên proteoglycan cao khiến cấu trúc của nó cứng hơn với độ bền kéo cao 30
1.2.3.3 Biến dạng rão (creep deformity) và gãy mỏi (fatigue failure)
Nhiều bệnh nhân bị gãy xương đốt sống không rõ thời gian chấn thương và thường những thương tổn này được phát hiện tình cờ trên hình ảnh học Nguyên nhân có thể phần lớn là biến dạng rão (hay biến dạng do từ biến), có nghĩa là biến dạng chậm, từ từ của thân sống do chịu tải lực theo chu kì sinh lý lặp đi lặp lại. Qua thời gian, lực nén lặp đi lặp lại này có thể gây gãy vi thể và tấm tận cùng biến dạng không hồi phục Biến dạng rão tiến triển cũng có thể giải thích cho cơ chế gãy lõm hai mặt (biconcave) có thể tiến triển thành gãy nén (crush) 30
GXĐS xảy ra theo một vài kiểu chính, chủ yếu tùy theo lực gây biến dạng ban đầu nhiều hệ thống phân loại đã được giới thiệu, một số chỉ dựa trên hình ảnh học trong khi số còn lại bao gồm yếu tố như thời gian gãy và độ vững động Về mặt hình thái GXĐS, có ba kiểu là gãy hình chêm phía trước (anterior wedge deformity), gãy lõm hai mặt (biconcave deformity) và gãy nén (crush deformity).
Hình 1.3 Hệ thống phân loại gãy xương đốt sống
Người lớn tuổi bị loãng xương thường bị gãy đốt sống hình nêm hơn 50% Nguyên do là do đĩa đệm bị yếu đi khiến thân đốt sống phải chịu lực nén nhiều hơn bình thường Gãy hình nêm xảy ra khi phần trước của thân đốt sống bị uốn mạnh bất ngờ, gây áp lực lên phần đã yếu trước đó Loại gãy này có thể tiến triển dần do phần vỏ trước yếu bị nén xẹp dần Gãy xương đốt sống hình nêm thường gặp nhất ở cột sống ngực và thắt lưng.
Gãy lõm hai mặt thường gặp thứ hai, chiếm 17% các trường hợp gãy xương đốt sống Cơ chế do chủ yếu là giải phẫu tấm tận cùng phía trên và dưới đã đề cập ở trên Khi già hóa, đĩa đệm (đặc biệt là nhân tủy) giảm thành phần proteoglycan và nước tương đối ảnh hưởng lên phía ngoài của nhân tủy, khiến phần trung tâm là phần duy nhất còn tính kháng lực nén Phần trung tâm tấm tận cùng lại là phần mỏng nhất và xốp nhất (để cung cấp dưỡng chất cho đĩa đệm liên sống vô mạch).
Vì vậy, lực nén tác động lên phần trung tâm nhân tủy trên phần trung tâm mỏng của tấm tận cùng có thể gây biến dạng tấm tận cùng Điều này có thể lí giải thêm bởi biến dạng rão hoặc gãy mỏi Dù xương thể hiện một số đặc tính đàn hồi đề kháng lại biến dạng vĩnh viễn nhưng vi chấn thương lặp đi lặp lại hoặc lực nén lên nhân tủy ở trung tâm tấm tận cùng có thể dẫn đến gãy, đặc biệt khi loãng xương làm yếu đi xương xốp Mặc dù, tấm tận cùng trên có xu hướng gãy trước nhưng cuối cùng, gãy tiến triển cũng xuất hiện ở tấm tận cùng trên và dưới ở vị trí trung tâm nhất, tạo nên hình lõm hai mặt Khác với gãy hình chêm phía trước hay gãy nén, gãy lõm hai mặt thường xảy ra hơn ở cột sống thắt lưng 30
Gãy nén là tình trạng thân sống đốt sống bị sụp hoàn toàn, chiếm khoảng 13% các loại gãy xương đốt sống Có hai cơ chế chính gây ra gãy nén: thoái hóa đĩa đệm gây tăng lực lên vỏ xương yếu hoặc gãy lõm hai mặt tiến triển thành gãy nén Hình ảnh gãy nén tùy thuộc vào cơ chế gây ra, nếu do thoái hóa đĩa đệm thì tấm tận cùng khá phẳng, còn nếu do gãy lõm hai mặt thì hơi lõm Một dạng khác của gãy nén là gãy vỡ do tác động nhiều năng lượng hơn, khiến vỏ xương dịch chuyển nhiều hơn Tương tự như gãy hình chêm phía trước, gãy nén thường xảy ra ở ngực hoặc chỗ nối ngực - thắt lưng.
1.2.4 Triệu chứng lâm sàng Ở bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định GXĐS, việc quan trọng là khai thác bệnh sử chi tiết về khởi phát triệu chứng, kiểu đau, thời gian và tiền sử y khoa. Hiểu biết về thời gian bệnh nhân có triệu chứng đặc biệt quan trọng vì cả gãy cấp và mạn tính có diễn tiến tự nhiên và di chứng khác nhau 32
Tình hình nghiên cứu trong nước và thế giới
1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đã khảo sát tỉ lệ GXĐS ở nhiều nhóm đối tượng khác nhau, gồm phụ nữ sau mãn kinh, người cao tuổi, nam cao tuổi và cả dân số chung Hầu hết các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ GXĐS này rất dao động. Đồng thời, các nghiên cứu cũng khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và đặc điểm X-quang của GXĐS cũng như mối liên quan giữa GXĐS với một số yếu tố nguy cơ.
Nghiên cứu trên 1129 bệnh nhân gãy đốt sống cho thấy nữ chiếm 68,5% số ca gãy do chấn thương nhẹ, có BMI cao hơn nam Đa số trường hợp là gãy nén, không có sự khác biệt về loại gãy hoặc số lượng đốt sống gãy giữa hai giới Ở nữ đa số ca gãy là T12, L1 và L2, ở nam là T12, L1 và L2 Béo phì gặp ở 37% bệnh nhân, phổ biến ở mọi nhóm tuổi, tuy nhiên không có khác biệt về tỉ lệ béo phì giữa các nhóm tuổi, quốc tịch, loại gãy hoặc số lượng đốt sống gãy.
Tác giả Sawicki và cộng sự thực hiện nghiên cứu theo dõi hồi cứu trên 437 phụ sau mãn kinh, trong đó có 193 người có ít nhất một đốt sống bị gãy (chẩn đoán bằng VFA) và 244 người không có chẩn đoán GXĐS, có độ tuổi trung bình là 71,54 ± 9,9 Cân nặng trung bình của các đối tượng là 64,1 ± 11,51 kg và BMI trung bình là 26,1 ± 4,55 kg/m 2 Bệnh nhân có GXĐS thì cao tuổi hơn so với không GXĐS (73,93 ± 9,96 so với 69,63 ± 10,15, p < 0,001) và có chiều cao thấp hơn (1,56 ± 0,06 m so với 1,58 ± 0,07 m, p < 0,001) Tổng số lượng GXĐS được chẩn đoán ở cột sống ngực và thắt lưng lần lượt là 191 và 200 Có ít nhất một đốt sống bị gãy trong 193 bệnh nhân (44,16%) Tổng số lượng đốt sống gãy ở một bệnh nhân là 2,03 ± 1,50 (tối đa là 8), trong khi cột sống ngực là 1,04 ± 1,13 (tối đa là 6) và cột sống thắt lưng là 1,06 ± 1,01 (tối đa là 4) Không có sự khác biệt giữa tần suất GXĐS ở cột sống ngực và thắt lưng (6,91% so với 11,45%, p 0,112) Tỉ lệ bệnh nhân chỉ gãy một đốt sống là 47,67%, không quá hai đốt sống là 74,09% và nhiều hơn năm đốt sống là 3,62% Hầu hết gãy xương nằm ở vùng bản lề của cột sống ngực và thắt lưng; L1, T12 và L2 là vị trí gãy thường gặp nhất.Gãy nhiều nơi ở cả cột sống ngực và thắt lưng (chiếm 50,13%) nhiều hơn so với gãy giới hạn ở một khu vực của cột sống như ngực (22,76%) hoặc thắt lưng(27,11%) Gãy lõm hai mặt (70,08%) thường gặp hơn gãy hình chêm (23,27%) và gãy nén (6,65%) Về mức độ nặng, gãy vừa (48,85% tổng số gãy) chiếm nhiều hơn gãy nhẹ (35,04%) và gãy nặng (16,11%) Không có sự khác biệt giữa tỉ lệ gãy nhẹ(p = 0,474), gãy vừa (p = 0,463), gãy nặng (p = 0,450), gãy hình chêm (p = 0,229),gãy lõm 2 mặt (p = 0,227) và gãy nén (p = 0,370) giữa cột sống ngực và thắt lưng.Gãy không triệu chứng chiếm 59,80% và gãy có triệu chứng chiếm 40,20%.Không có mối liên quan giữa triệu chứng với sự hiện diện của GXĐS ở bất kì đốt sống nào từ T6 đến L4 nhưng toàn bộ cột sống thắt lưng có nguy cơ gãy có triệu chứng tăng hơn hai lần so với gãy không triệu chứng (p < 0,001, OR = 2,57, KTC
Tỉ lệ gãy xương đốt sống giữa bệnh nhân có triệu chứng và không có triệu chứng không có sự khác biệt về loại gãy Sự xuất hiện của triệu chứng phụ thuộc vào số đốt sống thắt lưng bị gãy nhưng không liên quan đến gãy xương đốt sống ở cột sống ngực Ở bệnh nhân gãy xương có triệu chứng, T-score tại đốt sống L1-L4 cao hơn Mô hình hồi quy logistic đa biến cho thấy triệu chứng gãy xương phụ thuộc vào vị trí gãy xương đốt sống ở cột sống thắt lưng, số đốt sống thắt lưng bị gãy và T-score tại L1-L4.
Tác giả Pongchaiyakul và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 1062 phụ nữ sau mãn kinh với độ tuổi trung bình 60,1 (36 – 90), trong đó GXĐS được chẩn đoán qua X-quang cột sống ngực thắt lưng bên Tỉ lệ GXĐS không triệu chứng trên hình ảnh học là 29% và 8,5% đối tượng có ít nhất hai chỗ gãy xương Phụ nữ bị gãy xương thì cao tuổi hơn phụ nữ không gãy xương (61,4 so với 59,6, p 0,003) tuy nhiên không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê về cân nặng, chiều cao hoặc MĐX giữa hai nhóm Tỉ lệ người bị gãy một, hai và ba vị trí lần lượt là 71%, 26% và 2,8% Vị trí thường gãy nhất là T12 (14,8%), T11 (13,1%) và L1 (12,7%).
Tỉ lệ ba mức độ gãy xương lần lượt là 57,4% ở độ 1, 22,6% ở độ 2, 20,0% ở độ 3.
Tỉ lệ GXĐS gia tăng theo tuổi (từ 25% ở phụ nữ dưới 50 tuổi tăng lên đến 33% ở phụ nữ trên 60 tuổi) Tỉ lệ GXĐS ở phụ nữ loãng xương tại toàn bộ xương đùi cao hơn có ý nghĩa thống kê so với phụ nữ không loãng xương (45,8% so với 28,5%, p
= 0,01) Tuy nhiên, không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê về tỉ lệ phụ nữ có loãng xương và tỉ lệ phụ nữ không có loãng xương ở vị trí cột sống thắt lưng(33,1% so với 28,7%, p = 0,163) hoặc cổ xương đùi (30,5% so với 29,1%, p 0,395) 52
Tác giả Bastos và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 125 bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên, hầu hết là phụ nữ (71,2%), với GXĐS được chẩn đoán bằng VFA và X-quang cột sống ngực thắt lưng và phân độ theo Genant BMI trung bình là 26,2 ± 4,1 kg/m 2 và tỉ lệ thiếu xương và loãng xương trong nghiên cứu lần lượt là 47,6% và 35,5% Tỉ lệ GXĐS trong dân số nghiên cứu là 30,4% khi chẩn đoán bằng VFA và 20,8% khi chẩn đoán bằng X-quang Đối với VFA, 52,6% bệnh nhân bị gãy nặng và 55,3% các bệnh nhân này có một vị trí gãy Đối với X-quang, 57,7% bệnh nhân bị gãy nặng và hầu hết bị gãy một đốt sống (57,7%) Tác giả quan sát thấy có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa GXĐS trên VFA và phân độ DEXA theo WHO (p = 0,05), độ nặng GXĐS trên VFA và MĐX tại toàn bộ xương đùi (p = 0,04) và độ lọc cầu thận (p = 0,01) 53
Các dữ liệu trên thế giới hiện nay thực hiện trên cả đối tượng nam và nữ nhưng chưa khu trú vào người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên) với những đặc điểm sinh lý và bệnh lý đặc thù do quá trình lão hóa Ngoài ra, GXĐS ở các nghiên cứu này chưa đồng nhất về phương thức chẩn đoán và đánh giá Vì vậy, tỉ lệ GXĐS và đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý này còn chưa được rõ ràng.
Tác giả Đỗ Mạnh Hùng thực hiện nghiên cứu trên các bệnh nhân có độ tuổi trung bình 66,5 ± 11,1 Trong đó, nữ chiếm 89%, hai nhóm tuổi chiếm đa số là 60 – 70 (34,3%) và 70 – 80 (23,3%) Những bệnh nhân GXĐS trong nghiên cứu có thang điểm VAS trung bình là 8,4 ± 1,1 và đa số có triệu chứng đau tại chỗ dữ dội (83,6%), không ngồi được (65,8%), không đi lại được (30,1%) nhưng phần lớn không bị biến dạng cột sống (76,7%) và không hạn chế hô hấp (95,9%) Tỉ lệ các bệnh nhân có một đốt sống gãy là 87,7% và tỉ lệ gãy hai đốt sống là 12,3% Gãy hình chêm và gãy lõm hai mặt chiếm lần lượt là 61,0% và 26,8% Số bệnh nhân GXĐS mức độ trung bình là 48,8% T-score trung bình của các đối tượng là -3,9 ± 0,9 và có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa tuổi và MĐX 54
Tác giả Hồ Phạm Thục Lan và cộng sự khảo sát 525 đối tượng với độ tuổi từ 50 đến 87 với GXĐS được chẩn đoán bằng X-quang cột sống Tỉ lệ GXĐS chung là 25,7%, trong đó nam là 23% và nữ là 26% và tỉ lệ này có xu hướng tăng theo độ tuổi với độ tuổi 70, có 41% nam và 42% nữ bị GXĐS Ở nam, gãy nén chiếm đa số (13%) và ngược lại, ở nữ, gãy hình chêm thường gặp nhất (15%) 55
Tác giả Hà Văn Lĩnh và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 71 bệnh nhân GXĐS do loãng xương được tạo hình thân sống bằng bơm xi măng Kết quả ghi nhận tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng đau lưng tại vùng tổn thương và hạn chế vận động cột sống Tỉ lệ không đáp ứng với thuốc giảm đau là 35,2%, tỉ lệ biến dạng cột sống và hạn chế hô hấp lần lượt là 21,1% và 2,8% Điểm VAS trung bình là 7,1 ± 1,6 và đa số điểm VAS từ 5 điểm trở lên Tỉ lệ GXĐS vùng bản lề ngực thắt lưng và thắt lưng lần lượt là 59,2% và 36,6% Tỉ lệ bệnh nhân GXĐS từ T10 trở lên là 4,3% Điểm T-score trung bình là -3,6 ± 0,8 15
Các nghiên cứu khảo sát tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của GXĐS do loãng xương tại Việt Nam còn hạn chế với đối tượng chủ yếu là những người có chỉ định can thiệp phẫu thuật, chưa tập trung vào đối tượng từ 60 tuổi trở lên Điều này làm hạn chế hiểu biết về bệnh lý này cũng như gánh nặng bệnh tật, vì vậy, cần thiết thực hiện nghiên cứu thêm.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu
Từ ngày 01 tháng 08 năm 2022 đến hết ngày 30 tháng 05 năm 2023
Địa điểm nghiên cứu
Phòng khám và khoa Nội cơ xương khớp, khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM
Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, với kết quả mật độ xương đo bằng DEXA có T-score ≤ -2,5SD.
Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, với kết quả mật độ xương đo bằng DEXA có T-score ≤-2,5SD, điều trị tại phòng khám và khoa Nội cơ xương khớp, khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM trong thời gian nghiên cứu.
Chúng tôi quyết định ước lượng cỡ mẫu chính theo công thức cho nghiên cứu ước lượng tỉ lệ của biến định tính cho mục tiêu 1 vì đây là mục tiêu quan trọng và chính yếu nhất của nghiên cứu này.
Công thức 2.1 Tính cỡ mẫu cho nghiên cứu ƣớc lƣợng tỉ lệ của biến định tính
Trong đó: n: cỡ mẫu của nghiên cứu α: sai lầm loại 1 d: sai số ước tính π: tỉ lệ ước lượng Để ước lượng tỉ lệ π, qua tổng quan y văn, hiện tại chưa có nghiên cứu khảo sát tỉ lệ GXĐS trên người cao tuổi bị loãng xương, vì vậy chúng tôi lựa chọn tỉ lệ π = 0,5 để có cỡ mẫu lớn nhất 55 Với α = 0,05, d = 0,06, cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu sẽ là 267.
Công thức 2.2 Tính cỡ mẫu cho nghiên cứu so sánh 2 tỉ lệ
Trong đó: n 1 : cỡ mẫu nhóm có GXĐS, n 2 : cỡ mẫu nhóm không GXĐS α: sai lầm loại 1 β: sai lầm loại 2 p 1 : tỉ lệ trong nhóm có GXĐS, p 2 : tỉ lệ trong nhóm không GXĐS, p: trung bình cộng của tỉ lệ 2 nhóm Đối với mục tiêu 2, hiện tại qua tổng quan y văn, chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu nào khảo sát tỉ lệ đặc điểm lâm sàng và X-quang trên người cao tuổi bị loãng xương Vì vậy, chúng tôi quyết định ước lượng cỡ mẫu dựa trên đặc điểm lâm sàng đau lưng (đặc điểm quan trọng và chính yếu nhất) trên người GXĐS.Trong đó, p 1 ,6% dựa trên tỉ lệ đau lưng của GXĐS ghi nhận trong nghiên cứu
Fink và cộng sự, nghiên cứu quan trọng nhất trong y văn đề cập đến GXĐS có triệu chứng 10 ; p 2 = 50% để p 2 (1 – p 2 ) lớn nhất Với α = 0,05, β = 0,06, cỡ mẫu mỗi nhóm có GXĐS và nhóm không GXĐS tối thiểu là 63 Tổng cỡ tối thiểu cần cho mục tiêu 2 là 126.
Công thức 2.3 Tính cỡ mẫu cho nghiên cứu so sánh 2 số trung bình
Trong đó: n 1 : cỡ mẫu nhóm có GXĐS, n 2 : cỡ mẫu nhóm không GXĐS α: sai lầm loại 1 β: sai lầm loại 2 μ 1 , μ 2: lần lượt là trung bình của nhóm có GXĐS và nhóm không GXĐS σ1, σ2: lần lượt là độ lệch chuẩn của nhóm có GXĐS và nhóm không GXĐS r: hệ số Đối với mục tiêu 3, hiện tại qua tổng quan y văn, chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu nào khảo sát mối liên quan giữa một số yếu tố với GXĐS trên người cao tuổi bị loãng xương Vì vậy, chúng tôi quyết định ước lượng cỡ mẫu dựa trên so sánh MĐX giữa hai nhóm có và không GXĐS vì mật độ xương là yếu tố quan trọng nhất liên quan GXĐS trên người loãng xương cũng như đảm bảo tính khách quan Chúng tôi lựa chọn số trung bình và độ lệch chuẩn của MĐX theo nghiên cứu Lee và cộng sự vì gần tương đồng với nghiên cứu này 56 Với μ 1 = 0,64, μ 2 0,76, σ 1 = 0,12, σ 2 = 0,13, r = 1, α = 0,05, β = 0,06, cỡ mẫu tối thiểu cho nhóm có GXĐS là 27, nhóm không GXĐS là 27 Tổng cỡ mẫu tối thiểu cần cho mục tiêu 3 là 54.
Tóm lại, nghiên cần cỡ mẫu tối thiểu là 267, trong đó nhóm có GXĐS và nhóm không GXĐS cần tối thiểu 63 người để đảm bảo tính đại diện và sử dụng cho cả ba mục tiêu.
Chọn mẫu liên tục, các bệnh nhân điều trị tại phòng khám và khoa Nội cơ xương khớp, khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM trong khoảng thời gian nghiên cứu sẽ được chúng tôi phỏng vấn Nếu bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và thỏa tiêu chuẩn nhận vào và không có những tiêu chí của tiêu chuẩn loại trừ thì sẽ được đưa vào nghiên cứu.
2.5.2 Thu thập số liệu Đối với bệnh nhân nội trú tại thời điểm nhập viện, người tham gia nghiên cứu được hỏi bệnh, khám lâm sàng, đo chiều cao, cân nặng, ghi nhận kết quả mật độ xương và X-quang cột sống ngực thắt lưng vào phiếu thu thập số liệu. Đối với bệnh nhân ngoại trú tại thời điểm đến khám tại phòng khám, người tham gia nghiên cứu được hỏi bệnh, khám lâm sàng, đo chiều cao, cân nặng, ghi nhận kết quả mật độ xương và X quang cột sống ngực thắt lưng vào phiếu thu thập số liệu.
2.5.3 Kĩ thuật chụp X quang cột sống ngực thắt lƣng Địa điểm thực hiện: phòng chụp X quang, khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM.
Người thực hiện kĩ thuật: kỹ thuật viên của khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM.
Máy X quang: máy Siemens Healthineers Ysio (Siemens Healthcare GmbH, Cộng hòa Liên bang Đức).
Hướng dẫn bệnh nhân tư thế chụp: o X quang cột sống ngực thẳng nghiêng:
Phim đặt dọc trên giá X quang, cố định đường dọc tia X vào giữa phim theo chiều ngang.
Để chụp X-quang cột sống thẳng, bệnh nhân đứng thẳng trước giá phim, ngực áp sát phim, hai chân đứng thẳng, hai tay chống hông, khuỷu tay gấp và xoay vai cùng khuỷu tay về phía trước để mặt trước vai áp sát phim Trục cột sống trùng với trục dọc của phim, đảm bảo tư thế thẳng.
Bệnh nhân đứng nghiêng hoàn toàn trước giá phim, 2 tay ôm đầu, đặt thành ngực bên cần chụp sát giá phim, cằm bệnh nhân hơi ngửa Trục cột sống vào giữa phim theo chiều dọc (tư thế nghiêng) o X quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng:
Mặt bệnh nhân nhìn thẳng, chỉnh trục cột sống theo chiều dọc.
Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn, áp sát lưng vào giá phim với 2 tay xuôi dọc bên người, chân co, đầu gối gấp và đặt 2 bàn chân sát bàn (tư thế thẳng).
Bệnh nhân nằm nghiêng về bên chụp, áp sát thành bụng bên chụp vào giá phim với 2 tay ôm đầu, chân co, đầu gối gấp, đùi vuông góc với thân (tư thế nghiêng).
Bóng tia X chiếu vuông góc với giá phim.
Dặn dò bệnh nhân giữa nguyên tư thế
Khoảng cách bóng và phim 1 mét, khu trú chùm tia X: X-quang cột sống ngực thẳng, tia trung tâm ngang đốt T6, còn đối với phụ nữ và người béo phì thì khu trú ngang T8 X-quang cột sống ngực nghiêng, tia trung tâm ngang đốt T6, đường dọc của tia X theo nách sau, cách da lưng 4 khoát ngón tay, riêng đối với phụ nữ, người lùn và béo phì thì khu trú ngang đốt T8 X-quang cột sống thắt lưng thẳng, tia trung tâm ngang đốt sống L3-L4, đường dọc của tia X theo đường trắng giữa bụng, tia ra trung tâm phim X-quang cột sống thắt lưng nghiêng, tia trung tâm khu trú trên 2 mào chậu bên đối diện 3 khoát ngón tay, đường dọc của tia X nghiêng 15 độ so với đứng vuông góc với mặt phim.
X theo đường nách sau và tia ra trung tâm phim
Kiểm tra các nút bấm trên tủ điều khiển, quan sát bệnh nhân qua kính và ấn nút phát tia X.
Xquang cột sống ngực thẳng nghiêng: o Tư thế thẳng: thấy rõ đầu trong 2 xương đòn, toàn bộ cột sống ngực (T1 đến L1-L2) với trục vào giữa phim theo chiều dọc, đầu trong 2 xương đòn đối xứng nhau qua gai sau đốt sống. o Tư thế nghiêng: cung sau xương sườn chồng lên nhau, vòm hoành phía trước nằm ngang với cung trước xương sườn 6
X quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng: thấy rõ toàn bộ đốt sống thắt lưng vào giữa phim theo chiều dọc, từ T11-T12 đến xương cùng cụt.
Phim có độ nét và tương phản cao.
Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu liên tục: Các bệnh nhân đến điều trị tại phòng khám và khoa Nội cơ xương khớp, khoa Ngoại thần kinh thuộc Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM trong thời gian nghiên cứu sẽ được phỏng vấn Những bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, thỏa mãn tiêu chuẩn tuyển chọn và không thuộc trường hợp loại trừ sẽ được đưa vào nghiên cứu.
2.5.2 Thu thập số liệu Đối với bệnh nhân nội trú tại thời điểm nhập viện, người tham gia nghiên cứu được hỏi bệnh, khám lâm sàng, đo chiều cao, cân nặng, ghi nhận kết quả mật độ xương và X-quang cột sống ngực thắt lưng vào phiếu thu thập số liệu. Đối với bệnh nhân ngoại trú tại thời điểm đến khám tại phòng khám, người tham gia nghiên cứu được hỏi bệnh, khám lâm sàng, đo chiều cao, cân nặng, ghi nhận kết quả mật độ xương và X quang cột sống ngực thắt lưng vào phiếu thu thập số liệu.
2.5.3 Kĩ thuật chụp X quang cột sống ngực thắt lƣng Địa điểm thực hiện: phòng chụp X quang, khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM.
Người thực hiện kĩ thuật: kỹ thuật viên của khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM.
Máy X quang: máy Siemens Healthineers Ysio (Siemens Healthcare GmbH, Cộng hòa Liên bang Đức).
Hướng dẫn bệnh nhân tư thế chụp: o X quang cột sống ngực thẳng nghiêng:
Phim đặt dọc trên giá X quang, cố định đường dọc tia X vào giữa phim theo chiều ngang.
Bệnh nhân đứng thẳng người, quay mặt về phía giá phim Ngực áp sát phim, hai chân đứng thẳng, hai tay chống hông Khuỷu tay gập, xoay 2 vai và khuỷu tay về phía trước để mặt trước vai áp sát phim Trục cột sống thẳng đứng, nằm giữa phim theo chiều dọc.
Bệnh nhân đứng nghiêng hoàn toàn trước giá phim, hai tay ôm đầu và đặt thành ngực bên cần chụp sát với giá phim Cằm bệnh nhân hơi ngửa lên để trục cột sống nằm vào giữa phim theo chiều dọc Đây là tư thế nghiêng thường được sử dụng để chụp X-quang cột sống thắt lưng thẳng theo chiều nghiêng.
Mặt bệnh nhân nhìn thẳng, chỉnh trục cột sống theo chiều dọc.
Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn, áp sát lưng vào giá phim với 2 tay xuôi dọc bên người, chân co, đầu gối gấp và đặt 2 bàn chân sát bàn (tư thế thẳng).
Bệnh nhân nằm nghiêng về bên chụp, áp sát thành bụng bên chụp vào giá phim với 2 tay ôm đầu, chân co, đầu gối gấp, đùi vuông góc với thân (tư thế nghiêng).
Bóng tia X chiếu vuông góc với giá phim.
Dặn dò bệnh nhân giữa nguyên tư thế
Khoảng cách bóng và phim 1 mét, khu trú chùm tia X: o X quang cột sống ngực thẳng: ngang đốt sống T6, đường ngang của tia X qua đường nối 2 bờ trên của hõm nách Đối với phụ nữ, bệnh nhân béo phì, tia trung tâm có thể khu trú vào ngang T8. o X quang cột sống ngực nghiêng: ngang đót sống T6, đường dọc của tia X đi theo đường nách sau và cách da lưng độ 4 khoát ngón tay.Đối với phụ nữ, bệnh nhân lùn, béo phì có thể khu trú vào T8. o X quang cột sống thắt lưng thẳng: ngang đốt sống L3-L4, tương ứng tia trung tâm khu trú vào điểm giữa đường nối liền 2 mào chậu lên phía trên khoảng 2 cm, đường dọc của tia X theo đường trắng giữa bụng và tia ra trung tâm phim. o X quang cột sống thắt lưng nghiêng: tia trung tâm khu trú vào trên 2 mào chậu bên đối diện khoảng 3 khoát ngón tay, đường dọc của tia
X theo đường nách sau và tia ra trung tâm phim
Kiểm tra các nút bấm trên tủ điều khiển, quan sát bệnh nhân qua kính và ấn nút phát tia X.
Phim X quang ngực thẳng nghiêng giúp đánh giá hình ảnh cột sống ngực rõ nét Tư thế thẳng giúp quan sát toàn bộ cột sống ngực (T1 đến L1-L2) với trục dọc giữa phim, đầu trong xương đòn đối xứng nhau Tư thế nghiêng cho thấy cung sau xương sườn chồng lên nhau, vòm hoành ngang với cung trước xương sườn 6.
X quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng: thấy rõ toàn bộ đốt sống thắt lưng vào giữa phim theo chiều dọc, từ T11-T12 đến xương cùng cụt.
Phim có độ nét và tương phản cao.
Phim được tải lên hệ thống PACS của Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. Người phân tích: Kết quả X quang được phân tích bởi bác sĩ khoa Chẩn đoán hình ảnh và bác sĩ khoa Nội cơ xương khớp để đảm bảo tính chính xác và thống nhất
Quy trình kĩ thuật: tuân theo quy trình kỹ thuật chụp X quang cột sống ngực thẳng nghiêng và chụp X quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng được ban hành của khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Đại học Y dược TPHCM.
2.5.4 Kĩ thuật đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA tại hai vị trí Địa điểm thực hiện: phòng đo mật độ xương, dưới sự quản lý của Khoa Nội cơ xương khớp, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM.
Người thực hiện kỹ thuật: kỹ thuật viên của khoa Nội cơ xương khớp - Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, có khả năng hiệu chỉnh, xử lí hình ảnh gai xương trong các trường hợp thoái hoá cột sống thắt lưng để hạn chế tối đa sai số trong kết quả đo.
Máy đo mật độ xương: máy DEXA Hologic QDR4500 (Hologic, Hợp chủng quốc Hoa Kỳ) Hệ số biến thiên của máy DEXA là 1,8% ở cột sống thắt lưng và 1,5% ở xương đùi Máy được chuẩn hóa bằng cách đo mật độ xương của một mô hình chuẩn có MĐX là 1g/cm2 vào đầu buổi sáng và chiều.
Khung tham chiếu sử dụng số liệu thống kê dân số Nhật Bản do các hiệp hội vẫn chưa công nhận giá trị tham chiếu của người Việt Nam Việc sử dụng số liệu này đảm bảo độ chính xác và tin cậy của thông tin được cung cấp, giúp người dùng dễ dàng nắm bắt và hiểu nội dung.
Đo tại 02 vị trí: xương đùi chân không thuận, cột sống thắt lưng từ L1 – L4.
Tại vị trí xương đùi: o Đo chân không thuận của bệnh nhân: yêu cầu bệnh nhân đứng trụ một chân và chân không thuận là chân bệnh nhân không chọn làm trụ. o Đo chân thuận khi bệnh nhân thay chỏm xương đùi chân không thuận hoặc bệnh nhân có vật liệu ghép kim loại tại chân không thuận. o Ghi nhận mật độ xương ở 2 vị trí là cổ xương đùi (femoral neck) và toàn bộ xương đùi Những vùng khác như vùng tam giác Ward hoặc vùng liên mấu chuyển thì không được sử dụng để chẩn đoán.
Quản lý và xử lý số liệu
Nhập liệu bằng phần mềm Excel và lưu trữ dữ liệu trong máy tính cá nhân.
Số liệu được xử lý bằng phần mềm R.
Mục tiêu 1 sẽ được trình bày bằng tần số và tỉ lệ. Đối với mục tiêu 2:
Các biến nhị giá, biến thứ tự và biến danh định sẽ được trình bày bằng tần số và tỉ lệ Phép kiểm chi bình phương hoặc Fisher chính xác (nếu có ít nhất một vọng trị 90%) và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm nữ và nam.
Nhóm nữ có tỉ lệ dùng thuốc chống loãng xương trước khi tham gia nghiên cứu có vẻ cao hơn so với nhóm nam nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Bên cạnh đó, có hơn hai phần ba bệnh nhân chưa từng dùng thuốc chống loãng xương trước đây.
Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh lý mạn tính của đối tượng người cao tuổi loãng xương Tổng (N = 296)
Tăng huyết áp, n (%) 122 (41,2) 114 (40,9) 8 (47,1) 0,614 † Đái tháo đường, n (%) 54 (18,2) 52 (18,6) 2 (11,8) 0,747 * Thoái hóa khớp, n (%) 151 (51,0) 142 (50,9) 9 (52,9) 0,870 †
Bệnh tim thiếu máu cục bộ, n (%)
Tai biến mạch máu não, n
Bệnh thận mạn, n (%) 22 (7,4) 20 (7,2) 2 (11,8) 0,366 * Đa bệnh, n (%) 128 (43,2) 119 (42,7) 9 (52,9) 0,406 † a Trung bình ± Độ lệch chuẩn
†Kiểm định chi bình phương * Kiểm định Fisher chính xác
Trong các bệnh mạn tính được khảo sát, thoái hóa khớp và tăng huyết áp là hai bệnh phổ biến nhất với tỉ lệ lần lượt khoảng 50% và 40% Gút, tai biến mạch máu não và bệnh thận mạn là các bệnh ít gặp nhất, với tỉ lệ ở nhóm nam dù cao hơn nhóm nữ nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê Kết quả không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê các bệnh đồng mắc được ghi nhận Tỉ lệ đa bệnh tương đương giữa hai nhóm nữ và nam.
Bảng 3.5 Đặc điểm nhân trắc học của đối tượng người cao tuổi loãng xương
Chiều cao hiện tại (cm)
Chiều cao trước đây (cm)
Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu có BMI trung bình là 22,6 ± 3,5 kg/m2 và không có sự khác biệt giữa BMI của nam và nữ Nhóm nữ có chiều cao hiện tại và chiều cao trước đây thấp hơn so với nhóm nam khoảng 10 cm và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) với cả hai biến số.
Trọng lượng trung bình của đối tượng nghiên cứu là 52,6 ± 8,8 kg và cân nặng trung bình của nhóm nam tương đối lớn hơn nhóm nữ nhưng không có khác biệt ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.6 Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ gãy xương đốt sống ở đối tượng người cao tuổi loãng xương Tổng
