hiệu quả giảm đau của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống trong phẫu thuật mở cắt thận

giờ giúp cắt giảm hoàn toàn nhu cầu morphine sau mổ.8 Với mục đích nghiêncứu phương pháp giảm đau cho phẫu thuật mở cắt thận đạt hiệu quả, dễ thựchiện, nguy cơ biến chứng thấp, chúng tôi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ANH THƯ

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ MẶT PHẲNG CƠ DỰNG SỐNG TRONG PHẪU THUẬT MỞ CẮT THẬN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ANH THƯ

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ MẶT PHẲNG CƠ DỰNG SỐNG TRONG PHẪU THUẬT MỞ CẮT THẬN

CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC

MÃ SỐ: CK 62 72 33 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 BS CKII TRẦN ĐỖ ANH VŨ

2 BS CKII HÀ NGỌC CHI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưatừng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả

Nguyễn Anh Thư

MỤC LỤC

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt i

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt ii

Danh mục lưu đồ iv

Danh mục biểu đồ v

Danh mục bảng iii

Danh mục hình vi

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống dưới hướng dẫn siêu âm 3

1.2 Phẫu thuật mở cắt thận 17

1.3 Tình hình nghiên cứu tê mặt phẳng cơ dựng sống trên thế giới 23

1.4 Tình hình nghiên cứu gây tê mặt phẳng cơ dựng sống tại Việt Nam 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 28

2.5 Xác định biến số nghiên cứu 29

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 32

2.7 Quy trình nghiên cứu 33

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 39

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 41

3.1 Đặc điểm nền của hai nhóm nghiên cứu 42

3.2 So sánh lượng morphine tiêu thụ giữa hai nhóm 45

3.3 So sánh điểm đau VAS các thời điểm sau phẫu thuật 48

3.4 So sánh tác dụng không mong muốn ở hai nhóm 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 52

4.2 So sánh lượng morphine tiêu thụ 56

4.3 So sánh điểm đau sau phẫu thuật 63

4.4 So sánh các tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật 66

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ASA American Society of Anesthesiologists

ESP Erector spinae plane

EtCO2 End-tidal Carbon Dioxide

FiO2 Fraction of inspired oxygen

MAC Minimum alveolar concentration

NRS Numeric rating scale

PCA Patient – controlled analgesia

POSS Pasero opioid induced sedation scaleSpO2 Saturation of pulse oxygen

TOF Train of four: chuỗi 4

VAS Visual analoge scale

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

American Society of

Anesthesiologists

Hội bác sĩ gây mê hồi sức Hoa Kỳ

Body's Mass Index Chỉ số khối cơ thể

Erector spinae plane mặt phẳng cơ dựng sống

End-tidal Carbon Dioxide Carbon dioxide cuối kì thở raFraction of inspired oxygen Phân suất oxy hít vào

Minimum alveolar concentration Nồng độ phế nang tối thiểu

Numeric rating scale Thang điểm số

Patient – controlled analgesia Giảm đau người bệnh tự kiểm soát

Pasero opioid induced sedation scale Thang điểm an thần do Opioid của

PaseroSaturation of pulse oxygen Độ bão hoà oxy mạch nẩy

Visual analoge scale Thang điểm nhìn

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Bảng phân phối ngẫu nhiên 34

Bảng 3.1 Đặc điểm dân số 42

Bảng 3.2 Đặc điểm phẫu thuật 43

Bảng 3.3 Đặc điểm trong mổ theo loại phẫu thuật 44

Bảng 3.4 Lượng sufentanil tiêu thụ theo đặc điểm phẫu thuật 45

Bảng 3.5 Lượng morphine tiêu thụ các thời điểm sau phẫu thuật 46

Bảng 3.6 Lượng morphine tiêu thụ 24 giờ theo đặc điểm phẫu thuật 47

Bảng 3.7 Điểm đau VAS khi nghỉ 48

Bảng 3.8 Điểm đau VAS khi vận động 49

Bảng 3.9 Tỉ lệ tác dụng không mong muốn ở hai nhóm 50

Bảng 3.10 So sánh tỉ lệ trung tiện trong 48 giờ sau phẫu thuật ở hai nhóm 51

DANH MỤC LƯU ĐỒ

Lưu đồ 3.1 Lưu đồ nghiên cứu 41

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Lượng morphine tiêu thụ các thời điểm sau phẫu thuật 45Biểu đồ 3.2 Điểm đau VAS khi nghỉ và vận động sau phẫu thuật 50

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu nhóm cơ dựng sống 4

Hình 1.2 Phân bố thuốc tê khi tê mặt phẳng cơ dựng sống 6

Hình 1.3 Hình ảnh cắt ngang xương sườn đoạn ngực 7

Hình 1.4 Hình ảnh cắt ngang khớp xương sườn - mỏm ngang 7

Hình 1.5 Hình ảnh cắt ngang mỏm ngang 8

Hình 1.6 Tiếp cận mặt phẳng cơ dựng sống và đặc điểm lan thuốc tê 8

Hình 1.7 Sự lan thuốc tê vào các khoang 10

Hình 1.8 Thống kê các nghiên cứu gây tê mặt phẳng cơ dựng sống từ 2016-2018 16

Hình 1.9 Các đường rạch da 19

Hình 2.1 Thực hiện gây tê mặt phẳng cơ dựng sống 36

MỞ ĐẦU

Kiểm soát đau là một những trong thành phần thiết yếu tạo nên sự hồiphục sớm sau mổ cho người bệnh.1 Sự kết hợp gây tê vùng trong điều trị đauphẫu thuật góp phần làm giảm nhu cầu opioid, mặc dù opioid là một thuốc giảmđau mạnh, có ưu thế trong điều trị ở những phẫu thuật có mức độ đau nặngnhưng mang lại một số tác dụng phụ không mong muốn như buồn nôn - nônsau mổ, ngứa, suy hô hấp, đặc biệt là tăng nhạy cảm đau, đau mạn tính Giảmđau cho phẫu thuật ngực - bụng không còn giới hạn ở gây tê ngoài màng cứng,gây tê cạnh cột sống, mà với ứng dụng siêu âm nhiều phương pháp gây tê đượcthực hiện phù hợp với các loại phẫu thuật khác nhau

Phẫu thuật mở cắt thận có mức độ đau nặng2 do đó phối hợp gây tê vùngtrong điều trị giảm đau là điều cần thiết Gây tê cạnh cột sống là tiêu chuẩnvàng cho phẫu thuật tiếp cận một bên cơ thể như phẫu thuật mở cắt thận Tuynhiên, gây tê cạnh cột sống là một kĩ thuật khó, tỉ lệ thất bại của gây tê cạnh cộtsống đoạn ngực thực hiện với mốc giải phẫu từ 1,98% - 5,6%, tỉ lệ này giảmkhi sử dụng sự hỗ trợ của máy siêu âm còn 2,3% , tỉ lệ biến chứng với tụt huyết

áp, lan vào khoang ngoài màng cứng 2,1%, thủng mạch máu, tràn khí màngphổi, tổn thương thần kinh dưới 1%.3 Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống đượcthực hiện đầu tiên bởi Forero và cộng sự trên 2 người bệnh đau thần kinh ngựcmạn tính mức độ nặng và 2 người bệnh phẫu thuật nội soi lồng ngực,4 từ đóđược nghiên cứu và thực hiện trên nhiều phẫu thuật khác nhau Hiệu quả củagây tê mặt phẳng cơ dựng sống đã được ghi nhận ở một số phẫu thuật như cắt

vú, nội soi lồng ngực, cột sống, xương đùi, cắt túi mật nội soi, cắt tử cung.5 Ởngười bệnh cắt vú có gây tê mặt phẳng cơ dựng sống giảm 65% nhu cầu opioid,6

hiệu quả giảm đau tương đương gây tê thần kinh cơ ngực.7 Ở phẫu thuật tim

hở, khi truyền liên tục thuốc tê qua catheter ở vị trí đốt sống ngực 4 trong 48

giờ giúp cắt giảm hoàn toàn nhu cầu morphine sau mổ.8 Với mục đích nghiêncứu phương pháp giảm đau cho phẫu thuật mở cắt thận đạt hiệu quả, dễ thựchiện, nguy cơ biến chứng thấp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệuquả giảm đau sau mổ của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống ở phẫu thuật mở cắtthận so với gây tê thấm vết mổ.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống có hiệu quả giảm đau ở người bệnh phẫu thuật mở cắt thận hay không?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 So sánh lượng morphine tiêu thụ 24 giờ sau mổ ở người bệnh phẫu thuật mởcắt thận có hay không có gây tê mặt phẳng cơ dựng sống

2 So sánh điểm đau sau mổ thời điểm 1 giờ, 2giờ, 4 giờ, 6 giờ, 8 giờ, 12 giờ,

24 giờ ở hai nhóm

3 So sánh tỉ lệ tác dụng không mong muốn sau mổ ở hai nhóm

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống dưới hướng dẫn siêu âm

Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống được báo cáo lần đầu tiên vào năm 2016bởi tác giả Forero và cộng sự,4 kĩ thuật gây tê này có thể giảm đau cho nhiềuloại phẫu thuật vùng bụng và ngực hoặc kiểm soát đau cấp tính hoặc mạn tính.Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống (Erector spinae plane – ESP) được thực hiệnvới sự hỗ trợ của siêu âm giúp đảm bảo sự hiệu quả và an toàn của thủ thuật

1.1.1 Giải phẫu mặt phẳng cơ dựng sống

Khối cơ lưng hỗ trợ cột sống gồm có lớp cơ vùng nông, trung gian vàlớp cơ sâu Lớp nông có cơ thang, cơ lưng rộng, sâu hơn có cơ trám lớn, trám

bé, cơ răng sau trên, cơ răng sau dưới và lớp giữa là nhóm cơ dựng sống, lớpsâu trong cùng là cơ ngang gai, cơ gian gai Nhóm cơ dựng sống nằm sau ngoàicột sống giữa gai sống ở phía trong và góc xương sườn bên ngoài, chạy dọctrên mỏm ngang đốt sống Ở các đốt sống ngực cao (trên ngực 5), cơ thang, cơtrám, và cơ dựng sống có thể thấy trên siêu âm với 3 lớp cơ ở phía trên mỏmngang Ở đoạn thấp hơn và ngực giữa, thì chỉ còn lớp cơ thang và cơ dựng sống

Nhóm cơ dựng sống bao gồm ba nhóm cơ từ ngoài vào trong: cơ chậusườn, cơ dài, cơ gai, và được bao bọc bởi một lớp tạo bởi cân và dây chằng từnền sọ tới xương cùng, hay còn gọi là cân ngực chậu ở vùng thấp Chính lớpcân này giúp cho thuốc tê được lan dọc theo hướng từ đầu đến chân khi bơmthuốc sâu dưới mặt phẳng cơ dựng sống Đây là một điểm đặc biệt của gây têmặt phẳng cơ dựng sống.9

Hình 1.1 Giải phẫu nhóm cơ dựng sống10

Thần kinh tủy sống điều hòa cảm giác và vận động của vùng thân và cácchi Dây thần kinh tủy sống có thành từng cặp xuất phát từ tủy sống, có 8 đôitủy cổ, 12 đôi ngực, 5 đôi thắt lưng và 5 đôi cùng, 1 đôi cụt Ở vùng ngực, thắtlưng, cùng dây thần kinh tủy sống đi ra ở khe dưới thân đốt sống cùng tên.Mười hai đôi dây tủy sống ngực đảm nhiệm sự phân bố thần kinh ở da, cơxương và tạng Sau khi đi ra khe liên đốt sống dây thần kinh tủy sống chia thành

rễ bụng và rễ lưng Rễ bụng chi phối cảm giác và vận động cho phần lớn cơthể, chạy ra phía ngoài thành dây thần kinh liên sườn, đi vào sâu vào lớp mànggian sườn trong và đi giữa cơ gian sườn trong và gian sườn sâu Nhánh da ngoài

và trước được chia từ thần kinh gian sườn chi phối cho vùng nông của thànhngực trước – bên và bụng trên Rễ lưng đi ra phía sau qua lỗ sườn ngang (bờtrên là mỏm ngang, bờ dưới là xương sườn bên dưới, bờ ngoài là dây chằng

sườn ngang trên, bờ trong là bản sống và diện khớp) sau đó đi vào nhóm cơdựng sống, tại đây chia nhánh trong và nhánh ngoài Rễ lưng nhận cảm giác từtạng và bản thể từ thụ thể ngoại biên Rễ lưng chia nhánh trong và nhánh ngoàichi phối vào cơ vùng cạnh sống và khoanh da Nhánh trong tiếp tục đi vào cơtrám và cơ thang đi ra đến vùng nông và kết thúc là nhánh da sau Ở vùng thắtlưng, rễ bụng chui qua cơ thắt lưng chậu để tạo thành đám rối thắt lưng, cácnhánh chi phối vào vùng bẹn, hông, và chi dưới Thần kinh tủy sống cũng nhậncác rễ từ các hạch giao cảm và nằm dọc mặt trước của thân đốt sống.4,9,11

1.1.2 Kĩ thuật gây tê mặt phẳng cơ dựng sống dưới hướng dẫn siêu âm

Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống được thực hiện với sự hỗ trợ của siêu

âm giúp đảm bảo sự hiệu quả và an toàn của thủ thuật Người bệnh sẽ đượcchuẩn bị theo các bước sau:

Chuẩn bị tư thế người bệnh nằm sấp

Xác định vị trí đốt sống cần bơm thuốc

Xác định mặt phẳng cơ dựng sống với 3 bước sau:

Bước 1: Đầu dò thẳng cắt theo trục dọc đốt sống, đặt giữa xương bả vai

và mỏm gai đốt sống vị trí đốt sống mong muốn chích tê đã xác định trước vàtìm xương sườn, màng phổi Đặc điểm siêu âm của xương sườn gồm cấu trúctăng âm, hình vòm, sâu và nhỏ hơn mỏm ngang, giữa hai bóng xương sườn thấydấu hiệu màng phổi trượt

Bước 2: Trượt đầu dò chậm vào gần đuờng giữa cho đến khi thấy khớpxương sườn và mỏm ngang, bóng vòm xương sườn bắt đầu thay đổi (hình 1.4)

Bước 3: Trượt đầu dò vào đường giữa thêm để tìm mỏm ngang Đặcđiểm mỏm ngang trên siêu âm gồm đường tăng âm nông hơn xương sườn vàphiến sống, rộng hơn và có hình dạng vuông (hình 1.5) Thuốc tê được tiêmvào mặt phẳng tạo bởi bờ dưới cân cơ dựng sống và dây chằng liên mỏm ngang,

thuốc tê lan về phía đầu qua mỏm ngang phía trên và phía chân qua mỏm ngangphía dưới với dấu hiệu khối echo trống tăng kích thuớc khi bơm thuốc và giảmkích thước khi ngừng bơm (breathing sign).

Cố định đầu dò tại vị trí cần tiêm thuốc, đi kim trong mặt phẳng siêu âmhướng kim từ đầu về chân hoặc từ chân về đầu vào khoang mặt phẳng cơ dựngsống vị trí mỏm ngang cần tiêm thuốc Khi kim qua cân cơ dựng sống bơm0,5ml – 1ml nước muối sinh lý để xác định đầu kim vào đúng mặt phẳng vớiđặc điểm thuốc lan về phía đầu và chân với dấu hiệu “breathing sign” Khi xácđịnh đúng vị trí, bơm thuốc 20 – 30 ml thuốc tê, hút ngược mỗi 5 ml cho đếnkhi hết thuốc tê (hình 1.6) Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống là tê lớp cân cơ do

đó cần thể tích nhiều để đạt mức tê mong muốn, tuy nhiên cần phải tôn trọngliều thuốc tối đa để giảm nguy cơ ngộ độc thuốc tê, và luôn chuẩn bị thuốc vàdụng cụ cho trường hợp cấp cứu.9,10

Trong trường hợp muốn giảm đau liên tục, thì có thể đặt catheter đểtruyền thuốc tê liên tục hoặc ngắt quãng, vị trí đầu catheter là vị trí rạch da.Bơm thuốc tê khoảng 5ml để tạo khoang và luồn catheter đến vị trí cần đặt.10

Hình 1.3 Hình ảnh cắt ngang xương sườn đoạn ngực

(1) mô mỡ dưới da (2) các lớp cơ (3) xương sườn: cấu trúc dạng vòm tăng âm

có bóng lưng phía sau(4) màng phổi (nguồn: tự chụp)

Hình 1.4 Hình ảnh cắt ngang khớp xương sườn - mỏm ngang

(1) mô mỡ dưới da (2) các lớp cơ (3) Khớp xương sườn - mỏm ngang (4)

màng phổi (nguồn: tự chụp)

4 2

1

Hình 1.5 Hình ảnh cắt ngang mỏm ngang

(1) mô mỡ dưới da; (2) các lớp cơ; (3) mỏm ngang cấu trúc tăng âm, hình vuông, lớn bóng lưng phía sau;  mặt phẳng cơ dựng sống nơi bơm thuốc tê.

(nguồn: tự chụp)

Hình 1.6 Tiếp cận mặt phẳng cơ dựng sống và đặc điểm lan thuốc tê

(nguồn: tự chụp)

1.1.3 Cơ chế giảm đau của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống

Cơ chế giảm đau và sự phân bố thuốc tê của gây tê mặt phẳng cơ dựngsống vẫn chưa được hiểu rõ Hiện tại, 3 cơ chế được giải thích cho cơ chế giảmđau của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống Đầu tiên, thuốc tê có thể thấm ra trướcvào khoang cạnh cột sống (CCS) và khoang ngoài màng cứng (NMC) tác dụng

lên thần kinh tủy sống và rễ bụng, rễ lưng tủy sống qua các lỗ ở mô liên kết kéodài sát ngay mỏm ngang và xương sườn Có một số cấu trúc tạo nên “phức hợpliên mỏm ngang” này, bao gồm dây chằng ngang sườn trên (thường được coi

là lớp phải được xuyên qua để đi vào khoang CCS khi thực hiện phong bếkhoang cạnh sống ngực), dây chằng liên mỏm ngang và các dây chằng ngangsườn, cũng như cơ nâng sườn và cơ xoay sườn Các rễ lưng và các mạch máu

đi kèm đi qua lớp này và tạo ra ít nhất một con đường để thuốc tiêm lan về phíatrước vào khoang CCS, từ đó nó có thể lan sang bên vào khoang liên sườn vàvào trong khoang NMC Điều này đã được chứng minh trong hình ảnh cộnghưởng từ của cả tử thi mới và người sống Cơ chế thứ hai, rễ lưng được gây têkhi được bao bọc trong hồ thuốc tê trong mặt phẳng cơ dựng sống Thứ ba, domặt phẳng cơ dựng sống kề sát bên ngoài với phần sâu của mặt phẳng là cơrăng trước và phần nông là xương sườn và cơ liên sườn, nên thuốc tê lan ra haibên trong mặt phẳng này có thể có khả năng tiếp cận và gây tê các nhánh thầnkinh da ngoài Ở mức thấp của vùng ngực và thắt lưng, mặt phẳng cơ dựngsống cũng tiếp giáp với mặt phẳng giữa cơ vuông thắt lưng và cơ dựng sống,

và do đó nó có thể có chung cơ chế hoạt động với tê cơ vuông thắt lưng sau.9

Sự lan thuốc tê trong gây tê mặt phẳng cơ dựng sống được nghiên cứutrên tử thi và xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh giải thích cho cơ chế thuốc tê cóthể lan vào khoang CCS và cả khoang NMC giúp giảm đau vùng thành và cảmgiác tạng Tuy nhiên, mức độ lan rộng và sự ổn định của mức độ lan thuốc nàyvẫn chưa rõ ràng

Forero (2016) thực hiện gây tê mặt phẳng cơ dựng sống ở nhóm ngườibệnh đau thần kinh mạn tính vùng ngực và trên tử thi, cho thấy ở một ngườibệnh khi bơm thể tích 25 ml ở mỏm ngang ngực 5 thì có sự lan về phía đầu vàchân từ đốt sống ngực 1 đến ngực 11, và ít lan ra bên ngoài, một người bệnhkhác khi bơm thể tích thuốc tê 20 ml thì giảm cảm giác từ đốt sống ngực 3 đến

ngực 9, và lan cho tới giữa xương đòn Ở trên tử thi, khi bơm thuốc vào khoangmặt phẳng cơ dựng sống thì thuốc lan đến cơ liên sườn, gần tới các rễ tủy sống,

rễ lưng và rễ bụng.4

Chin (2017) đã thực hiện bơm 20 ml thuốc nhuộm ở vị trí mỏm ngangngực 7 thì thuốc lan về phía đầu đến đốt sống ngực trên và lan về phía chân tớiđốt sống thắt lưng 3 Sự lan thuốc có thể đạt đến 9 đốt sống dọc các cơ cạnhsống và vào khoang gian sườn, đồng thời còn lan qua lỗ thần kinh vào khoangCCS và khoang NMC, có thể lan đến 7 đốt sống ngực Vì các bằng chứng này,

mà gây tê mặt phẳng cơ dựng sống được đề nghị là phương pháp thay thế chogây tê CCS Tuy nhiên, không phải tất cả các nghiên cứu trên tử thi đều chothấy sự lan thuốc tê như vậy Lực căng giữa các lớp cân cơ giữa người sống và

tử thi khác nhau, đây là vấn đề được giải thích rằng do áp lực trong lồng ngựckhác nhau ảnh hưởng đến sự lan thuốc tê.14–16

Thuốc tê phân bố vào mặt phẳng cân cơ dọc theo hướng từ trên xuống.Thể tích thuốc tê phân bố cho mỗi khoanh da thay đổi từ 2,5 – 6,6 ml, trung vịkhoảng 3,4 ml, độ lan thuốc tê ghi nhận với thể tích tổng 30ml có thể tới 9khoanh da, lan lên trên và xuống dưới vị trí chích thuốc từ 3 – 4 khoanh da.17

1.1.4 Hiệu quả giảm đau của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống

Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống xuất phát ban đầu để kiểm soát đau cấp

và mạn vùng ngực Tuy nhiên, khi nghiên cứu với sự lan rộng của thuốc từvùng cổ, ngực đến thắt lưng thì cho thấy đây là một phương pháp gây tê tiềmnăng có thể gây tê thần kinh tủy sống chi phối từ vùng vai cho đến hông vàvùng đùi gần Do đó, mặc dù vị trí bơm thuốc sẽ phù hợp với thần kinh chi phốivùng cơ thể mong muốn đạt hiệu quả giảm đau cao nhất, nhưng gây tê mặtphẳng cơ dựng sống có thể đạt hiệu quả giảm đau ở vùng xa vị trí tiêm thuốc,đặc biệt là khi có catheter để truyền liên tục thuốc tê hoặc bơm ngắt quãng Tuynhiên, sự lan rộng thuốc còn chưa dự báo được và chưa có tính ổn định về hiệuquả giảm đau, đồng thời các nghiên cứu chưa đủ độ tin cậy để đưa bằng chứngkhuyến cáo trên lâm sàng, do đó các nghiên cứu đặc biệt là thử nghiệm lâmsàng đang được thực hiện để đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê mặt phẳng

cơ dựng sống trên các phẫu thuật khác nhau, với các vị trí gây tê khác nhau

Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống với ức chế thần kinh cảm giác ở một bênngực đã được ứng dụng giảm đau trong phẫu thuật cắt vú Thực hiện gây tê tại

vị trí đốt sống ngực 4 hoặc 5 được báo cáo có thể vô cảm để phẫu thuật cũngnhư có hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật vú từ cắt u cho đến cắt vú, phẫu thuậttạo hình vú Lượng morphine tiêu thụ 24 giờ đầu sau mổ giảm lên đến 65% sovới nhóm không thực hiện gây tê, không tăng tỉ lệ buồn nôn sau mổ.6,18–20 Gây

tê mặt phẳng cơ dựng sống trong phẫu thuật vú có hiệu quả giảm đau, giảm nhucầu morphine sau phẫu thuật, tuy nhiên về thời gian tác dụng và hiệu quả ưuthế hơn các phương pháp tê khác vẫn chưa rõ ràng

Ở người bệnh chấn thuơng ngực, gãy xương sườn, gây tê mặt phẳng cơdựng sống giúp giảm điểm đau 40% trong 24 giờ đầu, duy trì giảm 21% từ 24– 48 giờ sau gây tê so với trước khi gây tê, một số nghiên cứu báo cáo điểmđau sau 72 giờ giảm 43% so với trước gây tê Lượng opioid sử dụng 24 giờ saugây tê cho thấy xu hướng giảm 34% Thêm vào đó, chức năng hô hấp được cảithiện như dung tích hít vào, cải thiện từ 40% đến 47% dung tích sống gắngsức.21 Về biến chứng với gây tê mặt phẳng cơ dựng sống không có trường hợpnào bị hạ huyết áp, ngộ độc thuốc tê, thủng màng cứng hay tràn khí màng phổi,trong khi đó ở người bệnh được gây tê CCS có 20% người bệnh hạ huyết áp,6,67% có nhịp tim chậm, 10% tiêm vào mạch máu.22 Và khi lưu catheter, tỉ lệthất bại 7,7%, phải đặt lại 36,8%, nhiễm trùng vị trí đặt catheter 0,8% nhưngkhông cần can thiệp, tụ máu ở catheter 0,8% không cần can thiệp Biến chứng

tụ máu gặp ở người bệnh có sử dụng kháng đông trước đó.23 Nghiên cứu gây têmặt phẳng cơ dựng sống ở phẫu thuật nội soi lồng ngực cho thấy nhu cầu opioid

24 giờ đầu sau mổ so với nhóm người bệnh không gây tê giảm 50 – 75%, điểmđau trong 6 giờ đầu sau mổ thấp hơn và không có sự khác biệt ở thời điểm 12giờ sau mổ, tỉ lệ buồn nôn, nôn, ngứa sau mổ thấp hơn ở gây tê mặt phẳng cơdựng sống và không ghi nhận biến chứng của gây tê.24,25 Khi truyền liên tụcthuốc tê qua catheter mặt phẳng cơ dựng sống và CCS thì điểm đau khi nghỉ vàhít thở, tổng lượng opioid cứu hộ, thời điểm đầu tiên sử dụng opioid, lưu lượngđỉnh hít vào trung bình sau 48 giờ, thời gian nằm viện tương tự nhau giữa hainhóm Tuy nhiên, chất lượng hồi phục được đánh giá bởi người bệnh thì gây têmặt phẳng cơ dựng sống được đánh giá cao hơn so với gây tê CCS Về biếnchứng, với gây tê mặt phẳng cơ dựng sống có trường hợp hút ngược có máutrong catheter (2,7%), và gây tê CCS có 10,8% người bệnh có thủng màngphổi.26 Phẫu thuật tim hở có đặc điểm đau nhiều sau mổ do cưa xương ức, huyếtđộng không ổn định, kèm theo sử dụng thuốc kháng đông sau mổ Do đó, giảm

đau sau mổ ở phẫu thuật tim cần lựa chọn phương pháp không ảnh hưởng đếnhuyết động cũng như hạn chế chỉ định do rối loạn đông máu mà vẫn đạt hiệuquả giảm đau Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống ở phẫu thuật tim đã cho nhữngkết quả khả quan về hiệu quả giảm đau, người bệnh bắt đầu đau sau 8 giờ rútnội khí quản với một liều đơn độc.27,28 Catheter mặt phẳng cơ dựng sống chophẫu thuật tim hở thực hiện tại mỏm ngang đốt sống ngực 4 và đầu catheter tạimỏm ngang đốt sống ngực 5, lưu catheter trong vòng 72 giờ: người bệnh không

có nhu cầu morphine trong vòng 48 giờ đầu, tỉ lệ tụt huyết áp, buồn nôn – nôn,tăng đường huyết thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm không catheter, đồng thờikhông ghi nhận đỏ da quanh chỗ chích và tụ máu sau chích.29

Vùng bụng trên có cảm giác đau chi phối từ thần kinh tủy sống ngực 7đến ngực 10, gây tê mặt phẳng cơ dựng sống được thực hiện 2 bên tại vị trímỏm ngang đốt sống ngực 7 trước khi rạch da cho người bệnh được phẫu thuậtsữa chữa thoát vị vùng thượng vị, tỉ lệ người bệnh có nhu cầu opioid trong mổthấp hơn có ý nghĩa so với nhóm không gây tê (13% so với 90%, p < 0,001),thời gian giảm đau sau mổ lên tới 455 phút, do đó nhu cầu thuốc giảm đau thấphơn so với nhóm không gây tê.30 Phẫu thuật mở cắt dạ dày với vị trí tê tương

tự, thực hiện trước rạch da, gây tê mặt phẳng cơ dựng sống giúp giảm nhu cầufentanyl rõ rệt 0 (0 – 25) μg so với 25 (0 – 25) μg khi không có gây tê với thờigian phẫu thuật hơn 2 giờ Tuy nhiên, hiệu quả giảm đau không khác biệt sauphẫu thuật, lượng opioid tiêu thụ các thời điểm 3 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờkhông khác biệt giữa hai nhóm.31 Với phẫu thuật vùng bụng dưới, cảm giảmđau chi phối từ dây thần kinh tủy sống ngực 10 đến thắt lưng 1, vị trí gây tê ởmỏm ngang đốt sống ngực 9 hai bên cho phẫu thuật cắt tử cung toàn phần giúpgiảm lượng tiêu thụ opioid 24 giờ đầu sau mổ, và điểm đau thấp hơn cho đếnthời điểm 12 giờ sau mổ so với nhóm không gây tê.32 Khi thực hiện gây tê mặtphẳng cơ dựng sống với 20ml bupivacaine 0,25% kết hợp với epinephrine

5μg/ml (1:200000) sau khi kết thúc phẫu thuật, thì thời gian giảm đau của gây

tê mặt phẳng cơ dựng sống kéo dài hơn gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (14,81

± 3,52 giờ so với 10,58 ± 2,35 giờ, p < 0,001), nhu cầu morphine 24 giờ sauphẫu thuật ít hơn có ý nghĩa, tuy nhiên không nhiều về mặt lâm sàng (6,02 ±1,2 mg so với 7,31 ± 2,3, p = 0,01), tỉ lệ buồn nôn – nôn sau phẫu thuật khôngkhác biệt giữa hai nhóm.33

So sánh với truyền thuốc tê liên tục qua catheter NMC ở người cho gan,giảm đau với catheter mặt phẳng cơ dựng sống vị trí đốt sống ngực 7 hoặc 8 –

9 có lượng morphine tiêu thụ 24 giờ đầu sau mổ thấp hơn so với nhóm gây têNMC (3,38 ± 6,24 mg so với 10,75 ± 9,64 mg, p <0,001), ngoài ra thể tích phổitrung bình thời điểm 24 giờ và 48 giờ sau mổ ở nhóm gây tê mặt phẳng cơ dựngsống cao hơn nhóm gây tê NMC (24 giờ 1815 ml so với 1543 ml, p < 0,001,

48 giờ 2820 ml so với 2545 ml, (p < 0,001) và tránh được các vấn đề do catheterNMC mang lại như rối loạn đông máu, tụt huyết áp, tê thất bại.34 Ở người bệnh

có phẫu thuật nguy cơ rối loạn đông máu sau mổ như cắt gan hoặc phình độngmạch chủ thì sử dụng catheter mặt phẳng cơ dựng sống là một lựa chọn an toàn,

và có hiệu quả giảm đau tốt.35

Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống cũng được thực hiện ở một số phẫu thuậtnội soi ổ bụng như cắt túi mật, cắt đại tràng Phương pháp gây tê mặt phẳng cơdựng sống được thực hiện 2 bên mỏm ngang vị trí đốt sống ngực 9 trước khirạch da cho phẫu thuật nội soi cắt túi mật, mặc dù lượng opioid không được khinhận trong mổ, tuy nhiên lượng fentanyl sử dụng tại phòng hồi tỉnh thấp hơn ởnhóm có gây tê (6,66 ± 11,44 μg so với không gây tê 32,33 ± 22,69 μg, p <0.001) Trong 12 giờ đầu sau mổ, lượng tramadol sử dụng thấp hơn ở nhóm gây

tê (60 ± 52 mg so với 99,33 ± 48,35 mg, p < 0,05), không khác biệt trong 12giờ tiếp theo, và giảm 35% nhu cầu trong 24 giờ đầu sau mổ ở nhóm được gây

tê, tuy nhiên tỉ lệ người bệnh có nhu cầu giảm đau cứu hộ ở cả hai giai đoạn

đều thấp hơn ở nhóm được gây tê.36 Trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, nhucầu remifentanil không khác biệt trong mổ, nhưng trong giai đoạn hồi tỉnh vàcác thời điểm 6 giờ, 24 giờ sau mổ thì lượng opioid sử dụng ít hơn ở nhómđược gây tê, tuy nhiên tỉ lệ người bệnh có nhu cầu giảm đau thì không khác biệtgiữa hai nhóm Ngoài ra, thang điểm đánh giá chất lượng hồi phục cũng khôngkhác biệt.37 Ở phẫu thuật cắt gan nội soi, gây tê mặt phẳng cơ dựng sống tại vịtrí đốt sống ngực 9 có hiệu quả giảm đau không cho thấy ưu thế hơn so vớinhóm không gây tê.38

Gây tê đoạn cổ hoặc ngực thấp cũng được thực hiện để giảm đau chovùng chi ngoại biên và phẫu thuật cột sống.39–43 Với sự hiệu quả và an toàn củagây tê mặt phẳng cơ dựng sống có thể dần thay thế cho chỉ định gây tê NMC

và gây tê CCS nhằm giảm biến chứng và tác dụng phụ không mong muốn Để

có thể ứng dụng tốt gây tê mặt phẳng cơ dựng sống nên thực hiện trên nhiềuloại phẫu thuật khác nhau để có thêm bằng chứng về hiệu quả và độ an toàn củaphương pháp

1.1.5 Biến chứng của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống

Với sự hỗ trợ của siêu âm trong gây tê vùng nói chung và gây tê mặtphẳng cơ dựng sống nói riêng, thuốc tê được bơm vào vị trí mong muốn chínhxác và an toàn Ví trí tiêm thuốc ở gây tê mặt phẳng cơ dựng sống ở mỏm ngangđốt sống do đó nguy cơ thấp tổn thương màng phổi, tràn khí màng phổi Mặtkhác, vị trí giải phẫu không liên quan đến mạch máu, do đó nguy cơ bơm vàomạch máu rất thấp Các nghiên cứu gây tê mặt phẳng cơ dựng sống bắt đầuthực hiện từ năm 2016, thực hiện trên người và trên tử thi, các nghiên cứu đượcthực hiện trên nhiều loại phẫu thuật khác nhau, có thể bơm thuốc một liều(80,2%) hoặc truyền liên tục (7,9%) hoặc bơm ngắt quãng (12,0%), vị trí têđoạn ngực (89,9%), thắt lưng (9,3%), và cổ (0,8%) Kết quả các nghiên cứu từnăm 2016 đến năm 2018 được báo cáo cho thấy gây tê mặt phẳng cơ dựng sống

làm giảm nhu cầu oipioid, có thay đổi cảm giác hoặc vận động khoảng 34,7%người bệnh, không ghi nhận tác dụng phụ, có 1 trường hợp báo cáo bị tràn khímàng phổi Không ghi nhận trường hợp nào báo cáo ngộ độc thuốc tê Bên cạnh

đó, gây tê mặt phẳng cơ dựng sống ít nguy cơ có tụ máu dọc theo tủy sống,không như gây tê CCS, gây tê NMC gặp vấn đề với rối loạn đông máu hayngười bệnh sử dụng kháng đông, do đó những người bệnh này có thể đạt đượclợi ích giảm đau từ gây tê mặt phẳng cơ dựng sống.44,45

Hình 1.8 Thống kê các nghiên cứu gây tê mặt phẳng cơ dựng sống

1.1.6 Liều thuốc

Liều thuốc chưa có nghiên cứu nào chính thức công bố, nhưng thể tích

20 – 30 ml hoặc 0,2 – 0,3 ml/kg là thể tích phổ biến nhất được thực hiện ởngười lớn và trẻ em Có thể có sự liên quan giữa thể tích thuốc tê và độ lan củathuốc nhưng chưa xác nhận chính thức

Nồng độ thuốc được quyết định dựa vào liều thuốc cao nhất cho phépđược dựa trên cân nặng Bupivacaine 0,25 - 0,375% và ropivacine 0,25 - 0,5%

là nồng độ thường được sử dụng Kết hợp lidocaine với bupivacaine hoặc

ropivacine cũng được báo cáo, và có thể đạt tác dụng nhanh Epinephrine cũngđược thêm vào thuốc tê để giảm hấp thu và giảm nguy cơ ngộ độc thuốc tê.

Catheter mặt phẳng cơ dựng sống có thể thực hiện dễ dàng khi mà đã xácđịnh được khoang mặt phẳng cơ dựng sống và thực hiện bơm liều thuốc tê banđầu để tạo khoang, nhờ vậy mà tác dụng giảm đau được kéo dài khi lặp lại liều.Thời gian lưu catheter được báo cáo có thể lên tới 66 ngày Độ dài catheter lưutrong khoang khoảng 3 – 5 cm Hiệu quả giữa bơm ngắt quãng và truyền liêntục chưa có bằng chứng cách nào có ưu thế hơn Tuy nhiên vì gây tê mặt phẳng

cơ dựng sống phụ thuộc vào thể tích, nên bơm ngắt quãng có thể có ưu thế hơn.9

1.2 Phẫu thuật mở cắt thận

1.2.1 Thần kinh phân bố

Thần kinh giao cảm chi phối cho thận bắt nguồn từ sợi trước hạch củacác hạch từ đốt sống ngực 8 đến đốt sống thắt lưng 1, một số sợi giao cảm bắtnguồn từ nhánh thần kinh tạng Sợi phó giao cảm bắt nguồn từ thần kinh 10.Niệu quản nhận sợi giao cảm từ đốt sống ngực 10 đến đốt sống thắt lưng 2,nhận sợi phó giao cảm đốt cùng 2 đến 4 Sợi thần kinh nhận cảm đau đi cùngvới dây thần kinh giao cảm đi vào cùng đoạn tủy sống Cảm giác đau từ thận

và niệu quản liên quan với sự phân bố cảm giác bản thể từ đốt sống ngực 10đến đốt sống thắt lưng 2.46 Da, cơ và phúc mạc thành của thành bụng trước bênđược chi phối bởi rễ trước thần kinh tủy sống ngực 7 đến ngực 12 và thắt lưng

1.47

1.2.2 Các đường tiếp cận phẫu thuật

a Tiếp cận từ sườn lưng:

Người bệnh nằm nghiêng, bàn phẫu thuật gập góc ở giữa mào chậu và

bờ sườn Thận có thể được tiếp cận bằng nhiều đường rạch da ở tư thế này

- Đường rạch da dưới sườn giúp bộc lộ tốt mô thận và niệu quản đoạn gần

- Đường rạch da trên sườn có vị trí rạch da ở bờ trên xương sườn 11 hoặc12.

b Tiếp cận ngực bụng

- Đường phẫu thuật ngực bụng lý tưởng cho khối u lớn, khối u cực trênthận hoặc trên thận, bướu thận có xâm lấn tĩnh mạch và bướu có dính với cơquan xung quanh

c Tiếp cận từ mặt trước

- Người bệnh nằm ngửa khi tiếp cận ở thành bụng trước Một số đườngrạch da có thể thực hiện khi người bệnh ở tư thế này như đường vào từ giữabụng, dưới sườn, đường Chevron (dưới sườn 2 bên)

Vị trí và chiều dài các đường rạch da phân bố từ khoanh da đốt sống ngực

7 cho đến đốt sống ngực 12 Xét đến giảm nhu cầu morphine sau mổ, gây têvùng là lựa chọn hiệu quả trong chiến lược giảm đau đa mô thức Ở phẫu thuật

mở cắt thận với đường rạch da thay đổi từ vùng sườn lưng đến thành bụngtrước, phân bố thần kinh từ rễ thần kinh ngực 7 đến thắt lưng 1, lựa chọn phươngpháp gây tê vùng sẽ phụ thuộc vào vị trí rạch da

1.2.3 Gây tê vùng trong điều trị đau ở phẫu thuật mở cắt thận

Mức độ đau trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật mở cắt thận thay đổi từ nhẹđến nặng.2 Gây tê vùng trong phối hợp giảm đau đa mô thức có thể thực hiện ởnhững người bệnh có mức độ đau từ trung bình tới nặng Thực hiện gây tê vùngtrong điều trị giảm đau ở phẫu thuật mở cắt thận giúp giảm nhu cầu thuốc giảmđau và tránh sử dụng thuốc có chống chỉ định ở những người bệnh có cơ địađặc biệt

Hình 1.9 Các đường rạch da48

Gây tê NMC được xem là tiêu chuẩn vàng trong kiểm soát đau sau phẫuthuật bụng lớn Ngoài lợi ích giảm đau do gây tê NMC mang lại như giảm đaukhi vận động, vận động sớm sau mổ, giảm nhu cầu thuốc giảm đau, thì phươngpháp gây tê này còn liên quan với giảm tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày nằmviện, giảm tỉ lệ thuyên tắc phổi, giảm tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu, giảm nhucầu truyền máu, giảm biến chứng tim mạch, hô hấp, giảm tỉ lệ liệt ruột và đápứng stress phẫu thuật.49 Tuy nhiên, tỉ lệ thất bại cao từ 16 – 48,6%,50 ngoài ranhững biến chứng của gây tê NMC khá nặng nề như 1:5400 tụ máu NMC,1:27000 áp xe NMC, 1:5000 ngưng tim.51 Tỉ lệ thất bại của gây tê CCS đoạnngực thực hiện với mốc giải phẫu từ 1,98% - 5,6%, tỉ lệ này giảm khi sử dụng

sự hỗ trợ của máy siêu âm còn 2,3% , tỉ lệ biến chứng với 2,1% tụt huyết áp,lan vào khoang NMC, thủng mạch máu, dưới 1%tràn khí màng phổi, tổn thươngthần kinh.3 Với loại phẫu thuật với đường mổ 1 bên như cắt thận thì gây tê CCS

là tiêu chuẩn vàng trong điều trị giảm đau, và vì các nhược điểm của gây têCCS thì lựa chọn một phương pháp giảm đau khác an toàn, dễ thực hiện là điềucần thiết

1 Đường trên xương sườn 12,

2 Đường ngang xương sườn 11,

3 Đường ngực bụng,

4 Đường tách cơ Foley,

5 Đường sườn lưng dưới sườn

Gây tê cơ vuông thắt lưng gần đây được thực hiện để giảm đau ở một sốphẫu thuật như mổ bắt con, phẫu thuật khớp háng, thoát vị bẹn và cắt thận.Saleh (2021) so sánh gây tê cơ vuông thắt lưng xuyên cơ (gây tê cơ vuông thắtlưng trước) với gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng sau trước rạch da và nhómchứng không gây tê ở phẫu thuật mở cắt thận với đường rạch da sườn lưng Kếtquả cho thấy gây tê cơ vuông thắt lưng có hiệu quả giúp giảm nhu cầu opioidtrong mổ giảm 50%, số lần cần sử dụng opioid thấp hơn so với nhóm chứng (p

< 0,001), về huyết động gồm có nhịp tim và huyết áp trung bình ở hai nhómgây tê cơ vuông thắt lưng và gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng đều thấp hơn sovới nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,001), đồng thời giảm tỉ lệ buồn nôn– nôn sau mổ (p < 0,001).52 Có bốn cách tiếp cận gây tê cơ vuông thắt lưng:đường trước, bên, sau và xuyên cơ vuông thắt lưng Tuy nhiên không có cơ chếgiải thích rõ cho hiệu quả giảm đau của bốn loại tiếp cận này, giả thiết đượccho là thuốc tê lan giữa cân ngực thắt lưng và cân ngực trong vào khoang CCS

và vẫn chưa có bằng chứng ủng hộ hoàn toàn cho vấn đề này.53 Ngoài ra, sựlan thuốc tê cũng thay đổi tuỳ theo vị trí đi kim, do đó hiệu quả giảm đau cũngthay đổi Bên cạnh đó, gây tê cơ vuông thắt lưng là gây tê sâu, có liên quan vớicác cấu trúc cơ quan như thận, động mạch thắt lưng nhánh từ động mạch đốtsống.54 Vì vậy gây tê cơ vuông thắt lưng cũng có nguy cơ như ngộ độc thuốc têkhi chạm mạch, tổn thương tạng, nguy cơ chảy máu ở những người bệnh có rốiloạn đông máu Elsharkawy (2020) so sánh hiệu quả giảm đau khi truyền liêntục thuốc tê qua catheter cơ vuông thắt lưng trước và catheter NMC vị trí đốtsống ngực 7 – 8 ở người bệnh phẫu thuật mở cắt thận thì nhu cầu morphine 72giờ sau mổ ở nhóm catheter cơ vuông thắt lưng gấp đôi nhóm catheter NMC(70mg (43, 125) mg so với 35 (30, 85), p = 0,80)), cả hai nhóm đều có hạ huyết

áp sau gây tê (gây tê cơ vuông thắt lưng có 5 trường hợp (20%) so với gây têNMC có 4 trường hợp (14%), p = 0,54)) Hiệu quả giảm đau của gây tê cơ

vuông thắt lưng không ưu thế hơn gây tê NMC và đồng thời có những tác dụngkhông mong muốn như gây tê NMC.55

Đau ở phẫu thuật bụng do nhiều yếu tố bao gồm đau thành từ đường rạch

da, đau tạng từ phúc mạc do đáp ứng kháng viêm và miễn dịch với thao tácphẫu thuật Các sợi thần kinh vùng bụng chạy xuyên mặt phẳng cân cơ, do đóthuốc tê có tác dụng ở lớp này Ngoài ra, thuốc tê nên bơm vào lớp dưới da vìđây là tận cùng của các sợi thần kinh Vì vậy gây tê tại vết mổ ở thành bụngbao gồm bơm thuốc tê lớp phúc mạc, cân cơ và dưới da.56 Truyền thuốc tê liêntục qua catheter vết mổ là phương pháp giảm đau gần đây thực hiện ở một sốphẫu thuật mở vùng bụng, cắt vú, mở ngực, chỉnh hình giúp giảm nhu cầuopioid sau mổ, thực hiện được ở người bệnh sử dụng kháng đông.57 Ở phẫuthuật bụng mở, truyền thuốc liên tục qua catheter vết mổ không ưu thế hơn sovới tê NMC, ngoài ra tỉ lệ áp xe, chảy máu, tụ máu, liệt ruột, buồn nôn – nônsau mổ, ngứa, bí tiểu, nhiễm trùng vết mổ, không khác biệt giữa hai nhóm, tuynhiên tỉ lệ tụt huyết áp ở người bệnh gây tê NMC cao hơn.58 Ở người bệnh phẫuthuật mở cắt thận, Capdevila (2017) so sánh lượng tiêu thụ morphine 72 giờđầu sau mổ ở ba nhóm gây tê NMC, truyền thuốc tê liên tục qua catheter vết

mổ và nhóm chứng (giảm đau toàn thân với morphine người bệnh tự kiểm soát(PCA – patient controlled analgesia)) Kết quả cho thấy nhóm truyền thuốc têliên tục qua catheter vết mổ giảm gần 50% so với nhóm không có catheter ởcác thời điểm 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ sau mổ Ở giai đoạn hồi tỉnh, nhu cầumorphine ở hai nhóm truyền thuốc tê liên tục qua catheter vết mổ và nhómchứng tiêu thụ morphine tương đương nhau và ít hơn có ý nghĩa với nhóm gây

tê NMC (NMC 1 (0 – 7) mg so với truyền thuốc tê liên tục qua catheter vết mổ(10 (8 – 14) mg, nhóm chứng 10 (10 – 15) mg, p < 0,001), điều này có thể giảithích vì gây tê NMC được sử dụng trong suốt quá trình phẫu thuật, còn nhómtruyền thuốc tê liên tục qua catheter vết mổ được đặt catheter cuối cuộc mổ, do

đó cần thời gian để đạt hiệu quả Vì vậy khi so sánh các thời thời điểm 24 giờ,

48 giờ, 72 giờ lượng morphine tiêu thụ ở nhóm truyền thuốc tê liên tục quacatheter vết mổ không có khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm gây têNMC Tỉ lệ buồn nôn, nôn sau mổ ở hai nhóm sử dụng thuốc tê thấp hơn có ýnghĩa so nhóm chứng Tuy nhiên, ở nhóm gây tê NMC có 2 trường hợp hạhuyết áp, 1 trường hợp rối loạn nhịp tim, 1 trường hợp phù phổi, 2 trường hợp

bị tắc catheter, nhóm truyền thuốc tê liên tục qua catheter vết mổ có 1 trườnghợp hạ huyết áp, 1 trường hợp tuột catheter, nhóm chứng có 1 trường hợp suy

hố hấp do viêm phổi cần thở máy không xâm lấn và nằm tại khoa chăm sóc tíchcực trong 2 ngày Ngoài ra, không ghi nhận trường hợp nào có nhiễm trùng hay

có vấn đề lành vết mổ.59 Truyền thuốc tê liên tục qua catheter vết mổ có hiệuquả không kém hơn so với gây tê NMC, thực hiện đơn giản, đồng thời tỉ lệ gặpbiến cố không mong muốn thấp hơn Al-Kaabneh (2020) so sánh gây tê thấmvết mổ một liều với 40ml bupivacaine 0,25% kết hợp lidocaine 0,5% với gây

tê thần kinh liên sườn ở phẫu thuật mở cắt thận đường rạch da sườn lưng dướisườn, trên sườn, và ngang sườn (cắt xương sườn 11 hoặc 12) Cỡ mẫu nghiêncứu lớn, nhóm gây tê thấm vết mổ có 1729 người bệnh, nhóm gây tê thần kinhliên sườn có 2729 người bệnh Kết quả nghiên cứu cho thấy điểm đau VAS(visual analogue scale – thang điểm nhìn) các thời điểm 6 giờ, 12 giờ, 48 giờ,

72 giờ ở nhóm gây tê tấm vết mổ thấp hơn so với nhóm gây tê thần kinh liênsườn, p < 0,001 VAS của gây tê thấm vết mổ ở mức nhẹ đến trung bình, thờiđiểm 6 giờ 5,56 ± 1,01, 12 giờ 4,32 ± 0,852, 24 giờ 3,11 ± 0,92, 48 giờ 2,27 ±1,23, 72 giờ 1,833 ± 0,064 Thời điểm đầu tiên yêu cầu thuốc giảm đau sau mổ

ở nhóm gây tê thấm vết mổ 4,65 ± 1,65 giờ kéo dài hơn so với nhóm gây têthần kinh liên sườn 2,987 ± 1,51 giờ, p < 0,001, và tổng nhu cầu thuốc giảmđau sau mổ (tramadol) ở nhóm gây tê thấm vết mổ 166,049 ± 101,878 mg phútthấp hơn nhóm gây tê thần kinh liên sườn 235, 288 ± 118,235mg, p < 0,001.60

Mặc dù thời gian tác dụng giảm đau của gây tê thấm vết mổ không dài nhưng

có hiệu quả ở giảm đau lần đầu sau phẫu thuật, và dễ thực hiện Tuy nhiên cầnlưu ý tổng liều thuốc tê có thể gây ngộ độc, bất lợi ở đường rạch da dài, không

đủ lượng thuốc tê

Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống cũng được lựa chọn là một phương phápgây tê trong phẫu thuật mở cắt thận, và đã có những kết quả ghi nhận gây têmặt phẳng cơ dựng sống có hiệu quả và an toàn

1.3 Tình hình nghiên cứu tê mặt phẳng cơ dựng sống trên thế giới

Sahin (2022) thực hiện nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có nhóm chứng,

mù đôi trên 60 người bệnh, trong đó có 30 người bệnh được gây tê mặt phẳng

cơ dựng sống dưới hướng dẫn siêu âm trước mổ ở phẫu thuật mở cắt thận ở vịtrí mỏm ngang đốt sống ngực 10 với 30 ml bupivacaine 0,25%, nhóm chứng có

30 người bệnh không được thực hiện gây tê, cả hai nhóm được giảm đau vớiPCA tramadol sau mổ Mục tiêu nghiên cứu chính là so sánh điểm đau 24 giờđầu sau mổ ở một số thời điểm, mục tiêu nghiên cứu phụ là tổng liều tramadol

24 giờ đầu sau mổ, số lần thuốc giảm đau cứu hộ, biến chứng sau mổ như buồnnôn, nôn, phẫu thuật lại, can thiệp nội soi, can thiệp mạch máu, thời gian nằmviện, sự hài lòng của người bệnh Kết quả nghiên cứu cho thấy điểm đau cácthời điểm sau mổ 1 giờ, 2 giờ, 4 giờ, 8 giờ, 12 giờ, 24 giờ thấp hơn có ý nghĩa

so với nhóm không gây tê, tổng liều tramadol giảm 50% (114,7 mg so với 212

mg, p<0,001), số lần sử dụng thuốc giảm đau cứu hộ thấp hơn so với nhómchứng, tỉ lệ người bệnh hài lòng ở nhóm gây tê mặt phẳng cơ dựng sống 93,3%,nhóm không gây tê 60%, không có người bệnh nào ở nhóm gây tê không hàilòng, có 8 người bệnh (27%) ở nhóm không gây tê là không hài lòng, thời giannằm viện ở nhóm gây tê ngắn hơn 3,5 ngày so với 4 ngày ở nhóm không gây

tê, tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê Về biến chứng của gây tê mặt phẳng

cơ dựng sống không ghi nhận chảy máu, ngộ độc thuốc tê, tràn khí màng phổi.61

Amer (2022) thực hiện nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có nhóm chứng

ở phẫu thuật mở cắt thận, mỗi nhóm có 23 người bệnh, thực hiện gây tê mặtphẳng cơ dựng sống vị trí mỏm ngang đốt sống ngực 5 sau khi gây mê và trướckhi rạch da ở ca hai nhóm, nhóm can thiệp được bơm với 25 ml bupivacaine0,25% và nhóm chứng được bơm vào khoang mặt phẳng cơ dựng sống với 25

ml Natri chlorua 0,9% cùng vị trí Mục tiêu nghiên cứu chính thời điểm đầutiên sau mổ có nhu cầu thuốc giảm đau, mục tiêu nghiên cứu phụ đánh giá điểmđau ở các thời điểm đến phòng hồi tỉnh, 15 phút, 30 phút, 1 giờ, 6 giờ, 12 giờ,

24 giờ sau mổ, so sánh tổng lượng fentanyl trong mổ, tổng lượng morphine 24giờ đầu sau mổ Thời gian phẫu thuật không khác biệt giữa hai nhóm khoảng

120 phút, thời điểm đầu tiên sau mổ có nhu cầu thuốc giảm đau ở nhóm tê vớibupivacaine chậm hơn so với nhóm tê nước muối (300 phút so với 30 phút,p<0,001), nhu cầu morphine 24 giờ đầu ở nhóm tê với bupivacaine 0,25% thấphơn 50% so với nhóm bơm nước muối sinh lý Điểm đau các thời điểm 24 giờđầu sau mổ thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm gây tê với bupivacaine 0,25% Không

có biến chứng nào như tổn thương thần kinh, tụ máu, ngộ độc thuốc tê, tiêmvào mạch máu, tràn khí màng phổi , biến chứng liên quan opioid được ghi nhận

ở hai nhóm.62

Moharam (2022) thực hiện nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên ở phẫu thuật

mở cắt thận chương trình, có 105 người bệnh tham gia nghiên cứu được chiathành 3 nhóm, nhóm I trước mổ gây tê mặt phẳng cơ dựng sống vị trí mỏmngang đốt sống ngực 8, nhóm II với gây tê CCS ngực 8 và nhóm III gây têNMC Mục tiêu nghiên cứu chính tổng lượng meperidine tiêu thụ 24 giờ đầusau mổ, mục tiêu nghiên cứu phụ là điểm đau 12 giờ đầu sau mổ, và các biếnchứng như chậm nhịp tim, tụt huyết áp, tràn khí màng phổi Kết quả cho thấynhu cầu meperidine 24 giờ đầu sau mổ ở nhóm gây tê mặt phẳng cơ dựng sốngthấp hơn có ý nghĩa so với nhóm gây tê NMC (120,57 ± 28,28 mg so với 162

± 35,71 mg, p < 0,001), nhóm gây tê mặt phẳng cơ dựng sống có nhu cầumeperidine cao hơn so với nhóm gây tê CCS (120,57 ± 28,28 mg so với 115,43

± 26,05mg) Ngoài ra tỉ lệ nhịp chậm, tụt huyết áp cao hơn có ý nghĩa ở hainhóm gây tê NMC và gây tê CCS, không ghi nhận tràn khí màng phổi ở cả banhóm.63

Từ những kết quả đầu tiên cho thấy gây tê mặt phẳng cơ dựng sống dướihướng dẫn siêu âm có hiệu quả giảm đau và so với các phương pháp gây têkhác như gây tê NMC và gây tê CCS có hiệu quả giảm đau tương đương và đôikhi vượt trội, đồng thời tránh được các biến chứng gây tê và tác dụng phụ khôngmong muốn như tràn khí màng phổi, tụ máu Vì vậy cần thực hiện thêm nghiêncứu về gây tê mặt phẳng cơ dựng sống để có thêm bằng chứng xác định hiệuquả và tính an toàn của các phương pháp gây tê

1.4 Tình hình nghiên cứu gây tê mặt phẳng cơ dựng sống tại Việt Nam

Tại Việt Nam, phương pháp gây tê mặt phẳng cơ dựng sống dưới hướngdẫn siêu âm đã được thực hiện ở phẫu thuật tim hở, bắc cầu mạch vành và phẫuthuật cột sống

Trần Thị Thanh Hà (2021) thực hiện gây tê mặt phẳng cơ dựng sống vớilưu catheter được thực hiện ở phẫu thuật bắc cầu mạch vành, đầu catheter đượclưu tại vị trí mỏm ngang đốt sống ngực 5 Kết quả cho thấy thời gian rút nội khíquản không khác biệt với nhóm không gây tê, tuy nhiên thời gian nằm hồi sứcđược rút ngắn, và mức tiêu thụ morphine sau mổ khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm35,93 ± 15,28 mg ở nhóm chứng so với 0 mg ở nhóm gây tê (p < 0,001), vàđiểm đau 12 giờ đến 36 giờ sau mổ thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm gây tê Tỉ lệbuồn nôn, nôn, ngứa sau mổ ở nhóm gây tê cũng thấp hơn so với nhóm khônggây tê64

Hiệu quả của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống với lưu catheter sau mổcũng cho kết quả tương tự với nghiên cứu của tác giả Macaire (2019) ở phẫuthuật tim hở.29 So sánh sự hài lòng của người bệnh sau mổ tim hở thì không có

sự khác biệt ở nhóm gây tê mặt phẳng cơ dựng sống với nhóm kiểm soát đaubằng morphine tĩnh mạch, tuy nhiên tỉ lệ người bệnh không hài lòng ở nhómkhông gây tê cao hơn đã được tác giả Vũ Thị Thục Phương (2021) công bố.65

Ở trẻ em, Macaire (2018) thực hiện gây tê mặt phẳng cơ dựng sống chotrẻ có phẫu thuật tim hở, người bệnh được chia thành hai nhóm, nhóm gây têmột liều duy trì natri chlorua 0,9% qua catheter và nhóm bơm thuốc liều đầu

và truyền thuốc tê liên tục qua catheter 48 giờ sau mổ Kết quả có được là tổnglượng morphine 48 giờ sau mổ ở những trẻ được duy trì liên tục thuốc tê chỉbằng 25% so với trẻ được duy trì nước muối, điểm đau khi rút nội khí quản vàđau khi rút ống dẫn lưu cũng thấp hơn ở trẻ được duy trì thuốc tê, không có sựkhác biệt về thời gian rút nội khí quản, thời gian nằm hồi sức, ngày nằm viện,thời điểm uống sữa lần đầu tiên sau mổ giữa hai nhóm.66 Không ghi nhận ngộđộc thuốc tê ở các nghiên cứu,64–67 chảy máu vị trí đặt catheter với tỉ lệ 4,65%,tuột catheter 2,78%.65

Đối với phẫu thuật tim ít xâm lấn có nội soi, Dương Thị Hoan (2022)thực hiện gây tê mặt phẳng cơ dựng sống 1 bên có lưu catheter duy trì sau mổ,

vị trí đầu catheter ở mỏm ngang đốt sống ngực 4 hoặc 5, kết quả cũng cho thấyđiểm đau sau mổ ở nhóm được gây tê thấp hơn nhóm không gây tê, không cótrường hợp nào tiêm vào mạch máu, tụ máu vùng đặt catheter, nhiễm trùngvùng đặt catheter, ức chế hô hấp, ngộ độc thuốc tê.68

Bên cạnh lĩnh vực phẫu thuật tim, Vũ Hoàng Phương (2021) đã thực hiệngây tê mặt phẳng cơ dựng sống trước mổ ở vị trí mỏm ngang đốt sống thắt lưng

2 với 20ml ropivacaine 0,25% mỗi bên cho phẫu thuật cột sống thắt lưng sosánh hiệu quả giảm đau với nhóm chứng không gây tê Tác giả kiểm tra độ lan

thuốc tê từ vị trí chích sau tiêm 20 phút, khoảng cách lan lên trên ngắn nhất là3cm, trung bình là 3,96 ± 0,46 cm, lan xuống dưới ngắn nhất là 7cm, trung bình

là 11,96 ± 0,92cm Chỉ số đau trong mổ ở hai nhóm không khác biệt trong phẫuthuật, tuy nhiên tổng lượng fentanyl trong mổ ở nhóm được gây tê thấp hơn45% so với nhóm chứng, thời gian yêu cầu thuốc giảm đau đầu tiên ở nhómgây tê kéo dài đến 196 phút sau mổ.67 Hiệu quả giảm đau của gây tê mặt phẳng

cơ dựng sống đã ghi nhận những kết quả khả quan ở các phẫu thuật trên Từnhững kết quả ở các nghiên cứu trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu gây tê mặtphẳng cơ dựng sống ở phẫu thuật mở cắt thận tại vị trí mỏm ngang đốt sốngngực 8 với 20 ml ropivacine 0,5% với mong muốn có thêm bằng chứng về hiệuquả và tính an toàn của phương pháp gây tê này

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, mù đơn

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Dân số mục tiêu: Người bệnh có chỉ định phẫu thuật mở cắt một phần

thận, cắt thận đơn giản hoặc cắt thận tận gốc chương trình

Dân số chọn mẫu: Các người bệnh có chỉ định phẫu thuật mở cắt một

phần thận hoặc cắt thận đơn giản hoặc cắt thận tận gốc chương trình

- Người bệnh nghiện thuốc opioid

- Không hiểu hướng dẫn sử dụng thiết bị PCA

- Tiền căn đau mạn tính, dị ứng thuốc tê

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Từ tháng 2 năm 2023 đến tháng 9 năm 2023

Địa điểm nghiên cứu: Khoa Gây mê hồi sức, bệnh viện Bình Dân

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Giả thiết rằng tê mặt phẳng cơ dựng sống giảm 50% lượng morphine tiêuthụ Dựa vào nghiên cứu của Xavier Capdevila (2017),59 tác giả đưa ra đượclượng morphine tiêu thụ sau phẫu thuật mở cắt thận có sử dụng PCA morphine.Lượng morphine trung vị sau 24 giờ là 32,5mg (khoảng tứ phân vị 21,5 - 47)

Từ công thức của Wan (2014),69 ta tính ra được số trung bình và độ lệch chuẩn33,7  20,2 mg

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

N = {(Z1-α/2+Zβ)2 x 2 x σ2}/ d2

Z1-/2 = 1,96 dựa trên phân bố chuẩn xác suất sai lầm loại 1 = 5%

Z = 0,84 là hiệu lực thống kê (  độ mạnh thống kê 0,8)

d: mức khác biệt mong muốn d= 1 - 2

1 : từ kết quả nghiên cứu

2 : từ giả thuyết H0

: độ lệch chuẩn

Cỡ mẫu có được 22,6 cho mỗi nhóm, do đó nhận vào mẫu 23 trường hợpcho mỗi nhóm

Mẫu nghiên cứu được chia làm 2 nhóm:

Chúng tôi chia các người bệnh đủ điều kiện chọn vào và không có điềukiện loại trừ thành hai nhóm theo phương pháp chia nhóm ngẫu nhiên theo từngblock ( permuted block randomization)

Nhóm A: nhóm chứng, giảm đau với PCA morphine, paracetamol,nefopam, gây tê thấm vết mổ với ropivacaine 0,25% 40ml (tối đa 2mg/kg) trướckhi đóng vết mổ

Nhóm B: nhóm can thiệp,giảm đau với PCA morphine, paracetamol,nefopam, gây tê mặt phẳng cơ dựng sống vị trí mỏm ngang đốt sống ngực 8 với20ml ropivacaine 0,5% khi kết thúc phẫu thuật

2.5 Xác định biến số nghiên cứu

a Biến số độc lập: gây tê mặt phẳng cơ dựng sống/ gây tê thấm vết mổ

b Biến số phụ thuộc:

- Biến số kết cục chính: lượng morphine tiêu thụ 24 giờ sau mổ (mg)

- Biến số kết cục phụ:

Điểm đau VAS (visual analoge scale) khi nghỉ, khi vận động thời điểm

1 giờ, 2 giờ, 4 giờ, 6 giờ, 8 giờ, 12 giờ, 24 giờ sau mổ