hiệu quả của máng hướng dẫn phẫu thuật trong phẫu thuật đặt implant của phục hình cố định toàn hàm

Ngày nay, nhờ sự hỗ trợ của kỹ thuật chụp cắtlớp vi tính chùm tia hình nón CBCT kết hợp với các phần mềm chuyên dụng chophép nhà lâm sàng có thể lập kế hoạch implant tối ưu theo hướng dẫ

-oOo -PHẠM NGỌC THANH THẢO

HIỆU QUẢ CỦA MÁNG HƯỚNG DẪN PHẪU THUẬT

TRONG PHẪU THUẬT ĐẶT IMPLANT CHO PHỤC HÌNH CỐ ĐỊNH TOÀN HÀM

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

-oOo -PHẠM NGỌC THANH THẢO

HIỆU QUẢ CỦA MÁNG HƯỚNG DẪN PHẪU THUẬT

TRONG PHẪU THUẬT ĐẶT IMPLANT CHO PHỤC HÌNH CỐ ĐỊNH TOÀN HÀM

NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT

MÃ SỐ: NT 62 72 28 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS PHẠM THỊ HƯƠNG LOAN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiêncứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công

bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Phạm Ngọc Thanh Thảo

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT iii

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC HÌNH vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ ix

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Các hệ thống hướng dẫn phẫu thuật cấy ghép implant 3

1.2 Phân loại máng hướng dẫn phẫu thuật 5

1.3 Chế tạo máng hướng dẫn phẫu thuật nâng đỡ trên niêm mạc 10

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến độ chính xác của phẫu thuật với máng hướng dẫn 15 1.5 Mật độ xương và cấy ghép nha khoa 17

1.6 Độ ổn định của implant 21

1.7 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam 24

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2 Đối tượng nghiên cứu 29

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 30

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 30

2.5 Vật liệu và dụng cụ nghiên cứu 30

2.6 Thiết bị dùng trong nghiên cứu 31

2.7 Tiến trình nghiên cứu 32

2.8 Tóm tắt tiến trình nghiên cứu 51

2.9 Biến số trong nghiên cứu 52

2.10 Phân tích thống kê 54

2.11 Kiểm soát sai lệch thông tin 54

2.12 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 56

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 58

3.2 Đặc điểm lâm sàng và X quang 59

3.3 Mật độ xương và độ ổn định sơ khởi 64

3.4 Độ chính xác của phẫu thuật đặt implant với máng hướng dẫn 67

3.5 Biến chứng 72

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 73

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 73

4.2 Đặc điểm lâm sàng và X quang 74

4.3 Mật độ xương và độ ổn định sơ khởi 80

4.4 Độ chính xác của phẫu thuật đặt implant với máng hướng dẫn 83

4.5 Biến chứng – xử trí và phòng ngừa 94

KẾT LUẬN 105

KIẾN NGHỊ 107

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN 108 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Computed Aided Manufacturing

Thiết kế / Chế tác thông qua sựtrợ giúp của máy tính

Tomography

Chụp cắt lớp vi tính chùm tiahình nón

RFA Resonance Frequency Analysis Phương pháp phân tích tần số

cộng hưởng

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

dẫn

khoan

đỡ/tựa trên niêm mạc

Tooth-Supported Guide Máng hướng dẫn phẫu thuật nâng

đỡ/tựa trên răng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Bảng phân loại mật độ xương theo Misch (1988) 18

Bảng 1.2: Xác định mật độ xương dựa trên phim CT 20

Bảng 1.3: Tổng hợp một số nghiên cứu đánh giá độ chính xác của máng HDPT cấy ghép implant toàn hàm 24

Bảng 1.4: Độ lệch của implant sau cấy ghép, theo Đ.Đ.Hùng (2013) 27

Bảng 3.1: Tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu 58

Bảng 3.2: Phân bố mẫu nghiên cứu theo cung hàm và loại hàm mất răng 59

Bảng 3.3: Độ há miệng tối đa 59

Bảng 3.4: Số răng còn lại trong các trường hợp mất răng bán hàm 60

Bảng 3.5: Chiều rộng xương tại vị trí đặt implant 61

Bảng 3.6: Chiều cao xương tại vị trí đặt implant 61

Bảng 3.7: Phân bố implant theo cung hàm 62

Bảng 3.8: Phân bố chiều dài và đường kính implant 62

Bảng 3.9: Phân bố implant theo vị trí răng và chiều dài implant 62

Bảng 3.10: Phân bố implant theo vị trí răng và hướng implant 63

Bảng 3.11: Độ lệch trung bình giữa vị trí implant thực tế và kế hoạch 67

Bảng 3.12: Độ lệch vị trí implant theo hướng implant 68

Bảng 3.13: Độ lệch vị trí implant ở nhóm mất răng toàn hàm và mất răng bán hàm 68

Bảng 3.14: So sánh độ lệch vị trí implant theo cung hàm 69

Bảng 3.15: So sánh độ lệch vị trí implant theo số răng nâng đỡ máng 71

Bảng 3.16: Biến chứng trong nghiên cứu 72

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố mật độ xương theo vị trí giải phẫu 64

Biểu đồ 3.2: Độ ổn định sơ khởi của implant 65

Biểu đồ 3.3: Mật độ xương và độ ổn định sơ khởi 66

Biểu đồ 3.4: Độ lệch vị trí implant theo mật độ xương 70

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hình ảnh 2D của các mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang và ngang của vùng

phẫu thuật 4

Hình 1.2: Bác sĩ phẫu thuật có thể theo dõi quá trình phẫu thuật trên màn hình trong thời gian thực 4

Hình 1.3: Máng HDPT không giới hạn 6

Hình 1.4: Máng HDPT giới hạn một phần 6

Hình 1.5: Máng HDPT giới hạn toàn bộ 7

Hình 1.6: Máng nâng đỡ trên niêm mạc 8

Hình 1.7: Máng nâng đỡ trên răng 9

Hình 1.8: Máng nâng đỡ trên xương 10

Hình 1.9: Máng hướng dẫn chụp phim dùng trong kỹ thuật Single Scan 11

Hình 1.10: Hình ảnh thu được từ kỹ thuật Single Scan Máng hướng dẫn chụp phim cho hình ảnh cản quang nhờ chứa vật liệu BaSO4 11

Hình 1.11: Bộ dữ liệu thu được sau khi chụp CBCT với kỹ thuật Dual Scan 12

Hình 1.12: Lên kế hoạch vị trí implant bằng phần mềm chuyên dụng 13

Hình 1.13: Phân loại mật độ xương theo Misch 19

Hình 1.14: Đo độ ổn định của implant bằng máy Osstell ISQ 23

Hình 2.1: Đo độ há miệng bằng thước kẹp 32

Hình 2.2: Hình chụp trong miệng trước điều trị 33

Hình 2.3: Hàm sao chép với thành phần toàn bộ bằng nhựa 34

Hình 2.4: Ghi dấu khớp cắn bằng Obite 34

Hình 2.5: Máng hướng dẫn chụp phim CBCT với các marker cản quang 34

Hình 2.6: Kỹ thuật chụp Dual Scan 36

Hình 2.7: Đo kích thước xương tại vị trí dự định đặt implant 37

Hình 2.8: Quy trình thiết kế máng hướng dẫn phẫu thuật 38

Hình 2.9: Máng hướng dẫn phẫu thuật chế tác bằng công nghệ in 3D 40

Hình 2.10: Ghi nhận mật độ xương tại vị trí implant kế hoạch 40

Hình 2.11: Kiểm tra độ khít sát của máng HDPT tựa lên răng qua các “cửa sổ” 41

Hình 2.12: Chế tạo bite index 41

Hình 2.13: Đo độ ổn định sơ khởi của implant bằng máy Osstell ISQ 43

Hình 2.14: Các thông số đo đạc độ chính xác của vị trí implant thực tế so với kế

hoạch 46

Hình 2.15: Kết hợp dữ liệu CBCT sau mổ và dữ liệu vị trí implant kế hoạch 46

Hình 2.16: Mô phỏng ngược implant giả lập từ dữ liệu implant kế hoạch 47

Hình 2.17: Dùng một implant giả lập để mô phỏng vị trí implant thực tế 47

Hình 2.18: Xác định tâm của cổ implant kế hoạch, tâm của cổ implant thực tế 48

Hình 2.19: Vẽ mặt phẳng đi qua hai tâm bằng công cụ vẽ mặt phẳng trên phần mềm Implant Studio 48

Hình 2.20: Đo độ lệch bên ở cổ implant 49

Hình 2.21: Đo độ lệch bên ở chóp implant 49

Hình 2.22: Đo độ lệch góc bằng chức năng đo góc của phần mềm 49

Hình 2.23: Đo độ lệch theo chiều đứng ở cổ implant 50

Hình 4.1: Đo đạc kích thước xương tại vị trí đặt implant 76

Hình 4.2: Tăng số trụ implant giúp mở rộng khoảng A – P cho phục hình 78

Hình 4.3: Thiết kế 4 trụ implant thẳng để nâng đỡ cho phục hình 78

Hình 4.4: Vị trí 2 implant phía trước được dời về vị trí răng nanh 79

Hình 4.5: Máng HDPT cho nhóm A và nhóm B 85

Hình 4.6: Máng hướng dẫn phẫu thuật cho nhóm B 85

Hình 4.7: Đường hướng dẫn hạ xương trên máng HDPT 85

Hình 4.8: Thiết kế máng của Ciabattoni (2017) 86

Hình 4.9: Thiết kế đường đi của chốt cố định máng 87

Hình 4.10: Ảnh hưởng của khoảng tự do và chiều cao sleeve lên độ lệch vị trí implant. 89

Hình 4.11: Hai hệ thống hướng dẫn phẫu thuật 90

Hình 4.12: Gãy máng hướng dẫn phẫu thuật trong giai đoạn đặt implant qua máng. 97

Hình 4.13: Thay đổi độ dày làm ảnh hưởng độ khít sát của máng 98

Hình 4.14: Máng được tăng cường các thanh gia cố 98

Hình 4.15: Máng nhai ở bệnh nhân nghiến răng 101

Hình 4.16: Triển dưỡng niêm mạc quanh implant 103

Hình 4.17: Biến chứng gãy răng tạm 104

Hình 4.18: Biến chứng gãy nền nhựa phục hình 104

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Tiến trình nghiên cứu 51

MỞ ĐẦU

Đảm bảo vị trí implant chính xác là điều tối quan trọng để đạt được kết quả phụchình đạt chức năng và thẩm mỹ, đồng thời giúp duy trì kết quả lâu dài, ngăn ngừa cácbiến chứng và thất bại trong tương lai Ngày nay, nhờ sự hỗ trợ của kỹ thuật chụp cắtlớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT) kết hợp với các phần mềm chuyên dụng chophép nhà lâm sàng có thể lập kế hoạch implant tối ưu theo hướng dẫn của phục hìnhtrong mối tương quan với các cấu trúc giải phẫu quan trọng xung quanh, trong mộtmôi trường làm việc “ảo” trên máy tính Ngoài ra, việc khảo sát mật độ xương trênphim CBCT tại vị trí implant kế hoạch có thể hỗ trợ các nhà lâm sàng trong việc tiên

chuẩn bị các phương án tải lực phù hợp cho phục hình trên implant

Tuy nhiên, việc chuyển chính xác vị trí implant theo như kế hoạch từ máy tínhlên miệng bệnh nhân là một thách thức lớn Để có thể quan sát tốt cấu trúc xươngtrong trường hợp đặt implant toàn hàm và tránh nguy cơ mũi khoan đi sai hướng,thông thường cần phải tiến hành phẫu thuật lật vạt rộng toàn bộ cung hàm, bộc lộ đủđến các cấu trúc giải phẫu xung quanh như nền hố mũi, lỗ cằm, xoang hàm… Hạnchế chính của phương pháp này là thời gian phẫu thuật kéo dài, hậu phẫu bệnh nhânsưng, đau và khó chịu nhiều Đã có nhiều nỗ lực trong việc cải thiện độ chính xác củaphẫu thuật đặt implant, từ việc sử dụng các máng hướng dẫn phẫu thuật thủ công, chođến các máng chế tạo bằng công nghệ kỹ thuật số với độ chính xác cao mà không cần

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu nhằm đánh giá độ chính xác của phẫu thuậtđặt implant với máng hướng dẫn, thông qua xác định độ sai lệch về khoảng cách và

việc sử dụng máng hướng dẫn phẫu thuật giúp cải thiện độ chính xác so với phẫu

8, và với cùng một kỹ thuật chế tác máng (in 3D) thì máng hướng dẫn phẫu thuật tựatrên răng chính xác hơn máng hướng dẫn phẫu thuật tựa trên xương hay trên niêm

thuật với máng hướng dẫn phẫu thuật ở các trường hợp đặt implant toàn hàm, trongkhi đa số những trường hợp này bệnh nhân thường mất răng lâu ngày, thể tích xươngcòn lại rất hạn chế, đòi hỏi phẫu thuật đặt implant cần đạt độ chính xác cao để tậndụng tối đa phần xương còn lại mà không gây tổn hại cấu trúc xung quanh Bên cạnh

đó, hiện tại cũng có rất ít nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của mật độ xương trên phimCBCT quanh vị trí implant kế hoạch với độ ổn định sơ khởi của implant trong nhữngtrường hợp đặt implant toàn hàm có sử dụng máng hướng dẫn phẫu thuật

Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra: liệu sử dụng máng hướng dẫn phẫu thuật cóchính xác trong đặt implant cho phục hình cố định toàn hàm hay không?

Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Hiệu quả của máng hướng dẫn phẫuthuật trong phẫu thuật đặt implant cho phục hình cố định toàn hàm” với các mục tiêu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Các hệ thống hướng dẫn phẫu thuật cấy ghép implant

dạng cơ bản là:

- Hệ thống hướng dẫn động

- Hệ thống hướng dẫn tĩnh

1.1.1 Hệ thống hướng dẫn động: Phẫu thuật được điều hướng

Hệ thống hướng dẫn động sử dụng các thiết bị định vị để kết nối trực tiếp giữa

vị trí implant và phẫu thuật viên, hướng dẫn phẫu thuật viên điều chỉnh hướng mũikhoan ngay trong lúc phẫu thuật

Trong quy trình phẫu thuật có hướng dẫn động, các thiết bị định vị phẫu thuậtvới hệ thống theo dõi quang học được sử dụng hỗ trợ đặt implant vào các vị trí đãđịnh sẵn Ví dụ, hệ thống MicronTracker (ClaroNav, Toronto, Canada) sử dụng quansát lập thể trong thời gian thực để phát hiện và theo dõi các vật thể được đánh dấuđặc biệt Các vật thể được đánh dấu này, được gọi là “mục tiêu theo dõi quang học”,được kết nối với tay khoan phẫu thuật và hàm của bệnh nhân Sau đó, bộ theo dõiquang học theo dõi các điểm đánh dấu này và hiển thị trên màn hình vị trí của đầuthiết bị trong thời gian thực thông qua hình ảnh 2 chiều của các mặt phẳng đứng dọc,

đứng ngang và ngang của vùng phẫu thuật (Hình 1.1) Bác sĩ phẫu thuật có thể theo

dõi quá trình phẫu thuật trên màn hình và điều chỉnh kế hoạch nếu cần, như trongtrường hợp cần đổi hướng mũi khoan để tránh các cấu trúc giải phẫu quan trọng như

dây thần kinh, mạch máu lớn (Hình 1.2) Hệ thống điều hướng phẫu thuật được gọi

là “hệ thống động” vì cho phép phẫu thuật viên có thể điều chỉnh quy trình và thayđổi vị trí implant (trong lúc phẫu thuật) so với kế hoạch ban đầu ngay trong lúc phẫuthuật

Mặc dù hướng dẫn động đang dần phổ biến, tuy nhiên, vì chi phí đầu tư cao nênhiện nay, các hệ thống hướng dẫn tĩnh vẫn là phương pháp được sử dụng phổ biếnnhất 11.

Hình 1.1: Hình ảnh 2D của các mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang và ngang của

1.1.2 Hệ thống hướng dẫn tĩnh

Hệ thống hướng dẫn tĩnh sử dụng máng hướng dẫn phẫu thuật (HDPT) - là mộtmáng được chế tạo trước khi tiến hành phẫu thuật, có vai trò hướng dẫn phẫu thuậtviên đặt implant theo đúng vị trí, góc độ như đã lên kế hoạch Máng HDPT về cơ bảnđược định nghĩa là dụng cụ hỗ trợ hướng dẫn mũi khoan trong phẫu thuật đặt implant.Máng HDPT được gọi là “hệ thống tĩnh” vì kế hoạch sẽ không thể điều chỉnhtrong quá trình phẫu thuật

1.2 Phân loại máng hướng dẫn phẫu thuật

Có nhiều cách phân loại máng HDPT, như phân loại dựa theo mức độ giới hạnmũi khoan hay dựa theo hình thức nâng đỡ máng

1.2.1 Phân loại theo mức độ giới hạn mũi khoan

Tác giả Stumpel (2008) đã đề nghị cách phân loại máng hướng dẫn phẫu thuật

- Máng hướng dẫn không giới hạn

- Máng hướng dẫn giới hạn một phần

- Máng hướng dẫn giới hạn toàn bộ

1.2.1.1 Máng hướng dẫn không giới hạn

Máng HDPT không giới hạn cho phép định vị vị trí của implant dựa theo đườngviền mặt ngoài hay mặt trong của phục hình sau cùng Không có sự hướng dẫn về

trong việc xác định vị trí implant, nhưng có thể dẫn đến đặt implant sai vị trí hay góc

độ và làm cho việc thực hiện phục hình trở nên phức tạp

Máng được thiết kế bao gồm một ống hướng dẫn (sleeve) hay đục một rãnh dọcngay trên vị trí định đặt implant cho phép định hướng mũi khoan đầu tiên.

Hình 1.4: Máng HDPT giới hạn một phần.

“Nguồn: C M Becker, 2000”15

1.2.1.3 Máng giới hạn toàn bộ

Với máng HDPT giới hạn toàn bộ, vị trí, góc độ và độ sâu của mũi khoan xươngđược định sẵn và phẫu thuật viên không thể điều chỉnh trong lúc phẫu thuật Loạimáng này giúp ngăn ngừa những sai lệch theo cả chiều ngoài trong và gần xa Ngoài

ra, các nút chặn mũi khoan cũng được dùng để giới hạn chiều dài mũi khoan, ngănngừa việc mũi khoan đi quá chiều dài dự tính Với loại máng này, vị trí chính xác củaimplant được xác định trước khi tiến hành phẫu thuật Máng HDPT giới hạn toàn bộcũng cho phép chế tạo sẵn phục hình tạm để gắn ngay sau khi đặt implant

Hình 1.5: Máng HDPT giới hạn toàn bộ

“Nguồn:https://mankatodentalimplants.com/surgically-guided-implants/”.

Máng giới hạn toàn bộ cho phép đặt implant chính xác, an toàn với kết quả có

1.2.2 Phân loại theo hình thức nâng đỡ

Dựa theo hình thức nâng đỡ máng HDPT, về cơ bản có thể chia thành 3 loại:

- Máng nâng đỡ trên niêm mạc

- Máng nâng đỡ trên răng

- Máng nâng đỡ trên xương

Với từng loại, sẽ áp dụng kỹ thuật phẫu thuật khác nhau Khi dùng máng HDPTnâng đỡ trên xương cần lật vạt để bộc lộ bề mặt xương, trong khi với máng nâng đỡtrên răng hay trên niêm mạc thường không cần lật vạt hoặc lật vạt tối thiểu Mỗi loạimáng có chỉ định, ưu điểm và hạn chế riêng.

1.2.2.1 Máng nâng đỡ trên niêm mạc

Máng HDPT nâng đỡ trên niêm mạc là loại máng thường được chỉ định trênbệnh nhân mất răng toàn hàm, thực hiện với phương pháp phẫu thuật không lật vạt,thay vào đó sẽ dùng ống cắt mô mềm để lấy đi phần niêm mạc tại vị trí đặt implant.Phẫu thuật không lật vạt là kỹ thuật ít xâm lấn, giảm lượng thuốc tê sử dụng, và thờigian phẫu thuật cũng được rút ngắn đáng kể Do đó, phương pháp này còn được gọi

là “phẫu thuật xâm lấn tối thiểu” Phẫu thuật không lật vạt là lựa chọn điều trị phùhợp với cả những BN lớn tuổi, hay BN có bệnh lý toàn thân

Tuy nhiên, những trường hợp bệnh nhân có vòm khẩu cái phẳng, sàn miệng vàđáy hành lang cạn sẽ gây khó khăn cho việc định vị và sử dụng máng nâng đỡ trênniêm mạc Trong hầu hết trường hợp, cần dùng thêm các vít hay chốt cố định để hỗ

Hình 1.6: Máng nâng đỡ trên niêm mạc.

“Nguồn: R Resnik, 2020” 20

1.2.2.2 Máng nâng đỡ trên răng

Máng HDPT nâng đỡ trên răng thường được sử dụng với phương pháp phẫu thuậtkhông lật vạt, hoặc lật vạt tối thiểu, nhờ đó cũng có ưu điểm là rất ít xâm lấn Loại

Trong trường hợp mất răng bán hàm mà các răng còn lại tiên lượng kém, có chỉđịnh nhổ để đặt implant và thực hiện phục hình cố định toàn hàm, máng HDPT sẽđược thiết kế kết hợp vừa tựa trên răng vừa tựa trên niêm mạc

Hình 1.7: Máng nâng đỡ trên răng.

“Nguồn: R Resnik, 2020” 20

1.2.2.3 Máng nâng đỡ trên xương

Máng HDPT nâng đỡ trên xương thường được sử dụng trong trường hợp mấtrăng toàn hàm Phẫu thuật sử dụng máng nâng đỡ trên xương xâm lấn so với 2 loạimáng trên do cần phải lật vạt rộng để bộc lộ đủ xương Tuy nhiên, loại này cho phépbác sĩ quan sát và kiểm soát tốt bề mặt xương ở vùng cấy ghép, giúp kiểm tra đượckhoảng cách từ bờ của máng đến các cấu trúc giải phẫu như lỗ cằm, gai mũi trước,nền xoang, nền hố mũi,… Sự khít sát và ổn định của máng nâng đỡ trên xương đượckiểm tra trên mô hình in 3D mẫu xương hàm của bệnh nhân để đối chiếu trên xươngthật Những gờ xương có kích thước nhỏ hơn độ phân giải của phim có thể làm ảnh

nghiêm trọng trong quá trình khoan đặt implant Máng cũng cần được cố định vàoxương bằng các chốt cố định để đảm bảo vững ổn trong quá trình thao tác khoanxương Tổng quan của Tabmaseb và cs (2014) cho thấy đặt implant bằng máng HDPTtựa trên xương cho độ chính xác thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với 2 loại máng cònlại 22.

Hình 1.8: Máng nâng đỡ trên xương.

“Nguồn: R Resnik, 2020” 20

1.3 Chế tạo máng hướng dẫn phẫu thuật nâng đỡ trên niêm mạc

Bề mặt mô mềm rất khó có thể quan sát được rõ trên phim CBCT Do đó, đểthiết kế được máng HDPT nâng đỡ trên niêm mạc, máng hướng dẫn chụp phim sẽgiúp mô phỏng bề mặt niêm mạc

Về cơ bản có hai phương pháp: sao chép phục hình với vật liệu cản quang

cản quang lên phục hình và sử dụng Kỹ thuật Dual Scan

1.3.1 Các kỹ thuật chụp phim

1.3.1.1 Kỹ thuật Single Scan

Hình 1.9: Máng hướng dẫn chụp phim dùng trong kỹ thuật Single Scan.

“Nguồn: magazine/volume-1-issue-2/digital-implant-treatment-planning-the-importance-of-

https://glidewelldental.com/education/inclusive-dental-implant-the-scan-appliance/”

Hình 1.10: Hình ảnh thu được từ kỹ thuật Single Scan Máng hướng dẫn chụp phim

“Nguồn: Marco Rinaldi, 2016” 19

1.3.1.2 Kỹ thuật Dual Scan

Hạn chế của kỹ thuật Single Scan là tốn nhiều thời gian chuẩn bị, tăng chi phí

và nhạy cảm về mặt kỹ thuật Để khắc phục những hạn chế này, kỹ thuật Dual Scanđược giới thiệu Kỹ thuật này cho phép thu được dữ liệu chính xác, nhanh chóng, dễ

dàng và giảm chi phí, nhiều trường hợp có thể thực hiện ngay trong buổi hẹn đầu tiên

mà không cần sao chép phục hình.

Kỹ thuật Dual Scan bao gồm 2 lần scan Lần chụp đầu tiên, bệnh nhân mangphục hình có gắn những “marker” cản quang cùng với dấu cắn ở tương quan trungtâm Lần chụp thứ hai chỉ quét phục hình có gắn “marker” Sau hai lần chụp, dữ liệuthô (bộ dữ liệu DICOM) sẽ được định dạng lại bởi phần mềm của một bên thứ ba.Các bộ dữ liệu được gộp lại thông qua việc chồng các “marker” lại với nhau, nhờ đó

có thể nhìn thấy được phục hình bên trên cấu trúc xương, cho phép xem được cấutrúc giải phẫu của bệnh nhân và phục hình cùng lúc hoặc tách biệt Điều này cho phéplên kế hoạch điều trị, đặt implant giả lập dựa theo phục hình và cấu trúc xương bên

Hình 1.11: Bộ dữ liệu thu được sau khi chụp CBCT với kỹ thuật Dual Scan.

“Nguồn: Marco Rinaldi, 2016” 19

1.3.2 Lên kế hoạch implant và thiết kế máng hướng dẫn phẫu thuật

Sau khi có bộ dữ liệu đầy đủ về cấu trúc xương, phục hình và bề mặt niêm mạc,tiến hành lên kế hoạch về số lượng, vị trí và góc độ implant bằng phần mềm chuyêndụng

Có nhiều kiểu phân bố implant kinh điển để nâng đỡ cho phục hình cố định toànhàm Tuỳ theo tình trạng xương của bệnh nhân, có thể thay đổi linh hoạt kích thước,

vị trí và góc độ implant để tận dụng tối đa phần xương còn lại, đồng thời giúp mở

Hình 1.12: Lên kế hoạch vị trí implant bằng phần mềm chuyên dụng.

Dữ liệu quét phục hình được xem như một bản thiết kế sơ bộ cho máng HDPT.Trên phần mềm, sau khi xác định vị trí của các implant, người ta thiết kế thêm vị trícác sleeve, với đường kính và chiều cao khác nhau tuỳ thuộc vào hệ thống implant

và bộ dụng cụ phẫu thuật sử dụng sau này Máng sẽ được chế tác và sau đó gắn cácsleeve vào vị trí đã xác định Các sleeve này đóng vai trò định hướng cho mũi khoan,đồng thời che chắn cho phần nhựa của máng không bị mài mòn khi khoan và rơi vãivụn nhựa vào lỗ khoan xương

1.3.3 Chế tạo máng hướng dẫn phẫu thuật

Về cơ bản, máng HDPT được chế tạo bằng hai phương pháp chính là mài bớt(mài CAD/CAM) hoặc đắp thêm (in 3D) Máng chế tạo từ công nghệ mài CAD/CAM

có tính ổn định kích thước cao, ít giòn hơn, tuy nhiên có hạn chế là tốn thời gian vàchi phí cao Hiện nay, máng chế tác bằng công nghệ in 3D là một lựa chọn dễ chấpnhận, chi phí hơp lý, đồng thời hạn chế lãng phí vật liệu Các máy in 3D có thể inmáng HDPT với vật liệu tương hợp sinh học, đồng thời có độ co trùng hợp tối thiểu,

In 3D

Máy in 3D chế tạo vật thể bằng cách lắng đọng, hợp nhất hoặc làm cứng từnglớp vật liệu được chứa trong một bể chứa Sau khi vật thể được thiết kế dưới dạng môhình 3 chiều, phần mềm sẽ xử lý để chia mô hình này thành nhiều lớp 2 chiều liêntiếp, sau đó máy in sẽ chế tạo vật thể bằng cách “đắp thêm” tuần tự từng lớp một.Hiện nay, có nhiều loại máy in 3D sử dụng các công nghệ in cũng như vật liệu

in khác nhau Trong nha khoa, công nghệ in li-tô lập thể (Stereolithography - SL)được sử dụng phổ biến nhất Các máy in Stereolithography trùng hợp các vật liệu gốcnhựa dưới dạng lỏng bằng nguồn sáng UV Có nhiều nguồn sáng UV được sử dụng,tương ứng với các kỹ thuật tao hình khác nhau: kỹ thuật tạo hình bằng tia laser (SLA),

Kỹ thuật tạo hình bằng tia laser (SLA)

Các máy in 3D để bàn ở các lab hay phòng khám nha khoa hiện nay chủ yếu sửdụng kỹ thuật tạo hình bằng tia laser (SLA) Mặc dù từ viết tắt “SLA” là viết tắt của

“Stereolithography”, nó cũng thường được sử dụng để đại diện cho “Laser-BasedStereolithography ”, bởi đây là kỹ thuật in được sử dụng phổ biến nhất trong côngnghệ in li-tô lập thể

Các máy in SLA bao gồm một bể chứa nhựa lỏng có đáy trong suốt (cho phéptia laser chiếu xuyên qua) và một giá đỡ di chuyển theo chiều đứng theo một (hoặcnhiều) trục Máy in SLA sử dụng nguồn sáng là tia laser đơn điểm (single-point laser)

để trùng hợp nhựa trong bể chứa theo từng lớp với độ dày từ 25 đến 100 μm Cùngvới sự di chuyển của giá đỡ, từng lớp nhựa được trùng hợp chồng lên nhau, nhiều lớp

tạo thành vật thể 3 chiều Độ dày của các lớp càng nhỏ thì vật thể in ra có bề mặt càngmịn, tuy nhiên thời gian và chi phí in cũng sẽ tăng lên.

Vật liệu in 3D

Trên thị trường hiện có nhiều loại vật liệu có thể sử dụng cho công kệ in 3D, kể

cả kim loại Nhưng không phải tất cả chúng đều phù hợp để sử dụng trong lâm sàng.Nhựa nhiệt dẻo hoặc nhựa cảm quang có thể sử dụng để in mô hình xương hoặc mẫuhàm thông thường Chỉ có một số ít loại nhựa chuyên dụng mới có thể sử dụng để inmáng hướng dẫn phẫu thuật Máng được in bằng các loại nhựa này có thể được khửtrùng bằng hơi nước ở 135°C để sử dụng trong phẫu thuật, cho phép tiếp xúc trực tiếp

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến độ chính xác của phẫu thuật với máng hướng dẫn

Sai lệch giữa vị trí implant thực tế so với vị trí implant kế hoạch là kết quả đượctích luỹ qua nhiều giai đoạn trong toàn bộ quá trình từ lúc thu thập dữ liệu, lên kế

1.4.1 Giai đoạn thu thập dữ liệu

Các sai lệch trung bình < 0,5 mm đã được báo cáo từ việc chụp CBCT và quá

lúc chụp là các yếu tố thường gặp, làm giảm chất lượng hình ảnh CBCT Cách khắcphục chủ yếu là sử dụng các hệ thống máy chụp hiện đại; điều chỉnh FOV tránh vùng

có các phục hồi kim loại, hoặc loại bỏ phục hồi kim loại trước khi chụp; cố định đầu

BN trong suốt quá trình chụp, sử dụng dấu cắn giúp ổn định hàm dưới và máng hướngdẫn chụp phim (nếu có); kiểm tra lại chất lượng hình ảnh ngay sau khi chụp để xem

1.4.2 Giai đoạn lên kế hoạch vị trí implant trên phần mềm

Sai lệch có thể xảy ra từ nhiều bước trong giai đoạn lên kế hoạch vị trí implanttrên phần mềm, bao gồm quá trình chuyển đổi, phân đoạn, tái tạo hình ảnh,… hay

so sánh độ chính xác của 3 phần mềm lên kế hoạch cấy ghép khác nhau, cho thấykhông có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Các nhà lâm sàng cần am hiểu về phầnmềm đang sử dụng, cũng như có kiến thức và kinh nghiệm trong việc thiết kế vị tríimplant tối ưu

1.4.3 Giai đoạn thiết kế, chế tạo máng HDPT

Việc chồng dữ liệu quét mẫu hàm với dữ liệu CBCT không chính xác có thể dẫnđến sai lệch cho phẫu thuật cấy ghép sử dụng máng hướng dẫn phẫu thuật tựa trên

và CBCT có thể lên đến 0,54 mm Do đó, luôn cần kiểm tra sự khít sát giữa mángHDPT và các răng nâng đỡ trước khi tiến hành phẫu thuật Đối với máng tựa trênniêm mạc, do thiếu thành phần nâng đỡ cứng chắc, cần thiết kế tối thiểu 3 chốt cố

1.4.4 Giai đoạn định vị và cố định máng HDPT

Định vị và cố định máng HDPT đúng vị trí trong miệng là điều cần thiết để đảmbảo an toàn và hiệu quả trong suốt quá trình phẫu thuật Với máng HDPT tựa trênniêm mạc, độ đàn hồi của niêm mạc và quá trình gây tê có thể làm phồng niêm mạc,

sử dụng dấu cắn giữa máng HDPT và hàm đối diện (bite index) giúp hỗ trợ khoan

1.4.5 Kinh nghiệm của bác sĩ

Các BS có kinh nghiệm về phẫu thuật với máng hướng dẫn cho thấy có khảnăng xử lý các vấn đề phức tạp liên quan đến máng HDPT tốt hơn, đặc biệt là khả

năng xác định máng đúng vị trí, cố định và duy trì máng không bị di chuyển và biến

đã báo cáo độ lệch vị trí implant (độ lệch ở cổ và chóp) ở nhóm BS không có kinhnghiệm phẫu thuật với máng hướng dẫn cao hơn có ý nghĩa so với nhóm BS có kinhnghiệm

Mặc dù máng HDPT là công cụ đắc lực giúp rút ngắn khoảng cách giữa BS ít

phải được đào tạo kỹ năng và trang bị thiết bị cần thiết để chuyển sang phẫu thuật cấyghép thông thường trong những trường hợp mà việc đặt implant không thể được hoàn

1.5 Mật độ xương và cấy ghép nha khoa

Sự thành công của cấy ghép nha khoa phụ thuộc vào nhiều yếu tố, kể cả các yếu

tố liên quan đến bệnh nhân và những yếu tố liên quan đến quá trình phẫu thuật Cụthể bao gồm tình trạng sức khoẻ toàn thân, tính tương hợp sinh học của vật liệu, đặctính bề mặt implant, quy trình phẫu thuật cũng như khối lượng và chất lượng/ mật độ

Chất lượng xương ổ răng tại vị trí đặt implant đã được chứng minh là có ảnhhưởng đáng kể đến sự thành công hay thất bại của quá trình tích hợp xương quanhimplant, implant có nguy cơ thất bại cao khi được đặt ở vùng có chất lượng xươngkém 38,39 Tuy nhiên, theo Misch, việc chọn lựa đúng kế hoạch điều trị, loại implant,quy trình phẫu thuật, thời gian lành thương và thời gian bắt đầu chịu lực đều đưa đến

tỷ lệ thành công tương tự nhau trong bất kỳ vị trí cấy ghép cũng như loại mật độ

1.5.1 Phân loại mật độ xương trong cấy ghép nha khoa

Năm 1988, Misch đề xuất phân loại mật độ xương độc lập với vị trí trên cunghàm dựa theo đặc tính đại thể của lớp xương vỏ và các bè xương Phân loại này là

nền tảng để xây dựng kế hoạch điều trị, lựa chọn thiết kế implant, loại phục hình, quy

Bảng 1.1: Bảng phân loại mật độ xương theo Misch (1988).

Loại Vị trí Đặc tính Liên quan trong cấy ghép

dưới

Xương vỏ dày đặcbên ngoài và cả bêntrong

Implant có độ ổn định sơ khởicao, giao diện giữa implant vàxương nhiều, có thể sử dụngimplant có chiều cao ngắn

Xương thường có chiều caothấp, máu nuôi dưỡng kém, khótạo lỗ cho implant

hàm dướiPhía trước hàmtrên

Xương chắc dàyđặc ở vỏ và đỉnhsống hàm, bêntrong có những bèxương to, thô, xốp

Implant có độ ổn định sơ khởitốt, mau lành thương do cungcấp máu tốt, dễ tạo lỗ choimplant

trênPhía sau hàm trênPhía sau hàm dưới

Xương vỏ mỏngxốp ở đỉnh sốnghàm, bên trong cócác bè xương xốprỗng

Nuôi dưỡng tốt Tuy nhiên khóthực hiện lỗ khoan cho implant

mà không làm rộng quá mức,phải sử dụng tối đa phần xươnggiá trị, giảm giao diện xương vàimplant

lớp xương vỏ ởđỉnh sống hàm, bêntrong hầu hết làxương xốp rỗng

Khó đạt độ ổn định sơ khởi, phảităng tối đa phần xương có giátrị, giảm giao diện nên phải tăng

số lượng implant

Hình 1.13: Phân loại mật độ xương theo Misch.

“Nguồn: R.Resnik, 2020” 20

1.5.2 Các phương pháp đánh giá mật độ xương

Có nhiều phương pháp từng được sử dụng để đánh giá mật độ xương như dựavào cảm giác xúc giác khi khoan xương, phân tích mô bệnh học, đo kháng lực cắt,

Đa số những phương pháp này không áp dụng được trong giai đoạn lên kế hoạchtrước phẫu thuật mà chỉ có thể sử dụng để đánh giá chất lượng xương ở giai đoạntrong và sau khi đặt implant

Ngoài những phương pháp trên, hiện nay, người ta có thể đánh giá mật độ xươngtại vị trí cấy ghép dựa vào phim X quang Việc quan sát và đánh giá kỹ lưỡng mật độxương trên phim X quang trước khi tiến hành phẫu thuật có thể giúp tiên đoán độ ổn

về hình ảnh trong nha khoa hiện nay đã và đang tập trung vào việc tạo ra các công cụgiúp đánh giá mật độ xương một cách tự động và chính xác thông qua đo lường mức

Phim quanh chóp và phim toàn cảnh có rất ít giá trị trong việc xác định mật độxương, do bản chất là phim 2 chiều, có thể gây trùng lấp hình ảnh bản xương vỏ vàcác bè xương Những loại phim này có thể dùng trong quá trình lên kế hoạch điều trịban đầu, tuy nhiên, để khảo sát mật độ xương một cách chính xác hơn, cần sử dụngcác phương pháp chụp phim 3 chiều như chụp cắt lớp vi tính thông thường (CT),chụp cắt lớp chùm tia hình nón (CBCT)

Trên phim CT, hình ảnh được tạo thành từ nhiều đơn vị nhỏ gọi là pixel Mỗipixel được được gán là một số, còn được gọi là Hounsfield, hoặc số CT Thang đoHounsfield trên CT được hiệu chuẩn sao cho các giá trị đơn vị Hounsfield (HU) dựatrên nước (0 HU) và không khí (−1000 HU) Trên phim CT, HU càng lớn tương ứng

Bảng 1.2: Xác định mật độ xương dựa trên phim CT 44

Loại xương Đơn vị Hounsfield

Mật độ xương trên phim CBCT thường được ước lượng bằng giá trị mật độ xám(VV – voxel value); nhiều phần mềm hình ảnh trong nha khoa hiện nay cũng thể hiệnmật độ xương trên phim CBCT dưới dạng giá trị HU Theo một số nghiên cứu chothấy giá trị mật độ xám thu được khi chụp CBCT không đảm bảo tương ứng để có

hiện rằng giá trị HU thu được trên CBCT có tương quan chặt chẽ với mật độ xươngthực tế đo được từ Micro-CT và Multi-slice CT, ngụ ý rằng CBCT có thể được sử

đã tiến hành nghiên cứu đo đạc trên sọ khô và kết luận rằng hình ảnh CBCT cung cấp

thông tin đáng tin cậy về chất lượng xương để có thể lên kế hoạch điều trị trước phẫu

so sánh mật độ xương trên phim CT và CBCT với cùng đơn vị đo mật độ xương làHounsfield, cho thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa mật độ xương đo được từ 2loại phim này; tuy nhiên, mật độ xương đo được trên phim CBCT có khuynh hướngcao hơn so với phim CT, đặc biệt là ở vùng xương vỏ Do đó cần thận trọng khi lên

1.6 Độ ổn định của implant

Đạt được và duy trì độ ổn định của implant là một trong những yếu tố quantrọng quyết định sự thành công của implant và phục hình trên implant Sự ổn địnhcủa implant giúp hỗ trợ cho quá trình tích hợp xương quanh implant, và có thể đạtđược nhờ hai cơ chế chính: cố định đại thể và cố định vi thể

• Cố định đại thể hay ổn định sơ khởi là một ổn định cơ học, đạt được nhờ sựkhít sát giữa implant và mô xương xung quanh và phụ thuộc vào nhiều yếu tốnhư mật độ xương, hình thể của implant, vị trí đặt implant và kỹ thuật phẫuthuật

• Cố định vi thể hay ổn định thứ phát là một ổn định sinh học, đạt được phụthuộc vào quá trình tích hợp xương và nhiều yếu tố như thiết kế implant, phẫuthuật cấy ghép implant, các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, phục hình 40

Đánh giá độ ổn định của implant

Đã có nhiều phương pháp được áp dụng để ước lượng, đo đạc độ ổn định củaimplant ở các giai đoạn trước, trong và sau phẫu thuật cấy ghép implant

Ước lượng độ ổn định sơ khởi là một giai đoạn quan trọng trong quá trình lên

kế hoạch cấy ghép, đặc biệt khi lên kế hoạch đặt nhiều implant trên bệnh nhân mất

phim CBCT trước phẫu thuật có tương quan chặt chẽ với độ ổn định sơ khởi của

implant, chứng tỏ CBCT là một công cụ hữu hiệu giúp tiên đoán độ vững ổn của

Ngoài ra, cũng có nhiều phương pháp giúp đánh giá độ ổn định của implanttrong và sau phẫu thuật, như thử nghiệm gõ, periotest, đo lực xoắn khi đặt implant,phân tích tần số cộng hưởng,…

• Thử nghiệm gõ: là phương pháp đơn giản và dễ thực hiện nhất Dùng dụng cụkim loại gõ vào implant và phân tích âm thanh nghe được để ước lượng độ ổnđịnh của implant Âm thanh nghe được vang, trong chứng tỏ implant ổn định;

âm thanh đục, trầm cho thấy implant không ổn định Tuy nhiên đây là phương

dụng dùng để gõ lên implant 16 lần trong khoảng 4 giây Kết quả đo được daođộng từ -8 đến +50, giá trị càng âm thì implant càng vững ổn 56

• Đo lực xoắn khi đặt implant: nhiều nghiên cứu cho thấy có mối tương quanchặt chẽ giữa mật độ xương và lực xoắn khi đặt implant Xương càng đặc, lựcđặt implant càng lớn, implant càng ổn định 57 Kết quả đo được còn tuỳ thuộcvào các đặc tính cắt của implant, sự hiện diện của dịch và máu trong vùng cấyghép cũng như nhận thức chủ quan của bác sĩ 40 Tuy nhiên, do tính chất đơngiản, có thể thực hiện kết hợp đồng thời trong giai đoạn đặt implant nên đây

là phương pháp được sử dụng phổ biến hiện nay

• Phân tích tần số cộng hưởng (RFA): là phương pháp không xâm lấn, có thể sửdụng trên lâm sàng để đánh giá độ ổn định của implant, xác định thời gian chịulực trên implant Kể từ khi được giới thiệu lần đầu vào năm 1994 bởi Meredith,thiết bị phân tích tần số cộng hưởng đã được cải tiến qua nhiều thế hệ Hiệnnay, các thiết bị này đã được tinh gọn bao gồm một máy đo độ vững ổn và mộtđầu dò nhỏ Đầu dò (hay được gọi là SmartPeg) có cấu trúc một đầu dạng vít

sẽ được vặn vào implant, đầu còn lại gắn với một thanh nam châm nhỏ Khiđặt máy đo vào đúng vị trí, máy phát ra những xung từ kích hoạt đầu dò và ghi

nhận kết quả Kết quả phân tích tần số cộng hưởng được biểu hiện dưới dạngchỉ số ổn định của implant (ISQ) Giá trị ISQ đo được dao động trong giới hạn

từ 1 đến 100; ISQ càng lớn chứng tỏ implant càng ổn định 58 Các yếu tố ảnhhưởng đến kết quả đo ISQ gồm chiều dài, đường kính và thiết kế implant, cũngnhư khối lượng và chất lượng xương 59

Phân tích tần số cộng hưởng và đo lực xoắn khi đặt implant là hai phương phápđánh giá độ vững ổn của implant được sử dụng phổ biến nhất hiện nay do tính chấtđơn giản, dễ thực hiện, ít xâm lấn nhưng đem lại nhiều thông tin giá trị giúp hỗ trợnhà lâm sàng trong việc lựa chọn kế hoạch cấy ghép (1 thì hay 2 thì), thời gian tải lực(tức thì, sớm hay trì hoãn)

Hình 1.14: Đo độ ổn định của implant bằng máy Osstell ISQ.

“Nguồn: Andreas Vollmer, 2020” 60

1.7 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam

1.7.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Bảng 1.3: Tổng hợp một số nghiên cứu đánh giá độ chính xác của máng HDPT cấy

cứu

Số bệnh nhân

Loại máng

và thiết kế

Phương pháp đánh giá

78 implant

Máng nâng

đỡ hoàn toàntrên niêmmạc

Máng in 3D

Mỗi máng có

³ 4 chốt cốđịnh

Chồngphim CTtrước mổ

và saumổ

Độ lệch:

Cổ: 0,9 ± 0,4 (0,29 – 2,45) mmChóp: 1,1 ± 0,5 (0,32 – 3,01) mmGóc: 2,6 ± 1,6 (0,16 – 8,86) độ

95 implant

Máng nâng

đỡ hoàn toàntrên niêmmạc

Máng in 3D

Máng có chốt

cố định ( ³ 3chốt) hoặckhông cóchốt cố định

Chồngphim CTtrước mổ

và saumổ

Độ lệch trung bình:

Cổ: 1,65 ± 0,56 (0,13 – 3,00) mmChóp: 2,15 ± 0,81 (0,34 – 4,23) mmGóc: 4,62 ± 2,74 (0,28 – 15, 25) độ

Độ lệch ở máng có chốt:

Cổ: 1,66 ± 0,57 (0,13 – 3,00) mmChóp: 2,11 ± 0,75 (0,46 – 3,67) mmGóc: 4,1 ± 2,43 (0,28 – 14,34) độ

Độ lệch ở máng không chốt:

Cổ: 1,64 ± 0,56 (0,66 – 2, 79) mmChóp: 2,22 ± 0,91 (0,34 – 4,23) mmGóc: 5,44 ± 3,02 (0,3 – 15,25) độOchi và Báo 15 BN Máng nâng Chồng Độ lệch:

30 implant

đỡ hoàn toàntrên niêmmạc

Máng in 3D

Mỗi máng có

3 chốt cốđịnh

phimCBCTtrước mổ

và saumổ

Cổ: 0,89 ± 0,44 mmChóp: 1,08 ± 0,47 mm

225implant

Máng nâng

đỡ hoàn toàntrên niêmmạc

Máng in 3D

Máng có chốt

cố định hoặckhông cóchốt cố định

Chồngphim CTtrước mổ

và saumổ

Độ lệch trung bình:

Cổ: 1,68 ± 0,6 mmChóp: 2,19 ± 0,83 mmGóc: 4,67 ± 2,68 độ

Độ lệch ở máng có chốt:

Cổ: 1,66 ± 0,58 mmChóp: 2,09 ± 0,75 mmGóc: 4,09 ± 2,4 độ

Độ lệch ở máng không chốt:

Cổ: 1,68 ± 0,6 mmChóp: 2,26 ± 0,89 mmGóc: 5,62 ± 2,8 độJones và

31implant

Máng nâng

đỡ hoàn toàntrên niêmmạc (trườnghợp mất răngbán hàm, cácrăng đượcnhổ ngaytrước khi đặtmáng)

Máng in 3D

Mỗi máng có

3 chốt cốđịnh

ChồngphimCBCTtrước mổ

và saumổ

Độ lệch trung bình:

Cổ: 1,05 ± 0,46 mmChóp: 1,08 ± 0,53 mm

Độ lệch ở BN mất răng bán hàm:Cổ: 1,22 ± 0,16 mm

Chóp: 1,33 ± 0,07 mm

Độ lệch ở BN mất răng toàn hàm:Cổ: 0,95 ± 0,23 mm

Chóp: 0,93 ± 0,23 mm

Độ lệch của implant ở ổ răng mới nhổ:Cổ: 1,25 ± 0,06 mm

Chóp: 1,46 ± 0,07 mm

Độ lệch của implant ở vùng xương đãlành thương:

Cổ: 1,03 ± 0,23 mmChóp: 1,03 ± 0,29 mmVinci và

100implant

Máng nâng

đỡ hoàn toàntrên niêmmạc

Máng in 3D

Mỗi máng có

3 chốt cốđịnh

ChồngphimCBCTtrước mổ

và saumổ

Độ lệch trung bình:

Cổ: 0,56 (0,27 – 1,77) mmChóp: 0,75 (0,1 – 2,02) mm

Độ lệch của implant vùng răng trước:Cổ: 0,41 (0,08 – 1,3) mm

Chóp: 0,88 (0,17 – 2,66) mm

Độ lệch của implant vùng răng sau:Cổ: 0,31 (0,27 – 1,77) mm

Chóp: 0,79 (0,1 – 3,54) mm

HDPT trên các BN mất răng toàn hàm cho thấy độ lệch góc trung bình là 3,42 ± 1,13

độ, độ lệch trung bình ở cổ implant là 1,23 ± 0,49 mm và ở chóp là 1,46 ± 0,54 mm

Đã có nhiều nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của phim CBCT trong việc hỗtrợ đo đạc mật độ xương trong quá trình lên kế hoạch điều trị cấy ghép implant cũngnhư xác định mối liên hệ giữa mật độ xương đo được tại vị trí cấy ghép và độ vững

ổn của implant

giữa mật độ xương đo được trên phim CBCT và độ vững ổn sơ khởi của implant; từ

đó cho phép nhà lâm sàng ước đoán độ vững ổn của implant và đưa ra lựa chọn kếhoạch tải lực tức thì hay tải lực sớm

định CBCT là một công cụ đáng tin cậy trong việc đánh giá mật độ xương trước phẫuthuật và ước đoán độ ổn định của implant