hiệu quả chẩn đoán và tính an toàn của nội soi phế quản ống mềm an thần tại bệnh viện quốc tế city

Thuốc an thần được sử dụng trong quá trìnhNSPQOM giúp người bệnh giảm sự khó chịu và cải thiện sự hài lòng cho ngườibệnh khi trải qua thủ thuật này [8, 9].Hơn 70% trường hợp NSPQOM hiện

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-HOÀNG CHÂN PHƯƠNG

HIỆU QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM AN THẦN

TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ CITY

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP IITHÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-HOÀNG CHÂN PHƯƠNG

HIỆU QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM AN THẦN

TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ CITY

CHUYÊN NGÀNH: LAO

MÃ SỐ: CK 62 72 24 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS BS NGUYỄN VĂN THỌTHÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023

1.2 Các nghiên cứu trên thế giới về NSPQOM an thần 11

1.5 An toàn và những hạn chế của NSPQOM an thần 26

1.8 An thần ở những nhóm người bệnh đặc biệt 31

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.8 Quy trình NSPQOM an thần tại Bệnh Viện Quốc Tế City 42

3.1 Kết quả khảo sát sự khác biệt về hiệu quả lấy mẫu giữa hai nhóm

3.2 Kết quả khảo sát sự khác biệt về những biến cố bất lợi giữa hai nhóm

NSPQOM an thần và NSPQOM không an thần

57

3.3 Kết quả khảo sát sự khác biệt về thời gian, chi phí và sự hài lòng

giữa hai nhóm NSPQOM an thần và NSPQOM không an thần

64

4.1 Bàn luận sự khác biệt về hiệu quả lấy mẫu giữa hai nhóm NSPQOM

4.2 Bàn luận sự khác biệt về những biến cố bất lợi giữa hai nhóm

NSPQOM an thần và NSPQOM không an thần

70

4.3 Bàn luận sự khác biệt về thời gian, chi phí, và sự hài lòng giữa hai

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2 THANG ĐO MỨC ĐỘ ĐAU

PHỤ LỤC 3 GHI CHÚ CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG NỘI SOI

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu vàkết quả được nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Tiếng Việt

NSPQOM: Nội soi phế quản ống mềm

BS: Bác sĩ

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

ASA American Society of

Anesthesiologists

Các mức độ an thần được mô tả theoHiệp Hội Gây Mê Hoa Kỳ

BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

SpO2 Saturation pulse O2 Độ bão hoà oxy

indicator

Xét nghiệm nuôi cấy vi trùng lao

DANH MỤC CÁC BẢNG – DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Bảng 1.2 Đặc tính dược động học của midazolam, lorazepam,

fentanyl, meperidine, và propofol

22

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tể học của bệnh nhân 47Bảng 3.2 Chỉ định nội soi phế quản ống mềm 48Bảng 3.3 Thủ thuật nội soi phế quản ống mềm 49Bảng 3.4 Kết quả khảo sát sự khác biệt về những biến cố bất lợi

giữa hai nhóm

57

Bảng 3.5 Thay đổi huyết động học ở thời điểm trước (T0), trong

(T1) và sau (T2) NSPQOM của hai nhóm

Biểu đồ 3.5 Kết quả Hain test thuốc kháng lao hàng 1 giữa hai

nhóm

54

Biểu đồ 3.7 Kết quả cấy vi trùng kháng sinh đồ dịch rửa phế quản 56Biểu đồ 3.8 So sánh những thay đổi về nhịp tim ở các thời điểm

trước (T0), trong (T1) và sau (T2) NSPQOM của hai nhóm

60

Biểu đồ 3.9 So sánh sự thay đổi về huyết áp tâm thu ở các thời

điểm trước (T0), trong (T1) và sau (T2) NSPQOM của hai nhóm

61

Biểu đồ 3.10 So sánh sự thay đổi về huyết áp tâm trương ở các

thời điểm trước (T0), trong (T1) và sau (T2) NSPQOM của hai

nhóm

62

Biểu đồ 3.11 So sánh sự thay đổi về SpO2 ở các thời điểm trước

(T0), trong (T1) và sau (T2) NSPQOM của hai nhóm

63

Biểu đồ 3.12 So sánh sự thay đổi về nhịp thở ở các thời điểm trước

(T0), trong (T1) và sau (T2) NSPQOM của hai nhóm

Biểu đồ 3.13 So sánh thang điểm đau VAS (mức độ hài lòng) giữa

hai nhóm theo từng mức độ đau

68Biểu đồ 3.14 So sánh thang điểm đau VAS trung bình của hai

nhóm

69

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nội soi phế quản ống mềm (NSPQOM) có vai trò thiết yếu trong chẩnđoán và điều trị bệnh phổi Ngoài sự an toàn và chẩn đoán chính xác, sự hàilòng của người bệnh với cuộc nội soi phế quản là mối quan tâm của người bác

sĩ nội soi [1, 2] Các người bệnh trải qua thủ thuật NSPQOM thường bị ho, khóthở, đau mũi, đau họng, hoặc những khó chịu khác ở ngực [3, 4] Hơn một nửa

số người bệnh bày tỏ sự sợ hãi về những khó chịu mà họ gặp phải khi trải quathủ thuật NSPQOM [5, 6, 7] Thuốc an thần được sử dụng trong quá trìnhNSPQOM giúp người bệnh giảm sự khó chịu và cải thiện sự hài lòng cho ngườibệnh khi trải qua thủ thuật này [8, 9]

Hơn 70% trường hợp NSPQOM hiện tại ở Bắc Mỹ và các quốc gia thịnhvượng được thực hiện với an thần [10, 11] Hiệp hội lồng ngực Anh đã công bốcác hướng dẫn khuyến nghị sử dụng thuốc an thần cho tất cả các người bệnhtrải qua NSPQOM khi không có chống chỉ định [12] Tuy nhiên, sự chuẩn bịnội soi phế quản rất khác nhau ở từng quốc gia cũng như từng cơ sở y tế Ở Mỹ,Lechtzin và cộng sự đã đánh giá sự hài lòng của người bệnh bằng cách họ sẵnsàng quay lại NSPQOM lần thứ hai khi cần và báo cáo rằng những người nhậnđược thuốc an thần hoặc thuốc giảm đau đều xác định hoặc có thể sẵn sàngquay trở lại [13] Tại Đài Loan, Yung – Lun Ni và cộng sự đã thực hiện nghiêncứu đánh giá lợi ích và nguy cơ của NSPQOM, kết quả nghiên cứu cho thấyNSPQOM an thần ở mức độ trung bình đã giảm được sự khó chịu và cải thiện

sự an toàn cho người bệnh [14]

Tại Việt Nam, phần lớn NSPQOM được thực hiện với gây tê tại chỗ, trừmột số ít trường hợp nội soi phế quản can thiệp với thời gian thủ thuật kéo dàimới được thực hiện dưới an thần, nên cũng không có nhiều dữ liệu liên quanđến sự hài lòng của người bệnh, sự hợp tác, sự sẵn lòng quay trở lại, hiệu quả

của việc lấy mẫu sinh thiết và các biến cố bất lợi khi so sánh NSPQOM an thầnvới NSPQOM không an thần.

Khoảng tám năm nay, Khoa nội soi của Bệnh Viện Quốc Tế City (CIH)tại Thành phố Hồ Chí Minh cũng đã ứng dụng kỹ thuật NSPQOM an thần chongười bệnh nội trú và ngoại trú Giả thuyết được đặt ra là liệu NSPQOM anthần có thật sự làm giảm được sự khó chịu cho người bệnh, an toàn và gia tăngmức độ hợp tác của người bệnh giúp bác sĩ nội soi phế quản sinh thiết đượcnhiều mẫu để chẩn đoán chính xác hơn NSPQOM không an thần hay không

Vì thế chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: Hiệu quả chẩn đoán và tính antoàn của nội soi phế quản ống mềm an thần tại Bệnh Viện Quốc Tế City

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU TỔNG QUÁT

Đánh giá hiệu quả chẩn đoán, tính an toàn và sự hài lòng của bệnh nhânkhi NSPQOM an thần tại Bệnh viện quốc tế City

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CỤ THỂ

1 Khảo sát sự khác biệt về hiệu quả lấy mẫu giữa hai nhóm NSPQOM anthần và NSPQOM không an thần

2 Khảo sát sự khác biệt về những biến cố bất lợi giữa hai nhóm NSPQOM

an thần và NSPQOM không an thần

3 Khảo sát sự khác biệt về thời gian, chi phí và sự hài lòng giữa hai nhómNSPQOM an thần và NSPQOM không an thần

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan y văn về nội soi phế quản ống mềm an thần

Quy trình kỹ thuật NSPQOM an thần [15]

1.1.1 Đại cương về NSPQOM an thần

Nội soi phế quản là thủ thuật thăm khám bên trong cây phế quản nhờ mộtống soi Đây là một kỹ thuật chẩn đoán, điều trị quan trọng trong chuyên ngành

hô hấp

Vai trò: mô tả tổn thương giải phẫu bên trong của cây phế quản Thôngqua bệnh phẩm lấy được để chẩn đoán: xác định, nguyên nhân, phân biệt, tiênlượng bệnh, ngoài ra còn tiến hành các thủ thuật điều trị

Nội soi phế quản an thần được thực hiện ở những người bệnh quá lo lắng,

ho, kích thích nhiều, hoặc trong thủ thuật đòi hỏi phải can thiệp kéo dài

1.1.2 Chỉ định

• Chẩn đoán ung thư khí phế quản

• Phân giai đoạn ung thư phế quản

• Theo dõi sau điều trị ung thư phế quản

• Đánh giá những người bệnh có tổn thương ác tính vùng đầu, cổ

• Đánh giá trong trường hợp có ung thư thực quản

Viêm phổi tái phát hoặc cải thiện chậm, nhiễm trùng ở người bệnh suygiảm miễn dịch, mủ màng phổi, áp xe phổi.

Xẹp phổi, bệnh phổi mô kẽ, ho ra máu, ho kéo dài không rõ nguyên nhân,hít phải dị vật, chấn thương ngực, tràn dịch màng phổi dịch tiết chưa rõ nguyênnhân, đánh giá người bệnh sau phẫu thuật phổi, xác định chính xác vị trí ốngnội khí quản, đánh giá các tổn thương sau đặt nội khí quản hoặc mở khí quản,hẹp khí quản, khàn tiếng do liệt dây thanh, nghi dò khí quản – thực quản hoặckhí phế quản – màng phổi, tràn khí màng phổi kéo dài,…

1.1.3 Chống chỉ định

• Rối loạn tim mạch: rối loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, nhồi máu

cơ tim, cơn đau thắt ngực gần đây hoặc không ổn định, tăng huyết

áp nhiều không kiểm soát được…

• Người bệnh suy hô hấp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhóm Dhoặc đang đợt cấp nặng, hen chưa được kiểm soát, người bệnhgiãn phế nang nhiều kén khí lớn dễ vỡ, người bệnh tràn khí màngphổi chưa được dẫn lưu, người bệnh có tiền sử tràn khí màng phổitrong vòng 1 tháng,…

• Rối loạn đông máu

• Một điều dưỡng đã được đào tạo về nội soi phế quản

• Một bác sĩ gây mê

• Một kỹ thuật viên được đào tạo gây mê hồi sức

1.1.4.2 Phương tiện

• Nguồn sáng: bộ vi xử lý hình ảnh

• Camera, màn hình video, đầu ghi video

• Ống nội soi phế quản mềm có các đường kính khác nhau khoảng

Vật tư tiêu hao

• Thuốc an thần: Midazolam, Fentanyl, Propofol

• Dung dịch lidocaine 1 – 2%, adrenalin

• Nước muối sinh lý Natriclorua 0.9%

• Bơm tiêm các cỡ: 5 ml 10 ml, 20 ml, 50 ml

• Gạc vô trùng, săng vô trùng, gel bôi trơn

• Găng tay vô trùng, khẩu trang, áo vô trùng, kính

1.1.4.4 Hồ sơ bệnh án

Bệnh nhân cần được chuẩn bị đầy đủ các xét nghiệm trước nội soi phếquản bao gồm: phim X quang phổi, hoặc phim CT ngực, điện tâm đồ, công thứcmáu, PT, APTT

1.1.4.5 Các bước tiến hành

❖ Kiểm tra hồ sơ

Các xét nghiệm, phim phổi của người bệnh

❖ Kiểm tra người bệnh

• Bác sĩ nội soi phế quản hỏi bệnh, khám lại lâm sàng trước nội soi phếquản, tiền căn bệnh nền, kết hợp với hồ sơ bệnh án giải thích chongười bệnh chẩn đoán sơ bộ trước nội soi phế quản, và kết hợp với

hồ sơ bệnh án để đưa ra các dự định khi nội soi phế quản

• Bác sĩ gây mê sẽ thăm khám và hỏi kỹ tiền căn bệnh nền, các thuốckháng đông đang sử dụng (nếu có) và thời gian ngưng thuốc khángđông phù hợp để nội soi phế quản sinh thiết an toàn và cho liềuthuốc an thần ở mức độ trung bình (thức tỉnh, có hợp tác về lờinói) phù hợp với tình trạng sức khỏe của người bệnh.

❖ Thực hiện kỹ thuật

• Tư thế người bệnh: nằm ngửa, thở oxy ẩm qua cannula 2 – 6 lít/phút

• Xịt lidocaine qua 2 lỗ mũi và hầu họng, chú ý xịt tê tốt ở hai dâythanh âm để bệnh nhân giảm phản xạ ho trong lúc nội soi phế quản

• Tiến hành an thần ở mức độ trung bình (thức tỉnh, có hợp tác về lờinói, đảm bảo người bệnh tự thở, duy trì SpO2 > 95%)

• Đưa ống nội soi phế quản qua lỗ mũi hoặc qua miệng nếu lỗ mũi hẹp.Không đưa ống nội soi phế quản qua mũi khi có rối loạn cầm máu,đông máu để tránh biến chứng chảy máu mũi Nếu đưa ống nội soiphế quản qua miệng bao giờ cũng phải dùng dụng cụ bảo vệ để tránhngười bệnh cắn phải ống nội soi phế quản

• Gây tê bổ sung từ thanh môn tới các phế quản với lidocaine 2% bơmqua ống nội soi phế quản

• Khi soi phải bảo đảm ống nội soi phế quản luôn đi giữa lòng khí quản

để hạn chế tổn thương thành khí quản

• Nguyên tắc khi nội soi phế quản: nội soi bên lành trước để không làmlây nhiễm bệnh sang bên phổi lành

• Khi nội soi phế quản cần quan sát kỹ lưỡng các tổn thương trên đường

đi, lần lượt nội soi các lỗ phế quản từ trên xuống dưới để tránh bỏ sót

tổn thương Sau khi quan sát toàn bộ các lỗ phế quản hai bên, đánhgiá toàn diện các tổn thương mới bắt đầu tiến hành các kỹ thuật lấybệnh phẩm.

• Tùy vào tổn thương trên phim phổi và hình ảnh qua nội soi phế quản

mà có thể tiến hành các kỹ thuật lấy bệnh phẩm: rửa phế quản phếnang, sinh thiết khối u phế quản, chải phế quản, rửa phế quản, sinhthiết xuyên vách phế quản, sinh thiết niêm mạc phế quản, lấy dị vật

• Trong quá trình nội soi phế quản: thường xuyên theo dõi SpO2,mạch, huyết áp, khi SpO2 < 90%: tạm dừng nội soi phế quản để thôngkhí cho người bệnh Tiến hành nội soi phế quản tiếp tục khi SpO2 >95%

• Sau khi nội soi phế quản xong, tiếp tục theo dõi toàn trạng ngườibệnh tại phòng hồi tỉnh của khoa nội soi cho đến khi người bệnh tỉnhhẳn

• Sau khoảng 1 – 2 giờ tại phòng hồi tỉnh của khoa nội soi, người bệnh

có thể ra viện, không trực tiếp điều khiển các phương tiện giao thôngkhi về nhà

❖ Theo dõi

Theo dõi tình trạng mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy máu, điện tim Bác

sĩ nội soi phế quản và bác sĩ gây mê quan sát liên tục tình trạng chung của ngườibệnh để phát hiện xử trí ngay các biến chứng

Tạm dừng nội soi phế quản khi SpO2 < 90% Thông khí cho đến khiSpO2 > 95% thì tiến hành nội soi phế quản tiếp

1.1.4.6 Tai biến và xử trí

❖ Thiếu oxy máu

Khi nội soi phế quản ống mềm thì PaO2 có thể giảm 10 mmHg, SaO2giảm từ 2 – 5% hoặc nhiều hơn Nếu có tình trạng suy hô hấp cấp phải ngừngngay cuộc nội soi phế quản, tăng lưu lượng oxy, dùng các thuốc giãn phế quảnqua đường khí dung hoặc tiêm tĩnh mạch solumedrol nếu có tình trạng phù nề

co thắt phế quản nhiều

❖ Chảy máu

Biến chứng chảy máu thường xảy ra khi sinh thiết Để đề phòng biếnchứng ho ra máu nặng khi làm sinh thiết niêm mạc phế quản và sinh thiết xuyênvách phế quản, nên làm sinh thiết thử lần thứ nhất bấm mảnh nhỏ và nông đểxem mức độ chảy máu, nếu không nguy hiểm thì mới sinh thiết thực sự Khi cóchảy máu thì bơm dung dịch adrenalin 0.01% có tác dụng làm giảm chảy máu

ở nơi sinh thiết phế quản, tiêm bắp morphin, dùng đầu ống nội soi phế quản đểbịt lỗ phế quản có chảy máu, nếu không kết quả phải rút ống nội soi phế quản

để đặt nội khí quản, liên hệ nút mạch cấp cứu

❖ Tràn khí màng phổi

Tần suất khoảng 5 – 5.5% khi sinh thiết xuyên thành phế quản, chải phếquản hoặc ở những người bệnh có giãn phế nang nặng Nếu tràn khí màng phổi

ít chỉ cần thở oxy, chụp phim X quang theo dõi, nếu tràn khí màng phổi nhiềuphải đặt ống dẫn lưu màng phổi

❖ Các biến chứng và tai biến khác

Dị ứng với thuốc tê lidocaine: làm test lidocaine trước nội soi phế quản.Khi phát hiện có dị ứng: tiêm bắp 1 ống dimedrol 10 mg, và 1 ốngmethylprednisolone 40 mg (tĩnh mạch)

Gãy bàn chải hoặc kềm sinh thiết trong lòng phế quản: dùng kềm sinh thiếtkhác để gắp đầu gãy ra ngoài

1.2 Các nghiên cứu trên thế giới về NSPQOM an thần

Các nghiên cứu về benzodiazepine ở bệnh nhân NSPQOM an thần chothấy sự hài lòng của BN được cải thiện [16]với các tác dụng phụ nhỏ

Hiệu quả gây quên thuận chiều của benzodiazepine được được chứngminh trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mù đôi, có đối chứng với giảdược về lorazepam đường uống như một thuốc tiền mê đối với NSPQOM [17].Các thử nghiệm so sánh đánh giá thời gian hồi phục giữa những ngườibệnh dùng benzodiazepins tác dụng ngắn và tác dụng dài đã tạo ra những kếtquả trái ngược nhau [18], Driessen và cộng sự thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiêngiữa hai nhóm người bệnh dùng diazepam 10 mg và midazolam 15 mg uốngtrước khi NSPQOM Những BN dùng midazolam cho kết quả tốt hơn đáng kể

so với những người bệnh dùng diazepam trong một bài kiểm tra đánh giá về sựphục hồi tâm thần vận động sau 4 giờ Tuy nhiên, Korttila và cộng sự [19] nhậnthấy rằng midazolam liều cao liên quan đến thời gian hồi phục lâu hơn khi đánhgiá qua khả năng đứng vững và đi trên một đường thẳng, điều thú vị là họ không

tìm thấy sự khác biệt nào trong các đánh giá về tâm thần vận động, kết quảnghiên cứu cho thấy rằng midazolam không có lợi thế hơn so với diazepam vềtốc độ phục hồi chức năng vận động tâm lý.

Benzodiazpine thường được kết hợp với opioid để NSPQOM do các đặctính an thần và gây quên của benzodiazepine cũng như các đặc tính giảm đau

và chống ho của opioid Mặc dù, trong thực hành sự kết hợp thuốc như thế nàyrất phổ biến, nhưng rất ít có nghiên cứu so sánh cách tiếp cận này với các phác

đồ tác nhân đơn lẻ Greig và cộng sự [20] đã tiến hành một thử nghiệm ngẫunhiên mù đôi trên 103 người bệnh được NSPQOM an thần, đánh giá khả năng

an thần với midazolam so với alfentanyl và so với sự kết hợp cả hai Kết quảnghiên cứu cho thấy rằng trong nhóm dùng alfentanyl ít bị ho hơn, và ít có nhucầu phải bổ sung thêm lidocaine trong nhóm alfentanyl và nhóm kết hợp cả haithuốc, không có sự khác biệt về điểm số khó chịu được ghi nhận giữa các nhóm,SpO2 bị giảm nhiều hơn trong nhóm kết hợp

Năm 2004 Stolz [21] và cộng sự ở Thụy Sĩ đã thực hiện một nghiên cứuthử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi có đối chứng với giả dược để xác định xem liệuhydrocodone kết với midazolam có cải thiện khả năng ức chế ho trongNSPQOM mà không làm tăng nguy cơ giảm độ bão hòa oxy máu hay không.Nghiên cứu kết luận: các BS và điều dưỡng nhận thấy ho ít hơn ở nhómmidazolam kết hợp với hydrocodone, người bệnh đánh giá mức độ khó chịuthấp hơn trong nhóm kết hợp , không có sự khác biệt về SpO2 giữa các nhóm,

sự kết hợp giữa midazolam và hydrocodone làm giảm ho rõ rệt trong thời gianNSPQOM mà không làm giảm độ bão hòa oxy đáng kể, đặc biệt khi thực hiệncác thủ thuật xâm lấn

Trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mù đôi gồm 69 BN đượcNSPQOM, không có sự khác biệt giữa midazolam và alfentanyl về khả năngdung nạp hoặc khó chịu của người bệnh sau NSPQOM, sự dễ dàng trong thủ

thuật, hoặc SpO2 [22], alfentanyl cho thấy ít ho hơn, trong khi những BN sửdụng midazolam cho biết ít khó chịu hơn khi được đánh giá sau 24 giờ [22].Propofol là thuốc an thần hiệu quả ở BN được trải qua NSPQOM[23,23,25,26], trong một nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh propofol vớimidazolam ở 41 BN bệnh hen trải qua NSPQOM ngoại trú, thời gian khởi pháttác dụng an thần ngắn hơn đáng kể ở nhóm propofol (125 giây so với 179 giây;

p < 0.001), cũng như thời gian hồi phục được đánh giá theo thời gian nhớ lạitên và ngày tháng năm sinh (2.3 phút so với 6.3 phút; p< 0.0045)

Năm 2010, tác giả Yung – Lun Ni và cộng sự [14] đã thực hiện nghiêncứu với mục đích nhằm đánh giá lợi ích và nguy cơ của an thần thức tỉnh trongNSPQOM chẩn đoán Tác giả thực hiện nghiên cứu tiến cứu bệnh chứng trên

44 BN nhóm an thần và 44 người bệnh nhóm không an thần Các người bệnhnhóm an thần được sử dụng midazolam và alfentanil, nhóm còn lại chỉ dùnglidocaine gây tê tại chỗ Sự không thoải mái của người bệnh và ý kiến của ngườibệnh khi trải qua NSPQOM được đánh giá bằng thang điểm mô tả bằng lời nói(verbal analogue score – VAS, 0 – 10 điểm), sự sẵn lòng quay lại NSPQOMkhi có chỉ định được đánh giá bằng thang điểm 5 để theo dõi sự hài lòng củangười bệnh Kết quả của nghiên cứu cho thấy so với nhóm không an thần, nhóm

an thần diễn tả ít có khó chịu trong lúc NSPQOM với thang điểm VAS scorethấp hơn khi xét về việc đưa ống NSPQOM vào đường thở (3.5 [0 – 10] so với

0 [0 – 5], p<0.01), ho (5 [ 1- 10] so với 0 [0 – 5], p<0.001), khó thở (3 [0 – 10]

so với 0 [0 – 8], p< 0.001), đau (3 [0 – 10] so với 0 [0 – 5], p<0.001), và mức

độ dung nạp chung với thủ thuật (5 [1 – 10] so với 0 [0 – 9], p<0.001) Có nhiềuhơn những người bệnh trong nhóm an thần diễn tả sự sẵn lòng quay lạiNSPQOM (70.5% so với 36.4%, p = 0.001) Các BS đánh giá thang điểm VASthấp hơn về ho và khó thở ở nhóm an thần Những người bệnh trong nhóm anthần ít có bị tăng huyết áp nhưng có những đợt giảm oxy máu trong lúc trải qua

thủ thuật NSPQOM, nhưng tất cả các trường hợp này đều bị thoáng qua vàkhông có đe dọa đến tính mạng Nghiên cứu kết luận rằng NSPQOM an thầnthức tỉnh với midazolam và alfentanil giảm được sự khó chịu, cải thiện sự hàilòng và nguy cơ giảm oxy máu nhẹ, nhưng có thể kiểm soát được

Năm 2017, tác giả Amithash [27] và cộng sự ở Ấn Độ đã thực hiện mộtnghiên cứu thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi có nhóm chứng về sosánh midazolam với sự kết hợp fentanyl – midazolam trong suốt NSPQOM.Nghiên cứu được thực hiện trên 144 bệnh nhân từ tháng 10 năm 2013 đến tháng

07 năm 2015 Họ trả lời bảng câu hỏi thang đo lo lắng và trầm cảm trước khiNSPQOM để đánh giá kỳ vọng của họ đối với NSPQOM Các bệnh nhân đượcphân chia thành 3 nhóm: giả dược, midazolam, và fentanyl – midazolam Cácdâu hiệu sinh tồn bao gồm nhịp tim, nhịp thở, huyết áp, và độ bão hòa oxy đượcghi lại Hơn nữa thang đo an thần Ramsay đã được đánh giá trong suốt quátrình Đo lường kết quả chính là điểm tổng hợp của sự hài lòng do người bệnhbáo cáo (được đánh giá sau thủ thuật) Các kết quả phụ là điểm tổng hợp vềtính khả thi do bác sĩ báo cáo về thủ thuật, thay đổi huyết động trong suốt quátrình NSPQOM và các tác dụng phụ Kết quả nghiên cứu cho thấy điểm tổnghợp về mức độ hài lòng và dung nạp do người bệnh báo cáo (trung bình, khoảng

tứ phân vị) đối với nhóm giả dược, midazolam, và fentanyl – midazolam lầnlượt là 54 (52, 57), 59 (57, 61, 5), 62 (58, 5, 66); p < 0.001 Điểm tổng hợp khảthi do bác sĩ báo cáo (trung bình, phạm vi liên vùng) cho các nhóm tương ứng

là 24.5 (20, 5, 28), 25 (21, 27), 26 (25, 29); p = 0.004 Không có sự khác biệtđáng kể giữa các nhóm về nhịp tim trung bình (p = 0.305), huyết áp tâm thutrung bình (p = 0.532), huyết áp tâm trương trung bình (p = 0.516), nhịp thởtrung bình (p = 0.131) và SpO2 trung bình (p= 0.968) được quan tâm Kết luậncủa nghiên cứu: An thần có ý thức với sự kết hợp fentanyl và midazolam có thể

mang lại sự hài lòng cho người bệnh và người điều hành tốt hơn khi so sánhvới midazolam đơn độc.

Năm 2009, Stolz và cộng sự ở Thụy Sĩ [28] đã thực hiện một nghiên cứuthực nghiệm trên 200 người bệnh liên tiếp được phân bố ngẫu nhiên để nhậnhoặc kết hợp midazolam và hydrocodone hoặc propofol tiêm tĩnh mạch Cáckết quả chính của nghiên cứu là độ bão hòa oxy động mạch thấp trung bìnhtrong quá trình NSPQOM và điểm sẵn sàng xuất viện 1 giờ sau thủ thuật Kếtluận của nghiên cứu cho thấy propofol có hiệu quả và an toàn như thuốc anthần kết hợp ở những bệnh nhân trải qua NSPQOM Do đó, propofol là một lựachọn thay thế có giá trị đối với an thần kết hợp benzodiazepine và một opiate,đặc biệt, nếu thời gian xuất viện là mục tiêu ưu tiên hàng đầu

Từ giữa năm 2013 và 2014, Szczeklik [29] ở Phần Lan đã thực hiện mộtnghiên cứu quan sát tiến cứu để đánh giá những yếu tố ảnh hưởng đến sự lolắng và hài lòng của người bệnh khi trải qua NSPQOM an thần Nghiên cứuđược thực hiện trên 463 người bệnh trải qua NSPQOM tại khoa phổi của bệnhviện ở Phần Lan Kết quả của nghiên cứu: Tỉ lệ giảm SpO2 ở nữ nhiều hơn nam(10.3% so với 4.2%, p = 0.04) Người bệnh dùng liều midazolam cao hơn 5 mg(n = 50) cũng cần dùng thuốc đảo ngược thường xuyên hơn so với bệnh nhândùng liều midazolam thấp hơn (16% so với 3.3%, p = 0.008) Không có sự khácbiệt về phản ứng bất lợi hoặc liều lượng thuốc theo độ tuổi Không có bệnhnhân nào tử vong hoặc phải đặt nội khí quản thở máy NSPQOM thường đượccác bác sĩ lồng ngực và hô hấp thực hiện dưới gây mê có ý thức ở mức độ trungbình Gây mê vừa phải được định nghĩa là bệnh nhân có tiếp xúc bằng lời nóivới nhân viên y tế (đôi khi có kích thích nhẹ) và không cần can thiệp thêm đểduy trì thông khí tự nhiên Thuốc an thần/ giảm đau phổ biến nhất làbenzodiazepine và opioids Một số nhà nghiên cứu gợi ý rằng nên sử dụngpropofol thay vì benzodiazepine vì bệnh nhân hồi phục nhanh hơn Các loại

thuốc này đã được chứng minh là an toàn trong một số nghiên cứu được sửdụng bởi các bác sĩ không gây mê và được hầu hết các hiệp hội hô hấp khuyếncáo sử dụng để an thần vừa phải trong các quy trình nội soi khác nhau Mặc dùvậy, các hiệp hội gây mê đã nêu ra một số vấn đề quan ngại, đặc biệt là việc sửdụng propofol bởi các bác sĩ không phải là bác sĩ gây mê và việc sử dụng thuốc

an thần vừa phải chưa được chấp thuận hợp pháp ở nhiều quốc gia (bao gồm cả

Ba Lan), chỉ giới hạn ở các bác sĩ gây mê Một trong những mối quan tâm chính

là tính liên tục của thuốc an thần, nghĩa là trạng thái an thần của bệnh nhân cóthể thay đổi bất kỳ lúc nào trong quá trình gây mê và chuyển sang mê sâu hơn,điều này đòi hỏi phải hỗ trợ thông khí cơ học Các bác sĩ cho thuốc an thần phảinên nhận thức được điều đó và biết cách phản ứng ngay lập tức Một số quốcgia đã thực hiện các chương trình đào tạo cho các bác sĩ không gây mê về cáchthực hiện thủ thuật một cách an toàn Trong nghiên cứu này, các tác giả đã báocáo những phát hiện về sự an toàn của việc gây mê vừa phải được thực hiện bởicác bác sĩ không chuyên khoa gây mê sử dụng trong NSPQOM, quy trình này

đã được chứng minh là an toàn với một số biến chứng tương đối ít và được xửtrí hồi phục ngay lập tức Tuy nhiên, cần phải nhấn mạnh rằng, việc theo dõibệnh nhân đúng cách và sự hiện diện của nhân viên có kinh nghiệm là hoàntoàn bắt buộc để thực hiện thủ thuật Nhân viên y tế nên làm quen với việc sửdụng thuốc đối kháng và quy trình đảo ngược trong trường hợp khẩn cấp Cácbiến chứng nghiêm trọng nhất do quá liều là suy hô hấp (giảm thông khí/ngừngthở) trụy tim mạch (đặc biệt là nhịp chậm) Những biến chứng này xảy ra ở một

số bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu và ngay lập tức được đảo ngược Kếtluận: NSPQOM có thể được thực hiện an toàn dưới an thần mức độ trung bìnhbởi các chuyên gia không gây Với việc sử dụng rộng rãi các kỹ thuật nội soi,nhu cầu thảo luận giữa nội khoa và gây mê là rất cần thiết để các hiệp hội vớimục đích phát triển các quy trình an toàn và các chương trình đào tạo về anthần mức độ trung bình ở Ba Lan Ngoài ra, cần phải chứng minh về mặt pháp

lý thuốc an thần mức độ trung bình để được sử dụng bởi các bác sĩ được đàotạo không phải là bác sĩ gây mê.

Năm 2012 Dang D [30] và cộng sự ở Australia đã thực hiện nghiên cứuđánh giá sự an toàn của NSPQOM an thần được thực hiện an thần bởi bác sĩlàm thủ thuật nội soi với thời gian thực hiện khoảng 12 tháng tại viện trường.Các biến chứng lớn và biến chứng nhỏ được ghi nhận trong vòng 4 giờ sauNSPQOM, các biến chứng muộn sau 48 giờ, các ghi chú ca bệnh và hồ sơNSPQOM được xem xét 1 tháng sau đó Nghiên cứu thực hiện trên 558 ngườibệnh trải qua NSPQOM: 216 ca sinh thiết xuyên phế quản hoặc chọc hút hạch,

19 ca can thiệp đường thở Tỷ lệ biến chứng nhẹ sau 4 giờ là 4.12% (23), tănglên 26% (145) sau 48 giờ Tất cả 2.2% (12) biến chứng nặng chỉ xảy ra trongvòng 4 giờ sau NSPQOM Không có biến chứng nào có thể quy cho thuốc anthần do bác sĩ thực hiện Kết luận: Tỷ lệ biến chứng lúc 4 giờ thì có thể so sánhvới những dữ liệu được so sánh trước đó Những biến chứng phụ thì lớn hơnmong đợi, và không yêu cầu phải thêm thuốc Không có biến chứng do thuốc

an thần được cho bởi bác sĩ làm thủ thuật NSPQOM và thuốc an thần được chobởi bác sĩ làm thủ thuật trong bệnh viện của tác giả là an toàn

Năm 2020, tác giả Naotaka Noda [31] và cộng sự ở Nhật đã thực hiện mộtnghiên cứu hồi cứu về đánh giá sự thoải mái và an toàn của NSPQOM đượcthực hiện dưới thuốc an thần và gây tê tại chỗ ở người cao tuổi Nghiên cứu này

đã phân tích hồi cứu hồ sơ của 210 người bệnh đã trải qua chải phế quản và/hoặcsinh thiết dưới tác dụng an thần midazolam tại Bệnh viện Quốc gia Omuta trongkhoảng thời gian từ tháng 6 năm 2017 đến tháng 10 năm 2019 Bệnh nhân được

sử dụng 1 mg midazolam sau khi hít 10 mL 4% lidocaine Khi thuốc an thầnkhông đủ, 0,5 mg midazolam được dùng bổ sung Khả năng chẩn đoán, tỷ lệbiến chứng, lượng oxy bổ sung, giảm độ bão hòa oxy qua da (SpO 2), thay đổihuyết áp và mức độ thoải mái đã được phân tích Bệnh nhân được yêu cầu đánh

giá mức độ thoải mái bằng cách sử dụng bảng câu hỏi được cung cấp sau khinội soi phế quản (5, tuyệt vời; 4, tốt; 3, bình thường; 2, khó chịu; và 1, rất khóchịu) và mức độ sẵn sàng tái khám (có không) Bệnh nhân được chia thànhnhóm cao tuổi (n = 102) và không cao tuổi (n = 108) Không có sự khác biệtđáng kể nào được ghi nhận về kết quả chẩn đoán và thời gian thủ thuật giữa 2nhóm và không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được ghi nhận ở nhóm ngườicao tuổi Mức độ thoải mái khi nội soi phế quản cao hơn đáng kể ở nhóm ngườicao tuổi Ở những bệnh nhân dùng midazolam < 2 mg, lượng oxy bổ sung vàmức giảm SpO 2 nhỏ hơn đáng kể ở nhóm cao tuổi so với nhóm không cao tuổi.Kết quả chẩn đoán tổn thương phổi cho thấy nhóm người cao tuổi, 60 (69,0%)bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến, 10 (11,5%) bị ung thư biểu mô tế bào vảy,

12 (13,8%) bị ung thư biểu mô phổi không phải tế bào nhỏ không được chỉ địnhkhác, 1 (1,1%) bị ung thư biểu mô tế bào nhỏ, 2 (2,3%) bị viêm phổi tổ chức

và 2 (2,3%) bị ung thư hạch Ở nhóm không phải người cao tuổi, 62 (66,7%)bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến, 10 (10,8%) bị ung thư biểu mô tế bào vảy,

10 (10,8%) bị ung thư biểu mô phổi không phải tế bào nhỏ không được chỉ địnhkhác, 1 (1,1%) có tế bào nhỏ ung thư biểu mô, 6 (6,5%) bị viêm phổi tổ chức,

2 (2,2%) bị ung thư hạch và 2 (2,2%) bị nhiễm mycobacteriosis không lao Hiệusuất chẩn đoán tương tự nhau giữa 2 nhóm, lần lượt là 69,0% và 66,7% ở nhómngười cao tuổi và không cao tuổi Việc sẵn sàng tái khám là một yếu tố liênquan trong nghiên cứu hiện tại, vì bệnh nhân trải qua nội soi phế quản cho mụcđích chẩn đoán ung thư thường phải trải qua một quy trình lặp lại để xác địnhchẩn đoán, kiểm tra đột biến gen và kiểm tra các tổn thương mới Các đặc điểm,kinh nghiệm chăm sóc sức khỏe trước đây và kỳ vọng của bệnh nhân, cũng nhưloại thủ thuật và chăm sóc sau thủ thuật, tất cả đều đóng vai trò quyết định mức

độ hài lòng của bệnh nhân với nội soi phế quản Kết luận: Nguy cơ tác dụngphụ liên quan đến thuốc an thần midazolam trong nội soi phế quản ống mềmkhông tăng theo tuổi, và thuốc an thần khi nội soi phế quản cải thiện sự thoải

mái của người bệnh ở mức độ cao hơn ở bệnh nhân cao tuổi so với người bệnhkhông cao tuổi Hơn nữa, nội soi phế quản dưới thuốc an thần với <2 mgmidazolam an toàn hơn ở người bệnh cao tuổi so với người bệnh không lớntuổi Một phát hiện mới là tổng liều midazolam < 2 mg phù hợp cho bệnh nhâncao tuổi trải qua nội soi phế quản Nghiên cứu hiện tại sẽ hỗ trợ các bác sĩ lâmsàng khi điều chỉnh liều midazolam cho người bệnh cao tuổi nội soi phế quản.Năm 2013, Chen XK [32] ở Trung Quốc và cộng sự đã thực hiện nghiên cứutiến cứu đánh giá lợi ích và rủi ro của thuốc an thần có ý thức bằng midazolam

và dezocine trong chẩn đoán NSPQOM Nghiên cứu đã thu nhận 40 đối tượngkhông dùng thuốc an thần và 40 đối tượng dùng thuốc an thần midazolam vàdezocine đã trải qua chẩn đoán NSPQOM để an thần có ý thức Sự khó chịucủa đối tượng trong NSPQOM được đánh giá bằng cách sử dụng điểm tương

tự bằng lời nói (VAS, thang điểm 0-10) Mức độ sẵn sàng quay lại được đánhgiá theo năm thang đo để theo dõi mức độ hài lòng của đối tượng Người bệnhkhông nhớ trong lúc trải qua NSPQOM an thần là 75% So với các đối tượngkhông dùng thuốc an thần, những người dùng thuốc an thần ít biểu hiện khóchịu hơn, với điểm số VAS thấp hơn về việc đặt ống nội soi (4 [0-10] so với 0[0-4], p < 0,001), ho (5,5 [0-10] so với 0 [0-4], p < 0,001), khó thở (3,5 [0-10]

so với 0 [0-4], p<0,001), đau (3 [0-10] so với 0 [0-5 ], p < 0,001) Các đối tượng

an thần hơn bày tỏ sẵn sàng quay lại (90,0% so với 30,0%, p <0,001) Các đốitượng được dùng thuốc an thần không còn tình trạng thiếu oxy trong suốt quátrình (7,5% so với 5,0%, p > 0,99), tất cả đều thoáng qua và không nguy hiểm

đến tính mạng Kết luận: An thần có ý thức với midazolam và dezocine làm

giảm sự khó chịu, cải thiện mức độ hài lòng và không có rủi ro đáng kể ở nhữngđối tượng được chẩn đoán NSPQOM

1.3 Các nghiên cứu trong nước

Những năm gần đây, các bệnh viện ở Việt Nam cũng bắt đầu NSPQOMdưới gây mê tĩnh mạch [33] Năm 2019, tác giả Hashimoto Masao đã có bàiviết về Gây mê trong nội soi phế quản ống mềm, trong bài viết tác giả đề cậpđến trong những năm gần đây, kỹ thuật nội soi phế quản (NSPQ) đã có sự pháttriển nhanh chóng bao gồm cả NSPQOM, NSPQ siêu âm và nội soi can thiệp.Bên cạnh đó, nhu cầu của người bệnh là đạt được hiệu quả, an toàn và dễ chịutrong quá trình tiến hành thủ thuật Do đó, thời gian cần thiết cho một cuộcNSPQ vì thế cũng kéo dài hơn Trong bối cảnh như vậy, từ kết quả của nhiềunghiên cứu lâm sàng, các hướng dẫn về NSPQ trên thế giới như BTS, ACCPkhuyến cáo nên chỉ định gây mê cho tất cả người bệnh khi NSPQ nếu không cóchống chỉ định Ở Việt Nam, NSPQ cũng bắt đầu được tiến hành dưới gây mê.Tuy nhiên, vấn đề lựa chọn biện pháp cũng như thuốc gây mê đang gặp khókhăn và chưa thống nhất Mục tiêu của bài viết là tác giả tổng quan và cập nhậtcác vấn đề gây mê trong thực hành NSPQ Tác giả kết luận rằng gây mê khiNSPQ theo nguyên tắc “an thần ở mức thức tỉnh’ và nhiều phương pháp đãđược chứng minh có hiệu quả Các bác sĩ nên chọn phương pháp phù hợp vớiđiều kiện cơ sở và tình trạng người bệnh để NSPQ an toàn và dễ chịu cho ngườibệnh

Năm 2021, tác giả Vũ Dũng và Ngô Quý Châu [34] thực hiện nghiên cứu

mô tả cắt ngang về chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe người bệnhtrước và sau nội soi phế quản gây mê trên 60 bệnh nhân được NSPQOM anthần tại Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai từ 07/2020 đến 07/2021 Cáctác giả kết luận rằng chất lượng cuộc sống của người bệnh giảm đi sauNSPQOM nhưng trở về gần như lúc trước khi NSPQOM sau 24 giờ

1.4 Thuốc an thần dùng trong NSPQOM

An thần và giảm đau bao gồm một chuỗi các trạng thái liên tục từ an thầntối thiểu (giải lo âu) đến gây mê toàn thân

Định nghĩa về mức độ giảm đau an thần, được phát triển và thông quabởi ASA, được cung cấp trong bảng 1.1[35]

Bảng 1.1 Độ sâu của thuốc an thần: định nghĩa gây mê toàn thân và mức độ an thần và giảm đau.

An thần nhẹ (giảm lo âu)

An thần trung bình(an thần thức tỉnh)

An thần sâu Gây mê toàn

thân

Đáp ứng

Đáp ứng bình thường với kích thích lời nói

Đáp ứng có chủ đích với lời nói hoặc kích thích xúc giác

Đáp ứng có chủ đích sau khi kích thích được lập lại hoặc kích thích đau

Không có thức tỉnh ngay cả khi

có kích thích đau

Đường thở

Không bị ảnh hưởng Không yêu cầu can

trì Có thể bị rối loạn

Trích dẫn từ: Continuum of Depth of Sedation Definition of General Anesthesia and Levels of Sedation and Analgesia, American Society of Anesthesiologists, 1999 Reprinted with permission of the American Society of Anesthesiologists, 520 N Northwest Highway, Park Ridge, IL 60068 - 2573.

Bởi vì NSPQOM thường được thực hiện trong phòng thủ thuật của khoanội soi, không phải trong phòng mổ, do đó an thần ở mức độ trung bình (thường

được gọi là “an thần có ý thức”) là mức an thần mục tiêu mong muốn Tuynhiên, chúng ta cần lưu ý rằng đôi khi người bệnh có thể rơi vào trạng thái anthần sâu.

An thần trung bình được định nghĩa là dùng thuốc gây suy giảm ý thứctrong lúc người bệnh vẫn có thể đáp ứng có chủ đích các mệnh lệnh bằng lờinói một mình hoặc khi theo kích thích xúc giác nhẹ Điều quan trọng cần lưu ý

là thông khí tự nhiên vẫn đầy đủ và bệnh nhân không cần can thiệp để duy trìđường thở Ngoài ra, tình trạng tim mạch của người bệnh vẫn ổn định Mộtthuốc an thần lý tưởng phải dễ sử dụng và có tác dụng khởi phát nhanh, thờigian tác dụng ngắn, phục hồi nhanh với nhận thức nhanh trở lại Thuốc cũngphải có đặc tính dược động học và dược lực học có thể dự đoán được, đặc tínhgiảm đau và gây quên và không có tác dụng ức chế hô hấp Các loại thuốc được

sử dụng phổ biến nhất bao gồm benzodiazepines [36, 37], opioids, và propofolliều thấp Những loại thuốc an thần này có một số đặc tính lý tưởng, nhưng mỗiloại đều có những hạn chế

Bảng 1.2 Đặc tính dược động học của midazolam, lorazepam, fentanyl, meperidine, và propofol

Thông số Midazolam Lorazepam Fentanyl Meperidine Propofol

protein 95 – 97 85 – 91 80 – 86 60 – 80 97 – 99

Midazolam tan trong nước, rất ưa mỡ và phân bố nhanh vào hệ thần kinhtrung ương và mô mỡ, dẫn đến tác dụng khởi phát nhanh (1 – 2.5 phút) với thờigian bán hủy là 1 giờ [38] Thuốc này được báo cáo là mạnh gấp hai đến sáulần diazepam và giúp gây quên tốt hơn Ngoài ra, sự tái phân phối thuốc nhanhchóng từ não đến các mô ngoại biên tạo ra sự phục hồi nhanh chóng [39] Tuynhiên, ở những người bệnh bị giảm độ lọc cầu thận và/hoặc khi thuốc tích tụtrong mô mỡ có thể xảy ra tình trạng an thần kéo dài Ở người lớn, liều tăngdần của midazolam lên đến tổng liều 1 – 3 mg nhìn chung là đủ để người bệnh

dễ chịu, quên đau và ngủ yên Liều lớn (0.15 mg/kg) có thể gây giảm thông khí

phế nang thứ phát đến ức chế hô hấp và giảm kích thích trung khu điều hòa hôhấp do giảm oxy.

Opioids đặc tính an thần và giảm đau Các thuốc thường được sử dụngnhiều nhất là fentanyl và meperidine Morphine sulfate là opioid ít được sửdụng nhất Do có tác dụng hiệp đồng, những thuốc này thường được sử dụngkết hợp với benzodiazepine để giúp người bệnh an thần

Fentanyl là một chất đối kháng thụ thể µ - opioid bán tổng hợp có tácdụng mạnh gấp 80 – 100 lần morphin và tan trong lipid cao Nó khởi phát tácnhanh (1 – 2 phút) và thời gian tác dụng ngắn (1 – 2 giờ) Nó tạo ra tác dụnggiảm đau phụ thuộc vào liều lượng, cùng với tác dụng ức chế hô hấp và an thầnphụ thuộc vào liều lượng [38] Hơn nữa, trong quá trình NSPQOM, fentanylgiúp làm giảm phản xạ đường thở và ngăn chặn cơn ho Ngoài ra, fentanylkhông liên quan đến giải phóng histamine, một tác dụng được nhìn thấy vớimeperidine hoặc morphine, có thể gây ngứa, hạ huyết áp và co thắt phế quản[40]

So với fentanyl, meperidine ít mạnh hơn bắt đầu tác dụng chậm hơn (5phút) và thời gian tác dụng dài hơn (2 – 4 giờ) Morphine sulfate có một khởiphát tác dụng tương tự như fentanyl (2 – 3 phút) nhưng thời gian bán hủy dàihơn (2 – 4 giờ) Sự tích tụ thuốc và chất chuyển hóa có thể xảy ra ở bệnh nhânsuy gan và suy thận

Propofol là một dẫn xuất phenol có cấu trúc không liên quan đến cácthuốc an thần khác Nó là một hợp chất rất ưa béo, được tạo thành từ nhũ tươngcủa đậu nành, phosphatide trứng và glycerol Propofol có tác dụng an thần, gâyquên và giảm đau Nó phát huy hoạt tính gây mê thông qua các tương tác qua

trung gian GABA Do tính ưa mỡ cao, nên nó thấm nhập nhanh vào hệ thầnkinh trung ương tạo ra tác dụng khởi phát nhanh (<2 phút), sau đó tái phân phối

và thanh thải chuyển hóa nhanh khỏi huyết tương, cho thời gian phục hồi nhanh(10 – 15 phút) [41]

Vì những đặc tính dược động học và dược lực học của các thuốcBezodiazepins và Opioids kể trên, nên thuốc an thần được các BS gây mê lựachọn sử dụng cho các BN được NSPQOM an thần tại bệnh viện CIH làmidazolam hợp với fentanyl và/hoặc propofol tĩnh mạch

Fospropofol là một thuốc mới có khả năng điều trị đầy hứa hẹn có thể cósẵn để sử dụng trong quá trình NSPQOM Nó là một tiền chất hòa tan trongnước của propofol có các đặc tính về dược động học và dược lực học khác vớinhũ tương propofol Sau khi được tiêm tĩnh mạch, propofol được giải phóng từfospropofol bởi phosphatase kiềm ở mô với sự gia tăng và giảm nồng độpropofol trong huyết tương có thể dự đoán được, và kết quả là nồng độ đỉnhthấp hơn và nồng độ propofol giảm dần so với tiêm propofol tiêu chuẩn [42,43] Silvestri và cộng sự [44] thực hiện một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàngngẫu nhiên có nhóm chứng đánh giá việc sử dụng fospropofol trong 252 ngườibệnh trải qua NSPQOM Nghiên cứu này chứng minh rằng fospropofol giúp anthần an toàn và hiệu quả cho những BN trải qua NSPQOM Tuy nhiên, chưa cóthử nghiệm nào so sánh fospropofol và sự kết hợp giữa midazolam và fentanyl.Thuốc mới thứ hai, dexmedetomidine là một chất chủ vận α – 2 ưa mỡ gây

an thần do tác động lên vùng locus caeruleus Điều này tạo ra một sự độc đáo,

vì người bệnh vẫn còn vi thức giấc mặc dù đã được an thần với ức chế hô hấptối thiểu Từ đó cho thấy thuốc này có thể áp dụng cho những người bệnh bịtổn thương phổi đang trải qua NSPQOM Vài năm 2007, Abouzgheib [45] và

cộng sự đã tiến hành nghiên cứu pilot tiền cứu về việc sử dụngdexmedetomidine ở 10 người bệnh bị bệnh COPD trải qua NSPQOM Không

có người bệnh nào có biểu hiện thay đổi huyết động học rõ rệt, ngưng thở, giảmSpO2 trong quá trình làm thủ thuật và giai đoạn phục hồi Cần có thêm nghiêncứu trên một số lượng lớn người bệnh hơn để xác nhận những phát hiện này.Hơn nữa, các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh dexmedetomidine với thuốc anthần thông thường đã không được tiến hành Những thuốc an thần tác dụngngắn khác đã được tiến hành nghiên cứu trong NSPQOM nhưng thường khôngđược sử dụng trong thực hành lâm sàng bao gồm ketamine [46] và chloralhydrate [47]

1.5 An toàn và những hạn chế của NSPQOM an thần

Benzodiazepine có thể gây ức chế tim phổi, mặc dù liều lượng thấp đếntrung bình của midazolam (tức < 5 mg) dường như không làm tăng nguy cơgiảm oxy máu khi NSPQOM, tình trạng giảm oxy máu có thể xảy ra khi cóhoặc không có sử dụng thuốc an thần [48]

Opioid có thể gây ức chế hô hấp, tuy nhiên hầu hết các so sánh phác đồđiều trị đơn chất không chứng minh được sự khác biệt đáng kể về giảm oxymáu giữa opiod và benzodiazepine [20, 22, 49, 50] Nguy cơ giảm oxy máutăng lên khi opioid kết hợp với các thuốc an thần khác Ngoài ra, opiod làmgiảm đáp ứng tim mạch về tình trạng hạ huyết áp và nhịp tim nhanh trong lúckích thích cơ học vùng mô thanh quản và khí quản và có thể gây ra hạ huyết áp[51]

Propofol có thể gây ức chế tim phổi dẫn đến giảm oxy máu và hạ huyết

áp, cũng như đau tại chỗ tiêm và nguy cơ nhiễm trùng trong chất nhũ tương[41, 52] Tác dụng trên tim phổi của propofol nói chung phụ thuộc vào liềulượng và được tăng cường khi kết hợp với opioid [41, 51, 53] Các nghiên cứulâm sàng so sánh propofol và midazolam trong NSPQOM nhận thấy rằng không

có sự khác biệt về giảm SpO2 hoặc các thông số về huyết động học [23, 24].Hơn nữa, một nghiên cứu chứng tỏ rằng propofol ít liên quan đến ức chế hôhấp hơn so với sự kết hợp của fentanyl và diazepam, tuy nhiên không có sựkhác biệt giữa các nhóm về giảm SpO2 [26].

1.6 Gây tê tại chỗ

NSPQOM gây ra kích thích phản xạ ho, có thể không được dung nạp tốt

ở những BN, những người thường cố gắng tống ống nội soi ra khỏi đường thở.Chỉ riêng thuốc an thần sẽ không tạo ra được giảm phản xạ ho và phản xạ kháccủa đường thở Vì lý do này, cần gây tê tại chỗ hiệu quả đường thở để kiểm trađầy đủ Thuốc gây tê tại chỗ được phân thành hai nhóm, nhóm amides(lidocaine, prilocaine, mepivacaine, và bupivacaine) và nhóm esters (tetracaine,benzocaine và procaine) Những thuốc này ức chế sự vận chuyển các tín hiệucảm giác từ ngoại vi đến thần kinh trung ương bằng cách ức chế các kênh natritrong màng thần kinh

Lidocaine tại chỗ là thuốc gây tê được sử dụng phổ biến nhất trongNSPQOM Thuốc có thể được đưa đến đường hô hấp trên bằng một số phươngpháp và cách chuẩn bị khác nhau Gây tê mũi có thể đạt được với lidocaine 2%xịt qua niêm mạc mũi Có thể gây tê hầu họng và thanh quản bằng lidocaine4% dạng khí dung tại chỗ, hoặc xịt tê dung dịch lidocaine 1% qua kênh ống nộisoi phế quản trực tiếp trên dây thanh Gây tê đường thở dưới có thể được thựchiện bằng cách xịt lidocaine trên niêm mạc đường thở với kỹ thuật “xịt khi bạnđi” (“spray as you go” technique)

Lidocaine được hấp vào được hô hấp sau khi xịt thuốc tê tại chỗ và đượcgan chuyển hóa thành các chất chuyển hóa có hoạt tính Tốc độ hấp thulidocacine khác nhau, tùy thuộc vào vùng của đường hô hấp và phương pháp

sử dụng Việc cho lidocaine vào đường hô hấp trên dẫn đến nồng độ trong máuthấp hơn nhiều so với việc cho lidocaine vào đường hô hấp dưới Hiệu quả

thường thấy từ 2 đến 5 phút sau khi xịt thuốc tê lên màng nhầy Nồng độ đỉnhtrong huyết tương đạt được từ 40 đến 90 phút sau khi xịt tê vào vùng mũi họng

và từ 5 đến 30 phút sau khi xịt thuốc tê vào thanh quản và khí quản Thời lượngtác dụng dự kiến là 1 giờ Thời gian bán thải của thuốc là 90 phút Có mối tươngquan trực tiếp giữa nồng độ trong máu của lidocaine và tác dụng dược lý hoặcđộc tính Vì lidocaine hầu như chỉ chuyển hóa qua gan, người bệnh mắc bệnhgan mạn tính có thể tăng thời gian bán thải của thuốc lên 300 phút Ngoài ra,

độ thanh thải giảm ở người bệnh suy tim sung huyết do giảm cung lượng tim,

và có thể cần giảm liều theo kinh nghiệm ở những người bệnh này Phần lớncác tác dụng ngoại ý liên quan đến lidocaine liên quan đến thần kinh trung ương

và hệ tim mạch [54] Ở nồng độ trong máu thấp từ 1 đến 5 µg/ml, phần lớn cáctriệu chứng thường gặp bao gồm buồn ngủ, hưng phấn, ngứa ran ở môi, ù tai,

có vị đắng trong miệng và ớn lạnh Nồng độ trong máu từ 8 đến 12 µg/ml cóliên quan đến giọng nói yếu, run giật và ảo giác, sau đó có thể bị co giật Vớinồng độ trong máu rất cao từ 20 đến 25 µg/ml, có thể xảy ra hiện tượng ngừng

hô hấp do nhiễm độc [55, 56] Hiệu quả của lidocaine phun khí dung để gây têđường thở đã được đặt ra Stolz và cộng sự [57] đã chọn ngẫu nhiên 150 ngườibệnh dùng lidocaine hoặc giả dược thông qua phun khí dung, không có sự khácbiệt đáng kể giữa hai nhóm về điểm số ho, các thông số huyết động, cảm giáckhó chịu, liều midazolam an thần bổ sung, hoặc lượng lidocaine bổ sung được

sử dụng Hơn nữa, tổng liều lidocaine trung bình cần thiết ở nhóm dùnglidocaine cao hơn đáng kể so với nhóm dùng giả dược Các tác giả kết luậnrằng việc bổ sung lidocaine khí dung để gây tê đường thở trước khi bắt đầuNSPQOM không mang lại lợi ích gì khi NSPQOM được thực hiện bằng cách

sử dụng an thần kết hợp với midazolam và hydrocodone Nồng độ tối ưu củalidocaine tại chỗ để đạt được mức độ hài lòng có thể chấp nhận được đối vớingười bệnh và BS nội soi chưa được thiết lập Mainland và cộng sự [58]đã sửdụng các nồng độ khác nhau (1, 1.5, và 2%) và thể tích lidocaine để gây tê

đường thở trong quá trình NSPQOM để xác định nồng độ thấp nhất để gây têđường thở hiệu quả , tuy nhiên, người ta nhận thấy rằng tất cả các liều lượngđược sử dụng trong nghiên cứu đều có hiệu quả như nhau trong việc gây têđường thở Hiệu quả của gây tê được đo bằng số BN ho kéo dài hơn 5 giâytrong quá trình NSPQOM Hasmoni và cộng sự [59] đã tiến hành nghiên cứuthử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng mù đôi, trong đó người bệnhđược chọn ngẫu nhiên để nhận lidocaine 1% hoặc 2% để gây tê tại chỗ Các tácgiả báo cáo không có sự khác biệt về số lần ho trung bình và cảm nhận được sựhài lòng của người bệnh và BS nội soi phế quản giữa hai nhóm Không có gìngạc nhiên khi các tác giả nhận thấy rằng tổng liều lidocaine trung bình nhậnđược ở nhóm 1% bằng gần một nửa so với nhóm 2% Lượng lidocaine tại chỗtối đa được sử dụng để gây tê đường thở trong NSPQOM vẫn là một câu hỏiđang được tiếp tục [60] Viện Y Tế Quốc Gia (National Institute of Health –NIH) đã công bố hướng dẫn vào năm 1985 khuyến nghị liều lidocaine tích lũytối đa là 400 mg cho BN hen được NSPQOM [61] Các hướng dẫn tiếp theođược xuất bản năm 1991 đã chỉ định giảm liều để tránh độc tính tiềm tàng [62].Năm 2000, Langmack và cộng sự [56] báo cáo rằng tổng liều trung bình 600

mg (8,2 mg/kg) lidocaine dường như an toàn đối với người bệnh hen nhẹ đếntrung bình trải qua NSPQOM Năm 2001, Hiệp Hội Lồng Ngực Anh đã khuyếnnghị liều lượng tối đa là 8,2 mg/kg trong hướng dẫn của ho (khoảng 29 ml dungdịch 2% à 58 ml dung dịch 1% cho BN 70 kg chủ yếu dựa trên nghiên cứu này[63] Tuy nhiên, các nghiên cứu khác đã chứng minh tính an toàn của lidocaine

ở liều lượng cao hơn nhiều Năm 2008, Frey và cộng sự [60] đã đánh giá nồng

độ lidocaine và methemoglobin huyết thanh ở 154 người bệnh được gây têđường thở với lidocaine 4% phun khí dung, lidocaine 2% xịt qua mũi vàlidocaine 1% dùng thêm khi cần trong quá trình NSPQOM Các tác giả đã tìmthấy liều lidocaine tại chỗ trung bình là 15,4 mg/kg và nồng độ lidocaine trungbình trong huyết thanh 1,55 ± 0,67µg/ml mà không có bằng chứng về nồng độ

methemoglobin tăng hoặc độc tính trên lâm sàng Những kết quả này khẳngđịnh những phát hiện trước đây từ các nghiên cứu nhỏ hơn kết luận rằng liềulidocaine tại chỗ cao hơn thường không dẫn đến nồng độ lidocaine trong huyếtthanh tăng hoặc độc tính lâm sàng [64, 65, 66, 67, 68] Mặc dù, liều lidocaineđược khuyến cáo ngày càng tăng, người bệnh nên được theo dõi cẩn thận dấuhiệu độc hại như nhiễm độc thần kinh trung ương và nhiễm độc tim mạch.Trong nghiên cứu của Frey, không có BN nào có suy tim sung huyết hoặc bệnhgan mạn tính Kết quả là nồng độ lidocaine trung bình trong huyết thanh thấphơn mức độc hại Ở những người bệnh có độc tính với chức năng gan và timbình thường là rất hiếm, ngay cả khi tổng liều lidocaine được sử dụng của họcao hơn 600 mg Tuy nhiên, ở người bệnh suy tim sung huyết và bệnh gan, nêndùng liều lidocaine thấp hơn Cho đến khi có hướng dẫn rõ ràng về liều dùng ởnhững người bệnh cần NSPQOM, việc theo dõi chính xác là điều cần thiết đểđánh giá và ngăn ngừa độc tính của lidocaine.

1.7 Theo dõi và trang thiết bị

Mặc dù tỷ lệ tử vong và bệnh tật liên quan đến NSPQOM là thấp [69](0.01 – 0.5%, 0.08 – 5%, tương ứng), một số trường hợp tử vong và lên đếnmột nửa các biến chứng đe dọa tính mạng lớn có liên quan đến chế độ an thầnđược sử dụng Sự an toàn của thuốc an thần trong quá trình NSPQOM khôngchỉ phụ thuộc vào các thuốc an thần được sử dụng và cách thức giám sát tácdụng của chúng và các phương tiện và nhân viên có sẵn ASA đã xuất bản cáchướng dẫn về an thần và giảm đau của các BS không gây mê [70] Các khuyếncáo bao gồm theo dõi hô hấp, huyết động và thần kinh Việc phát hiện sớm tìnhtrạng giảm oxy máu trong quá trình NSPQOM sẽ làm giảm khả năng xảy ra cáckết cục bất lợi như ngừng tim và tử vong Việc sử dụng oxy bổ sung trong thờigian an thần vừa phải làm giảm tần suất giảm oxy máu Thuốc an thần và thuốcgiảm đau có thể làm giảm đáp ứng với tình trạng giảm thể tích tuần hoàn hoặc

tình trạng căng thẳng liên quan đến thủ thuật Mặt khác, nếu thuốc an thần vàgiảm đau không đầy đủ, người bệnh có thể xuất hiện các phản ứng căng thẳng

có hại như tăng huyết áp hoặc nhịp tim nhanh Vì lý do này, nhịp tim và huyết

áp nên được đo và ghi lại sau mỗi 5 phút Ngoài ra, điện tâm đồ liên tục đượckhuyến khích ở người bệnh bị bệnh tim hoặc rối loạn nhịp tim Nhân viên gây

mê phải có mặt ngay lập tức để xử lý các biến chứng như an thần quá mức hoặcngười bệnh không tự thở được Thuốc và thiết bị hồi sức phải có sẵn ngay lậptức, bao gồm bình oxy dự phòng, thiết bị đường thở để thông khí bằng mặt nạ

có túi và đặt nội khí quản, thiết bị hút đàm và các thuốc hồi sức bao gồmnaloxone hoặc flumazemil khi sử dụng thuốc gây nghiện hoặc benzodiazepine.Hơn nữa, khi dùng thuốc an thần mức độ trung bình cho người bệnh tim mạch,nên có máy khử rung tim Các nghiên cứu cảnh báo rằng sự đảo ngược cấp tínhgiảm đau do opioid có thể dẫn đến đau, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh hoặc phùphổi

1.8 An thần ở những nhóm BN đặc biệt

Các người bệnh có thai và thai nhi có nguy cơ bị rối loạn trao đổi khí, honặng, và chấn thương do khí áp (ví dụ tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất)trong quá trình NSPQOM [71] Hơn nữa, các thuốc an thần có thể gây quái thai,hoặc gây ra những thay đổi huyết động có hại cho mẹ Không có hướng dẫnchính thức nào về an thần trong NSPQOM trong thai kỳ, tuy nhiên những thuốcthuộc nhóm D hoặc X phân loại theo FDA nên được tránh (ví dụ: midazolam,diazepam Theo dõi tim liên tục, đo oxy, và theo dõi huyết áp trong NSPQOMvới theo dõi thai nhị, nếu có nên được thực hiện Người bệnh bị hen có thể bị

co thắt phế quản do NSPQOM và suy giảm tạm thời chức năng phổi và SpO2tùy thuộc và mức độ nghiêm trọng của bệnh hen Tuy nhiên, các nghiên cứu đãchứng minh rằng NSPQOM với midazolam có thể được thực hiện an toàn [72,73], tuy nhiên, theo dõi liên tục và nghiêm ngặt được khuyến khích ở những

người bệnh bị hen nặng trải qua NSPQOM Người bệnh cao tuổi có xu hướnggiảm chức năng phổi liên quan đến tuổi tác, tăng nhạy cảm với thuốc an thần

và tăng các tác dụng phụ liên quan đến thuốc an thần Họ thường yêu cầu liềuthuốc an thần nhỏ hơn vì làm chậm hoặc giảm chuyển hóa thuốc [74] Nguy cơgia tăng không nên là chống chỉ định NSPQOM đối với người lớn tuổi

Thuốc an thần trong NSPQOM cải thiện sự thoải mái của người bệnh, khảnăng dung nạp của thủ thuật, khả năng lấy đủ bệnh phẩm và sẵn lòng trải quaNSPQOM lập lại khi có chỉ định Cần phải đánh giá đầy đủ trước thủ thuật với

sự tập trung đặc biệt vào dự trữ tim phổi và giải phẫu đường thở.Benzodiazepine và opioid là những thuốc an thần được sử dụng thường xuyênnhất Gây tê tại chỗ bằng lidocaine có thể làm giảm phản xạ ho ở đường thở,cải thiện dung nạp với thủ thuật hơn Vì tất cả các thuốc an thần (dùng đơn độchoặc kết hợp) có thể gây ức chế hô hấp, theo dõi người bệnh được khuyến khích

để đảm bảo một kết quả an toàn

1.9 Đánh giá đau

Hiệu quả giảm đau và giảm lo lắng của các thuốc an thần được dùng đểđánh giá sự hài lòng của người bệnh khi được thực hiện NSPQOM an thần bằngviệc đánh giá thang điểm đau sau khi người bệnh tỉnh lại sau NSPQOM và theodõi các chức năng sống cơ bản như nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2, ở thờiđiểm trước, trong và sau NSPQOM để phát hiện các tác dụng phụ không mongmuốn, từ đó có điều trị phù hợp Lựa chọn thang điểm đánh giá đau đơn giản,

dễ thực hiện để áp dụng [75]

Phương pháp đánh giá đau: có nhiều phương pháp khác nhau để đánh giáđau, phổ biến nhất là [75]:

- Thang đo mô tả bằng lời nói (VRS)

- Thang đo mô tả bằng số (NRS)

- Thang điểm đánh giá đau bằng thị giác (VAS)

- Thang đo dựa theo biểu hiện gương mặt của Wong Backer: WongBacker’s faces

Người bệnh được yêu cầu mô tả mức độ đau của họ từ danh sách nhữngtính từ phản ánh sự thay đổi của cường độ đau Thang đo gồm 5 tính từ: đau ít,đau vừa, đau nhiều, đau kinh khủng, đau không chịu nổi Nhược điểm của thang

đo này là sự lựa chọn từ ngữ mô tả bị giới hạn, và trên thực tế người bệnh có

xu hướng chọn mức độ vừa hơn là mức độ nhiều

Đây là thang đo thường được sử dụng vì tương đối đơn giản Trên một thang

đo bằng số, phổ biến nhất là từ 0 – 10: (0) Không đau (1) Đau rất nhẹ, hầu nhưkhông cảm nhận và nghĩ đến nó, thỉnh thoảng thấy đau nhẹ (2) Đau nhẹ, thỉnhthoảng đau nhói mạnh (3) Đau làm người bệnh chú ý, mất tập trung trong côngviệc, có thể thích ứng với nó (4) Đau vừa phải, người bệnh có thể quên cơnđau nếu đang làm việc (5) Đau nhiều hơn, người bệnh không thể quên đau saunhiều phút, nhưng vẫn có thể làm việc (6) Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hưởngđến các sinh hoạt hàng ngày, khó tập trung (7) Đau nặng, ảnh hưởng đến cácgiác quan và hạn chế nhiều đến sinh hoạt hàng ngày của người bệnh, ảnh hưởngđến giấc ngủ (8) Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nổ lực rấtnhiều (9) Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ không kiểm soát được (10) Đaukhông thể nói chuyện được, nằm liệt giường và có thể mê sảng

Tương tự có thể dùng thang điểm 0 -100, người bệnh chọn một số để mô

tả đau Thuận lợi của thang đo số là tính đơn giản, dễ nhớ và nhạy cảm với sựthay đổi nhỏ của đau Trẻ em trên 5 tuổi có thể đếm và hiểu một số khái niệm

về số (ví dụ số 8 lớn hơn số 4) có thể sử dụng thang đo này