hiệu quả của lactobacillus reuteri trong hỗ trợ điều trị viêm nha chu không phẫu thuật

Các lợi khuẩn trong men vi sinh có tác dụng cạnh tranh ức chế các visinh vật gây bệnh, góp phần điều hòa phản ứng miễn dịch của kí chủ, từ đó tạo lậpđược trạng thái cân bằng trong hệ vi

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

- Dân số mục tiêu: Bệnh nhân VNC

- Dân số chọn mẫu: Bệnh nhân VNC đến khám và điều trị tại khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TPHCM từ tháng 12/2022 đến tháng 04/2023.

- Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện

- BN từ đủ 18 tuổi, đồng ý tham gia nghiên cứu

- BN VNC được phân loại theo mức độ III hoặc IV theo AAP/EFP 2017 (CAL ≥ 5mm; mức độ tiêu xương trên phim tia X ≥ 1/3 chân răng) 1

- BN sử dụng thuốc kháng sinh, kháng viêm trong vòng 3 tháng trước khi tham gia nghiên cứu.

- BN sử dụng các loại thuốc có nguy cơ triển dưỡng nướu (phenytoin, cyclosprorin, nifedipine…) trong vòng 3 tháng trước khi tham gia nghiên cứu.

- BN đã điều trị VNC trong vòng 3 tháng trước khi tham gia nghiên cứu.

- BN có bệnh toàn thân không kiểm soát tốt (ASA từ loại 3 trở lên theo phân loại tình trạng sức khỏe toàn thân của Hội gây mê Hoa Kì) 41

- BN đang hút thuốc lá.

- BN có thai hoặc cho con bú.

- BN có tiền sử không dung nạp lactose hay các sản phẩm làm từ sữa lên men.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng

- Thiết kế nghiên cứu song song

- BN được phân chia ngẫu nhiên vào hai nhóm:

• Nhóm can thiệp (N = 16): ĐTKPT và sử dụng viên ngậm Lactobacillus reuteri.

• Nhóm chứng (N = 16): ĐTKPT và sử dụng viên ngậm giả dược.

- Phương pháp phân chia nhóm ngẫu nhiên: Sau giai đoạn ĐTKPT, BN sẽ bốc thăm ngẫu nhiên để phân nhóm nghiên cứu: nếu BN bốc trúng thăm (1) sẽ thuộc nhóm can thiệp, thăm (2) sẽ thuộc nhóm chứng.

Cỡ mẫu được xác định với khoảng tin cậy 95%, α = 0,05 và β = 0,2 (lực mẫu C 0,8) Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu gồm 2 mẫu độc lập, kiểm định

,  lần lượt là sự khác biệt về trung bình và độ lệch chuẩn giữa hai nhóm

Dữ liệu được lấy từ nghiên cứu của Tekce (2015) 35 về sự cải thiện chỉ số lâm sàng (PPD và CAL) giữa nhóm can thiệp (ĐTKPT + men vi sinh) và nhóm chứng (ĐTKPT + giả dược) sau 3 tháng điều trị như sau:

Nhóm PPD (mm) CAL (mm)

Từ bảng dữ liệu, cỡ mẫu cần thiết được tính theo giá trị chỉ số CAL: N ≥ 12Hiệu chỉnh mất mẫu 25%, cỡ mẫu nghiên cứu được chọn là 16 BN mỗi nhóm.

2.2.3 Vật liệu và phương tiện nghiên cứu

- Phiếu thông tin cho người tham gia nghiên cứu

- Giấy chấp thuận tham gia nghiên cứu

- Phiếu khám và ghi nhận các chỉ số nha chu

2.2.3.2 Dụng cụ khám và điều trị

- Bộ dụng cụ khám: gương, thám trâm, kẹp gắp, dụng cụ đo túi UNC – 15 (Hu- Friedy, USA)

- Máy lấy cao răng Cavitron Plus® với các dụng cụ insert lấy cao răng trên nướu, dưới nướu đi kèm.

- Bộ dụng cụ nạo Gracey

- Tay khoan khuỷu tốc độ chậm, chổi đánh bóng, đài đánh bóng

Hình 2.1: Dụng cụ đo túi UNC15

“Nguồn: từ nghiên cứu này”

Hình 2.2: Dụng cụ insert lấy cao răng và xử lí mặt chân răng (Dentsply)

“Nguồn: từ nghiên cứu này”

Hình 2.3: Bộ dụng cụ Gracey xử lí mặt chân răng (Hu-Friedy)

“Nguồn: từ nghiên cứu này”

2.2.3.3 Dụng cụ thu thập mảng bám

- Cone giấy nội nha số 30

Hình 2.4: Côn giấy số 30 và ống eppendoft 1,5 ml

“Nguồn: từ nghiên cứu này”

- Viên ngậm men vi sinh chứa Lactobacillus reuteri DSM 17938 và Lactobacillus reuteri ATCCPTA5289.

- Viên ngậm giả dược có hình dạng, kích thước tương tự viêm ngậm men vi sinh được bào chế tại khoa Dược, Đại học Y Dược TPHCM.

Hình 2.5: Viên ngậm men vi sinh chứa Lactobacillus reuteri (trái) và viên ngậm giả dược (phải)

“Nguồn: từ nghiên cứu này”

Quy trình nghiên cứu

- Khám lâm sàng và khai thác bệnh sử theo mẫu bệnh án Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TPHCM (Phụ lục 1).

- HDVSRM phù hợp cho từng đối tượng BN.

- Lấy cao răng trên nướu và dưới nướu theo quy trình tại bộ môn Nha chu, khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TPHCM.

- Thu thập mẫu mảng bám dưới nướu theo quy trình tại mục mục 2.4.2.1

- Đo các chỉ số lâm sàng (PlI, GI, BOP, PPD, CAL) như mục 2.4.1 (Phụ lục 9).

- Thực hiện ĐTKPT theo quy trình tại bộ môn Nha chu, khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TPHCM.

- Giảng viên bộ môn Nha Chu cho BN bốc thăm ngẫu nhiên để chia nhóm nghiên cứu.

- Hướng dẫn sử dụng viên ngậm:

+ Ngậm để viên ngậm tan chậm dần trong miệng (không nhai).

+ Dùng 2 lần/ngày vào buổi sáng và buổi tối sau khi chải răng, sử dụng đều đặn trong vòng 4 tuần.

+ Nhóm nghiên cứu sẽ gửi tin nhắn theo dõi, nhắc nhở BN sử dụng viên ngậm.

+ BN sẽ tự theo dõi tần suất sử dụng theo bảng 2.1 và mang theo mỗi khi tái khám.

Bảng 2.1: Bảng theo dõi tần suất sử dụng men vi sinh của bệnh nhân

Thời gian Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 … Ngày 27 Ngày 28 Buổi sáng

2.3.1.3 Lần hẹn thứ ba (sau 2 tuần) (T1)

- Củng cố tình trạng vệ sinh răng miệng cho BN Trường hợp BN vệ sinh răng miệng kém, chỉ số mảng bám PlI ≥ 2 hoặc không tuân thủ hướng dẫn sử dụng viên ngậm sẽ loại ra khỏi nghiên cứu.

- Ghi nhận chỉ số lâm sàng (PlI, GI) (mục 2.4.1) và thu thập mảng bám dưới nướu để định lượng vi khuẩn (mục 2.4.2.1) tại thời điểm T1.

2.3.1.4 Lần hẹn thứ tư (sau 1 tháng) (T2)

- Củng cố tình trạng vệ sinh răng miệng cho BN

- Ghi nhận chỉ số lâm sàng (PlI, GI, BOP, PPD, CAL) (mục 2.4.1)

- Thu thập mảng bám dưới nướu để định lượng vi khuẩn (mục 2.4.2.1)

2.3.1.5 Lần hẹn thứ năm (sau 3 tháng) (T3)

- Củng cố tình trạng vệ sinh răng miệng cho BN

- Ghi nhận chỉ số lâm sàng (PlI, GI, BOP, PPD, CAL) (mục 2.4.1)

- Thu thập mảng bám dưới nướu để định lượng vi khuẩn (mục 2.4.2.1)

- Sau khi kết thúc nghiên cứu, BN vẫn sẽ được tiếp tục theo dõi và điều trị viêm nha chu theo quy trình tại Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TPHCM.

Nhóm chứng ĐTKPT + giả dược

Nhóm can thiệp ĐTKPT + men vi sinh

Bốc thăm ngẫu nhiên chia nhóm ĐTKPT

- Đạt chấp thuận tham gia nghiên cứu

- Đánh giá chỉ số lâm sàng (PlI, GI, BOP, PPD, CAL)

- Thu thập mảng bám dưới nướu

Ngậm 2 lần/ngày vào buổi sáng và tối, trong vòng 4 tuần

- Đánh giá chỉ số lâm sàng (PlI, GI)

- Thu thập mảng bám dưới nướu -

- Đánh giá chỉ số lâm sàng (PlI, GI, BOP, PPD, CAL)

- Thu thập mảng bám dưới nướu

- Đánh giá chỉ số lâm sàng (PlI, GI, BOP, PPD, CAL)

- Thu thập mảng bám dưới nướu

Kết thúc nghiên cứu, BN tiếp tục được điều trị VNC tại khoa Răng Hàm Mặt

Phương pháp thu thập số liệu

2.4.1 Chỉ số lâm sàng Đánh giá và ghi nhận các chỉ số lâm sàng nha chu theo mẫu bệnh án nha chu của

Bộ môn Nha chu, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TPHCM (Phụ lục 9), gồm các chỉ số như sau 4 :

2.4.1.1 Chỉ số mảng bám (PlI) Đánh giá theo thang điểm của Loe và Silness 1967 Dùng để đánh giá mức độ của mảng bám trên mặt răng với dụng cụ đo túi UNC-15 Thực hiện tại 4 vị trí: ngoài gần, ngoài giữa, ngoài xa và mặt trong.

Hình 2.6: Tiêu chuẩn chỉ số mảng bám PlI theo Silness và Loe (1967)

2.4.1.2 Chỉ số nướu (GI) Đánh giá theo thang điểm của Loe và Silness (1967) Dùng để đánh giá mức độ viêm nướu của răng bằng cách khám lâm sàng với dụng cụ đo túi UNC-15 Thực hiện tại 4 vị trí của răng tương tự ở chỉ số PlI.

Hình 2.7: Tiêu chuẩn chỉ số nướu GI theo Silness và Loe (1967)

Tính điểm: trung bình chỉ số mảng bám, chỉ số nướu của răng bằng tổng điểm các vị trí chia cho tổng số vị trí đo.

2.4.1.3 Chỉ số chảy máu khi thăm khám (BOP) Đánh giá trên 6 vị trí ở mỗi răng: ngoài gần, ngoài giữa, ngoài xa, trong gần, trong giữa, trong xa Xác định có hay không chảy máu sau khi thăm dò 15 giây.

Tính phần trăm chỉ số chảy máu theo công thức:

%BOP = số vị trí chảy máu khi khám/tổng số vị trí khám*100

Hình 2.8: Minh họa chỉ số CAL, PPD và BOP

2.4.1.4 Độ sâu túi nha chu (PPD) và mất bám dính lâm sàng (CAL) Đo túi nha chu và mất bám dính lâm sàng trên 6 vị trí ở mỗi răng: ngoài gần, ngoài giữa, ngoài xa, trong gần, trong giữa, trong xa Phương pháp đo – xem Phụ lục 9 Đọc chỉ số:

PPD: Tính từ viền nướu đến đáy khe nướu (mm).

CAL: Tính từ đường nối men xê măng đến đáy khe nướu (mm)

Hình 2.9: Phương pháp đo chỉ số PPD và CAL

Số đo được làm tròn: Nếu < 0,5 mm tính bằng 0 mm, nếu > 0,5 mm tính bằng 1 mm.

Tính điểm: trung bình độ sâu túi và mất bám dính lâm sàng trung bình của răng bằng tổng số điểm của tất cả vị trí chia cho tổng số vị trí. Độ sâu túi và mất bám dính lâm sàng sẽ được phân tích trung bình trên toàn miệng và phân tích theo phân nhóm túi nha chu: túi trung bình (4-6 mm) và túi sâu (≥7 mm) theo tiêu chí của Teughels (2013) 34 và Invernici (2018) 43

2.4.1.5 Nguy cơ tiến triển bệnh

Nguy cơ tiến triển bệnh VNC được đánh giá theo tiêu chí của Teughels (2013) 34 :

- Nguy cơ thấp: ≤ 4 vị trí có PPD ≥ 5mm

- Nguy cơ trung bình: 5-8 vị trí có PPD ≥ 5mm

- Nguy cơ cao: ≥ 9 vị trí PPD ≥ 5mm

2.4.1.6 Nhu cầu điều trị phẫu thuật

Vị trí túi nha chu cần điều trị phẫu thuật được đánh giá theo tiêu chí của Teughels

(2013) và thỏa mãn 1 trong 2 tiêu chí sau 34 :

- PPD = 5 mm và chảy máu khi thăm khám

Tính theo đơn vị răng, một răng cần điều trị phẫu thuật khi có một vị trí túi cần phẫu thuật.

2.4.2 Thu thập mảng bám dưới nướu và định lượng vi khuẩn

2.4.2.1 Thu thập mảng bám dưới nướu

Tiến hành thu thập mảng bám dưới nướu vào thời điểm trước điều trị (T0) và lặp lại vào thời điểm T1 (sau 2 tuần), T2 (sau 1 tháng) và T3 (sau 3 tháng).

Kỹ thuật lấy mẫu mảng bám dưới nướu được thực hiện như sau:

- Chọn túi nha chu sâu nhất ở mỗi phần hàm, vị trí lấy mẫu sẽ được lưu lại trên phiếu khám nha chu Loại bỏ nhẹ nhàng mảng bám trên nướu, tránh gây chảy máu, cô lập vị trí lấy mẫu bằng gòn cuộn, thổi khô nhẹ.

- Sử dụng côn giấy số 30 chèn vào hết độ sâu túi nha chu cho đến khi có lực cản nhẹ và lấy ra sau 30 giây.

- Mẫu bệnh phẩm được cho vào ống eppendorf 1,5ml chứa dung dịch muối đệm PBS, giữ trong thùng đá lạnh và được chuyển đến phòng thí nghiệm trong vòng

4 giờ sau khi lấy mẫu, tại đây, mẫu được giữ ở nhiệt độ -80 o C cho đến khi xét nghiệm định lượng Pg, Td, Tf, Fn bằng kỹ thuật qPCR (tối đa 9 tháng).

- Tại các thời điểm T1, T2, T3 mẫu mảng bám dưới nướu sẽ được thu thập tại cùng vị trí túi nha chu đã được lấy mẫu tại thời điểm T0.

Hình 2.10: Thu thập mảng bám dưới nướu

“Nguồn: từ nghiên cứu này”

Mẫu mảng bám dưới nướu sau khi thu thập được sử dụng để định lượng vi khuẩn

Pg, Td, Tf, Fn bằng kỹ thuật real-time PCR ở phòng thí nghiệm tại đơn vị công ty

Nam Khoa (793/58 Trần Xuân Soạn, Phường Tân Hưng, Q.7, TP Hồ Chí Minh).Quy trình thực hiện 44 :

- Tách chiết DNA vi khuẩn: Sử dụng hệ thống ly trích KingFisher và bộ kit tách chiết BXN IVD NK DNARNAprep MAGBEAD để tách chiết nucleic acid theo nguyên tắc dùng Guanidine thiocyanate phá hủy hoạt tính các nuclease, các DNA trong mẫu thử sẽ bám vào các hạt MAGBEAD, nhờ đó tách được DNA của VK từ mẫu thử.

Hình 2.11: Bộ kit tách chiết BXN IVD NK DNARNAprep MAGBEAD

“Nguồn: từ nghiên cứu này”

- Pha trước dung dịch binding, mỗi mẫu cần 700àl NKLysis + 20àl NKProteinase

- Cho binding buffer, wash buffer vào các giếng:

+ Cho vào cỏc giếng dành cho binding, mỗi giếng 750àl binding buffer + Cho vào các giếng dành cho NKWash 1, mỗi giếng 1ml

+ Cho vào các giếng dành cho NKWash 2, mỗi giếng 1ml + Cho vào các giếng dành cho NKWash 3, mỗi giếng 1ml + Cho vào cỏc giếng dành cho Elute, mỗi giếng 100àl TE1X

- Cho 200àl mẫu đó xử lý với proteinase K vào giếng chứa binding buffer Sau đó cho các giếng vào máy theo vị trí và chạy theo chương trình NK DNARNA tissue 2016 Sau khi hoàn tất lấy dịch tách chiết từ giếng Elute để chạy real-time PCR.

- Chạy real-time PCR: Dùng kỹ thuật multiplex real-time PCR với các đoạn mồi và taqman probe đặc hiệu cho các tác nhân trên Có hai multiplex real-time PCR mix được chuẩn bị từ HotStartTaq master mix 2X của Qiagen với các mồi và taqman probe, trộn với tách chiết DNA từ mẫu Multiplex real-time PCR mix I được dùng để phát hiện và định lượng vi khuẩn Fn và Td, multiplex real-time PCR mix II được dùng để phát hiện và định lượng Pg và Tf.

- Bổ sung real-time PCR mix:

+ DNA VK + Đoạn mồi (5’ – 3’) xuôi và ngược + Taqman probe đặc hiệu

+ Taq polymerase + dNTP (Adenine, Thymine, Guanine, Cytosine) + MgCl2 (Mg2+)33

- Các multiplex real-time PCR mix được cho vào máy real-time PCR của hệ thốngRealtime PCR CFX96, chạy chương trình luân nhiệt bao gồm 95°C trong 15 phút để kích hoạt HotStartTaq polymerase Sau đó chạy 40 chu kỳ, mỗi chu kỳ gồm 2 bước nhiệt độ 94°C trong 15 giây và 60°C trong 30 giây Ngoài ra, ứng với mỗi tác nhân luôn chạy thêm các chuẩn là các số copies của các oligo đặc hiệu cho các tác nhân đích để khi đọc kết quả sẽ tính được số copies các vi khuẩn phát hiện được Sau khi hoàn tất chạy real-time PCR, đọc kết quả ghi nhận các chu kỳ ngưỡng phát hiện các tác nhân VK muốn tìm và từ chu kỳ ngưỡng này tính ra số copies dựa trên đường chuẩn.

Hình 2.12: Hệ thống real-time PCR CFX96

“Nguồn: từ nghiên cứu này”

Bảng 2.2: Trình tự mồi và các TaqMan probe trong nghiên cứu

Multiplex real-time PCR II

Probe: Texas Red-TCACACCAGGCTTACC-BHQ

Biến số nghiên cứu

Bảng 2.3: Biến số nghiên cứu

STT Tên biến số Loại biến số Giá trị của biến số

1 Tuổi Định lượng 2023 – năm sinh

2 Giới tính Nhị giá 1: Nam 2: Nữ

3 Chỉ số mảng bám (PlI) Định tính (được định lượng hóa)

Chỉ số mảng bám trung bình của cá nhân

4 Chỉ số nướu (GI) Định tính (được định lượng hóa)

Chỉ số nướu trung bình của cá nhân

5 Chảy máu nướu khi thăm khám (BOP) Định tính (được định lượng hóa)

Tỷ lệ % chảy máu nướu BOP

6 Độ sâu túi nha chu

(PPD) Định lượng Độ sâu túi nha chu trung bình của cá nhân (mm)

7 Mất bám dính lâm sàng

(CAL) Định lượng Độ mất bám dính trung bình của cá nhân (mm)

8 Nguy cơ tiến triển bệnh Định tính Nguy cơ thấp, trung bình, cao

9 Nhu cầu điều trị phẫu thuật Định lượng Tỷ lệ % vị trí và răng cần điều trị phẫu thuật

Pg, Td, Tf, Fn Định lượng Log10copies/ml

Phân tích thống kê

Các số liệu được nhập bằng phần mềm Microsoft Excel 2017, xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 16.0.

Sử dụng phép kiểm Shapiro–Wilk để kiểm tra phân phối chuẩn.

So sánh giá trị trung bình các chỉ số lâm sàng (PlI, GI, BOP, PPD, CAL) giữa 2 nhóm nghiên cứu bằng phép kiểm t cho hai mẫu độc lập và giữa các thời điểm trong mỗi nhóm bằng phép kiểm t bắt cặp.

So sánh số lượng vi khuẩn Pg, Td, Fn, Tf giữa 2 nhóm nghiên cứu bằng phép kiểm phi tham số Mann-whitney và giữa các thời điểm trong mỗi nhóm bằng phép kiểm phi tham số Wilcoxon dấu và hạng.

Nhóm thực hiện nghiên cứu

Các thành viên trong nhóm nghiên cứu đều được tập huấn và định chuẩn trước khi tiến hành nghiên cứu, bao gồm:

- Một giảng viên bộ môn Nha chu giám sát quá trình nghiên cứu: cho BN bốc thăm ngẫu nhiên chia nhóm nghiên cứu, đánh giá kết quả làm sạch sau ĐTKPT.

- Nghiên cứu viên là học viên bác sĩ nội trú sẽ khám lâm sàng, thực hiện ĐTKPT, lấy mẫu mảng bám dưới nướu Đồng thời giữ liên lạc, nhắc nhở BN sử dụng viên ngậm và hướng dẫn vệ sinh răng miệng cho BN.

- Một học viên bác sĩ nội trú khác đánh giá các chỉ số lâm sàng ở các thời điểm nghiên cứu.

- Thư ký là sinh viên Khoa Răng Hàm Mặt ghi lại các thông số trên bệnh án và kết quả nghiên cứu.

Kiểm soát sai lệch thông tin

Để giảm bớt sai lệch trong quá trình thu thập và xử lý thông tin, một số biện pháp để kiểm soát sai lệch thông tin như sau:

- Các thành viên trong nhóm nghiên cứu được tập huấn và định chuẩn trước khi tiến hành nghiên cứu Đánh giá độ thống nhất giữa nghiên cứu viên và chuyên gia có kinh nghiệm là giảng viên bộ môn Nha chu: Cả 2 cùng đo các chỉ số nha chu trên cùng một BN VNC tại 10 răng Tính chỉ số tương quan nội lớp ICC (ICC ≥ 0.8).

- Bốc thăm ngẫu nhiên để chia nhóm nghiên cứu.

- Nghiên cứu mù đôi: người đánh giá các chỉ số lâm sàng nha chu trước - sau điều trị, nghiên cứu viên và BN không biết nhóm nào sử dụng men vi sinh.

- BN không hợp tác, hoặc không thực hiện đúng hướng dẫn trong quá trình nghiên cứu, kiểm soát mảng bám kém (PlI ≥ 2): loại khỏi nghiên cứu.

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Viên ngậm men vi sinh chứa Lactobacillus reuteri DSM 17938 và Lactobacillus reuteri ATCC PTA5289 có số đăng ký thực phẩm chức năng 30338/2017/ATTP- XNCB được cấp phép an toàn bởi Bộ Y Tế.

Quy trình nghiên cứu đã được chấp nhận bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu

Y sinh học Đại học Y Dược TPHCM số 934/ĐHYD-HĐĐĐ ngày 24/11/2022 theo phương pháp xét duyệt đầy đủ (Phụ lục 4) Nghiên cứu tuân thủ các nguyên tắc đạo đức về tôn trọng lợi ích, nguyện vọng và công bằng đối với mỗi đối tượng tham gia.

BN được giải thích đầy đủ về mục đích, ý nghĩa các yêu cầu và tiến trình nghiên cứu.

BN tự nguyện tham gia nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào.

BN không phải chi trả bất cứ chi phí gì liên quan đến vật liệu và xét nghiệm thực hiện vì mục đích nghiên cứu.

Tất cả thông tin cá nhân, hình chụp không nhìn thấy mặt BN, thông tin lâm sàng được bảo mật và chỉ sử dụng cho công tác nghiên cứu khoa học.

Tất cả BN được tiếp tục theo dõi điều trị tại Bộ môn Nha chu, Khoa Răng HàmMặt, Đại học Y Dược TPHCM sau khi kết thúc nghiên cứu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Trong thời gian từ tháng 12/2022 đến tháng 08/2023, chúng tôi đã theo dõi và thực hiện nghiên cứu trên 34 BN VNC tại Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y dược TPHCM. Trong quá trình điều trị, có 2 BN kiểm soát mảng bám không đạt yêu cầu nên không phân tích trong mẫu nghiên cứu Kết thúc nghiên cứu có 32 BN, tương ứng với 16

BN mỗi nhóm Không ghi nhận các phản ứng bất lợi như đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy, … khi sử dụng men vi sinh.

Nhóm can thiệp có độ tuổi trung bình là 41,81 ± 3,6, trong đó có 7 BN nam (43,75%) và 9 BN nữ (56,25%) Độ tuổi trung bình của nhóm chứng là 48,38 ± 3,75 với 9 BN nam (56,25%) và 7 BN nữ (43,75%) Không có sự khác biệt trong phân bố tuổi và giới tính giữa hai nhóm.

Bảng 3.1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu

(**) Kiểm định Chi bình phương

Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng phân loại VNC mới theo AAP 2017 Phân loại mẫu nghiên cứu theo giai đoạn và cấp độ bệnh được thể hiện ở biểu đồ 3.1 Tất cả BN tham gia nghiên cứu đều có mức độ lan rộng ở dạng toàn thể (>30% răng).

Về giai đoạn bệnh VNC, nhóm can thiệp có 9 BN thuộc giai đoạn III và 7 BN thuộc giai đoạn IV, nhóm chứng có 8 BN giai đoạn III và 8 BN giai đoạn IV Không có sự khác biệt trong phân loại theo giai đoạn bệnh giữa hai nhóm nghiên cứu (p 0,72).

Dựa theo cấp độ bệnh, số lượng BN cấp độ B ở nhóm can thiệp và nhóm chứng lần lượt là 8 BN và 7 BN Số lượng BN cấp độ C tương ứng là 8 BN và 9 BN Mặc dù số lượng BN thuộc cấp độ C ở nhóm chứng cao hơn so với nhóm can thiệp, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,47).

Biểu đồ 3.1: Phân loại mẫu nghiên cứu theo giai đoạn và cấp độ VNC (AAP 2017)

Chỉ số nha chu toàn miệng

Tại thời điểm ban đầu, chỉ số mảng bám tại nhóm can thiệp là 1,19 ± 0,09, nhóm chứng là 1,21 ± 0,11, sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

So sánh trong từng nhóm, chỉ số mảng bám tại các thời điểm T1, T2 và T3 đều giảm đáng kể so với T0 (p < 0,001) Tình trạng vệ sinh răng miệng của BN được cải thiện rõ rệt sau mỗi lần tái khám.

Không có sự khác biệt về chỉ số mảng bám giữa hai nhóm tại tất cả các thời điểm khảo sát (p > 0,05).

Bảng 3.2: Chỉ số mảng bám

Số liệu trình bày: trung bình ± độ lệch chuẩn p: so sánh giữa hai nhóm; (*) kiểm định t độc lập p1, p2, p3: so sánh lần lượt giữa T1, T2, T3 với T0; (***) kiểm định t bắt cặp

Thời điểm Nhóm can thiệp Nhóm chứng p (*)

Số liệu trình bày: trung bình ± độ lệch chuẩn p: so sánh giữa hai nhóm; (*) kiểm định t độc lập p1, p2, p3: so sánh lần lượt giữa T1, T2, T3 với T0; (***) kiểm định t bắt cặp

Thời điểm Nhóm can thiệp Nhóm chứng p (*)

So sánh trong từng nhóm, chỉ số nướu tại các thời điểm T1, T2 và T3 giảm có ý nghĩa so với T0 (p < 0,001).

Không có sự khác biệt về chỉ số nướu giữa hai nhóm tại tất cả các thời điểm đánh giá (p > 0,05).

3.2.3 Phần trăm vị trí chảy máu khi thăm khám

Bảng 3.4: Phần trăm vị trí chảy máu khi thăm khám

Thời điểm Nhóm can thiệp Nhóm chứng p (*)

Số liệu trình bày: trung bình ± độ lệch chuẩn p: so sánh giữa hai nhóm; (*) kiểm định t độc lập p2, p3: so sánh lần lượt giữa T2, T3 với T0; (***) kiểm định t bắt cặp

Tại thời điểm ban đầu, phần trăm vị trí chảy máu khi thăm khám giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng lần lượt là 57,66 ± 5,58 (%) và 45,23 ± 5,52 (%), sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Trong từng nhóm, sau 1 tháng và 3 tháng, phần trăm vị trí chảy máu khi thăm khám giảm rất rõ rệt, thấp hơn có ý nghĩa so với thời điểm ban đầu (p < 0,001).

So sánh giữa hai nhóm, phần trăm vị trí chảy máu khi thăm khám của nhóm can thiệp thấp hơn so với nhóm chứng, tuy nhiên chưa có sự khác biệt giữa hai nhóm tại cả T2 và T3 (p > 0,05).

3.2.4 Độ sâu túi nha chu toàn miệng

Bảng 3.5: Độ sâu túi nha chu toàn miệng

Thời điểm Nhóm can thiệp Nhóm chứng p(*)

Số liệu trình bày: trung bình ± độ lệch chuẩn p: so sánh giữa hai nhóm; (*) kiểm định t độc lập p2, p3: so sánh lần lượt giữa T2, T3 với T0; (***) kiểm định t bắt cặp Ở thời điểm ban đầu, không có sự khác biệt về độ sâu túi trung bình giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng, số liệu tương ứng là 3,16 ± 0,3 (mm) và 3,4 ± 0,19 (mm).

Tại 1 tháng và 3 tháng sau ĐTKPT, độ sâu túi trung bình trên toàn miệng giảm có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị (T0) (p < 0,001) Tuy nhiên, không có sự khác biệt giữa hai nhóm ở tất cả các thời điểm đánh giá (p > 0,05).

Mức độ giảm độ sâu túi nha chu được thể hiện ở biểu đồ 3.2 Độ sâu túi ở nhóm can thiệp giảm so với thời điểm T0 lần lượt là 0,53 ± 0,08 (mm) tại T2 và0,75 ± 0,08 (mm) tại T3 Ở nhóm chứng, độ sâu túi nha chu giảm0,59 ± 0,08 (mm) (T2) và 0,73 ± 0,09 (mm) (T3) Mức độ giảm độ sâu túi nha chu giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05).

Biểu đồ 3.2: Mức độ giảm độ sâu túi tại T2 và T3 so với T0

3.2.5 Mất bám dính lâm sàng toàn miệng

Bảng 3.6: Mất bám dính lâm sàng toàn miệng

Thời điểm Nhóm can thiệp Nhóm chứng p(*)

Số liệu trình bày: trung bình ± độ lệch chuẩn p: so sánh giữa hai nhóm; (*) kiểm định t độc lập p2, p3: so sánh lần lượt giữa T2, T3 với T0; (***) kiểm định t bắt cặp Ở thời điểm ban đầu, mất bám dính lâm sàng trung bình giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng lần lượt là 3,12 ± 0,19 (mm) và 3,38 ± 0,27 (mm), sự khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05).

Tại 1 tháng và 3 tháng, mất bám dính lâm sàng trung bình toàn miệng giảm có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị (p < 0,001) So sánh giữa hai nhóm, không có sự khác biệt giữa hai nhóm ở tất cả các thời điểm đánh giá (p > 0,05).

Mức độ giảm mất bám dính lâm sàng so với trước ĐTKPT ở nhóm can thiệp tại thời điểm T2 là 0,51 ± 0,09 (mm), T3 là 0,71 ± 0,1 (mm), cao hơn so với nhóm chứng tương ứng là 0,31 ± 0,05 (mm) và 0,45 ± 0,06 (mm) Tuy vậy, mức độ giảm mất bám dính lâm sàng giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Biểu đồ 3.3: Mức độ giảm mất bám dính lâm sàng tại T2 và T3 so với T0

Độ sâu túi và mất bám dính lâm sàng ở nhóm túi nha chu trung bình

Bảng 3.7: Độ sâu túi ở nhóm túi nha chu trung bình

Thời điểm Độ sâu túi (mm) Tỷ lệ túi nha chu trung bình (%) Nhóm can thiệp

Nhóm chứng p(*) Nhóm can thiệp

Số liệu trình bày: trung bình ± độ lệch chuẩn p: so sánh giữa hai nhóm; (*) kiểm định t độc lập p2, p3: so sánh lần lượt giữa T2, T3 với T0; (***) kiểm định t bắt cặp

Bảng 3.7 thể hiện độ sâu túi và phần trăm túi nha chu trung bình (4-6 mm) qua các thời điểm Không có sự khác biệt về độ sâu và tỷ lệ túi nha chu trung bình ban đầu giữa hai nhóm nghiên cứu.

Trong từng nhóm, tại hai thời điểm 1 tháng và 3 tháng, độ sâu và tỷ lệ nhóm túi trung bình giảm có ý nghĩa so với trước điều trị ở cả nhóm can thiệp và nhóm chứng.

So sánh giữa hai nhóm, chỉ số và tỷ lệ túi trung bình ở nhóm can thiệp tại thời điểm T2 lần lượt là 4,34 ± 0,07 (mm) và 51,35 ± 24,57 (%), thấp hơn so nhóm chứng tương ứng 4,44 ± 0,06 (mm) và 56,11 ± 25,21 (%) Tuy vậy, không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p > 0,05).

Tại thời điểm T3, độ sâu túi trung bình ở nhóm can thiệp (4,21 ± 0,05 mm) thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (4,42 ± 0,07 mm) (p = 0,02) Mặc dù tỷ lệ ở nhóm can thiệp (30,05 ± 23,37 %) thấp hơn nhóm chứng (44,8 ± 23,51%), nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Tương ứng với khuynh hướng chỉ số túi trung bình, mức độ giảm độ sâu túi được thể hiện ở biểu đồ 3.4 Mức độ giảm độ sâu túi ở nhóm can thiệp tại T2 và T3 lần lượt là 0,24 ± 0,08 (mm) và 0,37 ± 0,05 (mm), cao hơn so với nhóm chứng với số liệu tương ứng 0,19 ± 0,05 (mm) và 0,25 ± 0,04 (mm) Ở thời điểm T3, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,04).

Biểu đồ 3.4: Mức độ giảm độ sâu túi nha chu trung bình tại T2 và T3 so với T0

3.3.2 Mất bám dính lâm sàng ở nhóm túi nha chu trung bình

Bảng 3.8: Mất bám dính lâm sàng ở nhóm túi nha chu trung bình

Thời điểm Nhóm can thiệp Nhóm chứng p(*)

Số liệu trình bày: trung bình ± độ lệch chuẩn p: so sánh giữa hai nhóm; (*) kiểm định t độc lập p2, p3: so sánh lần lượt giữa T2, T3 với T0; (***) kiểm định t bắt cặp

So sánh trong từng nhóm, mất bám dính lâm sàng tại các thời điểm T2 và T3 giảm có ý nghĩa so với T0 ở cả hai nhóm nghiên cứu (p < 0,001).

Không có sự khác biệt về mất bám dính lâm sàng và độ giảm mất bám dính ở nhóm túi nha chu trung bình giữa hai nhóm ở các thời điểm đánh giá (p > 0,05).

Biểu đồ 3.5: Mức độ giảm mất bám dính lâm sàng ở nhóm túi nha chu trung bình

Độ sâu túi và mất bám dính lâm sàng ở nhóm túi nha chu sâu

3.4.1 Độ sâu túi ở nhóm túi nha chu sâu

Bảng 3.9: Độ sâu túi ở nhóm túi nha chu sâu

Thời điểm Độ sâu túi (mm) Tỷ lệ túi nha chu sâu (%) Nhóm can thiệp

Nhóm chứng p( # ) Nhóm can thiệp Nhóm chứng p( # )

Số liệu trình bày: trung vị (khoảng tứ phân vị) p: so sánh giữa hai nhóm, ( # ): kiếm định Mann – whitney p 2 , p 3 : so sánh lần lượt giữa T2, T3 với T0, ( ## ): kiếm định Wilcoxon dấu và hạng

Trong từng nhóm, tại thời điểm 1 tháng (T2) và 3 tháng (T3) độ sâu và tỷ lệ nhóm túi sâu (≥7 mm) giảm có ý nghĩa so với trước điều trị ở cả hai nhóm (p < 0,05).

Khác với nhóm túi trung bình có sự khác biệt ở T3, đối với nhóm túi sâu (≥ 7 mm), không có sự khác biệt khi so sánh giữa hai nhóm nghiên cứu tại tất cả các thời điểm đánh giá (p > 0,05).

3.4.2 Mất bám dính lâm sàng ở nhóm túi nha chu sâu

Bảng 3.10: Mất bám dính lâm sàng ở nhóm túi nha chu sâu

Thời điểm Nhóm can thiệp Nhóm chứng p( # )

Số liệu trình bày: trung vị (khoảng tứ phân vị) p: so sánh giữa hai nhóm, ( # ): kiếm định Mann – whitney p 2 , p 3 : so sánh lần lượt giữa T2, T3 với T0, ( ## ): kiếm định Wilcoxon dấu và hạng

So sánh trong từng nhóm, mất bám dính lâm sàng tại các thời điểm T2 và T3 giảm có ý nghĩa so với T0 ở cả hai nhóm nghiên cứu (p < 0,001).

Không có sự khác biệt về mất bám dính lâm sàng tại nhóm túi nha chu sâu giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng (p > 0,05).

Nguy cơ tiến triển bệnh

Bảng 3.11: Nguy cơ tiến triển bệnh

Thời điểm Nhóm can thiệp Nhóm chứng p(****)

Số liệu trình bày: số lượng BN (%) p: so sánh giữa hai nhóm; (****) kiểm định chính xác Fisher

Tại thời điểm ban đầu, nhóm can thiệp có 14 BN (87,5%) có nguy cơ cao và 2 BN có nguy cơ trung bình (12,5%) Số BN có nguy cơ cao giảm nhiều, chỉ còn 6 BN (37,5%) sau 1 tháng và 5 BN (31,25%) sau 3 tháng điều trị Ngoài ra, số lượng BN chuyển từ nguy cơ cao và trung bình thành nguy cơ thấp tăng lên rõ rệt Kết quả tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, 10/16 BN (62,5%) có nguy cơ tiến triển thấp. Ở nhóm chứng, 16 BN (100%) trước điều trị đều có nguy cơ cao, giảm còn 8 BN (50%) và 6 BN (37,5%) tương ứng tại 1 tháng và 3 tháng Số BN giảm thành nguy cơ thấp thấp hơn so với nhóm can thiệp, cụ thể có 6 BN (37,5%) sau 3 tháng.

Tuy nhiên không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm nghiên cứu(p > 0,05).

Nhu cầu điều trị phẫu thuật

Bảng 3.12: Tỷ lệ vị trí và răng cần phẫu thuật

Thời điểm Nhóm can thiệp Nhóm chứng p(*)

Số liệu trình bày: trung bình ± độ lệch chuẩn p: so sánh giữa hai nhóm; (*) kiểm định t độc lập p1, p2, p3: so sánh lần lượt giữa T1, T2, T3 với T0; (***) kiểm định t bắt cặp Ở cả hai nhóm nghiên cứu, nhu cầu điều trị phẫu thuật tính theo vị trí túi nha chu và răng tại 1 tháng và 3 tháng đều giảm rất có ý nghĩa so với trước điều trị (p < 0,001).

Khi so sánh giữa hai nhóm, tỷ lệ răng cần phẫu thuật ở nhóm can thiệp tại T2 và T3 lần lượt là 16,45 ± 3,3 (%) và 13,09 ± 5,15 (%), thấp hơn so với nhóm chứng, tương ứng là 21,38 ± 4,91 (%) và 15,35 ± 3,6 (%) Tuy nhiên, sự chênh lệch này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Tỷ lệ vị trí túi nha chu cần phẫu thuật tại nhóm can thiệp thấp hơn so với nhóm chứng tại hầu hết các thời điểm, có sự khác biệt có ý nghĩa sau 3 tháng điều trị(p = 0,03).

Sự thay đổi số lượng vi khuẩn

Số lượng vi khuẩn thu thập được biến động nhiều, không tuân theo quy luật xác suất của phân phối chuẩn, đặc biệt là xoắn khuẩn Td.

3.7.1 Sự thay đổi số lượng vi khuẩn Porphyromonas gingivalis

Bảng 3.13: Số lượng vi khuẩn Porphyromonas gingivalis

Thời điểm Nhóm can thiệp Nhóm chứng p (#)

Số liệu trình bày: trung vị (khoảng tứ phân vị) (Log 10 copies/ml) p: so sánh giữa hai nhóm, ( # ): kiếm định Mann – whitney p 1 , p 2 , p 3 : so sánh lần lượt giữa T1, T2, T3 với T0, ( ## ): kiếm định Wilcoxon dấu và hạng

Bảng 3.13 thể hiện sự thay đổi số lượng vi khuẩn Pg giữa hai nhóm theo thời gian. Kết quả ghi nhận trong mỗi nhóm tại các thời điểm T1, T2 và T3 có sự giảm có ý nghĩa lượng vi khuẩn so với ban đầu T0 (p < 0.05) Tuy nhiên, khi so sánh giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

3.7.2 Sự thay đổi số lượng vi khuẩn Treponema denticola

Sự thay đổi số lượng vi khuẩn Td được ghi nhận qua bảng 3.14.

So sánh trong từng nhóm, lượng vi khuẩn Td ở cả nhóm can thiệp và nhóm chứng giảm có ý nghĩa so với trước điều trị (p < 0,05).

Không có sự khác biệt giữa hai nhóm ở tất cả các thời điểm đánh giá.

Bảng 3.14: Số lượng vi khuẩn Treponema denticola

Thời điểm Nhóm can thiệp Nhóm chứng p (#)

Số liệu trình bày: trung vị (khoảng tứ phân vị) (Log 10 copies/ml) p: so sánh giữa hai nhóm, ( # ): kiếm định Mann – whitney p 1 , p 2 , p 3 : so sánh lần lượt giữa T1, T2, T3 với T0, ( ## ): kiếm định Wilcoxon dấu và hạng

3.7.3 Sự thay đổi số lượng vi khuẩn Tannerella forsythia

Bảng 3.15: Số lượng vi khuẩn Tannerella forsythia

Thời điểm Nhóm can thiệp Nhóm chứng p (#)

Số liệu trình bày: trung vị (khoảng tứ phân vị) (Log 10 copies/ml) p: so sánh giữa hai nhóm, ( # ): kiếm định Mann – whitney p 1 , p 2 , p 3 : so sánh lần lượt giữa T1, T2, T3 với T0, ( ## ): kiếm định Wilcoxon dấu và hạng

Tương tự xu hướng của vi khuẩn Pg và Td, số lượng vi khuẩn Tf giảm có ý nghĩa có các thời điểm đánh giá sau điều trị so với ban đầu (p < 0,05) Đồng thời, không có sự khác biệt giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng (p > 0,05).

3.7.4 Sự thay đổi số lượng vi khuẩn Fusobacterium nucleatum

Bảng 3.16: Số lượng vi khuẩn Fusobacterium nucleatum

Thời điểm Nhóm can thiệp Nhóm chứng p (#)

Số liệu trình bày: trung vị (khoảng tứ phân vị) (Log 10 copies/ml) p: so sánh giữa hai nhóm, ( # ): kiếm định Mann – whitney p 1 , p 2 , p 3 : so sánh lần lượt giữa T1, T2, T3 với T0, ( ## ): kiếm định Wilcoxon dấu và hạng

Bảng 3.16 thể hiện sự thay đổi số lượng vi khuẩn Fn Không ghi nhận sự khác biệt về số lượng vi khuẩn khi so sánh trong từng nhóm và giữa hai nhóm tại tất cả các thời điểm nghiên cứu (p > 0,05).

BÀN LUẬN

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

4.1.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu gồm 32 BN VNC với tuổi trung bình trên toàn mẫu là 45,09  14,83 Độ tuổi trung bình của nhóm can thiệp và nhóm chứng lần lượt là 41,81 ± 3,6 và 48,38 ± 3,75 Độ tuổi này tương đồng với một số nghiên cứu về men vi sinh trong điều trị VNC trên thế giới như nghiên cứu của tác giả Teughels

(2013) 34 , Ince (2015) 36 và Teck (2015) 35 Về giới tính, tỷ lệ nam: nữ tương đối đồng đều, cụ thể trong nhóm can thiệp là 0,78 (7 nam, 9 nữ) và nhóm chứng là 1,28

(9 nam, 7 nữ) Không có sự khác biệt về độ tuổi giữa hai nhóm trong nghiên cứu Vì là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, trong quy trình chọn mẫu, chúng tôi cố gắng hạn chế tối đa những ảnh hưởng do sai biệt về tuổi tác và giới tính lên kết quả sau cùng của nghiên cứu.

Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phân loại VNC mới theo AAP/EFP 2017, đây là phân loại bệnh mới, có tính cập nhật và được sử dụng nhiều trong các nghiên cứu gần đây Tiêu chuẩn chọn mẫu là những BN có mức độ bệnh thuộc giai đoạn III, IV, tương tự trong nghiên cứu của Pelekos (2020) 39 Giai đoạn I, II đặc trưng bởi các túi nha chu ≤ 5mm, trong khi đó giai đoạn III, IV thường hiện diện túi nha chu sâu hơn và sang thương vùng chẽ tiến triển 45 Chính vì vậy, chúng tôi chọn những BN với phân loại III và IV, cần đến các tác nhân hỗ trợ đi kèm ĐTKPT Việc sử dụng phân loại mới trong nghiên cứu sẽ giúp đánh giá hiệu quả điều trị trên nhiều đối tượng BN với các mức độ tiến triển bệnh khác nhau Trong nghiên cứu, có 6 BN dưới 30 tuổi với độ trầm trọng của bệnh tương đối cao hơn so với tuổi, phân bố ngẫu nhiên vào mỗi nhóm nghiên cứu 3 BN Phân nhóm theo giai đoạn bệnh VNC, tổng cộng trên toàn mẫu có 17 BN (53,12%) thuộc giai đoạn III và 15 BN (46,88%) thuộc giai đoạn

IV Mức độ trầm trọng và sự phức tạp của bệnh VNC theo giai đoạn phân bố tương đối đều ở hai nhóm Cụ thể nhóm can thiệp có 9 BN và nhóm chứng có 8 BN thuộc giai đoạn III Số lượng BN giai đoạn IV ở nhóm can thiệp và nhóm chứng lần lượt là

7 BN và 8 BN Hầu hết các BN tham gia nghiên cứu đều được phân loại theo cấp độ

B và cấp độ C, với nguy cơ tiến triển bệnh từ trung bình đến cao, không có BN thuộc cấp độ A Phân tích trên toàn mẫu có 15 BN (46,88%) thuộc cấp độ B và 17 BN (53,12%) thuộc cấp độ C Không có sự khác biệt trong phân bố cấp độ bệnh giữa hai nhóm trong nghiên cứu.

Bên cạnh đó, chúng tôi loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu những BN đã và đang sử dụng kháng sinh, kháng viêm, thuốc ức chế miễn dịch trong vòng 3 tháng gần nhất. Đồng thời trong thời gian theo dõi, nếu BN cần dùng đến kháng sinh kháng viêm do nhu cầu điều trị các bệnh lý khác cũng không được phân tích trong mẫu sau cùng để hạn chế những sai lệch kết quả do việc sử dụng thuốc có thể ảnh hưởng trực tiếp đến thành phần hệ vi sinh dưới nướu Ngoài ra, các BN có tiền sử không dung nạp lactose hay các sản phẩm làm từ sữa cũng được loại trừ nhầm tránh những phản ứng bất lợi về đường tiêu hóa như đau bụng, đầy hơi, tiêu chảy, … xảy ra khi sử dụng men vi sinh Lactobacillus reuteri Trong quá trình điều trị, chúng tôi không ghi nhận các phản ứng bất lợi trên ở tất cả các BN tham gia nghiên cứu.

Nghiên cứu chúng tôi không loại trừ hoàn toàn nhóm BN có bệnh toàn thân mà chỉ loại trừ những BN không kiểm soát bệnh tốt vì xét thấy tỷ lệ BN VNC mắc bệnh toàn thân đi kèm khá cao Theo báo cáo của tác giả Paul Monsarrat (2016), có đến khoảng 57 bệnh toàn thân được cho rằng có mối liên quan đến VNC 31 Nghiên cứu không chỉ khảo sát tác dụng của men vi sinh lên điều trị VNC đơn thuần, mà còn hướng đến sự ứng dụng trên thực tế lâm sàng về sau Hơn nữa, đây là nhóm đối tượng thường xuyên phải sử dụng kháng sinh toàn thân để kiểm soát bệnh lý nền, có thể đối diện với nguy cơ kháng thuốc, đồng thời cần hạn chế tối đa nhu cầu can thiệp đến phẫu thuật trong quá trình điều trị VNC Do vậy, việc đánh giá hiệu quả hỗ trợ ĐTKPT của các phương pháp mới nhằm thay thế kháng sinh toàn thân trong tương lai, trong đó có men vi sinh trên đối tượng BN có bệnh toàn thân là điều cần thiết.Tình trạng vệ sinh răng miệng cũng được nhóm nghiên cứu lưu tâm trong quá trình chọn mẫu và theo dõi điều trị Việc kiểm soát mảng bám trên nướu có tầm ảnh hưởng quan trọng lên kết quả sau cùng của nghiên cứu BN có chỉ số mảng bám ≥ 2 sẽ loại khỏi mẫu nghiên cứu Các BN được hướng dẫn chải răng ít nhất 2 lần/ngày cùng các phương pháp hỗ trợ bổ túc phù hợp trên từng đối tượng và củng cố liên tục qua các lần tái khám

Chúng tôi sử dụng men vi sinh có tên thương mại BioGaia ProDentis (Thụy Điển), có chứa chủng lợi khuẩn Lactobacillus reuteri DSM 17938 và ATCCPTA5289 Sản phẩm đã được cấp phép an toàn của Bộ Y Tế và hiện được lưu hành ở thị trường Việt Nam nên khá tiện lợi để ứng dụng trong nghiên cứu Tính an toàn của Lactobacillus reuteri được khảo sát trên nhiều đối tượng, bao gồm người lớn, trẻ em, trẻ sơ sinh và trên cả BN HIV, kết quả cho thấy liều lượng tương đối cao với 2,9 x 10 9 đơn vị hình thành khuẩn lạc (CFU) / ngày vẫn được cơ thể người dung nạp tốt, an toàn và hiệu quả 33 Hơn nữa, đây là lợi khuẩn thường được dùng nhất trong các nghiên cứu về men vi sinh trong điều trị VNC 6,25 Trong một thập kỉ qua, nhiều thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng được thực hiện nhằm khảo sát hiệu quả lâm sàng, vi sinh và miễn dịch của Lactobacillus reuteri trong điều trị VNC, cho thấy đây vẫn là một tác nhân hỗ trợ mới đang được quan tâm tìm hiểu10,34-36,39 Men vi sinh có những tác động tại chỗ và toàn thân lên cơ thể kí chủ Cụ thể, exopolysaccharide do Lactobacillus reuteri tiết ra đóng vai trò quan trọng trong sự hình thành màng sinh học và giúp vi khuẩn bám dính vào tế bào biểu mô Từ đó tạo nên sự cạnh tranh về tính bám dính, nguồn dinh dưỡng và ngăn sự xâm nhập của các mầm bệnh gây hại Mặt khác, Lactobacillus reuteri còn tiết ra một số chất trung gian kháng khuẩn Reuterin từ lợi khuẩn có khả năng ức chế nhiều vi sinh vật, đặc biệt là các vi khuẩn kỵ khí Gram (-) Reuterin cũng được chứng minh là có tiềm năng ứng dụng cao trong điều trị VNC nhờ hoạt tính kháng khuẩn chống Tannerella forsythia ATCC 43037 24 Ngoài ra, Lactobacillus reuteri còn tiết ra một số chất kháng khuẩn khác như axit lactic, axit axetic, etanol và reutericyclin 33

Về tác động toàn thân, men vi sinh còn có những ảnh hưởng tích cực trong đáp ứng miễn dịch kí chủ, giúp giảm các cytokine tiền viêm như TNF-α, IL-1, IL-6, … 24 , cân bằng tỷ lệ MMP-8 và TIMP-1 36 Theo tác giả Carlota Ochôa (2023), sử dụng

Lactobacillus reuteri như một tác nhân hỗ trợ ĐTKPT trong viêm nha chu giúp cải thiện hiệu quả lâm sàng, tuy nhiên kết luận còn chưa rõ ràng vì tính không đồng nhất của các nghiên cứu 25

Giả dược được nghiên cứu và bào chế tại Khoa Dược, Đại học Y Dược TPHCM Hình dạng, kích thước viên giả dược tương đối giống với viên ngậm men vi sinh Viên nén có hình tròn, đường kính 12mm, màu trắng, khối lượng viên 800 mg và độ cứng 100 – 200N Thành phần hợp chất bao gồm giống men vi sinh, ngoại trừ lợi khuẩn Lactobacillus reuteri (Phụ lục 6) Chúng tôi cố gắng giảm thiểu sự khác biệt tối đa giữa hai viên ngậm nhằm hạn chế những ảnh hưởng đến quá trình sử dụng thuốc của BN, có thể gây sai lệch kết quả nghiên cứu

Các BN tham gia nghiên cứu được điều trị VNC theo quy trình chuẩn tại bộ môn Nha chu, khoa Răng Hàm Mặt Tất cả ĐTKPT được thực hiện bởi nghiên cứu viên dưới sự hướng dẫn và theo dõi của giảng viên bộ môn Bốc thăm ngẫu nhiên chia nhóm nghiên cứu được tiến hành sau khi hoàn tất giai đoạn xử lí mặt chân răng để đảm bảo tính khách quan của điều trị BN, nghiên cứu viên và người đánh giá thông số lâm sàng (giảng viên bộ môn) được làm mù và không biết phân nhóm nghiên cứu của BN

Bảng 4.1: Thời gian sử dụng và thời điểm đánh giá trong các nghiên cứu

Tác giả (năm) Thời gian sử dụng Thời điểm đánh giá

Ban đầu, 90 ngày và 180 ngày

Ban đầu, ngày thứ 21, 90, 180 và 360

Ban đầu, tuần thứ 3, 6, 9 và 12

Ban đầu, 2 tuần, 1 tháng và 3 tháng

Sau ĐTKPT, BN được hướng dẫn sử dụng viên ngậm 2 lần/ ngày vào buổi sáng và buổi tối sau khi chải răng, trong vòng 4 tuần Nhằm kiểm soát tần suất dùng viên ngậm, BN được nhóm nghiên cứu gửi bảng theo dõi để tự đánh giá và mang theo mỗi lần tái khám Đồng thời, nghiên cứu viên và các sinh viên trong nhóm nghiên cứu sẽ phân công, theo dõi để nhắc hẹn BN sử dụng thuốc Đa số BN trong nghiên cứu tuân thủ hợp tác tốt vì thời điểm ngậm thuốc được quy định ngay sau khi chải răng

Bảng 4.1 thể hiện thời gian sử dụng và thời điểm đánh giá trong các nghiên cứu về men vi sinh Lactobacillus reuteri trong điều trị VNC Hầu hết các nghiên cứu, trong đó có nghiên cứu này, viên ngậm được dùng với tần suất 2 lần/ngày Điều này phù hợp với phân tích của tác giả Ausenda (2023) khi ghi nhận rằng sự thay đổi độ sâu túi có ý nghĩa khi lợi khuẩn là Lactobacillus reuteri và sử dụng 2 lần/ngày 6 Thời gian sử dụng thuốc trong các nghiên cứu dao động từ 3 đến 12 tuần 6 Trong nghiên cứu, viên ngậm được dùng trong 4 tuần, tương đồng với nghiên cứu của Pelekos

(2019, 2020) 9,39 , khác với nghiên cứu của Ince (2015) 36 , Tecke (2015) 35 với thời gian dùng 3 tuần và ngắn hạn hơn so với Teughels(2013) 34 trong 12 tuần

Thời điểm đánh giá có sự không đồng nhất trong các nghiên cứu Chúng tôi đánh giá các chỉ số lâm sàng vào thời điểm ban đầu, 1 tháng và 3 tháng sau điều trị Thu thập mảng bám dưới nướu định lượng vi khuẩn ngoài những thời điểm tương tự thăm khám lâm sàng, chúng tôi còn ghi nhận thêm ở thời điểm 2 tuần với mong muốn đánh giá được sự thay đổi sớm trong hệ vi sinh Các thời điểm tái khám lấy mẫu với mục đích khảo sát trong thời gian dùng thuốc (2 tuần), kết thúc (1 tháng) và sau khi dùng

Các chỉ số nha chu toàn miệng

Tại thời điểm T0, tất cả các chỉ số lâm sàng lẫn chỉ số vi sinh giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng không có sự khác biệt (p > 0,05) Điều này thể hiện sự tương đồng về mức độ bệnh trong phân bố mẫu ban đầu giữa hai nhóm nghiên cứu

Khi so sánh trong từng nhóm, tại các thời điểm tái khám, các chỉ số lâm sàng đều giảm có ý nghĩa thống kê so với thời điểm ban đầu Hiệu quả điều trị theo hướng tích cực đạt được ở cả nhóm có hay không sử dụng men vi sinh Từ đó có thể nhấn mạnh vai trò quan trọng không thể thay thế của ĐTKPT trong quy trình điều trị Cho đến hiện nay, ĐTKPT là giai đoạn đầu tiên, không thể bỏ qua và vẫn được xem là chuẩn vàng trong điều trị VNC 19 Trên thực tế, kết quả của ĐTKPT là loại bỏ cao răng bao phủ bề mặt chân răng thâm nhiễm, giảm số lượng vi khuẩn gây hại trong màng sinh học, giúp mô nha chu giảm viêm và tạo ra sự đóng túi nha chu 46 Độ sâu túi có thể giảm khoảng 1,29 mm đối với túi nha chu trung bình và 2,2 mm với nhóm túi sâu 19

Tỷ lệ túi nha chu giảm so với ban đầu khoảng từ 1/3 đến 2/3 vị trí sau ĐTKPT, tùy từng trường hợp lâm sàng cụ thể 51

Tuy vậy, khi so sánh giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng các chỉ số nha chu lâm sàng trên toàn miệng không có sự khác biệt có ý nghĩa ở cả thời điểm ban đầu và các lần tái khám (p > 0,05) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Lalamen (2019) tại 12 tuần 10 Phân tích trên từng chỉ số cụ thể như sau:

4.2.1 Chỉ số mảng bám và chỉ số nướu

Kết quả nghiên cứu ghi nhận sự giảm rất có ý nghĩa thống kê chỉ số PlI và chỉ số

GI ở tất cả các thời điểm sau điều trị so với ban đầu (p < 0,001) ở cả hai nhóm nghiên cứu Khi so sánh giữa hai nhóm, mặc dù các chỉ số ở nhóm can thiệp thấp hơn so với nhóm chứng, tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa Kết quả trên cho thấy dùng men vi sinh chưa đem lại hiệu quả rõ rệt trong việc giảm mảng bám và giảm viêm nướu Điều này có thể nhận định do yếu tố kiểm soát mảng bám phụ thuộc lớn vào nhận thức của BN Trong thời gian theo dõi, nhóm nghiên cứu liên tục củng cố tình trạng VSRM, chỉ ra những điểm tốt và các vị trí cần lưu ý khắc phục để BN có cái nhìn cụ thể hơn, từ đó cải thiện sau mỗi lần hẹn Các chỉ số đều giảm rõ rệt sau mỗi lần tái khám VNC là bệnh đa yếu tố, tuy nhiên nguyên nhân khởi phát là do các vi khuẩn gây bệnh chính có trong mảng bám răng, do vậy việc tư vấn hướng dẫn VSRM có tầm quan trọng chiến lược nhằm duy trì hiệu quả điều trị lâu dài Kết quả cho thấy hầu hết các BN tham gia nghiên cứu xây dựng được ý thức và thói quen VSRM tốt, hợp tác với bác sĩ trong quá trình điều trị VNC

4.2.2 Chỉ số chảy máu khi thăm khám

Bảng 4.2: Chỉ số chảy máu trước và sau điều trị của các nghiên cứu

Nghiên cứu Thời điểm Nhóm can thiệp Nhóm chứng p

Tương tự chỉ số PlI và GI, trong nghiên cứu của chúng tôi, chưa ghi nhận sự khác biệt trong chỉ số chảy máu (% BOP) giữa hai nhóm nghiên cứu (p > 0,05), tương đồng với nghiên cứu của Teughels (2013), Pelekos (2019), Laleman (2019) (Bảng 4.2) 9,10,34 Kết quả trên khác biệt với tác giả Ince (2015) và Tekce (2015), các chỉ số PlI, GI, BOP giảm có ý nghĩa ở nhóm dùng men vi sinh so với nhóm chỉ ĐTKPT đơn thuần 35,36

Trong nghiên cứu, có sự giảm rõ rệt % BOP theo thời gian ở cả hai nhóm nghiên cứu Theo tác giả Adriaens (2004), ĐTKPT giúp giảm % BOP từ 6-64% sau tháng đầu tiên, 12-80% sau 3 tháng, 12-87% sau 6 tháng và 37-87% sau 12 tháng 46 Mặc dù mức độ giảm chảy máu ở nhóm can thiệp cao hơn so với nhóm chứng, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa (p>0,05) % BOP là chỉ số đánh giá tình trạng viêm và mức độ hoạt động của túi nha chu Kết quả trên cho thấy dùng men vi sinh chưa đem lại hiệu quả nổi bật trong giảm chảy máu khi thăm khám so với ĐTKPT đơn thuần

4.2.3 Độ sâu túi và mất bám dính lâm sàng toàn miệng

Bảng 4.3: Độ sâu túi và mất bám dính lâm sàng toàn miệng của các nghiên cứu

Nhóm chứng p Nhóm can thiệp

T0 3,16 ± 0,3 3,4 ± 0,19 0,3 3,12± 0,19 3,38 ± 0,27 0,42 T2 2,63 ± 0,11 2,76 ± 0,14 0,48 2,6 ± 0,22 3,07± 0,29 0,21 T3 2,41 ± 0,11 2,62 ± 0,13 0,23 2,4 ± 0,23 2,93 ± 0,27 0,16 Độ sâu túi và mất bám dính lâm sàng là hai chỉ số lâm sàng quan trọng, phản ánh mức độ lành thương và đáp ứng sau điều trị nha chu Đánh giá trên toàn miệng, PPD và CAL giảm rõ rệt theo thời gian trong từng nhóm (p < 0,05) Kết quả này nhấn mạnh vai trò không thể thay thế của ĐTKPT Tác dụng của ĐTKPT lên túi nha chu đã được ghi nhận qua nhiều nghiên cứu, ước tính độ sâu túi giảm từ 1,29 mm đối với túi 5 – 6 mm và lên đến 2,2 mm đối với túi sâu, đồng thời cải thiện bám dính lâm sàng 0,5 – 2 mm 19

Trong nghiên cứu này, mức độ giảm PPD của nhóm can thiệp tại T2 và T3 lần lượt là 0,53 ± 0,08 mm và 0,75 ± 0,08 mm; nhóm chứng tương ứng 0,59 ± 0,08 mm và 0,73 ± 0,09 mm, sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa (p > 0,05) Kết quả trên tương đồng với báo cáo của tác giả Teughels (2013) và Laleman (2019), khác biệt với Ince (2015) và Tekce (2015) 10,34-36 So sánh với nghiên cứu của Ince (2015) và Tekce (2015), sự thay đổi độ sâu túi ở nghiên cứu chúng tôi thấp hơn Cụ thể, theo Ince (2015), PPD ở nhóm can thiệp và nhóm chứng giảm lần lượt 1,6 ± 0,39 mm và

0,85 ± 0,32 mm, dẫn đến sự khác biệt có ý nghĩa tại 3 tháng (p < 0,05) 36 Mức độ giảm độ sâu túi theo Tekce (2015) ở nhóm can thiệp là 1,44 ± 0,33 mm, cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng 0,85 ± 0,32 mm (p < 0,001) 35 Có sự không tương đồng trong tiêu chuẩn chọn mẫu và thời gian sử dụng thuốc giữa các nghiên cứu Thời gian sử dụng viên ngậm trong nghiên cứu của Ince (2015) là 3 tuần, ngắn hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, đồng thời giới hạn chọn mẫu chỉ ở BN VNC mạn 36 Sự khác biệt về dân số nghiên cứu cũng như thời gian ngậm thuốc có thể là một trong những nguyên nhân ảnh hưởng đến kết quả sau cùng của nghiên cứu

Hiệu quả lâm sàng khi dùng men vi sinh cũng được so sánh với những phương pháp điều trị hỗ trợ khác, như kháng sinh toàn thân Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng của Ramos (2022) cho kết quả không có sự khác biệt giữa nhóm dùng Lactobacillus reuteri và kháng sinh amoxicillin + metronidazole ở nhóm túi trung bình, tuy nhiên nhóm dùng kháng sinh hiệu quả hơn ở nhóm túi nha chu sâu 52 Tác giả Sgolastra

(2012) phân tích trên những nghiên cứu dùng amoxicillin + metronidazole và so sánh với ĐTKPT với thời gian theo dõi 3 tháng – 24 tháng, ghi nhận PPD giảm 0,43 mm (KTC 95% = 0,24 – 0,63), cải thiện CAL 0,21 mm (KTC 95% = 0,02 – 0,4), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 53 Tương tự, sử dụng amoxicillin + metronidazole giúp giảm độ sâu túi 0,47 mm (KTC 95% = 0,3 – 0,64), tăng CAL 0,54 mm (KTC 95% = 0,27 – 0,8) sau 6 tháng (Sgolastra - 2021) 22 Trong khi đó, phân tích tổng quan cho thấy trên toàn miệng, mặc dù mức độ giảm độ sâu túi ở nhóm dùng men vi sinh cao hơn so với nhóm ĐTKPT 0,46 mm, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa (p = 0,06) 26 Hiệu quả điều trị cũng như bất lợi có thể gặp phải của các phương pháp điều trị hỗ trợ, điển hình như giữa men vi sinh và kháng sinh toàn thân vẫn là một vấn đề đáng được cân nhắc và cần thêm nhiều bằng chứng khoa học cụ thể.

Độ sâu túi và mất bám dính trong từng phân nhóm túi nha chu

4.3.1 Nhóm túi nha chu trung bình

Ngoài phân tích trên toàn miệng, chúng tôi tiến hành phân tích trên nhóm túi trung bình (4-6 mm) và nhóm túi sâu (≥ 7 mm)

Bảng 4.4: Độ sâu túi và mất bám dính lâm sàng ở nhóm túi trung bình của các nghiên cứu

Nhóm chứng p Nhóm can thiệp

Nhóm túi trung bình chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu, cụ thể tại thời điểm ban đầu, phần trăm túi trung bình ở nhóm can thiệp và nhóm chứng lần lượt là 91,85% và 84,57% So sánh giữa hai nhóm, độ sâu túi và mức độ giảm độ sâu túi ở nhóm túi nha chu trung bình khác biệt có nghĩa sau 3 tháng điều trị Kết quả từ nghiên cứu này cho thấy dùng men vi sinh mang lại hiệu quả cải thiện độ sâu ở nhóm túi trung bình Theo Teughels (2013), độ sâu túi nha chu trung bình giữa nhóm có sử dụng men vi sinh hỗ trợ so với nhóm ĐTKPT không có sự khác biệt tại 3 tháng (p = 0,055), tuy nhiên khi đánh giá về mức độ giảm độ sâu túi thì nhóm dùng men vi sinh cao hơn có ý nghĩa (p = 0,014) 34 Nghiên cứu của Tekce (2015) cũng ghi nhận hiệu quả của men vi sinh trên nhóm túi nha chu trung bình sau 360 ngày điều trị 35 Kết quả nghiên cứu của Laleman (2019) cho thấy nhóm dùng men vi sinh giúp giảm độ sâu túi trung bình sau

24 tuần điều trị, mặc dù tại 12 tuần không có sự khác biệt 10 Hầu hết các nghiên cứu đều ghi nhận men vi sinh giúp giảm độ sâu túi nha chu trung bình, mặc dù thời điểm nhận thấy sự khác biệt có sự khác nhau Theo Martin‐Cabezas (2016), mức độ giảm độ sâu túi ở nhóm túi trung bình ở nhóm dùng men vi sinh cao hơn ĐTKPT 0,18 mm (p < 0,001) sau 3 tháng điều trị 26

Nghiên cứu của chúng tôi chưa ghi nhận hiệu quả trong cải thiện mất bám dính lâm sàng ở túi trung bình, tương tự Teughels (2013) và Laleman (2019) 10,34 Mặc dù mất bám dính lâm sàng ở nhóm can thiệp thấp hơn so với nhóm chứng ở các thời điểm, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa

4.3.2 Nhóm túi nha chu sâu

Túi nha chu sâu (≥ 7 mm) có cấu trúc giải phẫu phức tạp, vì vậy sự tiếp cận của dụng cụ cơ học tương đối hạn chế, khó có thể loại bỏ hoàn toàn mô viêm ở đáy túi nha chu Một số nghiên cứu ghi nhận hiệu quả của men vi sinh đối với nhóm túi nha chu sâu như Martin‐Cabezas (2016), Teughels (2013), Laleman (2019) 10,26,34 Theo Martin‐Cabezas, men vi sinh kết hợp ĐTKPT giúp giảm độ sâu túi nha chu rõ rệt nhất ở nhóm túi sâu sau 3 tháng điều trị 26 Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, tác dụng của men vi sinh trong cải thiện hiệu quả lâm sàng ở nhóm túi nha chu sâu chưa rõ ràng Mặc dù độ sâu túi và mất bám dính lâm sàng tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng giảm có ý nghĩa so với trước điều trị, nhưng kết quả so sánh không khác biệt khi so sánh với ĐTKPT đơn thuần Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ túi nha chu sâu ≥ 7 mm tương đối thấp, cụ thể 6,95% ở nhóm can thiệp và 11,81% ở nhóm chứng Do vậy có thể cần phân tích thêm trên số lượng túi nha chu sâu nhiều hơn để đánh giá sự khác biệt giữa hai nhóm.

Nguy cơ tiến triển bệnh

Bên cạnh các chỉ số nha chu lâm sàng, chúng tôi đánh giá thêm nguy cơ tiến triển bệnh, xem xét nguy cơ tiến triển bệnh ở từng BN cho phép xác định sự cần thiết và nhu cầu cần đến các biện pháp hỗ trợ sau điều trị 54 Trong nghiên cứu, đa số các BN ở thời điểm ban đầu có nguy cơ tiến triển bệnh cao, cụ thể có đến 14/16 BN ở nhóm can thiệp và 16/16 BN ở nhóm chứng, điều này nhấn mạnh sự phù hợp khi cần áp dụng thêm các phương pháp đi kèm nhằm cải thiện hiệu quả ĐTKPT Qua các lần tái khám, nguy cơ trong từng nhóm có sự thay đổi rõ rệt Sử dụng men vi sinh giúp giảm nguy cơ tiến triển bệnh, đến thời điểm 3 tháng, 10/16 BN chuyển đổi sang nguy cơ thấp và chỉ còn 5 BN có nguy cơ cao Ở nhóm chứng, tại 3 tháng có 6 BN có nguy cơ cao và 6 BN có nguy cơ thấp Sự thay đổi theo hướng giảm nguy cơ rõ rệt hơn ở nhóm can thiệp, tuy vậy nghiên cứu chưa ghi nhận sự khác biệt giữa hai nhóm tại 1 tháng và 3 tháng sau điều trị Xu hướng này cũng tương đồng với nghiên cứu của tác giả Tecke (2015) và Laleman (2019) 10,35 Theo Laleman (2019), số lượng BN có nguy cơ cao ở nhóm dùng men vi sinh giảm từ 15/19 BN xuống còn 6/19 BN, nhóm chứng từ 17/20 BN giảm xuống 11/20 BN 10 Ngoài ra, kết quả phân tích nguy cơ tiến triển bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi có cùng khuynh hướng số liệu với các chỉ số lâm sàng trên toàn miệng, vì việc đánh giá nguy cơ dựa trên sự tổng hợp từ nhiều tiêu chí lâm sàng như chảy máu khi thăm khám, độ sâu túi, mất răng, tỷ lệ mất xương/tuổi, tình trạng bệnh toàn thân và hút thuốc lá 54

Nhu cầu điều trị phẫu thuật

Điều trị VNC trải qua nhiều giai đoạn, sau khi hoàn thành giai đoạn đầu tiên là ĐTKPT, mô nha chu sẽ được tái đánh giá lại Nhu cầu điều trị phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ thành công của điều trị ban đầu và số lượng túi nha chu còn tồn tại dai dẳng sau ĐTKPT Điều trị phẫu thuật giúp tạo lối vào thuận tiện để có thể làm sạch cao răng, loại bỏ mô hạt viêm và mô hoại tử chứa vi khuẩn gây hại ở các vị trí sâu nhất của túi nha chu Tuy vậy, điều trị phẫu thuật chỉ được thực hiện khi thật sự cần thiết và cần cân nhắc vì một số yếu tố như bệnh sử BN có thể ảnh hưởng đến lành thương, vấn đề sưng, đau hậu phẫu hay tình trạng tụt nướu, nhạy cảm răng sau phẫu thuật Bên cạnh đó, sự ngần ngại trước trải nghiệm phẫu thuật của BN hay vấn đề thời gian, chi phí điều trị gia tăng cũng nên được lưu tâm xem xét Do vậy, kiểm soát mảng bám và thực hiện tốt ĐTKPT nhằm hạn chế tối đa nhu cầu điều trị phẫu thuật là một trong những mục tiêu quan trọng trong quá trình điều trị VNC

Trong nghiên cứu, vị trí túi nha chu tồn tại ≥ 6 mm hoặc túi nha chu 5 mm có kèm chảy máu khi thăm khám sẽ được xem xét đánh giá chuyển sang giai đoạn phẫu thuật 34 Tại thời điểm ban đầu, tỷ lệ phần trăm vị trí túi nha chu cần phẫu thuật tại nhóm can thiệp và nhóm chứng lần lượt là 42,69% và 48,94%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Sau giai đoạn ĐTKPT, tỷ lệ này giảm đi đáng kể (Biểu đồ 3.8) Đánh giá tại 3 tháng, nhu cầu điều trị phẫu thuật ở nhóm dùng men vi sinh thấp hơn có ý nghĩa, cụ thể chỉ còn 5,68% vị trí túi cần phẫu thuật, trong khi đó nhóm chứng có tỷ lệ là 12,22% (p = 0,03) Kết quả trên có tương đồng với một số nghiên cứu liên quan khác Nghiên cứu trên 40 BN VNC với thời gian theo dõi tương đối dài 1 năm, tác giả Tekce (2015) ghi nhận kết thúc nghiên cứu nhu cầu cần điều trị phẫu thuật khi sử dụng men vi sinh hỗ trợ thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chỉ ĐTKPT đơn thuần Tương tự, với đối tượng nghiên cứu là những vị trí túi nha chu tồn tại, Laleman (2019) cũng cho kết quả dùng men vi sinh giảm nhu cầu điều trị phẫu thuật tại 12 và 24 tuần sau điều trị 10 Trong nghiên cứu của Teughels (2013), mặc dù không tìm thấy sự giảm nhu cầu phẫu thuật trên tổng số vị trí túi nha chu, nhưng phân tích ở những vị trí túi sâu ≥ 7mm cho thấy có sự giảm tỷ lệ túi sâu cần phẫu thuật ở nhóm men vi sinh sau

Số lượng vi khuẩn

Một trong những tác động nổi trội của men vi sinh là tính kháng khuẩn chống lại các vi khuẩn gây hại trong bệnh nha chu Nhiều nghiên cứu in vitro và in vivo đã chứng minh Lactobacillus reuteri ngăn sự tăng trưởng và phát triển của vi khuẩn 55,56

Cụ thể, nghiên cứu của tác giả Geraldo BM (2020) ghi nhận Lactobacillus reuteri ở cả dạng vi khuẩn sống, bị bất hoạt bởi nhiệt và dạng chất nổi không bào trên thí nghiệm in vitro và invivo trên Galleria mellonella đều có khả năng kháng khuẩn Pg 55

Tương tự, nghiên cứu của Kang (2011) chứng minh hiệu quả kháng khuẩn của

Lactobacillus reuteri với các vi khuẩn gây bệnh VNC như Aa, Pg, Fn, Tf 56 Đặc tính này dựa trên việc sản xuất các phân tử kháng khuẩn như axit lactic, hydrogen peroxide, reuterin Việc giảm số lượng vi khuẩn gây bệnh nha chu có liên quan mật thiết đến sự cải thiện các dấu chứng lâm sàng của bệnh Những thay đổi bên trong hệ vi khuẩn dưới nướu góp phần phản ánh đáp ứng của điều trị thể hiện trên thực tế lâm sàng Đồng thời, mục tiêu quan trọng của men vi sinh hướng đến là tạo lập được sự cân bằng trong hệ vi sinh nên việc phân tích vi khuẩn là điều cần thiết Các nghiên cứu lâm sàng trên thế giới về men vi sinh cũng đánh giá vi khuẩn bên cạnh những tiêu chí về hiệu quả lâm sàng10,34,35,40,43

Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành phân tích số lượng vi khuẩn trong mẫu mảng bám dưới nướu, bao gồm các vi khuẩn thuộc phức hợp đỏ là Pg, Td, Tf và Fn thuộc phức hợp cam Mặc dù vi khuẩn Aa được biết đến là một tác nhân gây bệnh có độc lực cao, tuy nhiên trong các mẫu vi sinh thu thập được, kết quả định lượng chỉ phát hiện được vi khuẩn Aa ở một số BN trẻ tuổi (2 BN, sinh năm 2003), do đó không mang tính đại diện cho toàn bộ mẫu nghiên cứu Điều này phù hợp với các kết luận từ các nghiên cứu trước đây nhận định rằng vi khuẩn Aa đặc trưng cho bệnh VNC tiến triển nhanh ở thanh thiếu niên Bên cạnh đó, kết quả nghiên cứu có sự biến động lớn trong số lượng vi khuẩn thu thập được, số liệu không tuân theo quy luật phân phối chuẩn Lượng vi khuẩn trong mảng bám dưới nướu có thể phụ thuộc lớn vào tình trạng kiểm soát mảng bám của BN Do vậy, nhằm hạn chế những sai lệch có thể ảnh hưởng đến kết quả, tất cả BN tham gia nghiên cứu đều được theo dõi và củng cố vệ sinh răng miệng tích cực qua các lần tái khám Điều này được ghi nhận qua kết quả phân tích chỉ số mảng bám có sự cải thiện rõ rệt qua mỗi lần tái khám so với trước điều trị

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự giảm đáng kể lượng vi khuẩn gây bệnh sau can thiệp ở cả hai nhóm (p < 0,05) Kết quả này tương đồng với hầu hết các nghiên cứu về men vi sinh trước đây, cho thấy vai trò của ĐTKPT cùng các liệu pháp cơ học trong điều trị VNC ĐTKPT giúp loại bỏ cao răng, mảng bám có chứa các vi khuẩn gây bệnh, đồng thời làm thay đổi tính chất môi trường kỵ khí dưới nướu thông qua hoạt động bơm rửa Theo Belstrứm D (2018), ĐTKPT dẫn đến sự gia tăng tỷ lệ cỏc loài Streptococcus, Rothia và Actinomyces, đồng thời giảm có ý nghĩa các loài vi khuẩn gây bệnh như Porphyromonas và Treponema Cụ thể, số lượng vi khuẩn Pg giảm 5 lần (4,2% so với 0,8%), Tf giảm 4 lần (1,3% so với 0,3%), Td giảm 2 lần

(2,3% so với 1,1%) đã được ghi nhận ở 2 tuần sau điều trị 20

Mặc dù vậy, nghiên cứu ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa về số lượng vi khuẩn giữa nhóm ĐTKPT kết hợp men vi sinh và nhóm ĐTKPT đơn thuần tại tất cả các thời điểm đánh giá Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Laleman (2019), phân tích các vi khuẩn Pg, Pi, Fn, Aa tại 12 tuần và 24 tuần, cho kết quả không có sự thay đổi về vi khuẩn khi so sánh giữa nhóm có và không sử dụng men vi sinh 10 Tương tự, Laleman (2015) nghiên cứu trên lợi khuẩn Streptococci và định lượng real-time PCR các vi khuẩn Pg, Pi, Tf, Fn tại tuần thứ 4, 8, 12, 24 cũng không khi nhận sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu Các kết quả trên có sự không đồng nhất với một số nghiên cứu khác Cụ thể, theo Teughels (2013), mặc dù phân tích số lượng các vi khuẩn Pi, Tf, Fn và Aa tại tất cả các thời điểm không có sự khác biệt, tuy nhiên, đáng chú ý là lượng vi khuẩn Pg trong mẫu mảng bám dưới nướu giảm có ý nghĩa so với nhóm chứng ở 9 tuần và 12 tuần 34 Nghiên cứu của Invernici (2018) khảo sát trên 40 loài vi khuẩn cho thấy nhóm dùng men vi sinh chứa lợi khuẩn Bifidobacterium có sự giảm rõ rệt số lượng các loài Pg, Td, Fn trong túi nha chu sâu sau 30 ngày Bên cạnh đó, khi xét về tỷ lệ thành phần, kết quả nghiên cứu trên cũng ghi nhận gia tăng các vi khuẩn thuộc phức hợp xanh dương, giảm các vi khuẩn phức hợp cam và phức hợp đỏ 43

Cho đến hiện nay, dữ liệu vi khuẩn trong các nghiên cứu về men vi sinh vẫn chưa thể được phân tích và so sánh để đi đến các kết luận chắc chắn 6 Nguyên nhân là do sự không đồng nhất trong các nghiên cứu liên quan, cụ thể là những khác biệt về dân số nghiên cứu, chủng lợi khuẩn, thời gian sử dụng và thời điểm đánh giá Trong nghiên cứu này, chúng tôi dùng Lactobacillus reuteri với tần suất 2 lần/ngày Bên cạnh đó, các lợi khuẩn như Streptococci, Bifidobacterium hay các loài Lactobacillus khác cũng được quan tâm khảo sát Về thời gian sử dụng, viên ngậm được dùng trong

4 tuần, tương đồng với nghiên cứu của Pelekos (2020) 39 và Invernici (2018) 43 , khác biệt với các nghiên cứu dùng trong 3 tuần hay dài hạn hơn trong 12 tuần Trong nghiên cứu, chúng tôi đánh giá tại thời điểm 2 tuần, 1 tháng và 3 tháng; tác giả Teughels

(2013) đánh giá tại tuần thứ 3, 6, 9 và 12; Laleman (2019) ở 12 tuần và 24 tuần Về thời điểm đánh giá, với mong muốn ghi nhận sớm sự thay đổi trong hệ vi sinh, nhóm nghiên cứu chọn thời điểm ở giữa khoảng thời gian sử dụng viên ngậm là 2 tuần, sớm hơn các nghiên cứu khác Tuy vậy, kết quả ghi nhận không có sự thay đổi có ý nghĩa về số lượng vi khuẩn gây bệnh khi so sánh với nhóm chứng Đồng thời, phân tích chỉ số mảng bám giữa hai nhóm nghiên cứu cũng ghi nhận không có sự khác biệt tại các thời điểm đánh giá Chỉ số mảng bám được cải thiện sẽ giúp giảm tình trạng viêm, giảm độ sâu túi nha chu, từ đó có thể gây ra những thay đổi trong thành phần vi khuẩn dưới nướu Điều này gợi ý chế độ vệ sinh răng miệng có thể tác động gián tiếp lên hệ vi sinh, dẫn đến sự tương đồng giữa kết quả phân tích vi khuẩn và chỉ số mảng bám trong nghiên cứu này

Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng real-time PCR là xét nghiệm định lượng vi khuẩn từ mẫu mảng bám dưới nướu Đây là một phương pháp có độ nhạy và độ chính xác cao, đáng tin cậy, cho kết quả nhanh chóng Tuy nhiên, chúng tôi chỉ khảo sát được về số lượng các vi khuẩn gây bệnh chính là Pg, Td, Tf và Fn, chưa xem xét trên toàn bộ cộng đồng vi sinh trong túi nha chu cũng như tỷ lệ các loại vi khuẩn Nghiên cứu của Tekce (2015) sử dụng kĩ thuật nuôi cấy để đánh giá % vi khuẩn kỵ khí và lượng lợi khuẩn Lactobacillus reuteri Việc phân tích hệ vi khuẩn trong bệnh VNC bằng kỹ thuật cấy tương đối phức tạp, mất thời gian, không có khả năng phát hiện khi vi khuẩn ở nồng độ thấp và hiện nay, nhiều loại vi khuẩn chưa thể nuôi cấy thành công Tiến bộ hơn, một số nghiên cứu đã dùng kỹ thuật lai DNA-DNA hay giải trình tự gen để phân tích hệ vi khuẩn dưới nướu Điển hình như nghiên cứu của tác giả Invernici (2018) khi nghiên cứu men vi sinh chứa lợi khuẩn Bifidobacterium lactis HN019 đã khảo sát trên 40 loài vi khuẩn bằng kĩ thuật lai DNA-DNA và sử dụng real-time PCR định lượng Bifidobacterium lactis HN019 43 Vì hệ vi sinh vùng miệng là vô cùng đa dạng và phong phú, do đó việc nhìn nhận được khái quát bức tranh tổng thể, bao gồm cả các vi khuẩn có lợi và có hại là cần thiết để đánh giá được cán cân cân bằng giữa các loài vi khuẩn Ngoài ra, chúng tôi chỉ thu thập mẫu mảng bám dưới nướu tại túi nha chu sâu nhất của mỗi phần hàm, do vậy có thể không mang tính đặc trưng cho toàn bộ hệ vi sinh vùng miệng.

Ý nghĩa đề tài

Nghiên cứu cung cấp khoa học về hiệu quả của men vi sinh chứa lợi khuẩn

Lactobacillus reuteri trong hỗ trợ điều trị VNC không phẫu thuật trên các khía cạnh lâm sàng và vi khuẩn Việc giảm tối thiểu nhu cầu điều trị phẫu thuật, hạn chế sử dụng kháng sinh, từ đó giảm nguy cơ kháng thuốc nhờ vào tác động sinh học của lợi khuẩn có ý nghĩa quan trọng trên BN VNC có cơ địa đặc biệt như suy gan, suy thận,

Kết quả nghiên cứu giúp cho các bác sĩ có thêm lựa chọn trong thực hành lâm sàng hàng ngày Đồng thời, nghiên cứu còn cung cấp thêm các số liệu, chứng cứ, làm tiền đề cho những nghiên cứu trong tương lai về tiềm năng của men vi sinh cũng như so sánh với một số phương pháp điều trị khác.

Điểm mạnh và hạn chế của đề tài

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng có tính tin cậy cao, các thành viên trong nhóm nghiên cứu được tập huấn định chuẩn và làm mù để hạn chế tối đa các sai lệch ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu Hiệu quả của men vi sinh trong nghiên cứu được đánh giá trên cả phương diện lâm sàng lẫn số lượng vi khuẩn bằng phương pháp định lượng real-time PCR có tính chính xác cao, tăng độ tin cậy trong kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu có một số hạn chế như chưa phân tích được toàn bộ hệ vi khuẩn miệng để có cái nhìn khái quát về tác động cân bằng hệ vi sinh mà men vi sinh mang lại.