thực trạng quản lý chất thải y tế của trung tâm y tế thành phố cao bằng tỉnh cao bằng và đề xuất giải pháp

Hiện nay, cả nước có 13.511 cơ sở y tế bao gồm các cơ sở khám chữa bệnh và dự phòng từ cấp Trung ương đến địa phương với lượng chất thải rắn phát sinh vào khoảng 450 tấn/ngày, trong đó c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TỈNH CAO BẰNG VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Thái Nguyên - 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn: PGS.TS Hạc Văn Vinh

Thái Nguyên - 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trương Văn Hoan, học viên cao lớp chuyên khoa cấp II , Trường Đại học Y- Dược, Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Y tế công cộng, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Hạc Văn Vinh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2023

Học viên

Trương Văn Hoàn

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc:

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo bộ phận sau đại học, các Thầy cô Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã nhiệt tình giảng dạy và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc trung tâm y tế thành phố Cao Bằng; lãnh đạo Sở y tế Cao Bằng đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác, thu thập số liệu và hoàn thành luận văn này

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc PGS.TS Hạc Văn Vinh - người thầy đã trực tiếp giảng dạy, tận tình hướng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các nhà khoa học trong Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để cho luận văn được hoàn thiện hơn

Xin cảm ơn gia đình, các đồng nghiệp, bạn bè gần, xa đã luôn giúp đỡ, động viên, đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn

Thái nguyên, ngày tháng năm 2023

Học viên

Trương Văn Hoàn

1.2 Thực trạng quản lý và xử lý chất thải y tế trên thế giới và Việt Nam 3

1.3 Ảnh hưởng của chất thải y tế với con người và môi trường 22

1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý chất thải y tế 25

1.5 Đặc điểm chung về địa bàn nghiên cứu 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 31

2.3 Phương pháp nghiên cứu 31

2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 33

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 35

2.6 Xử lý số liệu 37

2.7 Sai số và khống chế sai số 37

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 37

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Các thông tin chung 38

3.2 Thực trạng chất thải bệnh viện 40

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Chất thải y tế tại mỗi quốc gia theo giường bệnh/ ngày 5

Bảng 1.2 Chất thải y tế theo giường bệnh tại Việt Nam 8

Bảng 3.1 Đặc điểm về diện tích tại các trạm y tế và trung tâm y tế thành phố Cao Bằng 38

Bảng 3.6 Khối lượng chất thải y tế hàng tháng tính theo giường bệnh 42

Bảng 3.7 Khối lượng nước thải y tế hàng năm tại các trạm y tế và trung tâm y tế 42

Bảng 3.8 Công tác tổ chức thực hiện quản lý chất thải rắn y tế 43

Bảng 3.9 Công tác tổ chức thực hiện quản lý chất thải rắn y tế 44

Bảng 3.10 Thực trạng cơ sở vật chất trong phân loại chất thải rắn y tế phân loại chất thải rắn y tế 45

Bảng 3.11 Thực trạng phân loại chất thải rắn y tế (Số lượng CSYT = 12) 46

Bảng 3.12 Thực trạng thu gom rác thải rắn y tế tại các cơ sở y tế 47

Bảng 3.18 Hiểu biết về phân loại chất thải y tế của nhân viên y tế và vệ sinh viên theo nhóm chất thải và theo mã màu 54 Bảng 3.19 Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về đối tượng dễ bị tác động bởi rác thải y tế 55 Bảng 3.20 Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về tác hại của RTYT đối với môi trường và sức khỏe người tiếp xúc 56

DANH MỤC HÌNH, HỘP

Hình 1.1 Chất thải y tế 13 Hộp 3.1 Phỏng vấn sâu lãnh đạo TTYT, trạm y tế về việc thực hiện quản lý chất thải y tế 51 Hộp 3.2 Phỏng vấn sâu lãnh đạo TTYT, trạm y tế về các yếu tố ảnh hưởng đến việc quản lý chất thải y tế 52 Hộp 3.3 Kết quả phỏng vấn sâu lãnh đạo trung tâm y tế, trạm y tế xã phường về công tác đào tạo, tập huấn cán bộ y tế tham gia quá trình quản lý chất thải y tế 53 Hộp 3.4 Kết quả phỏng vấn sâu lãnh đạo trung tâm y tế, trạm y tế xã phường về giải pháp quản lý chất thải y tế 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Thực hành về quản lý chất thải của đối tượng nghiên cứu 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chất thải y tế là toàn bộ chất thải phát sinh từ cơ sở y tế bao gồm chất thải y tế (CTYT) thông thường và CTYT nguy hại, chất thải y tế tồn tại ở các thể rắn, lỏng và khí [8] Do nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng tăng, dẫn đến gia tăng số lượng bệnh viện, phòng khám, phòng thí nghiệm, trung tâm y tế Từ đó phát sinh khối lượng lớn chất thải y tế, cả về số lượng và sự đa dạng của các loại chất thải Bên cạnh đó, sự bùng nổ của dịch COVID-19 vừa qua khiến hàng chục nghìn tấn chất thải y tế phát sinh, tạo ra gánh nặng to lớn cho hệ thống quản lý chất thải y tế trên toàn thế giới [64]

Theo tổ chức Y tế thế giới, khoảng 85% CTYT là chất thải thông thường (hay chất thải không nguy hại), phát sinh từ thải lây nhiễm (15% –25% ), trong đó chất thải sắc nhọn (1%), chất thải bộ phận cơ thể (1%), chất thải hóa học hoặc dược phẩm (3%), và chất thải phóng xạ và chất độc tế bào hoặc nhiệt kế bị hỏng (dưới 1%) [60] , [47] Theo ước tính của WHO, 10–25% CTYT là nguy hiểm [39] Tuy nhiên, tỷ trọng này rất khác nhau giữa các quốc gia, dao động từ 0.44 kg/giường bệnh/ngày – 8.4 kg/giường bệnh/ngày [53]

Hiện nay, cả nước có 13.511 cơ sở y tế bao gồm các cơ sở khám chữa bệnh và dự phòng từ cấp Trung ương đến địa phương với lượng chất thải rắn phát sinh vào khoảng 450 tấn/ngày, trong đó có 47 tấn/ngày là chất thải rắn y tế nguy hại Lượng nước thải phát sinh từ các cơ sở y tế có giường bệnh là khoảng 125.000 m3/ngày Theo số liệu thống kê (công bố) của Cục Quản lý môi trường Y tế, năm 2011, ước tính đến năm 2015 lượng chất thải rắn y tế phát sinh sẽ là 590 tấn/ngày và đến năm 2020 là khoảng 800 tấn/ngày [9]

Hiện nay, vì nhiều lý do trong đó có áp lực về nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân, sự quá tải của nhiều bệnh viện, sự thiếu đồng bộ cơ sở hạ tầng của bệnh viện nên dẫn tới vệ sinh môi trường của nhiều bệnh viện chưa được đảm bảo Theo nghiên cứu của Đặng Thị Thu Ngà (2018) cho thấy 23,3%

trạm y tế xã thu gom chất thải vào dụng cụ đúng mã màu [27] Theo nghiên

cứu của Trần Đại Tri Hãn (2016) nghiên cứu tại 20 trạm y tế xã, thị trấn của

huyện Tuyên Hóa, tỉnh Quảng Bình Tất cả TYT chọn phương pháp xử lý CTRYT bằng hình thức chôn lấp thông thường, 11 TYT kết hợp với đốt tại lò đốt thủ công Nhiều hệ thống XLNT y tế đã xuống cấp do quá tải giường bệnh, một số hệ thống được xây dựng từ lâu, thiếu kinh phí đầu tư, nâng cấp, duy trì bảo dưỡng dẫn đến chất lượng nước thải y tế đầu ra chưa đạt yêu cầu Một số lượng lớn các chất độc hại trong nước thải y tế không thể xử lý được bằng phương pháp XLNT thông thường [18]

Thành phố Cao Bằng là một trong những thành phố có tốc độ phát triển kinh tế và mật độ dân số cao, là trung tâm văn hóa giáo dục, y tế lớn của cả tỉnh Ngành y tế thành phố phát triển mạnh mẽ, đáp ứng tốt nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho người dân trên địa bàn thành phố và dân cư các địa phương khác Mặc dù đã có nhiều cố gắng triển khai thực hiện các hoạt động để quản lý và xử lý chất thải y tế, tuy nhiên tình trạng CTYT vẫn còn là một vấn đề đang được quan tâm tại Sở y tế và UBND tỉnh Công tác quản lý và xử lý CTYT chưa được đảm bảo cho cán bộ y tế và người dân đến khám và điều trị hài lòng Tuy nhiên những khó khăn, bất cập này sẽ giải quyết như thế nào? Có những giải pháp nào để có thể nâng cao công tác quản lý và xử lý chất thải y tế? Nhằm mục đích tăng cường công tác quản lý và xử lý CTYT bảo vệ môi trường tại các cơ sở y tế xã, phường tại Thành phố Cao Bằng, chúng tôi đặt

vấn đề nghiên cứu đề tài ―Thực trạng quản lý chất thải y tế của Trung tâm Y tế Thành phố Cao Bằng tỉnh Cao Bằng và đề xuất giải pháp” nhằm các mục tiêu sau:

1 Đánh giá thực trạng quản lý chất thải y tế của trung tâm y tế Thành phố Cao Bằng, tỉnh Cao Bằng năm 2021-2022

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến quản lý và xử lý chất thải y tế tại địa điểm nghiên cứu và đề xuất giải pháp

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm

Chất thải y tế là một trong những nguyên nhân gây ô nhiễm môi trường và tác động xấu lên sức khỏe con người Khi nhu cầu khám chữa bệnh của con người càng tăng thì rác thải y tế cũng không ngừng phát triển Theo Quy chế Quản lý CTYT tại thông tư 20/2021/TT-BYT quy định về quản lý chất thải y tế trong phạm vi khuôn viên cơ sở y tế [11]:

Chất thải y tế là chất thải phát sinh từ hoạt động của cơ sở y tế, bao gồm

chất thải y tế nguy hại, chất thải rắn thông thường, khí thải, chất thải lỏng

không nguy hại và nước thải y tế [11]

Chất thải y tế nguy hại (CTYTNH) chứa yếu tố nguy hại cho sức khoẻ

con người và môi trường như dễ lây nhiễm, gây ngộ độc, phóng xạ, dễ cháy, dễ nổ, dễ ăn mòn hoặc có đặc tính nguy hại khác nếu những chất thải này không được tiêu huỷ an toàn

Quản lý chất thải y tế là hoạt động quản lý việc phân loại, xử lý ban đầu,

thu gom, vận chuyển, lưu giữ, giảm thiểu, tái sử dụng, tái chế, xử lý, tiêu hủy CTYT và kiểm tra, giám sát việc thực hiện

1.2 Thực trạng quản lý và xử lý chất thải y tế trên thế giới và Việt Nam

1.2.1 Thực trạng quản lý chất thải y tế trên thế giới

Chăm sóc sức khỏe đã trở thành một trong những ngành công nghiệp toàn cầu phát triển nhanh nhất trong những năm gần đây Chi tiêu cho y tế trên toàn thế giới đang cao hơn bao giờ hết và tiếp tục tăng hàng năm Từ năm 2000 đến năm 2017, chi tiêu cho y tế toàn cầu tính theo giá trị thực đã tăng 3.9% một năm Cho đến 2017, chi tiêu cho y tế toàn cầu khoảng 7,8 nghìn tỷ USD, chiếm 10% GDP [63] Sự gia tăng chi tiêu này là do dân số ngày càng mở rộng và nhu cầu can thiệp chăm sóc sức khỏe ngày càng lớn Dân số toàn cầu đang gia tăng và dự kiến sẽ tiếp tục như vậy, ước tính khoảng 8,5 tỷ

người vào năm 2030 và 9,7 tỷ người vào năm 2050 và 10.4 tỷ người vào năm 2100 [58] Do đó, sẽ cần có nhiều can thiệp và điều trị chăm sóc sức khỏe hơn khi dân số vừa mở rộng vừa sống lâu hơn dẫn đến phát sinh nhiều chất thải y tế hơn bao giờ hết

Với dân số già, trong khi chi tiêu cho bệnh mãn tính đang tiếp tục tăng, thì chi phí mắc đa bệnh tật cũng tăng theo Mắc đa bệnh dẫn đến tăng tỷ lệ sử dụng các dịch vụ chăm sóc ban đầu và chăm sóc chuyên khoa cũng như tăng tỷ lệ sử dụng thuốc và tăng tỷ lệ nhập viện Mắc một bệnh mãn tính cũng làm cho một số người có nhiều khả năng mắc nhiều bệnh kèm theo dẫn đến việc quản lý bệnh mãn tính phức tạp hơn Dịch bệnh mãn tính ngày càng gia tăng này có nghĩa là các biện pháp xử lý chất thải y tế đang được sử dụng rộng rãi và ngành công nghiệp xử lý chất thải y tế đang phát triển Cùng với sự gia tăng không ngừng của bệnh mãn tính, cả các quốc gia phát triển và đang phát triển trên thế giới đang thực hiện các biện pháp cải thiện lây nhiễm để xử lý các đại dịch như Ebola và COVID-19 và kết quả là chất thải y tế tiềm ẩn nguy hiểm hơn đang được phát triển[44] , [38] , [43]

Các bệnh truyền nhiễm cũng đang gia tăng trên toàn cầu làm phát sinh nhiều chất thải hơn Hiện tại, khoảng 1,47 tỷ tấn chất thải rắn được sản xuất mỗi năm trên toàn cầu và con số này đã tăng lên hàng năm Trong số 1,47 tỷ tấn này, ước tính 5,9 triệu tấn là chưa được xử lý [59] Tuy nhiên, do tính chất nhạy cảm và các yêu cầu pháp lý khắt khe, chỉ có một số ít các nghiên cứu mới khám phá chi tiết các luồng chất thải y tế để đưa ra các phương pháp tối ưu cho việc xử lý

Việc nghiên cứu những biện pháp làm giảm tác hại của CTYT, những vấn đề liên quan với y tế công cộng như nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn ngoài bệnh viện với người thu nhặt rác, vệ sinh viên và cộng đồng, người phơi nhiễm với HIV, HBV, HCV… ở nhân viên y tế đã được nhiều tác giả đề cập và nghiên cứu [49] , [57]

1.2.1.1 Thực trạng phát sinh chất thải y tế

Khối lượng CTYT phát sinh thay đổi theo khu vực địa lý, theo mùa và phụ thuộc vào các yếu tố khách quan như: cơ cấu bệnh tật, dịch bệnh, loại, quy mô bệnh viện, phương pháp và thói quen của NVYT trong việc khám, chữa bệnh và chăm sóc bệnh nhân và thải rác của bệnh nhân ở các khoa phòng [42] , [37]

Bảng 0.1 Chất thải y tế tại mỗi quốc gia theo giường bệnh/ ngày [53]

1.2.1.2 Phân loại chất thải y tế

Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới, phân CTYT thành các loại sau: Chất thải không độc hại (chất thải sinh hoạt gồm chất thải không bị

nhiễm các yếu tố nguy hại); chất thải sắc nhọn (truyền nhiễm/không truyền nhiễm); chất thải nhiễm khuẩn (khác với các vật sắc nhọn nhiễm khuẩn); chất thải hoá học và dược phẩm (không kể các loại thuốc gây độc tế bào); chất thải nguy hiểm khác (chất thải phóng xạ, các thuốc độc tế bào, các bình chứa khí có áp suất cao) [62]

Cơ quan bảo vệ Môi trường Mỹ (EPA) xác định và phân loại chất thải rắn y tế theo những cách sau: 1) Rác thải chung gồm phần lớn rác thải y tế, chủ yếu từ quá trình hoạt động hành chính và sinh hoạt ở bệnh viện; 2) Chất thải lây nhiễm như máu, mồ hôi, mô người hoặc bất kì bệnh phẩm chứa dịch cơ thể; 3) Chất thải nguy hiểm không lây nhiễm như vật sắc nhọn, dụng cụ phẫu thuật; 4) Chất thải phóng xạ [48]

Trong khi đó, theo Quy tắc Chất thải Y tế sinh học, 1998, chất thải được phân loại thành mười loại như chất thải giải phẫu người, chất thải vi sinh và công nghệ sinh học, chất thải động vật, chất thải nhọn, chất thải lỏng, Chất thải bẩn, Thuốc không mong muốn và thuốc độc tế bào, tro đốt, chất thải rắn và chất thải hóa học[56]

Luật của Liên minh Châu Âu phân tách NVYT thành ba loại vật chất sau: (i) bất kỳ NVYT nào có nguy cơ lây nhiễm; (ii) NVYT là một nguy cơ hóa học; và (iii) thuốc và chất thải bị nhiễm thuốc có chứa hoạt chất dược dụng [49]

1.2.1.3 Quản lý chất thải y tế

Theo Tổ chức Y tế thế giới, có 18 - 64% cơ sở y tế chưa có biện pháp xử lý chất thải đúng cách [62] Tại các cơ sở Y tế, đặc biệt là các cơ sở y tế tuyến địa phương, chất thải chủ yếu được vận chuyển bằng tay (77%) dẫn đến nguy cơ bị thương do kim đâm từ rác thải sắc nhọn cao Tổn thương này cũng là nguồn phơi nhiễm nghề nghiệp, với máu phổ biến nhất, chủ yếu là dùng hai tay tháo lắp kim và thu gom tiêu huỷ vật sắc nhọn Việc thiếu các trang thiết

bị bảo hộ cá nhân như ugr, tạp dề và khẩu trang cũng là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ bị thowng do chất thải sắc nhọn gây ra [52]

Theo H.Ô-ga-oa cố vấn Tổ chức Y tế thế giới về sức khoẻ, môi trường khu vực Châu Á, phần lớn các nước đang phát triển không kiểm soát tốt CTYT, chưa có khả năng phân loại CTYT mà xử lý cùng với tất cả các loại chất thải Từ những năm 90, nhiều quốc gia như Nhật Bản, Singapo, Australia, Newziland đã đi đầu trong công tác xử lí CTYT, Malaixia có phương tiện xử lý rác thải tập trung trên bán đảo và các hệ thống xử lý rác thải thải riêng biệt cho các bệnh viện ở xa tại Boocneo

Ở các nước phát triển đã có công nghệ xử lý CTYT đáng tin cậy như đốt rác bằng lò vi sóng, tuy nhiên đây không phải là biện pháp hữu hiệu được áp dụng ở các nước đang phát triển, vì vậy, các nhà khoa học ở các nước Châu Á đã tìm ra một số phương pháp xử lý chất thải khác để thay thế như Philippin đã áp dụng phương pháp xử lý rác bằng các thùng rác có nắp đậy; Nhật Bản đã khắc phục vấn đề khí thải độc hại thoát ra từ các thùng đựng rác có nắp kín bằng việc gắn vào các thùng có những thiết bị cọ rửa; Indonexia chủ trương nâng cao nhận thức trước hết cho các bệnh viện về mối nguy hại của CTYT gây ra để bệnh viện có biện pháp lựa chọn phù hợp [50]

1.2.2 Thực trạng quản lý chất thải y tế tại Việt Nam

1.2.2.1 Thực trạng phát sinh chất thải y tế

Tính đến cuối năm 2008, cả nước có 13.506 cơ sở y tế với hơn 221,695 giường bệnh Bên cạnh đó còn có 14 viện thuộc hệ y tế dự phòng; 190 trung tâm y tế dự phòng tuyến tỉnh (63 trung tâm y tế dự phòng; 59 trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS; 28 trung tâm Phòng, chống sốt rét; 23 trung tâm Phòng, chống bệnh xã hội; 11 trung tâm kiểm dịch y tế quốc tế; 6 trung tâm Sức khỏe lao động và Môi trường); 686 trung tâm y tế huyện; gần 100 cơ sở nghiên cứu đào tạo y, dược và 181 các công ty, xí nghiệp sản xuất thuốc và

các ngành liên quan Số lượng cả các cơ sở y tế và giường bệnh đều tăng so với những năm trước[21]

Bảng 0.2 Chất thải y tế theo giường bệnh tại Việt Nam [14]

Đơn vị: kg/giường bệnh/ngày

Thông thường 1,39 (0,73-2,15) 1,61 ± 1,00

1,33 (1,02-1,71) 1,50 ± 0,76 Nguy hại lây nhiễm 0,17 (0,08-0,27)

0,16 ± 0,11

0,22 (0,17-0,29) 0,25 ± 0,16 Nguy hại không lây nhiễm 0,0025 (0,0014-0,02)

0,03 ± 0,07

0,0046 (0,0016-0,0132) 0,01 ± 0,02

1,79 ± 1,01

1,57 (1,18-2,03) 1,76 ± 0,86

Trong cùng một bệnh viện, các khoa khác nhau sẽ có lượng chất thải rắn y tế phát sinh khác nhau, trong một bệnh viện đa khoa, khoa hồi sức cấp cứu, khoa sản, khoa ngoại có lượng CTYT phát sinh lớn nhất [51]

Lượng chất thải rắn y tế phát sinh là cơ sở quan trọng để xác định khối lượng thu gom, công suất lò đốt Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của một số công trình nghiên cứu trong nước về tổng lượng CTYT phát sinh trên địa bàn cả nước có sự sai lệch: Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Huy Nga (Bộ Y tế) là 16,5tấn/ngày; kết quả nghiên cứu của Lê Doãn Diên 37,5 tấn ngày; của Bộ Xây dựng là 34 tấn/ngày Sở dĩ có sự chệnh lệch như vậy vì một số đề tài khi nghiên cứu về lượng CTYT phát sinh có xét đến cả chất thải xây dựng, bùn bể phốt Một số đề tài nghiên cứu khác chỉ xét đến lượng CTYT phát sinh khi cần thiêu đốt [17]

Theo kết quả khảo sát của Bộ Y tế theo TT 20 (2021) tại 280 bệnh viện lượng CTYT phát sinh mỗi ngày khoảng 429 tấn/ngày, trong đó lượng CTYT nguy hại khoảng 34 tấn/ngày, ước tính tổng lượng khoảng 15 triệu tấn/năm

CTYT, trong đó có khoảng 21.000 tấn/năm CTYT nguy hại Ở Việt Nam, lượng chất thải y tế nguy hại ngày càng tăng Vào năm 2005, tổng lượng chất thải rắn phát sinh từ các cơ sở y tế vào khoảng 300 tấn/ngày, trong đó có 40 tấn/ngày là chất thải y tế nguy hại và chưa được xử lý Tỉ lệ gia tăng chất thải rắn y tế phụ thuộc vào số giường bệnh, thực hiện các kỹ thuật y tế và sự tiếp cận của người dân với các dịch vụ y tế Ước tính đến năm 2010, lượng chất thải y tế là 380 tấn/ngày trong đó có khoảng 45 tấn/ngày là chất thải rắn y tế nguy hại Lượng chất thải y tế sẽ còn tăng khoảng 600 tấn/ngày và có thể vượt 800 tấn/ngày vào những năm 2015 và 2020 [13] , [21]

Căn cứ vào các đặc điểm lý, hoá, sinh học và tính chất nguy hại, chất thải trong các cơ sở y tế được phân thành 5 nhóm dựa theo Quyết định số

43/2007/QĐ- BYT ngày 30/11/ 2007 của Bộ Y tế về quản lý CTYT [7] * Chất thải lây nhiễm:

Chất thải lây nhiễm là loại chất thải chứa các mầm bệnh (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc nấm) có khả năng gây bệnh cho con người Chất thải lây nhiễm được phân thành 4 loại bao gồm:

a Chất thải sắc nhọn (loại A): Là chất thải có thể chọc thủng hoặc gây

ra các vết cắt, có thể nhiễm khuẩn, bao gồm: bơm kim tiêm, đầu sắc nhọn của dây truyền, lưỡi dao mổ, đinh mổ, cưa, các ống tiêm, mảnh thủy tinh vỡ và các vật sắc nhọn khác sử dụng trong các hoạt động y tế

b Chất thải lây nhiễm không sắc nhọn (loại B): Là chất thải thấm máu,

thấm dịch sinh học của cơ thể và các chất thải phát sinh từ buồng bệnh cách li: Dây truyền máu, dịch cơ thể và chất bài tiết của người bệnh; bông, băng, gạc, dây truyền máu, ống dẫn lưu, ống hút dịch,…; găng tay cao su đã qua sử dụng;

c Chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao (loại C): Là chất thải phát sinh trong

các phòng xét nghiệm như bệnh phẩm và dụng cụ đựng, dính bệnh phẩm

- Chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao phát sinh từ phòng xét nghiệm: Găng

tay, lam kính, ống nghiệm; Môi trường nuôi cấy và các dụng cụ lưu giữ các tác nhân lây nhiễm ở trong phòng xét nghiệm; các đĩa nuôi cấy bằng nhựa và các dụng cụ sử dụng để cấy chuyển, phân lập,…; Bệnh phẩm thừa sau khi sinh thiết/xét nghiệm/nuôi cấy; Túi đựng máu, hồng cầu, huyết tương;

- Chất thải phát sinh từ buồng bệnh nhân truyền nhiễm đặc biệt nguy hiểm:

Mọi chất thải phát sinh từ buồng bệnh cách li (bệnh nhân SARS, cúm A, H5N1,…)

d Chất thải giải phẫu (loại D): Bao gồm các mô bệnh phẩm của cơ thể

(dù nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn); Các cơ quan, bộ phận cơ thể người; Rau thai, bào thai; Các chất thải từ phẫu thuật và khám nghiệm tử thi mà nguyên nhân tử vong do các bệnh truyền nhiễm; Các chất thải của động vật, xác súc vật bị nhiễm khuẩn hoặc được tiêm các tác nhân lây nhiễm

* Chất thải hóa học nguy hại:

Chất thải hóa học nguy hại bao gồm chất thải dược phẩm, chất hóa học nguy hại, chất gây độc tế bào và chất chứa kim loại nặng

a Chất thải dược phẩm bao gồm: Dược phẩm quá hạn, kém phẩm chất

không còn khả năng sử dụng; Dược phẩm bị đổ; Vỏ lọ, ống kết nối chứa các dược phẩm nguy hại; Dược phẩm bị nhiễm khuẩn; Các loại huyết thanh, vắc xin sống giảm độc lực cần thải bỏ; Ngoài ra còn bao gồm các trang thiết bị, dụng cụ sử dụng trong việc xử lý dược phẩm như: găng tay, mặt nạ,…

b Chất thải chứa chất hóa học nguy hại sử dụng trong y tế như:

- Formaldehyde và các hóa chất khử khuẩn khác được sử dụng để làm

sạch và khử trùng thiết bị, bảo quản mẫu vật, khử trùng chất thải lỏng lây nhiễm,…;

- Các chất quang hóa học: hydroquinone, kali hydroxide, bạc,

glutarldehyde;

- Các dung môi: Các hợp chất halogen: methylene chloride, chloroform,

freons, trichloro ethylene và 1,1,1-tricholoromethane; Các thuốc mê bốc hơi: halothane (Fluothane), enflurane (Ethrane), isoflurane (Forane); Các hợp chất không có halogen: xylene, acetone, isopropanol, toluen, ethyl acetate, benzene,…;

- Các dung môi: phenol, dầu mỡ, các dung môi làm vệ sinh, cồn ethanol;

methanol, axit;

- Hoá chất vô cơ: chủ yếu là axit và kiềm: axit sulfuric, axit

hydrochloric, axit nitric, axit cromic, hydroxit natri và amoniac Các chất oxy hóa: thuốc tím, kali dicromat (K2Cr2O7), natri bisulfit (NaHSO3) và natri sulfite (Na2SO3)

c Chất thải chứa chất gây độc tế bào: Thuốc gây độc tế bào được sử

dụng trong quá trình điều trị ung thư và ghép tạng Chất thải thuộc loại gây độc tế bào gồm có vỏ các chai thuốc, lọ thuốc, các dụng cụ dính thuốc gây độc tế bào, các lọ thuốc dư thừa sau sử dụng và các chất thải từ người bệnh được điều trị bằng hóa trị liệu Các chất gây độc tế bào có thể tồn tại trong nước tiểu, phân và nôn từ các bệnh nhân được xét nghiệm hoặc điều trị ít nhất 48h cho đến 1 tuần sau khi tiêm thuốc Các chất gây độc tế bào rất nguy hiểm có thể gây đột biến gen, quái thai, và ung thư

d Chất thải chứa kim loại nặng: là những hóa chất nguy hiểm, có độc

tính cao ví dụ như thủy ngân (từ nhiệt kế, huyết áp kế thủy ngân bị vỡ, chất thải từ hoạt động nha khoa), cadimi (Cd) (từ pin, ắc quy), chì (từ tấm gỗ bọc

chì hoặc vật liệu tráng chì sử dụng trong ngăn tia xạ từ các khoa chẩn đoán hình ảnh, xạ trị) hay một số loại thuốc có thể chứa thạch tín (As)

* Chất thải phóng xạ

Chất thải phóng xạ: Gồm các chất thải phóng xạ rắn, lỏng và khí phát sinh từ các hoạt động chẩn đoán, điều trị, nghiên cứu và sản xuất

Danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu dùng trong chẩn đoán và điều trị ban hành kèm theo Quyết định số 33/2006/QĐ-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế [6]

* Bình chứa áp suất:

Bao gồm bình đựng oxy, CO2, bình ga, bình khí dung Các bình này dễ gây cháy, gây nổ khi thiêu đốt

* Chất thải thông thường:

Chất thải thông thường là chất thải không chứa các yếu tố lây nhiễm, hóa học nguy hại, phóng xạ, dễ cháy, nổ, bao gồm:

a Chất thải sinh hoạt phát sinh từ các buồng bệnh (trừ các buồng bệnh cách ly)

b Chất thải phát sinh từ các hoạt động chuyên môn y tế như các chai lọ thủy tinh, chai huyết thanh, các vật liệu nhựa, các loại bột bó trong gẫy xương kín Những chất thải này không dính máu, dịch sinh học và các chất hóa học nguy hại

c Chất thải phát sinh từ các công việc hành chính: giấy, báo, tài liệu, vật liệu đóng gói, thùng các tông, túi nilon, túi đựng phim

d Chất thải ngoại cảnh: lá cây và rác từ các khu vực ngoại cảnh

Kết quả thanh tra, kiểm tra của Bộ Y tế (2004) về CTYT ở 175 bệnh viện tại 14 tỉnh, thành phố, cho thấy số bệnh viện có thùng chứa chất thải chiếm 76%, có bể chứa rác chiếm 9,6%, có nắp đậy thùng rác hoặc mái che bể chứa rác chiếm 43%, rác được để riêng biệt chiếm 19,3% trong tổng số bệnh viện, nơi chứa rác thải đảm bảo vệ sinh chiếm 35,5%; 29% bệnh viện chôn CTR trong bệnh viện; có 3,2% bệnh viện vừa chôn, vừa đốt trong bệnh viện Hầu hết các CTR trong bệnh viện đều không được xử lý trước khi đem đốt hoặc chôn Một số ít bệnh viện có lò đốt CTYT nhưng lại quá cũ kỹ và gây ô nhiễm môi trường

Theo Đặng Ngọc Chánh (2014) khi nghiên cứu hiện trạng công tác quản lý xử lý chất thải rắn y tế tại một số bệnh viện khu vực phía nam năm 2012 cho kết quả như sau: 9/9 BV thực hiện xử lý CTRYT cho các đơn vị bên ngoài chưa có giấy phép hành nghề quản lý chất thải nguy hại theo quy định Tỷ lệ BV thực hiện tốt việc chứa rác sau phân loại trong các túi đúng màu là 86,4% và 90,9% BV thực hiện phân loại chất thải đúng (không lẫn rác y tế vào túi rác sinh hoạt và ngược lại) Không có BV nào đáp ứng tất cả tiêu chí về nhà lưu giữ của Quy chế Quản lý chất thải y tế và 7/22 BV không có nhà lưu giữ cho chất thải thông thường (chất thải được lưu giữ ở nơi không hợp vệ sinh hoặc khu vực ngoài trời) Trong số các BV tiến hành thiêu đốt chất thải tại chỗ có 93,3% BV khảo sát chưa có biện pháp xử lý tro thải từ lò đốt 80% số BV trong quá trình hoạt động có phát sinh chất thải phóng xạ đáp ứng đầy đủ các tiêu chí theo quy định [13]

Theo Nguyễn Thị Anh Thơ (2019) nghiên cứu về thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý chất thải rắn y tế tại bệnh viện 71 trung ương năm 2017 cho kết quả : Tỷ lệ phân loại đúng các nhóm chất thải hầu hết đạt trên 80%, thấp nhất là tỷ lệ phân loại đúng chất thải sinh hoạt (61,5%) Vẫn còn 25% số khoa khi thu gom chất thải chưa đậy kín dụng cụ thu gom Dụng

cụ lưu chứa chất thải lây nhiễm và chất thải y tế thông thường không phục vụ mục đích tái chế chưa đáp ứng đúng quy định [31]

* Quản lý nước thải y tế

Kết quả kiểm tra của Bộ Y tế (2004) tại 175 bệnh viện ở 14 tỉnh, thành phố thì có đến 31,5% bệnh viện không có hệ thống thoát nước thải, chủ yếu ở các bệnh viện tuyến huyện Trong số bệnh viện có hệ thống thoát nước thì có tới 47,4% bệnh viện sử dụng hệ thống thoát nước chung gồm cả nước mưa, nước thải sinh hoạt, nước thải y tế; chỉ có 21,1% bệnh viện có hệ thống thoát nước thải riêng biệt; 26,3% bệnh viện có hệ thống thoát nước thải kín; 31,4% hở và 42,3% vừa kín vừa hở

Một điều tra tại 6 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh cho kết quả: Cả 6 bệnh viện đều có cống thoát nước thải tuy nhiên chất lượng khác nhau và tỉnh Yên Bái cống không có nắp đậy Có 4/6 BV là nguồn nước thải trực tiếp đổ vào nguồn nước hoặc khu vực canh tác của nhân dân [16]

Theo Đỗ Phương Hiền (2022) khi nghiên cứu thực trạng quản lý, xử lý nước thải tại các trạm y tế và phòng khám đa khoa tại 80 trạm y tế xã, phường và phòng khám đa khoa khu vực của Vĩnh Phúc, Hải Dương, Thái Bình và Quảng Ninh Tất cả các CSYT được khảo sát đều có hệ thống thu gom để thu gom nước thải phát sinh về bể tự hoại trước khi thải ra môi trường Các hệ thống thu gom được khảo sát đều không có bản vẽ hoàn công Trừ Quảng Ninh đầu tư cho tất cả các trạm y tế hệ thống xử lý nước thải công nghệ AAO, 59 CSYT tại 3 tỉnh Vĩnh Phúc, Hải Dương và Thái Bình chỉ có 5,1% CSYT

chưa đạt tiêu chuẩn, không có các trang thiết bị đảm bảo cho quá trình vận chuyển được an toàn [14] , [24]

Tại các cơ sở khám chữa bệnh trực thuộc sự quản lý của Bộ Y tế, phần lớn CTR y tế phát sinh được thu gom và vận chuyển đến các khu vực lưu giữ tập trung sau đó được xử lý tại các lò thiêu đốt nằm ngay trong cơ sở hoặc ký hợp đồng vận chuyển và xử lý đối với các cơ sở xử lý chất thải đã được cấp phép tại địa bàn cơ sở khám chữa bệnh đó

Thu gom và xử lý CTR nguy hại y tế: Đối với xử lý CTNH y tế, so với giai đoạn trước, hoạt động này đã được tăng cường đáng kể Tuy nhiên việc đầu tư vẫn chưa được đồng bộ ở các tỉnh, thành phố Đặc biệt là hoạt động thu hồi và tái chế CTR y tế nhiều nơi thực hiện không đúng theo quy chế quản lý CTR y tế đã ban hành

Theo báo cáo công tác BVMT năm 2019 của Bộ Y tế, lượng CTR y tế thông thường phát sinh khoảng hơn 96 nghìn tấn/năm Tỷ lệ thu gom, xử lý CTR y tế tăng dần qua các năm, trong gói, chai đựng thuốc BVTV sau sử dụng được thu gom, trong đó đã tiêu huỷ 346.013 kg (chiếm 79%) Mỗi năm, lượng CTR phát sinh từ hoạt động chăn nuôi (bao gồm phân, các chất độn chuồng, thức ăn thừa, xác gia súc, gia cầm ) trên cả nước khoảng 85 - 90 triệu tấn, lượng phụ phẩm cây trồng phát sinh gần 95 triệu tấn.đó hầu hết cơ sở y tế cấp Trung ương, tỉnh, huyện đã thực hiện thu gom, xử lý CTR y tế Tuy nhiên, tại các cơ sở y tế vùng sâu, vùng xa, cơ sở y tế quy mô nhỏ phát sinh ít chất thải, công tác thu gom, xử lý CTR y tế gặp khó khăn [5]

Theo số liệu báo cáo của Bộ Y tế về tình hình quản lý đối với CTR y tế, đã có hơn 90% bệnh viện thực hiện thu gom hàng ngày và có thực hiện phân loại chất thải từ nguồn Tuy vậy, đối với các cơ sở khám chữa bệnh ở địa phương do các Sở Y tế quản lý, công tác thu gom, lưu giữ và vận chuyển

CTR y tế chưa được chú trọng, đặc biệt là công tác phân loại và lưu giữ chất thải tại nguồn [2]

Tại tuyến TW, 94,3% các bệnh viện công lập trực thuộc Bộ Y tế thực hiện xử lý CTNH y tế đạt yêu cầu (một số bệnh viện TW trên địa bàn các tỉnh hiện vẫn sử dụng lò đốt chưa đạt yêu cầu), 100% các cơ sở y tế công lập khác trực thuộc Bộ Y tế có giấy phép phù hợp để xử lý CTNH y tế Tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh, 71,2% cơ sở y tế thực hiện xử lý CTNH y tế đạt yêu cầu (trong

đó các cơ sở khám, chữa bệnh chiếm 82,4%)

Hình thức xử lý chất thải rắn trong bệnh viện ở nước ta rất đa dạng, phụ thuộc vào quy mô, điều kiện của từng bệnh viện

Theo Phạm Ngọc Châu, trong nghiên cứu Thực trạng chất thải rắn y tế của các bệnh viện và thách thức trong phòng dịch Covid-19 cho thấy, trong 51 Bệnh viện có lò đốt CTYT, có 80,4% Bệnh viện có quy trình hướng dẫn vận hành lò đốt, 84,4% Bệnh viện có phân định tro xỉ theo quy định tại QCVN 07:2009/BTNMT Tỷ lệ Bệnh viện có lò đốt có tình trạng vận hành tốt và thường xuyên bảo dưỡng đạt tương ứng 47,1% và 58,8% Có 39,2% Bệnh viện có kế hoạch ứng phó sự cố và chỉ 2% Bệnh viện có xử lý nước thải phát sinh từ lò đốt Tỷ lệ Bệnh viện có kết quả quan trắc khí thải lò đốt CTRYT đạt QCVN 02:2012/BTNMT chỉ chiếm 3,9% [14]

Thực trạng như sau:

- Thiêu đốt chất thải rắn y tế: Là phương pháp sử dụng nhiệt độ cao trong các lò đốt chuyên dụng có nhiệt độ từ 8000

C- 12000C hoặc lớn hơn để đốt CTRYT Phương pháp đốt có ưu điểm là xử lý được đa số các loại CTRYT, làm giảm tối đa về mặt thể tích của chất thải Tuy vậy nhược điểm của phương pháp đốt là nếu chế độ vận hành không chuẩn và không có hệ thống xử lý khí thải sẽ làm phát sinh các chất độc hại như Dioxin, Furan gây ô nhiễm môi trường thứ cấp; chi phí vận hành, bảo dưỡng và giám sát môi trường cao

+ Thiêu đốt CTYT bằng lò đốt rác hiện đại: Tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh đã xử lý CTYT tập trung với công nghệ nhập của nước ngoài Một số bệnh viện đã lắp đặt lò đốt chất thải y tế Hoval MZ2 của Thuỵ Sĩ đảm bảo an toàn về môi trường Theo báo cáo của Bộ Y tế (2009), cả nước đã có gần 200 lò đốt CTYT (chiếm 73,3%) Trong số các bệnh viện có lò đốt, ở tuyến trung ương có 5/5 hoạt động thường xuyên và có bảo dưỡng định kỳ theo đúng quy định; tuyến tính là 79/106 lò Nhưng chưa có một nghiên cứu thống kê cụ thể nào về các loại lò đốt hiện đang hoạt động tại các bệnh viện ở Việt Nam và hiệu quả xử lý của các lò đốt thiết kế và chế tạo trong nước và cũng chưa có số liệu về số lò đốt đạt tiêu chuẩn khí thải Thiết kế cơ bản của các lò đốt hiện có đều thiếu hệ thống xử lý khí thải, gây ô nhiễm môi trường, công suất lò đốt sử dụng chưa hợp lý Hiện nay trong khoảng hơn 300 tấn CTNH y tế mỗi ngày trên phạm vi toàn quốc chỉ có 1/3 được đốt bằng lò đốt hiện đại và có thể đảm bảo an toàn môi trường Thống kê cho thấy, hiện cả nước có gần 200 lò đốt rác thải y tế chuyên dụng, trong đó có 2 xí nghiệp đốt rác tập trung tại Hà Nội và Tp Hồ Chí Minh, còn lại là các lò đốt rác cỡ trung bình và cỡ nhỏ Số lò đốt rác thải y tế này mới chỉ phục vụ cho 453 bệnh viện và cơ sở y tế, chiếm khoảng 40% số bệnh viện Hơn nữa, các lò đốt rác chủ yếu tập trung ở các bệnh viện tỉnh trở lên và một số bệnh viện tuyến huyện thuộc các thị xã, thành phố Còn lại có tới 33% bệnh viện tuyến huyện và tỉnh không có hệ thống lò đốt chuyên dụng, phải xử lý chất thải y tế nguy hại bằng các lò đốt thủ công, chôn trong khuôn viên bệnh viện, hoặc thải trực tiếp ra bãi rác chung, nơi có đông dân cư sinh sống và không ít được tuồn bán ra ngoài để tái chế Đây thực sự là nguồn gây ô nhiễm môi trường và ảnh hưởng tới cuộc sống của người dân [4]

+ Thiêu đốt CTYT bằng lò thủ công hoặc đốt ngoài trời: Hiện nay, phần lớn các bệnh viện trong cả nước, nhất là bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện thiêu đốt CTYT bằng các lò đốt thủ công không có hệ thống xử lý khí thải

hoặc đốt ngoài trời Nghiên cứu Hiện trạng công tác quản lý xử lý chất thải rắn y tế tại các bệnh viện có lò đốt khu vực phía Nam năm 2015 cho thấy: Trên 70% lò đốt tại bệnh viện không đạt về nhiệt độ xử lý Tất cả các lò đốt đều không đạt về chiều cao ống khói, chưa có hệ thống xử lý khí thải theo quy định Tỉ lệ bệnh viện xét nghiệm khí thải lò đốt định kỳ hàng năm là 60% Đối với tro xỉ sinh ra từ lò đốt CTRYT, 9/30 bệnh viện hợp đồng xử lý với đơn vị có chức năng

+ Khử trùng bằng hơi nóng ẩm (lò hấp): Là phương pháp tạo ra môi

trường hơi nước nóng ở áp suất cao để khử trùng dụng cụ và CTYT Các loại CTLN có thể xử lý được: CTLN không sắc nhọn, chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao, chất thải giải phẫu [36]

+ Chôn lấp chất thải rắn y tế: Kết quả điều tra của Bộ Y tế (1998) tại 80 bệnh viện, phần lớn CTYT ở các bệnh viện được xử lý theo phương pháp thô sơ, đơn giản, chưa đảm bảo vệ sinh và an toàn môi trường, rác thải y tế được chôn lấp trong khu đất bệnh viện và bãi rác công cộng chiếm tỷ lệ cao (70% bệnh viện chôn rác thải nhiễm khuẩn; 44,3% bệnh viện chôn rác thải vật sắc nhọn; 44,2% bệnh viện chôn rác thải từ phòng xét nghiệm, 50% bệnh viện chôn lấp rác thải là hoá chất và dược phẩm) Tình trạng thiếu đất để chốn lấp CTYT đang trở nên phổ biến, nhiều bệnh viện phải chôn đi chôn lại nhiều lần trong khu đất bệnh viện Theo báo cáo của Bộ Y tế (2009), đến năm 2006, cả nước vẫn còn 26,7% bệnh viện đang thực hiện chôn lấp CTYT hoặc đốt thủ công ngoài trời, chủ yếu tập trung ở các bệnh viện tuyến huyện và một số bệnh viện tuyến tỉnh

Hiện nay, việc sử dụng công nghệ không đốt, thân thiện với môi trường trong xử lý chất thải y tế đang được khuyến khích và ưu tiên phát triển Điển hình là công nghệ xử lý chất thải y tế bằng phương pháp không đốt như khử khuẩn bằng lò hấp, lò vi sóng đem lại hiệu quả về mặt kinh tế lẫn môi trường,

do sử dụng ở nhiệt độ dưới 4000C nên không phát sinh khí thải đặc biệt như Dioxin/Furan và giảm tiêu thụ năng lượng

* Nước thải y tế

Lượng nước thải y tế phát sinh hàng năm tăng dần theo thời gian Theo thống kê, tổng lượng nước thải y tế phát sinh cần xử lý năm 2015 khoảng 125.000m³/ngày đêm

Các đô thị lớn như Hà Nội và Tp Hồ Chí Minh là nơi tập trung nhiều bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế và các bộ ngành với lượng nước thải phát sinh lớn Hầu hết các bệnh viện này đã xây dựng và vận hành hệ thống XLNT Trong khi đó, các bệnh viện ở tuyến thành phố và các cấp thấp hơn, lượng nước thải phát sinh nhỏ hơn nhưng tỷ lệ nước thải được xử lý còn hạn chế

Hiện có khoảng 100-150 trong số 1100 bệnh viện (hay khoảng 10-15% số bệnh viện) có trạm XLNT bệnh viện đưa vào hoạt động Tại các bệnh viện như BV Quân đội 108, BV Bạch Mai, BV Hai Bà Trưng, Hà Nội (Xây dựng mới), BV Việt-Tiệp, BV Nhi TP Hải Phòng, BV Đa khoa TP Huế, BV Nhi Thuỵ Điển Hà Nội và BV Uông Bí, BV Nhi Thành phố Hồ Chí Minh có trạm XLNT với công nghệ xử lý sinh học hiếu khí bằng bùn hoạt tính hoặc kết hợp xử lý bằng phương pháp hóa học, Viện Khoa học Việt Nam nay là Viện Khoa học và Công nghệ Quốc Gia đã xây dựng và vận hành trạm XLNT bằng hóa học và sinh học

Hiện nay, các bệnh viện do Bộ Y tế quản lý hầu hết đã được đầu tư hệ thống XLNT tại chỗ; 01 cụm XLNT tập trung là cụm bệnh viện Bạch Mai thu gom và xử lý cho 5 bệnh viện lân cận gồm: bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Lão Khoa, bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, bệnh viện Nhiệt đới và bệnh viện Da liễu Ở cấp địa phương, theo số liệu tổng hợp báo cáo, có 81,4% bệnh viện tuyến tỉnh và 71,7% bệnh viện tuyến huyện XLNT y tế đảm bảo theo quy định [4]

Tuy nhiên, nhiều hệ thống XLNT y tế đã xuống cấp do quá tải giường bệnh, một số hệ thống được xây dựng từ lâu, thiếu kinh phí đầu tư, nâng cấp, duy trì bảo dưỡng dẫn đến chất lượng nước thải y tế đầu ra chưa đạt yêu cầu Một số lượng lớn các chất độc hại trong nước thải y tế không thể xử lý được bằng phương pháp XLNT thông thường

Theo Phan Thị Mỹ Nhung (2016)100% bệnh viện chưa xây dựng kế hoạch xử lý chất thải y tế cho mỗi năm; 100% bệnh viên có hệ thống thu gom nước thải đúng quy định; 17% bệnh viên có hệ thống xử lý nước thải đúng quy định; 50% bệnh viên có hệ thống xả thải đúng quy định; 33% bệnh viện có kết quả kiểm tra nước thải xả ra môi trường đạt chuẩn theo QCVN 28:2010/BTNMT ở cột B [29]

Một số bệnh viện như Bệnh viện đa khoa và Bệnh viện Lao Tuyên Quang; Bệnh viện C và Bệnh viện Lao và bệnh phổi Thái Nguyên; Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La, Trung tâm Y tế huyện Lương Tài - Bắc Ninh đang áp dụng công nghệ xử lý nước thải bệnh viện theo phương pháp lọc sinh học ngập nước cải tiến hoặc phương pháp lọc sinh học nhỏ giọt

1.2.4 Thực trạng chất thải y tế và quản lý chất thải y tế tại các trung tâm y tế

Khác với đặc thù của các BV là tập trung vào hoạt động khám và điều trị, các TYT xã đóng vai trò quan trọng trong công tác bảo vệ và chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân, thực hiện chuỗi hoạt động dự phòng cho toàn bộ cộng đồng trên địa bàn, bên cạnh đó, vẫn đảm nhiệm vai trò là cơ sở khám chữa bệnh với trung bình 11-12 lượt bệnh nhân mỗi ngày Tất cả các hoạt động trên đều phát sinh CTRYT với khối lượng, chủng loại khác nhau, nhưng phổ biến nhất là chất thải lây nhiễm sắc nhọn và chất thải thông thường Lượng CTRYT phát sinh trung bình tại mỗi TYT là 1,5kg/ngày, trong đó có 0,3kg là chất thải nguy hại, thấp hơn nhiều so với tại các BV huyện và các BV tuyến tỉnh/thành phố và trung ương Tuy ít như vậy nhưng tính chất nguy hại

của chất thải y tế là giống nhau, hơn nữa, nếu nhân khối lượng này với con số 11104 TYT trong cả nước thì lượng chất thải này rất cần được quan tâm

Theo Phan Thanh Lam (2013) nghiên cứu về thực trạng quản lý chất thải rắn y tế tại các trạm y tế thuộc trung tâm y tế huyện gia lâm tỷ lệ thu gom riêng các loại chất thải đạt 57,4% Vận chuyển chất thải đúng tần suất đạt 63,6% Tất cả các đơn vị đều có khu vực lưu giữ riêng chất thải nhưng không có đơn vị nào có nơi lưu giữ đạt tiêu chuẩn, thời gian lưu giữ đúng đạt 54,1% Các yếu tố thuận lợi chính trong công tác quản lý chất thải rắn y tế là có sự chỉ đạo và hướng dẫn cụ thể của ngành y tế, sự ủng hộ của các cấp chính quyền Tuy nhiên, cũng còn khó khăn như cơ sở hạ tầng; kinh phí [24]

Theo Trần Đại Tri Hãn (2016) Không có TYT nào đạt về công tác quản lý CTRYT Tất cả TYT chọn phương pháp xử lý CTRYT bằng hình thức chôn lấp thông thường, 11 TYT kết hợp với đốt tại lò đốt thủ công Không có TYT nào có lò xử lý CTRYT an toàn hoặc chuyển lên bệnh viện huyện xử lý Không có TYT nào có nhân viên chuyên trách quản lý chất thải y tế, 35,2% nhân viên TYT có kiến thức chung đúng về công tác quản lý CTRYT và

47,2% có thực hành đúng về quản lý chất thải rắn y tế [18]

1.3 Ảnh hưởng của chất thải y tế với con người và môi trường

1.3.1 Ảnh hưởng của chất thải y tế tới sức khỏe

1.3.1.1 Đối tượng chịu ảnh hưởng

Tất cả các cá nhân tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với chất thải y tế nguy hại ở bên trong hay bên ngoài khuôn viên bệnh viện, tại tất cả các công đoạn từ phát sinh, thu gom, vận chuyển và xử lý đều chịu tác động xấu đến sức khoẻ, nếu chất thải y tế không được quản lý đúng cách và các vấn đề về an toàn không được quan tâm đúng mức [46]

Các đối tượng chịu ảnh hưởng chính [65] :

- Cán bộ, nhân viên y tế: bác sĩ, y sĩ, y tá, kỹ thuật viên, hộ lý, sinh viên

thực tập công nhân vận hành các công trình xử lý chất thải,…;

- Nhân viên của các đơn vị hoạt động trong cơ sở y tế: nhân viên công ty vệ sinh công nghiệp; nhân viên giặt là, nhân viên làm việc ở khu vực nhà tang lễ, trung tâm khám nghiệm tử thi,…[62]

1.3.1.2 Ảnh hưởng của chất thải y tế tới sức khỏe

Một số loại chất thải nhất định được cho là một trong những chất thải nguy hiểm và nguy hại nhất phát sinh trong cộng đồng [54] , [40]

Ảnh hưởng của chất thải lây nhiễm

Trong thành phần của chất thải lây nhiễm có thể chứa đựng một lượng rất lớn các tác nhân vi sinh vật gây bệnh truyền nhiễm như tụ cầu, HIV, viêm gan B,… Các tác nhân truyền nhiễm có thể xâm nhập vào cơ thể người thông qua các hình thức:

- Qua da: (vết trầy xước, vết đâm xuyên hoặc vết cắt trên da); - Qua các niêm mạc (màng nhầy);

- Qua đường hô hấp (do xông, hít phải); - Qua đường tiêu hóa (do nuốt hoặc ăn phải)

Chất thải sắc nhọn được coi là loại chất thải rất nguy hiểm, gây tổn thương kép tới sức khỏe con người: vừa gây chấn thương: vết cắt, vết đâm, , vừa gây bệnh truyền nhiễm như viêm gan B, HIV,

Trong năm 2000, Tổ chức Y tế Thế giới báo cáo có 260 000 ca nhiễm HIV, 21 triệu ca viêm gan B và 2 triệu ca viêm gan C do sử dụng lại kim tiêm [45]

Nước thải bệnh viện nếu bị nhiễm các vi khuẩn gây bệnh có thể dẫn đến dịch bệnh cho con người và động vật qua nguồn nước khi sử dụng nguồn nước này vào mục đích tưới tiêu, ăn uống…

Ảnh hưởng của chất thải hóa học nguy hại

Mặc dù chiếm tỉ lệ nhỏ, nhưng chất thải hóa học và dược phẩm có thể

gây ra các nhiễm độc cấp, mãn tính, chấn thương và bỏng, Hóa chất độc hại và dược phẩm ở các dạng dung dịch, sương mù, hơi,… có thể xâm nhập vào cơ thể qua đường da, hô hấp và tiêu hóa, gây bỏng, tổn thương da, mắt, màng nhầy đường hô hấp và các cơ quan trong cơ thể như: gan, thận,…[61] , [55]

Các chất khử trùng, thuốc tẩy như clo, các hợp chất natri hypoclorua có tính ăn mòn cao Thủy ngân khi xâm nhập vào cơ thể có thể liên kết với những phân tử như nucleic acid, protein,… làm biến đổi cấu trúc và ức chế hoạt tính sinh học của tế bào Nhiễm độc thủy ngân có thể gây thương tổn thần kinh với triệu chứng run rẩy, khó diễn đạt, giảm sút trí nhớ,… và nặng hơn nữa có thể gây liệt, nghễnh ngãng, với liều lượng cao có thể gây tử vong

Chất gây độc tế bào có thể xâm nhập vào cơ thể con người bằng các con

đường: tiếp xúc trực tiếp, hít phải bụi và các sol khí, qua da, qua đường tiêu hóa, tiếp xúc trực với chất thải dính thuốc gây độc tế bào, tiếp xúc với các chất tiết ra từ người bệnh đang được điều trị bằng hóa trị liệu.Tuy nhiên mức độ nguy hiểm còn phụ thuộc nhiều vào hình thức phơi nhiễm [55]

Một số chất gây độc tế bào gây tác hại trực tiếp tại nơi tiếp xúc đặc biệt là da và mắt với các triệu chứng thường gặp như chóng mặt, buồn nôn, nhức đầu và viêm da Đây là loại chất thải y tế cần được xử lý đặc biệt để tránh ảnh hưởng xấu của chúng tới môi trường và con người

Ảnh hưởng của chất thải phóng xạ

Ảnh hưởng của chất thải phóng xạ tùy thuộc vào loại phóng xạ, cường độ và thời gian tiếp xúc Các triệu chứng hay gặp là đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn và nôn nhiều bất thường,… ở mức độ nghiêm trọng hơn có thể gây ung thư và các vấn đề về di truyền

Các chất thải phóng xạ cần được quản lý đúng qui trình, tuân thủ đúng thời gian lưu giữ để tránh ảnh hưởng nghiêm trọng đến nhóm có nguy cơ cao là nhân viên y tế hoặc những người làm nhiệm vụ vận chuyển và thu gom rác phải tiếp xúc với chất thải phóng xạ trong điều kiện thụ động

Ảnh hưởng của bình chứa áp suất

Đặc điểm chung của các bình chứa áp suất là tính trơ, không có khả năng

gây nguy hiểm, nhưng dễ gây cháy, nổ khi thiêu đốt hay bị thủng

1.3.2 Ảnh hưởng của chất thải y tế tới môi trường

1.3.2.1 Đối với môi trường đất

Quản lý CTYT không đúng quy trình, chôn lấp CTYT không tuân thủ các quy định sẽ dẫn đến sự phát tán các vi sinh vật gây bệnh, hóa chất độc hại,… gây ô nhiễm đất và làm cho việc tái sử dụng bãi chôn lấp gặp khó khăn

1.3.2.2 Đối với môi trường không khí

CTYT từ khi phát sinh đến khâu xử lý cuối cùng đều có thể gây ra tác động xấu tới môi trường không khí Trong các khâu phân loại - thu gom - vận chuyển, CTYT có thể phát tán vào không khí bụi rác, bào tử vi sinh vật gây bệnh, hơi dung môi, hóa chất, Trong khâu xử lý, CTYT có thể phát sinh ra các chất khí độc hại như dioxin, furan,… từ lò đốt và CH4, NH3, H2S,… từ bãi chôn lấp

1.3.2.3 Đối với môi trường nước

CTYT chứa nhiều chất độc hại và các tác nhân gây bệnh có khả năng lây nhiễm cao như: chất hữu cơ, hóa chất độc hại, kim loại nặng và các vi khuẩn

Samonella, Coliform, Tụ cầu, Liên cầu, Trực khuẩn Gram âm đa kháng,…

Khi chất thải y tế được đặt trong bãi chôn lấp hoặc chôn lấp, có thể xảy ra ô nhiễm nước ngầm, dẫn đến lây lan vi khuẩn E coli [41]

1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý chất thải y tế

Các chuyên gia môi trường cho rằng nguyên nhân chính gây trở ngại cho công tác quản lý môi trường ở các cơ sở y tế là nhận thức của NVYT và cộng đồng về quản lý CTYT còn hạn chế; kiến thức về quản lý chất thải còn yếu; định hướng công nghệ chưa rõ ràng; chưa có sự đầu tư đúng mức cũng như các cơ chế về tài chính chưa hợp lý để tạo điều kiện làm tốt công việc xử lý CTYT và công tác kiểm tra, giám sát chưa được chú trọng

1.4.1 Kiến thức của cán bộ, nhân viên y tế về quản lý chất thải y tế

Trong quản lý CTYT, yếu tố con người là rất quan trọng Cho dù có hệ thống xử lý chất thải có hiện đại nhưng nếu các cán bộ y tế, những người liên quan trực tiếp đến công tác quản lý, xử lý chất thải và cộng đồng không nhận thức rõ tác hại và tầm quan trọng của CTYT đối với công tác bảo vệ môi trường và sức khoẻ thì hệ thống đó hoạt động cũng không hiệu quả Theo nghiên cứu của Bùi Thị Thu Thủy (2012) Tỷ lệ nhân viên y tế có kiến thức đúng về phân loại chất thải y tế là 53% và chất thải lây nhiễm là 70,5%, về thời gian lưu giữ tối đa chất thải y tế nguy hại trong bệnh viện của bác sĩ đạt tỷ lệ 7,7%, điều dưỡng là 21,3%, hộ lý: 10% Thái độ của nhân viên y tế về tầm quan trọng trong công tác quản lý và xử lý chất thải Ở mức độ rất quan trọng là > 90% Mức độ quan tâm đến công tác quản lý và xử lý chất thải, tỷ lệ chung rất quan tâm là 64,5% Mức độ tích cực của nhân viên y tế trong việc tham gia lớp tập huấn về quản lý và xử lý chất thải là 69,5% Thái độ của nhân viên y tế đối với các trang thiết bị bảo hộ lao động mà bệnh viện trang

bị, tỷ lệ chung: rất yên tâm là 28% [33]

1.4.2 Nguồn lực cho công tác quản lý chất thải Cơ sở pháp lý

Ở nước ta CTYT đã được quản lý bằng hệ thống các văn bản pháp luật do Quốc hội, Chính phủ ban hành và hàng loạt các văn bản quản lý, hướng dẫn thực hiện của ngành Y tế Gồm một số văn bản sau:

- Luật Bảo vệ môi trường và các Nghị định hướng dẫn thực hiện Luật Điều 39, Luật Bảo vệ môi trường 2005 đã đưa ra các quy định về bảo vệ môi trường trong bệnh viện và các cơ sở y tế [30]

- Thông tư số 12/2011/TT-BTNMT ngày 14/4/2011 của Bộ Tài nguyên và Môi trường Quy định về Quản lý chất thải nguy hại [3]

- Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg ngày 22/4/2003 của Thủ tướng chính phủ về việc phê duyệt kế hoạch xử lý triệt để cơ sở gây ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, tại quyết định này có 84 bệnh viện trên cả nước phải thực hiện biện pháp xử lý triệt để ô nhiễm môi trường [32]

- Bộ Y tế đã ban hành các văn bản quy định về quản lý, xử lý CTYT và thường xuyên điều chỉnh quy chế cho phù hợp với xu thế phát triển Từ năm 1999, đã ban hành riêng quy chế quản lý CTYT, đến 2007, quy chế này đã được điều chỉnh để phù hợp với tình hình cấp bách hiện nay về quản lý CTYT (Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT ngày 30/11/2007 của Bộ Y tế)

Ngoài ra còn nhiều các văn bản quy định, hướng dẫn khác đối với công tác quản lý CTYT như: tiêu chuẩn khí thải lò đốt CTYT, phí bảo vệ môi trường đối với nước thải …

Về nhân lực

Tại các bệnh viện quy mô lớn, Bệnh viện tuyến trung ương như Bạch Mai, Việt Đức, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi trung ương và một số bệnh viện tuyến tỉnh đều có khoa chống nhiễm khuẩn, có đội ngũ cán bộ được đào tạo chính quy về quản lý chất thải Còn hầu hết các bệnh viện, nhất là bệnh viện tuyến huyện, các trung tâm y tế xã việc thực hiện Quy chế quản lý chất thải đều chưa đầy đủ và không thường xuyên Hoạt động giám sát nhà nước về công tác quản lý CTYT còn chưa đầy đủ, năng lực giám sát và điều tiết còn hạn chế, đội ngũ thanh tra còn hạn chế, chế tài xử lý vi phạm chưa đủ sức răn đe

Về kinh phí và trang thiết bị xử lý chất thải

Việc đầu tư kinh phí cho xử lý chất thải tại các cơ sở y tế còn gặp rất nhiều khó khăn Các cơ sơ y tế phần lớn là các đơn vị sự nghiệp, không có khả năng tự cân đối kinh phí đầu tư các công trình xử ý chất thải Kinh phí cho xử lý chất thải chưa được kết cấu vào chi phí đầu giường bệnh nên khó khăn trong việc duy trì hoạt động xử lý chất thải

Việc khoán chi ở bệnh viện đã làm cho các bệnh viện phần lớn chỉ quan tâm đến việc đầu tư máy móc thiết bị, vật tư chuyên môn, ít quan tâm đầu tư cho quản lý, xử lý chất thải Đây cũng chính là một trong những nguyên nhân cơ bản dẫn đến công tác quản lý, xử lý chất thải tại các bệnh viện còn nhiều hạn chế và bất cập

1.5 Đặc điểm chung về địa bàn nghiên cứu

1.5.1 Tổng quan về các cơ sở y tế trên địa bàn

- 07 Trung tâm y tế chuyên ngành: Chăm sóc sức khỏe sinh sản, Kiểm nghiệm dược phẩm và mỹ phẩm, Truyền thông giáo dục sức khỏe, Phòng chống bệnh xã hội, Nội tiết, Giám định y khoa và pháp y

- Chi cục Dân số - Kế hoạch hóa gia đình và Chi cục An toàn vệ sinh

thực phẩm

b) Tuyến huyện, Thành phố:

- 13 Bệnh viện Đa khoa huyện, Thành phố: 1.035 giường bệnh và 18 phòng khám đa khoa khu vực (sau đây viết tắt là PKĐKKV): 114 giường bệnh

- 9 Trung tâm Y tế huyện, Thành phố;

1.5.3 Hiện trạng công tác quản lý và năng lực xử lý chất thải y tế nguy hại tại các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh

Công tác phân loại, thu gom

Các cơ sở y tế đã bố trí bao bì, dụng cụ, thiết bị lưu chứa chất thải y tế; công tác phân loại, thu gom chất thải y tế trong đó có CTYTNH đã đáp ứng yêu cầu theo quy định của pháp luật Tuy nhiên, tại một số cơ sở y tế, bao bì và dụng cụ, thiết bị lưu chứa chất thải y tế chưa đáp ứng yêu cầu theo quy định tại Thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT [10]