Luận án thực trạng quản lý chất thải y tế tại bệnh viện tuyến trung ương, tuyến tỉnh năm 2015 2016 và hiệu quả giải pháp giám sát chủ động

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ********** ĐÀM THƢƠNG THƢƠNG THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHẤT THẢI Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN TUYẾN TRUNG ƢƠNG, TUYẾN TỈNH NĂM 2015 - 2016 VÀ HIỆU QUẢ GIẢI PHÁP GIÁM SÁT CHỦ ĐỘNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2021 i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ********** ĐÀM THƢƠNG THƢƠNG THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHẤT THẢI Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN TUYẾN TRUNG ƢƠNG, TUYẾN TỈNH NĂM 2015 - 2016 VÀ HIỆU QUẢ GIẢI PHÁP GIÁM SÁT CHỦ ĐỘNG Chuyên ngành : Y học dự phòng Mã số : 9720163 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thanh Hà PGS.TS Trần Văn Tuấn HÀ NỘI – 2021 ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu tơi với hướng dẫn khoa học tập thể cán hướng dẫn Các kết nêu luận án trung thực công bố phần báo khoa học Luận án chưa cơng bố Nếu có điều sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Nghiên cứu sinh Đàm Thƣơng Thƣơng iii LỜI CẢM ƠN Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phịng Sau đại học Quản lý khoa học, tập thể thầy, cô giáo Khoa Vệ sinh quân đội, Học viện Quân Y nhiệt tình giảng dạy, truyền đạt kiến thức quý báu, tạo điều kiện cho suốt trình học tập, rèn luyện học viện Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Thanh Hà PGS.TS Trần Văn Tuấn người thầy dành nhiều thời gian trực tiếp hướng dẫn, định hướng nghiên cứu, quan tâm giúp đỡ tơi suốt q trình thực hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn tập thể Lãnh đạo Viện, nhóm nghiên cứu, Khoa Xét nghiệm Phân tích, Viện Sức khoẻ nghề nghiệp mơi trường nhiệt tình hỗ trợ tơi q trình triển khai thu thập phân tích số liệu để hồn thành đề tài nghiên cứu Đồng thời, xin chân thành cảm ơn Cục Quản lý môi trường y tế, Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa nhiệt tình giúp đỡ, tích cực phối hợp hỗ trợ tơi q trình thu thập số liệu phục vụ đề tài nghiên cứu Cuối xin cảm ơn người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp động viên giúp đỡ để yên tâm học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án này./ Hà Nội, ngày … tháng….năm 2021 Nghiên cứu sinh Đàm Thƣơng Thƣơng iv MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ, hình vẽ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm, định nghĩa 1.2 Tình hình quản lý chất thải y tế 1.2.1 Phân loại chất thải y tế, nguy môi trường sức khỏe 1.2.2 Các phương pháp xử lý chất thải y tế 11 1.2.3 Giám sát môi trường bệnh viện 15 1.3 Tổng quan nghiên cứu giới 22 1.4 Tổng quan nghiên cứu Việt Nam 28 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.2 Địa điểm nghiên cứu 35 2.3 Thời gian nghiên cứu 35 2.4 Phương pháp nghiên cứu 36 2.5 Quản lý xử lý số liệu 49 2.6 Sai số biện pháp hạn chế sai số 52 2.7 Một số tiêu chuẩn đánh giá sử dụng nghiên cứu 54 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 58 2.9 Hạn chế đề tài 59 v Trang CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1 Thực trạng quản lý chất thải y tế 92 bệnh viện tuyến Trung 60 ương tuyến tỉnh năm 2015 – 2016 3.1.1 Thực trạng thực văn quy phạm pháp luật 60 quản lý chất thải y tế bệnh viện 3.1.2 Thực trạng phát thải quản lý chất thải rắn y tế bệnh viện 65 3.1.3 Thực trạng xử lý chất thải rắn y tế bệnh viện 74 3.1.4 Thực trạng hệ thống xử lý nước thải bệnh viện 78 3.2 Hiệu thử nghiệm giải pháp giám sát chủ động chất thải y tế 85 bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên tỉnh Thanh Hóa 3.2.1 Hiệu kiểm soát phát sinh, quản lý xử lý chất thải rắn y tế 85 3.2.2 Hiệu giám sát hệ thống xử lý nước thải 94 3.2.3 Tính khả thi, phù hợp khả trì mơ hình đối 97 với bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh CHƢƠNG BÀN LUẬN 105 4.1 Về thực trạng quản lý chất thải y tế 92 bệnh viện tuyến Trung 105 ương tuyến tỉnh năm 2015 – 20166 4.2 Về kết xây dựng thử nghiệm mơ hình giám sát chủ động 123 chất thải rắn nước thải y tế hai bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh KẾT LUẬN 136 KIẾN NGHỊ 138 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vi DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt BOD BTNMT BYT COD CSYT CTNH CTRYT CTYT DO ĐLC ĐTM EPA GSMT CSHQ NIOSH PAC NVYT QCVN QTMT QTMTBV SKNN&MT TB TCVN VIHEMA WHO Chữ viết đầy đủ Biochemical oxygen demand (Nhu cầu oxy sinh hoá) Bộ Tài nguyên Môi trường Bộ Y tế Chemical oxygen demand (Nhu cầu oxy hoá học) Cơ sở y tế Chất thải nguy hại Chất thải rắn y tế Chất thải y tế Desolved Oxygen (Lượng oxy hoà tan nước) Độ lệch chuẩn Đánh giá tác động môi trường United States Environmental Protection Agency (Cục Bảo vệ môi trường Hoa Kỳ) Giám sát môi trường Chỉ số hiệu National Institute of Occupational Safety and Health (Viện Sức khoẻ An tồn nghề nghiệp Hoa Kỳ) Hố chất trợ lắng (Poly Aluminium Chloride) Nhân viên y tế Quy chuẩn Việt Nam Quan trắc môi trường Quan trắc môi trường bệnh viện Sức khỏe nghề nghiệp mơi trường Trung bình Tiêu chuẩn Việt Nam Vietnam Health Environmen Management Agency (Cục Quản lý môi trường y tế) World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) vii DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng 1.1 Một số vi sinh vật gây bệnh truyền nhiễm thấy Trang chất thải y tế lây nhiễm 1.2 Phương pháp phân tích nước thải y tế 20 1.3 Phương pháp phân tích khí thải lò đốt chất thải y tế 21 1.4 Phương pháp phân tích mơi trường khơng khí 22 1.5 Tỷ lệ phát sinh chất thải y tế giới theo khu vực 23 2.1 Độ lặp lại tối đa chấp nhận nồng độ khác (theo AOAC) 52 3.1 Thông tin chung bệnh viện 60 3.2 Thực trạng tn thủ quy định hành cơng tác bảo vệ môi trường bệnh viện 3.3 61 Thực trạng thực số văn pháp luật quản lý chất thải y tế bệnh viện 62 3.4 Thực trạng quan trắc môi trường định kỳ bệnh viện 63 3.5 Thực trạng sổ sách ghi chép theo dõi quản lý chất thải 64 3.6 Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh bệnh viện 65 3.7 Tổng khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh trung bình ngày 65 3.8 Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh theo tuyến bệnh viện 66 3.9 Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh theo loại hình bệnh viện 67 3.10 Thực trạng phân loại, thu gom, vận chuyển, lưu trữ chất thải rắn y tế 3.11 3.12 68 Thực trạng tuân thủ quy định dụng cụ thu gom chất thải rắn y tế 69 Thực trạng thùng đựng chất thải rắn y tế 70 viii Bảng Tên bảng 3.13 Thực trạng hộp đựng chất thải rắn y tế sắc nhọn 3.14 Thực trạng dụng cụ thu gom, lưu trữ chất thải rắn y tế theo Trang 71 tuyến bệnh viện 72 3.15 Thực trạng nhà lưu trữ chất thải rắn y tế theo tuyến bệnh viện 73 3.16 Các phương thức xử lý chất thải rắn y tế bệnh viện 74 3.17 Tỷ lệ lò đốt đạt tiêu chí đánh giá bệnh viện 75 3.18 Thực trạng quản lý, sử dụng lò đốt bệnh viện 76 3.19 Thực trạng quản lý, sử dụng lò hấp bệnh viện 77 3.20 Lượng nước thải phát sinh bệnh viện 78 3.21 Tổng lượng nước thải y tế phát sinh bệnh viện 79 3.22 Thực trạng công tác xử lý nước thải bệnh viện 80 3.23 Tỷ lệ đạt tiêu hoá lý nước thải sau xử lý theo QCVN 28:2010/BTNMT theo tuyến bệnh viện 3.24 Tỷ lệ đạt tiêu vi sinh nước thải sau xử lý theo QCVN 28:2010/BTNMT theo tuyến bệnh viện 3.25 84 Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh hai bệnh viện tham gia nghiên cứu (kg/ngày/khoa) 3.27 84 Chất lượng nước thải y tế sau xử lý đạt QCVN 28:2010/BTNMT 3.26 82 85 Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá dụng cụ, thiết bị lưu trữ chất thải y tế theo ngày (%) 87 3.28 Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá phân loại chất thải y tế theo ngày (%) 88 3.29 Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá thu gom chất thải y tế theo ngày (%) 89 3.30 Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá thiết bị phương tiện làm khử trùng chất thải y tế theo ngày (%) 90 ix Bảng 3.31 Tên bảng Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá vận chuyển chất thải y tế tế theo ngày (%) 3.32 92 Tỷ lệ đạt tiêu chí đánh giá yếu tố vật lý cảm quan, sinh học… khu vực hành lang, phòng chờ người bệnh (%) 3.34 91 Tỷ lệ đạt tiêu chí yếu tố vật lý, hố học, sinh học buồng bệnh theo tuần (%) 3.33 Trang 93 Kết quan sát vận hành xử lý nước thải theo ngày tuần bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên bệnh viện đa khoa Thanh Hoá 3.35 96 So sánh kết đánh giá bất hoạt vi sinh bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên Viện Sức khoẻ nghề nghiệp môi trường 3.36 98 So sánh kết đánh giá bất hoạt vi sinh bệnh viện đa khoa Thanh Hóa Viện Sức khoẻ nghề nghiệp mơi trường 3.37 98 So sánh kết phân tích nước thải bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên Viện Sức khoẻ nghề nghiệp môi trường 3.38 99 So sánh kết phân tích nước thải bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên Viện Sức khoẻ nghề nghiệp môi trường 100 PHỤ LỤC PHIẾU ĐIỀU TRA CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHẤT THẢI Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TUYẾN TỈNH - Tên bệnh viện: - Địa chỉ: - Ngày thực hiện: Lãnh đạo phụ trách công tác quản lý chất thải y tế: Họ tên: Có  Khơng  Có  Khơng  Chức vụ: Điện thoại: Nhân viên vận hành hệ thống xử lý nước thải: Họ tên: Không  Chức vụ: Điện thoại: Cán Quản lý vận hành lò hấp chất thải y tế : Họ tên: Có  Chức vụ: Điện thoại: Cán Quản lý vận hành lò đốt chất thải y tế : Họ tên: Không  Chức vụ: Điện thoại: Cán chuyên trách Quản lý chất thải y tế Họ tên: Có  Có  Không  Chức vụ: Điện thoại: Xác nhận Bệnh viện (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Ngƣời thực (Ký, ghi rõ họ tên) I Tổng quan bệnh viện Chỉ số Đơn vị tính Tổng số cán cơng nhân viên Người Số bác sỹ Người Số cán phục vụ khác Người Số hộ lý Người Số điều dưỡng viên Người Tổng số khoa phòng Khoa/phòng Số khoa lâm sàng Khoa Số khoa cận lâm sàng Khoa Các phòng ban chức khác Số lƣợng Ghi Phòng/ban Tổng số diện tích mặt m2 Diện tích xây dựng (chiếm tỷ lệ) m2 Tổng số giường bệnh theo quy định Giường Tổng số giường bệnh thực kê Giường Tổng số bệnh nhân nội trú Người Công suất sử dụng giường bệnh % II Hiện trạng môi trƣờng Các văn hành liên quan đến cơng tác bảo vệ mơi trường STT Các văn hành Ngày, tháng cấp định Quyết định thành lập Hội đồng quản lý chất thải y tế kèm quy chế hoạt động trách nhiệm thành viên Đánh giá tác động môi trường, Đề án bảo vệ môi trường cam kết bảo vệ môi trường Sổ đăng ký chủ nguồn thải chất thải nguy hại Giấy phép xả nước thải vào nguồn nước Hợp đồng quan trắc định kì Hợp đồng vận chuyển rác thải sinh hoạt đến địa điểm xử lý Hợp đồng thu gom, vận chuyển, xử lý lưu giữ chất thải y tế nguy hại Báo cáo quan trắc định kỳ năm 2017 Giấy phép an tồn phóng xạ 10 Các văn liên quan đến chương trình đào tạo nâng cao quản lý chất thải y tế 11 Các văn liên quan đến xử phạt hành cơng tác bảo vệ mơi trường bệnh viện Hiện trạng quan trắc chất lượng môi trường nước Lưu lượng nước thải có vượt so với giấy phép xả thải hay khơng ฀ Có ฀ Khơng Chất lượng nước thải phân tích có vượt mức quy chuẩn cho phép khơng ฀ Có ฀ Khơng Hệ thống xử lý nước thải hoạt động có ổn định khơng ฀ Có ฀ Khơng Hiện trạng quan trắc chất lượng môi trường khơng khí Có sử dụng lị đốt để xử lý chất thải y tế nguy hại hay khơng ฀ Có ฀ Khơng Chất lượng khí thải lị đốt CTR y tế phân tích có vượt mức quy chuẩn cho phép khơng ฀ Có ฀ Khơng Nếu bệnh viện có hệ thống xử lý khí thải lị lị đốt CTR y tế chất lượng khí thải sau xử lý phân tích có vượt mức quy chuẩn cho phép khơng ฀ Có ฀ Khơng Nhiệt độ lị đốt có ổn định đảm bảo quy chuẩn cho phép khơng ฀ Có ฀ Khơng Chất lượng mơi trường khơng khí xung quanh phân tích có vượt mức quy chuẩn cho phép khơng ฀ Có ฀ Không Hiện trạng quan trắc quản lý Chất thải rắn Chất thải rắn y tế nguy hại có vượt ฀ Có ฀ Khơng khối lượng so với đăng ký chủ nguồn thải chất thải nguy hại không Hiện trạng phân loại, thu gom vận chuyển Dụng cụ phân loại, thu gom, vận ฀ Trên 95% chuyển quy định Tần suất vận chuyển CTYT ฀ lần/ngày lần/ngày ฀ 70-95% ฀ lần/ngày ฀ Dưới 70% ฀ Xử lý chất thải rắn y tế nguy hại ฀ Có ฀ Khơng lị đốt Nếu có khối lượng là: ….kg/tháng Lị đốt có đánh giá hoạt động ฀ Có ฀ Khơng theo QCVN 02:2012/BTNMT Xử lý chất thải rắn y tế lây nhiễm ฀ Có ฀ Khơng lị hấp Nếu có khối lượng là: ….kg/tháng Lị hấp có đánh giá hiệu lực ฀ Có ฀ Khơng bất hoạt vi sinh hệ thống xử lý theo QCVN 55:2013/BTNMT Xử lý chất thải rắn y tế lây nhiễm ฀ Có ฀ Khơng hóa chất Nếu có khối lượng là: ….kg/tháng Thực quan trắc môi trường hàng năm Tần suất thực quan trắc Đánh giá Thực quan trắc nước thải, khí ฀ Có ฀ Khơng thải, chất thải rắn định kỳ Cụ thể: ……… lần/năm Thực quan trắc khơng khí ฀ Có ฀ Khơng mơi trường xung quanh định kỳ Cụ thể: ……… lần/năm Kinh phí thực cơng tác bảo vệ mơi trường hàng năm:……………… Kinh phí quan trắc mơi trường:………………………………………… Kinh phí xử lý chất thải rắn y tế:…………………………………… Kinh phí xử lý nước thải:……………………………………… Kinh phí xử lý khí thải (nếu có):…………………………………… Phí nộp phạt bảo vệ mơi trường (nếu có):……………… Thời gian: Số tiền nộp phạt: PHỤ LỤC PHIẾU PHÁT VẤN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MƠ HÌNH CAN THIỆP (Dành cho nhân viên y tế) Đề tài: Đánh giá thực trạng quan trắc môi trường y tế giai đoạn 2010 -2014, đề xuất áp dụng mơ hình tự quan trắc cho bệnh viện tuyến tỉnh” Xin kính chào anh/chị! Tên Đàm Thương Thương, đại diện nhóm nghiên cứu áp dụng mơ hình tự quan trắc Bệnh viện Được đồng ý phối hợp Ban Giám đốc bệnh viện, Lãnh đạo Khoa, Phịng bệnh viện hợp tác tích cực anh/chị, mơ hình tự quan trắc bệnh viện với cơng cụ nhóm nghiên cứu đề xuất anh/chị sử dụng bệnh viện thời gian qua Để tiếp tục hồn thiện mơ hình nhằm góp phần nâng cao hiệu quản lý chất thải y tế, Nhóm nghiên cứu mời Anh/Chị tham gia trả lời số câu hỏi để đánh giá hiệu mơ hình can thiệp nhóm thực Anh chị không cần điền tên ký phiếu phát vấn Anh/Chị có tình nguyện tham gia? Có  Khơng  Nếu có, Xin Anh/Chị vui lịng trả lời câu hỏi sau cách ghi rõ đánh dấu X vào lựa chọn phù hợp với Anh/Chị TT Câu hỏi Câu trả lời Tên Khoa/Phòng nơi Anh/Chị làm việc (ghi rõ) Anh/Chị nhận xét Rất không cần thiết cần thiết việc “Bệnh viện Khơng cần thiết Bình thường cần chủ động thực giám Cần thiết sát nội dung tiêu Rất cần thiết quan trắc môi trường y tế”? Anh/Chị nhận xét Rất không tiện lợi tiện lợi, dễ sử dụng “Bộ Khơng tiện lợi Bình thường công cụ giám sát chủ động Tiện lợi quan trắc mơi trường tế” mà nhóm nghiên cứu thử Rất tiện lợi nghiệm bệnh viện? Anh/Chị nhận xét Rất không phù hợp            TT Câu hỏi phù hợp với thực tế bệnh viện “Bộ công cụ giám sát chủ động quan trắc môi trường tế” mà nhóm nghiên cứu thử nghiệm? “Bộ cơng cụ giám sát chủ động quan trắc mơi trường tế” có ảnh hưởng tới công việc Anh/Chị? Anh/Chị có tiếp tục áp dụng cơng cụ giám sát chủ động để quản lý chất thải y tế hoạt động nghiên cứu kết thúc? Xin cảm ơn Anh/Chị! Câu trả lời Khơng phù hợp Bình thường Phù hợp Rất phù hợp Ảnh hưởng khơng tốt nhiều thời gian không giải công việc Không ảnh hưởng, công việc không thay đổi sử dụng cơng cụ Ảnh hưởng tích cực giúp ích cho quản lý công việc Khác (ghi rõ) Chắc chắn có Chắc chắn khơng Có thể có, phụ thuộc vào định Lãnh đạo bệnh viện Khác (ghi rõ)             PHỤ LỤC 10 MỘT SỐ BẢNG CHI TIẾT KẾT QUẢ GIÁM SÁT THEO TUẦN TRONG Q TRÌNH THỬ NGHIỆM MƠ HÌNH Bảng 3.39 Khối lượng CTRYT phát sinh Khoa tham gia nghiên cứu bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hoá Đơn vị: kg/ngày Tuần Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên (33 Khoa) Chất thải Chất thải y Tổng trung Chất thải lây nhiễm Chất thải y tế không tái bình 01 sắc nhọn tế tái chế khơng sắc chế khoa (kg/ngày) (kg/ngày) nhọn (kg/ngày) (kg/ngày) (kg/ngày) Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hoá (35 Khoa) Chất thải Chất thải y tế Tổng trung Chất thải sắc lây nhiễm Chất thải y khơng tái chế bình 01 nhọn tế tái chế không sắc (kg/ngày) khoa (kg/ngày) (kg/ngày) nhọn (kg/ngày) (kg/ngày) Trung bình ± Độ lệch chuẩn (tính trung bình 01 khoa) (T0) 0,90±0,92 5,33 ±4,70 (T1) 0,83±0,88 5,32 ± 4,55 (T2) 0,90±0,95 4,93 ± 4,48 (T3) 0,86±0,91 4,80 ± 4,35 (T4) 0,78± 0,86 4,82 ± 4,29 p(T0 – T4) 0,213 0,770 1,62 ± 2,23 1,82 ± 2,29 1,81 ± 2,27 1,83 ± 2,07 1,99 ± 2,19 0,460 15,76 ± 7,00 23,67 ± 12,09 0,65± 0,62 4,39 ±7,39 2,97 ± 2,26 54,21 ± 29,59 59,23 ± 29,71 14,82 ± 6,77 22,70 ± 12,10 0,60±0,61 4,17 ± 7,00 5,15 ± 2,25 51,31 ± 26,42 58,76 ± 27,16 14,45 ± 6,6 21,75 ± 11,67 0,61 ±0,59 4,38 ± 6,30 6,92 ± 2,60 50,23± 24,03 60,09 ± 23,31 14,47 ± 6,26 21,72 ± 11,21 0,65 ± 0,60 4,76 ± 6,18 9,46 ± 3,31 46,78 ± 24,67 59,25 ± 23,58 14,03 ± 6,06 21,29 ± 10,91 0,74 ± 0,64 5,48 ± 6,12 43,41 ± 25,40 61,36± 25,25 0,262 0,447 0,624 0,518 0,106 0,770 12,84 ± 3,99