Cơ sở lý luận
Hút đờm kín là một kỹ thuật hút đờm qua ống Nội khí quản hoặc Mở khí quản ởngười bệnh có thở máy bằng một hệ thống kín với đặc điểm không cần tháo máy thở khi hút Quy trình khép kín hoàn toàn với rất nhiều ưu điểm so với phương pháp hút đờm thường quy.
Hình 1.1 Hệ thống hút đờm kín
Thở máy (hay còn gọi là thông khí nhân tạo cơ học) là biện pháp thông khí bằng máy khi NB không thể thở tự nhiên hoặc thở tự nhiên không đảm bảo nổi nhu cầu về cung cấp oxy và thải khí CO2 [7].
Hình 1.2 Sơ đồ và cấu tạo máy thở
Thông khí nhân tạo áp dụng quy luật lưu chuyển khí nhờ chênh lệch về áp lực.
Có hai phương thức thông khí nhân tạo:
Thông khí nhân tạo áp lực âm: Máy thở tạo một áp lực âm ngoài lồng ngực, nhờ đó dẫn truyền tạo ra áp lực âm ở khoang màng phổi, phế nang và tạo chênh lệch áp lực với môi trường ngoài Nhờ đó không khí đi từ ngoài vào phổi NB trong thì hít vào Đến thì thở ra, máy thở để áp lực ngoài lồng ngực NB bằng áp lực ở môi trường Nhờ sức đàn hồi của phổi và lồng ngực NB, tạo áp lực dương trong phế nang đẩy khí từ phổi ra ngoài Phương thức này áp dụng cho các loại “phổi thép” trước đây, hiện không còn áp dụng trong thực hành lâm sàng [5].
Thông khí nhân tạo áp lực dương: là dùng máy đẩy vào phổi làm tăng áp lực đường thở trung tâm Áp lực trong đường thở trung tâm tăng sẽ giúp đẩy khí đi vào phế nang nhờ đó phổi sẽ nở ra Khi phổi nở ra máy sẽ dừng bơm khí vào đường thở, khi đó áp lực trong đường thở trung tâm giảm xuống Thì thở ra xảy ra áp lực trong đường thở trung tâm giảm xuống thấp hơn so với áp lực trong phế nang Thông khí nhân tạo có thể thay thế một phần hoặc thay hoàn toàn nhịp tự thở của NB Phương thức này áp dụng cho hầu hết các loại máy thở hiện nay [2].
1.1.3 Các phương thức thở máy
*Thở máy không xâm nhập – Noninvasive Ventilation (NIV) là phương thức hỗ trợ hô hấp không cần can thiệp đặt nội khí quản hay mở khí quản Thông khí nhân tạo được thực hiện thông qua mặt nạ mũi hoặc mặt nạ mũi – miệng, là một bước tiến mới trong hồi sức cấp cứu, đặc biệt trong đợt cấp COPD Giảm nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt là viêm phổi Với các ưu điểm như NB dễ chịu, giao tiếp được, ăn đường miệng, duy trì các sinh hoạt cá nhân, có thể thở tại nhà.
Các kiểu (mode) thở không xâm nhập áp lực dương:
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure, áp lực dương tính liên tục): NB tự thở trên nền áp lực đường thở dương tính liên tục.
BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure, áp lực đường thở dương tính ở hai mức độ): IPAP là áp lực đường thở thì thở vào, EPAP là áp lực đường thở thì thở ra, chênh lệch giữa hai áp lực là áp lực hỗ trợ, PS.
TKNT xâm nhập còn được gọi là TKNT truyền thống Nghĩa là thông khí được thực hiện qua một ống nội khí quản (NKQ) hoặc thông qua một canuyn mở khí quản (MKQ) Ngược lại TKNT không xâm nhập áp lực dương (NPPV) là thông khí được thực hiện qua mặt nạ.
*Thở máy xâm nhập: thông khí nhân tạo xâm nhập được thực hiện qua một ống nội khí quản (NKQ) hoặc thông qua một canuyn mở khí quản (MKQ).
Các kiểu (mode) thở xâm nhập áp lực dương:
Thông khí kiểm soát (control, controlled mechanical ventilation, continuous mandatory ventilation [CMV]).
Thông khí trợ giúp/kiểm soát (assist/control [A/C] ventilation, intermittent mandatory ventilation [IMV]) Là mode thở chính hoặc là mode thở khởi đầu cho đa số NB thở máy.
Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (synchronized intermittent mandatory ventilation = SIMV).
Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV = pressure supported ventilation).
Thở áp lực đường thở dương liên tục (CPAP = continuous positive airway pressure).
Thở máy áp lực đường thở 2 mức dương (BiPAP = bilevel positive airway pressure).
1.1.4 Khái niệm PEEP và vai trò của PEEP
Khái niệm PEEP: Bình thường khi thở máy, áp lực trong thì thở vào là dương để tạo chênh lệch áp lực đẩy khí vào phổi NB, thì thở ra áp lực bằng không dưới tác động của lực đàn hồi của phổi và lồng ngực NB tạo một áp lực dương nhỏ để khí từ phổi NB đi ra ngoài Đến cuối thì thở ra thì áp lực trong phế nang cân bằng với áp lực bên ngoài (bằng 0) thì dòng khí thở ra dừng lại.
Vai trò của PEEP: Trong trường hợp NB có tổn thương phổi nặng (ARDS) Có nhiều phế nang mất lớp surfactant nên thường xuyên có xu thế đóng lại Vì vậy các thầy thuốc phải duy trì một áp lực dương liên tục ngay cả trong thì thở ra của NB để giúp các phế nang này không đóng lại, thậm chí còn giúp mở những phế nang đã đóng rồi Áp lực dương ở này gọi là PEEP (Positive End Expiratory Pressure) PEEP giúp tăng số lượng phế nang mở, tăng diện tích trao đổi oxy và tăng áp lực riêng phần của oxy trong phế nang nên giúp làn tăng khả năng trao đổi oxy của phổi NB Do vai trò đó của PEEP, trong thở máy trên các NB nặng, có ARDS, cần hạn chế tối đa sự rò rỉ trên đường dẫn khí hoặc trong quá trình hút đờm, khí dung gây mất PEEP.
1.1.5 Theo dõi SpO2 ở người bệnh thở máy Ở người bình thường, giá trị SpO2 thường trong khoảng 93-98% Trên thực tế,SpO2 và PaO2 có sự tương quan tương đối ở một khoảng nhất định và trong ngưỡng đoSpO2 từ 90% đến 98% thì giá trị SpO2 có tương quan gần tuyến tính với mức PaO2 từ60-90mmHg [6] Chính vì thế việc đo SpO2 trong ngưỡng này có thể đánh giá một cách tương đối áp lực riêng phần của oxy trong máu NB.
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Hút đờm trên người bệnh thở máy:
* Các vấn đề khi hút đờm trên người bệnh thở máy:
Thở máy là một quá trình đi ngược lại với hô hấp sinh lí của NB Trong khi ở người bình thường, thì hít vào áp lực trong phế nang là âm thì ở người thở máy, áp lực lại là dương Hơn nữa đối với NB thở máy thường có tình trạng suy hô hấp nặng nên có nhiều rối loạn trong điều khiển nhịp thở: Tần số thở tăng lên, nhu cầu về thời gian thở vào, thời gian thở ra và thể tích mỗi chu kỳ thở thay đổi, trong khi tần số thở, Vt và Ti của máy thở do thầy thuốc điều khiển, chính vì vậy có thể tạo ra sự không đồng bộ giữa máy thở và NB đòi hỏi thầy thuốc phải dùng an thần, giảm đau liều cao, thậm chí thuốc giãn cơ với NB Vì thế phản xạ ho khạc của NB bị ức chế dẫn đến tình trạng không thải được các chất tiết đường hô hấp Nhiều NB do tình trạng bệnh lí có hôn mê sâu cũng mất các phản xạ này Tình trạng đó đòi hỏi phải hút đờm dãi thường xuyên Trước đây do sử dụng sonde hút đờm hở, mỗi lần hút đờm phải tháo máy thở ra khỏi NB Do vậy trong suốt quá trình hút đờm, NB không được thở máy Hơn nữa mỗi lần bỏ máy như vậy lại làm mất đi áp lực dương trong phổi NB (mất PEEP) gây tình trạng đóng các phế nang ảnh hưởng rất lớn đến khả năng trao đổi oxy của NB Chính vì thế trong các quy trình hút đờm cho NB đòi hỏi phải tuân thủ nghiêm ngặt về thời gian thực hiện một lần hút Hiện nay, nhiều bệnh viện đã áp dụng rộng rãi sonde hút đờm kín Với loại sonde này, không cần ngắt NB khỏi máy thở NB vẫn được tiếp tục thở máy trong suốt quá trình hút đờm và khả năng mất PEEP thấp hơn nên thời gian hút đờm tình trạng NB không còn quá trầm trọng như trong trường hợp dùng sonde hút đờm hở.
* Tổng quan về các loại sonde hút đờm:
Sonde hút đờm là loại ống thông, có nhiều lỗ bên, kích thước nhỏ để có thể luồn quan ống nội khí quản (NKQ) hoặc canun mở khí quản (MKQ) vào các tiểu phế quản để hút các chất tiết đường hô hấp Có nhiều loại ống sonde hút đờm khác nhau được áp dụng trên lâm sàng.
Hình 1.3 Sonde hút hở không có cửa sổ bên
Hình 1.4 Sonde hút hở, có cửa sổ bên
1.2.2 Mục đích, chỉ định, chống chỉ định của việc hút đờm:
+Làm sạch dịch tiết để khai thông đường thở Duy trì sự thông thoáng đường hô hấp.
+Lấy dịch tiết phục vụ cho các mục đích chẩn đoán đem lại độ chính xác cao. +Phòng chống nhiễm khuẩn cho người bệnh, giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy.
+Phòng lây nhiễm một số bệnh đường hô hấp cho nhân viên cho người tiếp xúc, cho các người bệnh xung quanh.
- Luôn đảm bảo oxy cho người bệnh
- Phòng xẹp phổi do ứ đọng.
-Làm giảm sự mất áp lực của đường thở
* Chỉ định và chống chỉ định
-Người bệnh thở máy qua Nội khí quản hoặc Mở khí quản, đặc biệt dùng hệ thống hút kín cho các nhóm người bệnh sau:
-BN bị mắc các bệnh lây nhiễm qua đường hô hấp như SARS, các loại cúm A,B
-BN thở máy có PEEP cao > 10cm như ARDS, viêm phổi vi rút
-Bệnh nhân giảm bạch cầu.
-Người bệnh thở oxy hoặc tự thở qua ống nội khí quản, mở khí quản
1.2.3 Các quy trình hút đờm ở người bệnh thở máy
Hút đờm ở các NB thở máy là thao tác loại bỏ chất tiết đường hô hấp ở trong khí, phế quản NB đang thở máy Nó giúp duy trì sự thông thông thoáng đường dẫn khí, giúp đảm bảo sự trao đổi oxy và thải carbonic của NB tốt hơn Nó giải phóng các đờm dãi ứ đọng làm giảm nguy cơ viêm phổi do ứ đọng đờm dãi Ngoài ra nó còn kích thích phản xạ ho giúp thải đờm từ những nhánh phế quản nhỏ hơn ra khí quản hoặc phế quản lớn hơn Tuy nhiên việc đưa một ống thông từ ngoài vào phổi NB có thể làm gia tăng nguy cơ đưa vi trùng vào phổi NB, do đó nó đòi hỏi phải đảm bảo vô trùng nghiêm ngặt Hiện nay có rất nhiều tài liệu đề cập các quy trình hút đờm khác nhau trên NB thở máy.
* Các ưu điểm và hạn chế của hút đờm kín: * Ưu điểm
Thay đổi tình trạng huyết động của NB ít hơn Khi thực hiện hút đờm dãi cho
NB, máy thở không phải tháo ra nên NB vừa được hút vừa được thở máy Trong suốt quá trình hút NB vẫn được thở hỗ trợ bằng máy không bị gián đoạn, nhịp thở, nhịp tim, mạch… thay đổi không đáng kể NB cũng ít bị kích thích, ho sặc sụa khi hút như khi hút bằng ống hút dùng một lần.
Quy trình khép kín hoàn toàn: Bộ HĐK được thiết kế liền thân, đạt độ kín cao khi đóng nắp, thao tác tiện dụng Thân ống bằng nhựa trong suốt, có vạch định mức để đo độ chính xác khi đưa ống vào khí quản của NB.
Hệ thống đảm bảo vô trùng tuyệt đối: Khi sử dụng hệ thống hút đờm kín, sẽ làm giảm tiếp xúc trực tiếp giữa đường hô hấp dưới với môi trường trung gian cũng làm giảm tỉ lệ viêm phổi liên quan tới thở máy.
Hạn chế làm giảm oxy trong quá trình hút, đặc biệt trong những trường hợp thở máy cần sử dụng PEEP cao, thở máy tần số cao (HFO),… Thời gian lưu ống HĐK hiện nay trung bình từ 24 – 72 giờ, đảm bảo được sự vô khuẩn và an toàn cho NB cũng như cho người Điều dưỡng.
Giảm sự thay đổi nhịp thở, khí máu động mạch, giảm giá thành BN nằm ICU > 2 ngày. Khi dùng ống HĐK, Điều dưỡng chỉ cần sử dụng một đôi găng tay sạch ( còn gọi là găng tay chăm sóc) để thao tác hút, giá hiện nay một đôi găng tay sạch là:1.100 đồng, rẻ hơn găng tay vô khuẩn khi dùng ống hút một lần (3.650 đồng/ đôi) Trung bình, một ngày hút cho NB 6-8 lần, chưa kể đến hút những lúc NB có tăng tiết đờm dãi hay diễn biến Nếu dùng ống HĐK hút đờm cho NB khoảng 8 lần/ngày thì chi phí găng tay sạch hết khoảng 8.800 đồng, còn dùng ống hút hở dùng một lần cho NB 8 lần/ngày sẽ hết 29.200 đồng Tiết kiệm chi phí 20.400 đồng/NB/ngày Một tháng, trung bình tại khoa có 34 NB thở máy có xâm nhập, nếu sử dụng đồng bộ ống HĐK sẽ tiết kiệm được 693.600 đồng; đây mới chỉ là phép tính cho vật tự tiêu hao riêng về găng tay phải sử dụng khi làm thủ thuật hút đờm Vì cho đến hiện nay, theo thông tư số 27/2013/TT-BYT của Bộ Y tế về việc ban hành Danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế thì những vật tư y tế như găng tay, sonde hút… không được thanh toán riêng Như vậy, khi dùng ống HĐK sẽ làm giảm bớt đi chi phí hao phí khoa phòng.
Về tên gọi theo danh mục được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán, thì quy trình HĐK thuộc thủ thuật loại 3, được thanh toán 295.000 đồng/lần hút, trong khi đó quy trình hút đờm hở dùng ống sonde một lần được thanh toán 10.00 đồng….
* Quy trình hút đờm kín ở người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu - chống độc Bệnh viện Phổi Nghệ An
Bệnh viện Phổi Nghệ An căn cứ vào Quyết định số 1904 /QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức- Cấp cứu vàChống độc ”năm 2014 để thực hiện quy trình hút đờm kín ở người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc.
1 Chuẩn bị nhân lực: Điều dưỡng đã được đào tạo chuyên khoa Hồi sức cấp cứu.
-Ống hút dịch hệ thống kín cỡ phù hợp: 1-2 cái
-01 bơm tiêm 20 ml, 01 kim nhựa dùng hút nước muối sinh lý 0,9% hoặc
-Máy hút áp lực âm đầy đủ dây
-Dung dịch sát khuẩn tay nhanh
-Xà phòng rửa tay diệt khuẩn
-Xô đựng dung dịch khử khuẩn sơ bộ (nếu cần)
-Khăn bông (hoặc khăn giấy)
-Hệ thống máy theo dõi mạch, huyết áp, SpO2 liên tục.
-Bóng Ambu, mặt nạ bóp bóng.
-Bộ dụng cụ đặt nội khí quản cấp cứu.
-Động viên giải thích cho người bệnh hoặc người nhà để người bệnh yên tâm tin tưởng và hợp tác khi tiến hành kỹ thuật.
-Hướng dẫn người bệnh ho, thở sâu, vỗ rung (nếu tình trạng bệnh cho phép).
-Tư thế người bệnh thích hợp, thuận tiện cho kỹ thuật.
-Trải khăn dưới cằm người bệnh
-Tăng ôxy 100% cho người bệnh trước hút 2-3 phút.
4 Hồ sơ bệnh án: Có kèm theo phiếu theo dõi và chăm sóc người bệnh
IV CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
2 Kiểm tra người bệnh: Đối chiếu với hồ sơ bệnh án
-Nhận định người bệnh: Nghe phổi, kiểm tra nhịp thở, kiểu thở, SpO2.
3.1 Kiểm tra các dụng cụ cấp cứu trước khi tiến hành để đề phòng những diễn biến bất thường.
3.2 Điều dưỡng rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn dưới vòi nước, đội mũ, đeo khẩu trang.
3.3 Đặt người bệnh nằm tư thế thích hợp, trải khăn trước ngực người bệnh.
3.4 Bật máy hút điều chỉnh áp lực Tăng oxy 100% cho người bệnh trước hút 2-3 phút
3.5 Sát khuẩn tay nhanh, đi găng sạch, nối ống hút đờm kín với hệ thống hút.
3.6 Mở khóa hệ thống hút, nhẹ nhàng đưa ống hút vào cho tới khi có sức cản thì rút ra khoảng 1 cm và ấn van hút.
3.7 Kéo nhẹ ống hút từ từ ra ngoài đồng thời xoay nhẹ ống hút.
3.8 Lắp bơm tiêm 20 ml có dung dịch Natriclorua nước muối sinh lý 0,9% hoặc Natribicacbonnat 0,14% vào hệ thống hút kín, đợi người bệnh hít vào hoặc máy đẩy vào thì bơm 2- 5 ml nước vào.
3.9 Lặp lại động tác hút đến khi sạch đờm Hút 3 tư thế: ngửa thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái.
3.10 Bơm 10 ml dung dịch Natriclorua 0,9% hoặc Natribicacbonnat 0,14% tráng sạch ống hút kín.
3.11 Khóa hệ thống hút kín, tháo dây hút, đậy nắp ống hút kín.
3.12 Dùng ống hút đờm nối với hệ thống máy hút, hút sạch mũi miệng cho người bệnh.
3.13 Tháo bỏ ống hút, tráng sạch dây máy hút, tắt máy, ngâm ống hút vào xô đựng dung dịch khử khuẩn, ngâm đầu dây vào chai nước muối rửa.
3.14 Tháo bỏ găng, đặt người bệnh tư thế thoải mái, nằm đầu cao 300.
3.15 Nghe phổi, đánh giá tình trạng hô hấp sau hút đờm.
3.16 Thu dọn dụng cụ, rửa tay.
3.17 Ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh:
-Thời gian hút, tính chất, màu sắc, số lượng dịch hút ra
-Tình trạng người bệnh trong và sau khi hút
-Tên người làm thủ thuật.
V THEO DÕI – NHỮNG LƯU Ý TRONG KHI HÚT *
Theo dõi trước, trong và sau khi hút:
Tình trạng ứ đọng, tiếng thở, nhịp thở, SpO2, sắc mặt, ý thức, nhịp tim, mạch, huyết áp, tình trạng máy thở, khí máu (nếu có chỉ định).
-Vừa hút vừa động viên người bệnh.
-Chỉ bơm rửa trong trường hợp bệnh nhân có đờm đặc.
-Đảm bảo toàn bộ ống hút được kéo hết khi hút xong.
- Số lần hút tuỳ theo lượng đờm, 1 lần hút không quá 20”, bịt van hút không quá 15”, giữa các lần hút cho bệnh nhân thở máy lại 30”- 1phút, 1 đợt hút ≤ 5 phút
-Thực hiện kỹ thuật phải đảm bảo đúng quy trình.
- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn trong khi hút, nếu mạch chậm < 40 l/phút phải ngừng hút tăng oxy 100%.
-Theo dõi và phát hiện các tai biến và biến chứng.
VI TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
1 Tổn thương niêm mạc – chảy máu khí, phế quản
Do kỹ thuật hút thô bạo, áp lực máy hút cao, người bệnh rối loạn đông máu
-Điều chỉnh lại áp lực máy hút và thao tác kỹ thuật.
2 Kích thích, gây nôn, nguy cơ sặc vào phổi
- Ngừng hút, nghiêng đầu người bệnh, lau sạch mũi, miệng người bệnh
- Cho người bệnh nằm đầu cao 30 – 45 độ.
3 Thiếu oxy, giảm oxy máu
-Do thời gian hút quá lâu hoặc không tăng oxy 100% trước khi hút
-Bệnh nhân đang phải thở vì PEEP cao
-Theo dõi sắc mặt, SpO2 của người bệnh, báo bác sỹ để có hướng xử trí phù hợp và kịp thời.
-Điều chỉnh thời gian hút hợp lý nếu cần hút lại sau đó.
Do không tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn
Xử trí: Điều chỉnh lại việc thực hiện các nguyên tắc vô khuẩn theo đúng quy trình
5 Tăng áp lực nội sọ
Do người bệnh kích thích vật vã nhiều hoặc kỹ thuật hút thô bạo
- Điều chỉnh lại thao tác kỹ thuật của Điều dưỡng, báo bác sỹ để có hướng xử trí phù hợp và kịp thời.
-Với những người bệnh có nguy cơ tăng ALNS cần tránh kích thích thêm bằng cách hút nhẹ nhàng và có thể báo Bác sỹ để có kế hoạch an thần tốt cho người bệnh trước khi hút.
Ngừng hút, phối hợp với bác sỹ để xử lý cấp cứu hồi sinh tim phổi 7 Các biến chứng khác: Co thắt thanh quản, nhịp chậm phản xạ, loạn nhịp tim, tăng huyết áp, hạ huyết áp
-Ngừng hút, cho thở oxy theo chỉ định
-Theo dõi sắc mặt, SPO2 của người bệnh trong suốt quá trình hút.
-Gọi hỗ trợ, báo bác sĩ để có hướng xử trí phù hợp và kịp thời.
1.2.4 Một số đề tài liên quan đến Quy trình kỹ thuật hút đờm kín
Giới thiệu sơ lược Bệnh viện phổi Nghệ An
Ngày 30/8/2007, UBND tỉnh Nghệ An ra Quyết định số 3376/QĐ-UBND về việc đổi tên Bệnh viện chống Lao Nghệ An thành Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Nghệ
An trực thuộc Sở Y tế Nghệ An.
Ngày 05/12/2018, UBND tỉnh Nghệ An ra Quyết định số 5356/QĐ-UBND về việc đổi tên Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Nghệ An thành Bệnh viện Phổi Nghệ An trực thuộc Sở Y tế Nghệ An.
Hình 2.1: Bệnh viện Phổi Nghệ An
Sau 63 năm xây dựng và phát triển, Bệnh viện Phổi Nghệ An là Bệnh viện chuyên khoa hạng 2 tuyến tỉnh, với quy mô 415 giường bệnh Với chức năng nhiệm vụ Bệnh viện vừa điều trị bệnh nhân lao và các bệnh về phổi vừa chỉ đạo công tác phòng chống lao trên địa bàn toàn tỉnh Trong những năm qua Bệnh viện tập trung xây dựng và không ngừng phát triển về mọi mặt Mạng lưới phòng chống lao được triển khai rộng khắp từ tỉnh đến cơ sở xã/ phường và các trại giam: trại giam số 3, số
6 thuộc Cục C10 Bộ Công an, trại tạm giam Công an tỉnh và trại giáo dưỡng số I, số
II của tỉnh Công tác điều trị nội trú đạt nhiều thành quả, tinh thần thái độ phục vụ người bệnh tận tình, tỷ lệ sử dụng giường bệnh luôn đạt và vượt chỉ tiêu Hoạt động chung của Bệnh viện luôn đi vào nề nếp, công tác đào tạo và đào tạo lại được quan tâm Từ đó Bệnh viện ngày càng phát triển, trang thiết bị máy móc hiện đại, đội ngũ cán bộ giàu kinh nghiệm, giỏi tay nghề, chất lượng khám chữa bệnh ngày càng được nâng cao.
Hình 2.2 Sơ đồ cơ cấu tổ chức Bệnh viện phổi Nghệ An
Hệ thống quản lý hoạt động Bệnh viện bằng công nghệ thông tin; hệ thống xếp hàng lấy số khám bệnh tự động; tổ hợp khoa khám bệnh, cấp cứu, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh được đưa vào hoạt động có hiệu quả Bệnh viện chủ động nâng cao chất lượng chuyên môn cho đội ngũ cán bộ nhân viên, cơ sở hạ tầng, khuôn viên và các khoa, phòng được đầu tư, nâng cấp, khang trang, sạch đẹp.
Trong thời gian tới, để xây dựng Bệnh viện Phổi Nghệ An ngày càng phát triển xứng tầm là trung tâm kỹ thuật cao và cũng là Bệnh viện đứng tốp đầu khu vực Bắc Trung
Bộ trong chuyên ngành lao và bệnh phổi, toàn thể cán bộ, viên chức và người lao động Bệnh viện phải tập trung đoàn kết, nỗ lực phấn đấu học tập, nâng cao trình độ chuyên môn, nghiệp vụ trong công tác chăm sóc, điều trị, góp phần cùng ngành Y tế Nghệ An vững bước trong công cuộc đổi mới và hội nhập.
*Khoa Hồi sức cấp cứu - chống độc Bệnh viện phổi Nghệ An
*Tổ chức nhân sự khoa:
-Trưởng khoa: BSCKI Võ Đình Thiện
-Điều dưỡng trưởng: CNĐD Nguyễn Anh Ngọc
Số lượng cán bộ trong khoa: Tổng số nhân lực trong khoa 30 CBVC : Trong đó
09 bác sỹ, 19 điều dưỡng viên, 01 hộ lý.
- Tiếp nhận xử trí mọi trường hợp người bệnh cấp cứu được chuyển tới bệnh viện
-Đánh giá, phân loại tình trạng bệnh và thực hiện các biện pháp cấp cứu thích hợp theo mức độ ưu tiên cấp cứu đến khi người bệnh qua khỏi tình trạng nguy kịch và trong vòng 48 giờ phải chuyển người bệnh đến khoa điều trị phù hợp.
-Nghiên cứu khoa học, tư vấn và tuyên truyền giáo dục về cấp cứu cho cộng đồng
- Đào tạo và nâng cao kỹ năng cấp cứu cho cán bộ y tế các khoa trong bệnh viện
-Giải quyết các cấp cứu, trường hợp người bệnh nặng trong vòng 48 giờ không thoát nguy kịch, chuyển sang bộ phận Hồi sức tích cực Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn thì hội chẩn chuyển người bệnh lên tuyến trên.
+ Đặt nội khí quản bằng đèn soi thanh quản
+Đặt nội khí quản khó bằng phương pháp đặt ngược dòng
+Đặt nội khí quản khó bằng ống nội soi khí phế quản ống mềm
+Mở khí quản và thở máy xâm nhập
+Đặt catheter nhiều nòng tĩnh mạch trung tâm theo phương pháp Seldinger +Sinh thiết màng phổi; Gây dính màng phổi; Xét nghiệm khí máu
-Kết quả chuyên môn: Cấp cứu và điều trị thành công nhiều bệnh nhân nặng và nguy kịch, trước đây phải chuyển tuyến trên hoặc chấp nhận tử vong do thiếu trang thiết bị và nhân lực./.
Hình 2.3 Khoa Hồi sức cấp cứu – chống độc Bệnh viện phổi Nghệ An
Thực trạng thực hiện quy trình hút đờm qua ống nội khí quản cho người bệnh thở máy của điều dưỡng tại Bệnh viện phổi Nghệ An
bệnh thở máy của điều dưỡng tại Bệnh viện phổi Nghệ An Để mô tả khách quan thực trạng thực hiện quy trình hút đờm qua ống nội khí quản cho người bệnh thở máy của Điều dưỡng tại Bệnh viện Phổi Nghệ An, học viên đã tiến hành đánh giá cụ thể như sau:
2.2.1 Đối tượng và Phương pháp
- Thời gian khảo sát: Từ tháng 9 đến tháng 10/2023 Xử lý số liệu quan sát được và viết báo cáo tháng 11/2023.
+Toàn bộ 19 điều dưỡng trực tiếp thực hiện hút đờm kín cho người bệnh thở máy tại Khoa Hồi sức cấp cứu - chống độc, Bệnh viện Phổi Nghệ An.
+ Quan sát được 250 lần thực hiện quy trình hút đờm cho người bệnh trong thời gian thu thập số liệu.
- Nội dung đánh giá: thực hiện quy trình kỹ thuật hút đờm kín ở người bệnh thở máy tại Khoa Hồi sức cấp cứu - chống độc, Bệnh viện Phổi Nghệ An.
- Công cụ đánh giá: Bảng kiểm quy trình kỹ thuật hút đờm kín cho người bệnh thở máy.
Qua quan sát 250 lần trên 19 điều dưỡng thực hiện quy trình hút đờm qua ống nội khí quản tại Khoa Hồi sức cấp cứu – chống độc, Bệnh viện Phổi Nghệ An cho người bệnh thở máy tôi thu được kết quả như sau:
*Đặc điểm chung của đối tượng khảo sát
Bảng 2.1 Phân bố điều dưỡng theo độ tuổi và giới tính (n)
Nam Tỷ lệ % Nữ Tỷ lệ %
Qua bảng 2.1 cho thấy trong tổng số 19 điều dưỡng thì tỷ lệ nữ giới (73,6%) nhiều hơn nam giới (26,4%) Độ tuổi chủ yếu là từ 20 – 30 tuổi chiếm tỷ lệ 52,7%,không có điều dưỡng nào ở độ tuổi trên 40.
Bảng 2.2 Phân bố điều dưỡng theo trình độ đào tạo (n)
Trình độ đào tạo Số lượng Tỷ lệ %
Sau đại học 0 0.0 Đại học 7 36.8
Qua bảng 2.2 cho thấy Điều dưỡng chủ yếu có trình độ là cao đẳng chiếm 63,2%, trình độ đại học chiếm 36,8%, hiện tại khoa chưa có điều dưỡng ở trình độ sau đại học.
* Thực trạng thực hiện quy trình hút đờm
Kết quả đánh giá thực hiện quy trình hút đờm kín qua ống nội khí quản cho người bệnh thở máy được tổng hợp trong các bảng dưới đây.
Bảng 2.3 Thống kê số lần quan sát thự hiện quy trình hút đờm kín qua ống nội khí quản theo trình độ đào tạo
Trình độ chuyên môn Số lần quan sát Tỷ lệ
Bảng 2.4 Chuẩn bị dụng cụ (n%0)
STT Nội dung thực hiện
Có Tỷ lệ Không Tỷ lệ thực % thực hiện hiện %
- Ống hút đờm kín được nối với hệ thống
1.2 - Ống hút đờm cỡ phù hợp 163 65.2 87 34.8
1.3 - Máy hút đầy đủ dây 250 100 0 0
STT Nội dung thực hiện
Có Tỷ lệ Không Tỷ lệ thực % thực hiện hiện %
1.5 - Nước muối sinh lý hoặc NaHCO3 1.4% 250 100 0 0
1.6 - Bơm tiêm 20 ml, kim nhựa 76 30.4 174 69.6
1.8 - Xô đựng dung dịch khử khuẩn 196 78.4 54 21.6
Kết quả ở Bảng 2.3 cho thấy, trong số 250 quan sát, các nội dung 1.1, 1.3, 1.4, 1.5 được thực hiện đầy đủ với tỷ lệ 100% Tuy nhiên, còn những nội dung chưa được thực hiện với các tỷ lệ khác nhau, như không chuẩn bị khăn bông (100%); không chuẩn bị bơm, kim tiêm (69,6%); không chuẩn bị chai nước muối (56,4%); kiểm tra cỡ ống hút phù hợp (34,8%); và xô đựng dung dịch khử khuẩn (21,6%)
Bảng 2.5 Chuẩn bị người bệnh và người điều dưỡng (n%0)
STT Nội dung thực hiện
Có Tỷ lệ Không Tỷ lệ thực % thực hiện hiện %
2.1 - Thông báo giải thích cho người
2.2 - Hướng dẫn người bệnh ho, thở sâu,
2.3 - Đặt người bệnh tư thế thích hợp 141 56.4 109 43.6 2.4 - Trải khăn dưới cằm người bệnh 33 13.2 217 86.8
2.5 - Tăng ôxy 100 cho người bệnh
3 Chuẩn bị điều dưỡng: Rửa tay, đội
Kết quả ở Bảng 2.4 cho thấy, các tỷ lệ khá cao các nội dụng không được thực hiện khi quan sát Trong đó nội dung chuẩn bị người điều dưỡng, trải khăn dưới cằm người bệnh, thông báo/giải thích cho người nhà người bệnh có số lần không thực hiện rất cao lần lượt là 86,8%; 86,8% và 78,4%.
Bảng 2.6 Thực hiện kỹ thuật hút đờm kín (n%0)
STT Nội dung thực hiện
4.1 Bật máy hút điều chỉnh áp lực
4.2 Đi găng sạch, nối ống hút đờm kín với hệ thống hút
Mở khóa hệ thống hút, nhẹ nhàng
4.3 đưa ống hút vào cho tới khi có sức cản thì rút ra khoảng 1 cm và ấn van hút.
Có Tỷ lệ Không thực
4.4 Kéo nhẹ ống hút từ từ ra ngoài đồng thời xoay nhẹ ống hút
Lấy 5ml nước muối sinh lý hoặc
4.5 NaHCO3 1.4% lắp vào hệ thống hút kín đợi bệnh nhân hít vào hoặc máy đẩy vào thì bơm nuớc muối sinh lý
Lặp lại động tác hút đến khi sạch
4.6 đờm - Hút 3 tư thế: ngửa thẳng, 98 39.2 152 60.8 nghiêng phải, nghiêng trái
4.7 Dùng 10 ml nước muối sinh lý tráng
4.8 Khóa hệ thống hút, tháo dây hút, đậy
Dùng ống hút đờm nối với hệ thống
4.9 máy hút hút sạch mũi miệng cho 250 100 0 0 người bệnh
STT Nội dung thực hiện Có Tỷ lệ Không Tỷ lệ thực % thực % hiện hiện
Tháo bỏ ống hút, tráng sạch dây máy
4.10 hút, tắt máy, ngâm ống hút vào xô
250 100 0 0 đựng dung dịch khử khuẩn, ngâm đầu dây vào chai nước muối rửa
4.11 Tháo bỏ găng, đặt người bệnh tư thế
4.12 Thu dọn dụng cụ, rửa tay 87 34.8 163 65.2
Nhận định, đánh giá các chỉ số sinh
4.13 tồn của người bệnh, Ghi phiếu hoặc 33 13.2 217 86.8 bảng theo dõi chăm sóc người bện
Kết quả ở Bảng 2.5 cho thấy, chỉ có 05 trong số 13 thao tác kỹ thuật được thực hiện đầy đủ ở tất cả các lần quan sát gồm: Bật máy hút điều chỉnh áp lực, Bơm nước muối sinh lý ờ thì hít vào của người bệnh hoặc máy thở, Khóa hệ thống hút, tháo dây hút, đậy nắp ống hút, Dùng ống hút đờm nối với hệ thống máy hút hút sạch mũi miệng cho người bệnh, Tháo ống hút, tắt máy và vệ sinh dụng cụ.
Bảng 2.7 Mối liên quan giữa trình độ chuyên môn với thực hiện quy trình hút đờm qua ống nội khí quản cho người bệnh thở máy của Điều dưỡng Đại học Tỷ lệ
STT Các bước tiến hành có thực có thực
1.1 - Ống hút đờm kín được nối
89 100 161 100 với hệ thống máy thở.
1.2 - Ống hút đờm cỡ phù hợp 58 65.2 105 65.2
1.3 - Máy hút đầy đủ dây 89 100 161 100
1.5 - Nước muối sinh lý hoặc
1.6 - Bơm tiêm 20 ml, kim nhựa 27 30.3 49 30.4
STT Các bước tiến hành
- Xô đựng dung dịch khử khuẩn.
- Thông báo giải thích cho
2.1 người bệnh hoặc người nhà.
2.2 - Hướng dẫn người bệnh ho, thở sâu, vỗ rung (nếu cần)
2.3 - Đặt người bệnh tư thế thích hợp.
2.4 - Trải khăn dưới cằm người bệnh
2.5 - Tăng ôxy 100 cho người bệnh trước hút 2-3 phút.
Chuẩn bị điều dưỡng: Rửa
3 tay, đội mũ, đeo khẩu trang
Thực hiện kỹ thuật: Bật
4 máy hút điều chỉnh áp lực
5 Đi găng sạch, nối ống hút đờm kín với hệ thống hút Mở khóa hệ thống hút, nhẹ
6 nhàng đưa ống hút vào cho tới khi có sức cản thì rút ra khoảng 1 cm và ấn van hút.
Kéo nhẹ ống hút từ từ ra
7 ngoài đồng thời xoay nhẹ ống hút
Lấy 5ml nước muối sinh lý hoặc NaHCO3 1.4% lắp vào hệ thống hút kín đợi bệnh
8 nhân hít vào hoặc máy đẩy vào thì bơm nuớc muối sinh lý
Lặp lại động tác hút đến khi
9 sạch đờm - Hút 3 tư thế: ngửa thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái
10 Dùng 10 ml nước muối sinh lý tráng sạch ống hút kín
11 Khóa hệ thống hút, tháo dây hút, đậy nắp ống hút Đại học Tỷ lệ
Cao đẳng Tỷ lệ có thực có thực
STT Các bước tiến hành
Dùng ống hút đờm nối với hệ
12 thống máy hút hút sạch mũi miệng cho người bệnh
Tháo bỏ ống hút, tráng sạch dây máy hút, tắt máy, ngâm
13 ống hút vào xô đựng dung dịch khử khuẩn, ngâm đầu dây vào chai nước muối rửa
14 Tháo bỏ găng, đặt người bệnh tư thế thoải mái
15 Thu dọn dụng cụ, rửa tay
Nhận định, đánh giá các chỉ
16 số sinh tồn của người bệnh,
Ghi phiếu hoặc bảng theo dõi chăm sóc người bện Đại học Tỷ lệ
Cao đẳng Tỷ lệ có thực có thực
Nhận xét: Từ bảng 2.7 với 89 lần quan sánh điều dưỡng ở trình độ đại học và 161 lần quan sát điều dưỡng ở trình độ cao đẳng thực hiện quy trình hút đờm qua ống nội khí quản cho người bệnh thở máy cho thấy tỷ lệ có thực hiện và không thực hiện các bước ở quy trình là tương đương nhau không có sự khác biệt.
Phân tích những ưu điểm và tồn tại hạn chế
-Khoa Hồi sức cấp cứu – chống độc đã áp dụng và phát triển thành công các kỹ thuật điều trị như: siêu lọc máu, lọc máu hấp phụ, thay huyết tương, nội soi phế quản, dẫn lưu não thất, đo áp lực sọ não liên tục trong điều trị chấn thương sọ não nặng, đặt Catheter động mạch đo huyết áp liên tục, thở máy trong ARDS.
-Cơ sở vật vật chất của Bệnh viện khang trang, sạch sẽ, phòng bệnh thoáng mát, yên tĩnh nhưng đủ kín đáo cho người bệnh.
-Lãnh đạo Bệnh viện luôn quan tâm tới công tác điều trị và chăm sóc người bệnh đặc biệt là người bệnh có đặt ống nội khí quản thở máy.
-Trong khoa có đội ngũ cán bộ, nhân viên y tế được đào tạo liên tục, không ngừng nâng cao trình độ chuyên môn.
-Các máy móc trong khoa cũng được trang bị rất đầy đủ và hiện đại đáp ứng tốt cho công tác cấp cứu điều trị cũng như chăm sóc người bệnh hôn mê.
- Trưởng khoa, điều dưỡng trưởng khoa phân công tiếp nhận người bệnh kịp thời.
- Điều dưỡng viên đã có ý thức và thực hiện chăm sóc toàn diện cho người bệnh hôn mê Phòng ngừa và giảm thiểu tối đa các di chứng để lại sau khi xuất viện
-Đội ngũ điều dưỡng trẻ chủ yếu ở độ tuổi từ 20 – 40 tuổi đảm bảo sức khỏe để chăm sóc người bệnh đặc biệt làm việc ở khoa Hồi sức cấp cứu – chống độc.
Từ kết quả quan sát các bước thực hiện quy trình hút đờm đường hô hấp dưới bằng ống hút kín thu được chúng tôi thấy còn một số tồn tại sau:
* Chuẩn bị dụng cụ: Đa số điều dưỡng đã thực hiện đầy đủ một số nội dung theo quy định tuy nhiên còn một số nội dung điều dưỡng không thực hiện theo quy trình : Ống hút đờm cỡ phù hợp còn
87 lần quan sát thấy ĐD không thực hiện chiếm 34.8%; Bơm tiêm 20 ml, kim nhựa còn 174 lần quan sát thấy điều dưỡng không thực hiện chiếm 69.6%; chuẩn bị Chai nước muối có 141 lần điều dưỡng không thực hiện chiếm 56.4%.
Nội dung chuẩn bị người bệnh: đa số điều dưỡng chưa thực hiện tốt các nội dung theo quy trình kết quả thu được cho thấy Thông báo giải thích cho người bệnh hoặc người nhà chỉ có 54 lần ĐD thực hiện chiếm 21,6%; Hướng dẫn người bệnh ho, thở sâu, vỗ rung (nếu cần) có 130 lần ĐD chưa thực hiện chiếm 52%; Trải khăn dưới cằm có tới
217 lần ĐD không thực hiện chiếm 86,8%, Tăng ôxy 100 cho người bệnh trước hút 2-3 phút vẫn còn 54 lần điều dưỡng không thực hiện chiếm 21.6%.
*Chuẩn bị điều dưỡng: Rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang
Từ kết quả thu được cho thấy đa số điều dưỡng đã không thực hiện nội dung rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang có tới 217 lần quan sát điều dưỡng không thực hiện nội dung này chiếm tỷ lệ 86,8%.
Kết quả thu được: Đi găng sạch, nối ống hút đờm kín với hệ thống hút còn 65 lần ĐD không thực hiện chiếm 26%, Mở khóa hệ thống hút, nhẹ nhàng đưa ống hút vào cho tới khi có sức cản thì có 98 lần ĐD không thực hiện một cách nhẹ nhàng, động tác còn thô bạo gây khó chị cho người bệnh; Lặp lại động tác hút đến khi sạch đờm - Hút 3 tư thế: ngửa thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái có 152 lần ĐD chưa hút đờm ở 3 tư thế chiếm tỷ lệ 60,8% Tháo bỏ găng, đặt người bệnh tư thế thoải mái có 120 lần ĐD không thực hiện chiếm 48% Điều dưỡng còn tình trạng chỉ đi một đôi găng tay khi hút đờm cho nhiều người bệnh; Thu dọn dụng cụ, rửa tay có 163 lần điều dưỡng không thực hiện rửa tay hay sát khuẩn tay nhanh chiếm tỷ lệ 65,2%; Nhận định, đánh giá các chỉ số sinh tồn của người bệnh, Ghi phiếu hoặc bảng theo dõi chăm sóc người bện có tới 217 lần quan sát điều dưỡng không thực hiện Nhận định lại tình trạng người bệnh chiếm tỷ lệ 86,8%.
Nguyên nhân tồn tại
Chúng tôi nhận thấy nguyên nhân dẫn đến một số tồn tại trên là do:
-Bước chuẩn bị dụng cụ và chuẩn bị điều dưỡng còn một số điều dưỡng bỏ bước không thực hiện theo đúng quy trình là do sự quá tải trong công việc, khoa hồi sức cấp cứu – chống độc số lượng người bệnh nằm điều trị trong 2 tháng qua là 180 người bệnh trong đó có 45 người bệnh phải điều trị thở máy do đó mỗi điều dưỡng phải chăm sóc cho khoảng 10 người bệnh.
-Về kỹ thuật thực hiện quy trình hút: vì ống được bọc trong bao bằng nhựa nên động tác xoay ống hút khi hút sẽ khó hơn khi dùng ống hút hở dùng một lần nên dẫn đến việc điều dưỡng đã bỏ thực hiện một số nội dung trong bảng quy trình khi hút đờm bàng hệ thống hút đờm kín, nội dung vệ sinh tay và tuân thủ mang găng tay trong một số thủ thuật đã được lãnh đạo khoa thường xuyên nhắc nhở tuy nhiên một số điều dưỡng còn chủ quan không thực hiện.
-Trình độ chuyên môn của nhân viên y tế chưa đồng đều.
-Công việc quá tải, áp lực lớn, chế độ đãi ngộ còn hạn chế, nghề nghiệp chưa được cộng đồng chia sẻ dẫn đến một số điều dưỡng cảm thấy mệt mỏi.
Đề xuất giải pháp tăng cường tuân thủ thực hiện quy trình hút đờm
Từ những kết quả khảo sát được và kết luận ở trên để tăng cường tuân thủ quy trình hút đờm kín ở người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu - chống độc Bệnh viện Phổi Nghệ An chúng tôi xin đưa ra một số giải pháp sau:
-Nhân lực: Nhân lực điều dưỡng viên còn ít, khoa có 19 điều dưỡng (trung bình
9 người bệnh/ 1 điều dưỡng) trong khi quy định chỉ từ 2 - 3 người bệnh/ 1 điều dưỡng Vì vậy cần tăng cường đào tạo, bổ sung nhân lực có trình độ chuyên môn đúng chuyên ngành, tăng cường nhân lực cho khoa Hồi sức cấp cứu – chống độc số lượng người bệnh đông (ưu tiên các bác sỹ, điều dưỡng đã học chuyên khoa về hồi sức cấp cứu) Sẽ giúp cho người bệnh được chăm sóc toàn diện một cách tốt nhất.
-Bệnh viện cần quan tâm hơn nữa đến đời sống, thu nhập của nhân viên y tế Cần tạo môi trường làm việc thoải mái, khích lệ, động viên khen thưởng điều dưỡng viên có tâm huyết với nghề, hoàn thành tốt công việc được giao kịp thời.
*Đối với khoa Hồi sức cấp cứu - chống độc.
-Tổ chức tập huấn quy trình hút đờm kín ở người bệnh thở máy 6 tháng 1 lần cho điều dưỡng trong khoa.
-Khoa bố trí dán ở đầu giường người bệnh một bảng quy trình hút đờm kín để tăng cường tuân thủ quy trình hút đờm kín ở người bệnh thở máy của điều dưỡng tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc.
-Thường xuyên kiểm tra giám sát Điều dưỡng thược hiện quy trình hút đờm kín ở người bệnh thở máy nếu ĐD không thực hiện theo đúng quy trình lần thứ nhất nhắc nhở, lần thứ 2 đưa vào hội đồng bình công hàng tháng.
-Nhận thức đầy đủ tầm quan trọng của tuân thủ quy trình kỹ thuật hút đờm qua ống nội khí quản trong chăm sóc người bệnh thở máy.
-Thực hiện đúng và đủ quy trình hút đờm kín ở người bệnh thở máy theo đúng quy trình của bệnh viện nhằm hạn chế các tai biến cho người bệnh.
-Chủ động nghiên cứu đề xuất cải tiến quy trình kỹ thuật dựa trên những bằng chứng nghiên cứu tin cậy.
