viêm khớp dạng thấp tiểu luận môn thực hành điều trị học

Vấn đề 6: Tiền đìnhTriệu chứng: cúi xoay hạn chế, chóng mặt khi thay đổi tư thếVấn đề 7: Tiền sử viêm dạ dàyCân nhắc trong việc sử dụng các thuốc giảm đau như NSAIDs…MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊLui

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

CHỦ ĐỀ 4:

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

TIỂU LUẬN MÔN THỰC HÀNH ĐIỀU TRỊ HỌC

Học phần: Điều trị học

Giảng viên hướng dẫn: ThS Lê Anh Tuấn Nhóm thực hiện: Nhóm 1 Lớp TH3

Hà Nội –

BÁO CÁO THỰC HÀNH ĐIỀU TRỊ HỌC

Ca lâm sàng số: 4

Nội dung: Viêm khớp dạng thấp

Bảng phân công công việc các thành viên trong nhóm

Họ và tên Tổ Lớp

công việc

K9 Dược A

Đ ị Ngọc Phương Dược A

ị T K9 Dược A

Đỗ Thị ải Ly K9 Dược A

Bùi Thị Quỳnh K9 Dược A

Võ Thị Phương Thảo K9 Dược A

MỤC LỤC

I CÁC VẤN ĐỀ TRÊN BỆNH NHÂN

1 Vấn đề 1: Viêm khớp dạng thấp

2 Vấn đề 2: Tiền sử thiếu máu

3 Vấn đề 3: Suy nhược

4 Vấn đề 4: Thoái hóa đa khớp

5 Vấn đề 5: Đau thần kinh tọa T

6 Vấn đề 6: Tiền đình

7 Vấn đề 7: Tiền sử viêm dạ dày

II MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

III PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VKDT & PHÂN TÍCH THUỐC.

1 Các thuốc được sử dụng

2 Phác đồ điều trị

3 Phân tích phác đồ cụ thể

VẤN ĐỀ TRÊN BỆNH NHÂN

Vấn đề 1: Viêm khớp dạng thấp

Tiền sử bệnh:

Viêm dạ dày

Thiếu máu + RL sinh tủy

Viêm khớp dạng thấp: chưa từng bị trước đó

Tiền sử thuốc: không thấy đề cập

Triệu chứng lâm sàng:

Đau các khớp nhỏ, nhỡ

Cứng khớp buổi sáng

Đau hạn chế vận động khớp nhỏ nhỡ và CSTL

Cúi xoay hạn chế

Chẩn đoán HA:

Bàn tay 2 bên thẳng: bờ xương không đều dạng thoái hóa, xương mất vôi Khung chậu thẳng: Bờ xương không đều dạng thoái hóa

Cột sống lưng thẳng nghiêng: Xương mất vôi, không thấy xẹp trượt các thân sống

Triệu chứng cận lâm sàng:

Kết quả xét nghiệm ngày 29/9:

Xét nghiệm Kết quả

Xét nghiệm Kết quả

Máu lắng 1h

→ Các chỉ số Anti CCP, RF, CRP, máu lắng 1h đều tăng so với CSBT.

Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm VKDT (2010): Phối hợp ACR và EULAR (Liên đoàn

chống thấp khớp Châu Âu

Biểu hiện Mức điểm Đánh giá trên bệnh nhân

A Biểu hiện tại khớp

01 khớp lớn (vai, khuỷu, hông, đầu gối,

mắt cá)

10 khớp lớn

03 khớp nhỏ, có hoặc không có biểu

hiện khớp lớn

10 khớp nhỏ, có hoặc không có biểu

hiện khớp lớn

> 10 khớp (ít nhất phải có 01 khớp nhỏ)

B Huyết thanh (ít nhất phải làm 01 xét

nghiệm)

RF (+) thấp HOẶC anti CCP (+) thấp

RF (+) cao HOẶC anti CCP (+) cao

C Chỉ số viêm ở giai cấp (ít nhất làm 01

CRP bình thường VÀ tốc độ máu lắng

bình thường

CRP tăng HOẶC tốc độ máu lắng tăng

D Thời gian hiện diện các triệu chứng

< 6 tuần

Máu lắng 2h

≥ 6 tuầ

ấp khi ≤ 3 lầ ớ ạ ủ

Tổng điểm Chẩn đoán xác

định ≥6/10

Kết luận: Chẩn đoán VKDT khởi phát

Vấn đề 2: Tiền sử thiếu máu

Kết quả XN huyết học ngày 29/9:

→ Các chỉ số Hồng Cầu, Huyết sắc tố, hematocrit giảm còn RDW CV tăng so với

Kết quả XN ngày 4/10:

Xét nghiệm Kết quả

–

→ Chỉ số Transferrin giảm còn Ferritin, Cl tăng so với CSBT

Kết quả XN ngày 7/10:

Xét nghiệm Kết quả

Xét nghiệm Kết quả

Hồng Cầu

Huyết sắc tố

→ Chỉ số Cl tăng hơn so với ngày 4/10

Vấn đề 3: Suy nhược

Kết quả xét nghiệm ngày 29/9:

Xét nghiệm Kết quả

→ Chỉ số Creatine tăng, các chỉ số Albumin, K+, Ca TP, giảm so với CSBT Kết quả xét nghiệm 4/10:

Xét nghiệm Kết quả

Kết quả XN ngày 7/10:

Xét nghiệm Kết quả

Vấn đề 4: Thoái hóa đa khớp

Triệu chứng lâm sàng: đau các khớp, cứng khớp, Cstl, hạn chế vận động

Vấn đề 5: Đau thần kinh tọa T

Triệu chứng lâm sàng: HC ép rễ dương tính

Vấn đề 6: Tiền đình

Triệu chứng: cúi xoay hạn chế, chóng mặt khi thay đổi tư thế

Vấn đề 7: Tiền sử viêm dạ dày

Cân nhắc trong việc sử dụng các thuốc giảm đau như NSAIDs…

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Lui bệnh hoặc mức độ hoạt động của bệnh thấp; ACR 2022 khuyến cáo mục tiêu ban đầu là mức độ hoạt động thấp thay vì lui bệnh bằng biện pháp điều trị phù hợp

Điều trị sớm, mạnh tay: do không thể đảo ngược tổn thương do VKDT => cần hạn chế tiến triển bệnh từ sớm

Điều trị triệu chứng kết hợp với điều trị cơ bản, phục hồi chức năng chỉnh hình Điều trị triệu chứng (giảm đau chống viêm)

Duy trì vận động của bệnh nhân trong phạm vi có thể nâng cao chất lượng cuộc sống, tránh trường hợp bất động hoặc mất chức khớp

Giảm tối đa tác dụng phụ trên bệnh nhân

Chế độ dinh dưỡng: tăng cường đạm, vitamin và khoáng chất, bổ sung thêm

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VKDT & PHÂN TÍCH THUỐC

Các thuốc được sử dụng

Tên thuốc Liều dùng Nhận xét

1g/10 mL x 1 ống Điều trị các cơn đau, có thể gây

loét dạ dày

Cytidine 5′

–

Tiêm bắp: (10 mg Điều trị Ðau dây thần kinh, viêm

rễ thần kinh: đau lưng, thần kinh tọa, thần kinh cổ, thần kinh gian sườn, thần kinh sinh ba Cải thiện các triệu chứng tăng trương lực cơ liên quan đến

những bệnh sau: HC đốt sống cổ, viêm quanh khớp vai và đau cột sống thắt lưng

Phòng ngừa loét dạ dày và loét tá

thuốc NSAID ở

BN có nguy cơ

Dùng trong trường hợp bệnh nhân mất ngủ khi đau về ban đêm mất ngủ

(uống 21h)

Điều trị viêm khớp dạng thấp

1 gói uống Điều trị cho những trường hợp bị

thoái hoá khớp như viêm quanh khớp, thoái hoá cột sống khớp, gãy xương teo khớp, đau lưng, viêm khớp bán cấp / mạn, loạn dưỡng xương khớp

(uống chia 2 lần)

Điều trị thiếu máu hồng cầu liềm

Dung dịch tiêm truyền: 1 ống IV Điều trị giảm Kali máu

Chứa hoạt chất Methylprednisolon thuộc nhóm glucocorticoid có tác dụng chống viêm hoặc ức chế miễn dịch để điều trị một số bệnh bao gồm nguyên nhân do huyết học, di ứng, viêm, ung thư và tự miễn

Dung dịch pha truyền:

1 lọ (pha v/NaCl chai, truyền IV

Mormoiron + Hỗn

Đau dạ dày, thực quản, đau tá tràng, Hỗ trợ điều trị hồi lưu dạ dày, thực quản, cùng các triệu

hợp gel khô Al(OH)3 chứng kèm theo.

Chưa rõ dạng bào chế Điều trị cơn chóng mặt Viên sủi 500mg Điều trị cơn đau từ nhẹ đến vừa

bao gồm đau cơ, đau do viêm xương khớp,

Hạ sốt Điều trị các triệu chứng do chóng mặt tiền đình

Phác đồ điều trị

2.1 Bộ Y tế

( Phác đồ chẩn đoán của Bộ Y Tế 2014) Khởi trị với MTX: Đơn trị liệu, hoặc phối hợp (2 hoặc 3 DMARD) nếu có các yếu tố tiên lượng xấu

GC: Sử dụng ngắn hạn, chờ cho DMARD có hiệu lực Chỉ định khi có đợt tiến triển:

Thể vừa: 16 32 mg methylprednisolone/ngày x 1 lần

Thể nặng: 40 mg MethylpredIV/ngày

Đối với bệnh nhân mới mắc bệnh (<6 tháng): Khuyến khích khởi trị = DMARD trị liệu: ưu tiên MTX

Nếu bệnh tiếp tục ở mức trung bình hoặc nặng: Kết hợp DMARDS cổ điển, hoặc TNFi hoặc thuốc sinh học không TNF (+MTX)

Phối hợp Glucocorticoid (GC):

Liều thấp (<10 mg/ngày prednisone hoặc tương đương): mức độ bệnh hoạt động TB/nặng khi khởi trị DMARD cổ điển và khi thất bại với DMARD cổ điển & thuốc sinh học

Phối hợp GC ngắn hạn (<3 tháng) cho đợt cấp ở các giai đoạn điều trị

(Hướng dẫn điều trị viêm khớp dạng thấp theo JCR 2022)

(1) Nếu không đạt mục tiêu điều trị (điều trị thuyên giảm và bệnh hoạt động thấp) sau

6 tháng điều trị, nên chuyển sang chiến lược điều trị ở pha kế tiếp Nếu không có cải thiện sau 3 tháng đầu, nên tái cân nhắc các biện pháp điều trị Bệnh nhân dương tính với RF hoặc ACPA hoặc bị xói mòn xương khi viêm khớp dạng thấp đang ở giai đoạn sớm thường có xu hướng hình thành tủy xương Do vậy, điều trị tấn công nên được cân nhắc ở nhóm bệnh nhân này

(2) Ngoài các chống chỉ định của methotrexate, các yếu tố khác như tuổi, chức năng thận, bệnh phổi mắc kèm và các yếu tố khác cũng nên được cân nhắc

(4) bDMARD được ưu tiên hơn về phương diện an toàn lâu dài và giá cả

(5) Trường hợp bệnh nhân kém đáp ứng với chất ức chế TNF, nên ưu tiên chuyển đổi sang chất ức chế non

(6) Cân nhắc ở bệnh nhân xói mòn xương tiến triển mặc dù có mức độ hoạt động của bệnh giảm, đặc biệt là ở các bệnh nhân dương tính với RF/ACPA

(7) Cân nhắc sử dụng với thời gian ngắn và liều tối thiểu để giảm đau

(8) Sử dụng với liều thấp nhất có thể và cân nhắc xuống thang glucocorticoid trong thời gian ngắn nhất (trong vòng vài tháng), tương tự với glucocorticoid dùng trong điều trị đợt cấp viêm khớp dạng thấp

=> Điều kiến nghị phối hợp: DMARD + điều trị triệu chứng (NSAID, GC)

Phân tích phác đồ cụ thể

Y Lệnh Và Đánh Giá Tương tác

thuốc Bệnh nhân ngày đầu nhập viện đau mỏi các khớp cổ bàn

tay hai bên, khớp cổ chân 2 bên, đau CSTL, vận động hạn

chế

Paracetamol (1g/10 mL) x 1 ống + NaCl 0,9% 100

mL x 1 chai: IV LX g/p=> Sử dụng đường truyền tĩnh

mạch để giảm nhanh các triệu chứng đau Liều dùng cách

dùng hợp lý

Nucleo CMP Forte (10 mg + 2,66 mg) x 01 ống tiêm

bắp => điều trị triệu chứng đau thần kinh,tiền đình

Zonaxson 50 mg x 2 v: Uống trưa – tối => điều trị triệu

chứng đau mỏi các khớp cổ bàn tay và cổ chân, đau vùng

thắt lưng

Raciper 40 mg x 01 v => thuốc điều trị dự phòng các

nguy cơ trên đường tiêu hóa, bảo vệ dạ dày, tránh tác

dụng gây loét dạ dày của Paracetamol Liều dùng cách

dùng hợp lý

Seduxen 5 mg x 01 v uống trước khi ngủ => điều trị tình

trạng mất ngủ vì đau của BN, sử dụng ở liều thấp nhất

5mg/ngày để tránh nghiện thuốc do thuốc có chứa hoạt

chất là diazepam Liều hợp lý

Không xảy ra tình trạng tương tác thuốc giữa các thuốc điều trị trong 2 ngày

Đánh giá: Sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng

BN tỉnh, sốt 37.8 độ, đau CSTL VAS 7đ, ngủ kém, sưng

đau khớp gối T, hạn chế vận động nhiều Đau các khớp

nhỏ nhỡ

Bệnh nhân sốt 37,8 độ do trong cơ thể đang xảy ra

tình trạng viêm nhiễm sưng đau

Thang điểm CSTL VAS 7đ: bệnh nhân đang đau

nặng

Các tình trạng sưng đau khớp gối và đau khớp nhỏ

nhỡ khiến bệnh nhân ít vận động được, do đó hạn

chế vận động nhiều

đau đớn và sốt khiến bệnh nhân ngủ kém

Thêm thuốc: Medrol 4 mg x 4v uống sau ăn sáng =>

Thêm Methylprednisolon giúp bệnh nhân giảm viêm và

giảm triệu chứng đau, sưng

Bỏ Zonaxson => Bỏ Zonaxson do bệnh nhân đã giảm

triệu chứng đau khớp cổ

Bỏ Medrol; thêm Preforin 40 mg x 1 lọ (pha v/NaCl

0,9% 100 ml x 1 chai, truyền IV XL g/p) => Tăng liều

Methylprednisolon do bệnh nhân đau thể nặng Preforin

bản chất là glucocorticoid Việc sử dụng Preforin thông

qua truyền tĩnh mạch giúp giảm viêm và triệu chứng đau,

sưng cho bệnh nhân

T trước ăn: Gastrolium là loạ thuốc chống viêm dạ dày hoặc có tác dụng bảo vệ niêm

mạc dạ dày Tránh tác dụng gây loét dạ dày của Medrol

cho bệnh nhân đã có tiền sử viêm dạ dày

Kali => cân bằng điện giải và cải thiện chức năng cơ và

thần kinh

Tanganil=> giảm triệu chứng chóng mặt cho bệnh nhân

Đánh giá: Vẫn đang tiếp tục điều trị triệu chứng

Không xảy ra tình trạng tương tác thuốc giữa các thuốc điều trị trong ngày

BN không sốt, đỡ sưng đau các khớp ⟶điều trị triệu

chứng có hiệu quả

Chóng mặt khi thay đổi tư thế; không nôn/buồn nôn Đau

nhiều hông lưng T, hạn chế gập khớp hang T, Lassegue

T 70 độ

Không xảy ra tình trạng tương tác thuốc giữa các thuốc điều trị trong ngày

Thêm: HCQ 200mg x 1v uống 21h

=> Điều trị VKDT (điều trị thay đổi diễn biến bệnh)

Không xảy ra tình trạng tương

tác thuốc giữa các thuốc điều trị trong ngày

BN cử động dễ hơn → Tình trạng bệnh VKDT có tiên

lượng cải thiện tốt hơn

Còn rung giật cơ, chóng mặt nhiều khi thay đổi tư thế

Đau buốt dọc khi xoay lưng, còn đau 2 gối Tim nhịp đều,

phổi RRPN rõ

Khám chuyên khoa thần kinh: Hội chứng tiền đình ngoại

biên/RL sinh tủy

S x 01 gói uống→ điều trị triệu chứng

viêm khớp

Pracetam 800 x 2 v uống chia 2 lần→ điều trị tình trạng

chóng mặt của tiền đình

ố

mL x 1 chai)→ bổ ự ế ụ ệ

Bỏ Preforin; thay bằng Medrol 4 mg x 4 v uống sau ăn

> do tình trạng của bệnh nhân đã được cải thiện tuy

nhiên vẫn còn đau buốt dọc khi xoay lưng và 2 gối nên

thay bằng medrol để giảm liều; hơn nữa dùng preforin lâu

ngày có thể gây loãng xương, tăng huyết áp

Không xảy ra tình trạng tương tác thuốc giữa các thuốc điều trị trong ngày

Bỏ BFS Paracetamol, thay bằng Panadol viên sủi

x 3 v uống chia 3 lần

Bệnh nhân đã giảm các triệu chứng sốt, đau nên không

cần thiết phải tiêm truyền thay vào đó là uống viên sủi

panadol cho sinh khả dụng cần thiết

Thêm thuốc tự túc Betaserc => Trị các triệu chứng chóng

mặt do tiền đình gây ra

Bỏ Kali clorid Kabi; Thêm HCQ 200 mg x 1v

Lượng Kali bù thêm vào cơ thể đạt mức đạt mức

vừa phải tránh hiện tượng quá liều

Thêm HCQ để điều trị bệnh VKDT

Bỏ HCQ => Do tiên lượng bệnh VKDT của bệnh nhân

tốt hơn hẳn nên bỏ HCQ khỏi đơn thuốc

Tỉnh, đỡ đau khớp Ra viện

Đề xuất:

Không có biện pháp phòng bệnh đặc hiệu VKDT, bệnh nhân phải được phát hiện và điều trị sớm, lâu dài và theo dõi trong suốt quá trình điều trị, cần tuân thủ điều trị theo phác đồ, không được tự ý bỏ thuốc

Các can thiệp phòng ngừa chủ động đối với VKDT là những biện pháp chung nhằm nâng cao sức khỏe, thể trạng bao gồm ăn uống hợp lý, tập luyện và làm việc, tránh căng thẳng, tăng cường vitamin và khoáng chất; duy trì các hoạt động nhẹ nhàng chống teo cơ Có thể thêm vật lý trị liệu giúp bệnh nhân giảm đau, cải thiện thể lực, đồng thời làm cho các khớp trở nên linh hoạt hơn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm VKDT (2010): Phối hợp ACR và EULAR đoàn chống thấp khớp Châu Âu

Dược thư Quốc gia Việt Nam

Dược điển Việt Nam

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp (2014) Bộ Y Tế