báo cáo ca lâm sàng nhồi máu cơ tim cấp sau phản ứng phản vệ hội chứng kounis

Phòng Cấp Cứu – TT MedicHội chẩn tim mạchBáo động Code Blue liên việnBệnh Viện Nguyễn TrãiAdrenalin 0,1% 04 ống pha với 500 ml Natri Clorid 0,9% Truyền tĩnh mạch X giọt/ph... Phòng Cấp c

Báo cáo ca lâm sàng :

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Bệnh án

Họ và tên: Nguyễn Xuân B Nam 68 tuổi

Nghề nghiệp: Hưu trí Quân đội

Địa chỉ: Chư sê Gia Lai

ID: 75524

Ngày khám: 10/10/2023

Lý do nhập viện: Ngứa, khó thở sau tiêm

thuốc cản quang Ultravist

Phòng CT - TT Medic

Sáng nay BN đến khám tại PK Tổng quát – TT Medic với chẩn đóan sơ

bộ Trào ngược dạ dày thực quản Sau khi có kết quả siêu âm bụng Phình động mạch chủ bụng, BN được chỉ định chụp CT Động mạch chủ bụng có tiêm thuốc cản quang

Sau khi tiêm Ultravist 10 phút BN than ngứa, khó thở, đau ngực , được phòng CT xử trí ngay tại chổ :

8:00 : Adrenalin 0,1% ½ ống tiêm bắp

Solu Medrol 40mg 01 ống tiêm tĩnh mạch

Báo động Code Blue & chuyển xuống Cấp cứu

Phổi: nhịp thở nhanh nông , co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ

: Phản ứng phản vệ độ III nghi do thuốc cản quang Ultravist

Phòng Cấp Cứu – TT Medic

Hội chẩn tim mạch

Báo động Code Blue liên viện Bệnh Viện Nguyễn Trãi

Adrenalin 0,1% 04 ống pha với 500 ml Natri Clorid 0,9%

T ruyền tĩnh mạch X giọt/ph

ECG trước khi xảy ra

phản ứng phản vệ

5:38:

Ghi nhận ST đẳng

điện

Phòng Cấp cứu- TT Medic ECG khi xảy ra Phản ứng Phản vệ

ECG:

ST chênh lên/DII, DIII, aVF

ST chênh xuống / DI,aVL và

V1-V3 (soi gương)

STEMI vùng thành dưới

ST chênh lên/ DIII > DII :

Dấu gián tiếp của MI thất phải : Đo V3R,

Phòng Cấp cứu- TT Medic ECG khi xảy ra Phản ứng Phản vệ

ECG:

ST chênh lên/DII, DIII, aVF

ST chênh xuống / DI,aVL và

V1-V3 (soi gương)

STEMI vùng thành dưới chưa loại

trừ Nhồi máu cơ tim thất phải kèm theo

Đo ECG: V3R, V4R

Kết quả CLS

Kết quả CT Động mạch Chủ bụng

Phình ĐMC bụng đoạn dưới thận, chậu trong, đùi 2 bên – hẹp góc ĐM chậu 80-90%

Xe Cấp Cứu – TT Medic

8:13 : HA : 83/59 M :76 NT : 24 SpO2: 98%

Chẩn đoán: Phản ứng phản vệ độ III nghi do dị

ứng Ultravist- Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh

lên vùng thành dưới + thất phải và sau thực/

Đái tháo đường type 2- Phình động mạch chủ

bụng

Chuyển viện, Ê kíp vận chuyển: BS Tùng- ĐD

Tâm, ĐD Đang, ĐD Ngân

Phòng Cấp Cứu Bệnh Viện Nguyễn Trãi

HA: 130/80 mmHg M: 90 l/ph

NT: 18 l/phút SpO2:98%

Than nặng ngực, vã mồ hôi

Chẩn đoán: Nhồi máu cơ tim cấp STEMI giờ thứ 1 vùng thành dưới,

trước bên-Phản ứng phản vệ hiện ổn

Phòng Cấp Cứu Bệnh Viện Nguyễn Trãi

ECG (2) : ST bớt chênh

Phòng Cấp Cứu Bệnh Viện Nguyễn Trãi

9:40 : HA: 130/80 M:85 SpO2: 100% GS: 294 mg%

Còn đau âm ỉ sau xương ức có thuyên giảm

ECG: ST bớt chênh lên so với lần 1

tĩnh mạch XX giọt/phút

Phòng Cấp Cứu Bệnh Viện Nguyễn Trãi

Phòng Cấp Cứu Bệnh Viện Nguyễn Trãi

10:25: Nhanh thất

10:45: HA: 100/70 mmHg M:125

SpO2:98%

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Lidocaine 2% 10 ống pha với Natri

Clorid 0,9% bơm tiêm điện

Chuyển Tim mạch can thiệp

10:25: Nhanh thất

10:45: HA: 100/70 mmHg M:125

SpO2:98%

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Lidocaine 2% 10 ống pha với Natri

Clorid 0,9% bơm tiêm điện

Chuyển Tim mạch can thiệp

Phòng Tim mạch can thiệp Bệnh Viện Nguyễn Trãi

Kết quả chụp mạch vành :

LAD: Hẹp 60% đoạn DII

LCx: Hẹp 90% đoạn DII

RCA: Tắc hoàn toàn từ DII

Can thiệp mạch vành cấp cứu nhánh RCA

RCA: Tắc hoàn toàn từ DII

Nong nhánh RCA

Guidewire

Nhánh RCA sau can thiệp

Phòng Cấp Cứu Tim Mạch BV Nguyễn Trãi

Chẩn đoán : STEMI thành dưới đã can

thiệp – Viêm phổi cộng đồng- Đái

tháo đường type 2- Trào ngược dạ

dày thực quản

Thay đổi men tim sau can thiệp cấp cứu

14:39 ngày 10/10/2023: Troponin T hs: 0.04 ( < 0.014 ng/ml)

19:19 ngày 10/10/2023: Troponin T hs: 5.17

14:04 ngày 11/10/2023: Troponin T hs: 3.25

11:34 ngày 13/10/2023: Troponin T hs: 2.15

Can thiệp mạch vành

Chương Trình

Can thiệp mạch vành lần 2: Đặt stein

phủ thuốc tại LAD II và LCx

Can thiệp Động mạch Chậu

Chương Trình

23 /10/2023 # N14

Hẹp 80% Động mạch chậu chung trái

Hẹp 80% Động mạch chày sau trái

Can thiệp Chương trình đặt 1 stein ở

động mạch chậu chung trái và nông

bóng động mạch dưới gối trái

Xuất viện

Phản ứng phản vệ do thuốc

cản quang

Tạp chí y dược lâm sàng 108 Tập 16 - Số đặc biệt 11/2021:

Hội nghị khoa học Dược bệnh viện năm 2021 :

- Phân tích dữ liệu báo cáo ADR Quốc gia (2015 – 2019) + 468/1305 (35,9%) trường hợp phản vệ / báo cáo ADR liên quan đến thuốc cản quang chứa iod

+ 88,2% Phản ứng sau tiêm từ vài phút đến 1 giờ

+ Biểu hiện thường gặp là các rối loạn tim mạch, hô hấp, da/niêm mạc và tiêu hóa với :

• > 70% tim mạch và hô hấp.

• 51,5% từ độ III trở lên

• 1,9% ca tử vong

Chú trọng Phản ứng phản vệ khi dùng thuốc cản quang

và theo dõi sau tiêm thuốc 1 giờ

Biểu hiện lâm sàng Phản ứng phản vệ do thuốc cản quang

Hệ Tuần hoàn (75%): HA tụt , mạch nhanh , châm, loạn nhịp

Hô hấp (70,7%): Ho khan, khó thở , khò khè, khan giọng ,

thở rít, co thắt phế quản

Da, niêm (43,4%): Ban đỏ, mề đay, phù mạch, ngứa, đỏ mắt

Tiêu hóa (36,1%): Đau bụng, nôn ói, tiêu chảy

Biểu hiện khác (47,2%): Rét run*, sốt cao, vã mồ hôi, , đau

đầu, chóng mặt , co cứng cơ

( * Dấu hiệu thường gặp tại TT Medic)

Hội chứng Kounis

Định nghĩa

- Hội chứng mạch vành cấp tính kết hợp với sự hoạt hóa

của tế bào mast do phản ứng phản vệ được mô tả như Nhồi máu cơ tim do dị ứng bởi Kounis và Zavras vào năm 1991

- Cơ chế bệnh sinh của hội chứng Kounis liên quan đến giải phóng các cytokines thông qua việc hoạt hóa các tế bào mast, dẫn đến co thắt mạch vành hoặc làm không ổn định hay vỡ ra của các mảng xơ vữa của mạch vành.

Hội chứng Kounis

Phân loại

- Type 1: Biểu hiện dị ứng cấp tính do co thắt động mạch

vành đơn thuần không tăng men tim hoặc co thắt động mạch vành kéo dài dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp tính kèm tăng men tim mà có động mạch vành bình thường và không có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành.

- Type 2: Bệnh xơ vữa động mạch đã tồn tại từ trước

Dị ứng cấp tính có thể gây ra co thắt động mạch vành , hoặc xói mòn mảng xơ vữa, vỡ mảng xơ vữa gây nhồi máu cơ tim cấp tính.

Hội chứng Kounis

- Thiếu máu/dị ứng xảy ra thứ phát do quá trình phóng

thích các chất trung gian gây viêm bao gồm: Histamine,

Tryptase, Chymase, hệ hoạt hoá tiểu cầu, cytokin và

prostaglandins, sự tổng hợp leukotriene, những yếu tố này dẫn đến sự co thắt mạch vành

Ca lâm sàng thuộc type II ?

+ Bệnh nền: Xơ vữa động mạch/ CT bụng

+ ECG trước chụp CT bình thường

+ Cơn đau thắt ngực và biến đội điện tim điển hình xảy

ra khi phản ứng phản vệ

đúng Thông tư 51/2017/TT-BYT đã cứu sống Bệnh nhân

3 Việc theo dõi thường quy ECG tại phòng Cấp cứu khi vừa xử trí phản ứng phản vệ đã giúp phát hiện sớm Hội

chứng mạch vành cấp tính, thứ phát sau phản ứng dị ứng

BÀN LUẬN

4 Xử trí STEMI sau phản ứng phản vệ - hội chứng Kounis đầy thách thức vì nó cần điều trị đồng thời cả triệu chứng

tim và dị ứng Thuốc dùng để điều trị các biểu hiện về tim

có thể làm trầm trọng thêm dị ứng và thuốc dùng để điều trị các triệu chứng dị ứng có thể làm nặng thêm chức năng tim.

1 Ê kíp Phòng CT & Phòng Cấp cứu đã phối hợp vận hành quy trình báo động Code Blue

2 Ths BS Đinh Phi Sơn PK Tim mạch

3 Khoa Cấp cứu và Tim mạch can thiệp BV Nguyễn Trãi

Xin chân thành cảm ơn

Tài liệu tham khảo

1 Tạp chí y dược lâm sàng 108 số 16- số đặc biệt tháng 11/2021

2 Thông tư 51/2017/TT-BYT Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí phản ứng phản vệ

3 Kounis NG, Zavras GM Histamine-induced coronary artery spasm: the concept

of allergic angina Br J Clin Pract 1991;45(2):121–128

4 Kounis NG Kounis syndrome (allergic angina and allergic myocardial infarction):

a natural paradigm? Int J Cardiol 2006;110(1):7–14

5 Kounis NG Coronary hypersensitivity disorder: the Kounis syndrome ClinTher2013;35:563

6 Kumar A, Qureshi A Possible link between apical ballooning syndrome duringanaphylaxis and inappropriate administration of epinephrine-1 Mayo Clin Proc 85,397–398 (2010)

Xin chân thành cảm ơn Quý vị đã lắng nghe !