Bệnh án Họ và tên: Đoàn Thị Kim Th. Nữ 34 tuổi Địa chỉ: Long Điền Bà Rịa Vũng Tàu ID:7226727 Ngày khám: 09022023 1.Tiền sử: . Para 2002 . Chích ngừa CoVid 3 mũi . Nhiễm Covid 092021 Bệnh án 2. Bệnh sử: Bệnh khởi phát 2 tuần nay, đau nhức 2 đùi, 2 cánh tay, ngày càng yếu dần, đang ngồi xổm không tự đứng dậy được, không thể mặc áo, chải đầu, dơ tay lên cao. Không dị cảm 2 chi. Ăn uống bị sặc, khi uống nước, nước chảy ra từ lổ mũi. Khoảng 1 tuần nay nói khó, ngọng. Không sốt, không nhức đầu, chóng mặt, không khó thở, đau ngực, tiêu tiểu bình thường. Sáng nay đến TT Medic khám vì yếu chân tay, nói ngọng. Hiện tại đi lại được vài bước khó khăn phải có người dìu 2 bên nách
Báo cáo ca lâm sàng : Viêm đa - Polymyositis BS.CK2.Lê Thanh Tùng Phòng Cấp cứu- Trung tâm Medic Hịa Hảo Ngày 05/08/2023 Bệnh án Họ tên: Đồn Thị Kim Th Nữ 34 tuổi Địa chỉ: Long Điền- Bà Rịa Vũng Tàu ID:7226727 Ngày khám: 09/02/2023 1.Tiền sử: Para 2002 Chích ngừa CoVid mũi Nhiễm Covid 09/2021 Bệnh án Bệnh sử: Bệnh khởi phát tuần nay, đau nhức đùi, cánh tay, ngày yếu dần, ngồi xổm không tự đứng dậy được, mặc áo, chải đầu, dơ tay lên cao Không dị cảm chi Ăn uống bị sặc, uống nước, nước chảy từ lổ mũi Khoảng tuần nói khó, ngọng Khơng sốt, khơng nhức đầu, chóng mặt, khơng khó thở, đau ngực, tiêu tiểu bình thường Sáng đến TT Medic khám yếu chân tay, nói ngọng Hiện lại vài bước khó khăn phải có người dìu bên nách Bệnh án Khám lâm sàng: - Sinh hiệu: HA:125/80 mmHg M: 134 l/ph T: 36.5 NT: 20 l/ph Sp02: 96% - Tổng trạng trung bình, tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm mạc , kết mạc không vàng - Tim: nhanh - Phổi: không nghe ran - Bụng mềm - Thần kinh: + Cổ mềm + Dấu màng não (-) + Yếu gốc chi đối xứng: Sức cơ: Chi 3/5- Chi 2/5 Trương lực giảm: Cơ nhão, độ ve vãy tăng, co duỗi giảm + Teo tứ đầu đùi bên Xét nghiệm Xét nghiệm máu • D.Dimer tăng • SGOT, SGPT tăng • CPK, CPK-MB tăng • LDH tăng • ANA test : Dương tính Xét nghiệm máu Inflammatory Myopathies (18 kháng thể viêm đa tự miễn, viêm phổi mô kẻ) SRP (+++) PL -7 (++) Ku (++) HMGCR (++) Mi-2α, Mi-2β, TIF 1γ, MDA5, NXP2, PM-Scl75,PL-12,OJ, Ro-52 cN-1A (+) SRP: +++ PL-7: ++ Trầm trọng Khó điều trị Tiên lượng nặng Xét nghiệm máu kháng thể ANA: Anti SSA60 dương tính Anti A52 dương tính Anti Sm dương tính EMG MRI cột sống thắt lưng • Tăng tín hiệu T2 Fat Sat bên: Cơ thẳng lưng Cơ mông Bàn luận Theo tiêu chuẩn chẩn đốn Viêm đa Tanimoto 1995, Bn có 5/8 tiêu chuẩn: Yếu gốc chi Đau tự nhiên, sờ nắn Triệu chứng viêm; CPK tăng, CRP tăng Tăng CK EMG: Rối loạn nguồn gốc Viêm đa tự miễn tiến triển, tiên lượng nặng, khó điều trị Bệnh lý kèm: (5) MRI sọ não: Nhồi máu bán cấp hồi hải mã phải (6) Siêu âm bụng: Sỏi thận, dày thành bàng quang (7) Xét nghiệm nước tiểu: Leucocytes, Bacteria, HC Nhiễm trùng tiểu Chẩn đoán -Chẩn đoán: Theo dõi Viêm đa Nhồi máu bán cấp hồi hải mã phải Nhiễm trùng tiểu dưới/ Sỏi thận RL Lipid máu type IIb -CĐPB: Hội chứng Guilain- Barre hậu Covid- Viêm đa Chuyển Bệnh viện Nguyễn Trãi Bệnh viện Nguyễn Trãi khoa Hồi sức tích cực - Thở Oxy qua cannula từ 3- l/ph ngày - Nuôi ăn qua sonde dày, đạm/ đường truyền - Kháng sinh/ Nhiễm trùng tiểu, Viêm phổi: + Medocef 1g /lọ: lọ x (IV)/ ngày/ ngày + Levogolds 750mg/100ml (TTM) /ngày/7 ngày - Corticoide liều cao/ ngày: Solu Medrol 500mg/lọ: lọ NaCl 0,9% 500ml 01 chai Truyền tĩnh mạch XX g/ph - Bromhexim 8mg - Silygamma - PantoPrazole 40mg Bệnh viện Nguyễn Trãi khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Nguyễn Trãi khoa Nội Thần Kinh - CT ngực: Không thấy tổn thương nhu mô phổi - Cấy nước tiểu: âm tính - XN Bổ thể: C3, C4 bình thường - Siêu âm tim: IA 1,5/4 EF:65% Hội chẩn Bệnh viện Chợ RẫyCơ Xương Khớp Bệnh viện Nguyễn Trãi khoa Nội Thần Kinh Viêm đa tự miễn tiến triển nặng- thể hoại tử tiến triển Ức chế miễn dịch Cellcept (Mikofenolat mofetil) : Bệnh viện Nguyễn Trãi khoa Nội Thần Kinh - Corticoide: Medrol 16 mg/viên: 3,5 viên/ngày - Propanolol 40mg 1/2v x2 - Tiếp tục nuôi ăn qua sonde test nuốt thất bại trì ngày viện - Tập kiểu thở, vận động thụ động Bệnh viện Nguyễn Trãi khoa Nội Thần Kinh - SGOT: 951 - 330 u/l - SGPT: 509- 401 u/l Bệnh viện Nguyễn Trãi khoa Nội Thần Kinh Bệnh viện Nguyễn Trãi khoa Nội Thần Kinh Sau 15 ngày nằm viện: Cơ lực chưa hồi phục, Khơng khó thở Nuôi ăn qua sonde dày => điều trị ngoại trú BV Chợ Rẫy Theo dõi sau xuất viện - Sau tuần xuất viện: BN theo dõi điều trị phòng mạch /BS Bệnh viện Chợ Rẫy - Tiếp tục dùng Corticoide - Sau tuần BN tự nuốt rút sonde dày Azathioprine - Sau tuần: Cơ lực chi chưa hồi phục Theo dõi sau xuất viện Sau 10 tuần xuất viện Azathioprine + Methylprednison Sau 16 tuần xuất viện: Azathioprine Methylprednison giảm liều BN lại trợ giúp (người nhà, phương tiện) Hiện dùng thuốc với giảm liều Methyl Prednison Tự chăm sóc thân, lại Kết luận Với kỹ thuật chẩn đốn khơng xâm lấn Medic từ Xét nghiệm men kháng thể tự miễn, từ điện MRI, giúp chẩn đốn Nhanh chóng Xác bệnh Viêm đa tự miễn Từ giúp cho điều trị kịp thời, giảm tỉ lệ tử vong, tàn phế, gánh nặng cho gia đình, xã hội diện số kháng thể cảnh báo tiên lượng nặng, khó điều trị Tài liệu tham khảo Antibodies to nuclear antigens in polymyositis: relationship to Autoimmune “overlap syndromes and carcinoma”- Clinical Immunology Division, Mathilda and Terence Kennedy Institude of Rheumatology Autoantibodies in Polymyositis and dermatomyositis- Ana Ghirardello et al Curr Rheumatol Rep 2019 Jun Antinuclear antibody test – Michael O’ Sullivan Andrew MCLean- Tooke Richard KS Loh Azthioprinewith prednisone for polymyositis A controlled, clinical trial- T W Bunch et al Ann Intern Med 1980 Mar Classification criteria for Polymyositis and dermatomyositis- K Tanimoto et al.J Rheumatol 1995 Apr Polymyositis- Johns Hopkins Medicine Polymyositis- Jennifer Robinson, MD on May 11, 2023 Xin chân thành cảm ơn Quý vị lắng nghe !