Máu tụ dưới màng cứng tủy: Báo cáo ca lâm sàng và tổng quan

Máu tụ dưới màng cứng tủy là một bệnh lý hiếm gặp, để lại những di chứng về thần kinh và tỉ lệ tử vong đáng kể nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Bài viết Máu tụ dưới màng cứng tủy trình bày 1 trường hợp máu tụ dưới màng cứng tủy được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật mang lại kết quả hồi phục tốt.

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG TỦY: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG VÀ TỔNG QUAN Hồ Thanh Sơn1, Lê Đức Tâm1, Nguyễn Vũ1 TÓM TẮT 86 Máu tụ màng cứng tủy (MTDMCT) bệnh lý gặp, để lại di chứng thần kinh tỉ lệ tử vong đáng kể khơng chẩn đốn điều trị kịp thời Nguyên nhân MTDMCT chấn thương, chọc dịch não tủy thắt lưng sau phẫu thuật cột sống có mở ống sống, ngồi gặp MTDMCT ngun phát khơng chấn thương: khối u dị dạng mạch máu tủy sống, bệnh lý gây rối loạn trình đơng máu bệnh nhân có sử dụng thuốc chống đông Lâm sàng MTDMCT đặc trưng triệu chứng chèn ép tủy sống chèn ép rễ thần kinh gây rối loạn chức vận động, cảm giác tự chủ Phẫu thuật MTDMCT định trường hợp khiếm khuyết thần kinh mức độ nặng tiến triển, trường hợp tổn thương thần kinh mức độ nhẹ không tổn thương điều trị bảo tồn Mặc dù báo cáo đồng thuận cần nhanh chóng phát hiện, chẩn đoán điều trị MTDMCT để tránh thương tổn vĩnh viễn thần kinh, nhiên chiến lược điều trị cụ thể nhiều tranh cãi Trong báo cáo này, chúng tơi trình bày trường hợp MTDMCT chẩn đoán điều trị phẫu thuật mang lại kết hồi phục tốt Đại học Y Hà Nội Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Vũ Email: nguyenvu@hmu.edu.vn Ngày nhận bài: 9.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 16.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 656 Từ khóa: Máu tụ màng cứng tủy, phẫu thuật SUMMARY SPINAL SUBDURAL HEMATOMA: A CASE REPORT AND REVIEW Although spinal subdural hematoma (sSDH) is a rare condition, it is associated with significant morbidity and mortality SSDHs are most frequently described in association with traumas, iatrogenic causes, arteriovenous malformations, or coagulopathies Clinical presentation is typified by symptoms representative of spinal cord injury: motor, sensory, and autonomic dysfunction resulting from spinal cord compression Surgery was performed in cases with serious neurological deficits, treatment involves conservative management in cases with preserved neurology Although previous reports are generally agreed that prompt evacuation should be performed before permanent damage occurs in the spinal cord, the therapeutic strategy for sSDH still remains controversial We present the case of sSDH, the patient’s neurological dysfunction improved following surgical treatment Keywords: Spinal Subdural Hematoma, sSDH, surgery I CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam 77 tuổi, tiền sử tăng huyết áp – đái tháo đường nhiều năm điều trị thường xuyên, tai biến mạch não cách năm di chứng nói khó, có sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường thuốc TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 chống ngưng tập tiểu cầu hàng ngày Bệnh nhân khởi phát đau cột sống thắt lưng kèm đau tê bì chân, tiểu tiện khơng tự chủ cách vào viện ngày Bệnh nhân điều trị thuốc uống bệnh viện tỉnh không thấy tiến triển, lại chân yếu hơn, bệnh nhân chuyển bệnh viện Đại học Y Hà Nội điều trị tiếp Khám bệnh nhân vào viện cho thấy lực hai chân 4/5, đau kèm tê bì hai chân, rỉ tiểu, cịn phản xạ thắt hậu môn, giảm phản xạ gân xương hai chân Cơ lực cảm giác hai tay bình thường, phản xạ gân xương hai tay bình thường Bệnh nhân khơng có tiền sử chấn thương khơng có can thiệp phẫu thuật, thủ thuật gần Các kết xét nghiệm ban đầu cho thấy: PT 93%, INR 1.05, APTT 26.9 giây, thời gian Thrombin 16.4 giây, tỉ lệ Thrombin bệnh/ chứng 1.03, Hemoglobin 146 g/L, số lượng bạch cầu 6.73 G/L, số lượng tiểu cầu 300 G/L Siêu âm thể tích tồn dư nước tiểu 131 ml, kích thước tuyến tiền liệt tương đương 16 gram Bệnh nhân thực chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng có tiêm thuốc cản quang Gadolinium Trên lát cắt sagital có hình ảnh cấu trúc nằm ống sống ngang mức L4 đến S1 kích thước 60x12x12 mm, tăng tín hiệu T1W T1FS, giảm tín hiệu T2W STIR, sau tiêm khơng ngấm thuốc theo dõi máu tụ ống sống Trên phim chụp cộng hưởng từ không nghĩ đến bệnh lý dị dạng mạch máu tủy rò động – tĩnh mạch Trên bệnh nhân cao tuổi, nhiều bệnh lý kèm theo có sử dụng thuốc chống đơng máu, chúng tơi định phẫu thuật có kế hoạch điều chỉnh đông máu ổn định trước phẫu thuật Bệnh nhân phẫu thuật mở cung sau giải ép vị trí L4-L5 Sau mở màng tủy kiểm tra thấy tổn thương khối máu tụ có vỏ bao, bên có máu tụ dịch hóa dạng keo, màu nâu sẫm, chèn ép rễ thần kinh xung quanh, kèm theo khối máu tụ nhỏ mặt trước ống sống ngang mức đĩa đệm L4L5 dạng chảy máu Chúng tiến hành mở bao máu tụ rộng rãi, nhẹ nhàng hút máu tụ cầm máu điểm chảy, giải phóng rễ thần kinh Sinh thiết tức bệnh phẩm mổ cho kết quả: tổ chức tơ huyết hồng cầu thối hóa Bệnh nhân viện sau phẫu thuật ngày, lực chân 4/5, hết đau tê chân, bệnh nhân tự tiểu Tái khám sau tuần lực chân cải thiện hồn tồn Hình Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống trước mổ bệnh nhân 657 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Hình Hình ảnh khối máu tụ màng cứng tủy mổ sau lấy hết máu tụ II BÀN LUẬN Dịch tễ: Máu tụ màng cứng tủy (MTDMCT) bệnh lý gặp, báo cáo đề cập đến vấn đề Nguyên nhân MTDMCT nguyên nhân: chấn thương, sau phẫu thuật cột sống có mở ống sống, can thiệp chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng nguyên nhân không chấn thương như: bệnh lý gây rối loạn q trình đơng – cầm máu (Leucemia, Hemophilia, giảm tiểu cầu vơ căn, bệnh thận mạn tính, xơ gan…), bất thường mạch máu ống sống (rò động – tĩnh mạch màng cứng, dị dạng động tĩnh mạch …) bệnh nhân có điều trị thuốc chống đông máu [1] Pereira cộng báo cáo 151 trường hợp máu tụ màng cứng tủy tự phát khơng chấn thương có 46% số bệnh nhân điều trị thuốc chống đơng máu có bệnh lý huyết học gây rối loạn đông máu [2] Trường hợp bệnh nhân sử dụng chống đông Plavix hàng ngày, yếu tố gây tụ máu màng cứng 658 Lâm sàng MTDMCT thường gặp vùng cột sống ngực [1], biểu triệu chứng đau cấp tính vùng cột sống kèm với triệu chứng chèn ép tủy sống chèn ép rễ thần kinh [1], [2] Domenicucci cộng báo cáo triệu chứng thường gặp là: yếu vận động 57%, đau cột sống 45%, đau lan theo rễ thần kinh dị cảm 22% [3] Tùy vào vị trí mức độ khối máu tụ mà biểu triệu chứng với mức độ khác từ đau cột sống đơn khơng có biểu rối loạn cảm giác, vận động đến liệt vận động hoàn toàn tứ chi [1], [3] Sinh bệnh học: Cơ chế bệnh sinh MTDMCT cịn chưa rõ ràng Khơng giống với sọ não nguyên nhân máu tụ màng cứng thường đứt tĩnh mạch cầu gây với tủy sống khơng có nhiều mạch máu Một số tác giả cho nguyên nhân vỡ mạch máu nhỏ nằm màng nhện dọc theo mặt ống sống Một số khác cho vỡ mạch máu nhỏ khoang nhện có thay đổi áp suất đột ngột lồng ngực ổ bụng, TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 khối lượng máu tụ đủ lớn vỡ vào khoang màng cứng [4] Chẩn đoán: Cộng hưởng từ (MRI) tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán MTDMCT lập kế hoạch phẫu thuật Đặc điểm hình ảnh MRI máu tụ ống sống tủy thuộc vào thời gian xuất q trình oxy hóa Chảy máu tối cấp có đặc điểm đồng/giảm tín hiệu xung T1W tăng tín hiệu xung T2W Chảy máu cấp tính có đặc điểm đồng/ giảm tín hiệu xung T1W giảm tín hiệu xung T2W Chảy máu bán cấp với hình ảnh tăng tin hiệu T1W giảm tín hiệu T2W Chảy máu mạn tính với hình ảnh giảm tín hiệu T1W T2W [5], [6] Ở ca lâm sàng chúng tơi có đặc điểm máu tụ dạng bán cấp với hình ảnh tăng tín hiệu xung T1W giảm tín hiệu xung T2W, phù hợp với tổn thương mổ Bảng Đặc điểm hình ảnh máu tụ màng cứng tủy cộng hưởng từ [6] Giai đoạn Thời gian Tín hiệu T1 Tín hiệu T2 Tối cấp < 12 Đồng Tăng Cấp tính – ngày Giảm Giảm Bán cấp sớm – ngày Tăng Giảm Bán cấp muộn – tuần Tăng Tăng Mạn tính > tuần Giảm Giảm Dấu hiệu đặc trưng MTDMCT Tương tự mặt phẳng cắt dọc, khối máu hình ảnh “chữ Y” “dấu Mercedes – tụ có hình ảnh thấu kính hai mặt lồi, gợi ý Benz ngược” phim chụp cộng hưởng từ chất dạng dịch tổn thương [5] Ngoài mặt phẳng cắt ngang, mô tả cần chẩn đoán phân biệt với tổn Kasliwal cộng [7] Dấu hiệu thương dạng khối khác như: tụ máu máu tụ bao xung quanh cấu trúc lót màng màng cứng, u mỡ ống sống, abces, nhện dây chằng Dấu hiệu khối u dựa đặc điểm hình ảnh tính giúp phân biệt máu tụ chất ngấm thuốc tổn thương màng cứng màng cứng tủy sống Hình Dấu hiệu “Mercedes – Benz ngược” phim cộng hưởng từ cắt ngang [8] 659 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Chụp mạch máu cột sống số hóa tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn dị dạng mạch máu thường sử dụng để tìm nguồn chảy máu Tuy nhiên, Braun cộng đề nghị thực chụp mạch máu số hóa có nghi ngờ bất thường mạch máu cộng hưởng từ làm kéo dài q trình chẩn đốn điều trị trường hợp bệnh nhân có biểu chèn ép thần kinh cấp tính [6] Ở ca làm sàng cộng hưởng từ cột sống khơng có dấu hiệu bất thường mạch máu biểu lâm sàng không tiến triển cấp tính, chúng tơi khơng sử dụng chụp mạch máu cột sống số hóa Điều trị: Hiện chưa có hướng dẫn cụ thể điều trị MTDMCT Điều trị bảo tồn ủng hộ với trường hợp khơng có triệu chứng chèn ép thần kinh triệu chứng thần kinh nhẹ Các trường hợp thiếu hụt thần kinh cấp tính, tổn thương tiến triển máu tụ tăng lên trình theo dõi cần điều trị phẫu thuật: mở cung sau giải ép, lấy máu tụ dẫn lưu cần thiết [1], [9], [10] Ở bệnh nhân chúng tơi có thiếu hụt thần kinh, bệnh nhân đau nhiều đáp ứng với thuốc điều trị định phương án điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân Các báo cáo trước đưa gợi ý hiệu can thiệp phẫu thuật cịn chưa rõ ràng số bệnh nhân liệt hồn tồn khơng có cải thiện chức thần kinh [10] Tuy nhiên nhóm bệnh nhân trường hợp liệt hoàn toàn nhóm liệt khơng hồn tồn có kết hồi phục tốt 660 Bệnh nhân liệt khơng hồn tồn lý lựa chọn phương án phẫu thuật Một yếu tố ảnh hưởng đến kết hồi phục bệnh nhân tình trạng thiếu hụt thần kinh ban đầu Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có hồi phục thần kinh tốt hồi phục hoàn toàn chiếm tỉ lệ lớn trường hợp điều trị bảo tồn (86%) so với trường hợp phẫu thuật (47%) [1], nhiên trường hợp điều trị bảo tồn thường khơng có có thiếu hụt thần kinh mức độ nhẹ điều lý giải nhóm bảo tồn có tỉ lệ hồi phục thần kinh cao Ngoài 71% số bệnh nhân khơng có rối loạn đơng máu có kết hồi phục tốt so với 38% số bệnh nhân có rối loạn đơng máu kèm theo [2] Có thể lý trường hợp sau phẫu thuật bệnh nhân có cải thiện tốt cảm giác, chức vận động hồi phục lâu Mặc dù số lượng bệnh nhân tử vong để lại di chứng MTDMCT có xu hướng giảm năm gần đây, nhiên bệnh có tỉ lệ tử vong xấp xỉ 1,3% tỉ lệ di chứng (suy giảm thần kinh vĩnh viễn) lên đến 28% [2] Chẩn đoán sớm cách chụp cộng hưởng từ cột sống điều trị kịp thời cách để ngăn ngừa biến chứng tăng khả hồi phục thần kinh cho bệnh nhân TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 III KẾT LUẬN MTDMCT bệnh lý gặp, nguyên nhân thường gặp liên quan đến chấn thương bệnh lý gây rối loạn đông máu, đặc trưng với triệu chứng đau cột sống kèm thiếu hụt thần kinh cấp tính Cộng hưởng từ cột sống tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, theo dõi điều trị lập kế hoạch phẫu thuật Chụp mạch máu cột sống số hóa để xác định nguyên nhân chảy máu liên quan đến bất thường mạch máu Phẫu thuật phương án điều trị có tổn thương thần kinh nặng, tiến triển không đáp ứng với điều trị nội khoa Kết hồi phục phụ thuộc vào tình trạng tổn thương thần kinh ban đầu TÀI LIỆU THAM KHẢO Rettenmaier L.A., Holland M.T., and Abel T.J (2017) Acute, Nontraumatic Spontaneous Spinal Subdural Hematoma: A Case Report and Systematic Review of the Literature Case Reports in Neurological Medicine, 2017, 1–12 Pereira B.J.A., de Almeida A.N., Muio V.M.F., et al (2016) Predictors of Outcome in Nontraumatic Spontaneous Acute Spinal Subdural Hematoma: Case Report and Literature Review World Neurosurgery, 89, 574-577.e7 Domenicucci M., Ramieri A., Ciappetta P., et al (1999) Nontraumatic acute spinal 10 subdural hematoma: report of five cases and review of the literature J Neurosurg, 91(1 Suppl), 65–73 Rader J.P (1955) Chronic subdural hematoma of the spinal cord: report of a case N Engl J Med, 253(9), 374–376 Manish K K., Chandrakant S.K., and Abhay M N (2015) Spinal Subdural Haematoma J Orthop Case Rep, 5(2), 72– 74 Braun P., Kazmi K., Nogués-Meléndez P., et al (2007) MRI findings in spinal subdural and epidural hematomas European Journal of Radiology, 64(1), 119–125 Kasliwal M.K., Shannon L.R., O’Toole J.E., et al (2014) Inverted Mercedes Benz sign in lumbar spinal subdural hematoma J Emerg Med, 47(6), 692–693 Krishnan P and Banerjee T.K (2016) Classical imaging findings in spinal subdural hematoma – “Mercedes-Benz” and “Cap” signs British Journal of Neurosurgery, 30(1), 99–100 Yokota K., Kawano O., Kaneyama H., et al (2020) Acute spinal subdural hematoma: A case report of spontaneous recovery from paraplegia Medicine, 99(19), e20032 Thiex R., Thron A., Gilsbach J.M., et al (2005) Functional outcome after surgical treatment of spontaneous and nonspontaneous spinal subdural hematomas J Neurosurg Spine, 3(1), 12–16 661 ... VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Hình Hình ảnh khối máu tụ màng cứng tủy mổ sau lấy hết máu tụ II BÀN LUẬN Dịch tễ: Máu tụ màng cứng tủy (MTDMCT) bệnh lý gặp, báo cáo đề cập đến vấn đề Nguyên nhân MTDMCT... thường mạch máu ống sống (rò động – tĩnh mạch màng cứng, dị dạng động tĩnh mạch …) bệnh nhân có điều trị thuốc chống đơng máu [1] Pereira cộng báo cáo 151 trường hợp máu tụ màng cứng tủy tự phát... khối khác như: tụ máu ngồi máu tụ bao xung quanh cấu trúc lót màng màng cứng, u mỡ ống sống, abces, nhện dây chằng Dấu hiệu khối u dựa đặc điểm hình ảnh tính giúp phân biệt máu tụ chất ngấm thuốc