bài giảng hội chứng vành mạn

Định nghĩa• Suy mạch vành• Thiểu năng vành• Bệnh động mạch vành• Đau thắt ngực • Bệnh tim thiếu máu cục bộlà những thuật ngữ dùng để chỉ một nhóm các thể lâm sànggây ra do nhiều nguyên n

HỘI CHỨNG VÀNH MẠN

THS.BS VÕ THANH PHONG

BMV nguyên nhân tử vong hàng đầu

** Ranking based on number of years lived with disability (YLLs) at all ages

Nguy cơ cao xảy ra biến cố

PG Steg, et al JAMA 2007;297:1197-1206

Tỷ lệ biến cố hằng năm trên BN ngoại trú có bệnh ĐMV thể ổn định, REACH:

BN ĐMV ngoại trú (n=38,602), thời gian theo dõi 1 năm

Gánh nặng BMV phối hợp RLCH

1 International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9th edition 2019 Available at: https://www.idf.org/diabetesatlas; 2 Gakidou E, et al Bull World Health Organ

2011;89:172–83; 3 de Pablos-Velasco P, et al Clin Endocrinol (Oxf) 2014;80:47–56; 4 CDC http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/comp/fig7_overweight.htm

Last accessed September 2015; 5 CDC National Diabetes Statistics Report, 2014 http://www.cdc.gov/diabetes/data/statistics/2014StatisticsReport.html Last

accessed September 2015; 6 Gregg EW, et al N Engl J Med 2014;370:1514–23

Gánh nặng BMV phối hợp RLCH

Gánh nặng BMV phối hợp RLCH

Tuổi, giới, chủng tộc, tiền căn gia đình

Hiện tượng viêm, tăng đông

HÚt thuốc lá, ít hoạt động thể lực, ăn uống không lành mạnh

sàng gây ra do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng

cùng có chung một cơ chế sinh lý bệnh là sự mất cân bằng cung cầu oxy cho cơ tim

• Nhu cầu oxy : nhịp tim, sức co cơ tim, tiền tải, hậu tải

• Cung cấp oxy: lưu lượng tưới máu cơ tim (chất và

lượng Hb bình thường)

Định nghĩa

• Bệnh mạch vành là một tiến trình động của sự tích tụ mảng xơ vữa động mạch và sự thay đổi chức năng tuần hoàn mạch vành

• Có thể điều chỉnh thông qua:

– thay đổi lối sống

– điều trị thuốc

– tái thông MẠCH VÀNH

• từ đó đưa đến sự ổn định hoặc có thể đảo

Các thể lâm sàng bệnh mạch vành mạn

1 CĐTN im lặng

2 CĐTN gắng sức hay kinh điển

3 Biến thể của CĐTN hay CĐTN Prinzmetal

5 Hội chứng-X

6 CĐTN khi nằm (Decubitus angina)

7 CĐTN về đêm (Nocturnal angina)

Cơn đau thắt ngực im lặng

• Rất thường gặp

• Nhiều cơn thiếu máu cục bộ im lặng hơn là cơn thiếu máu cục bộ có đau ngực ở cùng một bệnh nhân.

• Khó chẩn đoán hơn

• Phát hiện bằng Holter

• NP gắng sức

CĐTN gắng sức hay kinh điển

• Do tăng nhu cầu sử dụng oxy khi gắng sức hoặc xúc động ở BN đã có hẹp mạch vành

• Triệu chứng giảm khi nghĩ hoặc ngậm

nitroglycerine.

• Hẹp ĐMV không đủ để gây ra thiếu máu cục bộ

cơ tim khi nghĩ nhưng khi nhu cầu tiêu thụ oxy tăng sẽ gây ra thiếu máu cục bộ.

Cơn đau thắt ngực ổn định

Biểu hiện lâm sàng

1 Vị trí: thường sau xương ức

2 Tính chất: đau thắt, bóp chặt, đè nặng

3 Cường độ: chịu đựng được, khiến bn ngưng việc đang làm

4 Hướng lan: đến cổ, hàm dưới, vai, cánh tay (trái > phải)

5 Thời gian: vài phút, ≤ 15 phút

6 Yếu tố khởi phát: hoạt động thể lực, trời gió lạnh, xúc động

7 Yếu tố làm giảm : nghỉ ngơi, ngậm dưới lưỡi nitroglycerine

(trong vòng 30 giây đến vài phút)

8 Triệu chứng đi kèm: đổ mồ hôi, tái mặt, buồn nôn, nôn

CĐTN biến đổi hay CĐTN của Prinzmetal

thắt mạch hay do kết tập tiểu cầu

• Đa số bệnh nhân có tổn thương xơ vữa

• Sự nhạy cảm hay tăng phản ứng của toàn bộ

động mạch

• Co thắt nhánh mạch lớn

• Thiếu máu cục bộ xuyên thành

• Đoạn ST chênh lên khi nghĩ hoặc gắng sức.

• Xảy ra nhiều hơn ở phụ nữ dưới 50

Biến thể CĐTN hay CĐTN của Prinzmetal

Hội chứng tương đương CĐTN

• BN có khó thở nhiều hơn là đau thắt ngực khi gắng sức

• Do gắng sức gây rối loạn chức năng thất trái

• Tiên lượng lâu dài rất tốt.

• Các thuốc chẹn kênh calcium và chẹn bêta rất hiệu quả.

Cơn đau thắt ngực khi nằm

• Xảy ra khi bệnh nhân nằm xuống.

• Thường đi kèm rối loạn chức năng thất trái

• Thường xảy ra ở bệnh nhân có bệnh mạch vành nặng,

Cơn đau thắt ngực về đêm

• Làm bệnh nhân giật mình thức giấc,

• Có thể được gây ra do những giấc mơ sống

động.

• Có thể được khởi phát do tắt nghẽn hoặc co thắt mạch vành

Phân loại lâm sàng đau ngực

Đau thắt ngực điển hình

1 Đau ngực sau xương ức với tính chất và thời gian

điển hình

2 Gây ra bởi gắng sức hoặc kích xúc tâm lý

3 Giảm khi nghỉ ngơi hoặc ngậm nitroglycerine

Đau thắt ngực không điển hình

Có 2 trong 3 đặc điểm nêu trên

Đau ngực không do tim (không đặc hiệu)

Không có hoặc chỉ có 1 đặc điểm nêu trên

Phân loại chức năng CĐTN theo Hội TM Canada

(Canadian Cardiovascular Society )

Độ I

Hoạt động thể lực bình thường như đi bộ, leo cầu thang không

gây đau ngực Chỉ hoạt động thể lực gắng sức nhiều, nhanh,

kéo dài quá lâu mới gây đau ngực

Độ II

Giới hạn nhẹ các hoạt động trong sinh hoạt bình thường Leo

cầu thang nhanh, đi bộ nhanh, leo dốc khi đang xúc động mới

gây đau ngực

Độ III

Giới hạn nhiều các hoạt động thể lực bình thường Đi bộ 1 hay

2 khối nhà trên đường bằng, leo hơn 1 tầng lầu trong hoàn

cảnh bình thường cũng gây đau ngực

Độ IV

Không thể hoạt động thể lực mà không đau ngực Cơn đau

6 bệnh cảnh lâm sàng thường gặp

ESC 2019

Thời gian, can thiệp và tử vong

Sự chuyển dịch liên tục của bệnh ĐMV

Từ YTNC đến bệnh tim mạch

Các YTNC bệnh ĐMV có thể thay đổi

thiện tiên lượng bệnh ĐMV

Gibbons et al J Am Coll Cardiol 1999;33:2092-2197.

1. Đái tháo đường

2. HDL-C thấp

3. Béo phì

4. Ít vận động thể lực

Nhóm II

cải thiện tiên lượng bệnh ĐMV

Nhóm III

làm giảm nguy cơ bệnh ĐMV

Nhóm IV

1. Các yếu tố tâm lí xã hội,

trầm cảm, lo âu

2. Tăng triglyceride máu

3. Tăng lipoprotein(a)

4. Tăng homocysteine máu

5. Stress oxy hoá

6. Uống rượu nhiều

Bước 1

ESC 2019

Mối liên quan kém giữa đau ngực và hẹp ĐMV do xơ vữa

Bước 1

Khoảng 10 - 15% biểu hiện đau thắt ngực điển hình

Đau ngực là đa cơ chế

Ferrari R, et al Nature Reviews Cardiology 15, 120–132 (2018).

Hiện tượng viêm

Rối loạn chức năng vi mạch

Rối loạn chức năng nội mạc

Co thắt mạch

Co giãn mạch tự động khi

có hiện diện hẹp

Chụp mạch vành

Thực tế

Khối lượng mạch máu (chủ yếu vi tuần hoàn) chiếm gần một nửa khối lượng quả tim

Bước 2

Steg PG et al PLoS ONE 2012;7(5):e36284.

Bước 3

Cận lâm sàng

❖ XQ ngực: biểu hiện không điển hình, dấu hiệu suy tim, hoặc nghi ngờ bệnh phổi

Sóng Q bệnh lý, bất thường dẫn truyền, Rung nhĩ

nghi ngờ BMV, đo LVEF, ĐG.CN tâm trương

Bước 4

ESC 2019

Xác suất tiền nghiệm

Bước 5

Bước 5

ESC 2019

Bước 5

Xác suất tiền nghiệm

Khả năng mắc BMV giảm đi:

• ECG gắng sức bình thườnga

• Không có vôi hóa mạch vành trên

CT (Điểm Agatston = 0)

Khả năng mắc BMV tăng lên:

• YTNC tim mạch (RLLM, ĐTĐ, Tăng HA, HTL, TCGĐ

có Bệnh TM)

• Thay đổi ECG khi nghỉ (sóng Q hoặc thay đổi ST-T)

• RLCN thất trái nghi ngờ BMV

• Bất thường ECG gắng sứca

• Vôi hóa mạch vành trên CTa

Kết hợp kết quả test chẩn đoán cận lâm sàng

Bước 5

ESC 2019

Giá trị chẩn đoán của các test

Bước 5

Các khuyến cáo về các test

Bước 5

ESC 2019

Các khuyến cáo về các test

Bước 5

Các khuyến cáo về các test

Bước 6

ESC 2019

BƯỚC 6 Chọn lựa điều trị thích hợp dựa trên triệu chứng và nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch

Bước 6

Đối tượng khỏe mạnh không triệu chứng BN có triệu chứng đã chẩn đoán BMV

Nguy cơ tử vong do tim mạch trong 10 năm Nguy cơ tử vong do tim mạch mỗi năm

Nguy cơ cao

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp – trung bình

Nguy cơ cao Nguy cơ rất cao

Bước 6

ESC 2019

Đánh giá nguy cơ tùy theo xét nghiệm

Mục tiêu điều trị bệnh mạch

vành

1 GIẢM TRIỆU CHỨNG

(giảm thiếu máu cục bộ cơ

tim, giảm đau thắt ngực,

tăng khả năng gắng sức)

Cải thiện chất lượng

cuộc sống

2 CẢI THIỆN TIÊN LƯỢNG

(giảm biến cố: Tử vong, NMCT, RLCN thất trái, suy

tim…)

Kéo dài tuổi thọ bệnh nhân

Điều trị hội chứng vành mạn

Điều trị nội khoa tối ưu Can thiệp mạch vành Phẫu thuật bắc cầu MV

• Thực hiện các hành vi lối sống lành mạnh làm giảm

nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch và tử vong

• Lợi ích có thể thấy rõ ngay sau 6 tháng sau thủ thuật lần trước

Điều trị nội khoa tối ưu

A Quản lý lối sống

• Thực hiện các hành vi lối sống lành mạnh làm giảm

nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch và tử vong

• Lợi ích có thể thấy rõ ngay sau 6 tháng sau thủ thuật lần trước

• Ngừng HTL giúp cải thiện tiên lượng ở BN HCVM bao gồm giảm 36% nguy cơ tử vong cho những người bỏ thuốc

Điều trị nội khoa tối ưu

1) Eur Heart J 2016;37:23152381 2) Circulation 2010;121:750758

A Quản lý lối sống

• Chế độ ăn uống không lành mạnh là yếu tố hàng đầu gây ra BMV và sự tiến triển của nó

• Thay đổi chế độ ăn uống lành mạnh ở BN HCVM dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong & các biến cố tim mạch

• Béo phì có liên quan đến tuổi thọ thấp hơn và thừa cân

có liên quan đến việc mắc BTM ở độ tuổi sớm hơn

• Vòng eo là chỉ điểm của bệnh béo phì trung tâm và có liên quan chặt chẽ với phát triển BTM và ĐTĐ

• Khuyến cáo vòng eo ≤94 cm đối với nam (<90 cm đối với nam/Châu Á) và ≤80 cm đối với nữ

Điều trị nội khoa tối ưu

A Quản lý lối sống

• Tăng 1 ml/kg/phút trong mức tiêu thụ oxy tối đa trong tập thể dục có liên quan đến việc giảm 14%-17% nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân

• 30 - 60 phút hoạt động aerobic cường độ trung bình ≥5

ngày mỗi tuần

• Phục hồi chức năng tim mạch giảm tỷ lệ tử vong và

nhập viện vì nguyên nhân tim mạch

• PHCNTM có lợi trên tất cả các phân loại chẩn đoán

Điều trị nội khoa tối ưu

ESC 2019

A Quản lý lối sống

• BN bệnh tim mạch có nguy cơ rối loạn khí sắc và lo âu

tăng gấp hai lần so với người không mắc bệnh tim

• Căng thẳng tâm lý, trầm cảm và lo lắng có liên quan đến

dự hậu xấu hơn và khiến bệnh nhân khó thay đổi tích cực về lối sống hoặc tuân thủ chế độ trị liệu

• Can thiệp tâm lý và bằng thuốc có tác dụng có lợi đối với trầm cảm, lo âu và căng thẳng, với một số bằng

chứng về việc giảm tử vong do tim và các biến cố so với giả dược

Điều trị nội khoa tối ưu

A Quản lý lối sống

• Tiếp xúc với ô nhiễm không khí làm tăng nguy cơ

NMCT, cũng như nhập viện và tử vong do suy tim, đột quỵ và rối loạn nhịp tim

• BN HCVM nên tránh các khu vực tắc nghẽn giao thông

• Đeo khẩu trang mặt nạ N95 ở những khu vực bị ô nhiễm nặng

• Tiếng ồn môi trường cũng làm tăng nguy cơ bệnh tim

mạch

Điều trị nội khoa tối ưu

ESC 2019

A Quản lý lối sống

• Nguy cơ gây ra cái chết đột ngột hoặc NMCT cấp của HĐTD là rất thấp (bạn tình ổn định trong môi trường quen thuộc

mà không bị căng thẳng hoặc ăn quá nhiều thức ăn hoặc uống

nhiều rượu trước đó)

• <1 - 1,7% tử vong đột ngột xảy ra trong hoạt động tình

dục

• Tiêu hao năng lượng: thấp đến trung bình (3 - 5 METS)

= Leo lên hai tầng cầu thang

• RLCN tình dục ở BN HCVM bao gồm giảm ham muốn hoạt động tình dục & tỷ lệ rối loạn cương dương cao

Điều trị nội khoa tối ưu

A Quản lý lối sống

• 9% các biến cố tim mạch ở châu Âu là do tuân thủ điều trị kém.

• Dùng nhiều thuốc tác động tiêu cực trong việc tuân thủ điều trị

• Sự phức tạp của chế độ dùng thuốc có liên quan đến việc không tuân thủ điều trị và tỷ lệ nhập viện cao hơn

• Ưu tiên sử dụng đơn thuốc phối hợp đã chứng minh lợi ích với mức độ cao nhất của bằng chứng và biên độ lợi ích là lớn nhất

Điều trị nội khoa tối ưu

ESC 2019

A Quản lý lối sống

Giảm các triệu chứng ĐTN và thiếu máu cục bộ liên quan gắng sức, và để ngăn ngừa các biến cố tim mạch

1 Thuốc chống thiếu máu cục bộ

Thuốc chống thiếu máu cục bộ

• Điều trị tối ưu: Đạt được hài lòng trong kiểm soát các

triệu chứng và ngăn ngừa các biến cố tim mạch liên

quan đến HCVM, với sự tuân thủ tối đa, tác dụng phụ tối thiểu

• Sự lựa chọn ban đầu của thuốc điều trị ĐTN phụ thuộc vào dung nạp dự kiến liên quan đến đặc điểm cá nhân của BN, bệnh đi kèm, tương tác thuốc, sở thích BN sau khi được thông báo về TDP tiềm ẩn và tính khả dụng

của thuốc

• Đáp ứng ban đầu ĐT bằng thuốc cho tình trạng đau

ngực nên được đánh giá lại sau 2-4 tuần bắt đầu điều trị

Điều trị nội khoa tối ưu

ESC 2019

B Dùng thuốc

Điều trị nội khoa tối ưu

1 Thuốc chống thiếu máu cục bộ

Phối hợp hữu ích (đường màu xanh lá cây), phối hợp không được khuyến cáo (đường màu đỏ), phối hợp có thể hữu ích (đường liền

Điều trị nội khoa tối ưu

1 Thuốc chống thiếu máu cục bộ

BB: ức chế beta; DHP: ức chế canxi dihydropyridine; DILT: diltiazem; IVAB: ivabradine; NIC: nicorandil; NITR: nitrat; Non Sel-BB: ức chế beta không chọn lọc; RAN: ranolazine; Sel-BB: ức chế chọn lọc β1; TRIM: trimetazidine; VER: verapamil

Ferrari R, et al Nature Reviews Cardiology 15, 120–132 (2018).

Điều trị nội khoa tối ưu

1 Thuốc chống thiếu máu cục bộ

BB: ức chế beta; DHP: ức chế canxi dihydropyridine; DILT: diltiazem; IVAB: ivabradine; NIC: nicorandil; NITR: nitrat; Non Sel-BB: ức

Nitrat tác dụng ngắn dùng cho CĐTN liên quan gắng sức

– Nitroglycerin dạng ngậm dưới lưỡi và xịt giúp giảm đau ngay lập tức.

– Isosorbide dinitrate (5 mg ngậm dưới lưỡi)

Nitrat tác dụng dài trong điều trị dự phòng đau thắt ngực

gian liều thấp nitrat hoặc không có nitrat tầm 10 -14 giờ.

Chỉnh liều là cần thiết với tất cả các dạng để có được sự kiểm soát tối đa các triệu chứng ở liều chấp nhận được

Điều trị nội khoa tối ưu

ESC 2019

1 Thuốc chống thiếu máu cục bộ

kể tỷ lệ tử vong và/hoặc các biến cố tim mạch

Điều trị nội khoa tối ưu

1 Thuốc chống thiếu máu cục bộ

Thuốc chẹn kênh canxi

Nhóm NON-DIHYDROPYRIDINE: Verapamil < Diltiazem

Điều trị nội khoa tối ưu

1 Thuốc chống thiếu máu cục bộ

Điều trị nội khoa tối ưu

ESC 2019

2 Thuốc phòng ngừa biến cố

Aspirin 75-100 mg mỗi ngày được khuyến cáo trên BN có tiền căn NMCT hoặc tái thông mạch vành Clopidogrel 75 mg mỗi ngày được khuyến cáo thay thế cho aspirin ở BN không dung nạp với aspirin

Clopidogrel 75 mg mỗi ngày có thể được xem xét ưu tiên hơn aspirin ở BN có triệu chứng hoặc không triệu chứng, có bệnh động mạch ngoại biên hoặc tiền căn NMN hoặc TIA

Aspirin 75-100 mg mỗi ngày có thể được xem xét trên BN không có tiền căn NMCT hoặc tái thông

mạch vành, nhưng với bằng chứng xác định bệnh mạch vành trên hình ảnh học

Thêm vào một thuốc kháng huyết khối khi đã dùng aspirin để dự phòng thứ phát nên được xem xét trên

BN có nguy cơ cao xảy ra biến cố và không có nguy cơ xuất huyết cao

Thêm vào một thuốc kháng huyết khối khi đã dùng aspirin để dự phòng thứ phát nên được xem xét trên

BN có nguy cơ trung bình xảy ra biến cố và không có nguy cơ xuất huyết cao

Khuyến cáo thuốc kháng kết tập tiểu cầu trên BN có bệnh mạch vành và nhịp xoang

Điều trị nội khoa tối ưu

2 Thuốc phòng ngừa biến cố

Khuyến cáo thuốc kháng kết tập tiểu cầu trên BN sau PCI và nhịp xoang

Aspirin 75-100 mg mỗi ngày được khuyến cáo sau đặt stent

Clopidogrel 75mg mỗi ngày sau liều tải thích hợp (600 mg hoặc >5 ngày điều trị duy trì) được khuyến cáo thêm vào sau aspirin, trong 6 tháng sau đặt stent, không quan tâm đến loại stent, thời gian ngắn hơn (1-3 tháng) được đề nghị trên BN có nguy cơ xuất huyết đe dọa tính mạng

Clopidogrel 75 mg mỗi ngày sau liều tải thích hợp (600mg hoặc >5 ngày duy trì) nên được xem xét dùng trong 3 tháng trên BN có nguy cơ cao xuất huyết đe dọa tính mạch

Clopidogrel 75 mg mỗi ngày sau liều tải thích hợp (600mg hoặc >5 ngày duy trì) nên được xem xét dùng trong 1 tháng trên BN có nguy cơ rất cao xuất huyết đe dọa tính mạch

Prasugrel hoặc ticagrelor có thể được xem xét, ít nhất như là khởi trị, trong tình trạng nguy cơ cao đặc biệt của biến cố đạt stent (như đặt stent trong điều kiện không tối ưu hoặc những thủ thuật khác đặc trưng liên quan đến nguy cơ cao huyết khối sau đặt stent, tắc gốc ĐMV trái chính, hoặc đặt nhiều stent) hoặc nếu liệu pháp kháng tiểu cầu kép không thể dùng do không dung nạp aspirin

Điều trị nội khoa tối ưu

ESC 2019

2 Thuốc phòng ngừa biến cố

Khuyến cáo thuốc kháng đông trên BN sau PCI và rung nhĩ

Khi kháng đông đường uống được khởi trị trên bệnh nhân rung nhĩ, những người thích hợp dùng NOAC, một thuốc NOAC được khuyến cáo ưu tiên hơn kháng vitamin K

Liệu pháp kháng đông đường uống dài hạn (NOAC hoặc kháng vitamin K với thời gian điều trị khoảng

>70%) được khuyến cáo trên BN rung nhĩ và có điểm CHA2DS2-VAS ≥ 2 ở nam và ≥ 3 ở nữ

Liệu pháp kháng đông đường uống dài hạn (NOAC hoặc kháng vitamin K với thời gian điều trị khoảng

>70%) được xem xét trên BN rung nhĩ và có điểm CHA2DS2-VAS 1 ở nam và 2 ở nữ

Aspirin 75-100 mg mỗi ngày (hoặc clopidogrel 75 mg mỗi ngày) có thể được xem xét theo vào với liệu pháp kháng đông đường uống dài hạn ở BN có rung nhĩ, tiền căn NMCT, và có nguy cơ cao tái phát biến cố tim mạch, và không có nguy cơ xuất huyết cao

Dùng thuốc ức chế bơm proton (PPI)

Sử dụng thêm PPI được khuyến cáo trên BN có dùng aspirin đơn trị liệu, kháng tiểu cầu kép, hoặc kháng đông đường uống, ở những người mà có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao