TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ THỊ NA NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Ở PHỤ NỮ ĐẾN KHÁM THAI TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊNLUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI
TỔNG QUAN
Định nghĩa về đái tháo đường thai kỳ
Trong nhiều năm trước đây, đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) đã được định nghĩa là tình trạng rối loạn dung nạp Glucose máu ở bất kỳ mức độ nào và/ hoặc tăng đường huyết khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai [30] Định nghĩa này không loại trừ những trường hợp bệnh nhân đã có rối loạn dung nạp (RLDN) glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra trong quá trình mang thai Mặt khác nó cũng không đề cập đến tình trạng glucose máu của thai phụ sau sinh
Ngày nay với sự phát triển của béo phì và ĐTĐ type 2 đã dẫn đến sự gia tăng về số lượng phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ bị ĐTĐ type 2 mà không được chẩn đoán trước khi mang thai Do đó từ năm 2016 Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đã đưa ra định nghĩa mới về ĐTĐTK: là bệnh ĐTĐ được chẩn đoán trong quý hai hoặc quý ba của thai kỳ mà không rõ ràng là bệnh ĐTĐ type 1 hoặc type 2 Theo như định nghĩa mới này của ADA, tất cả những thai phụ được chẩn đoán ĐTĐ trong quý một được coi là “ĐTĐ thực sự” tức là ĐTĐ type 1 hoặc type 2 [31]
Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã đưa ra định nghĩa: Đái tháo đường thai kỳ là đái tháo đường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng đái tháo đường type 1, type 2 trước đó Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết: chẩn đoán là đái tháo đường chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường như ở người không có thai [4]
Chuyển hóa Cacbohydrat ở phụ nữ có thai bình thường
Chuyển hoá glucose ở thai phụ bình thường có 3 đặc điểm: giảm nhạy cảm với insulin, tăng insulin máu, nồng độ glucose máu lúc đói thấp [1] Insulin là một hormone được được tiết ra từ tế bào Beta của tiểu đảo tụy Insulin đóng một vai trò quan trọng trong kiểm soát đường huyết, đưa glucose vào tế bào Insulin còn làm tăng tổng hợp và dự trữ acid béo trong tế bào mỡ, tăng tổng hợp protein trong tế bào cơ Trong thai kỳ bình thường, các tế bào β đảo tụy sẽ có sự đáp ứng để bù trừ việc glucagon gia tăng hoạt động bằng cách tăng sinh, phì đại, tăng chất bài tiết insulin Các thay đổi này mang tính chất tạm thời và sẽ trở lại bình thường sau sinh
- Giảm nhạy cảm với insulin: Kháng insulin có xu hướng tăng dần trong suốt thời gian mang thai song hành với các hormone như HPL (Human Placenta Lactogen), progesterone, cortisol Các mô nhạy cảm với insulin bao gồm gan, cơ vân Khi đói, gan tăng sản xuất glucose, nồng độ insulin tăng cao, dẫn đến gan giảm nhạy cảm với insulin Vào giai đoạn mang thai, các thai phụ giảm 40% sự nhạy cảm của các mô ngoại vi với insulin [49]
- Tăng insulin máu: Nhiều nghiên cứu cho thấy ở thai phụ có hiện tượng tăng insulin máu, tăng nhu cầu insulin để kiểm soát glucose máu Nồng độ insulin tăng ở thai phụ là do thay đổi chức năng của tế bào đảo tụy Ngoài ra ở thai phụ còn thấy hiện tượng tăng độ thanh thải insulin Tăng độ thanh thải insulin có thể do rau thai giàu enzym insulinase là enzym phân hủy insulin nhưng cho đến nay cơ chế chính xác của hiện tượng này vẫn còn chưa rõ [49]
Glucose và acid amin liên tục được truyền từ cơ thể mẹ qua nhau thai để nuôi dưỡng thai nhi, dẫn đến lượng glucose trong máu mẹ giảm khi bụng đói Glucose được vận chuyển theo cơ chế khuếch tán tích cực nhờ GLUT1 tại nhau thai Việc tăng thể tích dịch và giảm acid amin cũng góp phần làm giảm lượng glucose trong máu mẹ Mức glucose thấp sẽ thúc đẩy quá trình chuyển hóa chất béo, làm tăng lượng thể ceton trong máu Mặc dù thai nhi có thể sử dụng thể ceton để tạo năng lượng, nhưng nồng độ ceton trong máu mẹ cao có thể ảnh hưởng tiêu cực đến sự phát triển thần kinh của trẻ sau này.
Do vậy cần chú ý đến tình trạng tăng ceton máu ở mẹ Những thay đổi trong cơ thể thai phụ khác nhau giữa trạng thái đói và no Khi no, cơ thể mẹ phát triển sự kháng insulin ở ngoại vi, tổng lượng glucose được sử dụng giảm 50 – 70%, tạo thuận lợi cho đồng hoá chất béo ở thời kỳ mang thai sớm, chuẩn bị cho những lúc mẹ bị đói và có thể cân bằng lại sự giáng hoá chất béo ở giai đoạn muộn của thai kỳ Khả năng insulin thúc đẩy sử dụng glucose ở mẹ bị giảm do thu nhận glucose vào các mô của mẹ sau khi ăn bị chậm lại, tạo cơ hội thuận lợi để chuyển carbohydrat tiêu hoá được cho bào thai Đây là một đáp ứng sinh lý ở cơ thể người mẹ [74].
Sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của di truyền và miễn dịch người ta nhận thấy ĐTĐTK được phát triển dựa trên ba loại rối loạn chức năng chung: Hiện tượng kháng insulin ở phụ nữ có thai, các yếu tố miễn dịch và di truyền
1.3.1 Hiện tượng kháng Insulin ở phụ nữ có thai
Thai kỳ được xem là một cơ địa của ĐTĐ, do hiện tượng giảm nhạy cảm của mô với insulin Những biến đổi chuyển hóa glucose, tác dụng của insulin phục hồi nhanh chóng trong giai đoạn hậu sản Cơ và xương là vị trí chính của xử lý glucose toàn thân, trong thời kỳ mang thai các tế bào này trở nên kháng insulin, đặc biệt vào nửa sau thai kỳ Mang thai bình thường được đặc trưng bởi sự giảm 50% lượng sử dụng glucose qua trung gian insulin ở người và tăng 200 – 250% trong bài tiết insulin để duy trì đường huyết ở mẹ [32] Kháng insulin giảm nhẹ ở đầu thai kỳ (thấp nhất vào tuần thứ 8), tăng dần từ nửa sau thai kỳ cho đến trước khi đẻ và giảm nhanh sau đẻ
Một số nhà nghiên cứu đã đề cập đến sự bất thường trong mối liên kết giữa insulin và các receptor của nó hoặc có sự biến đổi đằng sau phức hợp Insulin - Receptor (IR) Khi liên kết với các thụ thể, insulin kích thích sự phosphoryl hóa tyrosine của tiểu đơn vị β của thụ thể trên ít nhất 6 phần tyrosine còn lại Các thai phụ bị ĐTĐTK có lượng phosphoryl hóa tyrosine tối thiểu thấp hơn so với các thai phụ bình thường Trong khi đó, số lượng các thụ thể của insulin và sự liên kết giữa các thụ thể không có sự thay đổi [59] Rau thai sản xuất ra human chorionic somatomammotropin (HSC hay còn gọi là Human Placental Lactogen: HPL), cortisol, estrogen và progesterone HPL kích thích bài tiết insulin ở thai nhi và ức chế sự hấp thu glucose ngoại vi ở người mẹ Nồng độ progesteron, estrogen, HPL, cortisol do rau thai và cơ thể thai nhi tiết ra song song với đường cong phát triển của thai Nồng độ các hormone này tăng dần theo trọng lượng rau thai, trọng lượng thai nhi và làm tăng bài tiết của đảo tụy, giảm đáp ứng với insulin và tăng tạo ceton Do đó, ĐTĐTK thường xuất hiện vào tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà rau thai sản xuất một lượng đủ lớn các hormone gây kháng insulin Gần đây người ta nhận thấy hormone hPGH (human Placental Growth Hormone) cũng có liên quan tới kháng insulin trong thai kỳ Hormone này khác với hormone tăng trưởng của tuyến yên ở 13 acid amin hPGH tăng 6 – 8 lần trong thời kỳ mang thai và thay thế hormone tăng trưởng của tuyến yên trong tuần hoàn của mẹ từ tuần thứ 20 trở đi hPGH gây kháng insulin ngoại vi nghiêm trọng Bằng chứng gần đây đã chỉ ra rằng một hiệu ứng quan trọng của hPGH là tăng sự biểu hiện tiểu đơn vị p85α của phosphatidylinositol (PI) 3-kinase trong cơ xương
Các nghiên cứu trên phụ nữ có thai và không mang thai đã chỉ ra sự gia tăng của tiểu đơn vị p85α của PI 3-kinase, cạnh tranh với tiểu đơn vị p110 để tạo thành dị phân PI 3-kinase, ức chế hoạt động của PI 3-kinase và ngăn chặn tín hiệu glucose ở ngoại vi.
1.3.2 Các yếu tố miễn dịch trong đái tháo đường thai kỳ
Adiponectin là một protein hoạt tính sinh học nội sinh được tiết ra bởi các tế bào mỡ và là một loại hormone nhạy cảm với insulin, có liên quan chặt chẽ đến tình trạng kháng insulin, béo phì và bệnh tim mạch Phân tích tổng hợp 25 nghiên cứu của Wei Bao và cộng sự cho thấy mức adiponectin < 2,25 àg/mL trong giai đoạn đầu của thời kỳ mang thai làm tăng nguy cơ phỏt triển ĐTĐTK [72]
Yếu tố hoại tử khối u (TNF-α) cản trở tín hiệu thụ thể insulin, gây rối loạn chức năng tế bào, có ảnh hưởng lớn hơn trong tăng đường huyết Một nghiên cứu phân tích cho thấy so với phụ nữ mang thai khỏe mạnh, thai phụ bị ĐTĐTK có biểu hiện TNF-α trong máu cao hơn [73] Nghiên cứu của Suharshana Murthy cho kết quả TNF-α ở những ca ĐTĐTK là 6,06 ± 3,6 pg/ml và ở nhóm đối chứng là 2,81 ± 1,03 pg/ml [61]
Interleukin - 6 (IL-6) đã được tìm thấy cao hơn ở thai phụ có ĐTĐTK Nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy nồng độ IL-6 cao hơn ở nhóm ĐTĐTK so với nhóm chứng (2,96 + 1,37 so với 2,88 +1,21) [61] Một thử nghiệm cắt ngang cho thấy IL-6 có thể được sử dụng độc lập để dự đoán sự phát triển của ĐTĐTK khi được đánh giá trong quý 1 của thai kỳ [53]
Leptin là một hormone protein có vai trò trong điều tiết tiêu thụ năng lượng Leptin làm tăng độ nhạy cảm insulin, ảnh hưởng đến bài tiết insulin, sử dụng glucose, tổng hợp glycogen và chuyển hóa acid béo Một số mô hình tiên đoán đề xuất rằng khi nồng độ leptin tăng 10ng/mL thì sẽ tăng 20% rủi ro đối với ĐTĐTK [44]
Nhìn chung các rối loạn tự cân bằng miễn dịch là yếu tố mới lạ có vai trò gây tranh cãi trong sinh bệnh học của ĐTĐTK Một số nghiên cứu đã chứng minh mức độ tăng lên, trong khi những nghiên cứu khác báo cáo mức độ không thay đổi hoặc thậm chí giảm Vì vậy cần có thêm nhiều nghiên cứu trong tương lai để có thể khẳng định vai trò của chúng trong ĐTĐTK
1.3.3 Di truyền trong đái tháo đường thai kỳ
Phụ nữ có thai bị ĐTĐTK có thể có rối loạn chức năng tế bào beta tiềm ẩn do đột biến các biến thể hiếm gặp trong gen liên quan đến bệnh ĐTĐ khởi phát ở người trẻ tuổi (MaturityOnset Diabetes of the Young – MODY) Việc kiểm tra gen MODY sẽ cho thấy những phụ nữ bị mắc bệnh di truyền mà trước đây không nhận ra với dạng ĐTĐ liên quan đến gen để quản lý lâm sàng, sàng lọc gia đình và tư vấn di truyền Ở bệnh nhân ĐTĐTK, các biến thể liên quan đến MODY có mặt cao hơn bảy lần (29,6% so với 4,3%, OR 9,2, 95%CI = 1,06 – 80,93, p = 0,027) ở những người có tiền sử gia đình ba thế hệ mắc bệnh tiểu đường [60] Ngày nay cùng với sự phát triển của y học trong giải trình tự gen, ngày càng có nhiều nghiên cứu đề cập đến ảnh hưởng của các gen đối với sự phát triển ĐTĐTK Các nghiên cứu này giúp mở ra hướng dự báo sớm ĐTĐTK trong tương lai.
Các yếu tố nguy cơ đái tháo đường thai kỳ
Theo ADA, tuổi mẹ cao là một yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK Một nghiên cứu trên 211 thai phụ tại Ý trong thời gian từ 2009 – 2015 của tác giả Mazorio và cộng sự cho thấy tuổi của mẹ là yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh ĐTĐTK, nguy cơ tăng 2,1% với tuổi của mẹ từ 40 – 44 tuổi [58]
Theo nghiên cứu của Lê Thị Thanh Tâm, tỷ lệ ĐTĐTK trong nhóm thai phụ ≥ 35 tuổi cao hơn trong nhóm < 35 tuổi [18] Theo Nguyễn Thùy Trang, tỷ lệ ĐTĐTK tăng theo tuổi, sự khác biệt giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [22] Nghiên cứu của Kai Wei cũng cho thấy tuổi mẹ ≥ 25 nguy cơ mắc ĐTĐTK tăng 2,17 lần so với nhóm < 25 tuổi [37]
1.4.2 Tiền sử gia đình Đây là một trong những yếu tố nguy cơ được sự đồng thuận cao giữa các nhà khoa học trên thế giới Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu của tác giả Telejko và cộng sự với 1508 thai phụ tại Ba Lan cho thấy tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ là yếu tố nguy cơ chính của ĐTĐTK (OR = 2,285, 95%CI 1,772 – 2,945) [68]
Thai phụ có tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là người ĐTĐ thế hệ thứ nhất là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK Nghiên cứu của Kai Wei đã cho thấy thai phụ có tiền sử gia đình bị ĐTĐ nguy cơ mắc ĐTĐTK tăng 2,77 lần (95%CI = 2,22 – 3,47) [37] Tỷ lệ thai phụ có tiền sử gia đình ĐTĐ trong nghiên cứu của Trần Thị Trang là 18,1% [23] Theo Lê Thị Thanh Tâm, tiền sử gia đình có người ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐTK gấp 2,5 lần so với nhóm không có tiền sử gia đình có ĐTĐ [18] Nghiên cứu của Jane và cộng sự ở thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ thai phụ có tiền sử gia đình bị ĐTĐ (thế hệ 1) trong nhóm bình thường là 5.81%, trong nhóm ĐTĐTK là 14,63%, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001 [35] Như vậy, trong công tác khám thai, cần hỏi rõ về tiền sử gia đình, nếu có người thân (thế hệ 1) mắc ĐTĐ cần tư vấn thai phụ thực hiện sàng lọc ĐTĐTK ngay từ lần khám thai đầu tiên, tránh bỏ sót bệnh gây hậu quả xấu đối với kết cục thai nghén
1.4.3 Tiền sử rối loạn dung nạp glucose, đái tháo đường thai kỳ Đa số người có tiền sử RLDN glucose và ĐTĐTK trong lần mang thai trước đều bị ĐTĐTK Đây là yếu tố nguy cơ cao được hầu hết hiệp hội sản phụ khoa và ĐTĐ trên thế giới công nhận Nghiên cứu của Sattamat cho thấy tiền sử ĐTĐTK trong lần mang thai trước là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK trong những lần mang thai sau đó (OR = 5,15, 95%CI = 1,82 – 14,63) [56] Theo Trần Đình Vinh, tỷ suất chênh giữa nhóm có tiền sử ĐTĐTK ở lần mang thai trước với nhóm không có tiền sử là 6,74 [27]
1.4.4 Tiền sử đẻ con to
Khái niệm thai to > 4000gram là tiêu chuẩn của Châu Âu trước kia, ở Việt Nam có thể coi trẻ sơ sinh ≥ 3500gram là thai to, hoặc trên đường bách phân vị thứ 90 Thai to là hậu quả của ĐTĐTK, tuy nhiên cũng là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK cho lần mang thai sau Tác giả Bùi Thị Phương Nga thấy rằng có sự khác biệt về tỷ lệ ĐTĐTK giữa nhóm có tiền sử sinh con > 4000g và nhóm không có tiền sử sinh con > 4000g [9] Theo Lê Thị Thanh Tâm, nguy cơ ĐTĐTK tăng 3,1 lần ở thai phụ có tiền sử đẻ con to so với thai phụ bình thường [18] Theo Jane và cộng sự, tỷ lệ thai phụ có tiền sử đẻ con to > 4000g trong nhóm không ĐTĐTK là 0,93%, trong nhóm ĐTĐTK là 3,05% [35]
1.4.5 Tiền sử sản khoa bất thường
Thai chết lưu (đặc biệt là thai chết lưu ở tuổi thai lớn) không rõ nguyên nhân, tiền sử sảy thai liên tiếp (≥ 2 lần liên tiếp), tiền sản giật và sản giật, đẻ non không rõ nguyên nhân, sinh con dị dạng vừa là yếu tố nguy cơ, vừa là hậu quả của ĐTĐTK Nghiên cứu của Kai Wei và cộng sự trên cho thấy phụ nữ mang thai bị ĐTĐTK có tỷ lệ thai lưu cao hơn (OR = 2,39, 95% CI = 1,68 – 3,40) [37] Theo tác giả Nguyễn Hoa Ngần, thai phụ có tiền sử sản khoa bất thường: thai chết lưu, đẻ non làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc ĐTĐTK so với nhóm không có tiền sử sản khoa bất thường với p < 0,05 [11]
Theo tác giả Lê Thị Thanh Tâm, thai phụ có tiền sử thai chết trong tử cung không rõ nguyên nhân có nguy cơ ĐTĐTK tăng 2,3 lần so với nhóm không có tiền sử [18] Theo Jane và cộng sự, tỷ lệ thai phụ có tiền sử thai lưu trong nhóm không ĐTĐTK là 2,97%, trong nhóm ĐTĐTK là 7,32%; sự khác biệt là có ý nghĩa [35]
Khi nồng độ Glucose trong máu tăng cao, vượt quá ngưỡng lọc của cầu thận dẫn đến xuất hiện glucose trong nước tiểu, xét nghiệm glucose niệu dương tính Theo nghiên cứu năm 2017 của tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân thì glucose niệu dương tính là yếu tố nguy cơ độc lập của ĐTĐTK (OR = 5,67 ,95%CI = 1,17 – 27,62) [25] Tác giả Trương Thị Ái Hòa ghi nhận glucose niệu dương tính là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK (OR = 17,3, 95% CI = 6,99 – 42,58) [6]
1.4.7 Thừa cân, béo phì trước khi mang thai Đây là một trong số các yếu tố nguy cơ chính được ADA khuyến cáo để sàng lọc ĐTĐTK Người béo phì có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulin, dễ mắc ĐTĐ Theo một nghiên cứu tại Iran đưa ra kết luận với mức BMI ≥ 25 làm tăng nguy cơ ĐTĐTK (OR = 1,71, 95%CI = 1,10 – 2,67)
[66] Tại Bệnh viện Mỹ Đức khi khảo sát lối sống của thai phụ trước khi chẩn đoán ĐTĐTK, Trần Thị Ngọc Mai ghi nhận được thai phụ có thói quen ăn nhiều chất bột đường, trái cây ngọt và ít rau củ, đặc biệt thiếu chất xơ trầm trọng trong bữa điểm tâm [8] Theo nghiên cứu năm 2018 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên của tác giả Lương Thanh Hương: tỷ lệ ĐTĐTK tăng dần theo mức độ tăng của BMI trước khi mang thai của thai phụ (p 0,001) [7] Người béo phì có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulin, dễ mắc ĐTĐ Nguyễn Thị Mai Phương và cộng sự thấy nhóm thai phụ mắc ĐTĐTK có BMI trung bình trước khi mang thai cao hơn so với nhóm thai phụ không bị ĐTĐTK sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,005 [14] Theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, BMI ≥ 23 được coi là thừa cân và béo phì
1.4.8 Hội chứng buồng trứng đa nang
Nghiên cứu năm của tác giả Yanglu Li và cộng sự tại Trung Quốc cho thấy phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao hơn 1,66 lần so với bình thường (95%CI = 1,34 – 2,07) [57] Tại Việt Nam, nghiên cứu tại bệnh viện Mỹ Đức – thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận tỷ lệ ĐTĐTK trong nhóm phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang điều trị hỗ trợ sinh sản là 33,7% và nhóm không có hội chứng buồng trứng đa nang là 22,7% [28]
1.4.9 Số lượng các yếu tố nguy cơ
Theo Trần Thị Trang, tỷ lệ ĐTĐTK của nhóm thai phụ không có yếu tố nguy cơ là 11,4%, nhóm có 1 yếu tố nguy cơ là 22,7%, nhóm có 2 yếu tố nguy cơ là 47,4%, nhóm có từ 3 yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ mắc ĐTĐTK là 68,0% [23] Nghiên cứu của Nguyễn Khoa Diệu Vân cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK trong nhóm thai phụ có yếu tố nguy cơ là 69,7% gấp 4,95 lần nhóm không có yếu tố nguy cơ chỉ là 31,7%, sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001 Nhóm thai phụ có từ 3 yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ ĐTĐTK là 100% [26].
Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ
1.5.1.1 Tăng huyết áp thai kỳ
Một nghiên cứu năm 2018 của Daly và cộng sự so sánh 9.118 phụ nữ mang thai mắc ĐTĐTK với 37.281 phụ nữ không mắc ĐTĐTK và phát hiện rằng những phụ nữ mắc ĐTĐTK có nguy cơ mắc THA cao hơn 1,85 lần (95% CI = 1,59 – 2,16) Các yếu tố nguy cơ góp phần gây THA ở phụ nữ mắc ĐTĐTK bao gồm giảm dung nạp glucose và kháng insulin Kháng insulin ảnh hưởng đến hệ thần kinh giao cảm, khiến insulin máu tăng và kích thích giải phóng nor-epinephrine, dẫn đến tăng nhịp tim và huyết áp tâm thu.
1.5.1.2 Tiền sản giật và sản giật
Phụ nữ mắc ĐTĐTK có nguy cơ phát triển thành tiền sản giật cao hơn phụ nữ bình thường ĐTĐTK có thể ảnh hưởng đến sự xuất hiện của tiền sản giật bằng cách gây thiếu máu cục bộ ở nhau thai, làm tăng căng thẳng oxy hóa và viêm [75] Trong hầu hết các nghiên cứu, ĐTĐTK có liên quan độc lập với tiền sản giật trong thai kỳ đơn thai, chỉ số BMI trước khi mang thai và mức đường huyết có liên quan chặt chẽ với sự xuất hiện của tiền sản giật [75] Theo tác giả Vũ Văn Tâm, tỷ lệ bị tiền sản giật, sản giật ở nhóm ĐTĐTK kiểm soát không tốt là 26,0%, cao hơn nhóm ĐTĐTK kiểm soát tốt, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 [19]
Thai phụ có ĐTĐTK có nguy cơ mắc nhiễm trùng tiết niệu cao hơn so với các thai phụ bình thường Nguyên nhân được cho là do đường máu tăng cao, dẫn đến đường niệu tăng, tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn [1] Thai phụ ĐTĐTK dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu Yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu gồm glucose máu cao, glucose niệu cao, miễn dịch suy giảm, tử cung to chèn ép bàng quang Kiểm soát glucose máu không tốt càng tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu Nhiễm khuẩn tiết niệu có thể không có triệu chứng lâm sàng, nếu không được điều trị dễ dẫn tới viêm đài bể thận cấp, nhiễm toan ceton, đẻ non, nhiễm khuẩn ối
Cơ chế của đa ối trong các bệnh nhân ĐTĐTK chưa rõ, có thể tăng do tăng đường huyết khiến thai đái nhiều Đường trong nước tiểu thai tăng làm tăng áp lực thẩm thấu kéo nước vào buồng ối gây đa ối Trong ĐTĐTK thường là đa ối mạn tính, đây cũng là nguyên nhân làm tăng nguy cơ đẻ non
Tỷ lệ đa ối ở phụ nữ ĐTĐTK cao gấp 4 lần so với thai phụ không bị ĐTĐTK
Theo nghiên cứu của Farooq cho thấy tỷ lệ đa ối ở thai phụ ĐTĐTK là 18%, cao hơn so với nhóm không bị ĐTĐTK [52]
1.5.1.5 Nguy cơ mổ lấy thai Đây là nguy cơ chiếm tỷ lệ cao nhất ở bệnh nhân ĐTĐTK, do nhiều yếu tố khác nhau, phần lớn do thai to Thai có trọng lượng lớn khi sinh, thường có sự tập trung mỡ vào phần ngực, vai và do đó hay gây ra ngôi bất thường Mặt khác thai to là yếu tố gây đẻ khó, khi kết hợp với yếu tố khác sẽ dẫn đến chỉ định mổ lấy thai Nghiên cứu của Hosseini và cộng sự tại Iran cho thấy các thai phụ bị ĐTĐTK có nguy cơ mổ lấy thai tăng 2,1 lần so với các các thai phụ bình thường [54] Theo Lê Thị Thanh Tâm, tỷ lệ mổ lấy thai ở nhóm thai phụ ĐTĐTK là 42,5% [18] Theo Vũ Mai Phương nghiên cứu trên 415 sản phụ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ mổ lấy thai gấp 3 lần tỷ lệ đẻ đường dưới [16] Theo Ostlund tỷ lệ phụ nữ mổ lấy thai ở đối tượng rối loạn dung nạp đường huyết khi mang thai cao hơn đáng kể so với đối tượng đối chứng [42]
1.5.1.6 Nguy cơ RLDN glucose về sau
Mặc dù sự dung nạp Glucose trở về bình thường ngay sau sinh ở hầu hết phụ nữ ĐTĐTK nhưng có bằng chứng cho thấy có sự phát triển nguy cơ của bệnh ĐTĐ hoặc tình trạng giảm dung nạp đường máu sau này Theo Phan Thị
Tố Như, trong số đối tượng ĐTĐTK được khảo sát tại thời điểm 6 - 12 tuần sau sinh nhận thấy 42,2% biểu hiện rối loạn dung nạp glucose dạng đơn độc hoặc phối hợp, chỉ có 1,5% trường hợp ĐTĐ [13] Nghiên cứu vào năm 2018 của tác giả Daly và cộng sự cho thấy phụ nữ bị ĐTĐTK có nguy cơ phát triển thành ĐTĐ type 2 cao gấp 21 lần bình thường (95% CI = 18,31 – 26,34) [50] ADA khuyến cáo phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ nên được khám sàng lọc suốt đời để phát hiện bệnh tiểu đường hoặc tiền tiểu đường ít nhất 3 năm một lần [31]
1.5.2.1 Thai to Ở Việt Nam, thai to là khi thai có trọng lượng ≥ 3500gram (đối với thai lần đầu, đủ tháng), hoặc lớn hơn 90% bách phân vị của đường cong cân nặng chuẩn Thai to với phân bố mỡ chủ yếu ở vùng ngực làm tăng nguy cơ đẻ khó, tăng nguy cơ sang chấn sau đẻ như gãy xương đòn, trật khớp vai, liệt đám rối thần kinh cánh tay Thai to là do tăng đường máu mẹ đi qua rau thai làm đường máu thai tăng sẽ kích thích tụy thai tăng sản xuất insulin gây cường insulin ở thai Insulin có tác dụng đồng hóa kích thích tăng trưởng một cách trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua yếu tố tăng trưởng như IGF - 1 và IGF - 2 Một số yếu tố khác có thể góp phần làm tăng tỷ lệ thai to như mẹ béo phì, tăng cân quá mức trong thời gian mang thai
Nghiên cứu của tác giả Serena Yue và cộng sự trên 4790 thai phụ, cho thấy so với nhóm thai phụ không có ĐTĐTK, nhóm có ĐTĐTK tăng nguy cơ cân nặng sơ sinh cao (cân nặng sinh z-score 0,16 so với 0,09, p = 0,027) [65] Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Thắng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cân nặng sơ sinh trung bình của nhóm thai phụ ĐTĐTK là 3433 ± 442g, có 7,05% số trẻ có cân nặng từ 4000g trở lên [20]
Thai to ở bà mẹ ĐTĐTK là một biến chứng thường gặp, gây nhiều nguy cơ trong cuộc đẻ như tăng tỷ lệ mổ đẻ, cắt rộng hoặc rách tầng sinh môn, ngạt sơ sinh… Điều trị kiểm soát đường huyết tốt làm giảm đáng kể tỷ lệ thai to
Đối với thai phụ ĐTĐTK, việc tuân thủ nghiêm ngặt chế độ ăn uống và tập luyện là điều cần thiết Đồng thời, theo dõi đường huyết thường xuyên và thực hiện kiểm tra siêu âm định kỳ hàng tháng đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá sự phát triển cân nặng của thai nhi Những biện pháp này giúp đảm bảo kết quả thai nghén tốt nhất.
Sinh lý bệnh của dị tật bẩm sinh do đái tháo đường type I ở bà mẹ rất phức tạp, liên quan đến nồng độ glucose của mẹ Cơ chế chưa được hiểu đầy đủ, nhưng có liên quan đến sự phát triển tế bào giảm và chết tế bào tăng do stress oxy hóa Một thay đổi lớn khác trong mô hình động vật đái tháo đường type I là sự thay đổi biểu hiện gen gây lệch lạc từ quá trình phát triển bình thường Tỉ lệ dị tật thai nhi tăng đáng kể ở những bà mẹ bị đái tháo đường phụ thuộc insulin Đái tháo đường có thể ảnh hưởng đến hầu hết các cơ quan, tuy nhiên, hầu hết dị tật bẩm sinh liên quan đến bệnh tiểu đường xảy ra ở hệ tim mạch, thần kinh trung ương và cơ xương.
Một nghiên cứu trên 4970 thai phụ tại Thành phố Hồ Chí Minh của
Serena Yue và cộng sự cho thấy trẻ sinh ra ở những thai phụ có ĐTĐTK có nhiều khả năng bị sinh non hơn so với những thai phụ bình thường (OR 1,40, 95% CI = 1,09 – 1,78) [65] Nghiên cứu tại bệnh viện Từ Dũ của Võ Thị Thành tuổi thai trung bình khi kết thúc thai kỳ trong nghiên cứu là 36,7 ± 2,7 tuần, trong đó sinh non trung bình muộn chiếm tỷ lệ 31,6% [21]
1.5.2.4 Các rối loạn chuyển hoá sau sinh
Hạ đường máu, hạ canxi máu, đa hồng cầu, tăng Bilirubin máu đều là hậu quả của tình trạng tăng Insulin bào thai
Hạ đường máu sơ sinh được định nghĩa khi nồng độ glucose máu < 40mg/dl (2,2mmol/l) trong 3 ngày đầu sau sinh Trong thai kỳ, glucose trong máu mẹ tăng cao kích thích tuyến tụy của thai sản xuất insulin Ngay sau sinh, nguồn cung cấp glucose từ máu mẹ sang thai bị giảm đột ngột nhưng nồng độ insulin trong máu trẻ vẫn còn cao Gan sản xuất ít glucose do thiếu các enzyme cho quá trình ly giải glycogen và lipid Đồng thời khi nồng độ insulin cao trong máu làm các mô giữ đường lại nhiều hơn Hậu quả dẫn đến là làm giảm đường máu sau sinh
Hạ canxi máu: Khi nồng độ glucose trong máu mẹ không được kiểm soát tốt, người mẹ sẽ đái ra ion Mg 2+ , làm giảm nồng độ trong máu mẹ và máu con
Sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐTK
Cách tiếp cận và sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau sẽ xác định mức độ khác nhau của ĐTĐTK cũng như ảnh hưởng của bệnh đối với mẹ và thai Việc thiếu một tiếp cận quốc tế nhằm đưa ra ước đoán về tần suất ĐTĐTK là trở ngại chính giúp hiểu được quy mô thật sự của ĐTĐTK, ở tầm vóc khu vực lẫn toàn cầu Chẩn đoán ĐTĐTK có thể thực hiện bằng một trong hai chiến lược:
Năm 1998, Hiệp hội các Nhóm nghiên cứu Đái tháo đường và Thai kỳ Quốc tế (IADPSG - International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups) đã đưa ra tiêu chí sàng lọc ĐTĐTK 1 bước bằng nghiệm pháp dung nạp đường huyết (NPDNĐH) với 75g glucose Tiêu chuẩn này được đưa ra Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK tại Hoa Kỳ và được WHO đề nghị đưa vào sàng lọc từ năm 1999 [41]
Bảng 1.1 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo IADPSG 1998 Đường máu lúc đói Đường máu 1 giờ sau Đường máu 2 giờ sau
95 mg/dl 180 mg/dl 155 mg/dl
Chẩn đoán khi có ít nhất 2 giá trị ≥ ngưỡng cho phép
Trước năm 2010, ADA khuyến cáo chẩn đoán ĐTĐTK cho tất cả thai phụ khi tuổi thai 24 – 28 tuần bằng sử dụng nghiệm pháp dung nạp với 100g glucose NPDNĐH được thực hiện sau khi thai phụ nhịn ăn ít nhất 8h và được lấy máu 4 lần: sau nhịn đói, sau uống đường 1h, sau uống đường 2h và sau uống đường 3h ĐTĐTK được chẩn đoán khi có ít nhất 2 giá trị lớn hơn hoặc bằng ngưỡng cho phép [30]
Bảng 1.2 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo ADA 2009 Đường máu lúc đói Đường máu
95 mg/dl 180 mg/dl 155 mg/dl 140 mg/dl
5,2 mmol/l 10,0 mmol/l 8,6 mmol/l 7,7 mmol/l Đến năm 2010, IADPSG đã sử dụng kết quả từ nghiên cứu HAPO – Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome (một nghiên cứu mù, đa trung tâm, quan sát, tiến cứu đánh giá tác động của tình trạng tăng đường huyết lên các kết cục cho mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh) để đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK bằng cách sử dụng NPDNĐH với 75g glucose Nghiệm pháp nên được thực hiện vào buổi sáng sau khi nhịn đói qua đêm từ 8h – 12h (không quá 14h), việc lấy máu được tiến hành vào 3 thời điểm: sau khi nhịn đói, sau khi uống đường 1h và sau uống đường 2h ĐTĐTK được chẩn đoán khi có bất kỳ một giá trị đường huyết nào lớn hơn ngưỡng cho phép [43]
Bảng 1.3 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo IADPSG 2010 và ADA 2011 Đường máu lúc đói Đường máu 1 giờ sau Đường máu 2 giờ sau
92 mg/dL 180 mg/dL 153 mg/dL
Chiến lược một bước này được dự đoán làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc ĐTĐTK (từ 5 – 6% đến 15 – 20%), chủ yếu là vì chỉ có một giá trị bất thường (không phải là hai như trước đây) đã đủ để chẩn đoán Tỷ lệ ĐTĐTK tăng cao sẽ tác động đáng kể đến chi phí và nguồn lực dành cho chăm sóc y tế Tuy nhiên, năm 2011 ADA khuyến cáo sử dụng các tiêu chí chẩn đoán này với mục đích tối ưu hóa kết cục thai kỳ
Năm 2016, bằng việc thay đổi định nghĩa ĐTĐTK, ADA đã đưa ra khuyến cáo cần sàng lọc ĐTĐTK cho tất cả các thai phụ trong quý hai và quý ba của thai kỳ, quan trọng là ở tuổi thai từ 24 – 28 tuần Đối với các thai phụ có nguy cơ cao, cần được loại trừ ĐTĐ thực sự trong lần khám thai đầu tiên ở quý một dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán dành cho ĐTĐ type 1 và type
2 (xét nghiệm đường máu lúc đói, NPDNĐH hoặc HbA1c) [31]
Năm 2013, Viện Y tế Quốc gia (NIH-National Institutes of Health) đã triệu tập một hội nghị phát triển đồng thuận để xem xét các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK [34]
Bước một: sử dụng NPDNĐH 50g glucose, không cần nhịn đói (GLT – glucose load test), lấy máu sau 1h Glucose máu ≥ 130mg/dL (≥ 7,2mmol/l), được coi là dương tính và được tham gia sàng lọc bước tiếp theo
Bước hai: Đối với những người sàng lọc dương tính thì sử dụng NPDNĐH với 100g glucose, lấy máu 04 lần, chẩn đoán là ĐTĐTK khi có ít nhất 2 giá trị lớn hơn hoặc bằng ngưỡng chẩn đoán
Bảng 1.4 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ bằng NPDNĐH với 100g glucose
Tiêu chuẩn chẩn đoán của Carpenter -Coustan
Tiêu chuẩn chẩn đoán của National diabetes data group Lúc đói 95mg/dL(5,3mmol/L) 105mg/dL(5,8mmol/L) Sau 1h 180mg/dL(10mmol/L) 190mg/dL(10,6mmol/L) Sau 2h 155mg/dL(8,6mmol/L) 165mg/dL(9,2mmol/L) Sau 3h 140mg/dL(7,8mmol/L) 145mg/dL(8,0mmol/L)
*(NDDG-National diabetes data group: nhóm dữ liệu quốc gia về ĐTĐ)
Các yếu tố chính do các thành viên của NIH nêu trong quá trình ra quyết định của họ là thiếu dữ liệu thử nghiệm lâm sàng thể hiện lợi ích của chiến lược một bước và những hậu quả tiêu cực tiềm tàng của việc xác định một nhóm phụ nữ lớn có ĐTĐTK bao gồm việc can thiệp và chi phí cho chăm sóc sức khỏe Hơn nữa, sàng lọc với NPDNĐH 50g glucose không đòi hỏi nhịn ăn và do đó dễ thực hiện hơn cho nhiều phụ nữ
1.6.3 Vai trò của HbA1c (Hemoglobulin A1C) đối với chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ
Trong hồng cầu gnười có 3 loại Hemoglobin (Hb): HbA1 chiếm 97 – 99%, HbA2 chiếm 1 – 3%, HbF ở bào thai khi sinh ra chỉ còn vết HbA1 có 3 nhóm HbA1a, HbA1b và HbA1c trong đó HbA1c chiếm 80% Định lượng phần HbA1c bị glycosyl hóa, gọi tắt là HbA1c, tính ra đơn vị % để biểu thị hemoglobin bị glycosyl hóa HbA1c thay đổi theo nồng độ glucose trong máu nhưng chậm, nó là glucose nội bào nên không thay đổi theo lượng đường ăn vào và có sự ổn định hơn glucose máu, do đó xét nghiệm HbA1c dùng để theo dõi kết quả điều trị kiểm soát đường máu trước thời điểm xét nghiệm 2 – 3 tháng
Nhiều tác giả quốc tế đã đề cập vai trò của HbA1c trong chẩn đoán ĐTĐ, trong đó có ĐTĐTK Từ năm 2010 đến nay, trong các khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) đều sử dụng HbA1c là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ, RLDN glucose Gần đây, đã có 1 số nghiên cứu đánh giá vai trò của HbA1c trong dự đoán nguy cơ mắc bệnh tiểu đường Một phân tích tổng quan có hệ thống của Zhang và cộng sự, từ 16 nghiên cứu đoàn hệ trên 44.203 bệnh nhân (thời gian theo dõi trung bình 5,6 năm) cho thấy: những người có HbA1c trong khoảng 5,5 – 6,0% (37 – 42 mmol/mol), có nguy cơ tăng đáng kể bệnh tiểu đường (sau 5 năm, tỷ lệ tăng từ 9% đến 25%) Với HbA1c trong khoảng 6,0 – 6,5% (42 – 48 mmol/mol), nguy cơ phát triển thành bệnh đái tháo đường trong khoảng 25 – 50% và có nguy cơ tương đối cao hơn 20 lần so với tỷ lệ HbA1c là 5% (31 mmol/mol) [76] HbA1c có một số ưu điểm hơn so với NPDNĐH, bao gồm: thuận tiện hơn (không cần nhịn ăn), ổn định hơn về mặt phân tích và ít nhiễu loạn hàng ngày do căng thẳng và bệnh tật Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là độ nhạy thấp hơn ngưỡng quy định, một số bệnh hemoglobin như tế bào hình liềm đồng hợp tử và các phức hợp dị hợp tử bệnh thalassemia/ bệnh hemoglobin, hoặc các tình trạng tăng chu chuyển hồng cầu như khi mang thai (đặc biệt 3 tháng giữa và 3 tháng cuối), sau truyền máu, lọc máu… làm ảnh hưởng đến kết quả Do đó ADA khuyến cáo không sử dụng HbA1c trong chẩn đoán ĐTĐTK [43]
1.6.4 Sàng lọc và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ tại Việt Nam
* Tại Việt Nam hiện nay tùy từng vùng miền, tùy từng cơ sở y tế mà áp dụng chiến lược sàng lọc ĐTĐTK khác nhau:
- Chiến lược một bước: làm ngay xét nghiệm chẩn đoán (NPDNĐH với 75g glucose)
+ Bước 1: Xét nghiệm sàng lọc
+ Bước 2: Nếu xét nghiệm sàng lọc dương tính sẽ làm xét nghiệm chẩn đoán
* Năm 2018, bộ Y tế Việt Nam đã đưa ra Hướng dẫn Quốc gia về dự phòng và kiểm soát ĐTĐTK như sau [3]:
- Lần khám 1: Khi thai phụ đến khám lần đầu tiên vào 3 tháng đầu thai kỳ, xét nghiệm glucose huyết tương lúc đói hoặc glucose huyết tương bất kỳ Nếu glucose huyết tương lúc đói bất thường ≥ 126mg% hoặc glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200mg%, chẩn đoán ĐTĐ và giới thiệu chuyển khoa nội tiết
- Lần khám sau đó: Khi thai kỳ bước vào tuần thứ 24 – 28 tư vấn thai phụ về tầm soát ĐTĐTK, phát tờ rơi về những thông tin liên quan đến ĐTĐTK và hướng dẫn ăn uống hợp lý để thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose 75gam –
2 giờ vào lần khám thai định kì tiếp theo, ghi chú vào sổ khám thai ngày tái khám kèm kiểm tra glucose huyết tương vào mực đỏ cho dễ nhớ
Theo hướng dẫn của ADA 2011 VÀ IADPSG 2010 (cho đến nay tiêu chuẩn chẩn đoán này vẫn không thay đổi), chẩn đoán ĐTĐTK khi có 1 trong
3 giá trị đường huyết bằng hoặc vượt ngưỡng (bảng 1.3).
Tình hình đái tháo đường thai kỳ trong và ngoài nước
Ước tính tỷ lệ đái tháo đường tuýp 2 (ĐTĐTK) trên toàn thế giới có sự khác biệt do thiếu thống nhất trong chiến lược tầm soát và tiêu chí chẩn đoán, cũng như sự không đồng nhất của quần thể nghiên cứu Tuy nhiên, xu hướng chung trong những năm gần đây cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK có xu hướng gia tăng trên toàn cầu.
Bảng 1.5 Tỷ lệ ĐTĐTK theo một số tác giả nước ngoài
(các nghiên cứu này áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau)
Tác giả Quốc gia/vùng lãnh thổ Năm Tỷ lệ ĐTĐTK (%)
Trong những năm gần đây, các nghiên cứu về ĐTĐTK chủ yếu tập trung tại các thành phố lớn Tuy nhiên, việc lựa chọn chiến lược sàng lọc và tiêu chuẩn chẩn đoán giữa các cơ sở y tế trong cả nước vẫn chưa thống nhất.
Bảng 1.6 Tỷ lệ ĐTĐTK theo một số tác giả Việt Nam
Tác giả Năm Địa điểm
Nguyễn Hoa Ngần [11] 2010 Bệnh viện A
Nguyễn Khoa Diệu Vân [26] 2012 Bệnh viện Bạch Mai 39
Nguyễn Thị Mai Phương [17] 2015 Bệnh viện Phụ sản Hải
Trần Đình Vinh [27] 2016 Bệnh viện Phụ sản – Nhi Đà Nẵng 15,2
Huỳnh Ngọc Duyên [5] 2019 Bệnh viện Sản nhi Cà Mau 21,2 Trần Thị Trang [23] 2020 Bệnh viện sản nhi Quảng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Thai phụ đến khám thai tại khoa Sản Bệnh viện A Thái Nguyên hội đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu
- Có thai, tuổi thai từ 14 – 34 tuần, (dựa vào kỳ kinh cuối cùng nếu kinh nguyệt đều hoặc siêu âm 3 tháng đầu hoặc ngày chuyển phôi)
- Tình trạng sức khỏe bình thường
- Đồng ý tham gia nghiên cứu: đồng ý phỏng vấn, uống 75gram glucose, lấy máu làm xét nghiệm
Loại trừ khỏi nghiên cứu các thai phụ có một trong số các tiêu chuẩn sau:
- Đã được chẩn đoán ĐTĐ trước đó
- Không có khả năng thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose
- Có bệnh tâm thần, nội khoa, ngoại khoa, rối loạn chuyển hóa
- Đang mắc các bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hóa Glucose: cường giáp, suy giáp, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, hội chứng Conn, bệnh lý gan, suy thận…;
- Đang sử dụng các thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa Glucose: Corticoide, Salbutamol, thuốc chẹn giao cảm, lợi tiểu nhóm Thiazide…;
- Các thai phụ không đồng ý tham gia vào nghiên cứu;
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Khoa Sản Bệnh viện A Thái Nguyên
Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu mô tả
- Cỡ mẫu được tính theo công thức:
• n = cỡ mẫu nghiên cứu cần thiết tối thiểu
• α = mức ý nghĩa thống kê; với α = 0,05 thì hệ số Z1-α/2 =1,96
• p = 0,178 (tỷ lệ ĐTĐTK theo nghiên cứu HAPO)
• d = sai số mong đợi, chọn d = 1/10p= 0,02
- Lấy mẫu theo phương pháp lấy mẫu toàn thể những thai phụ đến khám thai tại khoa Sản Bệnh viện A Thái Nguyên theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
Các nhóm chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1 Các chỉ số nghiên cứu
* Các chỉ số liên quan đến mục tiêu 1
- Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu
- Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu
- Phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu
- Phân bố tuổi thai của đối tượng nghiên cứu
- Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu
- Tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu
- Tiền sử gia đình của đối tượng nghiên cứu
- BMI trước khi mang thai của đối tượng nghiên cứu
- Nồng độ Glucose máu của đối tượng nghiên cứu
- Glucose niệu của đối tượng nghiên cứu
* Các chỉ số liên quan đến mục tiêu 2
- Mối liên quan giữa tuổi của thai phụ và ĐTĐTK
- Mối liên quan giữa BMI trước khi mang thai và ĐTĐTK
- Mối liên quan giữa hình thức thụ thai và ĐTĐTK
- Mối liên quan giữa tiền sử sinh con to và ĐTĐTK
- Mối liên quan giữa tiền sử sản khoa và ĐTĐTK
- Mối liên quan giữa tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất và ĐTĐTK
- Mối liên quan giữa tiền sử gia đình tăng huyết áp thế hệ thứ nhất và ĐTĐTK
- Mối liên quan giữa Glucose niệu dương tính và ĐTĐTK
2.4.2 Định nghĩa biến số nghiên cứu
- Tuổi mẹ: tính theo năm dương lịch
- Nghề nghiệp: Chia làm các nhóm: Hành chính, công nhân, buôn bán dịch vụ, nông dân, khác
+ Hành chính: Là những người làm việc tại các cơ sở hành chính, sự nghiệp
+ Công nhân: Là những người làm nghề lao động chân tay, bỏ sức lao động tạo ra sản phẩm và nhận tiền lương từ chủ doanh nghiệp, chủ cơ sở sản xuất… theo hợp đồng làm việc
+ Nông dân: Là những người lao động cư trú ở nông thôn, tham gia sản xuất nông nghiệp
+ Buôn bán, dịch vụ: gồm những người buôn bán ở chợ hoặc cửa hàng, kinh doanh các loại hình dịch vụ, du lịch
+ Nội trợ: gồm những người không có việc làm ở ngoài mà ở nhà làm nội trợ và công việc trong nhà
+ Khác: Học sinh, sinh viên, tự do
- Địa dư: Thành thị, nông thôn
Điểm khác biệt chính giữa thành thị và nông thôn nằm ở mật độ dân cư và sự phát triển cơ sở hạ tầng Thành thị thường có mật độ dân số cao hơn và phát triển hơn về cơ sở hạ tầng, với các tòa nhà, đường xá, dịch vụ công cộng và tiện nghi phong phú Trong khi đó, nông thôn có mật độ dân số thấp hơn và ít phát triển hơn về cơ sở hạ tầng, với sự tập trung chủ yếu vào các hoạt động nông nghiệp.
- Trình độ học vấn: Mù chữ hoặc tốt nghiệp tiểu học, trung học cơ sở, trung học phổ thông, cao đẳng đại học, sau đại học
- Tuổi thai: tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối cùng (nếu kinh nguyệt đều), dự kiến sinh theo siêu âm trong 3 tháng đầu hoặc ngày chuyển phôi nếu có hỗ trợ sinh sản
- Tiền sử sản khoa của bản thân thai phụ: số lần mang thai, số lần đẻ con, số con còn sống, cân nặng con trong các lần đẻ trước
- Tiền sử sản khoa bất thường: tiền sản giật, thai lưu, đẻ non, sảy thai, sinh con dị dật, chết chu sinh (Phụ lục 1)
- Tiền sử bệnh của bản thân thai phụ: đái tháo đường, rối loạn dung nạp Glucose hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ trong lần mang thai trước, tiền sản giật
- Tiền sử gia đình: đái tháo đường thế hệ thứ nhất, tăng huyết áp thế hệ thứ nhất, các bệnh khác
- Glucose niệu: xem kết quả xét nghiệm nước tiểu 10 thông số của thai phụ để đánh giá tình trạng âm tính hay dương tính
- ĐTĐTK: biến định tính, có hai giá trị: CÓ và KHÔNG
+ CÓ: được xác định khi có ít nhất một giá trị Glucose máu ≥ giá trị theo tiêu chuẩn ADA 2011 và IADPSG 2010
+ KHÔNG: khi nồng độ Glucose máu < giá trị theo tiêu chuẩn ADA
Phương pháp tiến hành nghiên cứu
Các thai phụ tham gia nghiên cứu được hỏi bệnh, khám bệnh, làm xét nghiệm và làm bệnh án theo mẫu Hỏi kỹ bệnh nhân về:
- Tuổi thai: ngày đầu kỳ kinh cuối cùng (nếu kinh nguyệt đều), dự kiến sinh theo siêu âm trong 3 tháng đầu hoặc ngày chuyển phôi nếu có hỗ trợ sinh sản
- Tiền sử sản khoa của bản thân thai phụ: số lần mang thai, số lần đẻ con, số con còn sống, cân nặng con trong các lần đẻ trước
- Tiền sử sản khoa bất thường: tiền sản giật, thai lưu, đẻ non, sảy thai, sinh con dị dật, chết chu sinh (Phụ lục 1)
- Tiền sử bệnh của bản thân thai phụ: đái tháo đường, rối loạn dung nạp Glucose hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ trong lần mang thai trước
- Tiền sử gia đình: đái tháo đường thế hệ thứ nhất, tăng huyết áp thế hệ thứ nhất
- Khám thai theo các bước khám thai thường quy
Chỉ số BMI được tính dựa trên chiều cao của thai phụ (cm) và cân nặng trước khi mang thai (kg) Dựa vào kết quả BMI, thai phụ được phân loại thành các nhóm thừa cân, béo phì theo khuyến cáo của WHO dành cho khu vực Châu Á - Thái Bình Dương ban hành tháng 2 năm 2000 (xem Phụ lục 2).
- Làm xét nghiệm nước tiểu 10 thông số của thai phụ để đánh giá tình trạng Glucose niệu
- Làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết
- Bệnh nhân được thông báo và giải thích là khi làm nghiệm pháp này không ảnh hưởng đến thai nhi và thai phụ để có tình trạng ổn định về thể chất và tinh thần
- Thai phụ nhịn đói 8 – 12 giờ
- Không dùng bất cứ thức ăn và thức uống gì, không hút thuốc lá, không vận động quá sức trước khi làm nghiệm pháp
- Xét nghiệm Glucose máu tĩnh mạch lúc đói: lấy 2ml máu tĩnh mạch để gửi phòng xét nghiệm Glucose lúc đói
- Thai phụ được cho uống 75 gr Glucose pha trong 250 ml nước lọc trong vòng 5 phút
- Xét nghiệm Glucose máu 1 giờ sau khi làm nghiệm pháp với 2 ml máu tĩnh mạch
- Xét nghiệm Glucose máu 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp với 2 ml máu tĩnh mạch
Trong thời gian làm nghiệm pháp, thai phụ được theo dõi và quản lý tại chỗ cho đến khi nghiệm pháp kết thúc Thai phụ không được ăn hoặc uống bất kỳ các loại thức ăn hoặc thức uống gì trừ nước lọc Trong quá trình tiến hành, thai phụ được ngồi nghỉ ngơi tại chỗ, không vận động nhiều
* Các kết quả hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và xét nghiệm được ghi đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu và thông báo kết quả xét nghiệm, chẩn đoán bệnh cho thai phụ tham gia nghiên cứu Nếu được chẩn đoán là ĐTĐTK thì thai phụ sẽ được hướng dẫn đến gặp bác sỹ chuyên khoa nội tiết để được theo dõi và điều trị bệnh
* Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK: Chẩn đoán ĐTĐTK khi có bất kỳ giá trị đường huyết nào ≥ ngưỡng chẩn đoán
Thời điểm lấy máu Ngưỡng chẩn đoán Đường máu mg/dl Đường máu mmol/l
Phương tiện nghiên cứu
- Phiếu thu thập số liệu (Phụ lục 3)
- Đường glucose dạng tinh bột đóng gói 75g/ gói
- Nước đun sôi để nguội, cốc chia vạch 250ml
- Cân có gắn thước đo TZ120D
- Thiết bị máy sinh hóa tự động Olympus AU 480 được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn
Xử lí số liệu
2.7.1 Phương pháp xử lý số liệu
Các số liệu thu nhận được nhập liệu và phân tích bằng phần mềm SPSS 25.0
Phương pháp thống kê tính tỷ lệ phần trăm (%)
Kiểm định χ2 giúp xác định sự khác biệt giữa hai tỷ lệ có ý nghĩa thống kê hay không, với giá trị p ≤ 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê Ngoài ra, phân tích tỷ suất chênh (OR) hỗ trợ phân tích các yếu tố liên quan.
2.7.2 Khống chế sai số Để hạn chế một số sai số hệ thống có thể xuất hiện trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi có sử dụng một số biện pháp sau:
- Số liệu được lấy bởi nghiên cứu viên và cộng tác viên đã được tập huấn về quy trình thu thập số liệu
- Các xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện cùng trên một loại máy xét nghiệm, do các cán bộ khoa Sinh hóa của Bệnh viện A Thái Nguyên thực hiện
Để đảm bảo tính chính xác của dữ liệu trong luận văn, tất cả các số liệu nghiên cứu đã được nhập hai lần nhằm hạn chế sai sót do nhập liệu Quá trình xử lý số liệu được thực hiện bằng các phần mềm chuyên dụng để đảm bảo tính chính xác và hiệu quả cao.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào
Nghiên cứu có phản hồi kết quả cho người tham gia
Giữ bí mật thông tin của người bệnh, tôn trọng, thông cảm và chia sẻ với bệnh nhân Động viên và tư vấn cho bệnh nhân, gia đình bệnh nhân, hướng dẫn cách thăm khám chuyên khoa và theo dõi bệnh
Nghiên cứu chỉ được thực hiện sau khi Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên thông qua đề cương và được sự đồng ý của hội đồng y đức Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, Bệnh viện A Thái Nguyên.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm về phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu
Nhóm tuổi Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
- Độ tuổi trung bình của thai phụ là 28,5 ± 5,223 tuổi
- Nhóm thai phụ từ 25 – 29 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 42,0% (128/305)
- Nhóm thai phụ trên 35 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất 14,1% (43/305)
3.1.2 Trình độ học vấn của thai phụ
Bảng 3.2 Đặc điểm về trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu
Trình độ học vấn Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Mù chữ hoặc tốt nghiệp tiểu học 2 0,7
- Có 46,9% thai phụ có trình độ học vấn trung học phổ thông
- Có 2 thai phụ có trình độ học vấn từ tiểu học trở xuống
3.1.3 Đặc điểm địa dư của thai phụ
Bảng 3.3 Đặc điểm địa dư của đối tượng nghiên cứu Địa chỉ Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
- Số lượng thai phụ từ nông thôn đến khám cao hơn thai phụ từ thành thị
3.1.4 Nghề nghiệp của thai phụ
Bảng 3.4 Đặc điểm phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu
Nghề nghiệp Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
- Nhóm thai phụ có nghề nghiệp là công nhân chiếm phần lớn 42,3%
- Nhóm thai phụ thuộc phân loại nghề nghiệp khác chiếm 4,6%
Thực trạng đái tháo đường thai kỳ
3.2.1 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ và thời điểm phát hiện bằng NPDNĐH
Bảng 3.5 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ Đái tháo đường Số lượng (n) Tỷ lệ (%) ĐTĐ thai kỳ 111 36,4
- Tỷ lệ ĐTĐTK trong nghiên cứu của chúng tôi là 36,4%
Bảng 3.6 Tỷ lệ ĐTĐTK được phát hiện tại các thời điểm của NPDNĐH
Thời điểm của NPDNĐH Số lượng Tỷ lệ (%)
- Xét nghiệm đường máu lúc đói chẩn đoán được 52 thai phụ (46,8%) bị ĐTĐTK, sau 1h chẩn đoán thêm 47 thai phụ (42,3%) và sau 2h chẩn đoán thêm 12 thai phụ (10,9%)
- Nếu chỉ xét nghiệm đường máu lúc đói sẽ có 59 thai phụ (53,2%) bị ĐTĐTK mà không được chẩn đoán
3.2.2 Đặc điểm BMI trước khi mang thai của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.7 Đặc điểm phân loại BMI trước khi mang thai của đối tượng nghiên cứu
Phân loại BMI Số lượng thai phụ làm NPDNĐH ĐTĐTK
Thừa cân, béo phì độ 1 24 15 62,5
- Trong số các thai phụ thừa cân, béo phì độ 1 có 62,5% (15/24) thai phụ có ĐTĐTK
- Không có thai phụ nào ở mức béo phì độ 3
Bảng 3.8 Đặc điểm BMI trước mang thai của đối tượng nghiên cứu
BMI ĐTĐTK Thai phụ làm NPDNĐH
- BMI trung bình của các thai phụ tham gia nghiên cứu là 20,88±1,89, của các thai phụ ĐTĐTK là 21,53 ± 2,12
- BMI của thai phụ ĐTĐTK thấp nhất là 17,19; cao nhất là 27,94
3.2.3 Đặc điểm tiền sử sản khoa của thai phụ ĐTĐTK
Bảng 3.9 Tiền sử sản khoa bất thường của thai phụ ĐTĐTK
Số lượng thai phụ làm NPDNĐH ĐTĐTK
Sảy thai, thai lưu 6 tháng đầu
Thai chết lưu 3 tháng cuối Có 7 6 85,7
Sinh con dị tật, chết chu sinh Có 8 4 50,0
Tiền sản giật, sản giật Có 11 7 63,6
Tiền sử sinh con ≥3500g Có 58 33 56,9
- Tỷ lệ thai phụ có tiền sử sảy thai, thai lưu 6 tháng đầu ≥ 2 lần, thai lưu
3 tháng cuối và ĐTĐTK trong lần mang thai trước đó bị ĐTĐTK trong lần mang thai này lần lượt là 72,4%; 82,7% và 66,7%
3.2.4 Đặc điểm tiền sử gia đình của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.10 Tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất của đối tượng nghiên cứu
Số lượng thai phụ làm NPDNĐH ĐTĐTK
Tỷ lệ (%) Đái tháo đường thế hệ thứ nhất 28 19 67,9
Tăng huyết áp thế hệ thứ nhất 44 25 56,8
- Tỷ lệ thai phụ có tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất ĐTĐ bị ĐTĐTK là 67,9%
- Tỷ lệ thai phụ có tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất tăng huyết áp bị ĐTĐTK là 56,8%
3.2.5 Đặc điểm số lần mang thai của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.11 Số lần mang thai của đối tượng nghiên cứu
Số lượng thai phụ làm NPDNĐH ĐTĐTK
- Phần lớn các thai phụ ĐTĐTK mang thai lần 2 trở lên
3.2.5 Đặc điểm tuổi thai tại thời điểm làm NPDNĐH của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.12 Phân bố tuổi thai tại thời điểm làm NPDNĐH
- Các thai phụ làm nghiệm pháp DNĐH nhiều nhất ở tuổi thai từ 24 – 28 tuần
- Tuổi thai sớm nhất làm NPDNĐH là 18 tuần, muộn nhất là 34 tuần
3.2.6 Đặc điểm hình thức thụ thai của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.13 Hình thức thụ thai của đối tượng nghiên cứu
Số lượng thai phụ làm NPDNĐH ĐTĐTK
- Tỷ lệ thai phụ mang thai nhờ hỗ trợ sinh sản bị ĐTĐTK là 54,2%
3.2.7 Đặc điểm số thai trong buồng tử cung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.14 Số thai trong buồng tử cung của đối tượng nghiên cứu
Số thai trong buồng tử cung
Số lượng thai phụ làm NPDNĐH ĐTĐTK
- Tỷ lệ thai phụ mang song thai bị ĐTĐTK là 73,3%
3.2.8 Đặc điểm kết quả xét nghiệm glucose niệu của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.15 Kết quả xét nghiệm Glucose niệu
Số lượng thai phụ làm NPDNĐH ĐTĐTK
- Tỷ lệ thai phụ có Glucose niệu (+) bị ĐTĐTK là 68,8%
Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và đái tháo đường thai kỳ
3.3.1 Mối liên quan giữa tuổi thai phụ và ĐTĐTK
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tuổi của thai phụ và ĐTĐTK
Tuổi mẹ ĐTĐTK Không ĐTĐTK OR
- Nhóm thai phụ ≥ 35 tuổi có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao gấp 2,5 lần so với nhóm thai phụ < 35 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
3.2.2 Tỷ lệ ĐTĐTK và tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa tiền sử sản khoa bất thường của thai phụ và ĐTĐTK
Tiền sử sản khoa ĐTĐTK Không ĐTĐTK p
Sảy thai, thai lưu 6 tháng đầu ≥ 2 lần
Sinh con dị tật, chết chu sinh
Tiền sản giật, sản giật
- Tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm thai phụ có tiền sử sảy thai, thai lưu 6 tháng đầu
≥ 2 lần và thai chết lưu 3 tháng cuối lớn hơn so với nhóm thai phụ không có các tiền sử trên (p < 0,05)
- Không có sự khác biệt về tỷ lệ ĐTĐTK giữa hai nhóm thai phụ có hay không có các tiền sử sản khoa như đẻ non, sinh con dị tật, chết chu sinh, ĐTĐTK và tiền sản giật, sản giật (p > 0,05)
3.3.3 Liên quan giữa tiền sử sinh con to và ĐTĐTK
Bảng 3.18 Mối liên quan giữa tiền sử sinh con to và ĐTĐTK
Cân nặng con ĐTĐTK Không ĐTĐTK OR
- Nhóm thai phụ có tiền sử sinh con có trọng lượng ≥ 3500g có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao gấp 2,1 lần so với nhóm còn lại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
3.3.4 Liên quan giữa tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất và ĐTĐTK
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất và ĐTĐTK
Tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất ĐTĐTK Không ĐTĐTK
- Nhóm thai phụ có tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao gấp 4 lần so với nhóm còn lại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa tiền sử gia đình tăng huyết áp thế hệ thứ nhất và ĐTĐTK
Tiền sử gia đình THA thế hệ thứ nhất ĐTĐTK Không ĐTĐTK
- Tỷ lệ thai phụ có ĐTĐTK có tiền sử gia đình THA thế hệ thứ nhất là 56,8%
- So với nhóm không có tiền sử THA thế hệ thứ nhất thì nguy cơ gặp thai phụ ĐTĐTK tăng 2,6 lần ở nhóm có tiền sử gia đình có THA
3.3.5 Liên quan giữa BMI và ĐTĐTK
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa BMI và ĐTĐTK
Nhóm thai phụ thừa cân, béo phì có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao gấp 4,047 lần so với nhóm còn lại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
3.3.6 Liên quan giữa hình thức thụ thai và ĐTĐTK
Bảng 3.22 Mối liên quan giữa hình thức thụ thai và ĐTĐTK
Hình thức thụ thai ĐTĐTK Không ĐTĐTK p
Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng
- Không có sự khác biệt về tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm thai phụ mang thai tự nhiên và nhóm thai phụ làm hỗ trợ sinh sản (p > 0,05)
3.3.7 Liên quan giữa số thai trong buồng tử cung và ĐTĐTK
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa số thai trong buồng tử cung và ĐTĐTK
Số thai trong buồng tử cung ĐTĐTK Không ĐTĐTK
- Thai phụ có mang 2 thai trong buồng tử cung có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao gấp 5,2 lần so với thai phụ mang đơn thai, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
3.3.8 Liên quan giữa số lần mang thai và ĐTĐTK
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa số lần mang thai và ĐTĐTK
Số lần mang thai ĐTĐTK Không ĐTĐTK
Thai phụ có thai từ lần 2 trở lên có nguy cơ ĐTĐTK cao hơn thai phụ mang thai lần đầu với sự chênh lệch đáng kể về mặt thống kê (p < 0,05) Cụ thể, nguy cơ ĐTĐTK ở nhóm thai phụ mang thai lần 2 trở lên cao gấp 2,5 lần so với nhóm thai phụ mang thai lần đầu.
3.3.9 Liên quan giữa Glucose niệu dương tính và ĐTĐTK
Bảng 3.25 Mối liên quan giữa Glucose niệu dương tính và ĐTĐTK
Glucose niệu (+) ĐTĐTK Không ĐTĐTK
Nhóm thai phụ có Glucose niệu (+) có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao gấp 4,1 lần so với nhóm còn lại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 305 thai phụ đến khám, quản lý thai nghén tại Bệnh viện A Thái Nguyên từ tháng 7/2021 – 7/2022 được làm nghiệm pháp dung nạp với 75g Glucose để sàng lọc đái tháo đường thai kỳ và đồng ý tham gia vào nghiên cứu Trong số 305 thai phụ tham gia nghiên cứu có 111 thai phụ có ĐTĐTK
Theo bảng 3.1, phần lớn thai phụ có độ tuổi từ 25 – 29 tuổi (chiếm
42,0%), bởi đây là lứa tuổi phù hợp nhất cả về mặt sinh lý và xã hội để sinh đẻ Tiếp theo là nhóm thai phụ từ 30 – 34 tuổi chiếm tỷ lên 23,6%, nhóm thai phụ dưới 24 tuổi chiếm 20,3% và chỉ có 14,1% thai phụ từ 35 tuổi trở lên Thai phụ nhỏ nhất là 17 tuổi, lớn nhất là 44 tuổi Độ tuổi trung bình của thai phụ là 28,5 ± 5,2 tuổi Thai phụ nhỏ tuổi nhất là 18 tuổi, lớn nhất là 48 tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm thai phụ từ 30 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ cao hơn so với nghiên cứu của Lương Thanh Hương [7] Độ tuổi trung bình của thai phụ tương đồng với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Phương là 28,84 ± 5,10 [17], tuy nhiên cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Hoa Ngần là 25,3 ± 5,0 [11]
Tuổi mang thai trung bình cao được giải thích do những năm gần đây tỉnh Thái Nguyên đã phát triển hơn, phụ nữ có cơ hội phát triển bản thân, có điều kiện học tập và làm việc dẫn đến kết hôn muộn và sinh con muộn hơn
* Trình độ học vấn của thai phụ
Trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn thai phụ có trình độ học vấn trung học phổ thông, chiếm tỷ lệ 46,9% Kết quả này tương tự như kết quả nghiên cứu của Lê Thị Thanh Tâm là 48% [18] Có 2 trường hợp thai phụ chỉ học hết tiểu học Nghiên cứu của Trần Thị Trang có 69,4% thai phụ có trình độ cao đẳng, đại học cao hơn nghiên cứu của chúng tôi [23] Nguyên nhân là do tỉnh Thái Nguyên chưa phát triển bằng so với các thành phố lớn như Hạ Long, Quảng Ninh nên trình độ văn hóa thấp hơn Ngoài ra Bệnh viện A Thái Nguyên tiếp nhận chủ yếu bệnh nhân từ các huyện trong tỉnh đến khám nên phần lớn các đối tượng nghiên cứu trong nhóm có trình độ học vấn từ trung học phổ thông trở xuống
Trình độ học vấn có liên quan đến việc tiếp nhận và cập nhật kiến thức chăm sóc sức khỏe thai nghén nói chung và việc tiến hành sàng lọc ĐTĐTK nói riêng
* Đặc điểm địa dư của thai phụ
Bảng 3.3 cho thấy, phần lớn các thai phụ đến từ vùng nông thôn (56,7%), nhóm thai phụ đến từ thành thị chiếm tỷ lệ 43,3% Bệnh viện A Thái Nguyên nơi tiến hành nghiên cứu tiếp nhận phần lớn các thai phụ đến từ các huyện của tỉnh Thái Nguyên nên tỷ lệ thai phụ đến từ nông thôn cao hơn Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoa Ngần cũng có tỷ lệ các thai phụ đến từ nông thôn cao hơn (67%) [11], tuy nhiên tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của chúng tôi Sở dĩ như vậy có thể là do sự phát triển về kinh tế và xã hội trong địa bàn tỉnh Từ năm 2014, thị xã Sông Công đã được chuyển thành thành phố Sông Công Do đó số thai phụ đến từ thành thị cũng tăng lên
* Nghề nghiệp của thai phụ
Phân bố nghề nghiệp trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 42,3% thai phụ là công nhân, chiếm tỷ lệ cao nhất Nhóm thai phụ làm hành chính chiếm 19% Nhóm buôn bán dịch vụ gồm những thai phụ làm việc buôn bán tại các cửa hàng, kinh doanh dịch vụ và du lịch chiếm 18,7% Nhóm nội trợ là các thai phụ chỉ làm việc trong nhà và không làm các công việc khác bên ngoài chiếm 6,2% Nghề nghiệp khác (học sinh, sinh viên, tự do) có 4,6% Nhóm nông dân chiếm 9,2%
Kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn
Tỷ lệ thai phụ có nghề nghiệp là công nhân trong nghiên cứu của Lương Thanh Hương là 49,1%, thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Hoa Ngần (54,9%) Tuy nhiên, nghiên cứu của nhóm tác giả này lại có tỷ lệ thai phụ là nông dân thấp hơn (9,2%) so với研究 của Nguyễn Hoa Ngần.
Nguyên nhân của sự khác biệt này là do sự phát triển mạnh mẽ của các khu công nghiệp với quy mô lớn trên địa bàn tỉnh trong những năm gần đây, các khu công nghiệp lớn thu hút một lượng lớn nhân lực trong độ tuổi lao động và chiếm phần lớn là nữ giới Mặt khác, Bệnh viện A Thái Nguyên là nơi tiếp nhận khám phần lớn các huyện của tỉnh Thái Nguyên nên có tỷ lệ thai phụ là nông dân cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Lương Thanh Hương tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên – là nơi khám chữa bệnh chủ yếu cho người dân trong địa bàn thành phố
Thực trạng đái tháo đường thai kỳ
4.2.1 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chuẩn ADA 2016
Tỷ lệ ĐTĐTK trong nghiên cứu của chúng tôi là 36,4% (111/305) theo khuyến cáo của Bộ Y tế và ADA
Từ năm 2010, IADPSG dựa trên nghiên cứu đa trung tâm của HAPO đã thay đổi tiêu chuẩn chẩn đoán theo hướng mang lại kết cục thai kỳ có lợi nhất cho cả mẹ và con Tiêu chuẩn mới của IADPSG có ngưỡng đường huyết thấp hơn tiêu chuẩn cũ và chỉ cần 1/3 mẫu đường huyết dương tính là đã đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (thay vì 2/3 mẫu như trước đây) Năm 2011, ADA đã công nhận tiêu chuẩn chẩn đoán mới này và đưa vào khuyến cáo sàng lọc của mình Từ đó tới năm 2016, và tới nay (năm 2022), tiêu chuẩn của ADA vẫn không thay đổi Cùng với việc thay đổi tiêu chuẩn chẩn đoán, tỷ lệ ĐTĐTK trong các nghiên cứu cũng có sự thay đổi
Bảng 4.1 Tỷ lệ ĐTĐTK theo một số nghiên cứu trong nước
Tác giả Năm n Địa điểm nghiên cứu Tiêu chuẩn Tỷ lệ ĐTĐTK
1327 BV Phụ Sản TW và Khoa
Sản BV Bạch Mai IADPSG 1998 7,8%
Ngần [11] 2010 106 Bệnh viện A Thái Nguyên IADPSG 1998 9,4%
Diệu Vân [26] 2012 515 Khoa Sản BV Bạch Mai IADPSG 1998
[35] 2012 2772 Bệnh viện Hùng Vương - Hồ
2015 885 Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng IADPSG 1998
Tâm [18] 2015 1511 Thành phố Vinh IADPSG 1998
Hương [7] 2018 630 Bệnh viện Trung ương Thái
[23] 2020 300 Bệnh viện Sản – Nhi Quảng
Lê Thị Na 2022 305 Bệnh viện A Thái Nguyên ADA 2012 36,4%
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gần tương tự như kết quả của Nguyễn Khoa Diệu Vân và cao hơn các nghiên cứu khác So với nghiên cứu của Lương Thanh Hương cùng nghiên cứu tại địa bàn tỉnh Thái Nguyên thì kết quả của chúng tôi cao hơn do nghiên cứu này chỉ lấy các đối tượng có tuổi thai từ 12 – 28 tuần, 1 thai trong buồng tử cung Tỷ lệ ĐTĐTK trong nghiên cứu của chúng tôi cao gấp nhiều lần so với nghiên cứu của Nguyễn Hoa Ngần cách đây 12 năm tại cùng địa điểm Bệnh viện A Thái Nguyên Nguyên nhân do sự khác biệt về tiêu chuẩn chẩn đoán Nghiên cứu của Nguyễn Hoa Ngần sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán theo IADPSG 1998 – ĐTĐTK được chẩn đoán khi có ít nhất 2 giá trị lớn hơn hoặc bằng ngưỡng cho phép Nghiên cứu của chúng tôi dùng tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA 2012 – chẩn đoán ĐTĐTK khi có ít nhất một mẫu bất kỳ có giá trị lơn hơn hoặc bằng ngưỡng cho phép Tỷ lệ ĐTĐTK trong các nghiên cứu có sự khác nhau, dao động từ 9,4% – 36,4% tuy nhiên có thể nhìn thấy sự tăng lên của ĐTĐTK
Sự tăng lên của tỷ lệ ĐTĐTK do thay đổi tiêu chuẩn chẩn đoán và điều kiện đời sống Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của các khu công nghiệp tại tỉnh Thái Nguyên đã thu hút được một lượng lớn các công nhân đến làm việc và sinh sống trên địa bàn tỉnh, trong đó phần lớn là nữ giới đang trong độ tuổi sinh đẻ Trong khi đó, tại nhiều cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh, việc khám sàng lọc ĐTĐTK còn chưa được tiến hành đồng bộ, hiểu biết của thai phụ về ĐTĐTK còn hạn chế Vì vậy, cần tăng cường công tác tư vấn tuyên truyền, nâng cao hiểu biết về bệnh ĐTĐTK, từ đó làm giảm tỷ lệ mắc cũng như các hậu quả của bệnh
So sánh nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu của một số nước trên thế giới:
Bảng 4.2 Tỷ lệ ĐTĐTK theo một số nghiên cứu trên thế giới
Tác giả Năm Quốc gia Tiêu Chuẩn Tỷ lệ ĐTĐTK
Melchior [39] 2015 Đức WHO và ADA
Eades [33] 2016 Châu Âu WHO và ADA
Lê Thị Na 2022 Thái Nguyên –
Khi so sánh với các tác giả trên thế giới thì chúng tôi nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK cao hơn so với các nghiên cứu trước đây So với các nghiên cứu ở châu Âu, tỷ lệ ĐTĐTK của chúng tôi cao hơn nhiều (41,3% so với 13,2%; 5,4%) Các quốc gia này có đặc điểm về chủng tộc là đa số là người da trắng – đối tượng có nguy cơ thấp với ĐTĐTK Tỷ lệ ĐTĐTK trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cao hơn so với nghiên cứu tại Nam Phi năm 2017 (9,1%) Kết quả này hoàn toàn phù hợp với khuyến cáo của ADA: Chủng tộc Châu Á là nhóm chủng tộc có nguy cơ cao mắc ĐTĐTK Nghiên cứu của tác giả Anand và cộng sự tại Ontario (Canada) với 1012 phụ nữ Nam Á mang đơn thai trong giai đoạn 2011 – 2015 nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK của nhóm thai phụ người Nam Á là 36,3% cao hơn hẳn tỷ lệ ĐTĐTK chung tại địa phương [29] Nghiên cứu của Anne K Jenum trên 759 thai phụ với NPDNĐH 75g sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO thì chủng tộc là một yếu tố nguy cơ độc lập (Nam Á với OR = 2,24 CI (1,26 – 3,97), Trung Đông với OR = 2,13 (95%CI
Tỷ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) ở phụ nữ châu Á cao hơn so với các dân tộc khác Nghiên cứu tổng hợp của Lee Kai Wei cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐTK ở phụ nữ châu Á cao gấp 2,54 lần so với phụ nữ da trắng (OR = 2,54; 95%CI 1,12-4,08) Tương tự, nghiên cứu của IADPSG cũng chỉ ra rằng tỷ lệ ĐTĐTK ở phụ nữ Nam Á cao nhất (OR = 2,54; 95%CI 1,12-4,08) khi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của tổ chức này.
= 1,56 – 4,13) là yếu tố nguy cơ độc lập [36] Chính vì vậy cần khám sàng lọc cho tất cả phụ nữ gốc châu Á khi mang thai
4.2.2 Tỷ lệ ĐTĐTK được phát hiện tại các thời điểm của nghiệm pháp dung nạp Glucose máu
Trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn các thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK tại thời điểm khi đói 46,8% (52/111), sau 1h chẩn đoán thêm 47 (42,3%) thai phụ và sau 2h chẩn đoán thêm 12 (10,9%) thai phụ Nếu chỉ dừng lại ở xét nghiệm đường máu lúc đói sẽ bỏ sót 53,2% các trường hợp ĐTĐTK
Khi so sánh kết quả với 1 số nghiên cứu khác chúng tôi thấy như sau
Bảng 4.3 Tỷ lệ ĐTĐTK được phát hiện tại các thời điểm khác nhau
(đói, 1h, 2h sau uống Glucose) của NPDNĐH Glucose
Quốc gia, nghiên cứu Năm n % ĐTĐTK
% ĐTĐTK được phát hiện tại thời điểm: Đói 1h 2h
HAPO tại 9 quốc gia và vùng lãnh thổ
Tỉ lệ phát hiện ĐTĐTK cao nhất vào thời điểm 1 giờ sau khi ăn, tương tự như nghiên cứu HAPO tại Singapore Đường huyết sau 2 giờ có giá trị dự đoán tới 14 - 15%, nếu chỉ dựa vào đường huyết lúc đói và sau 1 giờ sẽ bỏ sót nhiều bệnh nhân Đo đường huyết lúc đói phát hiện 8,3% thai phụ bị ĐTĐTK, đo thêm sau 1 giờ phát hiện thêm 5,7%, đo thêm sau 2 giờ phát hiện thêm 2,1%.
Vì vậy, nếu chỉ dựa vào chỉ số đường máu khi đói sẽ bỏ sót các trường hợp ĐTĐTK Trên thực tế tại Thái Nguyên có những cơ sở khám thai, đặc biệt là phòng khám tư nhân vẫn chỉ dựa vào chỉ số này để chẩn đoán ĐTĐTK, do đó cần nâng cao hiểu biết cho nhân viên y tế và thai phụ về NPDNĐH
4.2.3 Đặc điểm BMI trước khi mang thai của đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi sử dụng đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực châu Á - Thái Bình Dương tháng 2 năm 2000 Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong số các thai phụ có cân nặng bình thường trước khi mang thai với BMI từ 18,5 – 22,9 kg/m² tỷ lệ thai phụ ĐTĐTK là 32,4%
Trong tổng số các thai phụ tham gia làm NPDNĐH, thừa cân và béo phì (BMI
≥ 23) và bị ĐTĐTK có 25/111 thai phụ chiếm tỷ lệ 22,5%, còn lại là nhẹ cân (BMI 0,05) Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Trang, tỷ lệ ĐTĐTK lần này với các thai phụ có tiền sử ĐTĐTK trong lần mang thai trước là 100%, tương tự nghiên cứu của Lương Thanh Hương [23]
Chúng tôi cho rằng tại Bệnh viện A Thái Nguyên tiếp nhận phần lớn bệnh nhân từ các huyện của tỉnh Thái Nguyên, trình độ dân trí và đời sống kinh tế chưa phát triển, nên việc đi khám và phát hiện ĐTĐTK trong những lần mang thai trước còn hạn chế Hơn nữa, việc phổ biến sàng lọc ĐTĐTK tại các bệnh viện, trung tâm y tế huyện, nơi các thai phụ tại các huyện của tỉnh Thái Nguyên còn chưa được các cán bộ y tế quan tâm đúng mức, do đó tỷ lệ phát hiện ĐTĐTK trước đó còn chưa phản ánh đúng tình trạng này
4.3.3 Liên quan giữa tiền sử sinh con to và ĐTĐTK
Trong một nghiên cứu trên 58 phụ nữ có tiền sử sinh con nặng ≥3500 gram, tỷ lệ mắc Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) cao hơn đáng kể (56,9%) so với nhóm không có tiền sử này (38,5%) Điều này cho thấy phụ nữ có tiền sử sinh con nặng ≥3500 gram có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao gấp 2,1 lần so với những người không có tiền sử này.
Nghiên cứu của tác giả Tạ Văn Bình thấy tỷ lệ mắc ĐTĐTK ở những thai phụ đã từng sinh con ≥ 4000gram trong những lần mang thai trước là 7,4% vì số người đã từng sinh con nặng trên 4000gram chỉ chiếm 2,7% và tác giả cho rằng ngưỡng giá trị nguy cơ tiền sử đẻ con trên 4000gram là không phù hợp với người Việt Nam, tác giả thấy ngưỡng so sánh là tiền sử sinh con nặng 3500gram để phân nhóm và so sánh thấy tỷ lệ mắc bệnh ở hai nhóm khác nhau và có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [2]
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với tác giả Nguyễn Đức
Vy và cộng sự cho rằng tiền sử sinh con ≥ 3500gram là yếu tố nguy cơ mắc ĐTĐTK và tác giả Nguyễn Đình Vinh tại Đà Nẵng ghi nhận tiền sử sinh con
> 3500g làm tăng tỷ lệ mắc ĐTĐTK, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [27]
4.3.4 Mối liên quan giữa tiền sử gia đình và ĐTĐTK
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thai phụ có tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất là 9,2%; cao huyết áp mạn tính 14,4% Tỷ lệ mắc ĐTĐTK trong nhóm thai phụ có tiền sử gia đình có thế hệ 1 mắc bệnh ĐTĐ là 67,9%, có tiền sử gia đình thế hệ 1 mắc bệnh cao huyết áp mạn tính là 56,8% Nguy cơ mắc ĐTĐTK tăng 4 lần ở người có tiền sử gia đình ĐTĐ và tăng 2,6 lần ở người có tiền sử gia đình cao huyết áp
So sánh với các nghiên cứu trước đây thì có sự tương đồng về kết quả trên Theo tác giả Lê Thị Thanh Tâm nguy cơ mắc ĐTĐTK tăng 2,5 lần ở người có tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất có ĐTĐ và tăng 2,7 lần ở người có tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất có cao huyết áp [18] Nghiên cứu của Trần Đình Vinh tại Đà Nẵng cho thấy tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ thế hệ nhất làm tăng tỷ lệ mắc ĐTĐTK, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05,
95%CI = 0,06 – 0,33 [27] Theo Ostlund, thai phụ có tiền sử gia đình bị ĐTĐ nguy cơ mắc ĐTĐTK tăng 2,74 lần (95%CI = 1,47 – 5,11) [42]
Tiền sử gia đình mắc bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) Tuy nhiên, trong thực tế sàng lọc ĐTĐTK tại các cơ sở y tế, tiền sử gia đình thường dễ bị bỏ sót Do đó, cần phổ biến thông tin này cho các thai phụ và cán bộ y tế để tăng cường chú ý trong quá trình theo dõi thai kỳ, nhằm đảm bảo sức khỏe cho cả mẹ và thai nhi.
4.3.5 Liên quan giữa BMI trước khi mang thai và ĐTĐTK
Thừa cân và béo phì trước khi mang thai là yếu tố nguy cơ cao gây ĐTĐTK do mỡ tập trung chủ yếu ở tạng, làm tăng tỷ lệ vòng eo/vòng mông Béo phì liên quan đến kháng insulin do thiếu hụt thụ thể và bất thường sau gắn thụ thể Nguyên nhân của sự bất thường sau gắn thụ thể là các cytokine như TNF-α, interleukin 6, resistin được sản xuất từ tế bào mỡ phì đại, làm giảm hiệu quả của insulin.
Nghiên cứu của chúng tôi cho rằng những thai phụ thừa cân béo phì có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao gấp 4 lần so với nhóm thai phụ bình thường hoặc nhẹ cân (OR = 4,047; 95%CI = 1,975 – 8,296) Nghiên cứu của Lê Thị Thanh Tâm cho thấy nguy cơ mắc ĐTĐTK ở các nhóm thai phụ thừa cân, béo phì cao gấp 6,1 lần so với người bình thường [18] Nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự cũng ghi nhận tỷ lệ ĐTĐTK giữa nhóm thai phụ có BMI ≥ 23 và nhóm có BMI < 23 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [2] Theo Doherty và cộng sự nghiên cứu thuần tập đánh giá ảnh hưởng của BMI trước khi mang thai đến kết quả thai nghén cho thấy béo phì trước khi mang thai là yếu tố nguy cơ mắc ĐTĐTK [51] Theo Ostlund, cân nặng mẹ ≥ 90kg, nguy cơ mắc ĐTĐTK tăng 3,33 lần (95%CI = 1,56 – 7,13), BMI trước khi mang thai ≥ 30 nguy cơ tăng 2,65 lần (95%CI = 1,36 – 5,14) [42]
