Trong chuyên ngành điều dưỡng nội khoa ung thư, kỹ thuật truyền hóa chất tĩnh mạch ngoại vi được sử dụng nhiều nhất và là kỹ thuật cơ bản trong chăm sóc bệnh nhân ung thư được điều trị b
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
1.1.1 Cấu tạo chung của thành mạch [6]
Thành động mạch và tĩnh mạch (TM) do ba lớp trong, giữa và ngoài tạo lên; thành mao mạch chỉ có lớp trong.
Lớp trong: là một lớp tế bào nội mô được giới hạn bên ngoài bởi màng ngăn chun trong.
Lớp giữa: dày nhất, do các sợi cơ trơn và các sợi chun tạo nên Lớp này dày ở động mạch, mỏng ở tĩnh mạch Tỷ lệ sợi cơ và sợi chun thay đổi theo đường kính động mạch: các động mạch lớn có nhiều sợi chun, ít cơ trơn; các động mạch càng nhỏ dần thì càng có nhiều cơ trơn, ít sợi chun Sợi chun ở lớp giữa làm cho thành mạch có tính đàn hồi; sợi cơ trơn giúp thành mạch có thể co lại dưới sự kích thích của thần kinh giao cảm.
Lớp ngoài: là mô liên kết giàu sợi collagen và sợi chun, có mạch nuôi dưỡng và có các sợi thần kinh giao cảm vận mạch.
Hình 1.1 Các tĩnh mạch ngoại vi cẳng tay và thần kinh bì
1.1.2 Giải phẫu vùng đầu cổ
Khoang miệng là phần đầu của hệ tiêu hoá, chứa đựng nhiều cơ quan có chức năng quan trọng về tiêu hoá và phát âm như răng, lưỡi, và tiếp nhận dịch tiết của các tuyến nước bọt Nó thông ở trước với bên ngoài qua khe miệng, thông ở sau với hầu qua eo họng, ngăn cách với hốc mũi ở trên bởi khẩu cái (vòm miệng), và ở dưới là nền miệng (chứa lưỡi và vùng dưới lưỡi), và môi- má ở phía trước- bên.
Các cung răng chia khoang miệng thành hai phần: phía trước là tiền đình miệng gồm môi, má và các cung răng ; phía sau là ổ miệng chính.
Hầu là một ống cơ - sợi đuợc phủ bởi niêm mạc, dài chừng 12-14 cm, đi từ nền sọ tới đầu trên thực quản ở ngang mức đốt sống cổ VI Hầu nằm trước cột sống cổ, nó mở thông ở phía trước vào ổ mũi, ổ miệng và thanh quản nên được chia thành ba phần là phần mũi, phần miệng và phần thanh quản.
Phần mũi của hầu (tỵ hầu, họng mũi): Phần này nằm ngay sau lỗ mũi sau, trên họng miệng và được ngăn cách với họng miệng bằng khẩu cái mềm trong lúc nuốt. Thành trên và sau là vòm hầu, ứng với vùng niêm mạc phủ mặt dưới của thân xương bướm, phần nền xuơng chẩm và cung trước đốt đội.
Phần miệng của hầu (khẩu hầu, họng miệng): Họng miệng thông ở dưới với hạ họng qua eo họng Eo họng được giới hạn ở trên bởi lưỡi gà và hai cung khẩu cái lưỡi và ở dưới bởi mặt lưng lưỡi Thành sau của họng miệng nằm trước các đốt sống cổ II, III Trên mỗi thành bên, họng miệng có hai nếp niêm mạc từ khẩu cái mềm đi xuống gọi là hai cung khẩu cái Giữa hai cung là một hố chứa hạnh nhân khẩu cái.
Phần thanh quản của hầu (thanh hầu, hạ họng): Hạ họng liên tiếp với họng miệng ở trên và thực quản ở dưới, nằm trước các đốt sống cổ III, IV, V, ở trước hạ họng là thanh quản nhưng có thể phân biệt thành hai phần: Phần trên là lỗ vào thanh quản, phần dưới ngăn cách với ổ thanh quản bằng sụn phễu, sụn nhẫn và cơ gian phễu Khi nuốt, thượng thiệt hạ xuống đậy lỗ vào thanh quản.
Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua hầu [7]
Thanh quản là phần đường dẫn khí nằm giữa hầu và khí quản, là cơ quan phát âm chính Thanh quản được cấu tạo bởi những sụn nối với nhau bằng dây chằng, và các màng, khớp giữa các sụn được vận động bởi các cơ Thanh quản thông với hầu tại lỗ vào thanh quản Lỗ được giới hạn bởi bờ trên của thượng thiệt ở trước, nếp gian phễu ở sau, và các nếp phễu-thượng thiệt ở hai bên Có hai cặp nếp niêm mạc từ thành ổ nhô vào lòng ổ: ở trên là hai nếp tiền đình giới hạn khe tiền đình, phía dưới là hai nếp thanh âm nằm ở hai bên củaphần trước khe thanh môn Các nếp và khe chia thanh quản thành ba phần: tiền đình thanh quản (thượng thanh môn), thanh quản trung gian (thanh môn), ổ dưới thanh môn (hạ thanh môn) [7].
1.1.3 Nguyên tắc điều trị bệnh ung thư [1][2][3]
Do đặc tính của tổ chức và tế bào ung thư là phát triển mạnh tại chỗ và xâm lấn ra các vùng xung quanh, di căn xa vào hệ thống bạch huyết và các cơ quan.
Vì thế để điều trị có hiệu quả, thường phải phối hợp nhiều biện pháp điều trị:
- Hóa chất, nội tiết, miễn dịch.
Tất nhiên mỗi phương pháp đều có chỉ định điều trị riêng với mục đích riêng. Trên thực tế, phần lớn bệnh nhân đến viện khi đã ở giai đoạn muộn Sự đáp ứng của mỗi loại ung thư với từng phương pháp điều trị (kể cả trong một loại bệnh ung thư cũng rất khác nhau Vì vậy, sự phối hợp nhiều phương pháp điều trị với nhau càng trở lên cần thiết.
1.1.4 Hóa chất trong điều trị bệnh ung thư [2]
Hiện nay, ngay tại các nước phát triển cũng có nhiều bệnh nhân ung thư khi đến khám bệnh đã ở giai đoạn muộn Khi các phương pháp điều trị tại chỗ trở lên ít hoặc không hiệu quả Ngay cả những bệnh nhân ở giai đoạn sớm, khi được điều trị triệt căn bằng các phương pháp tại chỗ, các ổ vi di căn tiềm ẩn vẫn tồn tại, sau sẽ phát triển thành các tổn thương di căn đại thể Để giải quyết những tình trạng này, điều trị hệ thống(systemic therapy) hay điều trị toàn thân bằng các thuốc hóa chất (HC) là phương pháp hữu hiệu Thuốc hóa chất ngày càng phát triển không ngừng nhờ sự tiến bộ của khoa học trong việc tìm kiếm và phát minh những thuốc mới với những cơ chế mới.
* Phương pháp điều trị hóa chất trong bệnh ung thư Điều trị hóa chất (Chemotherapy) là phương pháp sử dụng các thuốc gây độc tế bào nhằm tiêu diệt các tế bào ác tính trong cơ thể người bệnh ung thư. Điều trị hóa chất bắt đầu có từ những năm 1860 khi Asenitkali được sử dụng để điều trị bệnh bạch cầu, lúc đó kết quả điều trị chưa tới mức gây được sự chú ý.
Trong những năm 1940, cùng với sự phát triển của các thuốc như actinomycin, nitrogen mustard, các corticosteroid, điều trị hóa chất đã và đang trở thành một vũ khí quan trọng trong điều trị ung thư và cấu thành một bộ phận nội khoa [3].
Với hơn 60 năm được sử dụng trong lâm sàng, việc áp dụng điều trị hóa chất trong ung thư trên thế giới đã có nhiều tiến bộ đáng kể, ngày càng được các nhà khoa học quan tâm, nghiên cứu Nhiều thuốc mới được ra đời với các tác dụng chống ung thư ngày càng hiệu quả và tác dụng phụ được hạn chế tới mức tối đa, cùng với nhiều phác đồ phối hợp các thuốc có hiệu quả được xây dựng để điều trị đặc hiệu cho từng loại bệnh ung thư cụ thể [3].
- Các thuốc điều trị này thường gọi là “thuốc hóa chất” và thường là thuốc độc bảng A có độc tính cao.
- Mỗi loại bệnh ung thư có một phác đồ điều trị riêng gồm một hay nhiều hóa chất kết hợp lại.
- Thuốc hóa chất thường được điều trị theo đợt (chu kỳ).
- Thuốc hóa chất được dùng qua:
+ Tiêm truyền tĩnh mạch là chủ yếu.
+ Tiêm bắp hay dưới da.
+ Dùng tại chỗ (ví dụ: bơm 5FU vào màng phổi, Cisplatin vào ổ bụng…).
- Phác đồ điều trị ung thư thường kéo dài nhiều đợt, thời gian dài gây cho bệnh nhân mệt mỏi, đi lại nhiều dễ gây chán nản, bỏ dở điều trị.
- Thuốc hóa chất gây nhiều tác dụng phụ ảnh hưởng tới thể chất và tinh thần của bệnh nhân.
- Thuốc hóa chất thường đắt tiền và phải tính liều chính xác, nên yêu cầu điều dưỡng có tinh thần trách nhiệm cao, cẩn thận, chuẩn xác trong thực hiện y lệnh và kỹ thuật chuyên môn.
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Người bệnh được chẩn đoán xác định ung thư vùng đầu cổ có chỉ định điều trị hóa chất đáp ứng tiêu chuẩn sau:
- Người bệnh ung thư đầu cổ đã được chẩn đoán xác định
- Có chỉ định điều trị hóa chất bằng đường truyền tĩnh mạch ngoại biên đủ 6 chu kỳ.
- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ
- Người bệnh đồng ý, tự nguyện tham gia nghiên cứu
- Người bệnh sử dụng buồng tiêm truyền dưới da hay catheter tĩnh mạch trung tâm.
- Bệnh nhân có tiền sử hóa trị trước đây,
- Có bệnh lý về hệ mạch máu ngoại biên.
- Nghiên cứu mô tả tiến cứu
- Cách lấy mẫu: Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư vùng đầu cổ được tiến hành điều trị hóa chất tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An từ tháng 8 năm 2023 đến tháng 10 năm 2023.
- Bệnh án nghiên cứu mẫu.
- Khám, quan sát tại chỗ, toàn thân.
*Các bước tiến hành nghiên cứu
Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện, đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu.
Bước 2: Giải thích trực tiếp, rõ ràng mục đích nghiên cứu cho đối tượng nghiên cứu Nếu người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu thì ký tên vào phiếu đồng ý tham gia đề tài nghiên cứu Bước
Bước 4: Tiến hành kỹ thuật truyền hóa chất theo y lệnh
Bước 5: NB được đánh giá mức độ viêm tĩnh mạch bằng thang điểm VIP. Bước 6: Tiến hành phân tích và xử lý số liệu và kết luận.
+Ghi nhận thông tin vào mẫu bệnh án: Ghi tuần tự, đầy đủ, đúng theo mẫu nghiên cứu.
+ Phần hành chính: Họ tên, tuổi, giới, số hồ sơ bệnh án, chẩn đoán, lần truyền, lần viêm tĩnh mạch.
- Hỏi và khai thác người bệnh bị viêm tĩnh mạch: +
Sau truyền bao lâu thì xảy ra viêm tĩnh mạch.
+ Phát hiện ra viêm tĩnh mạch khi nào.
+ Các biểu hiện khi phát hiện ra viêm tĩnh mạch: Thấy dây truyền không chảy, tại vị trí kim truyền thấy đau nhức, bỏng rát, khó chịu hoặc phồng lên.
+ Vị trí viêm tĩnh mạch tại vùng nào: mu bàn tay, cẳng tay, khuỷu tay, cánh tay, mu bàn chân.
+ Nhìn: tại chỗ viêm tĩnh mạch, màu sắc da có nổi mẩn ngứa tại chỗ không.
+ Thời điểm ghi nhận triệu chứng viêm tĩnh mạch: trong 24h sau đặt catheter; Mỗi ngày trong tuần đặt catheter đến ngày thứ 8; sau đó 2 tuần do BN ghi nhận.
Kết quả nghiên cứu
Từ tháng 8/2023 đến tháng 10/2023 tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An có 48 người bệnh ung thư đáp ứng tiêu chuẩn chọn được đưa vào nghiên cứu Qua nghiên cứu 48 trường hợp trên, chúng tôi ghi nhận được những kết quả như sau:
Bảng 2 1 Phân bố theo giới
Giới Số NB Tỷ lệ %
Nhận xét: Trong 48 người bệnh ung thư được hoá trị trong thời gian nghiên cứu. Chúng tôi ghi nhận người bệnh là nam giới chiếm 77.08%, người bệnh là nữ chiếm 22.92%
Bảng 2 2 Phân bố theo tuổi
Tuổi Số NB Tỷ lệ %
Nhận xét: Trong 48 người bệnh ung thư đầu cổ điều trị hóa chất tại Khoa Nội 1 trong thời gian nghiên cứu có: Nhóm tuổi < 40 tuổi có 04 người bệnh chiếm 8.33% Nhóm tuổi 40 ≤ 60 có 25 người bệnh chiếm 52.08% Nhóm tuổi >60 có
Bảng 2 3 Tỷ lệ NB theo nhóm bệnh
Nhóm bệnh Số BN Tỷ lệ %
Nhận xét: Nhóm người bệnh ung thư vòm họng nhiều nhất có 36 người chiếm 75.0% Nhóm người bệnh ung thư khoang miệng có 10 người chiếm 20.83% Nhóm người bệnh ung thư thanh quản có 2 người bệnh chiếm 4.17%.
2.3.1.4 Phác đồ hóa chất sử dụng cho bệnh nhân
Bảng 2 4 Tỷ lệ BN sử dụng thuốc hóa chất
Tên thuốc Phác đồ HC n %
Có 20 người bệnh được chỉ định sử dụng thuốc hóa chất Cisplatin đơn chất chiếm tỷ lệ 41.67% Có 15 người bệnh được chỉ định sử dụng thuốc hóa chất Cisplatin + 5FU chiếm 31.25% Có 07 người bệnh được chỉ định sử dụng thuốc hóa chất kết hợp Carboplatin + 5FU chiếm 15.58% Có 04 người bệnh được chỉ định sử dụng thuốc hóa chất kết hợp Docetaxel + Cisplatin + 5FU chiếm tỷ lệ 8.34% Có 01 người bệnh được chỉ định sử dụng thuốc hóa chất kết hợp Gemcitabin + Cisplatin chiếm tỷ lệ 2.08% và có 01 người bệnh được chỉ định sử dụng thuốc hóa chất Bigemax chiếm tỷ lên 20.8%.
2.3.2 Tỉ lệ viêm tĩnh mạch do hóa trị
Biểu đồ 2.1: Tỉ lệ viêm tĩnh mạch ngoại biên do hóa trị Nhận xét: Trong 48 người bệnh ung thư được hoá trị trong thời gian nghiên cứu:
Có 35 người bệnh ung thư đầu cổ có chỉ định hóa trị bị viêm tĩnh mạch ngoại biên chiếm 72.92%.
Có 13 người bệnh ung thư đầu cổ truyền hóa chất không bị viêm tĩnh mạch ngoại biên chiếm 27.08%
2.3.3 Tỷ lệ viêm tĩnh mạch theo chu kỳ hóa trị
Bảng 2 5 Tỷ lệ viêm tĩnh mạch theo chu kỳ hóa trị Chu kỳ
Chu kỳ Chu kỳ Chu kỳ Chu kỳ Chu kỳ Chu kỳ
Tỷ lệ viêm tĩnh mạch ngoại biên theo chu kỳ hóa trị
Chu kỳ 1 Chu kỳ 2 Chu kỳ 3 Chu kỳ 4 Chu kỳ 5 Chu kỳ 6
Biểu đồ 2.2: Tỷ lệ viêm tĩnh mạch ngoại biên theo số chu kỳ hóa trị
Nhận xét: Chu kỳ 1 có 15/48 người bệnh điều trị hóa chất bị viêm tĩnh mạch chiếm tỷ lệ31.25% Chu kỳ 2 có 20/48 người bệnh ung thư đầu cổ truyền hóa chất bị viêm tĩnh mạch chiếm tỷ lệ 41.67% Chu kỳ 3 có 26/48 người bệnh ung thư đầu cổ bị viêm tĩnh mạch do truyền hóa chất chiếm tỷ lệ 54.17% Chu kỳ 4 có 26/48 người bệnh ung thư đầu cổ truyền hóa chất bị viêm tĩnh mạch chiếm tỷ lệ
64.58%, chu kỳ 5 có 33/48 người bệnh ung thư đầu cổ truyền hóa chất bị viêm tĩnh mạch chiếm tỷ lệ 68.75% Chu kỳ 6 có 34/48% người bệnh ung thư đầu cổ truyền hóa chất bị viêm tĩnh mạch chiếm tỷ lệ 70.83%.
2.3.4 Mức độ viêm tĩnh mạch ngoại biên theo chu kỳ hóa chất
Bảng 2 6 Mức độ viêm TM ngoại biên theo chu kỳ
Nội dung Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Độ 5
Mức độ viêm tĩnh mạch theo chu kỳ hóa trị
Chu kỳ 1 Chu kỳ 2 Chu kỳ 3 Chu kỳ 4 Chu kỳ 5 Chu kỳ 6
Biểu đồ 2.3: Mức độ viêm tĩnh mạch ngoại biên do hóa trị theo chu kỳ hóa trị
Nhận xét: Qua nghiên cứu chúng tôi thấy:
Tỷ lệ bệnh nhân bị viêm tĩnh mạch mức độ 1: chu kỳ 1 chiếm 10.42% (05 bệnh nhân); chu kỳ 2 chiếm 12.5% (06 bệnh nhân); chu kỳ 3: 22.92% (11 bệnh nhân); chu kỳ 4: 29.17% (14 bệnh nhân); chu kỳ 5: 29.17% (14 bệnh nhân); chu kỳ 6: 20.83% (10 bệnh nhân).
Tỷ lệ bệnh nhân viêm tĩnh mạch ngoại biên mức độ 2: chu kỳ 1 chiếm
16.67% (08 bệnh nhân); chu kỳ 2 chiếm 16.67% (08 bệnh nhân); chu kỳ 3 chiếm
14.58% ( 07 bệnh nhân); chu kỳ 4 chiếm 16.67% (08 bệnh nhân); chu kỳ 5 chiếm
14.58% (07 bệnh nhân); chu kỳ 6 chiếm 18.75% (09 bệnh nhân);
Tỷ lệ bệnh nhân viêm tĩnh mạch ngoại biên mức độ 3: chu kỳ 1 chiếm 4.17%( 02 bệnh nhân); chu kỳ 2 chiếm 12.5% (06 bệnh nhân); chu kỳ 3 chiếm
16.67% (08 bệnh nhân); chu kỳ 4 chiếm 18.75% (09 bệnh nhân); chu kỳ 5 chiếm 22.92% (11 bệnh nhân); chu kỳ 6 chiếm 27.08% (13 bệnh nhân);
Tỷ lệ bệnh nhân viêm tĩnh mạch ngoại biên mức độ 4: Các chu kỳ 1; 2; 3;
4 không có bệnh nhân nào; chu kỳ 5 có 01 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2.08%; chu kỳ 6 có 02 bệnh nhân chiếm 4.17%.
Trong nghiên cứu không ghi nhận bệnh nhân có viêm tĩnh mạch ngoại biên mức độ 5.
BÀN LUẬN
Tình trạng viêm tĩnh mạch do hóa trị
Catheter ngoại biên là thủ thuật thường gặp nhất ở bệnh nhân, đặc biệt những bệnh nhân hóa trị, và viêm tĩnh mạch ngoại biên tại vùng đặt cạtheter đã được báo cáo từ 20 - 80% [5] Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận hiện tượng viêm xảy ra 72.92% các bệnh nhân có hóa trị 6 chu kỳ Chúng tôi ghi nhận hiện tượng viêm tĩnh mạch cấp tính theo quan sát xảy ra chủ yếu trong vòng 7 ngày tính từ ngày đầu tiên đặt catheter truyền hóa chất Diễn tiến làm thay đổi sắc tố và xơ cứng tĩnh mạch nông khi hiện tượng viêm cấp tính qua đi Sự phục hồi của tĩnh mạch nông xảy ra trong vòng 3 tuần đối với viêm độ 1, 2 và khó phục hồi hoàn toàn ở viêm độ 3, 4.
Tỷ lệ viêm tĩnh mạch tăng lên theo số chu kỳ hóa trị nhận được Bệnh nhân càng nhận được nhiều chu kỳ thì tỷ lệ này tăng lên và mức độ viêm cũng tăng lên. Trong nghiên cứu này, mặc dù không phải tất cả bệnh nhân đều nhận được phác đồ hóa chất giống nhau nhưng tỷ lệ viêm tĩnh mạch tăng lên theo số chu kỳ hóa trị nhận được.
Mức độ viêm ghi nhận cũng thay đổi dựa vào số chu kỳ mà bệnh nhân nhận được Mặc dù 72.92% bệnh nhân diễn tiến viêm cấp tính tĩnh mạch, tuy nhiên hầu hết ở mức độ nhẹ và một số cân nhắc điều trị viêm tĩnh mạch Các triệu chứng chủ yếu được ghi nhận chủ yếu bao gồm đau tại chỗ, đỏ nhẹ, sưng nề nhẹ (Độ 1, 2) gặp ở hầu hết các bệnh nhân có hóa trị Độ 3 (đau dọc theo đường đi tĩnh mạch, đỏ da, sưng nề vùng truyền hóa chất) và Độ 4 (các triệu chứng độ 3 kèm viêm xơ tĩnh mạch sờ được) gặp ở hầu hết các bệnh nhân dùng phác đồ kết hợp nhiều loại hóa chất Chúng tôi cần cỡ mẫu lớn hơn để xác định xem liệu có mối liên quan giữa hiện tượng viêm tĩnh mạch ngoại biên với việc bệnh nhân được chỉ định sử dụng phác đồ kết hợp nhiều loại hóa chất.Chúng tôi không quan sát thấy hiện tượng viêm tĩnh mạch độ 5 (có mủ, sốt do viêm tĩnh mạch ngoại biên). Theo các báo cáo y văn, việc phối hợp nhiều loại hóa chất (cisplatin và 5FU) thường gây viêm tĩnh mạch cho bệnh nhân[5] Trong nghiên cứu này chúng tôi đã rất chú ý trong việc chọn tĩnh mạch để đặt catheter trong quá trình truyền, hơn nữa catheter được chăm sóc khá chu đáo, quan sát tích cực trong mỗi ngày, giữ vệ sinh tốt, thời gian lưu catheter dưới 72h (100%) Tuy nhiên các trường hợp viêm tĩnh mạch trong nghiên cứu của chúng tôi chưa được đưa ra các phương pháp điều trị kịp thời.
* Đối với nhân viên y tế
Kỹ thuật truyền tĩnh mạch, theo dõi tĩnh mạch khi truyền hóa chất của điều dưỡng phải được tăng cường, theo dõi sát hơn. Điều dưỡng phối hợp với bác sỹ điều trị để báo cáo các trường hợp viêm tĩnh mạch để có phương pháp điều trị kịp thời cho bệnh nhân.
Sử dụng bơm áp lực liên tục tĩnh mạch trung tâm đối với bệnh nhân truyền hóa chất liên tục nhiều ngày.
Nên thực hiện thêm các nghiên cứu can thiệp trên bệnh nhân này để có thêm các biện pháp phòng ngừa, can thiệp ngay từ giai đoạn đầu để đảm bảo sức khỏe cho bệnh nhân được tốt nhất. Đối với người bệnh
Tuân thủ theo chế độ chăm sóc của điều dưỡng và điều trị của bác sĩ
Không đi đứng hoặc ngồi một chỗ quá lâu.
Khi nghỉ ngơi, nên kê chân cao Ăn nhiều chất xơ, vitamin và uống nhiều nước