Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng và bệnh tim mạch

NỘI DUNG biến chứng tim mạch -Viêm phổi cộng đồng làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch -Biến cố tim mạch làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VPCĐ -Viêm phổi cộng đồng làm nặng thêm bệnh tim

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG VÀ BỆNH TIM MẠCH

TS.BS KHỔNG NAM HƯƠNG

VIỆN TIM MẠCH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI

NỘI DUNG

biến chứng tim mạch

-Viêm phổi cộng đồng làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch -Biến cố tim mạch làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VPCĐ

-Viêm phổi cộng đồng làm nặng thêm bệnh tim mạch đã có từ trước - Viêm phổi cộng đồng làm tăng nguy cơ xuất hiện mới bệnh tim mạch

* Điều trị viêm phổi cộng đồng, vai trò của Moxifloxacin

ĐẠI CƯƠNG

- Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng

nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng

- Viêm phổi và bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới

-Viêm phổi và bệnh tim mạch có thể cùng tồn tại trên một người bệnh Ví dụ: Hơn một nửa số bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì viêm phổi có bệnh tim mạch mạn tính

Sự kết hợp giữa viêm phổi và bệnh tim mạch sẽ ngày càng tăng khi mà tuổi thọ của dân tiếp tục tăng lên

ĐẠI CƯƠNG

Biến cố tim mạch tăng cao trong giai đoạn bệnh nhân bị

viêm phổi mắc phải ở cộng đồng và đây là yếu tố tiên lượng độc lập làm tăng tỷ lệ tử vong

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG LÀM TĂNG NGUY CƠ BIẾN CỐ TIM MẠCH

Viêm phổi cộng đồng thường thúc đẩy biến cố tim mạch: - Hội chứng vành cấp

- Rối loạn nhịp tim mới xuất hiện hoặc nặng lên - Suy tim mới xuất hiện hoặc nặng lên

VIÊM PHỔI VÀ SUY TIM

-Suy tim  Giảm đáp ứng miễn dịch + tình trạng sung huyết phổi  Kích thích sự phát triển của vi khuẩn thông thường ở phổi: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus -Suy tim từ trước là yếu tố nguy cơ phát triển viêm phổi - Mối quan hệ nhân quả giữa viêm phổi và suy tim là mối quan hệ 2 chiều

THỜI GIAN XẢY RA BIẾN CỐ TIM MẠCH

- 90% trong 7 ngày, 50% trong 24h

Lancet 2013;381:496-505

NGUY CƠ XẢY RA BIẾN CỐ TIM MẠCH

-Tuổi cao (86% >= 60 tuổi)

-Bệnh nhân cần chăm sóc y tế tại nhà -Bệnh tim từ trước

-Mức độ nặng của viêm phổi

*Biến cố tim mạch góp phần trực tiếp vào 27% bệnh nhân viêm phổi tử vong trong 30 ngày, tăng 5 lần so với bệnh nhân viêm phổi không có biến cố tim mạch

Lancet 2013;381:496-505

ẢNH HƯỞNG CỦA VIÊM PHỔI LÊN HỆ THỐNG TIM MẠCH

Lancet 2013;381:496-505

Chức năng nội mạc

GGiảm đáp ứng với thiếu oxy máu và với nitric oxide, giảm sức cản mạch ngoại vi ở đa số người trẻ, tuy nhiên lại tăng sức cản mạch ngoại vi ở 1/3 số người trưởng thành (chưa có số liệu ở người cao tuổi), tăng tập trung endothelin1 và adrenomedulin.

Giảm hoạt tính thần kinh tự động của hệ tim mạch Tăng hoạt tính các yếu tố đông máu

Tăng sản xuất vasopressin, giảm hoạt tính men chuyển, giữ nước, tổn thương thận cấp

Viêm phổi Trao đổi khí suy giảm Chuyển hóa điện giải

và nước suy giảm;máu cơ tim

Tổn thương cơ tim/màngngoài tim không thiếu

CÁC BẰNG CHỨNG VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA VIÊM PHỔI VÀ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH

So với bệnh nhân bị viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) không có biến cố TM, bệnh nhân bị VPCĐ có biến cố TM cần thời gian nằm viện lâu hơn để lâm sàng ổn định, tỷ lệ thất bại lâm sàng cao hơn và tăng tỷ lệ tử vong -Một nghiên cứu hồi cứu với 4408 bệnh nhân VPCĐ tại 5 bệnh viện với thời gian 2 năm, 5% bệnh nhân bị hội chứng vành cấp hay NMCT, 9,3% rung nhĩ mới xuất hiện, 2% TBMMN Biến cố tim mạch làm tăng thời

gian nằm viện, trung bình là 12 ngày (IQR 5-22) so với 8 ngày (IQR 3-17 ngày) ở nhóm bệnh nhân không có biến cố TM (p<0,0001) và tăng tỷ lệ tử vong 90 ngày (OR=1,49, 95%CI: 1,18-1,87, p=0,0006)

QJM 2011 Jun;104(6): 489-95

CÁC BẰNG CHỨNG VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA VIÊM PHỔI VÀ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH

-Một nghiên cứu tiến cứu với 1343 bệnh nhân VPCĐ điều trị nội trú và 944 bệnh nhân ngoại trú, theo dõi 30 ngày Biến cố tim mạch được chẩn đoán ở 358 bệnh nhân nội trú (26,7%) và ở 20 bệnh nhân ngoại trú

(2,1%) Biến cố tim mạch làm tăng nguy cơ tử vong 30 ngày sau khi đã hiệu chỉnh điểm chỉ số nặng của viêm phổi (OR=1,6, 95%CI: 1,04-2,5)

Circulation.2012 Feb; 125(6):773-81

CÁC BẰNG CHỨNG VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA VIÊM PHỔI VÀ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH

-Một nghiên cứu quan sát, hồi cứu với 500 bệnh nhân VPCĐ NMCT xuất hiện ở 13 (15%) trong số 86 bệnh nhân VPCĐ nặng và ở 13 (20%) trong số 65 bệnh nhân thất bại lâm sàng (suy hô hấp hoặc shock tiến triển) Sau khi hiệu chỉnh với các yếu tố nguy cơ khác, có mối liên quan có ý nghĩa giữa NMCT và chỉ số mức đô nặng của viêm phổi (p=0,05) và giữa NMCT và thất bại lâm sàng (p=0,04)

Clin Infect Dis 2008;47(2): 182

BIẾN CHỨNG TIM MẠCH LIÊN QUAN VỚI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI

Circulation 2012

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG LÀM NẶNG THÊM BỆNH TIM MẠCH ĐÃ CÓ TỪ TRƯỚC

-Một nghiên cứu thuần tập với 33736 bệnh nhân nhập viện lần đầu vì viêm phổi Suy tim từ trước đước xác định và phân loại dựa trên dữ liệu đã có từ trước Tỷ lệ tử vong 30 ngày là 24,4% ở bệnh nhân suy tim từ trước và 14,4% ở bệnh nhân không suy tim (RR=1,4; 95%CI: 1,29-1,51) Tỷ lệ tử vong càng cao khi mức độ suy tim từ trước càng nặng Bệnh van tim và rung nhĩ có từ trước cũng làm tăng tỷ lệ tử vong

J Gen Intern Med 2008; 23(9): 1407-13

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG LÀM NẶNG THÊM BỆNH TIM MẠCH ĐÃ CÓ TỪ TRƯỚC

-Một nghiên cứu tiến cứu với 1343 bệnh nhân VPCĐ điều trị nội trú và 944 bệnh nhân ngoại trú, theo dõi 30 ngày Biến cố tim mạch (suy tim mới xuất hiện hoặc nặng lên, rối loạn nhịp mới xuất hiện hoặc nặng lên,NMCT) được chẩn đoán ở 358 bệnh nhân nội trú (26,7%) và ở 20 bệnh nhân ngoại trú (2,1%) Bệnh tim mạch từ trước liên quan đến tăng biến cố tim mạch gồm: tiền sử suy tim (OR=4,3 ; 95%CI: 3,0- 6,3), rối loạn nhịp tim từ trước (OR=1,8; 95%CI:1,2-2,7), bệnh mạch vành đã được chẩn đoán từ trước (OR=1,5; 95%CI: 1,04-2,0), tăng huyết áp (OR=1,5; 95%CI: 1,1-2,1)

Circulation.2012 Feb; 125(6):773-81

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG LÀM TĂNG NGUY CƠ XUẤT HIỆN MỚI BỆNH TIM MẠCH

NGẮN HẠN VÀ DÀI HẠN

Hai nghiên cứu thuần tập: Viêm phổi cộng đồng ở người lớn cần nhập viện làm tăng nguy cơ xuất hiện mới bệnh tim mạch (NMCT, TBMN, Bệnh ĐMV) cả ngắn hạn và dài hạn sau khi đã hiệu chỉnh với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như tuổi, giới, chủng tộc, ĐTĐ, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu

JAMA.2015 Jan;313(3):264-74

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG LÀM TĂNG NGUY CƠ MỚI XUẤT HIỆN BỆNH TIM MẠCH NGẮN HẠN VÀ DÀI HẠN

- Một nghiên cứu “the Cardiovascular Health Study”, gồm các bệnh nhân trên 65 tuổi Trong 591 bệnh nhân viêm phổi, 206 bệnh nhân có biến cố tim mạch trong 10 năm sau nhập viện vì viêm phổi cộng đồng Nguy cơ biến cố tim mạch cao nhất trong năm đầu và tiếp tục cao hơn nhóm

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG LÀM TĂNG NGUY CƠ MỚI XUẤT HIỆN BỆNH TIM MẠCH NGẮN HẠN VÀ DÀI HẠN

- Một nghiên cứu khác “the Atherosclerotic Risk in Communities study”, gồm các bệnh nhân từ 45 đến 54 tuổi Trong 680 bệnh nhân viêm phổi, 112 bệnh nhân có biến cố tim mạch trong 10 năm sau nhập viện vì viêm phổi cộng đồng Nguy cơ biến cố tim mạch tăng cao trong 2 năm đầu

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG LÀM TĂNG NGUY CƠ MỚI XUẤT HIỆN BỆNH TIM MẠCH NGẮN HẠN VÀ DÀI HẠN

- Viêm phổi cộng đồng cũng liên quan đến suy tim Một

nghiên cứu tiến cứu lớn đánh giá 4988 bệnh nhân người lớn tuổi trung bình 55 mắc viêm phổi cộng đồng: tăng nguy cơ suy tim mới xuất hiện trong thời gian theo dõi 9,9 năm

(11.9% trong nhóm viêm phổi so với 7,4% trong nhóm chứng, aHR: 1,61, 95%CI: 1,44-1,81)

BMJ 2017;356

ÁP DỤNG VÀO LÂM SÀNG

-Tiêm vaccin phòng cúm và phế cầu đặc biệt với người cao tuổi, người mắc bệnh tim mạch mạn tính

-Vì hơn 50% biến cố tim mạch xảy ra trong vòng 24h khi bị VPCĐ nên cần tìm biến cố tim mạch trong đánh giá bệnh nhân viêm

phổi

Hỏi và tìm: bệnh tim mạch từ trước, triệu chứng và dấu hiệu của suy tim mất bù, rối loạn nhịp, hội chứng vành cấp

Điện tim cần làm thường quy đối với bệnh nhân VPCĐ Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc nghi nghi ngờ có biến cố tim mạch thì làm thêm: troponin, proBNP, siêu âm tim

ÁP DỤNG VÀO LÂM SÀNG

-Đánh giá mức độ nặng của viêm phổi (CURB-65 score, PSI) -Bệnh nhân có QTc kéo dài cần chú ý nhóm thuốc kháng sinh Macrolide, Fluoquinolon, chú ý kali và magie máu

-Bệnh nhân nằm viện cần đánh giá tình trạng tim mạch, cân

bằng dịch Những bệnh nhân có tình trạng quá tải dịch đặc biệt bệnh nhân có suy tim từ trước chú ý các kháng sinh có chứa natri

- Điều trị sớm và hiệu quả viêm phổi

ĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI

TÁC NHÂN VI SINH

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

VK không điển hình 25%

Song JH et al Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14

TÁC NHÂN GÂY BỆNH Ở CHÂU Á

TÁC NHÂN GÂY BỆNH TẠI VIỆT NAM

H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis

Takahashi et al, BMC Infectious Diseases 2013, 13:296

Uptodate 2018

Up to date 2018

28

Moxifloxacin đƣợc khuyến cáo ở bệnh nhân có nguy cơ S.pneumoniae kháng thuốc

Adapted from Lionel A Mandell et al Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Yếu tố nguy cơ mắc S.pneumonia kháng thuốc

S Pneumonia kháng thuốc

Tiền sử điều trị beta-lactam, macrolid hoặc

Haemophilus influenzae -/+ beta-lactamase Moraxella catarrhalis -/+ beta lactamase

Moxifloxacin đạt nồng độ cao tại vị trí nhiễm khuẩn và vƣợt cao hơn so với levofloxacin

MPC, mutant prevention concentration: Nồng độ ngăn ngừa đột biến

Nồng độ tại mô phổi sau 24 giờ

- - -MPC của moxifloxacin trên S pneumoniae = 2 mg/L

- - - MPC của levofloxacin trên S pneumoniae = 8 mg/L

Capitano et al CHEST 2004; 125: 965–73

Moxifloxacin thâm nhập nhanh và đạt nồng độ cao tại phổi

Thời gian (giờ)*

Huyết thanhDịch lót biểu mô

Đại thực bào phế nangSinh thiết phổi

*Thời gian sau khi sử dụng 1 liều uống moxifloxacin 400mg

Soman et al J Antimicrob Chemother 1999; 44: 835–38

S PNEUMONIAE ÍT ĐỀ KHÁNG VỚI MOXIFLOXACIN

Các mức độ giới hạn dựa trên AUC, dữ liệu các giới hạn gắn kết protein và MIC90

Developed from: 1) Doern Clin Infect Dis 2001; 33(Suppl 3): S187–92; 2) Ball The Quinolones Third Edition, Academic Press 2000, 1–31; 3) Scheld Emerg Infect Dis 2003; 9: 1–9; 4) Odenholt & Cars J Antimicrob Chemother 2006; 58: 960–5; 5) LaPlante

et al Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 1315–20

Torres et al Clin Infect Dis 2008; 46: 1499–509

Moxifloxacin hiệu quả tương đương với levofloxacin 1g + ceftriaxon 2g: MOTIV

Đặc điểm bệnh nhân Moxifloxacin

Torres et al Clin Infect Dis 2008; 46: 1499–509

Moxifloxacin hiệu quả tương đương với levofloxacin 1g + ceftriaxon 2g: MOTIV

Moxifloxacin tương đương với ceftriaxone + levofloxacin

Hiệu quả sau khi điều trị 4-14 ngày

Dân số chung

Hiệu quả sau khi điều trị 4-14 ngày

Bệnh nhân có PSI IV và V

Torres et al Clin Infect Dis 2008; 46: 1499–509

Moxifloxacin hiệu quả tương đương với levofloxacin 1g + ceftriaxon 2g: MOTIV

60% bệnh nhân hết sốt sau 2 ngày điều trị với moxifloxacin

Albertson et al., Int J Clin Pract, 2010, 64, 3, 378-388

Điều trị được 2 ngày Điều trị được 3 ngày

Tỷ lệ thất bại thấp khi sử dụng kháng sinh ban đầu moxifloxacin

Ott et al Eur Respir J 2012; 39: 611–18

Nhóm M : điều trị ban đầu với moxifloxacin

Nhóm S : điều trị ban đầu với betalactam hoặc kết hợp betalactam và macrolid

Nghiên cứu khảo sát thất bại liên quan đến điều trị kháng sinh ban đầu và tác động lên chi phí điều trị

Thất bại điều trị được định nghĩa là thay đổi liệu pháp kháng sinh trong 72 giờ sau khi sử dụng kháng sinh ban đầu để mở rộng phổ kháng khuẩn hoặc thay thế kháng sinh khác trong cùng nhóm có phổ rộng hơn Sự thay đổi kháng sinh có phổ hẹp hơn được xem là “liệu pháp xuống thang” và không xem là thất bại điều trị

Điều trị thành công với kháng sinh ban đầu

Điều trị thất bại với kháng sinh ban đầu với kháng sinh ban đầu (%) Thời gian điều trị thành công

(ngày)

39

Moxifloxacin có đặc tính an toàn tương tự các kháng sinh khác

của kéo dài QT, phản ứng da nghiêm trọng và tiêu chảy liên quan

Clostridium difficile là như nhau giữa moxifloxacin và các thuốc so

sánh

1 Periodic Benefit-Risk evaluation report/Periodic Safety Update Report , Version 27.0, Jul 2015 2 Tulkens et al., Drugs R D 2012; 12 (2): 71-100

41 Tulkens et al., Drugs R D 2012; 12 (2)

Tulkens et al., Drugs R D 2012; 12 (2): 71-100

Tần suất xuất hiện các biến cố tim mạch là rất nhỏ từ <0.1% - 1%

Moxifloxacin không cần chỉnh liều trên bệnh nhân suy

gan,suy thận & ít tương tác thuốc hơn so với levofloxacin

Chỉnh liều Chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan

1) Thông tin kê toa Avelox 2) Thông tin kê toa Levofloxacin

Mục tiêu của điều trị nhiễm trùng : làm sạch khuẩn để tránh chọn lọc đề kháng thích nghi và mắc phải

Sanders CC et al JID 1986; 154: 792-800

KẾT LUẬN

-Viêm phổi cộng đồng làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch cả ngắn hạn và dài hạn

-So với bệnh nhân viêm phổi không bị biến cố tim mạch, bệnh nhân

VPCĐ bị biến cố tim mạch có tỷ lệ tử vong cao hơn Cần tìm biến cố tim mạch trong đánh giá bệnh nhân VPCĐ

-Tiêm vaccin phòng cúm và phế cầu

-Điều trị nhiễm khuẩn sớm và hiệu quả cho bệnh nhân VPCĐ làm giảm tỷ lệ tử vong

- Moxifloxacin hiệu quả và an toàn trong điều trị VPCĐ