Chia sẻ kinh nghiệm thực tế sử dụng noac trong điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang PhúcKhoa cấp cứu và hồi sức tích cực Bệnh Viện Đại Học Y Hà NộiVAI TRÒCỦA RIVAROXABAN TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCHPHỔI VÀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂUĐỗ Giang Phúc, H

Trang 1

Chia sẻ kinh nghiệm thực tế sử dụng NOAC trong điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Assoc Prof Hoang Bui Hai, MD.PhD Emergency and Critical care Medicine Hanoi Medical University

Trang 2

hinhanhykhoa.com

Trang 3

DOAC ở đâu?

1 Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch huyết động ổn định 2 ở bệnh nhân không ung thư

3 ở bệnh nhân ung thư

– ổn định

– không phải dạ dày-ruột

Trang 4

NOAC preferred to LMWH/VKA2BLMWH/VKA preferred to LMWH alone2CPE with hypotensionThrombolytic therapy (systemic rather than

catheter-directed unless bleeding risk is high)

2B (2C)DVT or PE with cancerLMWH suggested over NOAC or VKA2CDuration of anticoagulant therapy

Proximal DVT or PE3 months recommended over shorter duration1BFirst proximal DVT or PE provoked by

surgery or other transient risk factor

(2B if low/moderatebleeding risk; 1B if high)Unprovoked DVT or PEExtended therapy if bleeding risk is low/moderate2B

3 months if bleeding risk is high1BDVT or PE associated with active cancerExtended therapy recommended over 3 months’

1B

(2B if high bleeding risk)

Kearon C et al, Chest 2016;149:315–352 hinhanhykhoa.com

Trang 5

ESC GUIDELINE 2014

NOAC= New Oral Anticoagulants

Trang 6

ESC GUIDELINE 2014

NOAC= New Oral Anticoagulants

hinhanhykhoa.com

Trang 7

Khorana AA, Noble S, Lee AYY, Soff G, Meyer G, O’Connell C, Carrier M J Thromb Haemost 2018; https://doi.org/10.1111/ jth.14219.

Trang 8

hinhanhykhoa.com

Trang 9

Rivaroxaban: Cách dùng đơn giản

*15 mg and 20 mg tablets must be taken with food

1 Rivaroxaban SmPC, 2014; 2 Kubitza D et al, Clin Pharmacol Drug Dev 2013;2:270–277; 3 Coumadin PI; 4 Enoxaparin SmPC;

5 Scottish Medicines Consortium, 2013; 6 NICE Rivaroxaban in the treatment of DVT and prevention of recurrent VTE events 2011;

7 van Bellen B et al, Curr Med Res Opin 2014;30:829–837

Đường uống1

Khôngcần hạn chế một sốloại thực phẩm*1

Khônggối đầu kháng đôngđường tiêm1,4/rútngắn thời

giannội viện so với

LMWH/VKAs, dabigatran5–7 Íttương tác thuốc hơn

Liều dùng đơn giản1

Tiếp cận điều trị 1 thuốc, khởi phát tác dụng

Khôngcần theo dõi đôngmáuthường xuyên1

Trang 10

Quy trình 2 nghiên cứu tại BV ĐHY Hà Nội

Tiêu sợi huyết

(Actilyse)/Lấy huyết khối qua catheter hoặc phẫu

Heparin không phân đoạn (truyền liên tục, đích APTTb/c: 1,5-2,5) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin 1mg/kg mỗi 12h)

Rivaroxaban 15mg x uống 2 viên/ngày chia 2 lần x 21 ngày

Đánh giá tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng trong thời gian nằm viện trên các tiêu chí:+ Lâm sàng :Khó thở, đau ngực, sung chân

+ Cận lâm sàng: MsCT, siêu âm tim, CTM, Men gan, Billirubin, Yếu tố kháng Xa

hinhanhykhoa.com

Trang 11

Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang PhúcKhoa cấp cứu và hồi sức tích cực Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội

VAI TRÒCỦA RIVAROXABAN TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCHPHỔI VÀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU

Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải (2014), “Vai trò của rivaroxaban trong điều trị tắc động mạch phổi cấp

và huyết khối tĩnh mạch sâu”, Y học thực hành, số 945, trang 161-4.

Trang 12

sau khi dùngthuốc tiêu sợi huyết.

Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải (2014), “Vai trò của rivaroxaban trong điều trị tắc động mạch phổi cấp và huyết khối tĩnh mạch sâu”, Tạp chí y học thực hành, số 945, trang 161-4.

hinhanhykhoa.com

Trang 13

KẾT QUẢ N/C

Định lượng Xa ngày 3: trung vị là 1,366 U/ml (0,329 - 2,311 ).

TĐMP: sau 1 tuần điều trị, trung vị của SI trên phim MSCT giảm từ 50% xuống 25% (p = 0,004); có 4/12 BN (chiếm tỷ lệ 33,3%) hết HK sau 3 tháng.

 SÂ tim: Trung vị ALĐMP giảm 41 -> 37 mmHg (p=0,035), trung vị ĐKTP giảm từ 25 -> 21,5 mm (p = 0.008)

Trang 14

KẾT QUẢ N/C

Tử vong: 0/15

Chảy máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu do thuốc: 0/15 Có 1/15 BN (6,7%)tăng bilirubin toàn phần.

 Không cótrường hợp nào phát hiện TĐMP và HKTMS tái phát.

hinhanhykhoa.com

Trang 15

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI RIVAROXABAN

Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương

Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương (2016), “Đánh giá kết quả điều trị tắc động mạch phổi bằng thuốc chống đông đường uống

thế hệ mới rivaroxaban”, Y học Việt Nam – tập 447– tháng 10, số 2, tr.61-5

Nhằm đánh giá kết quả điều trị tắc động mạch phổi cấp bằng thuốc chống đôngđường uống thế hệ mới rivaroxaban trên một số đặc điểm lâm sàng và cận lâmsàng Nghiêncứu mô tả loạt ca bệnh, theo dõi dọc, tự đối chứng so sánh trước –sauđiều trị.

Từ 10/2015 -08/2016: 44 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban, tuổi trung bình 52,6 ± 20,44 (tuổi), nữ 61,4% Có 34/44 (77,3%) bệnh nhân thuộc nhóm huyết động ổn định

Trang 16

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI RIVAROXABAN

Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương

Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương (2016), “Đánh giá kết quả điều trị tắc động mạch phổi bằng thuốc chống đông đường uống

thế hệ mới rivaroxaban”, Y học Việt Nam – tập 447– tháng 10, số 2, tr.61-5

Triệu chứng lâm sàng của tắc động mạch phổi cấp cải thiện nhanh trong vòng 7 – 10ngàyđiều trị.

Cải thiện trên siêu âm tim và phim chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi có ý nghĩathống kê Có 12/44 (27,3%) hết huyết khối trên phim chụp cắt lớp vi tính động mạchphổi sau 1 tháng điều trị.

Không cóbiến cố chảy máu lớn, tái phát hoặc dị ứng thuốc trong quá trình theo dõi.Có 1/44 (2,3%)bệnh nhân có tăng bilirubin ở mức độ nhẹ không cần điều trị.

 Rivaroxabanbước đầu cho thấy có hiệu quả và an toàn khi điều trị chobệnh nhân tắc động mạch phổi cấp ở Việt Nam.

hinhanhykhoa.com

Trang 17

HOẠT TÍNH Anti-Xa Ở LẦN XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN VÀ THEO DÕI DỌC 3 THÁNG BỆNH NHÂNTẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG RIVAROXABAN LIỀU CỐ ĐỊNH

Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo,Hoàng BùiHải

Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải (2017), “Hoạt tính anti-Xa ở lần đầu xét nghiệm

đầu tiên và theo dõi dọc 3 tháng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban liều

cố định”, Nghiên cứu y học, số 1

cấp được điều trị bằng thuốc rivaroxaban theo phác đồ cố định liều

Trang 18

HOẠT TÍNH Anti-Xa Ở LẦN XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN VÀ THEO DÕI DỌC 3

Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải

Từ 10/2015 - 8/2016, có 42 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằngrivaroxabanđược đưa vào nghiên cứu, với độ tuổi trung bình: 64,1 ± 20,34 tuổi, nữchiếm 61,9%.

 Nghiêncứu ghi nhận 32/42 (76,42%) bệnh nhân có nồng độ anti-Xa lần đầu ởngưỡng trên 0,5 UI/ml.

 Sau 3 tháng theo dõi: Không BNtử vong, không TĐMP tái phát và không BN nào bịchảy máu Áp lực động mạch phổi của các bệnh nhân giảm rõ sau 1 tháng và sau 3thángđược dùng thuốc, chỉ có 1/42 (2,4%) bệnh nhân bị tăng áp phổi mạn tính sau3 tháng theo dõi.

cố định”, Nghiên cứu y học, số 1 hinhanhykhoa.com

Trang 19

HOẠT TÍNH Anti-Xa Ở LẦN XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN VÀ THEO DÕI DỌC 3

Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải

Đa số các bệnh nhân tắc động mạch phổi được điều trị theo rivaroxaban phác đồ cốđịnh liều có nồng độ anti-Xa ở khoảng trên 0,5 UI/ml ở lần đầu tiên xét nghiệm.

 Không cóbiến cố tử vong, tắc động mạch phổi tái phát hoặc chảy máu, tỷ lệ tăng ápphổi mạn tính thấp sau 3 tháng theo dõi.

cố định”, Nghiên cứu y học, số 1

Trang 20

 Ngô Tiến D, nam, 27 tuổi

CA LÂM SÀNG 1

khi vào bv tỉnh sưng đau chân nhiều -> chuyển BV ĐHY: NT 90 ck/ph; HA:

110/70 mmHg; SpO2: 98% Sau 1 ngày: Khó thở, vã mồ hôi, tụt huyết áp…ngất

Hoàng Bùi Hải và cs hinhanhykhoa.com

Trang 21

Khoa Cấp cứu

CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)

Hoàng Bùi Hải và cs

Trang 22

hinhanhykhoa.com

Trang 23

 Khoa Cấp cứu

mmHg

Trang 25

Antithrombin III: giảm

đó 20mg/ngày

Trang 26

hinhanhykhoa.com

Trang 27

 Nữ, 82 tuổi, cắt túi mật nội soi: Đột ngột khó thở, truỵ mạch

Ca lâm sàng 2

Trang 28

 Sốc! Sốc! Sốc

Ca lâm sàng 2 (tiếp)

Trang 29

 Toan máu nặng

Trang 30

 Thở máy + Dobutamin + Noradrenalin + Heparine +

hinhanhykhoa.com

Trang 31

 Có huyết áp, đỡ toan máu (pH 7,1 -> 7,26); tiểu được, giảm áp ĐMP 41-> 30 mmHg; RV: 31 – 20 mm

Trang 32

 CTPA ĐMP sau điều trị 8 ngày: Không còn HK thân chung

hinhanhykhoa.com

Trang 33

 CTPA ĐMP trước và sau điều trị

Trang 34

 Tỉnh hoàn toàn

hinhanhykhoa.com

Trang 35

 Hoàng Thế L, nam, 76 tuổi, VV ngày: 18/07/2013

CA LÂM SÀNG 3

tại bệnh viện nội tiết: Chụp MsCT động mạch phổi có Tắc động mạch phổi -> Chuyển BV ĐHY Hà Nội

Trang 36

Khoa Cấp cứu

20l/ph, SpO2: 93%

gan to, tĩnh mạch cổ nổi

hinhanhykhoa.com

Trang 37

Khoa Cấp cứu

pcmol/l

mmHg; McConnel (-), HK động mạch phổi P

Trang 38

Điều trị

(INR: 7-10) -> chuyển Xarelto

mmHg; McConnel (-), HK động mạch phổi P

hinhanhykhoa.com

Trang 40

Sau 1 tháng

 Xarelto 20mg x 1 lần/ngày

hinhanhykhoa.com

Trang 41

Sau 3 tháng

trong động mạch phổi

Trang 42

 Đặng Đức B, nam, 61 tuổi; chuyển từ BV BM sang 24/12/2013

phổi 63mmHg -> BV ĐHY HN với NT: 127; HA: 110/70 mmHg; SpO2: 97%

CA LÂM SÀNG 4

Trang 43

Điều trị

Trang 44

Tái khám sau 3 tuần dùng Xarelto 15mg x 2 viên/ngày

Trang 45

• Nữ, 68 tuổi, vào viện vì khó thở • Tiền sử: RL lipid máu

• Trước vào viện 12 ngày, bệnh nhân tự ngã, đập đầu xuống đất, bệnh nhân được đưa vào bệnh viện tỉnh, được chụp CLVT sọ não phát hiện

khối u màng não lớn -> chuyển BV Việt Đức, đang chờ phẫu thuật bệnh nhân đột ngột xuất hiện: KHÓ THỞ, tụt huyết áp -> MSCT động

mạch phổi: Tắc động mạch phổi cấp -> BV ĐHYHN

CA LÂM SÀNG 5 (21/9/2018)

Trang 46

Huyết khối vắt ngang thân chung ĐMP

Trang 47

U màng não tăng sinh mạch

Trang 49

Siêu âm tim: Giãn thất phải ProBNP : 176 pmol/l

Troponin T: 568,2 ng/l

Trang 52

 LẤY HUYẾT KHỐI QUA

CATHETER

Trang 53

 RA VIỆN SAU 7 NGÀY ĐIỀU TRỊ :

Rivaroxaban 15mg x 2 viên/ngày

Trang 54

DOAC được khuyến cáo rộng rãi cho bệnh nhân TTHKTM có huyết động ổn định, không bị suy thận

TTHKTM ở bn ung thư (trừ dạ dày ruột), nếu không suy thận có được khuyến cáo dùng DOACs kéo dài hơn là kháng vitamin K đường uống (G2C) Ở bệnh nhân ung thư dạ dày ruột LMWH được khuyên dùng hơn là DOACs

TAKE HOME MESSAGE

Trang 55

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!