Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang PhúcKhoa cấp cứu và hồi sức tích cực Bệnh Viện Đại Học Y Hà NộiVAI TRÒCỦA RIVAROXABAN TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCHPHỔI VÀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂUĐỗ Giang Phúc, H
Trang 1Chia sẻ kinh nghiệm thực tế sử dụng NOAC trong điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Assoc Prof Hoang Bui Hai, MD.PhD Emergency and Critical care Medicine Hanoi Medical University
Trang 2hinhanhykhoa.com
Trang 3DOAC ở đâu?
1 Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch huyết động ổn định 2 ở bệnh nhân không ung thư
3 ở bệnh nhân ung thư
– ổn định
– không phải dạ dày-ruột
Trang 4NOAC preferred to LMWH/VKA2BLMWH/VKA preferred to LMWH alone2CPE with hypotensionThrombolytic therapy (systemic rather than
catheter-directed unless bleeding risk is high)
2B (2C)DVT or PE with cancerLMWH suggested over NOAC or VKA2CDuration of anticoagulant therapy
Proximal DVT or PE3 months recommended over shorter duration1BFirst proximal DVT or PE provoked by
surgery or other transient risk factor
(2B if low/moderatebleeding risk; 1B if high)Unprovoked DVT or PEExtended therapy if bleeding risk is low/moderate2B
3 months if bleeding risk is high1BDVT or PE associated with active cancerExtended therapy recommended over 3 months’
1B
(2B if high bleeding risk)
Kearon C et al, Chest 2016;149:315–352 hinhanhykhoa.com
Trang 5ESC GUIDELINE 2014
NOAC= New Oral Anticoagulants
Trang 6ESC GUIDELINE 2014
NOAC= New Oral Anticoagulants
hinhanhykhoa.com
Trang 7Khorana AA, Noble S, Lee AYY, Soff G, Meyer G, O’Connell C, Carrier M J Thromb Haemost 2018; https://doi.org/10.1111/ jth.14219.
Trang 8hinhanhykhoa.com
Trang 9Rivaroxaban: Cách dùng đơn giản
*15 mg and 20 mg tablets must be taken with food
1 Rivaroxaban SmPC, 2014; 2 Kubitza D et al, Clin Pharmacol Drug Dev 2013;2:270–277; 3 Coumadin PI; 4 Enoxaparin SmPC;
5 Scottish Medicines Consortium, 2013; 6 NICE Rivaroxaban in the treatment of DVT and prevention of recurrent VTE events 2011;
7 van Bellen B et al, Curr Med Res Opin 2014;30:829–837
Đường uống1
Khôngcần hạn chế một sốloại thực phẩm*1
Khônggối đầu kháng đôngđường tiêm1,4/rútngắn thời
giannội viện so với
LMWH/VKAs, dabigatran5–7 Íttương tác thuốc hơn
Liều dùng đơn giản1
Tiếp cận điều trị 1 thuốc, khởi phát tác dụng
Khôngcần theo dõi đôngmáuthường xuyên1
Trang 10Quy trình 2 nghiên cứu tại BV ĐHY Hà Nội
Tiêu sợi huyết
(Actilyse)/Lấy huyết khối qua catheter hoặc phẫu
Heparin không phân đoạn (truyền liên tục, đích APTTb/c: 1,5-2,5) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin 1mg/kg mỗi 12h)
Rivaroxaban 15mg x uống 2 viên/ngày chia 2 lần x 21 ngày
Đánh giá tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng trong thời gian nằm viện trên các tiêu chí:+ Lâm sàng :Khó thở, đau ngực, sung chân
+ Cận lâm sàng: MsCT, siêu âm tim, CTM, Men gan, Billirubin, Yếu tố kháng Xa
hinhanhykhoa.com
Trang 11Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang PhúcKhoa cấp cứu và hồi sức tích cực Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội
VAI TRÒCỦA RIVAROXABAN TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCHPHỔI VÀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải (2014), “Vai trò của rivaroxaban trong điều trị tắc động mạch phổi cấp
và huyết khối tĩnh mạch sâu”, Y học thực hành, số 945, trang 161-4.
Trang 12sau khi dùngthuốc tiêu sợi huyết.
Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải (2014), “Vai trò của rivaroxaban trong điều trị tắc động mạch phổi cấp và huyết khối tĩnh mạch sâu”, Tạp chí y học thực hành, số 945, trang 161-4.
hinhanhykhoa.com
Trang 13KẾT QUẢ N/C
Định lượng Xa ngày 3: trung vị là 1,366 U/ml (0,329 - 2,311 ).
TĐMP: sau 1 tuần điều trị, trung vị của SI trên phim MSCT giảm từ 50% xuống 25% (p = 0,004); có 4/12 BN (chiếm tỷ lệ 33,3%) hết HK sau 3 tháng.
SÂ tim: Trung vị ALĐMP giảm 41 -> 37 mmHg (p=0,035), trung vị ĐKTP giảm từ 25 -> 21,5 mm (p = 0.008)
Trang 14KẾT QUẢ N/C
Tử vong: 0/15
Chảy máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu do thuốc: 0/15 Có 1/15 BN (6,7%)tăng bilirubin toàn phần.
Không cótrường hợp nào phát hiện TĐMP và HKTMS tái phát.
hinhanhykhoa.com
Trang 15ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI RIVAROXABAN
Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương
Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương (2016), “Đánh giá kết quả điều trị tắc động mạch phổi bằng thuốc chống đông đường uống
thế hệ mới rivaroxaban”, Y học Việt Nam – tập 447– tháng 10, số 2, tr.61-5
Nhằm đánh giá kết quả điều trị tắc động mạch phổi cấp bằng thuốc chống đôngđường uống thế hệ mới rivaroxaban trên một số đặc điểm lâm sàng và cận lâmsàng Nghiêncứu mô tả loạt ca bệnh, theo dõi dọc, tự đối chứng so sánh trước –sauđiều trị.
Từ 10/2015 -08/2016: 44 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban, tuổi trung bình 52,6 ± 20,44 (tuổi), nữ 61,4% Có 34/44 (77,3%) bệnh nhân thuộc nhóm huyết động ổn định
Trang 16ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI RIVAROXABAN
Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương
Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương (2016), “Đánh giá kết quả điều trị tắc động mạch phổi bằng thuốc chống đông đường uống
thế hệ mới rivaroxaban”, Y học Việt Nam – tập 447– tháng 10, số 2, tr.61-5
Triệu chứng lâm sàng của tắc động mạch phổi cấp cải thiện nhanh trong vòng 7 – 10ngàyđiều trị.
Cải thiện trên siêu âm tim và phim chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi có ý nghĩathống kê Có 12/44 (27,3%) hết huyết khối trên phim chụp cắt lớp vi tính động mạchphổi sau 1 tháng điều trị.
Không cóbiến cố chảy máu lớn, tái phát hoặc dị ứng thuốc trong quá trình theo dõi.Có 1/44 (2,3%)bệnh nhân có tăng bilirubin ở mức độ nhẹ không cần điều trị.
Rivaroxabanbước đầu cho thấy có hiệu quả và an toàn khi điều trị chobệnh nhân tắc động mạch phổi cấp ở Việt Nam.
hinhanhykhoa.com
Trang 17HOẠT TÍNH Anti-Xa Ở LẦN XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN VÀ THEO DÕI DỌC 3 THÁNG BỆNH NHÂNTẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG RIVAROXABAN LIỀU CỐ ĐỊNH
Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo,Hoàng BùiHải
Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải (2017), “Hoạt tính anti-Xa ở lần đầu xét nghiệm
đầu tiên và theo dõi dọc 3 tháng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban liều
cố định”, Nghiên cứu y học, số 1
cấp được điều trị bằng thuốc rivaroxaban theo phác đồ cố định liều
Trang 18HOẠT TÍNH Anti-Xa Ở LẦN XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN VÀ THEO DÕI DỌC 3
Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải
Từ 10/2015 - 8/2016, có 42 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằngrivaroxabanđược đưa vào nghiên cứu, với độ tuổi trung bình: 64,1 ± 20,34 tuổi, nữchiếm 61,9%.
Nghiêncứu ghi nhận 32/42 (76,42%) bệnh nhân có nồng độ anti-Xa lần đầu ởngưỡng trên 0,5 UI/ml.
Sau 3 tháng theo dõi: Không BNtử vong, không TĐMP tái phát và không BN nào bịchảy máu Áp lực động mạch phổi của các bệnh nhân giảm rõ sau 1 tháng và sau 3thángđược dùng thuốc, chỉ có 1/42 (2,4%) bệnh nhân bị tăng áp phổi mạn tính sau3 tháng theo dõi.
Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải (2017), “Hoạt tính anti-Xa ở lần đầu xét nghiệm
đầu tiên và theo dõi dọc 3 tháng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban liều
cố định”, Nghiên cứu y học, số 1 hinhanhykhoa.com
Trang 19HOẠT TÍNH Anti-Xa Ở LẦN XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN VÀ THEO DÕI DỌC 3
Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải
Đa số các bệnh nhân tắc động mạch phổi được điều trị theo rivaroxaban phác đồ cốđịnh liều có nồng độ anti-Xa ở khoảng trên 0,5 UI/ml ở lần đầu tiên xét nghiệm.
Không cóbiến cố tử vong, tắc động mạch phổi tái phát hoặc chảy máu, tỷ lệ tăng ápphổi mạn tính thấp sau 3 tháng theo dõi.
Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải (2017), “Hoạt tính anti-Xa ở lần đầu xét nghiệm
đầu tiên và theo dõi dọc 3 tháng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban liều
cố định”, Nghiên cứu y học, số 1
Trang 20 Ngô Tiến D, nam, 27 tuổi
CA LÂM SÀNG 1
khi vào bv tỉnh sưng đau chân nhiều -> chuyển BV ĐHY: NT 90 ck/ph; HA:
110/70 mmHg; SpO2: 98% Sau 1 ngày: Khó thở, vã mồ hôi, tụt huyết áp…ngất
Hoàng Bùi Hải và cs hinhanhykhoa.com
Trang 21Khoa Cấp cứu
CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)
Hoàng Bùi Hải và cs
Trang 22CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)
Hoàng Bùi Hải và cs
hinhanhykhoa.com
Trang 23 Khoa Cấp cứu
CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)
mmHg
Hoàng Bùi Hải và cs
Trang 25Antithrombin III: giảm
CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)
đó 20mg/ngày
Hoàng Bùi Hải và cs
Trang 26CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)
Hoàng Bùi Hải và cs
hinhanhykhoa.com
Trang 27 Nữ, 82 tuổi, cắt túi mật nội soi: Đột ngột khó thở, truỵ mạch
Ca lâm sàng 2
Hoàng Bùi Hải và cs
Trang 28 Sốc! Sốc! Sốc
Ca lâm sàng 2 (tiếp)
Hoàng Bùi Hải và cs hinhanhykhoa.com
Trang 29 Toan máu nặng
Hoàng Bùi Hải và cs
Ca lâm sàng 2 (tiếp)
Trang 30 Thở máy + Dobutamin + Noradrenalin + Heparine +
Hoàng Bùi Hải và cs
Ca lâm sàng 2 (tiếp)
hinhanhykhoa.com
Trang 31 Có huyết áp, đỡ toan máu (pH 7,1 -> 7,26); tiểu được, giảm áp ĐMP 41-> 30 mmHg; RV: 31 – 20 mm
Hoàng Bùi Hải và cs
Ca lâm sàng 2 (tiếp)
Trang 32 CTPA ĐMP sau điều trị 8 ngày: Không còn HK thân chung
Hoàng Bùi Hải và cs
Ca lâm sàng 2 (tiếp)
hinhanhykhoa.com
Trang 33 CTPA ĐMP trước và sau điều trị
Hoàng Bùi Hải và cs
Ca lâm sàng 2 (tiếp)
Trang 34 Tỉnh hoàn toàn
Hoàng Bùi Hải và cs
Ca lâm sàng 2 (tiếp)
hinhanhykhoa.com
Trang 35 Hoàng Thế L, nam, 76 tuổi, VV ngày: 18/07/2013
CA LÂM SÀNG 3
tại bệnh viện nội tiết: Chụp MsCT động mạch phổi có Tắc động mạch phổi -> Chuyển BV ĐHY Hà Nội
Hoàng Bùi Hải và cs
Trang 36Khoa Cấp cứu
CA LÂM SÀNG 3 (tiếp)
20l/ph, SpO2: 93%
Hoàng Bùi Hải và cs
gan to, tĩnh mạch cổ nổi
hinhanhykhoa.com
Trang 37Khoa Cấp cứu
CA LÂM SÀNG 3 (tiếp)
pcmol/l
Hoàng Bùi Hải và cs
mmHg; McConnel (-), HK động mạch phổi P
Trang 38Điều trị
CA LÂM SÀNG 3 (tiếp)
(INR: 7-10) -> chuyển Xarelto
Hoàng Bùi Hải và cs
mmHg; McConnel (-), HK động mạch phổi P
hinhanhykhoa.com
Trang 40Sau 1 tháng
CA LÂM SÀNG 3 (tiếp)
Hoàng Bùi Hải và cs
Xarelto 20mg x 1 lần/ngày
hinhanhykhoa.com
Trang 41Sau 3 tháng
CA LÂM SÀNG 3 (tiếp)
Hoàng Bùi Hải và cs
trong động mạch phổi
Trang 42 Đặng Đức B, nam, 61 tuổi; chuyển từ BV BM sang 24/12/2013
phổi 63mmHg -> BV ĐHY HN với NT: 127; HA: 110/70 mmHg; SpO2: 97%
CA LÂM SÀNG 4
Hoàng Bùi Hải và cs hinhanhykhoa.com
Trang 43Điều trị
CA LÂM SÀNG 4 (tiếp)
Hoàng Bùi Hải và cs
Trang 44Tái khám sau 3 tuần dùng Xarelto 15mg x 2 viên/ngày
CA LÂM SÀNG 4 (tiếp)
Hoàng Bùi Hải và cs hinhanhykhoa.com
Trang 45• Nữ, 68 tuổi, vào viện vì khó thở • Tiền sử: RL lipid máu
• Trước vào viện 12 ngày, bệnh nhân tự ngã, đập đầu xuống đất, bệnh nhân được đưa vào bệnh viện tỉnh, được chụp CLVT sọ não phát hiện
khối u màng não lớn -> chuyển BV Việt Đức, đang chờ phẫu thuật bệnh nhân đột ngột xuất hiện: KHÓ THỞ, tụt huyết áp -> MSCT động
mạch phổi: Tắc động mạch phổi cấp -> BV ĐHYHN
CA LÂM SÀNG 5 (21/9/2018)
Hoàng Bùi Hải và cs
Trang 46Huyết khối vắt ngang thân chung ĐMP
Hoàng Bùi Hải và cs hinhanhykhoa.com
Trang 47U màng não tăng sinh mạch
Hoàng Bùi Hải và cs
Trang 49Siêu âm tim: Giãn thất phải ProBNP : 176 pmol/l
Troponin T: 568,2 ng/l
Hoàng Bùi Hải và cs
Trang 52 LẤY HUYẾT KHỐI QUA
CATHETER
Hoàng Bùi Hải và cs hinhanhykhoa.com
Trang 53 RA VIỆN SAU 7 NGÀY ĐIỀU TRỊ :
Rivaroxaban 15mg x 2 viên/ngày
Hoàng Bùi Hải và cs
Trang 54DOAC được khuyến cáo rộng rãi cho bệnh nhân TTHKTM có huyết động ổn định, không bị suy thận
TTHKTM ở bn ung thư (trừ dạ dày ruột), nếu không suy thận có được khuyến cáo dùng DOACs kéo dài hơn là kháng vitamin K đường uống (G2C) Ở bệnh nhân ung thư dạ dày ruột LMWH được khuyên dùng hơn là DOACs
TAKE HOME MESSAGE
Hoàng Bùi Hải và cs hinhanhykhoa.com
Trang 55XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!