Chia sẻ kinh nghiệm thực tế sử dụng noac trong điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang PhúcKhoa cấp cứu và hồi sức tích cực Bệnh Viện Đại Học Y Hà NộiVAI TRÒCỦA RIVAROXABAN TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCHPHỔI VÀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂUĐỗ Giang Phúc, H

Trang 1

Chia sẻ kinh nghiệm thực tế sử dụng NOAC trong

điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Assoc Prof Hoang Bui Hai, MD.PhD Emergency and Critical care Medicine

Hanoi Medical University

Trang 2

hinhanhykhoa.com

Trang 3

DOAC ở đâu?

1 Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch huyết động ổn định

2 ở bệnh nhân không ung thư

3 ở bệnh nhân ung thư

– ổn định

– không phải dạ dày-ruột

Trang 4

PE with hypotension Thrombolytic therapy (systemic rather than

catheter-directed unless bleeding risk is high)

2B (2C)

DVT or PE with cancer LMWH suggested over NOAC or VKA 2C

D uration of anticoagulant therapy

Proximal DVT or PE 3 months recommended over shorter duration 1B

First proximal DVT or PE provoked by

surgery or other transient risk factor

(2B if low/moderate bleeding risk; 1B if high) Unprovoked DVT or PE Extended therapy if bleeding risk is low/moderate 2B

3 months if bleeding risk is high 1B DVT or PE associated with active cancer Extended therapy recommended over 3 months’

therapy

1B (2B if high bleeding risk)

Kearon C et al, Chest 2016;149:315–352 hinhanhykhoa.com

Trang 5

ESC GUIDELINE 2014

NOAC= New Oral Anticoagulants

Trang 6

ESC GUIDELINE 2014

NOAC= New Oral Anticoagulants

hinhanhykhoa.com

Trang 7

Khorana AA, Noble S, Lee AYY, Soff G, Meyer G, O’Connell C, Carrier M J Thromb Haemost 2018; https://doi.org/10.1111/ jth.14219.

Trang 8

hinhanhykhoa.com

Trang 9

Rivaroxaban: Cách dùng đơn giản

*15 mg and 20 mg tablets must be taken with food

1 Rivaroxaban SmPC, 2014; 2 Kubitza D et al, Clin Pharmacol Drug Dev 2013;2:270–277; 3 Coumadin PI; 4 Enoxaparin SmPC;

5 Scottish Medicines Consortium, 2013; 6 NICE Rivaroxaban in the treatment of DVT and prevention of recurrent VTE events 2011;

7 van Bellen B et al, Curr Med Res Opin 2014;30:829–837

Đường uống 1

Không cần hạn chế một số

loại thực phẩm* 1

Không gối đầu kháng đông

đường tiêm 1,4 /rút ngắn thời

gian nội viện so với

LMWH/VKAs, dabigatran5–7

Ít tương tác thuốc hơn

VKAs 1,3

Liều dùng đơn giản 1

Tiếp cận điều trị 1 thuốc, khởi phát tác dụng

nhanh 1,2

Không cần theo dõi đông máu thường xuyên 1

Trang 10

Quy trình 2 nghiên cứu tại BV ĐHY Hà Nội

1 0

Tiêu sợi huyết

(Actilyse)/Lấy huyết khối

qua catheter hoặc phẫu

thuật Heparin không phân đoạn (truyền liên tục, đích APTTb/c: 1,5-2,5) hoặc heparin trọng

lượng phân tử thấp (enoxaparin 1mg/kg mỗi 12h)

Rivaroxaban 15mg x uống 2 viên/ngày chia 2 lần x 21 ngày

Đánh giá tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng trong thời gian nằm viện trên các tiêu chí:

+ Lâm sàng :Khó thở, đau ngực, sung chân

+ Cận lâm sàng: MsCT, siêu âm tim, CTM, Men gan, Billirubin, Yếu tố kháng Xa

hinhanhykhoa.com

Trang 11

Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang Phúc Khoa cấp cứu và hồi sức tích cực Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội

VAI TRÒ CỦA RIVAROXABAN TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI VÀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU

Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải (2014), “Vai trò của rivaroxaban trong điều trị tắc động mạch phổi cấp

và huyết khối tĩnh mạch sâu”, Y học thực hành, số 945, trang 161-4.

Trang 12

sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết.

Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải (2014), “Vai trò của rivaroxaban trong điều trị tắc động mạch phổi cấp

và huyết khối tĩnh mạch sâu”, Tạp chí y học thực hành, số 945, trang 161-4.

hinhanhykhoa.com

Trang 13

KẾT QUẢ N/C

Định lượng Xa ngày 3: trung vị là 1,366 U/ml (0,329 - 2,311 )

TĐMP: sau 1 tuần điều trị, trung vị của SI trên phim MSCT giảm từ 50% xuống25% (p = 0,004); có 4/12 BN (chiếm tỷ lệ 33,3%) hết HK sau 3 tháng

 SÂ tim: Trung vị ALĐMP giảm 41 -> 37 mmHg (p=0,035), trung vị ĐKTP giảm từ 25-> 21,5 mm (p = 0.008)

Trang 14

KẾT QUẢ N/C

 Tử vong: 0/15

 Chảy máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu do thuốc: 0/15

 Có 1/15 BN (6,7%) tăng bilirubin toàn phần.

 Không có trường hợp nào phát hiện TĐMP và HKTMS tái phát.

hinhanhykhoa.com

Trang 15

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI RIVAROXABAN

Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương

Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương (2016), “Đánh giá kết quả điều trị tắc động mạch phổi bằng thuốc chống đông đường uống

thế hệ mới rivaroxaban”, Y học Việt Nam – tập 447– tháng 10, số 2, tr.61-5

Nhằm đánh giá kết quả điều trị tắc động mạch phổi cấp bằng thuốc chống đông đường uống thế hệ mới rivaroxaban trên một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh, theo dõi dọc, tự đối chứng so sánh trước – sau điều trị.

Từ 10/2015 -08/2016: 44 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban, tuổi trung bình 52,6 ± 20,44 (tuổi), nữ 61,4% Có 34/44 (77,3%) bệnh nhân thuộc nhóm huyết động ổn định

Trang 16

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI RIVAROXABAN

Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương

Hà Ngọc Huệ, Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải, Phan Thu Phương (2016), “Đánh giá kết quả điều trị tắc động mạch phổi bằng thuốc chống đông đường uống

thế hệ mới rivaroxaban”, Y học Việt Nam – tập 447– tháng 10, số 2, tr.61-5

Triệu chứng lâm sàng của tắc động mạch phổi cấp cải thiện nhanh trong vòng 7 – 10 ngày điều trị.

Cải thiện trên siêu âm tim và phim chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi có ý nghĩa thống kê Có 12/44 (27,3%) hết huyết khối trên phim chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi sau 1 tháng điều trị.

Không có biến cố chảy máu lớn, tái phát hoặc dị ứng thuốc trong quá trình theo dõi.

Có 1/44 (2,3%) bệnh nhân có tăng bilirubin ở mức độ nhẹ không cần điều trị.

 Rivaroxaban bước đầu cho thấy có hiệu quả và an toàn khi điều trị cho bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp ở Việt Nam.

hinhanhykhoa.com

Trang 17

HOẠT TÍNH Anti-Xa Ở LẦN XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN VÀ THEO DÕI DỌC 3 THÁNG BỆNH NHÂN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG RIVAROXABAN LIỀU CỐ ĐỊNH

Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo,Hoàng Bùi Hải

Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải (2017), “Hoạt tính anti-Xa ở lần đầu xét nghiệm

đầu tiên và theo dõi dọc 3 tháng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban liều

cố định”, Nghiên cứu y học, số 1

cấp được điều trị bằng thuốc rivaroxaban theo phác đồ cố định liều

Trang 18

HOẠT TÍNH Anti-Xa Ở LẦN XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN VÀ THEO DÕI DỌC 3

Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải

 Từ 10/2015 - 8/2016, có 42 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp được điều trị bằng rivaroxaban được đưa vào nghiên cứu, với độ tuổi trung bình: 64,1 ± 20,34 tuổi, nữ chiếm 61,9%.

 Nghiên cứu ghi nhận 32/42 (76,42%) bệnh nhân có nồng độ anti-Xa lần đầu ở ngưỡng trên 0,5 UI/ml.

 Sau 3 tháng theo dõi: Không BN tử vong, không TĐMP tái phát và không BN nào bị chảy máu Áp lực động mạch phổi của các bệnh nhân giảm rõ sau 1 tháng và sau 3 tháng được dùng thuốc, chỉ có 1/42 (2,4%) bệnh nhân bị tăng áp phổi mạn tính sau

3 tháng theo dõi.

cố định”, Nghiên cứu y học, số 1 hinhanhykhoa.com

Trang 19

HOẠT TÍNH Anti-Xa Ở LẦN XÉT NGHIỆM ĐẦU TIÊN VÀ THEO DÕI DỌC 3

Đỗ Giang Phúc, Bùi thị Hương Thảo, Hoàng Bùi Hải

 Đa số các bệnh nhân tắc động mạch phổi được điều trị theo rivaroxaban phác đồ cố định liều có nồng độ anti-Xa ở khoảng trên 0,5 UI/ml ở lần đầu tiên xét nghiệm.

 Không có biến cố tử vong, tắc động mạch phổi tái phát hoặc chảy máu, tỷ lệ tăng áp phổi mạn tính thấp sau 3 tháng theo dõi.

cố định”, Nghiên cứu y học, số 1

Trang 20

 Ngô Tiến D, nam, 27 tuổi

CA LÂM SÀNG 1

khi vào bv tỉnh sưng đau chân nhiều -> chuyển BV ĐHY: NT 90 ck/ph; HA:

110/70 mmHg; SpO2: 98% Sau 1 ngày: Khó thở, vã mồ hôi, tụt huyết áp…ngất

Hoàng Bùi Hải và cs hinhanhykhoa.com

Trang 21

Khoa Cấp cứu

CA LÂM SÀNG 1 (tiếp)

Hoàng Bùi Hải và cs

Trang 22

hinhanhykhoa.com

Trang 23

 Khoa Cấp cứu

mmHg

Trang 25

Antithrombin III: giảm

đó 20mg/ngày

Trang 26

hinhanhykhoa.com

Trang 27

 Nữ, 82 tuổi, cắt túi mật nội soi: Đột ngột khó thở, truỵ mạch

Ca lâm sàng 2

Trang 28

 Sốc! Sốc! Sốc

Ca lâm sàng 2 (tiếp)

Trang 29

 Toan máu nặng

Trang 30

 Thở máy + Dobutamin + Noradrenalin + Heparine +

hinhanhykhoa.com

Trang 31

 Có huyết áp, đỡ toan máu (pH 7,1 -> 7,26); tiểu được, giảm áp ĐMP 41-> 30 mmHg; RV: 31 – 20 mm

Trang 32

 CTPA ĐMP sau điều trị 8 ngày: Không còn HK thân chung

hinhanhykhoa.com

Trang 33

 CTPA ĐMP trước và sau điều trị

Trang 34

 Tỉnh hoàn toàn

hinhanhykhoa.com

Trang 35

 Hoàng Thế L, nam, 76 tuổi, VV ngày: 18/07/2013

CA LÂM SÀNG 3

tại bệnh viện nội tiết: Chụp MsCT động mạch phổi có Tắc động mạch phổi -> Chuyển BV ĐHY Hà Nội

Trang 36

Khoa Cấp cứu

20l/ph, SpO2: 93%

gan to, tĩnh mạch cổ nổi

hinhanhykhoa.com

Trang 37

Khoa Cấp cứu

pcmol/l

mmHg; McConnel (-), HK động mạch

phổi P

Trang 38

Điều trị

(INR: 7-10) -> chuyển Xarelto

mmHg; McConnel (-), HK động mạch

phổi P

hinhanhykhoa.com

Trang 40

Sau 1 tháng

 Xarelto 20mg x 1 lần/ngày

hinhanhykhoa.com

Trang 41

Sau 3 tháng

trong động mạch phổi

Trang 42

 Đặng Đức B, nam, 61 tuổi; chuyển từ BV BM sang 24/12/2013

phổi 63mmHg -> BV ĐHY HN với NT: 127; HA: 110/70 mmHg; SpO2: 97%

CA LÂM SÀNG 4

Trang 43

Điều trị

Trang 44

Tái khám sau 3 tuần dùng Xarelto 15mg x 2 viên/ngày

Trang 45

• Nữ, 68 tuổi, vào viện vì khó thở

• Tiền sử: RL lipid máu

• Trước vào viện 12 ngày, bệnh nhân tự ngã, đập

đầu xuống đất, bệnh nhân được đưa vào bệnh viện tỉnh, được chụp CLVT sọ não phát hiện

khối u màng não lớn -> chuyển BV Việt Đức, đang chờ phẫu thuật bệnh nhân đột ngột xuất hiện: KHÓ THỞ, tụt huyết áp -> MSCT động

mạch phổi: Tắc động mạch phổi cấp

-> BV ĐHYHN

CA LÂM SÀNG 5 (21/9/2018)

Trang 46

Huyết khối vắt ngang thân chung ĐMP

Trang 47

U màng não tăng sinh mạch

Trang 49

Siêu âm tim: Giãn thất phải

ProBNP : 176 pmol/l

Troponin T: 568,2 ng/l

Trang 52

 LẤY HUYẾT KHỐI QUA

CATHETER

Trang 53

 RA VIỆN SAU 7 NGÀY ĐIỀU TRỊ :

Rivaroxaban 15mg x 2 viên/ngày

Trang 54

DOAC được khuyến cáo rộng rãi cho bệnh nhân TTHKTM có

huyết động ổn định, không bị suy thận

TTHKTM ở bn ung thư (trừ dạ dày ruột), nếu không suy thận có được khuyến cáo dùng DOACs kéo dài hơn là kháng vitamin K đường uống (G2C) Ở bệnh nhân ung thư dạ dày ruột LMWH

được khuyên dùng hơn là DOACs

TAKE HOME MESSAGE

Trang 55

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!

Tiêu đề	Chia Sẻ Kinh Nghiệm Thực Tế Sử Dụng NOAC Trong Điều Trị Thuyên Tắc Huyết Khối Tĩnh Mạch
Tác giả	Assoc. Prof. Hoang Bui Hai
Trường học	Hanoi Medical University
Chuyên ngành	Emergency and Critical Care Medicine
Thể loại	essay

Định dạng
Số trang	55
Dung lượng	4,65 MB