Đặc điểm dịch tễ học và dịch tễ học phân tử của bệnh bụi phổi silic ở người lao động tại một số tỉnh việt nam

NGUYÊN VIỆT

DẬC ĐIẾM DỊCH TẺ HỌC VÀ DỊCH TÈ HỌC PHÂN TỦ CỦA BỆNH BỤI PHÔI SILIC Ờ NGƯỜI

LAO ĐỘNG TẠI MỘT SÓ TĨNH VIỆT NAM

Chuyên ngành : Y tế công cộng

LUẬN ẤN TIẾN SÌ Y TÉ CÔNG CỌNG

NGƯỜI HƯỚNG DÂN KHOA HỌC

1 PGS.TS.Lê Thị ThanhXuân

2 GS.TS Lê Thị Hương

HÀ NỘI - 2023

Tỏi là Nguyền Việt, nghiên cửu sinh khóa 38 Trường Dại học Y Hà Nội chuyên ngành Y tế công cộng, xin cam đoan:

1 Dáy lã luận án do ban thân tỏi trực ticp thực hiện dưới sự hướng dàn cua PGS.TS Lê Thị Thanh Xuân và (ỈS.TS Lê Thị Hương.

2 Còng trinh này không trùng lập với bất kỳ nghiên cửu nào khác đà được còng bo tụi Việt Nam.

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chinh xác trung thực và khách quan, dã được xác nhận và chấp thuận cùa cơ sờ nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật ve nhùng cam kết nãy.

Hà Nội ngày tháng năm 2023 Nghiên cứu sinh

Nguyền Việt

Tôi xin bây lo lòng biết ơn chân thành và sâu sác nhất tới PGS.TS Lê Thị Thanh Xuân Trương Bộ môn Sức khoe nghề nghiệp vã (ỈS.TS Lê Thị Ilương, Viện trương Viện Đào tạo Y học dự phông và Y te cóng cộng, trường Đại học Y Hà Nội nhửng người Thầy đà dạy dỗ tận tinh hướng dần và lạo diều kiện đê tỏi hoàn thành luận án tiến sĩ này.

Tôi xin trân Irọng cam ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội Ban lành đạo Viện Dào lạo Y hục dự phòng và Y lê cõng cộng Phòng quan lý dào lạo sau dại học dục biệt lã thầy cô trong Bộ môn Sức khoe nghề nghiệp dã lạo diều kiện thuận lợi giúp dờ tói trong quá trình học tập vã thực hiện luận án tiến sì.

Tỏi xin cam ơn dể lài cap nhà nước KC 10.33/16-20 các cán bộ thành viên thực hiện dề tài luôn tạo diều kiện tốt nhất có the dê giúp tói hoàn thành luận án.

Cuối cùng, tói xin gưi lòng biết ơn tới gia dinh, dồng nghiệp, bạn bè thân thiết đà luôn bèn lôi đè động viên, hồ trợ trong suốt quá trình học lụp và nghiên cứu.

Nghiên cứu sinh

Nguyễn Việt

ASIR The age-standardized incidence rate (Tý lộ mắc bệnh chuẩn hoá

Cluoiuc obstmcthe jxilmonaiy disease (Bựili plk'i tắc nghẽn mạn tinh) Computerized Tomography scan (Chụp cắt lóp vi tinh) Acid Deoxyribonucleic

FEV1 Forced Expiratory Volume during 1st second (Thể tích thờ

gắng sức trong giây đầu tiên)

Forced Vital Capacity (Dung tích sống gang sire)

Ilie International Classification of Diseases (Pl lân loại bộ ill tật quốc tc) Interleukin

International Labour Organization (Tổ chức lao dộng Quốc tế) Nhóm enzyme Matrix metaỉlicoprotease

Môi trưởng lao động Người lao dộng

Odds Ratio (Tý suất chênh)

Polymerase chain reaction (Phàn ứng chuồi polymerase) Quy chuẩn Việt Nam

Rối loạn thông khí

Reaction nitrogen species (Nhùng hoạt chat chứa nitro) Reaction oxygen species (Những hoạt chất chứa oxy) Single-nudcotidc polymorphism (Da hĩnh đơn nucleotide) Tumor Necrosis Factor alpha (Ycu tố hoại tư u alpha) Vital Capacity (Dung tích sống)

Vật liệu xày dụng

World Health Organization (Tô chức Y te thể giới) X-quang

DẶT VÁN DÈ 1

Chương I: TỎNG QUAN TÀI LIỆU 3

I 1 Tổng quan về bệnh bụi phối sihc 3 1.1.1 Khái niệm bệnh bụi phổi silic 3

1.1.2 Nguyên nhàn và cơ chế bệnh sinh bệnh bụi phôi silic 4

1.1.3 Triệu chứng làm sàng và cận lâm sàng cua bệnh bụi phối silic 7 1.1.4 Chân đoán xác định bệnh bụi phôi silic 9

1.1.5 Diều trị và dự phòng bệnh bụi phôi silic 11

1.2 Đặc điếm địch tễ học cũa bệnh bụt phôi sihc 12 1.2.1 Tỷ lệ mầc bệnh bụi phối silic 12

1.2.2 Tỳ lệ mắc bệnh theo ngành nghề 19

1.2.3 Một sổ yếu tổ liên quan cua bệnh bụi phôi silic 22

1.3 Dặc điếm dịch tè học phân tư gen TNF-a cua bệnh bụi phôi Silic 24

1.3.1 Gen hoại từu TNF-a 24

1.3.2 Tinh da hình thái cua gen TNF-a 29

1.3.3 Một số nghiên cứu VC gen TNF-a cua bệnh bụi phôi silic 31

1 4 Tồng quan Ve địa bin nghiên cứu 33

1.5 Khung lỷ thuyết 36

Chương 2:ĐỎI TƯỢNGVÀPHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cức 37

2 1 Đối tuning nghiên cứu 37 2 2 Thời gian và địa dicin nghiên cứu 3S 2.2.1 Thờigiannghiên cứu 38

2.2.2 Địa điềm nghiên cứu 38

2.3 Phương pháp nghiên cúu .39

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 39

2.3.2 Cờ mẫu nghiên cứu vã phương pháp chọn mầu 39

2.3.5 Phương pháp thu thập thông tin 44

2 4 Tiêu chuân định nghĩa áp dụng trong nghiên cứu 53 2 5 Xứ lý vá phân tich số liệu 54 2 ồ Dạo dức nghiên cứu 55 2.7 Sai sồ và cách khấc phục 55

Chương 3:KÉT QƯẲ NGHIÊN cứu 58

3.1 Đặc diêm dịch tẻ học vã một số yếu tổ hên quan cùa bệnh bụi phôi silic ờ người lao dộng tại một sổ tinh Việt Nam năm 2019-2020 58 3.1.1 Đặc diem chung cua đối tượng nghiên cứu 58

3.1.2 Đặc diem dịch tề học cua bệnh bụt phối silic ờ người lao dộng 62

3.1.3 Một sỗ yếu tổ liên quan cua bệnh bụi phổi silic ơ người lao dộng 73

3.2 Đặc điểm dịch tè học phân tư gen TNF-a CU<1 bệnh bụi phổi sihc 79 3.2.1 Đặc diem chung cùa dổi lượng nghiên cứu 79

3.2.2 Đặc diêm gen TNF-a cua bệnh bụi phối silic 80

Chương 4: BÀN LVẠN 87

4.1 Đặc diem dịch tề học và một số yếu tổ hên quan cùa bệnh bụi phôi sihc ờ người lao dộng tại một sổ tinh Việt Nam nỉm 2019-2020 S7 4.1.1 Ty lộ mác bệnh bụi phôi silic 87

4.1.2 Ty lộ mắc bệnh bụi phôi silic và giới tinh cua người lao động 90 4.1.3 Tý lệ mắc bệnh bụi phôi silic vã tuồi cùa người lao dộng 91

4.1.4 Tý lệ mắc bệnh bụi phối silic và tuồi nglic 92

4.1.5 Tỹ lệ mắc bệnh bụi phơi silic theo ngành nghề 95

4.1.6 Đặc diêm địa lý vùng miền 97

4.1.7 Đặc diêm tiền sư hút thuốc và tiền sư bệnh hò hap màn tinh 98

4.2 Đặc điếm dịch tề hục phân tư gen TNF-O cua bệnh bụi phoi silic 104

4.2.1 Đặc diêm về protein TNF-a 104

4.2.2 Đặc diêm kiêu gen vã alen tại vị tri locus SNP TNF-a (-308) G—A 106

4.3 Diềm mạnh vã hạn che Cua nghiên cứu .113

4.3.1 Điểm mạnh cua nghiên cữu 113

4.3.2 Hạn chế cúa nghiên cứu 113

Báng 1.1 Phàn loại thế bệnh bụi phối silic 10

Bàng 1.2 Tý lệ mac bệnh bụi phối silic ờ một sổ ngành nghe 21

Bang 2.1 Tông số người lao động đã điền tra theo tùng tinh 41

Bàng 3.1 Độc diêm giới tinh cua đối tượng nghiên cứu 58

Bảng 3.2 Nhóm tuổi cua dối tượng nghiên cứu 58

Bang 3.3 Tuổi nghe cua dối tượng nghiên cứu 60

Bàng 3.4 Đặc diem chung về ngành nghề 60

Băng 3.5 Tiền sư mắc bệnh hô hấp măn tinh 61

Bang 3.6 Ty lệ hiện mắc bệnh bụi phổi silic theo tinh 63

Bang 3.7 Ty lộ hiện mắc bệnh bụi phối silic theo giới tính 64

Bâng 3.8 Ty lộ hiện mắc bệnh bụi phối silic theo nhỏm tuổi 65

Bang 3.9 Tý lệ mắc bệnh bụi phổi silic theo tuổi nghề 66

Bâng 3.10 Tý lệ hiện mac bệnh bụi phối silic theo ngành nghề 67

Bang 3.11 Tý lệ hiện mằc bệnh bụi phối silic theo tiên sứ hút thuốc 70

Bâng 3.12 Tý lộ hiện mắc bệnh bụi phôi silic theo tinh trạng bệnh hô hấp 70 Băng 3.13 Phàn bố đỗi tượng mắc bệnh bụi phối silic theo mức độ

Bang 3.17 Mối liên quan giữa nhóm tuồi với ty lộ mắc bệnh bụi phôi silic74 Bang 3.18 Mối liên quan giữa ngành nghề với tỷ lệ mầc bệnh bụi phôi SÌ1ĨC75

Bang 3.20 Mối liên quan giùa hút thuốc với tý lệ mắc bệnh bụi phôi

Báng 3.21 Mối liên quan tiền sư bệnh hô hấp màn tính với tý lệ mắc bệnh bụi phôi silic 77

Bảng 3.22 Mỏ hĩnh hồi quy logistic mối liên quan giữa một sổ đặc điểm dịch tẻ học với tý lệ hiện mắc bệnh bụi phổi silic.7S Bang 3.23 Đặc diêm về giới tinh cua đối tượng nghiên cứu 79

Bang 3.24 Đặc diêm về nhóm tuổi cùa dồi tượng nghiên cứu 79

Bring 3.25 Đặc diêm về tuồi nghề cùa dối lượng nghiên cứu 80

Bang 3.26 Nồng độ TNF-a trong máu cùa đổi tượng nghiên cúu 81

Bang 3.27 So sánh giữa nồng độ TNF-a trong máu và phân loại mức độ bệnh theo X-quang của nhóm dối lượng mac bệnh 81

Bang 3.28 Tý lộ kiêu gen locus SNP TNF-a (-308) G—♦A S3 Bâng 3.29 Mối liên quan kiêu gen locus TNF a (-308) (ì—A với nguy cư mắc bệnh bụi phôi Silic 85

Bâng 3.30 Mối liên quan alcn cua locus TNF a (-308) G—»A và nguy cư mắc bệnh bụi phôi silic 86

Bang 4.1 Tỷ lộ mắc bệnh bụi phôi silic theo các nghiên cứu 89

Bang 4.2 Tuổi nghề bệnh bụi phối silic cua một sổ nghiên cữu 93

Bàng 4.3 Ty lộ kiều gen AG trong một số nghiên cứu trẽn thế gỉổỉ 108

Bảng 4.4 Tẳn suất alcntrong một số nghiên cứu 109

Biêu đồ 3.1 Tiều sứ hút thuốc cua đổi tượng nghiên cứu 61 Biêu đồ 3.2 Tý lệ hiện mầc bệnh bụi phổi silic tại 5 tinh Việt Nam 62 Biêu đồ 3.3 Phán bỗ giới cua người mác bệnh bụi phôi silic 64 Biêu đồ 3.4 Tý lệ mẳc bệnh theo ngành vật liệu xây dung và theo các tinh68 Biêu dồ 3.5 Tý lộ mắc bệnh theo ngành khai thác quặng dã vã theo các tinh 68 Biểu đồ 3.6 Tý lệ mấc bệnh theo ngành luyện kim và theo các tinh 69 Biêu dồ 3.7 Tý lộ mắc bệnh theo ngành san xuất gốm sứ thuý tinh và theo

tinh 69 Biêu đỗ 3.8 Phàn bố nồng độ TNF-« cua các nhóm dổi tượng nghiên cúu so Biêu dỗ 3.9 Dường cong ROC cua TNF-a trong chẩn đoán bệnh bụi phối silic 82 Biêu đồ 3.10 Dặc diêm alen cua locus gen TNF (X (-308) G—*A 84 Hĩnh 3.1 Phàn tích gộp về mối liên quan den kiêu gen AG+AA và kiểu

GG với nguy cơ bệnh bụi phôi silic 85 Hình 3.2 Phân tích gộp về mỗi liên quan đến kiêu alen A và alen G với nguy cơ bệnh bụi phối silic 86

Hinh 1.1 Tý lệ mắc bệnh bụi phổi silic được chuẩn hoả theo độ tuổi (AS1R)

nàm 2017 13

ỉ linh 1.2 I linh anh vị tri gen TNF-a trên nhiễm sắc the số 6 25

Hình 1.3 Cơ chế phân tư cua TNF-a 27

Hình 1.4 Hình anh minh họa SNP 30

Hình 1.5 Dia diem nghiên cứu 34

DANH MỤC SO ĐÒ Sơ đồ 1.1 Killing lý thuyết 36

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cún 57

DẠT VÁN DÈ

Bệnh bụi phôi silic là một vẩn đề sức khoe nghề nghiệp được quan tâm trên thế giới, đặc biệt lã tại cãc nước đang phát triẽn Theo Tô chức Y tế The giới (WHO), tỳ lệ mắc cản bệnh này trong số người lao động tiếp xúc trực liếp với bụi silic là từ 20-50%.’' Nghiên cứu gánh nặng bệnh lụt toàn cầu năm 2017 ước tinh tý lộ mắc bệnh chuẩn hoả theo tuồi trên thề giới (ASIR) lã 0.30 trên 100.000 dân.3 Tại Việt Nam theo kết quá khám, giâm định bệnh nghe nghiệp đến nảm 2020, có 30.228 người lao động mắc bệnh nghề nghiệp và hường trợ cẩp bao hicm xà hội trong đó có 21.407 người lao động mắc bệnh bụi phôi silic chiếm tý lệ 7O.8%/

Bệnh bụi phôi silic phát triền và không hồi phục ớ người lao động hãng ngày hít phải bụi chứa silic tự do (SiO’) Hiện nay các nhà khoa học chưa thê lý giải chính xác tại sao trong củng một mỏi trưởng và cùng thời gian phoi nhiễm, có người mắc bệnh, có người không hoặc mắc bệnh vói các mức độ biếu hiện khác nhau Bên cạnh dó cản bệnh này chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu, tuy nhiên, bệnh có thè dự phòng dược.' ’ Việc xảc định chinh xác ty lộ mắc bệnh bụi phổi silic trên người lao dộng, cũng như việc tim hiểu đặc diêm dịch te học cãc yen tố liên quan đến nguy cơ mac bệnh bụi phôi silic góp phần lảm cơ so dê xây dụng chiên lược, chương trinh phòng chong cẫn bệnh náy.

Protein TNF-a lã cytokine do dại thực bào phe nang tict ra dóng vai trò vữa dáp ứng kích thích viêm vừa là yếu tố trực tiếp dien hòa kích thích câc nguyên bào sợi vã Sự collagen hóa mô tồn thương dê hĩnh thành tố chức xo tại phôi Protein TNF-a được mã hoá bỡi gen TNF-a vá nhiêu nghiên cứu đã chúng minh cốc biến thế don nucleotide G >A trong vùng promoter cua gen TNFa là một yểu tố làm tâng sán xuất protein TNF-U Một Số kết qua nghiên cứu cùng cho thầy da hình đơn gen TNF-a(-308)G-*A có hèn quan tới sự hình thanh và

phù hợp vin từng nhóm đối lượng khác nhau.

Tại Việt Nam mặc dù dà cỏ một số nghiên cứu về bệnh bụi phôi silic nhưng cãc nghiên cứu dược thực hiện trong phạm vi nhò với số lượng dối tượng tham gia nghiên cứu không nhiều, dặc biệt, hiện nay chưa có nhiều nghiên cửu VC dịch tẻ học phân lừ bệnh bụi phối silic Thục trạng trên đặt ra một sổ câu hôi nghiên cửu: Tý lệ mắc bệnh bụi phối silic dổi với người lao dộng tại Việt Nam hiện nay là bao nhiêu vã các yell tố nào liên quan đen cản bệnh này? Dặc diêm

về gen TNF-a cua bệnh bụi phôi silic tại Việt Nam như thể nào và nhùng dặc

diem VC gen TNF-a có liên quan den ty lộ mắc bệnh bụi phôi silic hay không? Chính vi vậy, chúng tỏi liền hãnh đề tài “Dặc diêm (lịch tề học và (tịch tễ hục phàn tír cũa bệnh bin phoi silic ờ người lao động tại một số tinh Việt Nam "với hai mục tiêu nghiên cửu:

I Phàn tich một sổ dộc điềm dịch tễ hục và yểu tố hèn (pưm cùa bịnh bụi phốisthc ở người lao đụng nếp xúc trực tiep vol bụt sihc tại một sổ tinh Vìựt Nam nãm 20 ì 9-2020.

2 Phân tích dặc diêm dịch tễ học phân tứ gen TNF-(t cua bệnh bụi phối s/heơ người lao dộng nềp xúc trực tiềp VỚI bụi sihc tại một sổ tinh Việt Nam nám 2019-2020.

1.1 Tống quan về bệnh bụi phổi sỉlic

1.1.1 Khái niệm bệnh bụi phối silic

Từ năm 1867 Zenker đà dũng thuật ngừ pneumonoconỉosis (là một tử bao hàm nghĩa phôi, bụi và tinh trạng bệnh) Năm 1874 Proust sữa lại và gụi là Pneumoconiosis Bệnh bụi phối cõ thê do nhiều loại bụi khác nhau gày nên như bụi sihc bụi bông, bụi talc, bụi asbest bụi than 1-'

Cho den năm 1930 hội nghị Johannesburg dà dưa ra định nghĩa ve bệnh bụi phối silic: "Bệnh bụi phôi silic la tinh trạng bệnh lý ờ phối do tho lút bioxyt silic (SiOi) hoặc silic tự do Dặc diêm cua bệnh về mặt giai phẫu lã xo hóa và phát triền các hạt o hai phôi VC mặt Lâm sàng là khó thờ và VC mặt X-quang là phôi có hình anh tốn thương dặc biệt”.1’

Theo ý kiên cua nhỏm chuyên gia Tố chức Lao dộng thế giới (ILO) tại Hội nghị Quốc te lần thử tir về bệnh bụi phôi diều ra o Thành phố Bucarest năm 1971 bệnh bụi phôi dược đinh nghĩa lã: "Sự tích luỷ bụi trong phối và phân úng cua tô chức cõ bụi xám nhập".14

Theo định nghĩa cua WHO chi ra rang bệnh bụi phôi silic là bệnh xo hóa phôi tiến tricn không hồi phục o người lao dộng hàng ngày tho hit bụi chứa silic và hàm lượng silic cỏ trong các loại dá cùng rất khác nhau/

Tại Việt Nam theo Thòng tư sổ 15/2016/TT-BYT ngây 15/6/2016 quy djnh về bệnh nghề nghiệp dược hường bao hicm xà hội bệnh bụi phôi silic là một trong 34 bệnh dược ban hãnh và dược định nghĩa "bệnh bụi phôi silic nghe nghiệp là bệnh xo hóa phôi tiến triển do hít phải bụi chửa silic tự do trong quá trinh lao động"?

Phán loại theo ICD-9 bệnh bụi phối silic cỏ mà sỗ lã 502 vã theo ICD- 10 mà số là J62.0 Bệnh bụi phối silic hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu và chu yếu điều trị triệu chứng cho người bệnh.5

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh hênh bụi phổi silicỉ 1.2.1 Nguyên nhân gáy býnh bụi phôi sihc

Nguyên nhãn gây bệnh bụi phối silic là đo bụi silic Silic hay silicon dioxide (SiCh) là một khoáng chất xuất hiện tự nhiên ờ dạng kct hợp hoặc khỏng kết họp Các hoạt động khoan, nghiền, cất dập cưa hoặc đánh bóng các loại vật liệu cỏ chứa silic (như cát sa thạch, đá phiến và dá granit) có thê tạo ra một lượng lớn bụi hô hấp Những hạt bụi nãy không thê nhìn thấy bảng mắt thưởng, có kích thước chú yếu < 10 micromet cỏ thê xâm nhập vào phần sâu nhẩt cùa phôi khi bị hít phai trong quá trinh lao động.16

Silic lã một trong hai nguyên tố chiếm đa số trong thánh phần cùa vo trái dất (silic và Oz) Vi vậy, bụi silic tự do cỏ mặt ơphần lớn cãc ngành nghề và người lao dộng có nguy co cao tiếp xúc với bụi silic trong quá trinh lao dộng, sàn xuất.w

1.1.2.2 Cơ chề bệnh sinh cua bệnh bụi phối S1I1C

Ba yểu tổ liên quan, tý lệ thuận với nguy cơ mắc bệnh bụi phôi silic: - Yen tố tiếp xũc nghề nghiệp: then gian tiếp xúc vói bụi silic càng dài kha

năng mắc bệnh càng lớn.

- Nồng độ bụi trong không khi noi lãm việc vượt quá mửc quy định cho phép: nòng độ bụi càng cao nguy hictn càng nhiều, đặc biệt là kin có nhiều hạt “bụi hò hấp" cỏ kích thước nho từ 0.2 - 5 micromet.

- Ti lệ silic tự do trong bụi cao sè táng nguy co mấc bệnh, dậc biệt là thê bệnh cấp tinh Bộ Y te dã dưa ra giã trị giới hạn ticp xủc tói đa cho phép hụi silic

tụi nơi làm việc cụ the như sau: nồng độ silic tự do trong bụi toàn phần là 03 mg/m': nồng độ silic tự do trong bụi hò hấp là 0.1 ms/m:'.”-M

Ngoài ra còn phai kế đến yếu tổ cá nhân như sự mần căm cua timg người như củng lao động trong một dien kiện làm việc giống nhau nhưng có người bị bệnh có người không bị có người bị bệnh nhọ có người bị bệnh nặng, *r

Tiềp xũc vin bụi silic tự do có thê gãy anh hương tới sức khoe người lao dộng bao gom bệnh bụi phối silic viêm phôi, viêm phế quán mạn tinh, ung thư phối và lãm tâng nguy cơ mắc lao ơ nhừng người niẩc bệnh bụi phôi silic.15 -'1 Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu gần đây chi ra ràng giới hạn nồng dộ bụi ơ mức 0.05 ing/n? cùng không phai là mức nồng độ bụi tạo nên sự bao vệ du hiệu qua cho người lao động tránh được bệnh bụi phôi silic và cùng không cỏ một giới hạn nâo du an toàn và loại bó hoàn toàn nguy CƯ mấc bệnh."

Den nay cãc nhá khoa học dà dặt ra nhiều giá thiết khac nhau giái thích cơ chề bệnh sinh bệnh bụi phôi silic như thuyết cơ học thuyết hoá học thuyết nhiẻm khuân, thuyết anh hương cua diện áp thuyết hẩp thụ protein, thuyết hòa tan nhưng thuyết miền dịch và thuyết dụi thực bào dang dược quan lâm hơn cã.'J-ỈO

Bụi silic cõ tinh gây độc đối với dại thực bão phể nang, gày diet đại thực bào và gây nên hiện tượng tự thực bào Đụi thực bão bị phá huy sẽ giai phóng ra nguyên bào san xuất sựi collagen (yếu tố sinh xơ) vã kháng nguyên Nơi các dại thực bào bị lưu giữ và tiêu húy cùng dồng thời lã nơi tích lũy bụi silic Sự xơ hóa phôi có thê được chia thành hai giai doọn: thứ nhắt, tảng sinh tể bão và hình thành các SỢI collagen, vã thử hai kểt túa hyaline trên các sợi collagen, (iiai đoạn thử hai nãy làm cho bệnh bụi phổi silic trư thành một bệnh tiền triển không hồi phục.

Đại thực bão là nhùng te bào dầu liên tương tác với các hạt silic vã sự tương tác này cõ thề kích hoạt một loạt các tin hiệu ngoại bào dần đen sự biệt

hóa cua các te bào này Các dại thực bào MI chịu trách nhiệm cho cãc phán úng chổng lại sự xâm nhập cua vi khuẩn và cãc yếu tổ dị vật gãy viêm Cãc tế bảo được biệt hóa theo kiểu hình này khi có sự hiện diện cùa ÍNOS Các dại thực báo biệt hóa thành kiều hình M2 dè dáp ứng với enzyme arginase và trong trường hợp náy chủng tham gia vào quá trinh giam dáp ứng viêm vã sữa chừa mỏ.10 30 51

Trong viêm do bụi silic gãy ra các tể bào biêu mô vâ dại thực bào phe nang tiết ra các interleukin như IL-la và ll.-ự?J-n Cá hat cytokine đều tham gia kích hoạt nguyên bào SỢI và lang dọng collagen Sự gan kết cạnh tranh giừa các phân tứ chất chu vận IL-la và n.-l// với chất dối khảng với thụ the 1L-1 (IL-1 Ra) xãy ra tự nhiên vã nô có thè ức chế tác dụng cùa IL-1 làm giam phán ủng viêm.33 ’4 Hơn nữa IL-1 // vã yếu tổ hoại tư khối u (TNF-«; lâm tâng sự biều hiện cua 1L-6, một chất trung gian tham gia vào tiền tricn của bệnh.35Jé

Sự biểu hiện gia tảng cùa TNF-a trong bệnh bụi phôi silic dần den việc thu hút và tàng sinh nguyên bào sợi?8 3 TNF-« cùng có thê kết nồi với thụ thê chết te bào vã bất đầu dông thác cùa quá trinh chết theo chương trinh (appotosis) dổi với các tế bão nhu mỏ phổi?’Jí

Khi nguyên bào sợi được thu hút tới vị tri tôn thương, các yếu to biển dôi tâng trướng (TGF- /í Transformer-growth factor beta) gãy ra lắng dọng collagen cũng như tăng san xuat elastin.3’ Sự gia tảng biêu hiện cúa enzyme ticu húy cấu trúc nền ngoại bào (Matrix metallicoprotease-2.9 (MMP-2, MMP- 9)) vã yểu tố ữc chc enzyme tiêu huy cắu trúc nen ngoại bão I và 2 của mõ (tisue inhibitor- metal licoprotease-1.2 (TIMP- 1 vã TÍMP-2)) gây ra sự tái cấu trúc nhu mò phôi trong quá trinh bệnh.40 Sự tốn thương mờ tảng lẽn do các hụt silic sự suy giam cua chất nen ngoại bão bời MMP và sự lang dọng collagen dồng tâm ỡ mức độ nghiêm trọng là nguyên nhãn hĩnh thành u hạt và xơ hỏa phối và dẫn đến hậu quá suy yếu chức nâng phổi.41

1.1.3 Triệu chửng lâm sàng và cận lâm sùng cùa bệnh bụi phôi sìlic1.1.3.1 Lâm sàng

• Triệu chửng cư nàng

- Khó thờ khi gắng sức, sau dó lã khó thư thường xuyên: khó thờ gắng sức là triệu chúng phổ biến vả có tinh đặc hiệu.

- Đau tức ngực vùng đáy phôi ho khạc đờm: có thè coi là hậu qua cùa viêm phe quán mạn tinh do tiếp xúc với bụi nghề nghiệp Yếu tổ hút thuốc lã hút thuốc lão môi trường lao dộng không dam bao có thê dược coi là yểu tố nguy cư cua bệnh.

- Ho khạc ra máu: chi xuất hiện khi có liên quan tới các biến chúng nặng cua bệnh như lao phôi, u phôi.

- Khạc dừm đen: it gập có thề gập ư người lao dộng tại các mo than • Triệu chững thực thê

- Rale nô rale ẩm (the cấp).

- Rale lit rale ngáy (the mạn do bệnh phôi tác nghêu mạn tinh) - Triệu chững toán thân không dặc hiệu (một moi khó chịu, sút cân) - Có thê xuất hiện một số các triệu chúng suy hô hầp hoặc tràn khi màng phôi ớ the nặng cua bệnh?'í, i:

1.1.3.2 Cận lâm sàng

• Hĩnh anh X-quang phôi

Bệnh bụi phối silic là bệnh tiến triên vi vậy ứ mỏi giai đoạn, hình anh cùa tốn thương phối rất đa dạng và có nhiều diêm kliác biệt Theo Tô chức Lao dộng quốc tế (ILO), đe chân doán bệnh bụi phôi, người bệnh cần được chụp phim X’ quang phôi thảng, nghiêng nhiêu lần vã so sành giữa các lần chụp (có thê áp dụng hĩnh thức một người đọc nhiều làn hoặc nhiều người dọc một lần) ILO cùng cung

cấp bộ phim mẫu 1L0 2000 hoặc phim mầu kỹ thuật sổ ILO 2011 Trẽn lùnh anh chụp X-quang phối có the thấy cơ ban các hinh anh:

+ Not mỡ nho tròn đều ký hiệu p q r hoậc đám mờ lớn ký hiệu A B c (theo bộ phim màu ILO 2000 hoặc phim màu kỳ thuật sỗ ILO 2011) Các hình ảnh tôn thương nốt mờ với mật độ dám mỡ từ 1/0 dền 3/- và kích thước dám mỡ nhó tv p đen r thì cần chụp 2 phim cách nhau ít nhất I nám và diêu kiện là các hạt này phai tồn tại ớ ca hai phim.

+ Có thể thấy hình ánh khi phế thùng, hoại tư khoang hạch, vôi hóa hạch dạng vo trứng.

Việc chụp cat lóp vi tinh (CT) phôi cũng dược các bác sĩ cân nhắc khi cẩn tlũềt đê dâm báo không bõ sót các ton thương khác ờ phối/ m’

• Chức nàng hô hầp:

Bệnh bụi phôi silic lã một bệnh gây suy giam chức năng hò hấp, tiền triền không hồi phục Vi vậy việc dánh giã chức năng hô hấp (CNHH) cua dối tượng cùng là một bước quan trọng đê đánh giá tinh trạng bệnh.

Rối loạn thông khi (RLTK) phối không di dôi với hình ãnh X-quang phôi Trong giám định bệnh nghề nghiệp, bệnh bụi phối silic có thê xuất hiện ca 2 hội chứng hạn chề và tầc nghèn Vì vậy hội chứng hỗn hợp thường xuất hiện hon cà nen chi xuất hiện một hội chúng thì hội chúng hạn che thường phô biến hơn.6-"**42

1.1.3.3 Tiền triển, biển chứng

’Bệnhkhônghồiphục,tiền triền một chiềutiếptục xơ hóa;

- Viêm phe quàn cấp hoặc mạn tinh: - Xơ hóa phối khối tiến triển:

- Bệnh phôi tắc nghèn mạn tinh (COPD); - Tâm phế mạn (suy tim do bệnh phôi mạn tinh):

- Tràn kill màng phôi tự phát; - Ung thư phối.6 7 * ’-4Ỉ

1.1.4 Chán doún xác dịnh bệnh bụi phỏi siUc

• Ycu tổ ticp xúc nghe nghiệp:

Người lao động làm việc trong môi trường lao động có nống độ bụi silic trong mỏi trường lao động vượt quá giới hạn tiếp xúc ngần cho phép hoặc giới hạn tiếp xúc ca lâm việc cho phép theo quy chuàn tiêu chuẩn hiện hãnh; có thời gian tiếp xiic tối thiểu: cấp tính: 3 tháng: mạn tinh: 5 nàm và tliời gian báo dam (thin gian tối đa phát bệnh sau kill ngừng tiếp xúc): cắp linh: I nảm: mạn tinh: 35 năm.° ’642

Theo Thòng tư 02/2019/TT-BYT cùa Bộ Y tể giã trị giới hạn tiếp xủc tói da cho phép bụi silic tại noi lâm việc, nồng dộ silic tự do trong bụi toàn phần không vượt quả 0.3 ing/n? và nồng dộ silic tự đo trong bụi hô hẩp không vượt quả o.t mg/mJ.1*

• I linh anh X-quang phối: xuất hiện các hình anh tồn thương nốt mờ theo quy định tại bộ phim mầu ILO 2000 hoặc phim mầu kỹ thuật số ILO

ĩìíing 1.1 Phân loại thế bệnh bụi phơi silìc hiện sau 10-20 năm tiếp xúc truỏc khi có xanh tim sốt ngôn

tay dũi trống, ran nhanh, suy hô hấp

giam oxy máu Có the tư vong

Nhiều hạt silico đầy hai bẽn phôi, xơ hóa

mãng tiến h iên

Xơ hóa lan lóa có the xuất hiện sau khi

không tiếp xũc với bụi nửa thường kém

viêm phe quan mạn

1.1.5 Diều trị và dự phòng bệnh bụi phoi sUìc

Diều trị: việc điều trị bệnh bụi phối silic hiện nay vần còn khó khăn, chưa có phương pháp điều trị đậc hiệu mà chu yếu lã điểu trị triệu chủng và phục hồi chức nâng Trong một số trường hụp có thê sư dụng kháng sinh, corticoid chống bội nhiễm, hoặc lãm chậm quá trinh xơ hóa phôi, tuy nhiên kết qua chưa như mong đợi Bẽn Cạnh đỏ, rứa phoi cùng lã một kỳ thuật diều trị một số bệnh lý hỏ hấp trong đó có bệnh bụi phôi silic Hiện nay các nhà lâm sàng dang hy vọng sẽ tìm dược những phương pháp diều trị mới mang lụi hiệu qua cho người bệnh.67

Dự phòng: dự phông có vai trò dặc biệt trong chương trình phỏng chống bệnh bụi phôi sihc.4J

• Dự phông cấp 1 vời mục tiêu là lãm giam ty lộ mắc bệnh bảng cách kiểm soát các yếu tổ nguy cơ mắc bệnh bụi phôi silic như áp dụng các phương pháp kỳ thuật kiêm soát bụi trong môi trường lao dộng hoặc truyền thõng nâng cao kiến thức cộng dồng về phòng chống bệnh bụi phôi silic cỏ thê nhầm đến toàn the quằn thê với mục đích làm giam nguy CƯ hoặc nhừng người có nguy cơ do kết quá cùa những phơi nhiẻm dậc biệt • Dự phòng cấp 2 lã phát hiện, chân doán và diều trị sớm bệnh bụi phôi

silic nhăm làm giâm các hậu qua trầm họng cúa bệnh và có các phương pháp can thiệp hiệu qua Khảm sức khoe định kỳ cho cõng nhãn, những người thuộc nhóm đối tượng nguy cơ mắc bệnh cao lã một trong những ví dụ ớ cằp độ dự phòng này.

• Dự phỏng cắp 3 nhầm làm giam sự tiến h iến hoặc biến chúng cua bệnh bụi phôi silic vã lã khia cạnh quan trọng cua diều trị vã phục hồi chức năng.*1

1.2 Dặc diem dịch lễ học cua bệnh bụi phổi silic

1.2.1 Tý lệ Itiẳc bệnh hụi phối silic

1.2.1.1 Tỷ lệ mắc bệnh hụi phôi sthc h ên the giới

Bệnh bụi phôi silic là một trong những bệnh hò hấp nghề nghiệp phố biền và lã vấn dề sức khoe toàn cầu với ti lộ mắc bệnh cao ờ các nước đang phát triển Các nghiên cứu về dặc diêm dịch tề học cùng cho thấy da số người mấc bệnh bụi phối silic là nam giới do các ngành nghề có ticp xũc trục tiếp với bụi silic hầu hết là các ngành thuộc nhóm ngành còng nghiệp nặng.

Theo Tỏ chức Y tế Thể giới (WHO), lý lệ mắc căn bệnh này trong sỗ người lao dộng tiếp xúc trực liềp với bụi silic là từ 20-50% Mặc dù bệnh bụi phôi silic là một trong những bệnh phổi làu dời nhất, tuy nhiên, hàng nãm trên thề giói ước tinh ghi nhận 20.000 ca mắc mới Điều nãy cho thấy cân bệnh nãy vần còn rất phô biến Tý lệ mắc bệnh bụi phôi silic cao ơ các khu vục châu Á châu Phi vã Nam Mỹ là đục biệt đáng quan lâm Ngay ca các nước có thu nhập cao cùng không miền nhiễm với cân bệnh nghề nghiệp có the dự phỏng này.44

Nám 2017, nghiên cữu Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu (Global Disease Burden) dã dược thực hiện nhầm cung cấp bửc tranh toán diện về tý lộ mắc bệnh và ty lộ tư vong cua hãng trâm các loại bệnh tật chẩn thương tụi nhiều quốc gia trẽn the giới Kct qua nghiên cini ghi nhận 23.695 trường hợp mắc bệnh bụi phôi silic Ty lệ mac bệnh chuồn hoá theo tuồi (ASIR) = 0.30 trẽn 100.000 dân chiếm 39% trong số 60.055 trường họp mẳc bệnh bụi phối.’

Hình 1.1 Tỳ lệ mắc bệnh bụi phối silic dược ch nấn hoú theo độ tu ôi (ASIR) nùm 2017

Tại châu Á ghi nhận mấc mới bệnh bụi phối silic trong khu vực Đóng Á là 15.980 Dông Nam Ả lã 656 Trung Ả là 18 và Nam Á là 2823 Như vậy khu vực Dông Á có ty lộ mắc bệnh cao nhất với tý lộ mắc bệnh bụi phổi silic chuẩn hoá theo độ tuôi (ASIR) là 0.7 8 trên 100.000 dân.- Nhìn lại giai đoạn 1951- 1995 Trang Quốc dà ghi nhận 500.000 trường hụp mẩc bệnh bụi phối sihc, sổ ca mắc mới hàng năm khoang 6000 người và trên 24.000 người tứ vong mồi nám Tại Án Dộ trong một nghiên cứu xãc định khoang 55% số người lao động (NLD) bị mẩc bộnh bụi phôi silic Phần lớn trong số họ lã nhưng người tre tưỏi Lãm việc tụi một mo đá (loại dá trầm tích) vói điều kiện thòng giỏ rẳt kém Trong một sổ nghiên cứu tại miền trang Ăn Độ cùng cho thấy tỷ lệ tữ vong do bụi phôi rất cao tuôi thụ cua nhừng người mẩc bệnh náy chi là 35 và tuôi nghề là 12 năm.4í Nảm 2014 nghiên cứu VC NLD mài đá mã não ờ Iran đã chi ra môi

trung binh là 31.2 ± 10,1 năm thời gian tiếp xúc với bụi silic trung binh là 13 ± 8.2 năm có nguy cơ mác các bệnh về đường hò hấp đặc biệt đối với bệnh bụi phổi silic và viêm phế quân mạn tinh Tỷ lệ mắc bệnh bụi phối silic ờ nhùng người lao dộng mài đá mà nào là 12,9%.^

Tại châu Phi bệnh bụi phôi silic chiếm 32% tông số bệnh bụi phôi và số ca mắc mới tảng 124% từ năm 1990 đen năm 2017 Trong khi tý lộ mấc bệnh bụi phối silic chuẩn hoá theo độ tuổi (AS1R) toàn cẩu giảm 0.4% mỗi năm tý lệ này tại châu Phi cận Sahara phía Tây vã Bắc Phi cho thấy xu hướng tảng lên Năm quốc gia cõ số ca mắc mới hàng dầu lã Ai Cập Nam Phi Ethiopia Cộng hỏa Dãn chu Congo vã Algeria Người ta ước tính rằng 5% số ca tứ vong do bệnh bụi phôi trên toàn cầu đen từ châu Phi 20% số ca tư vong là do bệnh bụi phổi silic.’

Tại châu Àu tý lệ mẳc bệnh bụi phôi silic có xu hướng giám dáng kê từ năm 1990 đen nám 2017 Ty lệ mắc bệnh bụi phôi silic chuân hoá theo độ tuổi (so sánh giừa năm 1990 với 2017) là 0.33 so vói 0.20 ơ Trung Âu 0.09 so với 0.07 ỡ Dỏng Âu 0.12 so với 0.04 ờ Tày Àu/ Mặc dù có sự sụt giám này nhưng lại xuầt hiện sự không dồng nhất về mỏ hình tý lộ mắc bệnh giũa các quốc gia Bẽn cạnh đó xuất hiện lo ngại về cãc nguồn nguy cơ liếp xúc mới với bụi silic Diêu này khiển các cơ quan y tế quốc gia tại Châu Âu luôn dề cao cóng tác cập nhụt kiến thức y tế và dịch te học ve nguy cơ mắc bệnh trong thập ký qua/ 15 Theo bão cáo cùa lác giá Fishwick và cộng sự ớ Anh ve đặc diêm dịch tễ học cua bệnh bụi phôi silic thi trong khoang thin gian lữ nám 1996 đền 2017 cỏ 216 trường hợp mÁc bệnh bụi phôi silic thuộc 8 nhóm ngành nghe mà NLD cỏ tiểp xủc trục tiếp với bụi silic trong mòi trường lao dộng (MTLĐ) Tuối trung binh cua những trường hợp này lã 61 tuồi (23 - 89) với phan lớn NLD lả nam giới chiếm 98% Từ năm 2006 den 2017 81% dối tượng bị bệnh bụi phổi silic lã có triệu chứng lâm sảng như ho khó thờ khạc đờm.4’ Tại Thố Nhĩ Kỳ một

nghiên cửu theo dõi dục trong 4 năm về tý lệ mắc bệnh bụi phôi silic ờ nhùng NLD làm cát cùa Akgun M năm 2015 cho thấy: tý lộ mắc bệnh bụi phối silic táng nhanh từ 55.4% năm 2007 lên 95,9% nám 2011.82% số NLĐ cỏ sự tiến triển bệnh trên phim X-quang và 66% các NLD có suy giam chức nâng thông khi phôi (FVC) sau 4 năm theo dõi,’- Tụi Tày Ban Nha một nghiên cứu cắt ngang dành giá mức độ phoi nhiễm bụi silic và bệnh hò hấp cua 440 NLĐ làm đá granit cùa Gumcrsindo Rego năm 2008 cho thấy: có 77 NLD (chiêm 17.5%) bị bệnh bụi phổi silic 18 NLĐ (chiếm 4.1%) có rối loạn thõng khí tẳc nghèn?1

ở Nam Mỹ các ngành khai thác khoáng san san xuất vã xây dựng dõng vai trỏ quan trọng vi chùng tạo ra thuế, việc làm và ciuig cấp nguyên liệu thô Tuy nhiên, khi các hoạt động này được tiền hãnh mã không cô cõng nghệ và biện pháp kiêm soát thích hợp, chúng sẽ dần den sự xuống cấp cùa môi trưởng vật chất và làm tàng nguy cơ dối với sire khoe cùa người lao dộng do mức bụi silic tăng cao.44 Tại bang Minas Gerais Brazil dà có hơn 4500 người dược chân đoán bị bệnh bụi phổi silic Khu vực dông bắc cua nước này người lao dộng thường xuyên dào các giềng nước xuyên qua tầng đá có thành phần lã hạt quartz trên 97% vã tỳ lệ mắc bệnh là trên 26% Nhiều ca trong sổ dó có tiền tricn bệnh rất nhanh.48 Năm 2017, tác gia Souza và cộng sự dà kết luận tý lệ mắc bệnh bụi phôi silic ờ NLĐ ngành khai thác dã ớ Brazil là 28% tuổi trung binh cùa NLĐ là 40.1 ± 11.9 tuồi, tuồi trung binh cùa NLĐ mắc bệnh bụi phôi silic là 47.5 ± 9.9 tuổi, tuồi nghề trung bình cúa nhùng NLĐ mac bệnh bụi phôi silic là 28.3 ± 10.4 năm."

Bệnh bụi phôi silic vần là một bệnh phôi nghề nghiệp quan trọng ờ Bắc Mỳ Ước tinh cỏ khoang 2.3 triệu cõng nhãn ờ Hoa Kỳ tiếp xúc với bụi silic bao gồm 1.8 5 triệu còng nhãn xây dựng và 320.000 còng nhàn cõng nghiệp và hãng hái nói chung Tại Hoa Kỳ theo ước đoán có khoang trẽn 1 triệu cỏ tiếp

xúc ngliề nghiệp vởi bụi silic (khoảng trên 100.000 người lãm nglic phun cãt) trong sổ đó có khoang 59.000 người có nguy cơ mắc bệnh bụi phối silic Báo cáo cua Hoa Kỳ xác nhận số ca mới mắc bệnh hãng nảm vào khoáng 300 người, tuy nhiên, con số thực tế còn cao hơn rất nhiều.45

Nghiên cứu gánh nặng bệnh tột toàn cầu nãm 2017 cũng chi ra rang tý lộ mắc bệnh bụi phổi silic chuân hoá theo độ tuồi (ASIR) ơ úc là 0.06 và 0.07 ỡ New Zealand Mặc dù số lượng công nhàn được chắn đoán mắc bệnh bụi phôi silic ớ mức lương dồi thấp trong vãi thập ký ờ khu vục châu ủc tuy nhiên, từ năm 2017, nghiên cứu dà ghi nhận có sự gia tảng đáng bão dộng về các trường họp xay ra trong ngành cõng nghiệp sản xuất bân ghế dã?

J.2.J.2 Ty lý mắc bỳnh bụi phối stìic Ĩ(H Viợ Nam

Tại Việt Nam bệnh bụi phổi silic được công nhận là bệnh nghề nghiệp và dược báo hiểm chi tra từ năm 1976 theo thòng tư liên bộ sổ 08/TT-LB ngày 19/5/1976?' Bão cão cua Cục quan lý mói trường y tể tinh cho tới năm 2020 ghi nhận 30.228 người lao động mắc bệnh nghe nghiệp và hường trợ cắp báo hicm xã hội trong dó có 21.407 người lao động mắc bệnh bụi phôi silic chiếm tý lộ 70.8%.4 Tuy nhiên, sổ lượng người cần khám thực tế cao hơn rắt nhiều và tý lệ người dược chân đoán bệnh bụi phối silic phụ thuộc rất nhiều vào kha năng cua từng cơ sờ y tế mỗi tinh Theo thổng ké thi người mắc bệnh bụi phôi silic chú yểu ờcãc ngành nghe có tiếp xúc thường xuyên với bụi silic như công nghiệp sân xuất vật liệu xây dụng (VLXD) khai thác đã san xuất gạch, và sưa chữa dóng tâu

Cho tới nay đà có một số nghiên cứu về thực trạng mắc bệnh và mức độ biêu hiện bệnh bụi phối silic trong dó tập trung nghiên cữu ớ một số ngành nghề như san xuất VLXD khai thác, chc tác dá khai khoáng và luyện kim Các nghiên cứu dà chi ra răng ty lộ mẳc bệnh bụi phối silic rất khác nhau, dao

dộng từ 3% đền 28% Các biêu hiện cua bệnh bụi phôi silic dược cãc nghiên cứu chu yếu đề cập den bao gồm các triệu chửng ve mặt cơ năng như ho khó thờ khạc đờm đau tức ngục và cãc triệu chúng về mặt thực thế như rale ớ phổi Bên cạnh dó không the thiêu các biêu hiện về rỗi loạn chức năng hô hấp và X- quang.*™45

Nghiên cứu "một sỗ dặc diêm dịch tề học bệnh bụi phôi silic ơ NLĐ san xuất vật liệu ngành xây dựng" cua Dào Xuân Vinh vã Lê Thị Hăng năm 2002 kết luận tỳ lệ NLĐ mắc bệnh bụi phối silic là 7.8% nhõm NLD san xuất gạch chịu lưa và khai thác dá chiếm 13,2% Có 17.1% NLD mắc bệnh cô tuổi nghề dưới 10 năm Tý lệ NLĐ mac bệnh bụi phổi silic giam chi số FVC (71.15%) FEV 1(32.69%) vã FEV1/FVC(26.92%) nhiêu hơn những NLĐ không mắc bệnli bụi phổi silic (tương ứng: 1.85%: 5,56% và 4.32%) Tý lộ RLTK phối ớ những NLĐ mắc bệnh bụi phối silic rất cao (84.62%) chu yếu lã RLTK hạn chế (57.70%), tiếp đen là RLTK tắc nghẽn (13.46%) và RLTK hỏn hợp (13.46%)?4

Nghiên cửu "tinh hình mẳc bệnh bụi phối silic ờ NLĐ Cõng ty đá ốp lát và xãy dựng Binh Định" cua Nguyền Thị Bich Liên năm 2003 tiến hành trẽn 83 NLĐ tại công ty đá ốp lát và xây dựng Binh Định có tuồi nghề >5 năm 86% NLD lả nam và 14% NLĐ là nừ Tý lệ mắc bệnh bụi phôi silic là 9.6% với da số NLĐ mắc bệnh bụi phối silic ừ the nhẹ?'

Nãm 2003, nghiên cửu cùa Nguyen Bạch Ngọc và cộng sự trên đối tượng NLĐ khai thác dà ờ Binh Định đã xác định có 19 NLĐ mắc bệnh bụi phổi silic chiêm 3.23%, the bệnh chu yểu mà NLD mẫc lã thê 1/0 p Da so những đoi tượng này có tuổi dời còn tre tuổi nghề thấp (6 - 20 nám) Nhùng NLĐ lãm việc dưới 5 năm không có ai bị mắc bệnh bụi phôi silic?4

Nghiên cứu "kháo sát tinh hình bệnh nhiêm bụi phối SI lie nghề nghiệp tại một sổ cơ sờ san xuất vụt liệu xây dụng thuộc cõng ty xảy dựng Dĩ An - Binh

Dương" nảm 2008 cùa Huỳnh Thanh Hà vã Trịnh Hồng Lân đã kết luận tỳ lệ mắc bệnh bụi phối silic cùa NLĐ lảm việc tại một sổ cơ sờ sân xuất vật liệu xày dựng ư tinh Binh Dương lã 12% Kết qua chụp XQ phổi thảng cho thấy tồn thương 0/1 p P là 9.73% tôn thương nhẹ I/O p/p có ti lệ 1.74% chưa phát hiện trường hợp não nặng 22,13% NLĐ có chức nâng thông khi bất binh thường, trong dó hội chủng hỗn họp chiếm tý lộ cao nhất 11.27% hội chứng lụm che 10.22% hội chững tắc nghen chi chiếm 0.64%.5'

Nảm 2010 két quá nghiên cữu cua Phạm Thúc Hạnh về chức năng thông khi cua người bệnh bụi phổi silic cho thấy chu yếu NI.D mắc bệnh ơ các thè nhẹ vã trung binh (Ip Iq 2p 2q) da số lã ư tuổi lao động (43,2 ± 5.35 tuổi).-1

Theo Nguyễn Ngọc Sơn Lê Hoài Câm (2012) nghiên cứu tròn những NLĐ mắc bệnh bụi phối silic tại xi nghiệp tàu thúy Sài Gòn kểt qua cho thầy: cỏ 43/171 NLD lãm việc trực tiếp có RLTK phôi, chiếm ty lệ 25.23% Trong dó chu yếu là RLTK hạn che (15.3%) RLTK tắc nghen (6.4%) và RLTK hỏn hợp (3.5%) chiếm tý lộ it hơn.59

Nghiên cứu "Đặc điểm bệnh lý đường hò hấp cũa NLĐ tiếp xúc trực tiếp với bụi silic tại một số nhà mây xi nghiệp quốc phòng" cua Le Minh Dũng năm 2012 dà chi ra rằng NLD tiếp xúc với bụi silic có nguy cơ mầc nhiều loại bệnh dưỡng hò hấp như bệnh viêm mùi dị ứng viêm hụng mạn tinh, viêm phe quan mạn tinh, bệnh bụi phôi silic cao hơn so với nhóm chúng (p<0.05) Chu yếu là bệnh bụi phôi silic the nhọ 1/0 (16 trường hợp) Tý lộ rỗi loạn thông khi hạn chề 18.3% rồi loạn thòng khi hỗn hợp 18.7% cao hơn nhóm chửng rỏ rệt (p<0.05).w

Nâm 2013 nghiên cứu "Đánh giá tinh hình ô nhiễm bụi tại còng ty gang thép Thái Nguyên và bước dầu ứng dụng giái pháp phòng chống bụi cá nhân bảng khâu trang KT4-5L" cùa Nguyền Duy Báo cho thấy nồng độ bụi ớ 2 nhà mây thuộc Công ty Gang thép Thái Nguyên cao hơn tiêu chuẩn tồi da cho

phép từ 5 30 lần trong dó tý lệ bụi silic tự do (22.4 - 26.4%) vã tỳ lộ bụi hô hấp (49.5 53.3%) cao làm gia tãng nguy cơ NU) mẩc bệnh bụi phổi silic.6’

Nghiên cửu "Nghiên cửu đặc điểm ò nhiễm bụi và tinh hình bệnh bụi phôi silic nghe nghiệp cua NLD một sỗ nhà máy sưa chữa, dóng tàu quốc phòng khu vực phía Nam giai đoạn năm 2005 2010" cua Nguyền Vãn Thuyên và I loãng Việt Phương nảm 2014 Ket qua cho thấy tý lộ mắc bệnh bụi phôi silic nghe nghiệp là 21.35% trong dỏ thè bệnh bụi phôi silic dom thuần là 17.43% bụi phổi silic thế phối hợp với lao là 3.92% Tý lệ rối loạn hò hấp chung cua NLĐ là 22.88% chú yểu là rói loạn thông khi hạn chế chiêm 15.47% rối loạn thõng khi hồn họp lá 5.01% vã rối loạn thòng khi tấc nghèn chiếm 2.4%.*:

Nghiên cứu "Đặc diem bệnh bụi phối silic cua người lao dộng tại một cóng ty san xuất xi măng ơ tinh Hai Dương năm 2018” cùa Đặng Phương Linh Kết quá cho thấy: tý lộ người lao dộng tiếp xúc trực tiếp với bụi silic tại Công ty xi máng Phúc Sơn mác bệnh bụi phôi silic (BPSi) lả 6,1% so năm trung binh trong nghê là 10,2 ± 3,7 năm Đám mờ nhó ơ nhu mỏ phôi xuất hiện ơ 100% người mấc bệnh (mật độ 1/1 và I/O chiềm da sỗ với ty lệ 80%) 88.6% người lao động mắc bệnh có tòn thương lan tòa toàn bộ 2 phổi trên phim X-quang.6’

Năm 2019 nghiên cứu " Thực trụng mac bệnh bụi phổi silic cua người lao động lại một nhà máy luyện thép ờ thái nguyên và một sổ yếu tố liên quan" cua Thân Đức Mạnh Kei qua chi ra tý lệ NLD trực tiếp mắc bệnh bụi phôi silic tại nhà máy luyện thép Lưu Xá lã 10.37% Trên phim chụp X-quang, tất cá các trường hợp tồn thương trên hình anh phim X-quang có kích thước p (100%) Mật độ tôn thương 1/1 chiếm 62.85% dám mờ có mật dộ 1/0 là 28.57%61

1.2.2 Tỳ lệ Iliac bệnh theo ngành nghề

Mặc dù nguyên nhãn gãy bệnh cùng như tác hại cùa bụi tinh the silic hô hấp được biết đến rộng rãi trên khấp the giới, nhưng sự tiếp xúc bụi silic vần thưởng gặp ư mọi nơi trên phạm vi rộng, thuộc các ngành cóng nghiệp hàng

đầu củng như trong ngành xây dựng và khai mõ Đã có nhiều quốc gia công nghiệp phát triển đạt dược thảnh cóng to lớn trong việc ngăn chặn bệnh bụi phôi silic Trong khi những năm gần đây sự phát triển mạnh mè cua các ngành cóng nghiệp, đặc biệt ngành công nghiệp mo và khai thác khoáng chất ớ châu Á châu Phi và châu Mỳ đà lâm tãng số người lao động có nguy co mắc bệnh bụi phôi silic Một số nghề, công việc thường tiếp xúc với bụi silic:

- Khoan, đập, khai thác quặng đã cỏ chứa silic tự do.

- Tân nghiền, sàng và thao tãc khò các quặng hoặc đá có chửa silic tự do - Đẽo, mãi đã có chứa silic tự do.

- Sân xuất và sư dụng các loại đá mài bột đánh bóng và các san phầm có chứa silic tự do.

- Chế biến chất carborundum, chế tạo thủy tinh, đỗ sành sử các đả gốm khác, gạch chịu lưa.

- Cóng việc đúc cố tiếp xúc với bụi cát (khuôn mẫu làm sạch vật đúc ) - Cãc còng việc mãi đánh bóng, rủa khỏ bang mài dá có chứa silic tự do - Làm sạch hoặc làm nhẫn bang tia cát.

- Và các nghề/công việc khác cỏ tiếp xúc với bụi silic.6

Việt Nam cũng dà thống kê nhùng công việc chu yếu có tiếp xúc với bụi silic tự do có thê gây bệnh cho người lao dộng Nghiên cứu 615 cơ sờ san xuất nguy cơ cao thuộc 45 tinh thành trên cã nước gồm 138.974 đối tượng, số người lao động phái tiếp xúc trực tiếp với bụi silic chiếm 48.18% tông sổ người lao dộng dược thống kè cho thầy nguy cơ bệnh bụi phôi silic ư Việt Nam lã rất lán Trong dó ngành khai thác, chế biển khoáng san cỏ ty lộ người lao dộng có tiếp xúc với bụi silic cao nhất: 38.65% tiếp theo lã ngành san xuất vật liệu xây dụng: 30.26% ngành luyện kim dúc cơ khi có ty lệ 15.78% ngành giao thông, đóng tàu: 9.59% số người lao động cô tiếp

xúc bụi silic ngành san xuất gồm sử thúy tinh chiếm tý lệ thắp nhất: 3.69% trong khi một sổ ngành khác chiếm tý lệ lã í.33%.65

Pheo bão cáo cua Viện Y học lao động và Vệ sinh mòi trường (nay là Viện Sức khoe nghề nghiệp và môi trường), ty lộ mắc bệnh bụi phôi silic có sự khác

tNguồn: Viựn StfC khoe nghề nghiệp vã môi ưưỡng)

Một Sổ nghiên cứu trẽn thể giới và tại Việt Nam cùng đưa ra mối liên quan giừa tý lộ mắc bệnh bụi phối silic và ngành nghề.

Năm 2014 tác giả Perez - Alonso A và cộng sự đà chi ra rằng vice sư dụng vật liệu xây dụng mới như thạch anh dã lâm tàng nguy co mác bệnh bụi phôi silic do phoi nhiễm nghe nghiệp Dá thạch anh với sự da dạng về màu sẳc và be mặt được sử dụng trong trang tri nội that, thay thế dần các đá truyền thông như granit hay câm thạch Dá thạch anh có hàm lượng bụt silic tinh the tự do cao (70-90%) Nghiên cửu chi ra răng trong vỏng chưa đẩy 3 nâm (2009-2012) 47 công nhân được chân đoán mac bệnh bụi phôi silic Tuổi trung binh khi được chân đoán là 33 tuồi (khoảng từ 29 37 tuồi) và 26% còng nhân dưới 30 tuồi khi dược

chân đoán Thời gian lain ũệc trung binh lả 12.8 năm.6

Tại Việt Nam nghiên cứu "tý lộ mới mắc chi số mật độ mới mắc vã một sổ yếu tố liên quan cua bệnh bụi phổi silic ờ NLĐ san xuất vật liệu xảy dựng” cua Dào Xuân Vinh và cộng sự tiến hành trên đối tượng NLĐ ơ các cơ sờ sàn xuất vụt liệu xây dựng có thâm niên tiếp xúc với MTLĐ có nồng độ bụi silic vượt quá tiêu chuẩn cho phép liên tục ít nhất lã 5 năm Cụ thè gồm 3 nhóm bao gồm nhóm 1: NLĐ khai thác đả, san xuất gạch chịu lưa: nhóm 2: NLD săn xuất xi máng ờ các phân xưởng thuộc các còng ty san xuẳt xi máng; nhóm 3: NLĐ làm nghe đồ đúc khoan bê tỏng, thợ cơ khi san xuẩt kinh Ket qua cho thấy tý lệ mầc bệnh bụi phối silic cứa NU) sán xuất vụt liệu xây dụng là 3.8% và tý lộ mắc cỏ sự khác biệt thống kẽ giữa các nhóm nghề (p<0.05) Nhõm NLĐ khai thác đá san xuất gạch chịu lira chiếm tý lệ cao nhất là 6.4%.é$

1.2.3 Một sổ yểu tổ liên quan cùu bệnh bụi phối silic1.2.3.1 Dục đieìn còng việc

Một số yếu tổ đặc diem công việc có liên quan đen bệnh bụi phổi silic bao gồm tuổi nghề, sổ giờ làm việc trong ngày, vị trí làm việc cua NLĐ thời gian phơi nhiễm với bụi silic sử dụng khâu trang việc sư dụng các biện pháp chống bụi cua NLĐ vã phân xưởng Năm 2008 Takemura và cộng sự dà tiến hãnh nghiên cứu về tác dụng cua việc deo khàn trang và giáo dục NLD về phòng ngừa phơi nhiễm bụi cho thấy 58% NLĐ deo khâu trang không hiệu qua Việc giáo dục người lao động deo khấu trang đủng cách có thè ngân ngừa tinh trạng suy giam CNHH ờ những NLĐ phai tiếp xúc với bụi.69

Cần phai xem xct lien sư nghe nghiệp cua người bệnh dê ước tinh được yếu tố nguy cơ phơi nhiềm tích lũy với bụi silic ĐÔI khi có người bệnh thay dôi nhiều cóng việc trong suốt thời gian làm việc cua họ do dó sè lãm cho cách xác định tiền sừnghc nghiệp chinh xác trợ nên khó khãn hơn nhưng ít nhẳt phái cỏ 1 trong các tiêu chi dưới đày:

- Các hoạt dộng nghe nghiệp trước đày và hiện tại cỏ ghi nhận thời gian phơi nhiêm với tinh thế silic.

- Mò ta chi tiết cóng việc.

- Các trang thiết bị kĩ thuật bao vệ (cảt tia nước, quạt thông gió hút bụi) vã cãc trang thiết bị phòng hộ cá nhãn (khàn trang, mặt nạ).

Ngoài ra cân tiên hãnh do lượng bụi hó hâp dè có thê xác định được nguy cơ phơi nhiêm tích lũy (khi thông tin nãy rỏ ràng).6 '54?

J.2.3.2 Yếu rồ cá nhàn

Một số yếu tố nhân khấu hục hèn quan tới bệnh BPSi dược phát hiện bao gồm giới tính, tươi đời tiền sứ mác các bệnh hỏ hấp mạn tinh, tiền sứ hút thuốc lã/ thuốc láo cùa người lao dộng.

Giới tính: nghiên cứu 8887 người lao dộng phơi nhiêm bụi tại Trung Quốc kct luận nam giói có tỳ lệ mắc bệnh bụi phối sillic cao hơn 77% so với nữ giới.'0

Tuổi đời: nghiên cứu bệnh bụt phối siiic trên NLĐ mãi đá mà nào ờ Iran nảm 2014 bệnh chú yếu xay ra ơ nhùng NLĐ trên 40 tuổi và nhùng người có thời gian phơi nhiễm > 25 năm.46

Tiền sư bệnh hò hấp màn tinh: năm 2019 nghiên cứu cua Chattopadhyay K về tý lộ mac cãc bệnh hô hấp ơ nliửng NLĐ san xuất sẳt ơ Ân Độ Kết quá cho thấy cõ mối liên quan giữa mức độ bệnh với tiền sư mác cãc bênh hò hấp mạn tinh cua gia đinh (OR - 0.47.95% Cl: 0.24 - 0.91) và trinh độ học vần cùa những NLD, nhùng người biết chừ có ty lệ mac bệnh thấp lum những người mù chừ (OR 0.34 95% CI: 0.12 • 0.94) ■’

Tiền sử hút thuốc: mối liên quan giữa thuốc lá vã bệnh bụi phôi silic vàn chưa hoãn toàn được hiếu rỏ ràng, mặc dù thuốc lã dược coi là nguy cơ cao trong sự phát triên xơ hóa phôi cùng như cảc bênh phôi nặng ' Một cơ chề sinh lí có the làm rõ mối hên quan giừa hút thuốc lá vã bệnh bụi phối silic dà dược hĩnh thành Theo dớ các nghiên cứu hiện nay chi ra rằng bệnh bụi phôi

silic gãy ra sự mắt cân bằng oxy hỏa táng cường quá trinh chết theo chương trinh và thay đối quá trinh đáp ứng mien dịch cũng như thu hút các đại thực bào các tế bào viêm và việc hút thuốc tự nó gây ra nhửng thay dôi biêu sinh ton tại ngay ca khi đà chấm dứt việc hút thuốc Trên thực tế nhiều nghiên cún dà chi ra rang những người hút thuốc lá có methyl hóa cao hơn cũng như DNA- methyltianfera$e*l và làm giâm chúc nàng histone dcacctelasc 2 Cà hai thay đòi đểu có liên quan đến quá trinh xơ hóa xây ra ngay trong giai đoạn đầu cũa quá trình phát triển bệnh bụi phôi silic.'J

1.3 Dặc diêm dịch tì- học phân tử, gen TNF-U cùa bệnh bụi phổi Silic

1.3.1 Gen hoại fir II TNF-aỉ.ỉ 1.1.Khái mỷm

TNF-a là thành viên cùa gia dinh TNF bao gồm: TNF-u, TNF-0, phối tư cua thụ thê CD40 (CD40L) phổi tư cùa thụ thê Fas (FasL), phối tứ gây chết tế bào theo chương trinh liên quan TNF (TRAIL) và LIGHT.

TNF-a là chât trung gian gây viêm tham gia vào nhiêu quá trinh bệnh lý cùa viêm, nhiễm trùng, bệnh tự miền cũng như các bệnh lý ác tinh TNF-a dược san xuất ra đê đáp ứng với nhiễm trùng và được coi là đáp ứng miễn dịch Tuy nhiên TNF-a mang lại cã những lợi ích lần lác dụng bất lựi đối với cơ thê nén cằn thiết kiêm soát chặt chẽ sự sán xuất chất này.74

Nhiêu loại te bào có kha nâng tict TNF- (í gồm bạch cầu don nhân, dại thực bão, bạch cầu trung tinh, các te bảo biêu mó te bão lympho T và các tê bào cơ trơn cùa đường dẫn khi và tế bào cơ lim.'' Doạn gcn 37 mã hóa cho TNF-a năm trên nhiễm sẳc the số 6 giừa các gen HLA-ĐR nhóm I và các gen HLA-B nhóm II Vị tri nãy dưa đen gia thuycl có sự kct hợp cua các alcn tạo TNF- a với một sổ bệnh lỹ 6

ỉ.3.1.2 Vị trì càu trúc gen TNF-a

<ị «e 0» Mri ^cíM^^cr^^tr^^ỡ’ ri /n <*> •/<1O' Ờ1

ra rMH IM TTM Mil I W’wTwWM

Hình 1.2 Hình ánh vị tri gen TW-a trên nhiễm sắc thế số 6

Gen TNF-U nằm ơ vị tri nhánh ngắn nhiễm sầc thề sổ 6 6p21.33 bẽn trong

vùng gen cúa phức hợp hoà hợp mô chu yểu giũa locus MHC lởp III và MHC lớp II có chiêu dài 2770 bp CO I exon và 3 intron, 4 exon mã hóa cho protein dãi 157 axit amin.

1.3 ỉ.3 Chức nàng i ũd protein TNF-a

Protein TNF-a được mả hỏa bời gen TNF a lã một cytokine tiền viêm thuộc siêu họ yếu tổ hoại tư u (TNF) TNF-a chú yếu dược các đại thục bão tiết ra Các chức năng sinh học cua TNF-a rắt da dạng vã phức tạp một mặt nõ có tác dụng chồng lại bệnh tật nhưng mặt khác nõ gày biến chúng bệnh li Thục tế các vai trô trái ngược cùa TNF-a cỏ thế liên quan đến các da hình di truyền trong gen mả hóa protein TNF-a và nó gãy anh hương đến điều tiết và tác dụng cua protein nãy Trong các tổn thương cẳp tinh sự san xuất TNF -tí tại chỏ cỏ tãc dụng có lợi với cơ thê Nõ cỏ tãc dụng làm tảng hoạt tinh cua các phân tư kết dinh be mặt nội mỏ mạch mảu cho phép các tề bão miền địch như dại thực bào bạch cầu đa nhân trung tinh cỏ the di chuyên tói các vị tri cỏ tôn thương vã nhiễm trũng.'$ Hơn nũa TNF-a hoạt hóa cac tế bào thực bào dề nuốt các tác nhãn truyền nhiễm vá các manh vụn tể bão Tuy nhiên phoi nhiễm toàn thân hoặc kéo dãi với TNF-a có thê gây hại như trong trường hợp sốc nhiêm trùng do nội dộc tố vi khuẩn hay trong trường họp rối loạn chuyên hỏa trong phẫu thuật hoặc người bệnh chắn thương có rối loạn hệ đệm do cỏ nồng độ TNF-a lưu hãnh rất cao ’Ngoài ra.TNF-a côn có tác dụng là cytokine kích thích các

tế bào tiết ra IL-1 IL-6 dần den gây tàng nhiệt dộ (trong sốt), hoặc lãng giúi phóng glucocorticoid?0 Dây có the là các phán inig tức thôi nhằm giúp co thê chống lại các yếu tố gây bệnh nhiễm trùng tuy nhiên kéo dài tinh trạng này lại cỏ the gày hại cho cư thê.

TNF-a có thê lự diet! chinh việc sàn xuất cua chinh nỏ qua một hiệu ủng có liên quan dền các thụ thè be mặt màng tề bão cũa TNF-a là TNFRI và TNFR2 Các tế bào chuột thiếu TXTR1 và TNFR2 dà tâng dáng kê nồng dộ TNF-U khi có kích thích, tn vitro Ban đầu TNF-a được sàn xuất là một protein gan màng có TI.PT 26kDa sau đó protein màng này dược xư li bời enzym metalloproteinase disintegrin lã enzym chuyền dôi TNF-a (TACE) tạo nên một phàn tư protein có hoạt linh TLPT 17kDa Dáng chú ý TACE cùng hoạt dộng trên protein TNFR2, gắn trên bể mật màng tế bào do đó kiêm soát lượng TNFR2 hóa tan trong tuần hoãn Diều này cung cấp thèm một yếu tổ dóng vai trò diều hòa chức nâng a vi thụ thế a hòa tan anh hường hoạt dộng cua

TNF-ỉ.ỉ 1.4 Cơ chế phàn tưcũagen TNF-a

Ca chế phân tư về hoạt dộng cua TNF-a ngày câng được nghiên cửu rộng rài và dặc biệt cãc nhà khoa học ngày càng muốn làm sáng to vai trò cùa TNF- a với hoạt động cua IkappaB kinase (IKKy NF-kB vã protein kinase được hoạt hóa bảng mitogen (MAPKyAP-1 Dây là cơ chế rất cần thiết cùa cãc cytokine gây viêm vả dê hiểu dược tại sao TNF- « gây ra quá trinh chết theo chương trinh vã hoại tử.,:

iSự ci ít tkn> > Umng M»hl

Hình 1.3 Cư chế phân tư cua TNF-a

(Nguồn: Cancer letter, 2012)

* Hoạỉ hóa Cua con tỉuờỉìg IKK/NF-kR và MAPK/APỈ

Khi TXFR1 gắn với TXF-a hình dạng cua nó bị thay đỗi sao cho mien chết cùa nỏ có thê tương tác với với cãc yếu tố liên quan den TNFR cỏ chứa mien chết (TRADD) từ đó thu hút thêm các yếu tố liên quan đền TXFR(TRAFs) bao gồm TR/\F2 vả TRAF5 cùng như yếu tố írc chế tể bào cua protein chết theo chương trinh 1 và 2 (c-IAPl/2) dế hĩnh thành phức họp thụ thể tin hiệu TNF-a Không chi c-IAPI/2 đóng vai trò quan trọng trong quá trinh hoạt hóa cua IKK cùng như rầt quan trọng cho sự hoạt hóa cùa các yen tố thuộc về con dưỡng MAPK bao gồm JNK và p38.S3

Bẽn trong con dưõng IKK một hộ phức hụp ubiquitin thảng (LUBAC) chira HOIL-1 HOIP và cãc Sharpin gằn đây đà dược xác định.MÍ‘ LUBAC được bố sung vào TNF-RSC bời TRADD TRAF2/5 và c-IAPI/2 Điều quan trọng lã LƯBAC không chi cằn thiết cho sự ổn dịtih TNF-RSC má cỏn bố sung chuồi ubiquitin thảng cho ca protein tương lác với thụ thế 1(R1P1) vá tiếu đơn vị diều hòa cua IKK IKKyícòn dược gọi là NEMO) RIPi và IKK/ đến TNF- RCS (Hình 1.3) Diều này dần đến sự hĩnh thành cua phức hợp IKK'// IKKa

IKKp và phức họp TAK1/TAB1/2 Đáng chú ỷ C-1AP1/2 nhưng không có TRAF2 là cãc cầu nối E3 chúng xúc tâc đa hộ lysine (K) 11- 48- 63- liên kết dược với chuỗi polyubiquitỉn cua RIP1 và C-IAP1/2, và hoạt động cua các cầu nối này là yêu cầu bất buộc vói sự bố sung LUBAC vào chuỗi ubiquitin do c- IAP tạo ra.M,M

Các chuồi cao phân tử ubiquitine RIP1 kích hoạt sự hoạt hóa cũa TAK1 trong đó nó lần lượt kích hoạt IKKa và IKKp Mặc dù ca IKKa vã ỈKKP cũng phosphoryl hóa licBa, IKKp là enzym kinase chinh dẫn đến sự ubiquitine hóa vã sự giáng hóa cùa IkB« và sau đó dần đến sự vận chuyên NF-kB từ bão tương đen hạt nhân noi nó bẳt dầu kích hoạt quá trinh phiên mã cùa him 200 gcn phụ thuộc vào NF-kB bao gồm các gcn liên quan đen Sự tồn tụi cùa te bão cãc cytokine tiền viêm, chemokine yểu tố phat triển, và TNF-(I TAK1 cùng hoạt hóa JNK và p38 dần tới sự phosphoryl hóa tương ứng cua C-Jun và AFT2 và sau dó sự hình thánh cua một dị vòng C-Jun/ATF2 dược gọi lã protein hoạt hóa 1 (AP-1) AP-1 và các yểu tố phiên mã quan trọng khác có chức nàng tương tự như NF-kB.*'

Đãng chú ý TNFR2 lại không chứa vùng chết nhưng nô có khá năng hĩnh thành phúc họp với TAF2 vã TRAF5 dần tới sự hoạt hóa cua NF- kB và AP-1 cùng như kích thích TNF.S'

♦ Sựxuẵt hiện chềt iheo chương trinh (apoptosis)

TNFRI cũng sư dụng phàn tư TRADD đế bố sung protein liên quan đen Fas có chúa vùng chết (FADD) vả RIPI đà cắt bo ubiquitine Ca hai phân tư RI 1’1 vả FADD lương lãc với pro-caspase 8 dẫn lới kết qua lã sự phàn cất vã sự hoạt hóa pro-capase 8 thành capasc 8 Capase 8 dược hoạt hóa lần lượt làm trung gian phàn cắt cùa protein Bid tiền apoptotic đóng góp vào sự giáng hỏa thành một dạng ngấn lum (tBid) dạng mà sè được di chuyên vào trong ti the và làm giám diện thế cua màng ti the dần đến giái phóng Cytoclưom-c cùng với