Tìm hiều nồng độ lipoprotein máu ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới tại viện tim mạch việt nam bv bạch mai

Đặt vẩn đề: Lipoproteina lã một yểu tồ nguy cơ tim mạch dộc lập phụ thuộc vào gen di truyền không bị ánh hường bới các yếu tố tác động như chể độ ăn, mức độ vận động.. Mục đich cua nghiê

LÊ HỪNG TIẾN

TÌM HIÉƯ NÔNG Độ LIPOPRO TEIN(A) MÁU

Ở BỆNH NHÂN BỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI

Người hưởng (lun khoa học:

1 Ths Nguyền Tuấn Hãi

2 Ths Kim Ngọc Thanh

HÀ NỘI 2023

3

Nhân dịp hoàn thành luận vân này tôi xin trân trọng cám ơn tới:

- Ban Giâm hiệu Trường Đại học Y Hã Nội vã Phòng Quán lý Đào tạo dại hục Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội

- Ban Lành dạo Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai

- Khoa C6 C7 Viện Tim mạch Việt Nam

- Khoa Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai

Đă tạo diều kiện cho tỏi trong suốt then gian học tập vã thực hiện khóa luận tốt nghiệp

Với lông kinh trụng và biết ơn sâu sấc tòi xin bày to lởi cám ơn tới:

- Các Thầy Cò gião trong Hội dồng đánh giá khóa luận tốt nghiệp đã tận tinh giúp đờ đóng góp nhùng ý kiến qui báu đê tòi hoãn thành khóa luận tốt nghiệp

- 2 người Thày hướng dần cùa tòi Thạc sĩ Nguyen Tuấn Hai và Thạc

sĩ Kim Ngọc Thanh Các thầy dã dành nhiều then gian, tận tâm giang dạy chi bao trực tiếp hướng dẫn dong thời luôn luôn dộng viên tòi trong quá trinh thực hiện luận vân nãy

- Ban lành dạo cùng các anh chị em nhãn viên Khoa C6; C7 Viện Tim mạch: Khoa Hóa sinh Bệnh viện Bệnh Mai và dặc biệt TS Bùi Tuấn Anh Trường khoa Hóa sinh Bệnh Viện Bạch Mai dà lạo điều kiện thuận lợi cho tôi đê nghiên cứu hoàn thiện kết quà khoa luận

- Tỏi xin chân thánh cam ơn trung tâm xét nghiệm GenMcdic dã hộ trợ tỏi trong hoàn thiện kct quà

Cuối cũng tỏi luôn biết ơn những người thân trong gia dinh đã luôn cồ

vù, động viên, dành cho tôi Sự yêu thương vã tạo điều kiện tuyệt vời nhất trong suổt quá trình hục tập

Hà NỘI tháng 5 nàm 202ỉ

Lé Hùng Tiến

Tôi là Lé Hùng Tien, sinh viên hộ Bác sì Da Khoa khóa KI 15 2017-

2023 cua Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

I Dây là khóa luận do bán thân tòi trực tiếp thực hiện dưới sự hương dàn cua Thầy Nguyền Tuấn Hai và Thầy Kim Ngọc Thanh

2 Còng trinh nãy không trũng lặp với bất kỳ nghiên cứu não khác đà được còng bả tại Việt Nam

3 Các số liệu, thông tin trong nghiên cửu là hoãn toàn chinh xãc trung thực, khách quan, đà được xác nhận và chấp thuận cua cơ sờ nơi nghiên cửu.Tòi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm tnróc pháp luật về nhũng cam kết này

Hà Nội ngày 20 thủng 05 nâm 2023

Người viết cam đoan

Lẻ Hùng Tiến

ABI Ankle- Brachial Index

(Chi so huyct áp tâm thu co Chân - cảnh tay)

ACC American College of Cardiology

(Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ)

AHA American Heart Association (Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ)BĐMCD Bệnh động mạch chi dưới

BMI Body Mass Index (Chi sổ khối cơ the)

DMCD Dộng mạch chi dưới

DSA Chụp động mạch số hóa xóa nền

ESC­ European Society of Cardiology (Hiệp hội Tim mạch Châu Âu)

HCCH Hội chứng chuyến hóa

HDL-C High density lipoproteincholesterol

LDL-C Low density lipoproteincholestero

Lp(a)

MACE

Lipoprotein(a)

Biền cỗ lim mạch chinh

MRI Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hương từ)

MSCT Multi-Slice Computed Tomography (Chụp cal tóp vi linh da dày)

DẬT VÁN DÈ 1

CHƯƠNG I: TỎNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khái niệm và địch tề hục bệnh động mạch chi dưới 3

1.1.1 Định nghĩa bệnh động mạch chi dưới 3

1.1.2 Dịch tc BDMCD .3

1.2 Các yếu tố nguy cơ cua bệnh động mạch chi dưới 4

1.3 Sinh lý bệnh cúa bệnh động mạch chi dưới 5

1.4 Chân đoán bệnh dộng mạch chi dưới 7

1.4.1 Triệu chúng làm sàng 7

1.4.2 Cận làm sàng BĐMCD: 8

1.5 Các phân loại lãm sàng đánh giá BĐMCD 11

1.6 Diều trị bệnh động mạch chi dưới 12

1.6.1 Nguyen tấc diều trị 12

1.6.2 Phương pháp diều trị 13

1.7 Tống quan và lịch sư Lipoprotcm(a) 15

l.s Chủng tộc giới tinh và dịch tễ liên quan tới sự tảng Lp(a) 15

1.9 Lipoprotein(a) và vai trỏ hèn quan tới xơ vừa dộng mạch 16

1.9.1 Cấu trúc Lipoprotein (a) 16

1.9.2 Vai trò của Lp(a) lien quan dền xơ vừa 17

1.10 Chắn đoán tảng Lipoprotcin(a) 18

1.11 Các nghiên cứu về Lipoprotein(a) trong nước và nước ngoài 19

1.11.1 Một sổ nghiên cứu ờ nước ngoài 19

1.11.2 Một sổ nghiên cứu trong nước 22

CHƯƠNG 2: DƠI TƯỢNG VẢ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨƯ 23

2.1 Địa điểm vã thời gian nghiên cúu 23

2.2 Dối tượng nghiên cửu 23

2.2.1 Tiêu chuẩn lụa chọn bệnh nhân 23

2.2.2 Tiéu chuẩn loại trừ 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.3.3 Quy trinh nghiên cứu 25

2.4 Các kỹ thuật lira chọn trong nghiên cứu 26

2.4.1 Kỳ thuật lấy mầu máu xét nghiệm 26

2.4.2 Kỳ thuật xét nghiộm định lượng lipoprotein(a) 27

2.5 Các biến số trong nghiên cứu 29

2.6 Các trang thiết bị (lụng cụ vã hỏa chất trong nghiên cứu 30

2.6.1 Các trang thiết thị dụng dụ 30

2.6.2 Hóa chất: 31

2.7 Xư lý số liệu 31

2.S Sai số và cách khắc phục 32

2.9 Dạo đức trong nghiên cứu: 32

CHƯƠNG 3: KÉT QUA NGHIÊN cửu 33

3.1 Dặc diêm dối tượng nghiên cứu 33

3.1.1 Dặc diêm chung cua dối tượng nghiên cứu 33

3.1.2 về các yen tố nguy cơ: 34

3.1.3 Dậc diem lâm sàng: 34

3.1.4 Đặc diêm cận lãm sàng: 35

3.1.5 Dặc diem tòn thương mạch chi dưới 37

3.1.6 Dộc diem thuốc hạ mỡ máu dang diều trị 38

3.2 Nồng độ Lipoprotein(a) và các yểu tổ anh hương: 39

3.2.1 Nồng độ Lipoprotein(a) cua nhóm nghiên cứu 39

3.2.2 Dặc diêm Lp(a) vã sự liên quan tới cãc yếu tổ nguy cơ 40

3.2.3 Nồng dộ Lp(a) theo tuồi 41

3.2.4 Nồng độ Lp(a) theo BMI 41

3.2.5 Nồng dộ Lp(a) theo cảc yếu tổ nguy cư 42

3.3 Nồng độ Lp(a) và BĐMCD 45

3.3.1 Nồng dợ Lp(a) theo tốn thương dộng mạch 46

3.3.2 Mối lương quan giữa dặc diem tốn thương BĐMCD và Lp(a) 51

CHƯƠNG 4: BẢN LUẬN 53

4.1 Đặc diem chung cua đối tượng nghiên cứu 53

4.1.3 Các bệnh mạch máu di kẽm 56

4.1.4 Đặc diêm tòn thương lâm sàng bệnh động mạch chi dưới 56

4.1.5 Đặc diêm tôn thương mạch 57

4.1.6 Dặc diêm dùng thuốc hạ mờ mâu 58

4.2 Nồng độ Lipoprotein(a) ơ nhóm đối tượng nghiên cứu 58

4.2.1 Nồng độ Lp(a) và dặc diem nhân h ác vã các yếu tố nguy cơ 60

4.2.2 Nồng độ Lp (a) theo các thành phần lipid máu

4.2.3 Đặc diem theo ngưỡng nồng độ Lp (a) > 125 nmol/1

4.3 Mỗi liên quan giữa nong độ Lp(a) và bệnh động mạch chi dưới

4.3.1 Nồng độ Lp(a) theo tốn thương động mạch

4.3.2 Mối tương quan quan giữa nòng độ Lp(a) tới BĐMCD

KÉT LUẬN

KHUYÊN NGHỊ TẢI LIỆU THAM KHAO

PHỰ LỤC

Đặt vẩn đề: Lipoprotein(a) lã một yểu tồ nguy cơ tim mạch dộc lập phụ thuộc vào gen di truyền không bị ánh hường bới các yếu tố tác động như chể độ ăn, mức độ vận động Mục đich cua nghiên cún này là tim hiên mối liên quan giữa nồng độ lipoprotein(a) với một so dộc diêm lâm sàng và cận làm sàng ỡ bệnh nhàn mắc bệnh dộng mạch chi dưới Phương pháp nghiên cứu dưới dạng mó tá cắt ngang, chọn tất Ca các bệnh nhân mác bệnh dộng mạch chi dưới do xơ vữa mã không phái do nguyên nhân khác như huyct khói, viêm mạch Lp(a) được do bang phương pháp vi hạt do độ đục và tra kết qua dưới dạng nmol 1 Ket qua nghiên cứu cỏ 229 bệnh nhân trong mầu nghiên cứu Lp(a) do trong các mầu huyết thanh phàn bỗ không chuẩn, nồng

độ trung binh cua nhỏm là 105nmol/l giã trị trung vị lã 38,5nmol/l (tứ phân vị: 16.6-118.3) Tý lệ có Lp(a) > 125nmol/l lã 24.01% trong 229 BN bệnh nhân mắc BĐMCD sè cỏ khà nàng gấp 3.08 lần xuất hiện tắc hoàn toàn dộng mạch (OR=3.08 95%CI:1.12-10.52 p=0.0195) xuất lúện tôn thương nhiều mạch da tầng hơn gấp 1.91 lằn với 95% khoang tin cậy từ 1.01-3.61 p=0.047 nếu bệnh nhãn đó có nống độ Lp(a) >125nmol/l Kct luận nít ra ớ nhùng người mắc bệnh BDMCD có nồng độ Lp(a) ờ ngưỡng cao sê cỏ khá năng bị tắc hoán toàn mạch và tốn thương nhiều mạch vã nhiều tầng hơn

Bang 1.1: Phân loại lầm sàng tương img theo Fontaine vã Rutherford 11

Bang 3.1 Đặc điểm về phàn bổ tuổi và giói 33

Bang 3.2 Đặc diêm về các yếu tố nguy cư 34

Bàng 3.2.2 Các bệnh mạch máu đi kèm 35

Bang 3.3 Các chi số sinh hóa cơ ban 35

Bang 3.4 Bilan mỡ máu ớ các dổi tượng nghiên cứu 36

Bàng 3.5 Phân tầng nguy cơ theo bilan mờ máu 36

Bảng 3.6 Ty lộ theo mức độ tôn thương toàn bộ dộng mạch chi dưới 37

Băng 3.7 Ty lệ các tôn thương mạch chi dưới theo phân tầng giai phản 38 Bang 3.8 Dặc điểm thuốc diều trị 38

Bang 3.9 Phân bố Lipoprotein(a) theo giới 40

Bang 3.10 Phân bố Lipoprotein(a) theo tuồi 41

Bàng 3.11 Phân bổ Lipoprotein(a) theo BMI 41

Bang 3.12 Phản bố Lipoprotein(a) theo yếu tố nguy cơ BĐMCD 42

Bàng 3.13 Yêu tố nguy cơ ớ 2 giói với nồng độ ngưởng 125nmol/l Lp(a) 42 Bang 3.14 Tương quan nồng độ Lp(a) Vin thành phần mờ mâu ơ 2 giới 43

Bang 3.15 Dặc điếm theo ngưỡng Lp(a) >125nmol/l 44

Bang 3.16 Hộ số tương quan giừa các dục diêm dổi tượng và Lp(a) 45

Bang 3.17 So sành ty lộ Rutherford theo ngưỡng Lp(a) 45

Bang 3.18 Nồng độ Lp(a) theo số tầng dộng mạch tòn thương 46

Bang 3.19 Nồng độ Lp(a) theo mức tốn thương mạch 46

Bang 3.19.2 Kiêu tốn thương theo ngưởng nồng độ Lp(a) 47

Bàng 3.20 Mức độ tôn thương theo tầng cua BĐMCD với ngưỡng nồng dộ Lp(a) ớ hai giới 47

Bàng 3.21 Mức độ tôn thương theo đa tang DM và nông độ Lp(a) 48

cãc yếu tố nguy cơ khác BĐMCD 49Bang 3.23.

Bàng 3.24:

Nống độ Lp(a) và tổn thương mạch khác đi kem Ư BĐMCD 50Mối Hên quan giũa tắc hoàn loàn dộng mạch chi dưới với Lp(a) 51Bang 3.25 Tương quan giũa các yếu tố nguy cơ và kiêu tốn thương da

mạch da tầng chi dưới 51Bâng 3.26 Tương quan giữa các yếu tố nguy cơ vã kiêu tổn thương da

mạch da tầng chi dưới có kèm tốn thương các mạch khác 52

Biêu đồ 3.1: Phân bo nhóm tuổi theo giới 33

Biểu đồ 3.2: Phân loại tòn thương theo Rutherford 34

Biêu đồ 3.3 Phân bố Lp(a) cua nhóm nghiên cửu 39

Biểu đồ 3.4 Ty lệ phân bố nồng độ Lp(a) cũa nhóm nghiên cứu 40

Hĩnh 1.1 Sinh lý bệnh cua bệnh động mạch chi dưới 5

Hĩnh 1.2 Quà trinh hỉnh thành mang xơ vừa theo Ross 1976 6

Hình 1.3: cầu trúc lập đoạn của apo(a) vã Plasminogen 16

Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu 26

Hĩnh 2.2 Mỏ phong các bước trong phân tích Lipoprotein(a) 28

ĐẠT VÁN ĐÈ

Bệnh dộng mạch chi dưới (BĐMCD) là bệnh lý do xơ vữa các dộng mạch cắp máu cho chi dưới và các nhảnh chính cua nó dần den giam lượng mâu lới các mô mà dộng mạch chi phổi (1) Ước tinh số ca trẽn toàn cầu nãm

2015 là 236 triệu người, dửng thứ ba trong các bệnh dộng mạch do xơ vừa

mà 72.9% ớ các nước thu nhập thấp (2) Tại Việt Nam tý lệ hiện mẩc BĐMCD ơ người trên 60 tuồi là 8.5-9.1% (3) ước tinh khoáng 980 nghìn người có khá nâng mẳc BĐMCD

Bán thân BĐMCD không phai là nguyên nhàn trực tiếp gày tư vong cho BN tuy nhiên lãm ánh hương đến sức khoe, kha nàng lao dộng, làm BN trơ thành gánh nặng kinh tể cho gia dinh và xà hội Những người cỏ cãc biêu hiện BĐMCD nãy cô lý lộ các biển cố tim mạch chinh (MACE) như nhồi máu

cơ tim đột quy hoặc tư vong do tim mạch củng chi phi điêu trị tại bệnh viện lớn với hơn 4000S/nãm Dặt ra yêu cầu về phát hiện và diều trị sớm nhỏm bệnh này (4)

Cỏ rất nhiều yếu tố nguy cơ dần tới BĐMCD cùng giống như các bệnh

xơ vữa dộng mạch khác là: hút thuốc lã rỗi loạn lipid máu dái tháo dường, tảng huyết áp Lipoproiein(a) thuộc cãc nguyên nhân rồi loạn lipid mâu dược nhiều nghiên cứu thuần tập gần dây cho rang dóng vai trô yếu tố nguy

cơ độc lập cua bệnh tim mạch do xơ vừa Nồng độ Lp(a) máu cao dà cho thấy

cỏ sự liên quan đen các biến cỗ tim mạch, nhồi mâu nào bệnh dộng mạch chi dưới, và trong nhùng nám gần dày cùng ờ hẹp van dộng mạch chu có vôi hóa

và suy tim vã là nguyên nhân tứ vong Nguy cơ nhồi máu cơ tim cao hơn 4.67 lẩn nhồi máu nào 8,27 lần cắt cụt chi 3.18 lần so với người binh thường (5) (6) (7) Nghiên cini cùa Maarten c Verwer ghi nhận nguy cơ BĐMCD lảng gấp 1.36 lần ờ người có nồng độ Lp(a) cao so với những người có nồng

thúc dây xơ vữa động mạch tiền hiền, và làm tăng quá trinh viêm.

Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam dừ liệu về nống độ Lp(a) còn chưa dầy dù nhất là ờ những người mắc BĐMCD Vậy nên chúng tôi thực hiện dề

tài: “ Nghiên cừu dặc diem nồng dộ l.ìpoproteinịa) màn ứ bệnh nhàn mac

bệnh dộng mạch chì dưới tụi lĩện Tim Mạch ỉ lệt Nam- Bệnh viện Bạch

Mai"với các mục tiêu sau:

ỉ Mỏ ta dục diem nồng dộ Lipoprotenựa) ớ người mắc bệnh dộng

mạch chi dưới.

2 Tìm hiên mối hèn quan giữa tàng nồng dộ lipoprotein ta) vin một sổ

dục diêm lãm sàng và cận lâm sàng à những người mắc bệnh dộng mạch chi dưới.

CHƯƠNG 1 TÔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm và (lịch tễ học bệnh động mạch chi (lưới

1.1.1 Dinh nghĩa bệnh động mạch chì dưới (RDM CD)

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính là tình trạng bệnh lý cùa các động mạch chi dưới trong đó lòng dộng mạch bị hợp tắc gây giám tưới máu cư và các bộ phận liên quan (da thần kinh) phia hạ lưu Thiểu máu cư sè dần den chuyến hóa yểm khi tăng acid lactic gây ra đau lúc dầu xuất hiện khi gắng sức về sau đau ca khi nghi ngơi, kèm theo các biêu hiện thiíu máu cục bộ như loạn dường, loét, hoại từ

* Xơ vữa dộng mạch:

Xư vừa dộng mạch là bệnh lý thay dối lóp nội mạc cúa các động mạch đặc trưng bưi sự xuất hiện cùa các mang xư vừa vói các thành phần chu yếu lá cholesterol, lieu the lipid, thục bào mờ lắng dọng calci và các manh vụn te bào trong thành mạch máu Các mang xư vừa náy lãm thay doi cấu trúc mạch mâu dàn đền tắc nghèn mạn tính và bắt thường lưu lượng dòng máu cùng như sự giâm cung cấp oxy cho các cư quan đích Xư vữa dộng mạch là nguyên nhân phố biến dần tới BĐMCD

1.1.2 Dịch tề RDM CD

BĐMCD dứng thử ba trong cãc bệnh gáy ra do xơ vừa dộng mạch, sau bệnh tim mạch vành và dột quy Tỳ lệ bệnh nhân bị BĐMCĐ chiếm từ 3- 12% tuy theo tùng quẩn the dân số nghiên cứu (9) (10) Nghiên cứu dịch tề trên Endovasc Today 2019 khao sát toàn cầu cho thấy: tý lệ bị bệnh ờ dộ tuổi 25- 29 lã 2.65%; ư độ tuổi 45- 49 là 4,89%; ờ độ tuôi 65- 69 là 9,659; tảng lên tới tý lộ 19.28% ư độ tuồi 85- 89 và 24.65% ư tuổi trên 90 (11)

Mới dãy công bố từ nghiên cứu Gánh nặng bệnh tật Toàn cầu (Global Burden of Disease Study) cùng chi ra rằng các trường hợp BĐMCD đà tâng lèn mồi nàm ke từ 1990 (12) Do dó BĐMCD nên được cóng nhận là một vắn dề gia tảng mang tinh toàn cầu Kết qua năm 2019 cùa Peige Song và cs cùng cho thấy trẽn toàn cầu cỏ 236.2 triệu người bị BDMCD thực hiện vào nảm 2015 trong dó 64 triệu sống ơcãc quốc gia có thu nhập cao và 172 triệu người sống ờ các nước thu nhập thấp và trung binh (13)

Tại Việt Xam cũng với các bệnh dộng mạch do xơ vừa khác như NMCT, dột quy thi tỷ lệ bệnh nhân nhập viện VI BĐMCD cùng ngay một gia lãng Thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian 5 năm (2003- 2007) thi tỳ lẽ bệnh nhân BĐMCD diều trị nội trú tụi viện lâng lèn từ 1.79% (2003) lèn 3.49% (2007) (14) Nám 2022 ty lộ hiện mắc BĐMCD ờ người trẽn 60 tuổi ước tính là S.5-9.1% (3)

1.2 Các yểu tố nguy CO' của bệnh dộng mạch chi dưới

Cãc yếu tố nguy cư chu yếu cua BĐMCD bao gồm: hút thuốc lá dái tháo đường, rỗi loạn mờ máu tâng huyết ãp hội chứng chuyên hóa Nghiên cứu NHANES cho thầy bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) tàng nguy cư bệnh động mạch chi dưới gắp 2.7 lần (15) ĐTĐ cùng lảm táng ty lộ đau cách hồi tàng tý

lệ cất cụt chi và tâng ly lệ tư vong ư bệnh nhãn bị BĐMCD (16) (17) Hút thuốc lã (HTL) trong nghiên cửu NHANES làm tảng nguy cư BĐMCD 3.3 lần (15) Nghiên cứu FRAMINGHAM lại ghi nhận rang cử lảng 10 diêu/ ngây thi tằn suất xuât shiộn dau cách hồi lén 1.4 lằn (16) Cư che do tàng hủy hoại tể bao nội mạc tăng, sinh cơ trơn, lủng viêm, tảng kết tập lieu cẩu lủng trương lực mạch máu do do làm tâng lien tricn xơ vừa động mạch Tỷ lộ lãng huyết áp THA ư bệnh nhân bị BĐMCD la 60% (18) cao gấp 2 lằn ty lệ này ơ quần the dãn số người trương thành (30%) Theo NHANES thì THA lãm tãng nguy cơ BĐMCD với ti suất chênh 1.75 [16] Một nghiên cứu cat ngang

cho thấy 60% bệnh nhân bị BĐMCD có hội chúng chuyên hóa nhưng mức

độ nặng cua hội chúng chuyến hóa không tương quan với mức độ nặng cua BĐMCD (19) Một nghiên cứu thuần tập theo dõi 27.111 phụ nù ban đầu không có bệnh mạch máu trong 13.3 năm cho thấy nhỏm bị HCCH có nguy

cư bị BDMCD cao hon 62% so với người không cỏ hội chúng nãy (20).Trong dó rỗi loạn lipid máu (RLLP) là yếu tố nguy cư chinh làm tàng tạo thanh máng xư vữa Nghiên cứu NHANES cho thầy RLLP làm tảng nguy

cơ BĐMCD gấp 1,68 lần (15) Cholesterol toán phần tăng mỗi 10mg/dl làm làng nguy cơ mấc BĐMCD lên 5-10%

1.3 Sinh lý bệnh của bệnh dộng mạch chi dưới

o BôíưtaàM 0 x»w»*

Hình 1.1 Sinh lý bệnh cùa bệnh dộng ntach chi dưới

Nguồn Phystopedta Atherosclerosis

Xơ vừa động mạch (XVDM) lã nguyên nhân chù yểu dẫn tới viêm mạn tinh và tôn thương thành dộng mạch, cỏ nhiều yếu tồ lác động vào mạch mâu thúc đây quá trinh XVĐM:

Quá trinh stress oxy lioá lipid tích hiỷ từ các phân tư LDL trong thành nội mạc cùa dộng mạch đản đến tốn thương nội mạc vã viêm Các TB nội mạc bị tốn thương tict ra các cytokin gây tâng sinh các TB cơ trơn, tăng thu nhặn LDL-C tâng nong độ chắt gày co mạch như cndothclin-1 dần dằn xây ra: tâng trương lực thành mạch, thám nhiễm bạch cầu đơn nhân vào thành động mạch và trờ thành các dại thực bào cộng thèm các phân từ oxy hoả lipid chuyên thành tể bào bọt (foam cell) TB này kich thích sự tâng nhanh vả thu hút lympho, đại thục bào khác tới nhờ phóng thích các enzym hydrolytic, cytokin chemokines và các yen tố tàng trương, gãy kích thích sự tãng sinh và

di tin cua TB cơ trơn ở thành dộng mạch, ức chế chuyên thánh collagen từ TB

cơ trơn làm thúc dấy quá trinh viêm Tạo nên mang xơ vữa giàu lipid

Ớ mạch máu binh thường TB nội mạc tông họp NO có vai trò chống oxy hoã ửc che hoạt hoá tiếu cầu úc chế tăng sinh TB cơ trơn Sự viêm và rối loạn chức nàng TB lãm tâng CRP làm giảm tống họp NO tảng lông họp PAI-I yếu tổ ức ché ly giai plasmin từ plasminogen, giám phàn huỳ fibrin, láng bộc lộ các rcceptorr glycoprotein lb lib Illa làm tàng kểt dính tiêu cẩu

dễ hĩnh thành các huyết khối ơ lỏng mạch đang hợp

Hình 1.2 Quá trình hình thành tnánỊỊXư vữa theo Ross 1976

Đục diêm tôn thương thành mạch thường gộp ư những vị tri gộp góc chia dôi, cô dòng máu xoáy gây ra áp lực thay dôi Khi đường kinh mạch giam 50% được coi là hạn chế dỏng chay Quá trinh hẹp tiên triển hoặc tắc nghẽn hoàn loàn dộng mạch chinh, dòng máu sẽ chuyển sang các tuần hoàn phụ Mặc dù dỏng cháy tuần hoàn phụ này bao tồn tưới máu ớ dầu xa chi nhưng lưu lượng máu không nhiều như ớ dộng mạch chinh Khi các cơ cùa chi dưới cằn lãng lưu lượng máu trong các quá trinh vận dộng, sự bất tương xủng giừa cung và cầu gây ra linh trạng thiếu máu cục bộ tạm thời ờ các cơ biểu hiện là dau chuột nít hoặc mệt moi Sự lưới máu kém đến các dây thằn kinh có thê dẫn den cơn đau khi nghi ngơi Các vết thương không lành và vết loét do thiều máu cục bộ the hiện sự mất mô do lưu lượng tuần hoàn kém Trong những trường họp nghiêm trọng nhất, các ngón chân xuất hiện hoại tư dần dần từ dầu ngón xa.

1.4 Chẩn đoán bệnh dộng mạch chi dưới

1.4.1 Triện chừng lâm sàng

Tùy vào mửc độ nặng cùa bệnh và sự phát triển cùa tuần hoàn bàng hộ dưới chỏ hẹp lac Theo AHA/ACC 2005 (21) thi tỳ lộ xuất hiện cãc triệu chứng lần lượt là: Không cõ biểu hiện (20-50%) đau chân không điển hình (40-50%) đau cách hồi điền hình (10-35%) và ty lệ thiêu máu chi dưới trầm trọng (1-2%)

Đau cách hoi là Cam giác co rin hoặc đau ỡ vị tri mỏng dọc dùi tới cảng chân tùy thuộc vào động mạch tôn thương, khơi phát khi di lại giâm khi nghỉ ngơi với khoáng cách gãy khơi phát triệu chửng thường cố dinh (9) Đau không dien hĩnh thường gặp nhiều ơ bệnh nhân ít hoạt động thế lục hoặc có bệnh lý phối hợp như bệnh ĐTĐ bệnh lý thẩn kinh (22) Bệnh nhân dau không dien hĩnh cỏ thê khơi phát khi gang sức nhưng dau không làm bệnh nhân phái dừng lại nghi.không đờ khi nghi trên 10 phút Đau khi nghi lá biêu

hiện tắc mạch chi dưới trầm trụng mạn tính, tính chất đau ca khi nghi, táng lên khi đi lại, khi gác chân cao đau giâm với tư thể ngồi thông chân Kèm vói đau có thề thấy chân bị bệnh teo, rụng lỏng tím lạnh, mất mạch, nguy co hoại tư bàn ngón chân cao.

Thiếu máu chi dưới nghiêm trọng có biêu hiện với 6 đục diêm P: Dau tim lạnh yếu dị cam vỏ mạch (22) Đau chi dưới cá khi nghi, cõ kết hợp các vet loét không liền, hoại tư Loét lã dien biến tiếp theo cùa đau khi nghi, khới phát sau chần thương nhó khó liền Hoại tư gồm 2 loại: hoại tư khô và ướt Hoại tư khỏ là khi vết thương khô và châc thường ơ vị trí đầu xa cùa ngón chân, ranh giới rõ với tò chức lãnh Hoại tư ướt dạc trưng bơi vùng tôn thương sưng, uớt vã có bọng nước, thường ơ bệnh nhãn bị ĐTĐ

1.4.2 Cận lâm sàng BDMCD:

1.4.2.1 Chắn đoàn nguyên nhàn (ỉo xơ vữa: Rối loạn Lipid màu:

Hiện nay trên lãm sàng, rồi loạn lipid máu lá khi có một trong cãc rỗi loạn sau đây: (theo NCEP ATP Ill 2001): Cholesterol >5.2 inmoỉ/1 Tryglycerid >1.7mmol/l LDL-C >3.1 mmol/l HDL <1.00mmol/l

Theo Framingham 2003 giã trị trên 75 nmoỉ/L dược xem như giá tri ngưởng cho sự gia táng nguy cơ (23) Nhưng đến nãm 2019 nồng độ Lp(a) tâng khi >100nmol/l Theo khuyến cáo AHA/ACC ngưởng chân đoản tảng Lp(a) là >50mg/đl hoặc >125 nmoỉ/1 (24)

1.4.2.2 Chân (toàn bệnh: Do chi số cố chân cánh tay ABI

Chi số ABI lã tỹ lộ giừa HA tâm thu cao nhẩt do ơ cố chân (ĐM mu chân hoặc DM chày sau) với huyết áp tâm thu cao nhất đo ỡ cánh lay Dây là một thủm dò không xâm lẩn có kết quá nhanh chóng, gia thành re Bệnh nhãn BĐMCD có thế biêu hiện triệu chứng lãm sàng hoặc không nhưng chi số ABI chắc chắn giam so với giã trị binh thưởng (<0.9)

Giá trị ABI tirơng quan chặt chẽ với độ nặng cùa BĐMCD và là yểu tố tiên lượng cho chi bị bệnh Neu trị số ABI giãin trên 0.15 giữa 2 lằn khâm thi gợi ý bệnh dang tiến then nặng hon (25) Nếu ABI<0,4 thi nguy co đau chi dưới khi nghi, loét và hoại tứ cat cụt chi tảng cao (26).

ỉ.-í 2.3 Chân itoừn hình anh BDMCD

a/Siêu âm Doppler dộng mạch chi dưới (27)

Siêu âm Doppler dược chi định ban dầu dể chần đoán vị tri lỏn thương giai phầu và đảnh giá mức độ hẹp dộng mạch cua BĐMCD Trên siêu âm 2D hĩnh hẹp là lùnh mất sự liên tục và nhần đều cua thành mạch, thay vào dó lã cấu trúc lỗi vào lõng mạch, nguyên nhân cỏ the do mang xơ vữa cục huyết khơi bám thành Siêu ảm Doppler ngoài xác định dựơc vị tri chiều dài mức

độ tốn thương và tinh trạng cấp máu hạ lưu cỏn có thê thầy tinh trạng thành mạch tắc do huyết khói hay mang xơ vữa cũ hoặc mới Ngoái ra còn giúp đảnh giá đường vào chọc mạch khi chụp dộng mạch

* Dúnh giá nitre dộ hị'p mạch theo phân loại Jager:

Nguyên tắc lá do đường kinh lòng mạch họp (mm) vã dường kinh dộng mạch đoạn sau hẹp (mm) rồi từ dó linh các mức độ hẹp, tắc khác nhau Áp dụng cho các động mạch lớn, nòng như: ĐM chậu ngoài, ĐM dũi chung DM dùi sâu DM dùi nông, đoạn gần DM khoeo Tinh mức dộ hẹp theo NASCET:

% mức độ hẹp = (1- “Dường kính do^n sau hẹp'."_"; “ '—T-) X 100%

- Chia thành 5 mức độ:

• Không hẹp

- Hẹp nhẹ: Hẹp dưới 50% đường kinh ngang lòng mạch

- Hẹp vừa: từ 50%-69% đường kinh lòng mạch

- Họp nặng: từ 70%-99% đường kinh lòng mạch

- Tằc hoàn toàn

- Phân độ Jager trẽn Doppler xung:

phổ

PSV tại chỗ hẹp/đoạn trước dỏ

Thượng lun

và hạ lưu

20-49% 3 pha pha dao

chiêu giam Táng vừa

Tảng 30-

50-99%

1 pha (mất pha dao chiều giam)

Tâng nhiều Tâng > 100%

Mầt phổ 3 pha vã giảm PSV hụ lưuTắc hoàn

PSV hạ lưu

PSV: Peak systolic velocity Vụn tổc đinh tâm thn

b/ Chụp cất lớp vi tinh lỉu lỉữy (lộng mạch (MSCT:Multi-Slice Computer Tomography)

Chi định chụp MSCT là một phương pháp thâm dò không xâm lấn dưa

ra chiên lược và lụa chọn phương pháp lãi tưới mâu kill bệnh nhãn có chi định tái tưới máu chi dưới (22) Hĩnh anh tôn thương trẽn chụp MSCT cua hẹp tác dộng mạch chi dưới là hinh giam khẩu kinh dột ngột cua dộng mạch hay mắt liên tục cũa dộng mạch trên một đoạn nhất định (2S) (29) Đánh giá mửc dộ hẹp tảc dựa vào dường kinh lòng dộng mạch theo tiêu chuẩn NASCET dụa vào diện tich lòng mạch theo CORMIER (30)

Giá trị giúp chẩn đoản vi tri giãi phảu và dành giã tinh trạng hẹp bắt thường giai phẫu nếu có hoặc máng xơ vữa lớn mà siêu âm Doppler bị hạn che quan sát Cho phép đánh giá các tô chức xung quanh mạch máu qua dó pliát hiện nguyên nhàn gãy hẹp tắc như: phình động mạch, bây kỉioeo nang, lớp

áo ngoái (31) Phát hiện tồn thương hẹp tẳc trên 50% dộng mạch với độ nhạy và

độ đặc lũệu là 99.2% và 99.1% tương úng (32) Nhược diêm duy nhất là chồng chi định klú bệnh nhân suy thận hoặc dị úng vói thuốc can quang iodc

c/Chụp động mạch cân quang chi (hrói sổ hóa xóa nền (DSA)

Là tiêu chuẩn vàng trong chân đoán bệnh động mạch chi dưới Là một thú thuật xâm lần giúp đánh giá ca ve: giai phẫu, tốn thương: vị tri, số lượng,

độ hẹp, tinh trạng thành mạch, tuần hoán bâng hộ, mang xơ vừa Lãm tiền đề cho các phương pháp điều trị lira chọn giừa can thiệp mạch và làm cầu nối phẫu thuật (33) Tuy nhiên đây là phương pháp xâm lan dùng thuoc can quang và mức độ chiều tia hình ánh thu được cũng chi ơ dưới dạng 2D.1.5 Các phân loại lâm sàng đánh giá BĐMCD

a Phân loại Rutherford và Fontaine

- Đánh giá đơn giãn, dề sữ dụng, đánh giá dược tinh trạng thiếu mâu chi vã mất mò tồ chức ớ giai đoạn muộn cùa bệnh

- Hạn che lã chưa đánh giã dược day du tôn thương bàn chân bao gom vết loét chi thiêu máu vã tinh trạng nhiêm trùng Bên cạnh dỏ phân loại nãy phân tầng nguy cơ nhưng với nhóm thiếu mâu chi trầm trọng thi không giúp liên lượng nguy cơ cắt cụt chi và lũệu qua cua can tlùộp tái tưới mâu không

cá the hoã điều trị

Bang 1 1: Phàn loại làm sàng tưưng ímg theo Fontaine và Rutherford

Ilb Đau cách hồi vừa đền nặng I 2 Đau cách hồi vừa

I 3 Đau cách hồi nặng

IV Loẽt hoặc hoại tư chi

III 5 Mat tỏ chủc itIII 6 Mắt tổ chức nhiều

b Phân loại WIFI

Sự mớ rộng hiểu biết về sinh lý bệnh và thay đối trong điều trị đặc biệt

là các phương pháp can thiệp nội mạch dần tới việc điều trị không chi phụ thuộc vào mức độ thiếu mâu mà còn phụ thuộc vào mức độ nặng và độ sâu cùa vết thương cùng như sự hiệu diện cua nhiều tiling

2014 hộ thông thang diêm WIFI dược dưa ra bin Mills và cộng sự và đền năm 2017 Hội tim mạch Châu Âu vã Hiệp hội Phàu Thuật Mạch máu svs dưa thang diêm này vào lâm sàng dê dánh giá ban dầu với BĐMCD Phàn loại cung cấp mò ta chinh xác hơn về gánh nặng bệnh tật đè cho phép đánh giá và so sánh kết qua giữ các nhóm bệnh nhãn và các liệu pháp điều trị WIFI phân loại tùng yểu tố chinh trong ba yếu tố: vet loét chi (W), thiếu máu chi (I) qua ABI nhiêm trùng bán chân (FI) Thang diem từ 0-3 theo mức độ nghiêm trọng Mục đich nham tiên lượng nguy cơ cắt cụt chi vã thời gian liền vết thương Nhược diêm là không áp dụng ớ: thiêu máu chi cấp tinh, thiếu mâu cục bộ do thuyên tầc chấn thương cấp tinh, viêm mạch Bueger viêm da

và phóng xạ

Tuy nhiên ơ nghiên cứu chúng tỏi không tim hiểu về nguy cơ cắt cụt hay về điều trị tái tưới máu ờ nhóm thiều máu cục bộ mà ớ ca nhóm bệnh nhân đau cách hồi điên hĩnh nên chúng tôi chi sứ dụng thang diem Rutherford

1.6.2 Ph trưng pháp (liền írị

★ Diều frị nội khoa:

Klein soát các yểu tố nguy ccr hút thuốc lá kiếm soát huyết áp Ngừng hút thuốc lã: ngùng hút thuốc lá làm giâm ti lệ tiền Hiến mang xơ vừa

và nguy cơ biền cố tim mạch Kiêm soát tốt dường huyết và tinh trạng THA làm giam biến cố ớ chi dưới ơ BN bị BDMCD

Kiếm soát lipid máu (35): BĐMCD được coi là yếu tỗ nguy cơ cao Statin được chi định cho lất cá mọi bệnh nhàn bị BĐMCD với mửc khuyến cáo 1A [7] Thuốc statin không, nhùng có lợi ích phòng ngừa biên có tim mạch ma còn lâm giám tiến triên cua mang xơ vữa động mạch chi bị bệnh và làm giam nhẹ triệu chứng ớ chi (36) (37)

Các hướng dần ỉúộn tại cua Châu Àu ESC/EAS 2019 khuyến nghị giám

> 50% nồng độ LDL-C trong máu so với nền hoặc xuống tới đich <1.4 mmol/L

ỡ nhùng bệnh nhân mác bệnh tim mạch do xơ vừa dộng mạch (classlla)

Statin cưỡng độ cao ớ liều dung nạp cao nhất, nên dược kê đơn làm liệu pháp dầu tay dựa trên bằng chúng cho thấy giam biến cổ mạch chi dưới

và biên cổ tim mạch Khuyến cáo bô sung chất ức chề ezetimibe hoặc proprotein convertase subtilisũvkexin type 9 (PCSK9) nếu LDL-C vàn cao hơn mục tiêu < 55 hoặc < 40 mg/dL ơ những người có bệnh xơ vừa tãi phát) ACC/AHA xác dinh cường độ cua liệu pháp statin dựa trẽn ti lộ phần trâm hạ LĐL-C so với mức ban dầu Liệp pháp dược coi là cường dộ cao (high intensity) ncu lieu dùng mồi ngày hạ LDL-C £ 50% cụ thê dược xếp loại cường độ cao chi có Atorvastatin liều 40’80ing/ ngây và Rosuvastatỉn liều 20- 40mg/ngáy

Một số statin cưỡng độ trung binh (làm giam giam 30-50% LDL-C ban dầu) như aiorvastatin l0-20mg, rosuvastatin 5-10mg simvastatin 20-40mg, lovastatin 40mg pravastatin 40mg

* Tập phục hồi chírc nủng và chàm sóc hàn chân: lã một biện pháp quan trọng, cỏ tác dụng tảng, tưới máu cơ và hình thành tuần hoãn báng hộ tâng chuyên hóa hệ cơ xương khớp, cai tlúện dộ nhứt máu nâng cao khá nàng lắy oxy cua mò giám đáp ứng viêm (38) (39) Giữ cho bàn chân luôn sạch, tránh trầy xước hay chấn thương Mang lất mềm có linh chất hút àm tốt Không mang tẩt bó Giày chọn loại có kích thướng phù hụp và có da mồm tránh sang chần và gãy thiểu mâu bàn chân Cãc VCI loét nên dưực giừ khô và chăm sóc bảng các loại gạc mờ không dinh.

* Điều trị tủi tưởi máu ở bệnh nhàn bị HDMCD (theo AỈLƯACC 2016):

+ Được chi định cho bệnh nhân đau cách hồi mất khá nảng sinh hoạt thòng thường và các hoạt động khác, hoặc không dáp ứng điều trị nội khoa và bãi tập phục hồi chức năng

+ Đặc diem VC hinh thãi tốn thương cho phcp can thiệp/ phần thuật với nguy cơ thắp, ti lộ thành còng cao

+ Dita vào hinh thẳi tỏn thương (Theo TASC II) dê lựa chọn phương pháp tãi lưới máu Type A: Can thiệp mạch mâu qua dường óng thông lã lira chọn tối ưu Type B: Nen chi định can thiệp mạch máu qua đường ổng thông Type C: Nền chi định phần thuật Type D: Phẫu thuật là lựa chọn tối ưu Chi định can thiệp mạch máu khi bệnh nhân không có kha năng hoặc có các nguy

cơ tai biên cao trong phàu thuật

* Can thiệp mạch qua (ta: là phương pháp nong dộng mạch tại vị tri hẹp tắc

có kèm theo dặt giã dờ (stent) hoặc không, dùng cho nhùng tổn thưcmg không phúc tạp (Loại A và B theo phàn loại TASC II) (9) Tuy nhiên hiện nay với các tiền bộ cùa kỳ thuật can thiệp, các tổn thương phức tạp (loạiC.D) cùng có thê tái tưới mâu thành còng mà không cần phẫu thuật

* Diều trị ngoại khoa: có nhiều phương pháp khác nhau: Phản thuật bóc máng xơ vừa bác cầu nối động mạch, cát cụt chi bất thường khó khán về giái

phẫu cho can thiệp mạch phụ thuộc vào time bệnh cánh lâm sàng (tòn thương type c vã D theo phân loại TASC II) (9) tắc trên đoạn dài hoại tư lan tòa tiền triền nặng.

1.7 Tồng quan và lịch sư Lipoprotrin(a)

Lipoprotein(a) viết tắt Lp(a) là một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lộp phụ thuộc vào gen di truyền không bị anh hương bời các yếu tố tác động như che độ ãn mức độ vận dộng Lp(a) dược phát hiện bới Kare Ingmar Berg (40) khoang 60 năm trước, nhưng do thiều các thư nghiệm lâm sàng các thuốc điều trị làm hạ Lp(a) làm nó không được các nhà lâm sàng chú trọng

Những năm gần đáy nhiêu nghiên cứu phát hiện lương quan giữa nồng

độ Lp(a) và cãc bệnh tim mạch do xơ vừa và qua các hướng dần cùa hội Tim Mạch Châu Âu và hội Xơ Vừa ĐM Châu Âu ESC/EAC dê sảng lọc Lp(a) ờ những người cỏ các yểu tổ nguy cơ bệnh lim mạch do xơ vừa bệnh cholesterol máu cao gia đinh, bệnh mạch máu do xơ vừa tái phát nhiều lằn (mậc cho dà dùng lối da điều trị các thuốc hạ lipid) (41)

Nồng độ cao Lp(a) thường xuất hiện ớ 20-30% dân sỗ the giới, và ti lệ này xuất hiện cao him nhóm mắc bệnh tim mạch do xơ vữa (42)

1.8 Chúng tộc, giói tính vã dịch tễ liên quan tói sự tăng Lp(a) (43)

Mặc dù cỏ tới 90% sự thay dồi về nong độ Lp(a) được xác định về mặt

di truyền, cãc yếu tó khác cũng cỏ thê góp phần quan trọng

Người da đcn có nồng độ Lp(a) cao nhất, tiếp theo là người Nam Ả.người da trang, người Tây Ban Nha và người Đông Á Sự khac biệt giừa các chung tộc một phần được giai thich băng di truyền học Mặc dù vậy Lp(a) dường như là một yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch không phân biệt dàn tộc Ngày càng có nhiều nghiên cửu lởn him dược yêu cầu trong các nhóm không phai người da trang dè xác nhận lạỉ bang chửng này do chu yểu bàng chứng dựa trên nghiên cứu Biobank dược thục ờ người da trảng châu

Âu chi ra rằng Lp(a) cao nhất ờ người da đen và thấp nhất ờ người Tnmg quốc (16 với 751UUO1/1).

Điều này gợi ý cần có thèm khao sát nồng độ Lp(a) ơ các chung lộc đế xâc định ngưỡng lâng dặc hiệu đối vói từng chúng tộc

1.9 Lỉpoprotein(a) vả vai trò liên quan tới xơ vữa dộng mạch

1.9.1 Cấu trúc Lipoprotein (a)

Lp(a) LDL-C

Hình 1.3: cấn trúc lập đoạn Clio apo(a) và Plasminogen

Nguồn Arash Be> chant - BJOOnicthod Ịlj

Lp(a) lã một lipoprotein huyết tương bao gồm cấu trúc hạt giống LDL cùng apolipoprotein B100 (apoBlOO) liên kết với glycoprotein apolipoproteinA bới một cầu nổi disulfide theo ti lệ lã 1:1 Apo(a) lã một phàn

tư có khối lượng cao glycoprotein, có cấu trúc pliàn tư tương dồng với phân lư plasminogen, một tiền enzyme cùa plasmin, một chắt quan trọng trong quá trinh

ly giai Cục mâu dõng (44) Apo(a) có một dầu N tận cùng chứa cấu trúc 3 vòng lặp lọi gồm SO acid amin được gọi ỉầ ‘’kringles” do có cấu trúc giống một loại bánh quy Đan Mạch, cỏ 3 hên kết disulfide để giúp ôn định cẩu trủc (45)

Mặc dù cẩu trúc tương đồng plasminogen, apo(a) vẫn có diêm khác biệt Neu như plasminogen chúa 5 kringles (KI tới KV) trong khi apo(a) chi

có 2 (KIV vã KV) nhưng lại có 10 dưới nhóm (KIV1-10) Apo(a) cỏ rất nhiều các bán sao cua các dưới nhõm KIV tạo nên cấu trúc cô nhiều võng lập kringle Diều này dần lởi sự tốn tại cùa nhiều hơn 30 đồng phân apo(a) lãm cho đây là một trong nhùng protein da hình thái nhất (46) Ngoài ra có sự khác biệt lớn ớ sự hoạt dộng ơ vùng phân giai serine cua plasminogen và apo(a) Vùng này chi ờ trạng thái hoạt dộng khi cần phân giai fibrin còn apo(a) thì không có chức nàng này nên apo(a) làm lãng nguy cơ hình thành huyết khối ờ nhùng bệnh nhân có Lp(a) cao.

1.9.2 ỉ 'ai trò ctia Lp(a) liên quan dền xơ vữa

Lp(a) được cho là có vai trò hình thành mang xơ vừa và gây viêm Nó kích thích thụ the ket dinh bề mật cúa mạch lã VCAM-1 là E-selectin biêu hiện ớ nhùng TB nội mạch vành cùa người (human coronary artery endothelial cells -HCAEC) (47)

Những bằng chứng tin tướng nhất vần nam ờ điều tra dịch tẻ trên người

vã ơ mỏ bệnh hục apo(a) dược tim thầy trong nhùng mang xơ vừa (48) Lượng lớn Lp(a) được phát hiện trong mò mạch vành cúa bệnh nhãn bị đau that ngực không ổn dinh nhiêu lum ờ bệnh ổn định, cùng với dại thực bào ăn cãc mảnh vờ chứa alpha-actin chứng to sự đang mớ rộng của các tốn thương nãy (48) Gen MCP-1 được tim thấy nhiều hơn ơ nhùng bệnh nhãn CAD cùng hiện tượng tâng nồng dộ huyết thanh (49) Lp(a) Lp(a) còn làm thay đòi sự phân bổ cua các BC đơn nhân (nhùng yếu tổ tiên viêm biêu hiện thụ the CD

14 vả 16) cãc TB nãy dộc lập với các yếu tố nguy cơ khác đà dược tim thấy

và lã chi bão cho việc sẽ xáy ra cảc biền cố tim mạch trong tương lai (50).Lp(a) được cho rằng lã yếu tồ xơ vừa quan trụng hơn LDL vi chinh Lp(a) dà gồm tất ca nhùng yếu tồ gây xơ vừa cua LDL dặc biệt lã một phàn

tứ gọi là OxPL (51) OxPL gắn đồng hóa trị với apo(a) Chất này lãm lâng biêu hiện IL-8 mRNA và protein THP-I, dại thực bào U937 Người ta phát

hiện apo(a) chứa 17 kringle IV làm lãng biêu hiện IL-8 sẽ bị ngủng bưi đột biến lysine trên vùng bắt của apo(a) kringle IV type 10 sc làm mất oxPL ờ apo(a) (52) Van der Valk chi ra ràng tảng nồng độ Lp(a) từ 50-195mg/dl ờ 30

BN Làm tảng sự xuất hiện hiện tượng viêm mạch vả BC đơn nhân tới thành mạch (53) Tsimikas ct al cho rằng yếu tồ nguy cơ tim mạch tảng lèn ờ nhùng người có biêu hiện IL-1 và oxPL/apoB cao (54) Các nghiên cửu từ cùng một nhóm đà chứng minh rang các dấu ấn sinh học dặc hiệu cho quá trinh oxy hóa như OxPL bồ sung cho các yếu tố nguy CƯ tim mạch truyền thống trong việc

dự đoán CVD

1.10 Chần đoán tăng Lipoprotein(a)

Từ 2019 chân đoán AHA/ACC, ngưởng Lp(a) >50mg/dl hoặc >125 nmol/1 là một yểu tố nguy cư dặc biệt ờ mức cao lum cùa Lp(a) (24)

Trước dãy xét nghiệm Lp(a) luôn dược định lượng dưới chuấn dơn vị mg/dl, hiện nay rất nhiều nghiên cứu đã chuyên hướng sang chuẩn đơn vị nmol/1

vi tin rằng chuẩn đơn vị này SC phân loại yếu tố nguy cơ chinh xác hơn

Cấu true protein chinh cua Lp(a) lã apolipoprotein(a) gãy ra nhiều khó khán trong việc do chinh xác nồng độ Lp(a) Một cấu trúc đoạn lặp lại tương đồng nhiều tới gần 40 kin gọi là Kringle IV tạo nên cẩu trúc da hình thái protein mã cãc kháng thê phát hiện apo(a) trong bộ xẽt nghiệm chu yếu nhấm vào cẩu true vòng lặp lại (55) Ca cách đo bằng khối lưọng(mg/dỉ) vã phân tư (nmol/1) đểu được nghiên cữu và cỏ thê chuyên dôi giữa 2 dim vị này một cách gằn đũng Tuy nhiên do sự lập lại rất nhiêu lần các KIV và sỗ lưựng cũng khác nhau ờ từng người mã phân tư khối của hạt Lp(a) là không cố định như các lipoprotein khác trong máu:

Nếu một kháng thê gan trực tiếp với chuỗi lập lụi Kringle nãy protein

mã hoa sẽ dược nhận ra nỏ không chi 1 lần, điều này làm dịnh lượng từng phân tư Lp(a) trơ nên không kha thi Kè ca kin khảng thê nhẩm tới một chuồi dặc trưng như KV các cấu trúc tương dồng giống kringle KV vần cỏ thè gãy

tra ngại như trên (56) Cãc kỳ thuật xét nghiệm cũ chưa xét tới tinh không đồng nhất về kích thước cua hạt Lp(a) giữa các cá thê Điều nãy cỏ thè đản đen phàn loại sai bệnh nhân Người ta nhận ra đó là nồng độ moi cua các hạt Lp(a) hơn là khối lượng có tương quan với nguy cơ CVD và vi vậy các phép

đo dựa trẽn phân tư khối không cung cấp các giá trị chinh xác đề đánh giá nguy CƯ tim mạch, cá nhân có một sổ lượng nhó rát các hạt Lp(a) phân tư khối lớn có kha nàng có nguy CƯ tim mạch thấp hơn so ven một người tạo ra một số lượng lớn cua cãc hạt I.p(a) phân tư khối nhò Ngược lại xét nghiệm chân đoán dựa trên nồng độ mol Lp(a) sè cung cắp nồng độ Lp(a) thấp cho cá nhãn với các hạt phân tư khối lớn và nồng độ Lp(a) cao doi với cã nhân với các hạt phân từ khối nho do đó cung cấp đánh giá chính xác hơn về từng nguy cơ mắc bệnh tim mạch cua cá the (57)

Xét nghiệm đo mg/dl dựa trên một chuẩn cố định kích thước Lp(a) duy nhắt Kích thước cua hạt hiệu chuấn cua xẽt nghiệm không the đại diện cho tất ca các hạt Lp(a) có kích thước khác nhau hiện diện trong một quản the cụ thẻ Vi vậy có thê dần den đánh giá thấp hơn hoặc đánh giá quá cao nồng độ Lp(a) nếu sư dụng các xét nghiệm dựa vào kích thước hạt Lp(a) do tính không dồng nhất cúa các hạt Lp(a) (57)

Nguy cơ tim mạch tương quan với nồng độ mol cũa các hạt Lp(a) chứ không phai phân tứ khối của cãc hạt Lp(a) Phân loại bệnh nhân dựa trên kềt quá tữ các xét nghiệm nãy có thê đản đen đánh giá không chinh xác về nguy

cơ mắc bệnh tim mạch

1.11 Các nghiên cứu về Lỉpoprotcin(a) trong nước và nước ngoài

1.11 ỉ Mội sổ nghiên cím ừ nước ngoài

* về nồng độ ĩ.p(aị:

Theo Tsimikas và cs ước tinh dãn số có nồng độ Lp(a) >125nmol/l là khoáng 1.43 ty người (tý lệ hiện mác từ 10-30% dân số) (58)

Theo Copenhagen General Population study trẽn 3000 nam vả 3000 nữ chi ra Lp(a) không phản bố chuẩn vã có 80% dân số cỏ nồng dộ dưới 50mg/dl hay 125nmol/l.

Trong một nghiên cữu thuần tập 16513 người ờ Pháp trong 20 năm từ

2000 tin 2020 có khoang 30% thuộc ngưỗng cao (75 nmol/1) vã 4.9% dân số thuộc ngưởng rắt cao (>I34mg/dl hay 290 nmol 1) Trung vị nồng độ Lp(a) cho các đổi tượng là: 24mg/dl (10-60) hay 501U11O1/1 (21.7-130.4) (59)

Một nghiên cứu BioBank ớ Anh xem xẽt mổi hèn hệ giừa Lp(a) và bệnh tim mạch do xơ vừa ớ 500000 người 40-69 tuổi trong 4 nảm 2006-2010 cho thấy Lp(a) có trung vị 19.6 nmol/l (7.6-74.8) (43)

- Vi nồng độ Lp(a) liên quan tin chúng tộc có một sổ nghiên cứu ớ châu Á ghi nhận:

Năm 2004 tác gia Chin Hsiao Tseng ờ Trung Quốc đã thực hiện nghiên cứu mò ta cắt ngang ơ 557 bệnh nhân có đái tháo đường và giũ nhận Lp(a) máu trung vị ờ mẫu nghiên cửu lã 13.3 mg/dl (hay 33.25nmol/l) (60).Nám 2022 một nghiên cứu cua Cheng Yi trên 1001 người tại Trung Quốc lẩy 30mg/dl tương dương 75 nmol/l là ngưỡng Lp(a) cho thấy Lp(a) cao chiếm 28.4% (61)

Theo K.Hislũkari và cs nghiên cứu năm 2017 ơ 189 BN BĐMCD ư Nhật Bân thấy Lp(a) >40mg/dl hay 85nmol/l cõ ờ 28% dồi tượng

* rế nồng độ cao Lp(u) vù BDMCD:

Tác gia Chin Hsiao Tseng dưa ra kết luận nếu Lp(a) mâu tảng cao hơn trung vị thi bệnh nhản có gấp 2.7 lần (OR 95%CI: 1.2-5.99) nguy cơ mắc BĐMCD trong phán tích đa biến (60) Cùng ờ Trung Quốc, tác giá Cheng sw ghi nhận Lp(a) là yếu tổ nguy cơ độc lập và tàng tương úng với mức độ nặng cua BĐMCD (62)

Theo K.Hishikari, Lp(a) lain táng lý lộ bệnh nhân bị BĐMCD xay ra biến

cổ chi dưới trong 33 tháng vói HR 2.8 (95%CI: 1.44-5.45 p=0,003) (63)

Nám 2021 nghiên cúu cùa Koji Yanaka trên 108 bệnh nhãn can thiệp nội mạch ĐM đùi dề xác định nồng độ Lp(a) cua những người này cho thấy Lp(a) lã yến tố nguy cơ độc lập cho sự xuất hiện tôn thương nặng TASCII - D (HR 3,67, 95% CI 1.27-10.6 P-0.02) ớ nhùng bệnh nhãn này cùng mức độ vôi hóa PACSS

4 (HR=4.97 95% CI 1,27-19.4 p=0.02) Nhũng bệnh nhân có Lp(a) trên ngưỡng 30mg/dl hay 75nmoH có tốn thương kéo dài hơn (123±88 mm vs 175x102 mm p

<0.01) pliàn loại TASCII (13% vs 38% p<0.01) tệ hơn và mức độ vòi hóa PACSS cùng cao hơn) (6% vs 23% p 0.02) (64)

Trong 1002 người tham gia nghiên cứu InCHIANTl theo dồi trong sâu nảm những người tham gia cỏ mức Lp(a) trong phần tư lớn nhất (> 32,9mg /dL khoáng 80nmol/l) có li suất chènh cho BĐMCD lá 1.83 (KTC 95% 1.01- 3.33) (65)

Trong Nghiên cứu EPIC-Norfolk mức Lp(a) có liên quan chột chẽ hơn với BDMCD so với bệnh mạch vành (6) Trong nghiên cứu này hồi quy da biến cho thấy HR cho cãc biến cổ BĐMCD vã bệnh mạch vành ớ phần tư Lp(a) tròn >26.6mg/dL tương úng 67nmol/l là 2.06 (95%CI: 1.59-2.67) và 1.33 (95%CI: 1.17-1.52)

Nghiên cứu thuần tập trong 11 nám ơ BioBank, Anh ghi nhận cứ tảng mồi 50nmol/l nồng độ Lp(a) thi IIR lãng 1.11 lần (95%CI: 1.1-1.12) ớ 12.2% người chưa có liền sử xơ vừa nhưng Lp(a) cao hơn ngưỗng có ti lộ mẳc bệnh trong lương lai là HR là 1.5 so với 1.16 ờ những người cõ nồng độ Lp(a) binh thường (43) Trong một nghiên cứu thuần tập 16513 người ơ Pháp ghi nhận ti lệ biến cố chi dưới tâng gấp đòi ơ nhóm Lp(a) cao (50mg/dl khoang 100nmol/l) tương ủng 2.44% với 4.54% (59)

Trong một nglùẻn cửu bao gồm 1472 bệnh nhàn PAD từ bốn phòng khám ngoại mì của ủc nhùng nguôi tham gia cỏ mửc Lp(a)> 30 mg/dL có nguy co can thiệp phẫu thuụt PAD cao hon (HR 1.20 [95% CI 1.02-1.41]),

và can thiệp tái thòng mạch ngoại vi chi dưới (HR 1.33 [KTC 95% 1.06- 1.66]) (66)

1.1 ỉ.2 Một số nghiên cửu trong nước

Có rất ít nghiên cửu về nồng độ Lp(a) o nước ta

Năm 2006 Châu Minh Đức vã cộng sự đà nghiên cứu cắt ngang 153 bệnh nhân có bệnh lý tim mạch gồm táng huyết áp thiếu máu co tim, nhồi máu co tim tai biển mạch máu não cho thấy bệnh nhân có bệnh lý tim mạch

có giá trị trung binh Lp(a) lã 40,72 ± 65,68 mg'dl và cao hon người binh thường Nhưng tâng Lp(a) không lâ nguy co vói OR-O.4

Nâm 2020 Phạm Ngọc Duy Quang và I loàng Vàn Sỳ dà nghiên cứu mỏ

tá cắt ngang 50 bệnh nhân nhồi máu co tim cấp cho thấy nồng độ Lp(a) huyết thanh không phân phối chuẩn, tnuig vị lã 23.6mg/dl với độ tin cậy 95% 9,4-30.9 mg/dl Tỹ lộ nồng dụ Lp(a) <30mg/dl, 3O-5Omg/dl >50mg/dl lan lưọt là 68% 22% và 10% Tuy nhiên còmảu không dú lớn và là định lượng mg/dl

Năm 2022 Trần Thị Phương Thao tiền hãnh mỏ tã cắt ngang có dối chửng ờ 450 ngưòi cho thầy Lp(a) lã một yếu tồ nguy co cúa bệnh mạch vành

do xo vữa tói OR: 1.008 với độ tin cậy 95%: 1.239-10.515 Nồng (lộ trung binh Lp(a) cua nhõm lã 33.22 ±50 ninol/l vói tý lệ nồng dộ Lp(a) > 125 nmol/1 chiêm 9% nguy co mảc bệnh gấp 3.61 lần (95%CI: 1.239-10.515)

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHẤP NGHIÊN cúv

2.1 Địa (liêm vã thòi gian nghiên cứu

Nghiên cứu được liến hành tại Viện Tim Mạch Việt Nam- bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8/2022 đen 4/2023

2.2 Dối tượng nghiên cứu

Tất ca các bệnh nhân nội trú (lược chân đoán mảc bệnh động mạch chi dưới vào dien trị tại Viện Tim Mạch Việt Nam

2.2.1 Tiêu chu ấn lựn chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhãn nội trú tại Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam Bệnh viện Bạch Mai được chân đoán bệnh dộng mạch chi dưới theo tiêu chuãn của AHA/ACC 2016:

+ Lãm sàng: đau cách hồi đau khi nghi hoặc loét, hoại tư bàn hoặc ngón chân kéo dãi trên 2 tuần và

- ABI kin nghi < 0.9 và

+ Cỏ bang chửng tôn thương tắc hoặc họp mạn tinh trên siêu âm hoặc MSCT tức lã hợp từ 50% đường kinh dộng mạch trớ lẽn

- BN đồng ỷ tham gia nghiên cửu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tôn thương ĐM chi dưới không phái do nguyên nhân xơ vừa như:

- Takayasu: tuổi <40 đau cách hồi mạch cánh tay yếu chênh lệch HA hai tay >10mmHg âm thổi Đm dưới đòn hoặc chú lốn thương trẽn chụp mạch.+ Buerger: thường ờ nam giới tre tuổi, hút thuốc lã tắc động mạch đầu chi không có nguy cơ xơ vừa dộng mạch khác

- Raynaud: xuất hiện cảc vết xanh tim dầu ngón kin lạnh, cỏ tiền sư trước đó hút thuốc lá có bệnh hệ thống hoặc tiền sư gia đinh có bệnh hộ thống, mô liên kết.

- Tắc dộng mạch chi dưới cấp tinh do huyết kliổi

- Bệnh nhân được chân đoán rung nhì hoặc viêm nội tâm mạc nhiởn khiian

- BN cỏ bệnh thận giai đoạn cuối mức lọc cầu thận < 15ml/phút/l 73 m2 hay phai chạy thận nhàn tạo chu kỳ

- Bệnh nhãn có suy gan cấp xơ gan mất bù

- Bệnh nhãn đẳ/đang được chân đoán suy giáp

- Bệnh nhân không dồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cún

2.3.1 Thìềt ke nghiên cún

Đây lã nghiên cứu mô ta cắt ngang, mục tiêu mô ta dậc diêm làm sàng

vã cận lãm sàng, yểu tố nguy cơ BĐMCD đối với nồng dộ Lp(a) của bệnh nhản Lấy nhùng bệnh nhàn phù hợp với tiêu chuẩn lưa chọn, tiêu chuẩn loại trừ đưa vào nghỉẻn cứu

- n: Cờ mầu tối thiêu

+ Z: Hệ sổ tin cậy tính theo (t Với u = 0.05 thi Zị_« = 1.96

+ p là tý lệ hiện mắc khi Lp(a) > 125nmol/l Chúng tòi lấy tý lộ p-0.333 giống cua Bernhard Zierfuss trong nghiên cứu thuần tập 924 bệnh nhân tìm hiêu Lp(a) với biến cố chi dưới tương tai cùa BĐMCD ớ Lip-Lead

A với tý lộ nồng độ Lp(a) thuộc nhóm 3 (tiling vị 180iunol/l khoáng tứ phân

vị 108-230) là 33.3% (67)

+ £ là mức sai lệch tương dối theo p. chọn í"0.3

Ta cỏ mầu nghiên cứu là 86 người Cờ mầu thực tế là 229 người

2.3.3 Ọuy trình nghiên cừu

- Bước 1: Bệnh nhân nhập viện và được chân đoán “Bệnh động mạch chi dưới(BĐMCD)” và được điều trị tại viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch mai đáp úng các tiêu chuẩn lira chọn và loại trừ các tiêu chuẩn loại trừ

- Bước 2: Khai thác bệnh sứ yếu tố nguy cơ thâm khám lâm sàng

- Bước 3: Đo chi sổ ABI siêu âm Doppler mạch chi dưới hoặc chụp MSCT dựng hình mạch chi dưới

- Bước 4: Tliu nhập mảu 2ml máu sáng sớm trước khi ân cùa bệnh nhân nghiên cứu vào ống nghiệm cỏ chất chóng dỏng I ỉcparin

- Bước 5: Mẩu máu được đưa lẽn khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai quay ly tâm 5000 vỏng trong 10 phút lấy huyết thanh vào từng ổng Eppendorf, dê tu lạnh -30 dộ cho tới khi đinh lượng

- Bước 6: Toàn bộ mầu mâu nghiên cứu dược bao quân lạnh và chuyển sang pliòng xét nghiệm GENMED1C dê rẵ dông, ly tâm và thục hiện xét nghiệm

- Bước 7: Thu thập, phân tích số liệu và đảnh giá kết qua

ỉỉình 2.1 Ọny trình nghiên cim

2.4 Các kỳ thuật lựa chọn trong nghiên ciru

2.4.1 Kỹ thnật lấy mãn mân xét nghiệm

- Lấy mẫu máu trước án sáng

- Lấy 2ml mâu tĩnh mạch cho vào ồng chống đông Heparin Quay ly tâm ngay lập tức 5000 vỏng trong 10 phút bằng máy ly tàm Unvcrsal 320 Được tách lắy huyết tưưng cho vào ống eppendorf Báo quan tu lạnh ờ -30°C

- Đối với các xẽt nghiệm hóa sinh thòng thường khác đư^c thục liiợi cỏ nội kiêm cliẩt lượng với các huyết tlianh kiếm tra cua hàng dè dam báo dộ tin cậy

2.4.2 Kỹ th uột xét nghiệm định lượng lipoprotein (a)

2.4.2.2 Nguyên tắc: !6S)

Xét nghiệm vi hạt do độ dục miền dịch tăng cường với Tina-quant Lipoprotein(a) Gen.2 (Latex) (LP 2) Roche trên hộ thống Cobas Lipoprotein (a) người ngưng kết với các hạt latex phu khăng thế kháng Lp (a) kết túa dược xác định bang phương pháp dơ độ dục ớ 800/660nm