Nghiên cứu tình trạng đồng cầm máu và giá trị xét nghiệm rotem trong định hướng xử trí rối loạn đông máu ở bệnh nhân đa chấn thương

tiên lượngbệnhnhânnén chủng tỏi thựchiện dề tài:Nghiên cứu tinh trạng dông cầm máu và giá trị xét nghiệm ROTEM Rotational Thromboelastometrytrong định hướng xừtrí rồi loạn đồng máu ờ bện

^ HANO1 V

TRÀN THỊ IÚNG

NGHIÊNCỬU TÌNH TRẠNG DÔNG CÀMMÁU

VÀ GIÁTRỊ XÉT NGHIỆM ROTEM (ROTATION

LUẬN ÁN TIÉN Sĩ Y HỌC

HÀNỘI-2023

TRÀNTHỊ HÀNG

NGHIÊNCỨU TÌNH TRẠNG ĐỎNG CÀM MÁUVÀ GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM ROTEM(ROTATION

rỏi xin chân ihãnh cam onĐangúy.Ban Giám hiệu.Phòng Đào lạo Sau Dại học và Bộ môn Huyết học - Truyền màu Trường Dại hục Y Hà Nội đà chophép và lạo diềukiệncho tôi học tậpvàhoàn thành cácnội dung, yêu cầu cùa chươngtrìnhdãotạo Tien sỳ y học

Tôi xin bày tó lóngbiếtơn den Dang úy Ban Giám dốc Bệnh viện Việt Đức đà cho phép và giúp dở tôi trong quá trình học lập thực hiện dề lài nghiên cứu vã hoàn thành luậnvàn nãy.

ròi xin bày tó lòngbicton sâu sẩc tói GS TS Trịnh Hồng Son và PGS TS Nguyền Thị Nữ nhùng người thầy trựctiếp dạy dỏ hướng dần giúp dò tôi từng bướchoàn thành chương trinh học lậpvãlàmluận ản này.

Tôi xin chân thành cam on den loàn bộ cán bộ nhân viên Khoa Khám bệnh.Khoa Xét nghiệm huyết học Bệnh việnHữu Nghị ViệtĐứccùngcácbạn dồng nghiệp, những người thân trong gia dinh dà chia se và khuyên khích, dộngviên giúp dờ tói trong quá trinhhọctập vã hoãn thànhluận vãn này.

HàNội.ngày thùng nãni2023

Tác giá

TrầnThịHang

Tôi là Trail Thị Hằng, nghiên cún sinh khóa 33, chuyên ngành Huyết học truyềnmáu, Trường Dạihục Y Hả Nội Tôi xin cam đoan:

I Dây lã luận án dobanthân tôi trựctiếpthựchiện dưới sự hướng dần cùa PGS.TS.NguyễnThị Nừ và GS.TS Trịnh HồngSơn

2.Công trinh này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccòngbổtại ViệtNam.

3.Cácsỗ liệu và thôngtin trong nghiêncửu là hoàn toàn chinh xác, trung thực và khách quan, dà dược xác nhận và chấp nhận cua cơ sỡ nghiên cửu.

Tôihoàntoànchịutráchnhiệmtrướcpháp luật về nhùng camđoan này.

HàNội.ngày lining nil 111 2023

TrầuThị Hằng

APTEM extrinsicallyactivated ROTEMSassays presence of fibrinolysis inhibitor

Hoạthóa đường nội sinh có ức chế tiêu sợi huyết

APTT Activated partial

Hoạthóadưỡng ngoại sinh cõ ứcche tiểu cầu

hepanne inhibitor (heparinase)

INR International Normalized Chi sổ bìnhthường hỏa quốc

ROTEMS assays

Hoạt hỏa con đưòngnộisinh

ISS Injury Severity Score Thang diêm đánh giá độnặng chấn thương

LI30 Lysis Indexat time 30minutes Chi số ly giai tạỉ30phút

LI45 Lysis Indexat time 40 minutes Chi sổ ly giaitại 45 phút

LI60 Lysis Indexattime60 minutes Chi số ly giai tại60phút

MCF MaximumClotFimuiess Biênđộ cục máudõng tối da

NISS New InjurySeverityScore Thang diêm mới đảnh giá dụ nặng chân thương

Tpa Tissue plasminogen activator Chất hoạthoáPlasminogen

CHƯƠNG I TÔNG QUAN 3

I I Đa chấn thương 3

I I .Định nghĩa đa chấn thương 3

1.1.2 Đánh giá độnặng cùa chẩn thương 3

1.1.3 Một sổ thang điếm đánh giá chấn thương 4

1.1.4 Các yếu tố cận lãmsàngđánhgiámứcđộnặngvàtiênlượng sống còn ờ bệnhnhàn sốc chấn thương 6

1.2 Rơiloạn đông máu trong đa chấn thương 9

1.2.1 Sinh lý đỏng - cẩm máu 9

1.2.2 Cơ chebệnhsinhrốiloạnđôngcầmmáutrong đa chấn thương 12

1.2.3.Các rỗi loạndôngcầmmáu thường gặp trong da chấn thương 19

1.2.4 Nguyên tắc diềutrị rối loạn dông máu trong da chấn thương 22

1.2.5.Các nghiên cửu rối loạnđỏng máu 23

1.2.6.Cácxét nghiệm pháthiện vã theo đỏi rỗi loạnđỏng cầm mâu 25

1.3 Xẽt nghiệm ROTEM vãứngdụng 26

1.3.1 Nguyên lý đocuaROTEM 26

1.3.2.Cácloại xét nghiệm 28

1.3.3.Các thõng số đo 28

1.3.4 ứng dụng ROTEM trong da chấn thương 29

1.3.5 PhácdỗROTEM trong da chấn thương 30

1.3.6.ứngdụngROTEMtrênthegiới và tạiViệt Nam 32

CHƯƠNG2 ĐÓITƯỢNGVÀ PHƯƠNGPHÁP NGHIÊN cứv 36

2.1 Đốitượng nghiên cứu 36

2.1.1 Đối tượng 36

2.2 Địa(liêm và thin gian nghiên cún 36

2.3 Vật liệu nghiêncứu 37

2.3.1 Phương tiện nghiên cứu 37

2.3.2 Vậtliệunghiên cứu 37

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.4.2 Cờ màu 38

2.5 Nội dung nghiên cứu 39

2.5.1 Mỏ ta đặc diêm rỗi loạnđông máu và các yen tố liên quan đen biềnđôiđôngmáu ờ bệnhnhân đa chấnthương 39

2.5.2 Đánh giá giá trị ROTEM trong định hướng xửtri rổt loạn đỏng máuvàmột số liênlượngđiềnbiến bệnh 41

2.6 Mộtsổkhái niệm và tiêu chuẩn đánhgiá sư dụng trong luận án 45

2.6.1 Một sổ khai niệm, thuật ngừ 45

2.6.2 Một số tiêu chuẩn sư dụng trong đe tàiluậnán 47

2.7 Cáckỳ thuật áp dụng trong đe tàiluận án 53

2.7.1 Đem số lượng hồngcầu định lining huyết sẵc tố số lượngtiểu cầu 53

2.7.2 Xét nghiệm dông máu 53

2.7.3 Xẽt nghiệm Rotem 54

2.7.4 Các xẻt nghiệm kliảc 54

2.8 Xử lý số liệu 55

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 56

2.10 Một Sơ hạn che cùa de tài nghiên cứu 56

CHƯƠNG 3 KÉT QUẢNGHIÊN cứv 57

3.1.Đặc diêm chung 57

3.1.3.Đục điềm về vị tri vã sổ cơ quan tồn thương 58

3.1.4 Đặc diem về độnặng chấn thương vả mứcdộmẩtmâu 59

3.1.5 Đặc diêm chung cua hai nhỏm bệnhnhânnghiêncứu 60

3.2 Đậc diêm cácchi số xét nghiệmdôngmáu 60

3.3 Các yếu tốliênquanđến những biểndôiVCđông máu 65

3.3.1 Liênquangiừa số cơquantônthươngvà rồi loạn đỏng máu 67

3.3.2 Liênquangiừađộnặng chấn thương vã rỗi loạndông máu 68

3.3.3 Liênquangiừamứcđộmấtmáu và rỗi loạnđông máu 70

3.3.4.Liên quan giữaviệc phai truyềnmâu khối lượng lớnvàdông máu 72

3.3.5 Liênquangiừahạ huyết ảp và rối loạndỏng máu 73

3.3.6 Liênquangiừanhiễmtoan và rơiloạnđông máu 74

3.3.7 Liênquangiũa hạ calci và rối loạndông máu 75

3.3.8 Phântíchliênquan da biển vã rối loạn dòng máu 76

3.4 Đánh giágiá trị xét nghiệm ROTEM trong định hướngxưtri rối loạn đôngmáu và một sổ yếu tổ tiên lượng 77

3.4.1 Dặc diêm xét nghiệm đông máu và tếbão máu ngoại vi trước và saudiêutrịròi loạn đóng máu 77

3.4.2 Dặc diem cơ ban cua hai nhóm bệnh nhãn theo nhu cầu truyền máu 80

3.4.3 Dặcdiem thõng sốxétnghiệmROTEMtheo nhu cầutruyền máu 81

3.4.4 Giá trị dựbão lỗi loạnđông máu cua các thòng số ROTEM theo cácngưởngtruyền mâu 82

3.4.5 Diện tích dưới dường cong cua các thông sổ ROTEM dự bão truyềnmáu khối lượng lớn ờ bệnh nhân da chấn thương 85 3.4.6 Dặc điểm thông sỗ ROTEMtheo chi định tniyền khốihồngcầu 88

3.4.9 Cabệnhđượcđiều chinh rỗi loạnđóngmáuthành còng 92

4.1 Đặc điểm chung 95

4.1.1 Đặc diem chung về tuổi và giới 95

4.1.2 Dặc diêm về nguyên nhãn chần thương 96

1.1.3 Vịtri và sổ cơquan tốn thương 96

4.1.4 Độ nặngcùa chẩn thương vàmứcđộ mất máu 97

4.2.Đặc diêm cácchi sổ xét nghiệm đỏng máu 9S 4.2.1 Dặc diêm các chi sổ nghiệm dòngmáucơ băn 9S 4.2.2 Đặc diêm cácchi sổ xétnghiệmROTEM 102

4.3 Các yếu tốliênquanđếnnhữngbiềnđôi ve đỏng máu 104

4.3.1 Liênquanquangiũa sốcơ quan tôn thươngvà rối loạnđông máu 105 4.3.2 Liênquangiừađộnặng chẩn thương và rốiloạndông máu 106

4.3.3 Liênquangiữamứcđộmắtmáuvàrơiloạnđông máu 106

4.3.4 Liên quan giữa việc phài truyền máu khơi lượng lớnvà rỗi loạn dỏng máu 107

4.3.5 Liênquangiìra hạ huyết áp vã rơiloạndỏng máu 108

4.3.6 Liênquangiữa nhiễm toan vã rơiloạnđóng máu 109

4.3.7 Liênquangiữa hạ calci và rối loạnđỏng máu 111

4.3.8 Phântíchliênquan đa biển và rối loạn đóng máu 112

4.4 Dánhgiágiátrị xét nghiệm ROTEM trong định hướng xừ trirối loạn dóngmáu và một sơ yếu tơ tiên lượng 113

4.4.1 Dặc diêm xét nghiệm đông máu và tebàomâu ngoại vi Inrớc và sauđiềutrịrơi loạn đông máu 113

4.4.2.Thục trạng tình hình rối loạn chây máuờ bệnh nhãnđa chấn thương 113

4.4.4 Giá trị dựbáo rỗi loạnđóng máu cua các thòng số ROTEM theo

cácngưởng truyền máu 116

4.4.5 Giã trịdựđoáncùathòng số ROTEM cho truyền máu khói lượng lớn 120

4.4.6 Giátrị cua cácthõngsổROTEMchodự báo ty lệ tư vong 122

KÉT LUẬN 123

KIÉN NGHỊ 124DANH MỤCCÒNG TRĨNH NGHIÊN cút CỦA TÁC GIẢ DÃ CÔNGBÕ LIÊNQUAN DÉN LUẬNÁN

TÀI LIỆU THAMKHÁOPHẢN PHỤ LỤC

Bang 1.1 Một số nguyênnhân hạ nhiệt độ ơ bệnhnhân ĐCT 17

Bang 1.2: Tống hạp một số phác dồ ROTEM chi dịnh truyền máu ờ bệnh nhân chấn thương 31

Bang 2.1 Tóm tất cácbiền sổ và chisổ nghiên cúu 42

Báng 2.2 DánhgiákctquáROTEMdựatrênbàng giá trịbinh thưởng65 w 49

Bàng 2.3 Giớihạn binh thường cua cácthòngsố xét nghiệmROTEM trong nghiên cứu 50

Bang 2.4 Cáchtính điểm ISS 51

Bâng 2.5 Phân loạiđộ nặng chần thương 51

Bang 2.6 PhànđộmấtmáutheoHiệphội Phẫu thuật viên Hoa Kỳ89 52

Bang 2.7 Tiêu chuần đánh giá mạch, huyct áp 52

Băng 2.8 Tiêuchuànđánh giá thânnhiệt,toanchuyênhóa hạ calci 53

Bang 2.9 Diễngiaiý nghĩa cua hộ sỗ tươngquan r 55

Bang 2.10 Diều giải ý nghía cuadiện tíchdưới đường cong(AƯC) trênbiêu dồbiếudiễn ROC 56

Bang3.1.Dặc diêm về tuồi và giói 57

Bang 3.2 Vị tó vã số cư quan tồn thương 58

Bang 3.3 Độ nặng chấn thương và mứcdộmắt máu 59

Bang3.4 Đặc diem giã trịxét nghiệm dỏngmáucơban 60

Bang 3.5 Dặc điểm giã trị xét nghiệm dõngmáuROTEM 61

Bảng 3.6 Tỷ lệ rói loạn dòng máuờxét nghiệm dôngmáucơ bán 62

Bang 3.7 Tý lộ rối loạn dông máuơ xét nghiệmROTEM 62

Đãng 3.8 Mứcdộ rối loạndóngmáuơxẽt nghiệm đôngmáucơbân 63

Bảng 3.9 Mứcđộ rối loạndôngmáu ơ xétnghiệm ROTEM 64

Bàng3.10.Liênquangiừa đặc diem chấn thương vảrốiloạndỏng mâu 65

Bang 3.13.Liênquan gi ùa số cơquan tôn thương và RLĐM 67

Bang 3.14 Thay dôi giá trị dóng máu theodụ nạng chấn thương và mối lương quan 68

Bang 3.15 Liênquangiừadộnặng chấn thương và RLĐM 69

Báng 3.16 Thaydốigiátrịdỏngmáutheomứcđộmấtmáu 70

Bang 3.17 Liênquangiữamứcdộmatmâu vàRLĐM 71

Bang 3.18 Thay dối giã trị dông máu theo việc phai truyền máu khối lượnglớn 72

Bâng 3.19 Liênquangiữa việc pháitruyềnmáu khối lượng lớn vàRLĐM 72 Bâng 3.20 Liênquangiừa hạ huyết áp và rối loạnđông máu 73

Bang 3.21.Liênquangiừa nhiễm toan và rối loạn đông máu 74

Bang 3.22 Thaydôigiátrị dóng máutheo hạ calci vã mói tươngquan 75

Bang 3.23 Liênquangiừa rối loạndôngmáu và hạcalci mâu 75

Bang3.24 Phântíchliênquan đa biển và ròi loạndõngmâu 76

Bang 3.25 Đặc điềm xét nghiệm dỏng máu và tebãomâu ngoại vitrước và sau diềutrịrỗiloạn đỏng máu 77

Bang 3.26 Đặc diêm xét nghiệm ROTEM trước vã sau diềuRLĐM 78

Bang 3.27.Týlệrốiloạndôngmáutheocácchi số dôngmáucơban trước và sau diềutrị 79

Bang 3.28 Tỷ lệrối loạn dõngmáutheochi so ROTEM trước vàsau diều trị 79

Báng 3.29 Đặc diem cơ ban cua hai nhóm bệnh nhãn theo nhu cầu truyền máu 80

Bang 3.30.Đặcđiểm thòng số xétnglũộm ROTEM theo nhu cầutruyền mâu 81 Bảng 3.31 Giátrịdựbáo rối loạndông máu cua cãc thòng số ROTEM theo các ngưỡng truyền mâu 82

Bang 3.33 Đặc điềm thông số ROTEM theo chi định truyền khối hổngcầu 88 Bang 3.34 Diện tích dưới đườngcongdựbão truyền RBC cua các thòng số

Bang 3.35 Giátrị cut-off cácthòng số ROTEMdự báo ti lộ tử vong 91

Báng 3.36 Kếtquá xét nghiệm trước - sau truyền chề phẩm máu 93

Bàng3.37 Phácdồbố sung fibrinogen cúa KlausGỏrlinger69 94

Bang 4.1: Một số nghiên cứu về ngưởng chi định truyềnchephàm 118

Biểu đồ 3.1 Nguyên nhân chắn thương 58 Biêu đổ3.2 Dặc điểm chungcuahainhómbệnhnhân 60 Biểu đồ 3.3 ROCcãc thông sổ ExterndựbáoINR > 1.5 83 Biêu dồ 3.4 ROCcác thòng sỗ ROTEMdự báo giám số lượngtiêucầu S3 Biêu đỗ 3.5 ROCcác thông sồ ROTEMdự báo giám fibrinogen 84 Biêu dồ 3.6 ROCxác định giá trị cùacác thông sỗ Intern trong dựbáotruyền máu khối lượng kín 86 Biêu dồ 3.7 Biêu dồ ROC xác định giátrị cua các thõng sổ Extern trong dự bãotruyềnmâu khối lượng kin 86 Biêu đồ 3.8 ROC xác định giá trị cua các thòng sổ Fibtem trong dự báo truyềnmáukliổilượnglỏn 87 Biền dỗ 3.9 ROCxác dịnh giã trị cua các thõng số biênđộ ROTEM trong dự bão truyền khối hồng cầu 90 Biêu dồ 3.10 ROC xác định giá trị cua cãc thông số ROTEM (CT CFT) trong dự báo truyền khối hồng cầu 90 Biêu dồ3.11.ROCxácdinhgiã trị cua CT-ROTEM trongdự bão tưvong 92

Hinh I I.Nguyên lý đo đàn hồi cục máuđồ cua ROTEM®dcIta 27 Hĩnh 1.2 quá trình đo và cácthông sỗ được sứ dụng 29 Hình 2.1 Sơđồnghiêncứu 38

DANH MỤC SODỎ

SơđồI I Sơdồ dông máu huyết tương dựa trên tebào 11 Sơđồ 1.2 Sơđồ vòng xoắnbệnh lý rối loạnđóngmáuờbệnhnhânĐCT 18 Sưdỗ 1.3 Rối loạn đỏng máu trong chẩn thương 19

ĐẠTVÁN DÈ

Đa chan thương là bệnh nhâncótôn(hương từ hai cơ quan trơ lên.trong dó có itnhất một tốn thương nậng đe dọa tinh mạng Đây là một cấp cirtí ngoại khoa rất nặng, thường có ti lộ tứ vong cao Tứ vong ơ bệnh nhân da chấn thương do nhiêu nguyênnhãn khác nhau, trong dò tư vongdomất nhiều máu là nguyênnhânquantrụng, dứng hàngthửhaichi sau chấn thương sụ não nặng Chày máu ơcác bệnh nhân chần thương có thê trực tiếp do các thương tồn mạch mâu lớn các thương tôn này cần phai được can thiệp ngoại khoa cẩm máu hoặc cùng có thê chay mảudorồi loạn quá trinhdỏngcầmmãn.

Rồi loạn dông máu ỡ bệnh nhàn da chấn thương là một biền chứng phức tạp là hậu quá cùa nhiều yểu tố khác nhau như mắt nhiều mâu hòa loảng máu và truyền máu khối lượng lơn Ngoài ra rói loạn đòng máu thường xayra khicỏ kết họp vớimột sổ yểu tố khác nhưtoan chuyên hóa hạ thân nhiệt, giám calci mâu sốc nhiễm khuẩn huyết.

Ớ Việt Nam số bệnh nhãn da chấn thươngkhông ngừng gia táng Tại bệnhviện Hữu Nghị Việt Đức là một trungtâm cầpcứu chấn thương lớnớ mien Bảc mỗi nảm liếpnhận khoang 33.500 bệnh nhãn chấn thương, trong dó có khoang 5.000 dược chân đoán là da chân thương Trong những námgan đây, mặc dù dã cô nhiều ticn bộ trong hồi sire bệnh nhân da chắn thương nhưng rốiloạnđóngmáu ơ cãcbệnhnhànnãyvầnđangtồntạinhư một thách thức lớn dối với cãcphẫu thuật viêncùngnhư các bác sì gãymê hoi sire.

Xét nghiệm ROTEM sư dụngmẩu toàn phần có thenhanh chóng xác dịnh tinhtrạngrốiloạndỏngmáu cua bệnhnhân và định hướngxưtrirốiloạn dỏng máu Xét nghiệm này dà được Sirdụng trong phẫu thuật tim mạch và ghép gan'' ‘ gần dây dã bắt dầu đượcsừdụng trong chẩnthương Việc phát hiệnsớm tinh trạng rối loạndông cầm máucũngnhưcácyếu tố liên quan và

cho các bãc sìlãmsàng có cơ sờ đẽ đánh giá dự phòng vảdiều chinh cácrồi loạn một cách kịp thời, cóhiệuqua Tuy nhiên chưa cónhiều nghiên cứu về các ngường giãtrịxétnghiệm trong chắn đoánrối loạnđông máu hướngdần truyền máu và tiênlượng nguy cơ tư vong Với mongmuốnhièubiết thêm về các dặc diemlàm sàng, cận lâm sàng, các yentổliênquan và giá trịcùa xét nghiệm ROTEM ơ bệnhnhân da chẩn thương Đồngthời,vớihyvọngkết qua nghiên cửu cỏ the làmcơ sớ choviệcđánh giá tình trạng rối loạndông máu chi định truyền mâu và che phàmmâu một cáchhợp lý và đỏnggóp một số ý kiềutích cực chocôngtáctheodõi,dien trị tiên lượngbệnhnhânnén chủng tỏi thựchiện dề tài:

Nghiên cứu tinh trạng dông cầm máu và giá trị xét nghiệm ROTEM (Rotational Thromboelastometry)trong định hướng xừtrí rồi loạn đồng máu ờ bệnh nhân da chấn thương với 2 mục tiêu:

1 Mô tátinh trạng dâng cummáu vàmột SU yell tổ liên quan ứbệnh nhândachẩn thương.

2 Đánh giá giá trị xét nghiệmROTEMtrangđịnhhướng xữ trisớm rối loan dôngmáuvàmộtsổyểutổ tiên lưựng ở bệnhnhànda chan thương.

CHƯƠNG 1 TÔNG QUAN l.l.Đachấnthương

1.1.1.Dịnh nghĩa đa chẩn thương

Đa chấn thương (ĐCT) lãtrường hợp bệnh nhân cỏ tirhai cơquan trớ lên bị tốn thương do chấn thương,trong dõ ít nhât mộttòn thương nặng dc dọa tính mạng Theo định nghĩa này.bệnh nhânDCT được chắn đoán khi có từ hai thương lốn trơ lên với độ nặng cua thươngtổn> 16 theo thang diêm ISS và cóbiêuhiện hội chứngđápúng viêm hộ thong (SIRS) í5.

Như vậy ỡ các bệnh nhân DCT ngoài các tôn thương cần can thiệp phẫu thuật thicùng có một hay nhiều chức nângsống bj rổi loạn, dòi hói phái đượcdiềutrị về phươngdiện hồi sire Hay nói cách khác bệnhnhân ĐCT cần có một dội ngù cắp cứu day du bao gồm cacácphần thuật viêncũngnhưcác bác sĩ gâymé hồi sức.

Thuật ngừ da chẩn thương (polytrauma)cùngcầnphai đượcphânbiệt với cãc thuật ngừ khác trongchấn thương như đatồn thương (multi-injury) hoặc gầy đa xương(polyfracture) Da tôn thương là có ít nhất haithươngtích liênquan đến chắn thươngcòn gàyđa xương lã có gãy ít nhấthai vị tri thuộc cácvùng giai phầu khác nhaucùacơthe Bệnh nhàn đa thương tíchhoặc gảy da xương không xốp vào bệnh nhân OCT nếu không cõ ít nhắt một tôn thương đe dọa chức năng sống '.

Ngoài racùngphânbiệtbệnh nhân ĐCTvớicácbệnhnhânchi cõ một thương tốnnặng, đe dọa tinh mạng.

1.1.2.Dánh giá độ nặngcùachẩn thương

Do nhu cầu đánhgiávàphânloạidộ nặng chan thương, trênthegiớidà ra đời nhiều thang diêm khác nhau Các thang diêm náyrấthữuich.chophép tiên lượng kết qua diều trị dồng thời nó cùng giúpcho các bác sì đánh giá

bệnhnhãn một cách toàn diện và cõ hộ thống hơn Các thang điếm dược sư dụng nhiều nhất trong đánh giá bệnh nhản chấn thương lã thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale- GCS)vã thang điểm ISS 4 \

Thang điểm dộ nặng thương tòn do chấn thương (Injury Severity Score- ISS) 4 5 Thang diêm ISS được Baker và cộng sự xâydựngdựa trên thang diêm chần thương rút gọn (Abbreviated Injury'Scale AIS) Qua nhiều năm.thang diem ISS dã được sưa dơi vãhoàn chinhnhiều lần vào các năm 1980 1985 và 1990 Mứcđộnặng cùa thương tòn dược tinh theo thang điểm từ 1-5 đối với 6vùnggiai phẫu: thần kinh trungươngvàhàm mật lồng ngục và hệ hôhấp tim mạch bụng, các chi davà tơ chứcdưới da sỗ diêm cao nhất ờ3 vũng khác nhausèđượcbinhphươngvàtông cùa chúng là diêm ISS Điểm 1SSdaodộngtừ I đến 75 diêm Điểm ISS > 16 diêm dượcđànhgiá là chấn thương nặng Tỳ lệ từvong cao và độnặng chắn thương có liên quan chật chè với mức diêm ISS 4Ó Thang diêm ISS cũng cónhược diêmlà chi dem thuần đánh giá tôn thươnggiai phẫu,dồng then cỏ thê bo sỏt nếu có hai tồn thương cùng ờ trẽn một vùnggiai phẫu Tuy nhiên, chơđen nay thang diem ISSvẫn lã thang điếm được sứ dụng nhiều nhẩt trong đánhgiáđộnặng ơ bệnh nhân ĐCT Trong nghiêncứu này chúng tôi cùng sứ dụng thang diêm nãy dê chọnbệnhnhân vào nghiêncứuvàphântíchdộnặngcua chấn thương.

1.1.3 .Một sổ tilling diênt đánhgiảchẩnthtrưng

Năm 1969 lần đầu tiên Hiệp hội An toàn Giao thông Hoa Kỳdưa ra thang diêm chần thương rát gọn Đennay.cỡ trẽn 50 thang điếm chắn thương dược xây dựng vãáp dụng trên lãm sàng Các thang diêm nãy dựa vào lỏn thươnggiái phẫu, thay dối sinh lý hoặc kết hợp cahai Mỏi thang điểm đềucó những ưu diêm vả khuyết diêm cua nó vần chưa có một thang diêm nào to ra tối ưu cho bệnh nhân chắn thương vì đặc diem dịch te hục CƯ chế chấn thương, tôn thươngvãdiềukiệnytếtại mỏi nơi khác nhau.

Than}* diem chấn thưưng nit gọnỈAISì: Thang diêm AIS được bô sung nhiều lần (1971 1974 1985, 1990 2005)vã phiên ban mói nhất được dưa ra năm 2008 (AIS - 2008) Thang diêm nãy tập trung đánh giã 6vùng thươngtốn chinh vàđánhgiámứcdợnặng tử I - 6 7.

thang diêm ISSs Diêm1SS có giã trị từ I đen 75 tổn thương câng nặng diem câng cao Khi một vùng có diem AIS 6 lúcđó diêm ISS sèlã75mákhông quan tâmđencác vùngkhác Tý lộ tứ vong và dụnặng chần thương có liên quanchặt chẽ vớimức diêm1SS.Diêm ISS dã trư thành phôbiền trong đánh giá độ nặng chán thương, dậc biệt đối với bệnh nhân đa chấn thương Khi diêm ISS> 15dượcxem là chấn thươngnặngvàtý lộ tử vongtương img với nó cùngtảng theo Người ta chiaracác cấp độ đê ướclượngkhanăng tử vong cua bệnhnhân đa chắn thương dựa vào diem ISS và tuồi bệnhnhàn Nhùng nghiên cứu gan dày cho thay, thang diêm NISS đánh giá mức dộ nặng dựa vàomức độ tôn thương nặngnhất cua cơ quan, có giá trị tiên lượng tốt hơn thang diêm ISS ’.

Thangdiêm dúnh giá tri giác (GCS): Nãm 1974.(hang diêm đánh giá tri giác ra dời Thang diêm nảy dành giá mức dộ nậng ư bệnh nhãn chấn thương, dồng thời là yen tố quan trọng giúp theo dời trongchắn thương sọ nào Thang diêm Glasgowdựa vào sự dáp ứng cua mất lời nói và vụn dộng Sự thay đỏi diem Glasgow cóý nghĩa lum lã trị số tuyệt dối Diêm Glasgow thay đòi từ 3-15 diem vàdược chia làm 3 mứcđộ trong chắn thương sọ nào: Nile (13 - 15) trung binh (9 12) nặng (3 - X) Sựthay đôi diem Glasgowtừ 2 trớ lèn có giá trị (rên lâmsàng Nhiều nghiên cửu cho thầy, diem Glasgow khi nhập viện tuồi, dồng tư thangdiêm ISS Iả nhùng yểu tố tiên lượng sồng còn ư bệnhnhãn chằn thương '°.

Thang diếm chấnthương: Năm 1981 thang diêm chắn thương và thangdiem đánh giá mức độ nậng chấn thương TRISS được Champion và cộng sự dưa ra Thang diêm chắn thương gồm 5 thòng số:Điếm Glasgow,tần số thơ dộ sàn cua nhịp thờ tình trạngtưới máumaomạch và huyết áp dộng mạch Diêm chấn thươnglà tông diêm cùa cãcthòng số vã có giátrị từ 1 - 16 tinh trạngbộnlì nhân càng nặng diêm càng thấp Báng diêm này chửa nhiêu thông số thehiện tinh trạng suy hô hấp suy tuầnhoànvàtinhtrạng thiêu mâu nuôi nào Ảpdụng bang diêm này it nhiều phức tạp và khó khăn trong tinh huống cẳp cứu nhắt là trong cấp cứu lại hiện trường hoặc cấp cứu hàng loạt Thang diêm TRISS kết hợp thang diêm chấn thương và chisỗ ISS giúp đánh giã mức (lộ nặng vã tiênlượng sống còn tồt hơn.

1.1 -í Cácyến tổ cận himsàng dành giá mứcdộnặng và tiên lượng sổng còn ở bệnhnhũn sóc chân thương

Ngoài các dấu hiệu lâmsàng có giá trị trong tiên lượng sồng còn trong sốc chẩn thương, một số xétnghiệm cận lâmsàng tó ra lâ những yểu tố khách quan giúp chẩn đoán vàtiên lượng sớm Dựa vào cơ chế bệnh sinhtrong sốc chắn thương, các dấu ấn sinh hợc phan ánh tinh trang viêm và hậu quá cùa lình trạng giam tưới màu mõ giúp ichchoviệctiên lượngsớm kha nãngsống còn Ưbệnhnhânsôc tại thời diêm vào câp cứu.

1.1 4.1 Tinhtrụngmầĩmáu và rốt loạn dôngmàu

Phần lớn sổc chẩn thương là domẩtmáu.Trong những giờđầu.do mất máutoànphầnnên nồng độhematocrit cỏn ơ trong giới hạn binh thường Sau dỏ Sựbù irừ cua cơthevãdơlácdụng cua dịch truyền làmmàu bị pha loãng Binh thường, lượnghemoglobinmáu từ 130 - 150 g/L ơ nam và 120 - 140 g/L ơ nữ Khi mat máu tử khoang 1500 ml hay 1/3 tông thê tích máu, lượng hemoglobin giam còn 60- 70 g/L cơthe không du sỗ lượnghồng cầu de vận chuyến oxy và cần phái được truyền máu lli: Nghiên cứu cùa Carson và

cộng sự nám 2002 hồi cửu trên 2.0(M) bệnh nhân nữ sau phầu thuật với tuổi tningbinh là57 tuối chothấychi có300 bệnh nhàn cónồng độ hemoglobin nho hơn 80g L Khi nồng dộhemoglobin giam từ 71- 80 g/L không có trường hợp tư vong nào được ghi nhận nhưng tý lệ di chửng lả 9.4% Khi nồngđộ hemoglobin giam còn 41- 50 g/L thi lý lộ lưvong là 34.4% và tỳ lộ di chứng là 57.5% !\ Hậu qua rối loạn dõng máu do chắn thương làm táng thời gian năm viện, tàng thời gianhổi sức và táng nguy cơ từ vong 11;\ Nghiên cứu cúa Femendez và cộng sự 2011 cho thấy, lừ vong tý lệ thuận vớisổlượng máu sư dụng ớ bệnhnhân sốc chấn thương :ộ.

Rỗi loạnđôngmáu toanmáuvà hạ thânnhiệttạothành một tamchứng chết trongsocchan thương Nghiêncứucua Rixcn và cộng sự dãchứng minh rang thời gian prothrombin kéo dài là mộtyếu tố tiên lượng biểnchứngvà tư vong trongsỗc chần thương ! Hạ thân nhiệt lãm rỗi loạn dóng mâudogiam hoạtđộngcua protease, giam hoạtdộng cua yếu tổ VII và chức nàng cua tiêu cầu Ngoài ra hụ thân nhiệt kích thích san sinh chất co mạch làm giamtưới máu mó vã gâytoanmáu : !S.

I J.4.2.Tình trạng toan ỉnãu:

Toan máudo lactatđược Scherer môta đầu tiên vào nám 1858 lừ máu cua phụ nữ tư vongdo sỏt sau sinh.Sau dó Fohvarczny mô tatinhtrạngtàng lactat ơ bệnh nhản bị bệnh bạch cầu cấp Từ những thập niên 80 cua thề ky trước cho den nay lactat được xem là chi diêm dê đánh giá mứcđộ nặngvà đápứngdiêu trị ơbệnh nhàn sốc ’'° Nồng độlactat máutảngphanánh tinh trạng thiếu oxy mỏ vã lãmột yếu lố liên lượng sổng còn ờ những bệnh nhân nặng2b2ỉ Nhiều nghiên cứu cho thấy, nồng dộ lactat máu cao > 4 mmol/L lả một yếu tố liên lượng lư vong sớm 'c 22 Nồng độ laclat cùngvới lượng kiềm dư (BE) là các yếu tố phan ánh tinh trụng giam oxy mỏ tiềm tàng, cho dù bệnh nhàn cótinh trạng huyết dộng ồn định Vi vậy dựa vàođộ thanh thai

lactat máu đê hồi sức cho bệnh nhãn sốc đã giam được tý lộ tư vong : ?ỗ l.actat cỏ giá trịtiênlượng sống cỏn ở bệnh nhân sốc chấn thương tốt hơncác dắu hiệusinh tốn đậc biệt ơ bệnhnhânlớnhơn65tuổi ■'*s.

Nghiên cứu cùa Krishna vàcộng sự nàm 2009 trẽn 50 bệnhnhàn chấn thương cho thấy, nồng độ lactat máu 4 mmol/L lã điểm cắt có giá trị trong tiên lượngtư vong ớbệnh nhãn SOC chấn thương và sự giám nông độ lactat máu>20% trong hai giờ đầu là yếu lổ tiên lượng độc lập về kha năng sống còn ờ bệnh nhânsốc chầnthương :ộ Tuy nhiên, nghiên cửu cùa Andrea F và cộng sự nàm2015lại Brazil trẽn 117 bệnhnhàn chấn thương sọ nào nặng cho thấy nốngđộ lactat máubandẩucùngnhư độ thanh thái lactat máu sau 2 giờ không cógiá trị liên lượng tứ vong ờ nhóm bệnh nhàn này 30 Mứcđộ thiểu oxy mô phụ thuộc vào lượngmáumất và tinhtrạng nặng cua sốc Chuyên hóa kykhi tạo racác san phàm toanmâu.khidôcơthe sè hoạtđộngbù trử đê càn bằng kiềm toan, vi vậypHmáu không thê phan ánh trung thực 51.

ỉ.ỉ4.ỉ Crìcdan lin viêmn ong sốcchồnthương:

Sựđiêu hòa dápứng miền dịch đặcbiệt sau chan thương làdo tế bào lympho vã một số tế bão khác Khi bệnhnhân sốc hoặc tinh trạng huyết động không ôn định sè kích hoạt dại thực bào bạch cầu tiết racác chất trung gian hỏa học nhưcytokin và các yếu tò kháng viêm Trong giaidoạn cap các chat phân ứnglict ra gốm protein gắn kết nội dộc lồ (LBP), procalcitonin, protein phanứng c (CRP) vả yếu tố hoại tư u (TNF).NồngđộLBPmáucao giúp hạn che dược ty lộ tưvong khi nghiên cứu trên chuột thực nghiệm ' Nồngđộ LBP lủng ơ những bệnh nhân nhicm khuân huyết và chần thương dại đinh khoang sau 2-3 ngày và cao hơn ư nhừng bệnh nhân có rối loạn chức nâng đa cơquan '3 Các interleukin 11.6 11.8 11.10 vàTNF lãng nhanh trongmáu khi chấn thương Vì vậy dây là một chi sổ có the do lường đe đánh giá tiên

lượng ờ những bệnh nhân có hội chửng đáp ứng viêm toàn thân hoặc hội chứng rối loạn chức nàng đa co quan.

Nhiều nghiên cứu cho thay, sự tâng nồng độ IL6 IL8 lã nhũng yếu tố liên lượng sống côn ờ bệnh nhân sóc chẩn thuong ’45\ Nghiên cứu cua Joseph c vãcộng sự năm 2010 chothấynồngđộIL6cao> 500 pg/dL trong 1 -4giò sau chan thương lã một yen tố tiên lượng khá nàng rối loạn chức nâng da co quan và tứ vong ờ bệnh nhân sốc chẩn thương * Các cytokin IL1 1LI0 ILI8 LPB CRP cũng dược ghi nhận lâng trong mâu ờ những bệnh nhãn chấn thươngnặng nhưng ít có giá trị trong liên lượng sống còn Tươngtự PCTtângớ nhùng ngâydầu cho đen ngày thứ 3 tùy thuộc mức độ nặng cua chan thương Nồng độ PCT tâng trong những ngày dâu của chân thương là một yếu tố tiên lượng nguy cơđáp úng viêm toàn thân vàroi loạn chức nâng da cư quan 5S.Các nghiên cứu chothấy PCT cỏ giá trị tiên lượng tốt hơn CRP và yếu tố hoại tư u(TNF)”

1.2 Rốiloạn dông máu trong đachấnthương

1.2.1 Sinh lýđông - cantmáu1.2.1.1 Giai đoạn cằm máu han đầu

Xay ra ngaykhi thành mạch bị tốn thương, lớp dưới nộimạc bị bộclộ Tiêucall dính vào lớp dướinộimạc với sự có mặt cua vWF vàreceptor GPIb trên be mặt tiêu cầu Sau dó chúng giãi phóng ra càc săn phẩm ADP, serotonin, epinepluine và các dẫn suất cua prostaglandin, dặc biệt lả thromboxanA2 Một số san phàm nàythúc đày cãc lieu cầu dính vào nhau, kết qua lã hĩnhthánh nút tiêu cầu màbắt dầu là sự kết dinh lieu cầu vào láp dưới nội mục Nút tiêu cầu nhanh chóng lớn lẽn về mộtthê tích và sau một vài phút hoãn thành nút tiếu cầu chồmạch mâu bị tốn thương Đáy là quá trình phức tạp vói phản ứng co mạch, kết dinh tiếu cầu phan ứng giai phóng, ngưng tậptiếucầu và lâmhoạt hóa quá trinh dóngmáu : :?.

1.2 J.2.Giai (to(in dongmint huyết lương

- Giai đoạn khơi đầu trêncác tế bào mang TF Phức họp TF/VIIa hoạt hoá một lượng nhò yểu tổ IX và X thành IXa và Xa Yểu tổ Xa kết họp với dồng yen tố Va và tạo thành phức hụp prothrombinase trên bề mật tếbào mang TF Phức họpnàychuyên một lượng nhò prothrombin thành thrombin.

- Giai đoạn khuếch dạitrẽn bề mặt tiêu cầu: việctạoramột lượng nhô thrombin trẽn be mặt tểbào mang TF sè gây hoạt hóa tiểu cầu bộc lộcác receptor và gắn các yếu tố dòng máu dã hoạt hoã trên bề mặt tiêu cầu Đồng thời hoạt hoáyếu tố XI thành xía và các dồngyểu tố V VIII thành Va Villa trẽn be mật tiêu cầu và tách yểu tố vWF ra khói phức hợp Vin/vWF.vWF làchấttrunggian choviệc kct dính và ngưng tập tiêu cầu tại vị trimạch tôn thương.

- Giai doạn mờ rộng: hoạt hoá tạo cụcdông trên be mặt tiêu cầu hoạt hoá Đẩu tiên, yếu tố IX dược hoạt hoã từyếutổxía và TF/Vllathành IXa IXagằn với yell tố villa trẽn bề mật tiêu cầu tạo thành phức hợp IXa/VIHa hoạt hoãmạnh mè yen tố X thành Xa Yen to Xa ket họp nhanh chỏng với yếu tố Va gắn trên tiêu cầu trong suốt giaiđoạnkhuếchđại.

Cuối ciuig hoàn chinh prothrombinasetiêucầu dẫn tớisán sinh một lượng lớn thrombin du kliá nàng chuyên fibrinogen tliãnh fibrin hóa tan: rơi ỉìbnn hòa tan dược ồn định bơi yếu tỗxnia trơ thànhfibrin không hòa tan Bẽn cạnh đó ycu tốxíahoạt hóa yểutốIX vã gópphần vào việc hĩnh thành thèm một lượng thrombin dư cần thiềt cho TAFI (tluombin activated fibrinolysis inhibitor) ức chc hoạt hóa licit sọi huyct4’ Diều này lỹgiai tại saokhi thiếu yếu tồ XI thường gây chay máuvừaphai vi nó lãm giam yếu tố ức ché hoạthòatiêusợihuyết.

1.2 J.3.Giai đoạn nêuSỢIhuyết

Mục đích cưban cùa giai đoạn nãy là lãm tan fibrin trá lại sự thòng thoáng củathànhmạch Quá trinh tiêu fibrin xày ra ngay khihình thành nút cam máu ơ giai đoạn này plasminogen (dạng không hoạt động)được hoạt hoá đê trờthành plasmin (dạng hoạt động), nó dược phông thích từ thành mạch (hoạt hóa nội sinh) hoặc tó chức (hoạt hóa ngoại sinh) Plasmin hĩnh thành có kha nàng phản húy fibrinogen, fibrin và một sốyếu tố dõng máu khác như: V VIII Phan ủng tiêusợi huyết (TSH)sinhlý dượckhu trú tại nơi có nút cầm máu vã hộqua lá nút cằmmáutạo nên bơimạng fibrin cua quả trinh đỏng máu huyết tươngđược tiêu huy dê tra lại sự lưu thòng cua mạch mâu tạivị trí mạch máu bị tốn thương Quá trinh TSH dược kiêm soát bời những chất có tinh ức chếcác yen tố hoạthoa plasminogen vànhùngchất làm bẩt hoạt plasmin Nhờ dó mã ngàn ngừađược sự mắt fibrinogen và nil ùng yểu tố dông mâu khác40.

ỉ.2 J.4 Câcchất ífC chếdòngmáu sinh lý

Sựtươngtác cua tiếu cầu vàcãc yếu tồđòngmáu nhảm mụcđích cầm màuơ những vết thương thành mạch nhưng cóthêgâyratácmạch Sự đỏng máu không cằn thiết trong tuần hoàn dược ngánngửa bằng một hộ thống tự vệ:mộtmặtnếucãcyếutóđôngmáudược hoạt hóa tạichồ SC bị pha loàng và bịgan dào thai, mặt khác cỏ nhùng chất ức che huyết lương sè can trơ dông máubangcáchbấthoạt cácyentổ đã đượchoạt hóa hoặc làm thoái hỏa các dồngyentố cùa phán imgenzym Vai trò cua gan trong việcchồngtấc mạch chưa dượcrò ràng nhưng tầmquan trọng cua một sổ chất ức che sinh lý trong vấn de nãy không thephunhận, cỏ nhiều chất ức citeprotease trong huyết tương,đượcchia làm hai nhóm chinh là ửc chế đường dỏng máu ngoại sinh dại diện là TFP1 (tissue factor pathway inhibitor: chất ửcchề con dường yếu tổtồ chức), vã ức che dường dông máu nội sinh gồm anti tlưombin III (AT nil), protein c (PC), protein s (PS) Neu thicu hụt AT Ill PC và PS có thè gáyra tắc mạch4U:.

1.2.2.Cư che bịnh sinh rối loan dông cầm máu trong dachan thương

Cơ chếbệnh sinh cua rối loạn đòng máu ơbệnh nhân đachấn thương (ĐCT) rẳtphúclạp vã thưởng cósự kết hợp cùarất nhiều yếu tố Một cơche chinh dược đe cập den là đo sự giãi phóng ồ ạt các yếu tổ hoạt hóa plasminogen cua mô (t-PA) từcác mô lỏnthương gây hoạt hóa quátrinhdõng máuvàtảng quá trinhliêu thụ fibrinquámức Các nguyênnhân khác lãtruyền máu khôi lượng lớn (MT) hòa loăng máu do truyền quá nhiêu máu dịch, hạ nhiệt dộ loanchuyên hóa cùnggóp phần gây ra các rối loạn dỏng mâu ớ bệnh nhân ĐCT4Í47.

1.2.2.J Tàngliêuthụ các yều tố(tỏng màu và phânhuyfibrin

Chần thương nặng cĩ thê dần đến cháy máu thứ phát do bệnh lý dơng máubiricácnguyênnhànnhutácmạchdomờ.tanmâu tồn thương tể bào nội mỏ thành mạch Cãc yếu tổ này sèthúc dảy hoạt hỏa cãcyểutốđơngmáuvà gây dơng máurãirác trong lịngmạch,hậuquaLãm giam các yếu lố đỏngmáu vã tiêu cầu4S Sựxuấthiện dĩng máurairác trong lịngmạch thường gập nhất ở bệnh nhàn ĐCT cĩ chấnthương sọ nào.Điều này dượcgiai thích lã do nào là nơichửanhiềumơmờ và phospholipid, khi nào tơn thương sẽ giai phĩng nhiều hơncácyen tơ hụathịa dơng máu vào luânhồnvàgâyrarỗi loạnđịngmáu Theo nghiên cửucua Ray Annandm.tỳ lộ xuất hiện đơng máu rãi rác trong lịng mạch ơ bệnhnhân ĐCT cĩ hội chứng đáp úng viêm hệ thong lèn đến 50% trường họp49.

ơcác bệnhnhản chắn thươngnậngcịn cĩ sự tàng phân húy fibrin do tơn thương các mờ làmgiai phổng nhiều yểu tổ hoạt hỏa plasminogen tờ chức (t-PA)đổngthờicũnggiai phĩng cãcchấtức che hoạthĩa plasminogen typ 1 (PAI-1) Mặc dù đà cĩmộtsố nghiêncúutrên thế giớivề vần đe này nhưng sựhiên biết ve dáp ứng tồndiện cua hộ thốngtiêu fibrin vần chưa rị ràng Tuynhién một sốnghiên cứu cho lảng cĩ sự tăngt-PAnhiềuhơnso với PAI-1 cãc bệnh nhân ĐCT vì vậysự tảng phân giái fibrin cĩ thegây ra biền chứng chay mâunặng nề Ưcàcbệnhnhãnnày í0.

1.2.2.2 Bộnh lýdịngmàudo hó lồng

Hịa lồng máu bẳt dầu từ sự cháy máu gâymất cãc yểu tổ đơng máu và tiêu cầu Giam thêtíchmáuban dầu sẽdànden co mạch,thaydơi huyết áp và phânbỗdõngmáuđencáccơquan Dồngthời nướcbongcác khoang kè sèdượckéovào trong lỏng mạch làm giam áp lực keo và hịa loảng cácyếu tố

dôngmâucònlụi trong the tích tuầnhoãn ! Các nghiên cứu trẽnthựcnghiệm chothấybệnhnhànsè sốc nặng nến mất > 40%thê tich máu Huyết ãp tụt và dóng máu sè chậm lại Diều trị được thực hiện bằng cách truyền bồi phụ lượng máu dà mất bảng máu hoặc các dịch thay the mâu Tuynhiên truyền mộtlượnglớnthè tích các dung dịch tinh thê hoặc dịchkeo có thègây ra hòa loảng máu vàdần dền bệnh lý rối loạn dông máudo hòa loàng Truyền thay một lượngdịchtương dương với the tích máu cua bệnhnhân cõ the làm giám một phần ba nồng độcác yểu tố đỏngmáuban dầu

Mậtkhác một số nghiêncữucũng chi ra rằng hồng cầu cùng có vai trò quantrọng trong quá trinhđông máu Vai trò này dược thèhiện bang các cơ chế khác nhau Thứ nhất là quacơchế lưu chuyên học (rheology): khi Hctcao sổ lượnghồng cẩu nhiều sè di chuyên ờ phầntnuigtâm cua mạch máuvàdấy cãctiểucầu ve phía thànhmạch diêunãytạo thuận lợi cho tiêucầubámdinh vào cãc tế bão uột mô thành mạch Thứ hai lã qua cơ chế sinh hóa học: cãc ezymeadenosine triphosphate cô trẽn be mặt hồng cầu cỏ tácdụngthúcdây sự kểt tụ cua tiêu cằu dồng thin lãc dụng true tiếp lẻn enzymecyclo-oxygenase cua tiêu cầu lâmtângtông hợp thromboxane A2 Vai trò tácdụnglên quá trinh đông máu dộc lập với vai tròvậnchuyểnoxy của hồng cầu Vi vậy trong các trường hợp có rối loạn dòng máu một số tác gia dề nghị nên truyền hồng cầu khối dênâng Hct lẽn trẽn 25% nhằm hạn chế cácrối loạn cua quá trinh dỏng máuđiền ra 5Ĩ.

1.2.2.3 Truyền màukhồilượnglớn

Da sổ cáctrường hợp chấn thương có thechicầnbồiphụthê tích tuần hoàn bang các dung dịch thay thể Tuy nhiên khi mẩỉ máu quá nhiêu hoặc mâu vần tiếp tục chay thi truyền máu phai dược thực hiện Trong nhiêu

trường hợp OCT bệnhnhànphainhận một lượngmáurất lớn các trướnghợp này đượcgọilá truyền máu khói lượnglớn.Truyềnmâu khói lượnglớnđược định nghĩa là truyền nhiều hon toàn bộ the tích mâu cua bệnhnhãn trong vòng 24 giờ 1 1'* Định nghĩanày có thê thay đòi lã truyềntừ4 đơn vị hồng cầu khỏitrong một giờ hoặc thay the 50% tỏng thê tích máu trong vòng 3 giờ6

Máu dự trừ cỏ sốlượng cua tiêu cầu vã cácyểutồ đông máu giâm dằntheo thờigianbáoquán Trong hồng cầu khói không có chức năngcualieucầuvà chi còn một ít yếutố đòng máu Tuy vậy ờ bệnh nhân ĐCT cần truyền hồng cầu khối thi tiêu cầu vần giâm chậm hơn so với cãc protein huyết tương vi có một phần ba tiểu cầu đượcdựtrừỡlách và một phần tiêu cầu cònbám dinh vào thành mạchmáu Tuy nhiên khi truyền nhiều hồng cầu khối thi cùng cần bô sung plasma vã tiêu cầu có dặc.Đồng then pháiđượctheo dõi sát sổ lượng tiểucầu vã tinhtrạngđông mâu đẽ xửtri kịp thời khi cõ bất thưởng chay máu xảy ra

Hầu hết các yếu tổ đông máu duy tri ồn định trong mảudự trữ trong máu toànphần, ngoạitrừ yểu tổ V và VIII Nhũng yếu tố này giảm dẩncòn 15%với yếu tổV vả 50% dối với yếu tốVIII sau21 ngày dự trừ.Tuy nhiên ờ hầu het các trungtâm truyền máu trên thề giới đều sửdụng hồng cầukhối thay vi truyềnmáutoànphần trong truyền máu khối lượng lởn Giam tiếu cầu do hòa loãng lã nguyên nhàn gày chay máu vi mạch vã các biểu hiện chay màu trên lâmsàng có thexay ra sau khi truyền khối lượnglởn 50 5■ Theo mộtsổ lác gia cần phái duytri tiêucầucao hơn 75.000 - 100.000/ml đẻ đạt được tinh trạng đông máu ngoại khoa ôn định (4 Các xét nghiệm như PT aPTT fibrinogen D-dimer cần pháiđược theo dõi chặt chè vi cõ thê thay đôi do hòa loàng mâu hay dodôngmáu rairác trong lòngmạch.

ì 2.2.4.Hạ ỉì hiệt(tộ

Hạ nhiệt độ làmột biển chúng thường gậpớ bệnh nhân EXT Hạ thán nhiệt dượcđánhgiákhi nhiệt độ cư thêdưới36°cvàcỏ thè chialàm ba mứcđộ: nhọ (36 - 34°C), tiling binlì(34 -32°C) vã nặng (< 32°C) 5g Cưchếbệnh sinh cua rỗi loạn đỏng máu ờ bệnhnhân hạ nhiệt độ vần chưa hoàn toàn biếtrõ.Một số nghiên cún cho rang hạ thânnhiệt làmchậmhoại động cuacãcenzymtrên quá trinhđôngmáu giam chức nângtiếucầu và lãng phân huy fibrin 15 % 5S Hạ nhiệt độ cùng với nhièm toanvàrỗiloạn dỏng máudãdượcđảnhgiảnhư là "bộ ba chốt người*’ (lathal tnad)ờbệnhnhân EXT 9 Sự run lạnhưbệnhnhân khi nhiệt độtừ34-36°c làm tàng nhu cầuoxy và tángtốcđộchuyênhỏa Hạ nhiệt độ còn lãmnặngthêmtinhtrạng hạ calcivàtàng kali máu.điềunày có thè gãy ra các roi loạn nhịp nguylúèm Khoang66% bệnh nhân EXTcó nhiệtđộ<36°c lúcnhậpviện vã hạ nhiệt độ có thê xày ra vàotấtcacác thời diêm trongnăm Tsuei BJ vãcộngsự'"nghiên cứu thấyớcác bệnh nhãn có nhiệt độ <34°c có tý lệ tưvongcaohơnnhómbệnhnhãnkhông hạ nhiệt độ Bệnh nhãnhụ nỉũệt độ bị mấtmáu trongvà sau mổ nhiều hơn so vớibệnhnhãnkhông hạ nhiệt độ.

Rohrer MJ và cộng sự tiếnhànhnghiên cứu anh hườngcuanhiệtdộ lên quá trinh đông mâu.Cáctác gia tiến hãnh doPT và aPTT ờcácđiềukiệnkhác nliau: 37°c 34°c 31°c và 28°c cũng như ư 39°c vã 41°c.Kct qua thấyrằng thời gian aPTTtảngrò rệt ơcác nhiệt độthấphơn nhiệtđộ cư thetrong khi ư nhiệt dộ cao hơn thisự khác biệtkhôngdáng kê Điêu nãydượcgiai thích rằng các chuỗi phànứngcùacác enzym tham giaquảtrinhđôngmáu sè bị ức che bỡi hạ nhiệt độ.Thựctềnguyên nliân rối loạn đông máudohạ nhiệt độkhôngđược đánh giá đẩy đu đo các xét nghiệm đông máu chi được thực hiện ờ nhiệt độ 37°c khác vỏi nhiệt độthựctế của bệnhnhân Dodó ư cácbệnh nhànEXTcó

hụ Iilũệt độ tlũ mặc dù xẽt nghiệm đông máu cùa bệnhnhàncòn bình thường nhưng s ầncầntheodõi sát các rối loạn về đôngmáudậc biệtlà hội chúng chay mán trên lâmsàng4,551

Bàng 1.1 Mội sổ nguyên nhũnhạ nhiệt độớhệnh nhân DCT*.

1 ' RỐI loạn điều hòa nhiệt và giâm sán xuất nhiệt

- Chấn thươngthẩnkinh trung ương

- Chấn thương tuy sồng

- Sốc

- Bệnhnhãnlớntuổi

- Gãy mẻ toànthân hoặc gàytê vùng

- Các bệnh lý nộikhoa kct hợp nhưđáidường, suy tim

- Đangsirdụngrượu hoặc mộtsố thuốc như thuốc chống trầmcam 3 võng

Nhiễm toan làm giam hoạtđộng cũa cáhai đường đỏng máu nội sinh vã ngoại sinh, điều này dược biểu hiện bơi sự thay dôi thời gian PT và aPTT Nhiễmtoancùnglàm giam chức năngtiêu cẩu vâ dượcbiếuhiệnbơi sự giam dộ tập trung tiêu cầu Các xét nghiệm nãy sỏgiam nếu pH máu dưới6.S vã sètâng hoặcgiam gấp dôi nếu pH ơ 6.4 cỏ sự tương quan giừatinh trạng nhiễm toan và bệnh lý rối loạn dông mâu Nhiễm toan cỏ

thê vừa là nguyên nhãn trực tiếp vã giãn tiếp gãy ra rối loạn đóng máu Nhiễm toan cùng là dầu hiệu cua kém tưới máu tô chức gâyrối loạn chức nângtếbào nội mỏ vàứ trệ tuần hoàn,hậu qua lãgãy rối loạnđòngmâu do lâng liêu thụ cácyếutốđông mâu.

Sư dồ1.2 So' dỗ vòng xoắn bệnh lý rốiloạn dông máu ởbệnhnhân DCT (trích theoNedCosgrỉíT51)

Sưdồ1.3.Rốiloạn dông máu trong chần (hương

“Nguồn: David Cherkas,2011 ”6Ĩ

1.2.3.Cácrối loan dóng cầm mâu thường gập trong dachẩn thương ỉ.2.3.1 Giám dòngmâuliên quan den hòaloảngmáu

• Giam tiêu cầu dohòa loãng máu: bìnhthường số lượngtiếucầu lá 150- 400 X1O9/1 Số lượng tiêu cầu giam khi < 150 xio’/l Giam tiêu cầu lá khá thường gập ờ bệnhnhânĐCT.Nguyênnhãn có thêdomấtmáu hòa loãng máu và truyền máu khối lượng lón Sau kin truyền 4-6 đơnvị máu tiều cầu giam cỏn 100X1O9/1 còn sau khi tniyền 10-20 dơn vị mâu tiếu cầugiamcòn 50 xio’r.

- Giam cácyếutốdôngmâudo hòa loãng:tương tự như tiêu cầu các yếu tốdôngmáu huyết tươngcùng giâm trong bệnh canh cua hòa loàng máu.dặc biệt là trong trường hợp cỏ truyền khối lượng lớn mâu dự trừ Nám 1995, Hiippala và cộng sự nghiên cứu thấy khi mất 1.42 lần tông lượng máu cùa cơ

thê thi fibrinogen giam còn 1.0g/l vã nenmất > 2 lần tông thê tích mãn thi sẽ giam lầnlượt protlưombin.yentốV.tiều cầu vã yếu tố VII6Í.

I fcwson JR và cộng sự ^ đà hồi cúu 64 bệnhnhân ĐCT được truyền lum 10 đơnvị hồng cầu khối vã dungdịchtinhthê trong vòng I giờ.Các tãc giathấy cỏ mối tươngquanchặtchègiữathingian thromboplastin từng phần (partial thromboplastin time - PTT) tạithời điếm 3 giờ (PTT3) với lượngdịch tinh thêtruyền trong 3 giờ trước dó (r 0.7643.pco.ooi) Tương tự nhưvậy là mối tương quan giừa PTT4 với tụt huyết áp cua các giờ trước đó (r 0.8680, p<0,001) Điều này chứng tơ sựhòa loàng mâu và tụt huyết áp góp phầnvào sự rối loạnđôngmâuớbệnhnhân ĐCT và truyền nhiều máu.

J.2.3.2 Dòng màu rừi rácnong lòng mụchớbệnh nhớn (ỉa chồnthương

- Khái niệm về dôngmâurairác trong lòng mạch42

+ Lã một trạngtháibệnh lý xây ra do sự hình tlỉànỉiquá nhiều cục huyết khơitrong lòng mạch,kẽmtheo cácbiến đỏi fibrinogen thành fibrin trong vi tuầnhoãn

+ Vé mặt sinh họcdây là tinh trạngđông máudo tiêu thụ nghía là các yếu tơ dông máu bị lỏi cuốn và sứdụnghết vào việc hình thành thrombin vã fibrin.

+ về lâm sàng là hiện tượng chay máu do tâng tiêu thụ nhiều yếu tố đông mâu nghĩalà dồngthờicỏcahaibiêuhiện:hộichủng cháy máu vã hội chứngđỏngmáu.

- Cơ chề bệnh sinh cua đông mâu rai rác trong lỏng mạchơbệnh nhàn da chẩn thương42 60

Cỏ nhiều nguyên nhãn khác nhau gày ra tinh trụng dỏng máu rai rác trong lòng mạch,tuynhiênsổc nhiễm trùng và da chẩn thươnglãhainguyên nhàn thườnggập nhất w Sự khơi phát dông máu rai rác tronglòng mạch ờ bệnhnhân đa chấnthương do tảnghoạthóacãcyếutốtồ chức, táng tiêu thụ

cácyếutổđóng máutuần hoàn, hòa loảng máu truyềnmáu khối lượng lớn rồi loạnchuyểnhóa hạ thân nhiệt và thường xảy ra khi cỏ kéthọpvới một sổ yểu tố khác như sốc tấcmạchdomờ chan thươngcáccơquannhưnào.phôi, gan và thận 46 '° Cơ ché chính khơi phát dỏng máu rai rác trong lòng mạch ớ bệnhnhân đa chấn thươnglàtrụctiếpdocác mò tốn thương dập nát hoặc thử phát, tinhtrạng sốc và thiếu máutò chức Hòa toàng máuvà truyền máu khối lượng lớn cũng là nhũng yểu tồđược đề cập đến như là cácyếutổ khơi phát.

Tuy nhiên nghiên cứu Cosgriíĩvà cộng sự ■ thầy rang không có sự tươngquan có ý nghía giữa tòng sổ lượngmáutruyềnvớidộnặng dõng máu rairác trong lòng mạch,điều này cùnggọiý rằng sự tângtiêu thụ tiêu cầucãc các yếu tờ dòngmáu là quan trọng himsựhòa loăng cùa chúng trong cơ chề khới phát dông máu rái rác trong lòng mạch Ngoài ra chấn thương sọ não cùngliênquan đến sự xuấthiện cua tìnhtrạngbệnh lý này ”.

Trong nghiên cửu cua Faringer và cộng sự thấy ơ bệnh nhãn chấn thương sọnàothi có lum 40% trường họp cỏ xuất hiện bát thường về đông máu '■ dỏngmáurairác trong lòng mạch còn liênquan đen các yếu tơ nhưđộ nặng chấn thương, hạ thân nhiệt, lụt huyết ãp và nhicm toan Cũng trong nghiên cứu cua Cosgriff vãcộng sự 51 kha năng xuấthiện dông máu rai rác trong lòng mạch khi có kết hợp 2 yen tơ nguycư: ISS>25 diêm * lụt huyết áp là 39%: ISS>25 diem + hạ thân nhiệt là 49%; ISS.25 diêm - nhiễm toan là 49%; ncukết hợp ca 4 yếu tồ trẽnthi ty lộ xuất hiện đỏng máu rai rãc trong lỏng mạch lã 98%.

- Hậu qua cua rói loạndỏngmáu rai ráctrong lòng mạch

+ Chay máu: dây là hậuqualớnnhất cua rốiloạn dòng máu hầu hetcác rơi loạntừnhẹdềnnặng(xuất huyết dưới da chay máu nội tạng sốc) Chay máu trong rối loạn đòng máu lã các chay máu ờ các mạch máu nho

(microvascular bleeding) vã việc câm mâu là rất khó khăn Chinh hậu quá này đà gây ramộttìnhtrạng hết sứcnặng nề chobệnhnhàn.

+ Thiều máutốchức:dohiện tượngcácmạchmáu bị bít tắcmáukhông dề dâng di qua chỏ tắc dó dê nuôi dường tố chức, bới vậy mà gãy ra hiện tượng thiếu mâu tô chức.

+ Tan mâu trong lỏng mạch: nguyên nhân cùng do hiện tượng nghèn mạch làm bít tác mạch máu Tùy theo mức độ và sổ lượngcác vị tri nghén mạch mà tan máuxay ra nhiều hay ít Tan máu vừa lá hậu qua cua rối loạn dông máu nhưng cùng dồng thin lànguyênnhân làmchorối loạn dông máu tiếptụcpháttriền.

+ Do cháy mâu vả tan máu nên ờ cácbệnh nhân rối loạn dóng máu có thè bị thiểu mâu.

Tất cacác hậuqua cua rỗi loạnđỏng máu như cháy máu thiếu máu tô chức, tanmáu trong lòngmạch dã lạora một bứctranh về cáctriệuchúnglàm sàngvã xét nghiệm het sức phứctạp và đa dạng.

1.2.4.Nguyêntắcdiềutrịrối loan dồngmáu trong duchấnth trưng ố<ốí - ớbệnhnhãn dachắn thươngmất yểutố đòng máu do mắtnhiềumâu là vấn đề quan trọng,vi vậy can thiệp ngoại khoa cấp cứu dècầm máu ngân không dê mất thêm máu và các yen tố dỏng máu vần là biện pháp cơ ban Khôngnên truyền quá nhiềudịch và nâng huyết áplênquá 90mml Ig khi chưa kiềm soát dược cháy mâu vi cỏ thê làmtàng lượngmâu mất và lãng tỷ lệ tư vong Kiêm soát sóm chay máucùnglàbiệnpháptíchcục nhằm hạn chề mất mauquámứcvãcũnglà đe phòng rối loạn đỏng mâusaumồ.

-Phòngvàdiềutrị hạ thân nhiệt ờbệnhnhân ĐCT trong và sau mồ cùng lã vẩnde quan trọng dê dự phòng rỗi loạn dông máu Dietl trị bao gồm các phương pháplãm ấm chu động vã thụ dộng bẽn ngoài và chu dộng bêntrong Bao gồm các phương phápnhưlãmầm nhiệt dộ phỏng (>2S°C) làmấmdịch

vã các san phẩmmáu truyền váo bệnhnhãn, làmấm khi thờ.ủ ấm bệnhnhàn bàng toan ấm, sứ dụng đệm hoi ẩm Dối với các trường hợp hạ nhiệt độ nặng có thếđiềutrị rữa dạ dày bằngnướcấm.lọcmáu hoặc ỉàmấmđộng lĩnh mạch liên tục.

-Điềutrịhỏ trợ: ồn định huyết động, cai thiện hôhấp.diều chinh các rối loạndiện giai, toan kiềm, chống suy thậncác biện phápđiềutrịbô sung cằn thiết đê phòng cácdiềutrị rói loạndỏngmáu.

-Điềutrịthaythế: truyền bỏ sung cácyếu tố dỏng máu là rấtquantrọng trong các trường họp các yếu tố này giam mạnhhoặc có biểu hiệnrối loạn dôngmáu trên lâm sàng Các sán phẩm máuđượcsirdụngtrên lâmsàng như plasma tươi dông lạnh, khối tiêu cầu, khối antithrombin III cô dặc Trường hợp không cỏ đủ các chề phàm trênthicó thê huyền huyết tương tươi giàu tiểu cầu hoặc càn nhác truyềnmáutươi.

-Cầntheo dõi chật chẽ cãcxétnghiệm chức nângdôngmáu ơ bệnhnhãn da chấn thương dè kịpthờidiềutrị.

1.2.5.Các nghiên cứu HÙ loạn dôngrnáu

Rỏi loạn dông máu (RLĐM) lã biến cổ thườnggặp ớ bệnh nhân chấn thương, nhất lá các bệnh nhãn chấn thương nặng, sốc chẩn thương RLDM dược lý giai trước dây là do tinh trạng mất mâu kèm các yếu tố dỏng máu lình trạng toan mâu do ihiếu oxy làm bất hoại các yểu lỗ dỏng máu, tồn thương mô san sinh ra cácchất lảm giám chức nângtiểu cầu tinh trụng pha loâng mâu dosư dụng dịch truyền Nhùng nghiên cửu gần dây cho thấy tinh trạng RLĐM xay ra trước ca khi bệnh nhản vào khoa cấp cứu và ngay ca những bệnh nhân sư dụng một lượng dịch truyền không đáng kê thậm chi chưa sư dụng dịch iruyển '".

Nguyền Trường Sơn vã cộngsự nghiên cứu cáckiểurốiloạnđỏngcâm máu và sư dụng máu trên bệnh nhân đa chấn thương Đối tượng gồm 187

bệnhnhânkhoacấp cửu - Bệnh việnChợRầyđược chân đoán ĐCT tử thăng 01/2009 đến 06/2010 Tuồi trung binh bệnhnhân DCT là 3 5 tuổi,nain nhiều gắp 2.6 lần nừ Chấn thương dầu chiếm da sỗ (55.1%) ngực (49.7%) bụng (40.9%), gày xương dùi (0.9%) vã vờkhung chậu (12.4%) Sơ cơ quan bị chấn thương ờ 2 cơ quan 42.9% và 3 cơ quan là 29.9% Nồng dợ Hemoglobin trung bìnhcua bệnhnhân ĐCT là 9.9g/dl Tuy nhiên, có 21% bệnhnhân thiếu máunạng (Hb < s g/dl).Bệnhnhàn cỏ càng nhiều cơquan bị chấn thương thì RLĐM càng nặng.4cơquan bị chẩn thươngthi PT 21.3 và aPTT = 42.4

Nghiên cứu cùa Nguyền Trường Sơn và cộng sự dành giá hiệu quá truyền mâu trong 24giờ sau nhậpviện trên bệnhnhãn ĐCT tại khoacấpcứu

Bệnh việnChợRầy từ tháng 01/2009 đến 06/2010.Tienhãnh hồi cứu87hồ SƯbệnhnhânĐCT Tuổi trung binh bệnhnhàn ĐCT là36.4 Bệnh nhân ĐCT truyền mâu trong 24 giờdầu nhiều nhất lã chấn thương bụng (76%) và gãy xương đùi (76%) RLĐM nội sinh thường gộp ơ gày xương càng tay/chân (25%) gày xương dùi (22.4%) và vờ khung chậu (21.7%) RLĐM ngoại sinh thưởng gộp ờ nhóm bệnh vỡkhung chậu (21.7%) ĐMRRTLM thưởng gộp trên nhómbệnhgàycột sổng và gây xương dùi (5.3%) Tý lộ tư vong cao nhất là vờ khung chậu (47.8%) và thấp nhất là chấn thương ngực (37.6%) Chấn thương 2 và 3 cơquan chicm tý lộ cao nhất (73.1%) Có 27.6% bệnhnhãn ĐCT kẽm theo vờ tạng Trong đó gan (6.9%) và lách (6.9%) là 2 CƯ quan thưởnggập nhất Đặc biệt, nhỏm tổnthương phơi hợp 2 3CƯ quan có ty lộ Vờ gan và lách caohơn Da số bệnh nhàn cóthiếu máu mức độtrung binh (55.3%) RLĐM ngoại sinh (32.1%) nội sinh (22.6%) giam tiêu cầu (18.8%) RLĐMnội vã ngoại sinh (19%) vã ĐMRRTLM(10.7%) 6\

Nghiên cứucua Tôn Thanh Trả năm 2017 về các yen tố tiên lượng tứ vong ờ bệnhnhànsốc chấn thương Qua nghiên cửu 409 trưởng hợp sốc chấn