Nghiên cứu tình trạng đồng cầm máu và giá trị xét nghiệm rotem trong định hướng xử trí rối loạn đông máu ở bệnh nhân đa chấn thương

tiên lượngbệnhnhânnén chủng tỏi thựchiện dề tài:Nghiên cứu tinh trạng dông cầm máu và giá trị xét nghiệm ROTEM Rotational Thromboelastometrytrong định hướng xừtrí rồi loạn đồng máu ờ bện

^ HA NO1 V

TRÀN THỊ IÚNG

NGHIÊN CỬU TÌNH TRẠNG DÔNG CÀM MÁU

VÀ GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM ROTEM (ROTATION

LUẬN ÁN TIÉN Sĩ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023

TRÀN THỊ HÀNGNGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG ĐỎNG CÀM MÁU

VÀ GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM ROTEM (ROTATION

rỏi xin chân ihãnh cam onĐangúy.Ban Giám hiệu.Phòng Đào lạo SauDại học và Bộ môn Huyết học - Truyền màu Trường Dại hục Y Hà Nội đàchophép và lạo diềukiệncho tôi học tậpvàhoàn thành cácnội dung, yêu cầucùa chươngtrìnhdãotạo Tien sỳ y học

Tôi xin bày tó lóngbiếtơn den Dang úy Ban Giám dốc Bệnh viện ViệtĐức đà cho phép và giúp dở tôi trong quá trình học lập thực hiện dề làinghiên cứu vã hoàn thành luậnvàn nãy

ròi xin bày tó lòngbicton sâu sẩc tói GS TS Trịnh Hồng Son và PGS

TS Nguyền Thị Nữ nhùng người thầy trựctiếp dạy dỏ hướng dần giúp dòtôi từng bướchoàn thành chương trinh học lậpvãlàmluận ản này

Tôi xin chân thành cam on den loàn bộ cán bộ nhân viên Khoa Khám bệnh.Khoa Xét nghiệm huyết học Bệnh việnHữu Nghị ViệtĐứccùngcácbạndồng nghiệp, những người thân trong gia dinh dà chia se và khuyên khích,dộngviên giúp dờ tói trong quá trinhhọctập vã hoãn thànhluận vãn này

Hà Nội ngày thùng nãni 2023

Tác giá

Trần Thị Hang

Tôi là Trail Thị Hằng, nghiên cún sinh khóa 33, chuyên ngành Huyếthọc truyềnmáu, Trường Dạihục Y Hả Nội Tôi xin cam đoan:

I Dây lã luận án dobanthân tôi trựctiếpthựchiện dưới sự hướng dần cùa PGS.TS.NguyễnThị Nừ và GS.TS Trịnh HồngSơn

2.Công trinh này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđượccòngbổtại ViệtNam

3.Cácsỗ liệu và thôngtin trong nghiêncửu là hoàn toàn chinh xác, trung thực và khách quan, dà dược xác nhận và chấp nhận cua cơ sỡ nghiên cửu

Tôihoàntoànchịutráchnhiệmtrướcpháp luật về nhùng camđoan này

Hà Nội ngày lining nil 111 2023

Ngườiviếtcamdoan

Trầu Thị Hằng

APTEM extrinsicallyactivated

ROTEMSassays presence offibrinolysis inhibitor

CFT Clot Formation Time Tliời gian hĩnh thành cục máu

Hoạthóadưỡng ngoại sinh cõ

ứcche tiểu cầu

hepanne inhibitor (heparinase)

INR International Normalized Chi sổ bìnhthường hỏa quốc

ROTEMS assays

Hoạt hỏa con đưòngnộisinh

ISS Injury Severity Score Thang diêm đánh giá độnặng

chấn thương

LI 30 Lysis Indexat time 30minutes Chi số ly giai tạỉ30phút

LI 45 Lysis Indexat time 40 minutes Chi sổ ly giaitại 45 phút

LI 60 Lysis Indexattime60 minutes Chi số ly giai tại60phút

MCF MaximumClotFimuiess Biênđộ cục máudõng tối da

NISS New InjurySeverityScore Thang diêm mới đảnh giá dụ

nặng chân thương

Tpa Tissue plasminogen activator Chất hoạthoáPlasminogen

DẠT VÁN ĐẼ 1

CHƯƠNG I TÔNG QUAN 3

I I Đa chấn thương 3

I I .Định nghĩa đa chấn thương 3

1.1.2 Đánh giá độnặng cùa chẩn thương 3

1.1.3 Một sổ thang điếm đánh giá chấn thương 4

1.1.4 Các yếu tố cận lãmsàngđánhgiámứcđộnặngvàtiênlượng sống còn ờ bệnhnhàn sốc chấn thương 6

1.2 Rơiloạn đông máu trong đa chấn thương 9

1.2.1 Sinh lý đỏng - cẩm máu 9

1.2.2 Cơ chebệnhsinhrốiloạnđôngcầmmáutrong đa chấn thương 12

1.2.3.Các rỗi loạndôngcầmmáu thường gặp trong da chấn thương 19

1.2.4 Nguyên tắc diềutrị rối loạn dông máu trong da chấn thương 22

1.2.5.Các nghiên cửu rối loạnđỏng máu 23

1.2.6.Cácxét nghiệm pháthiện vã theo đỏi rỗi loạnđỏng cầm mâu 25

1.3 Xẽt nghiệm ROTEM vãứngdụng 26

1.3.1 Nguyên lý đocuaROTEM 26

1.3.2.Cácloại xét nghiệm 28

1.3.3.Các thõng số đo 28

1.3.4 ứng dụng ROTEM trong da chấn thương 29

1.3.5 PhácdỗROTEM trong da chấn thương 30

1.3.6.ứngdụngROTEMtrênthegiới và tạiViệt Nam 32

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứv 36

2.1 Đốitượng nghiên cứu 36

2.1.1 Đối tượng 36

2.2 Địa(liêm và thin gian nghiên cún 36

2.3 Vật liệu nghiêncứu 37

2.3.1 Phương tiện nghiên cứu 37

2.3.2 Vậtliệunghiên cứu 37

2.4.Phươngphápnghiêncứu 37

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.4.2 Cờ màu 38

2.5 Nội dung nghiên cứu 39

2.5.1 Mỏ ta đặc diêm rỗi loạnđông máu và các yen tố liên quan đen biềnđôiđôngmáu ờ bệnhnhân đa chấnthương 39

2.5.2 Đánh giá giá trị ROTEM trong định hướng xửtri rổt loạn đỏng máuvàmột số liênlượngđiềnbiến bệnh 41

2.6 Mộtsổkhái niệm và tiêu chuẩn đánhgiá sư dụng trong luận án 45

2.6.1 Một sổ khai niệm, thuật ngừ 45

2.6.2 Một số tiêu chuẩn sư dụng trong đe tàiluậnán 47

2.7 Cáckỳ thuật áp dụng trong đe tàiluận án 53

2.7.1 Đem số lượng hồngcầu định lining huyết sẵc tố số lượngtiểu cầu 53

2.7.2 Xét nghiệm dông máu 53

2.7.3 Xẽt nghiệm Rotem 54

2.7.4 Các xẻt nghiệm kliảc 54

2.8 Xử lý số liệu 55

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 56

2.10 Một Sơ hạn che cùa de tài nghiên cứu 56

CHƯƠNG 3 KÉT QUẢ NGHIÊN cứv 57

3.1.Đặc diêm chung 57

3.1.3.Đục điềm về vị tri vã sổ cơ quan tồn thương 58

3.1.4 Đặc diem về độnặng chấn thương vả mứcdộmẩtmâu 59

3.1.5 Đặc diêm chung cua hai nhỏm bệnhnhânnghiêncứu 60

3.2 Đậc diêm cácchi số xét nghiệmdôngmáu 60

3.3 Các yếu tốliênquanđến những biểndôiVCđông máu 65

3.3.1 Liênquangiừa số cơquantônthươngvà rồi loạn đỏng máu 67

3.3.2 Liênquangiừađộnặng chấn thương vã rỗi loạndông máu 68

3.3.3 Liênquangiừamứcđộmấtmáu và rỗi loạnđông máu 70

3.3.4.Liên quan giữaviệc phai truyềnmâu khối lượng lớnvàdông máu 72

3.3.5 Liênquangiừahạ huyết ảp và rối loạndỏng máu 73

3.3.6 Liênquangiừanhiễmtoan và rơiloạnđông máu 74

3.3.7 Liênquangiũa hạ calci và rối loạndông máu 75

3.3.8 Phântíchliênquan da biển vã rối loạn dòng máu 76

3.4 Đánh giágiá trị xét nghiệm ROTEM trong định hướngxưtri rối loạn đôngmáu và một sổ yếu tổ tiên lượng 77

3.4.1 Dặc diêm xét nghiệm đông máu và tếbão máu ngoại vi trước và saudiêutrịròi loạn đóng máu 77

3.4.2 Dặc diem cơ ban cua hai nhóm bệnh nhãn theo nhu cầu truyền máu 80

3.4.3 Dặcdiem thõng sốxétnghiệmROTEMtheo nhu cầutruyền máu 81

3.4.4 Giá trị dựbão lỗi loạnđông máu cua các thòng số ROTEM theo cácngưởngtruyền mâu 82

3.4.5 Diện tích dưới dường cong cua các thông sổ ROTEM dự bão truyềnmáu khối lượng lớn ờ bệnh nhân da chấn thương 85 3.4.6 Dặc điểm thông sỗ ROTEMtheo chi định tniyền khốihồngcầu 88

3.4.9 Cabệnhđượcđiều chinh rỗi loạnđóngmáuthành còng 92

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 95

4.1 Đặc điểm chung 95

4.1.1 Đặc diem chung về tuổi và giới 95

4.1.2 Dặc diêm về nguyên nhãn chần thương 96

1.1.3 Vịtri và sổ cơquan tốn thương 96

4.1.4 Độ nặngcùa chẩn thương vàmứcđộ mất máu 97

4.2.Đặc diêm cácchi sổ xét nghiệm đỏng máu 9S 4.2.1 Dặc diêm các chi sổ nghiệm dòngmáucơ băn 9S 4.2.2 Đặc diêm cácchi sổ xétnghiệmROTEM 102

4.3 Các yếu tốliênquanđếnnhữngbiềnđôi ve đỏng máu 104

4.3.1 Liênquanquangiũa sốcơ quan tôn thươngvà rối loạnđông máu 105 4.3.2 Liênquangiừađộnặng chẩn thương và rốiloạndông máu 106

4.3.3 Liênquangiữamứcđộmắtmáuvàrơiloạnđông máu 106

4.3.4 Liên quan giữa việc phài truyền máu khơi lượng lớnvà rỗi loạn dỏng máu 107

4.3.5 Liênquangiìra hạ huyết áp vã rơiloạndỏng máu 108

4.3.6 Liênquangiữa nhiễm toan vã rơiloạnđóng máu 109

4.3.7 Liênquangiữa hạ calci và rối loạnđỏng máu 111

4.3.8 Phântíchliênquan đa biển và rối loạn đóng máu 112

4.4 Dánhgiágiátrị xét nghiệm ROTEM trong định hướng xừ trirối loạn dóngmáu và một sơ yếu tơ tiên lượng 113

4.4.1 Dặc diêm xét nghiệm đông máu và tebàomâu ngoại vi Inrớc và sauđiềutrịrơi loạn đông máu 113

4.4.2.Thục trạng tình hình rối loạn chây máuờ bệnh nhãnđa chấn thương 113

4.4.4 Giá trị dựbáo rỗi loạnđóng máu cua các thòng số ROTEM theo

cácngưởng truyền máu 116

4.4.5 Giã trịdựđoáncùathòng số ROTEM cho truyền máu khói lượng lớn 120

4.4.6 Giátrị cua cácthõngsổROTEMchodự báo ty lệ tư vong 122

KÉT LUẬN 123

KI ÉN NGHỊ 124 DANH MỤC CÒNG TRĨNH NGHIÊN cút CỦA TÁC GIẢ DÃ CÔNG

BÕ LIÊN QUAN DÉN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHÁO

PHẢN PHỤ LỤC

Bang 1.1 Một số nguyênnhân hạ nhiệt độ ơ bệnhnhân ĐCT 17

Bang 1.2: Tống hạp một số phác dồ ROTEM chi dịnh truyền máu ờ bệnh nhân chấn thương 31

Bang 2.1 Tóm tất cácbiền sổ và chisổ nghiên cúu 42

Báng 2.2 DánhgiákctquáROTEMdựatrênbàng giá trịbinh thưởng65 w 49

Bàng 2.3 Giớihạn binh thường cua cácthòngsố xét nghiệmROTEM trong nghiên cứu 50

Bang 2.4 Cáchtính điểm ISS 51

Bâng 2.5 Phân loạiđộ nặng chần thương 51

Bang 2.6 PhànđộmấtmáutheoHiệphội Phẫu thuật viên Hoa Kỳ89 52

Bang 2.7 Tiêu chuần đánh giá mạch, huyct áp 52

Băng 2.8 Tiêuchuànđánh giá thânnhiệt,toanchuyênhóa hạ calci 53

Bang 2.9 Diễngiaiý nghĩa cua hộ sỗ tươngquan r 55

Bang 2.10 Diều giải ý nghía cuadiện tíchdưới đường cong(AƯC) trênbiêu dồbiếudiễn ROC 56

Bang3.1.Dặc diêm về tuồi và giói 57

Bang 3.2 Vị tó vã số cư quan tồn thương 58

Bang 3.3 Độ nặng chấn thương và mứcdộmắt máu 59

Bang3.4 Đặc diem giã trịxét nghiệm dỏngmáucơban 60

Bang 3.5 Dặc điểm giã trị xét nghiệm dõngmáuROTEM 61

Bảng 3.6 Tỷ lệ rói loạn dòng máuờxét nghiệm dôngmáucơ bán 62

Bang 3.7 Tý lộ rối loạn dông máuơ xét nghiệmROTEM 62

Đãng 3.8 Mứcdộ rối loạndóngmáuơxẽt nghiệm đôngmáucơbân 63

Bảng 3.9 Mứcđộ rối loạndôngmáu ơ xétnghiệm ROTEM 64

Bàng3.10.Liênquangiừa đặc diem chấn thương vảrốiloạndỏng mâu 65

Bang 3.13.Liênquan gi ùa số cơquan tôn thương và RLĐM 67

Bang 3.14 Thay dôi giá trị dóng máu theodụ nạng chấn thương và mối lương quan 68

Bang 3.15 Liênquangiừadộnặng chấn thương và RLĐM 69

Báng 3.16 Thaydốigiátrịdỏngmáutheomứcđộmấtmáu 70

Bang 3.17 Liênquangiữamứcdộmatmâu vàRLĐM 71

Bang 3.18 Thay dối giã trị dông máu theo việc phai truyền máu khối lượnglớn 72

Bâng 3.19 Liênquangiữa việc pháitruyềnmáu khối lượng lớn vàRLĐM 72 Bâng 3.20 Liênquangiừa hạ huyết áp và rối loạnđông máu 73

Bang 3.21.Liênquangiừa nhiễm toan và rối loạn đông máu 74

Bang 3.22 Thaydôigiátrị dóng máutheo hạ calci vã mói tươngquan 75

Bang 3.23 Liênquangiừa rối loạndôngmáu và hạcalci mâu 75

Bang3.24 Phântíchliênquan đa biển và ròi loạndõngmâu 76

Bang 3.25 Đặc điềm xét nghiệm dỏng máu và tebãomâu ngoại vitrước và sau diềutrịrỗiloạn đỏng máu 77

Bang 3.26 Đặc diêm xét nghiệm ROTEM trước vã sau diềuRLĐM 78

Bang 3.27.Týlệrốiloạndôngmáutheocácchi số dôngmáucơban trước và sau diềutrị 79

Bang 3.28 Tỷ lệrối loạn dõngmáutheochi so ROTEM trước vàsau diều trị 79

Báng 3.29 Đặc diem cơ ban cua hai nhóm bệnh nhãn theo nhu cầu truyền máu 80

Bang 3.30.Đặcđiểm thòng số xétnglũộm ROTEM theo nhu cầutruyền mâu 81 Bảng 3.31 Giátrịdựbáo rối loạndông máu cua cãc thòng số ROTEM theo các ngưỡng truyền mâu 82

Bang 3.33 Đặc điềm thông số ROTEM theo chi định truyền khối hổngcầu 88 Bang 3.34 Diện tích dưới đườngcongdựbão truyền RBC cua các thòng số

ROTEM 89

Bang 3.35 Giátrị cut-off cácthòng số ROTEMdự báo ti lộ tử vong 91

Báng 3.36 Kếtquá xét nghiệm trước - sau truyền chề phẩm máu 93

Bàng3.37 Phácdồbố sung fibrinogen cúa KlausGỏrlinger69 94

Bang 4.1: Một số nghiên cứu về ngưởng chi định truyềnchephàm 118

Biểu đồ 3.1 Nguyên nhân chắn thương 58Biêu đổ3.2 Dặc điểm chungcuahainhómbệnhnhân 60Biểu đồ 3.3 ROCcãc thông sổ ExterndựbáoINR > 1.5 83Biêu dồ 3.4 ROCcác thòng sỗ ROTEMdự báo giám số lượngtiêucầu S3Biêu đỗ 3.5 ROCcác thông sồ ROTEMdự báo giám fibrinogen 84Biêu dồ 3.6 ROCxác định giá trị cùacác thông sỗ Intern trong dựbáotruyền

máu khối lượng kín 86Biêu dồ 3.7 Biêu dồ ROC xác định giátrị cua các thõng sổ Extern trong dự

bãotruyềnmâu khối lượng kin 86Biêu đồ 3.8 ROC xác định giá trị cua các thòng sổ Fibtem trong dự báo

truyềnmáukliổilượnglỏn 87Biền dỗ 3.9 ROCxác dịnh giã trị cua các thõng số biênđộ ROTEM trong dự

bão truyền khối hồng cầu 90Biêu dồ 3.10 ROC xác định giá trị cua cãc thông số ROTEM (CT CFT)

trong dự báo truyền khối hồng cầu 90Biêu dồ3.11.ROCxácdinhgiã trị cua CT-ROTEM trongdự bão tưvong 92

Hinh I I.Nguyên lý đo đàn hồi cục máuđồ cua ROTEM®dcIta 27Hĩnh 1.2 quá trình đo và cácthông sỗ được sứ dụng 29Hình 2.1 Sơđồnghiêncứu 38

DANH MỤC SO DỎ

SơđồI I Sơdồ dông máu huyết tương dựa trên tebào 11

Sơđồ 1.2 Sơđồ vòng xoắnbệnh lý rối loạnđóngmáuờbệnhnhânĐCT 18

Sưdỗ 1.3 Rối loạn đỏng máu trong chẩn thương 19

ĐẠT VÁN DÈ

Đa chan thương là bệnh nhâncótôn(hương từ hai cơ quan trơ lên.trong

dó có itnhất một tốn thương nậng đe dọa tinh mạng Đây là một cấp cirtí ngoại khoa rất nặng, thường có ti lộ tứ vong cao Tứ vong ơ bệnh nhân da chấnthương do nhiêu nguyênnhãn khác nhau, trong dò tư vongdomất nhiều máu là nguyênnhânquantrụng, dứng hàngthửhaichi sau chấn thương sụ não nặng.Chày máu ơcác bệnh nhân chần thương có thê trực tiếp do các thương tồn mạch mâu lớn các thương tôn này cần phai được can thiệp ngoại khoa cẩm máu hoặc cùng có thê chay mảudorồi loạn quá trinhdỏngcầmmãn

Rồi loạn dông máu ỡ bệnh nhàn da chấn thương là một biền chứngphức tạp là hậu quá cùa nhiều yểu tố khác nhau như mắt nhiều mâu hòaloảng máu và truyền máu khối lượng lơn Ngoài ra rói loạn đòng máu thường xayra khicỏ kết họp vớimột sổ yểu tố khác nhưtoan chuyên hóa hạ thânnhiệt, giám calci mâu sốc nhiễm khuẩn huyết

Ớ Việt Nam số bệnh nhãn da chấn thươngkhông ngừng gia táng Tạibệnhviện Hữu Nghị Việt Đức là một trungtâm cầpcứu chấn thương lớnớ mien Bảc mỗi nảm liếpnhận khoang 33.500 bệnh nhãn chấn thương, trong

dó có khoang 5.000 dược chân đoán là da chân thương Trong những námganđây, mặc dù dã cô nhiều ticn bộ trong hồi sire bệnh nhân da chắn thươngnhưng rốiloạnđóngmáu ơ cãcbệnhnhànnãyvầnđangtồntạinhư một tháchthức lớn dối với cãcphẫu thuật viêncùngnhư các bác sì gãymê hoi sire.Xét nghiệm ROTEM sư dụngmẩu toàn phần có thenhanh chóng xácdịnh tinhtrạngrốiloạndỏngmáu cua bệnhnhân và định hướngxưtrirốiloạndỏng máu Xét nghiệm này dà được Sirdụng trong phẫu thuật tim mạch vàghép gan'' ‘ gần dây dã bắt dầu đượcsừdụng trong chẩnthương Việc pháthiệnsớm tinh trạng rối loạndông cầm máucũngnhưcácyếu tố liên quan và

cho các bãc sìlãmsàng có cơ sờ đẽ đánh giá dự phòng vảdiều chinh cácrồiloạn một cách kịp thời, cóhiệuqua Tuy nhiên chưa cónhiều nghiên cứu vềcác ngường giãtrịxétnghiệm trong chắn đoánrối loạnđông máu hướngdầntruyền máu và tiênlượng nguy cơ tư vong Với mongmuốnhièubiết thêm vềcác dặc diemlàm sàng, cận lâm sàng, các yentổliênquan và giá trịcùa xétnghiệm ROTEM ơ bệnhnhân da chẩn thương Đồngthời,vớihyvọngkết qua nghiên cửu cỏ the làmcơ sớ choviệcđánh giá tình trạng rối loạndông máu.chi định truyền mâu và che phàmmâu một cáchhợp lý và đỏnggóp một số ýkiềutích cực chocôngtáctheodõi,dien trị tiên lượngbệnhnhânnén chủng tỏi thựchiện dề tài:

Nghiên cứu tinh trạng dông cầm máu và giá trị xét nghiệm ROTEM (Rotational Thromboelastometry)trong định hướng xừtrí rồi loạn đồng máu ờ bệnh nhân da chấn thương với 2 mục tiêu:

1 Mô tá tinh trạng dâng cum máu và một SU yell tổ liên quan ứ bệnh nhân da chẩn thương.

2 Đánh giá giá trị xét nghiệm ROTEM trang định hướng xữ tri sớm rối loan dông máu và một sổ yểu tổ tiên lưựng ở bệnh nhàn

da chan thương.

CHƯƠNG 1 TÔNG QUAN l.l Đa chấn thương

1.1.1 Dịnh nghĩa đa chẩn thương

Đa chấn thương (ĐCT) lãtrường hợp bệnh nhân cỏ tirhai cơquan trớ lên bị tốn thương do chấn thương,trong dõ ít nhât mộttòn thương nặng dcdọa tính mạng Theo định nghĩa này.bệnh nhânDCT được chắn đoán khi có

từ hai thương lốn trơ lên với độ nặng cua thươngtổn> 16 theo thang diêm ISS và cóbiêuhiện hội chứngđápúng viêm hộ thong (SIRS) í5

Như vậy ỡ các bệnh nhân DCT ngoài các tôn thương cần can thiệp phẫu thuật thicùng có một hay nhiều chức nângsống bj rổi loạn, dòi hói pháiđượcdiềutrị về phươngdiện hồi sire Hay nói cách khác bệnhnhân ĐCT cần

có một dội ngù cắp cứu day du bao gồm cacácphần thuật viêncũngnhưcácbác sĩ gâymé hồi sức

Thuật ngừ da chẩn thương (polytrauma)cùngcầnphai đượcphânbiệtvới cãc thuật ngừ khác trongchấn thương như đatồn thương (multi-injury)hoặc gầy đa xương(polyfracture) Da tôn thương là có ít nhất haithươngtíchliênquan đến chắn thươngcòn gàyđa xương lã có gãy ít nhấthai vị tri thuộc cácvùng giai phầu khác nhaucùacơthe Bệnh nhàn đa thương tíchhoặc gảy

da xương không xốp vào bệnh nhân OCT nếu không cõ ít nhắt một tônthương đe dọa chức năng sống '

Ngoài racùngphânbiệtbệnh nhân ĐCTvớicácbệnhnhânchi cõ một thương tốnnặng, đe dọa tinh mạng

1.1.2 Dánh giá độ nặng cùa chẩn thương

Do nhu cầu đánhgiávàphânloạidộ nặng chan thương, trênthegiớidà

ra đời nhiều thang diêm khác nhau Các thang diêm náyrấthữuich.chophéptiên lượng kết qua diều trị dồng thời nó cùng giúpcho các bác sì đánh giá

bệnhnhãn một cách toàn diện và cõ hộ thống hơn Các thang điếm dược sư dụng nhiều nhất trong đánh giá bệnh nhản chấn thương lã thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale- GCS)vã thang điểm ISS 4 \

Thang điểm dộ nặng thương tòn do chấn thương (Injury Severity Score- ISS) 4 5 Thang diêm ISS được Baker và cộng sự xâydựngdựa trênthang diêm chần thương rút gọn (Abbreviated Injury'Scale AIS) Qua nhiều năm.thang diem ISS dã được sưa dơi vãhoàn chinhnhiều lần vào các năm

1980 1985 và 1990 Mứcđộnặng cùa thương tòn dược tinh theo thang điểm

từ 1-5 đối với 6vùnggiai phẫu: thần kinh trungươngvàhàm mật lồng ngục

và hệ hôhấp tim mạch bụng, các chi davà tơ chứcdưới da sỗ diêm caonhất ờ3 vũng khác nhausèđượcbinhphươngvàtông cùa chúng là diêm ISS.Điểm 1SSdaodộngtừ I đến 75 diêm Điểm ISS > 16 diêm dượcđànhgiá là chấn thương nặng Tỳ lệ từvong cao và độnặng chắn thương có liên quanchật chè với mức diêm ISS 4Ó Thang diêm ISS cũng cónhược diêmlà chidem thuần đánh giá tôn thươnggiai phẫu,dồng then cỏ thê bo sỏt nếu có haitồn thương cùng ờ trẽn một vùnggiai phẫu Tuy nhiên, chơđen nay thang diem ISSvẫn lã thang điếm được sứ dụng nhiều nhẩt trong đánhgiáđộnặng

ơ bệnh nhân ĐCT Trong nghiêncứu này chúng tôi cùng sứ dụng thang diêm nãy dê chọnbệnhnhân vào nghiêncứuvàphântíchdộnặngcua chấn thương

1.1.3 .Một sổ tilling diênt đánh giả chẩn th trưng

Năm 1969 lần đầu tiên Hiệp hội An toàn Giao thông Hoa Kỳdưa rathang diêm chần thương rát gọn Đennay.cỡ trẽn 50 thang điếm chắn thươngdược xây dựng vãáp dụng trên lãm sàng Các thang diêm nãy dựa vào lỏn thươnggiái phẫu, thay dối sinh lý hoặc kết hợp cahai Mỏi thang điểm đềucónhững ưu diêm vả khuyết diêm cua nó vần chưa có một thang diêm nào to ratối ưu cho bệnh nhân chắn thương vì đặc diem dịch te hục CƯ chế chấnthương, tôn thươngvãdiềukiệnytếtại mỏi nơi khác nhau

Than}* diem chấn thư ưng nit gọn ỈAISì: Thang diêm AIS được bôsung nhiều lần (1971 1974 1985, 1990 2005)vã phiên ban mói nhất đượcdưa ra năm 2008 (AIS - 2008) Thang diêm nãy tập trung đánh giã 6vùngthươngtốn chinh vàđánhgiámứcdợnặng tử I - 6 7.

thang diêm ISSs Diêm1SS có giã trị từ I đen 75 tổn thương câng nặng diem câng cao Khi một vùng có diem AIS 6 lúcđó diêm ISS sèlã75mákhôngquan tâmđencác vùngkhác Tý lộ tứ vong và dụnặng chần thương có liên quanchặt chẽ vớimức diêm1SS.Diêm ISS dã trư thành phôbiền trong đánhgiá độ nặng chán thương, dậc biệt đối với bệnh nhân đa chấn thương Khidiêm ISS> 15dượcxem là chấn thươngnặngvàtý lộ tử vongtương img với

nó cùngtảng theo Người ta chiaracác cấp độ đê ướclượngkhanăng tử vongcua bệnhnhân đa chắn thương dựa vào diem ISS và tuồi bệnhnhàn Nhùngnghiên cứu gan dày cho thay, thang diêm NISS đánh giá mức dộ nặng dựavàomức độ tôn thương nặngnhất cua cơ quan, có giá trị tiên lượng tốt hơnthang diêm ISS ’

Thang diêm dúnh giá tri giác (GCS): Nãm 1974.(hang diêm đánh giá tri giác ra dời Thang diêm nảy dành giá mức dộ nậng ư bệnh nhãn chấnthương, dồng thời là yen tố quan trọng giúp theo dời trongchắn thương sọnào Thang diêm Glasgowdựa vào sự dáp ứng cua mất lời nói và vụn dộng

Sự thay đỏi diem Glasgow cóý nghĩa lum lã trị số tuyệt dối Diêm Glasgowthay đòi từ 3-15 diem vàdược chia làm 3 mứcđộ trong chắn thương sọ nào: Nile (13 - 15) trung binh (9 12) nặng (3 - X) Sựthay đôi diem Glasgowtừ

2 trớ lèn có giá trị (rên lâmsàng Nhiều nghiên cửu cho thầy, diem Glasgow khi nhập viện tuồi, dồng tư thangdiêm ISS Iả nhùng yểu tố tiên lượngsồng còn ư bệnhnhãn chằn thương '°

Thang diếm chấn thương: Năm 1981 thang diêm chắn thương vàthangdiem đánh giá mức độ nậng chấn thương TRISS được Champion vàcộng sự dưa ra Thang diêm chắn thương gồm 5 thòng số:Điếm Glasgow,tần

số thơ dộ sàn cua nhịp thờ tình trạngtưới máumaomạch và huyết áp dộngmạch Diêm chấn thươnglà tông diêm cùa cãcthòng số vã có giátrị từ 1 - 16 tinh trạngbộnlì nhân càng nặng diêm càng thấp Báng diêm này chửa nhiêuthông số thehiện tinh trạng suy hô hấp suy tuầnhoànvàtinhtrạng thiêu mâunuôi nào Ảpdụng bang diêm này it nhiều phức tạp và khó khăn trong tinh huống cẳp cứu nhắt là trong cấp cứu lại hiện trường hoặc cấp cứu hàng loạt.Thang diêm TRISS kết hợp thang diêm chấn thương và chisỗ ISS giúp đánhgiã mức (lộ nặng vã tiênlượng sống còn tồt hơn

1.1 -í Các yến tổ cận him sàng dành giá mức dộ nặng và tiên lượng sổng còn ở bệnh nhũn sóc chân thương

Ngoài các dấu hiệu lâmsàng có giá trị trong tiên lượng sồng còn trongsốc chẩn thương, một số xétnghiệm cận lâmsàng tó ra lâ những yểu tố kháchquan giúp chẩn đoán vàtiên lượng sớm Dựa vào cơ chế bệnh sinhtrong sốcchắn thương, các dấu ấn sinh hợc phan ánh tinh trang viêm và hậu quá cùalình trạng giam tưới màu mõ giúp ichchoviệctiên lượngsớm kha nãngsốngcòn Ưbệnhnhânsôc tại thời diêm vào câp cứu

1.1 4.1 Tinh trụng mầĩ máu và rốt loạn dông màu

Phần lớn sổc chẩn thương là domẩtmáu.Trong những giờđầu.do mất máutoànphầnnên nồng độhematocrit cỏn ơ trong giới hạn binh thường Sau

dỏ Sựbù irừ cua cơthevãdơlácdụng cua dịch truyền làmmàu bị pha loãng.Binh thường, lượnghemoglobinmáu từ 130 - 150 g/L ơ nam và 120 - 140 g/L

ơ nữ Khi mat máu tử khoang 1500 ml hay 1/3 tông thê tích máu, lượng hemoglobin giam còn 60- 70 g/L cơthe không du sỗ lượnghồng cầu de vậnchuyến oxy và cần phái được truyền máu lli: Nghiên cứu cùa Carson và

cộng sự nám 2002 hồi cửu trên 2.0(M) bệnh nhân nữ sau phầu thuật với tuổi tningbinh là57 tuối chothấychi có300 bệnh nhàn cónồng độ hemoglobin nho hơn 80g L Khi nồng dộhemoglobin giam từ 71- 80 g/L không có trườnghợp tư vong nào được ghi nhận nhưng tý lệ di chửng lả 9.4% Khi nồngđộhemoglobin giam còn 41- 50 g/L thi lý lộ lưvong là 34.4% và tỳ lộ di chứng

là 57.5% !\ Hậu qua rối loạn dõng máu do chắn thương làm táng thời giannăm viện, tàng thời gianhổi sức và táng nguy cơ từ vong 11;\ Nghiên cứu cúaFemendez và cộng sự 2011 cho thấy, lừ vong tý lệ thuận vớisổlượng máu sư dụng ớ bệnhnhân sốc chấn thương :ộ

Rỗi loạnđôngmáu toanmáuvà hạ thânnhiệttạothành một tamchứngchết trongsocchan thương Nghiêncứucua Rixcn và cộng sự dãchứng minhrang thời gian prothrombin kéo dài là mộtyếu tố tiên lượng biểnchứngvà tư vong trongsỗc chần thương ! Hạ thân nhiệt lãm rỗi loạn dóng mâudogiamhoạtđộngcua protease, giam hoạtdộng cua yếu tổ VII và chức nàng cua tiêu cầu Ngoài ra hụ thân nhiệt kích thích san sinh chất co mạch làm giamtưới máu mó vã gâytoanmáu : !S

I J.4.2 Tình trạng toan ỉnãu:

Toan máudo lactatđược Scherer môta đầu tiên vào nám 1858 lừ máu cua phụ nữ tư vongdo sỏt sau sinh.Sau dó Fohvarczny mô tatinhtrạngtànglactat ơ bệnh nhản bị bệnh bạch cầu cấp Từ những thập niên 80 cua thề kytrước cho den nay lactat được xem là chi diêm dê đánh giá mứcđộ nặngvàđápứngdiêu trị ơbệnh nhàn sốc ’'° Nồng độlactat máutảngphanánh tinh trạng thiếu oxy mỏ vã lãmột yếu lố liên lượng sổng còn ờ những bệnh nhânnặng2b2ỉ Nhiều nghiên cứu cho thấy, nồng dộ lactat máu cao > 4 mmol/L lả một yếu tố liên lượng lư vong sớm 'c 22 Nồng độ laclat cùngvới lượng kiềm

dư (BE) là các yếu tố phan ánh tinh trụng giam oxy mỏ tiềm tàng, cho dùbệnh nhàn cótinh trạng huyết dộng ồn định Vi vậy dựa vàođộ thanh thai

lactat máu đê hồi sức cho bệnh nhãn sốc đã giam được tý lộ tư vong : ?ỗ l.actat cỏ giá trịtiênlượng sống cỏn ở bệnh nhân sốc chấn thương tốt hơncácdắu hiệusinh tốn đậc biệt ơ bệnhnhânlớnhơn65tuổi ■'*s.

Nghiên cứu cùa Krishna vàcộng sự nàm 2009 trẽn 50 bệnhnhàn chấnthương cho thấy, nồng độ lactat máu 4 mmol/L lã điểm cắt có giá trị trongtiên lượngtư vong ớbệnh nhãn SOC chấn thương và sự giám nông độ lactatmáu>20% trong hai giờ đầu là yếu lổ tiên lượng độc lập về kha năng sốngcòn ờ bệnh nhânsốc chầnthương :ộ Tuy nhiên, nghiên cửu cùa Andrea F vàcộng sự nàm2015lại Brazil trẽn 117 bệnhnhàn chấn thương sọ nào nặng cho thấy nốngđộ lactat máubandẩucùngnhư độ thanh thái lactat máu sau 2 giờ không cógiá trị liên lượng tứ vong ờ nhóm bệnh nhàn này 30 Mứcđộ thiểuoxy mô phụ thuộc vào lượngmáumất và tinhtrạng nặng cua sốc Chuyên hóa

kykhi tạo racác san phàm toanmâu.khidôcơthe sè hoạtđộngbù trử đê cànbằng kiềm toan, vi vậypHmáu không thê phan ánh trung thực 51

ỉ ỉ4.ỉ Crìc dan lin viêm n ong sốc chồn thương:

Sựđiêu hòa dápứng miền dịch đặcbiệt sau chan thương làdo tế bàolympho vã một số tế bão khác Khi bệnhnhân sốc hoặc tinh trạng huyết động không ôn định sè kích hoạt dại thực bào bạch cầu tiết racác chất trung gianhỏa học nhưcytokin và các yếu tò kháng viêm Trong giaidoạn cap các chat phân ứnglict ra gốm protein gắn kết nội dộc lồ (LBP), procalcitonin, protein phanứng c (CRP) vả yếu tố hoại tư u (TNF).NồngđộLBPmáucao giúp hạnche dược ty lộ tưvong khi nghiên cứu trên chuột thực nghiệm ' NồngđộLBP lủng ơ những bệnh nhân nhicm khuân huyết và chần thương dại đinhkhoang sau 2-3 ngày và cao hơn ư nhừng bệnh nhân có rối loạn chức nâng

đa cơquan '3 Các interleukin 11.6 11.8 11.10 vàTNF lãng nhanh trongmáu khi chấn thương Vì vậy dây là một chi sổ có the do lường đe đánh giá tiên

lượng ờ những bệnh nhân có hội chửng đáp ứng viêm toàn thân hoặc hộichứng rối loạn chức nàng đa co quan.

Nhiều nghiên cứu cho thay, sự tâng nồng độ IL6 IL8 lã nhũng yếu tố liên lượng sống côn ờ bệnh nhân sóc chẩn thuong ’45\ Nghiên cứu cuaJoseph c vãcộng sự năm 2010 chothấynồngđộIL6cao> 500 pg/dL trong 1

-4giò sau chan thương lã một yen tố tiên lượng khá nàng rối loạn chức nâng

da co quan và tứ vong ờ bệnh nhân sốc chẩn thương * Các cytokin IL1.1LI0 ILI8 LPB CRP cũng dược ghi nhận lâng trong mâu ờ những bệnh nhãn chấn thươngnặng nhưng ít có giá trị trong liên lượng sống còn Tươngtự PCTtângớ nhùng ngâydầu cho đen ngày thứ 3 tùy thuộc mức độ nặng cua chan thương Nồng độ PCT tâng trong những ngày dâu của chânthương là một yếu tố tiên lượng nguy cơđáp úng viêm toàn thân vàroi loạn chức nâng da cư quan 5S.Các nghiên cứu chothấy PCT cỏ giá trị tiên lượngtốt hơn CRP và yếu tố hoại tư u(TNF)”

1.2 Rối loạn dông máu trong đa chấn thương

1.2.1 Sinh lý đông - cant máu

1.2.1.1 Giai đoạn cằm máu han đầu

Xay ra ngaykhi thành mạch bị tốn thương, lớp dưới nộimạc bị bộclộ.Tiêucall dính vào lớp dướinộimạc với sự có mặt cua vWF vàreceptor GPIb trên be mặt tiêu cầu Sau dó chúng giãi phóng ra càc săn phẩm ADP, serotonin, epinepluine và các dẫn suất cua prostaglandin, dặc biệt lả thromboxanA2 Một số san phàm nàythúc đày cãc lieu cầu dính vào nhau, kết qua lã hĩnhthánh nút tiêu cầu màbắt dầu là sự kết dinh lieu cầu vào láp dưới nội mục Nút tiêu cầu nhanh chóng lớn lẽn về mộtthê tích và sau một vàiphút hoãn thành nút tiếu cầu chồmạch mâu bị tốn thương Đáy là quá trìnhphức tạp vói phản ứng co mạch, kết dinh tiếu cầu phan ứng giai phóng,ngưng tậptiếucầu và lâmhoạt hóa quá trinh dóngmáu : :?

1.2 J 2 Giai (to(in dong mint huyết lương

- Giai đoạn khơi đầu trêncác tế bào mang TF Phức họp TF/VIIa hoạthoá một lượng nhò yểu tổ IX và X thành IXa và Xa Yểu tổ Xa kết họp vớidồng yen tố Va và tạo thành phức hụp prothrombinase trên bề mật tếbàomang TF Phức họpnàychuyên một lượng nhò prothrombin thành thrombin

- Giai đoạn khuếch dạitrẽn bề mặt tiêu cầu: việctạoramột lượng nhôthrombin trẽn be mặt tểbào mang TF sè gây hoạt hóa tiểu cầu bộc lộcácreceptor và gắn các yếu tố dòng máu dã hoạt hoã trên bề mặt tiêu cầu Đồng thời hoạt hoáyếu tố XI thành xía và các dồngyểu tố V VIII thành

Va Villa trẽn be mật tiêu cầu và tách yểu tố vWF ra khói phức hợp Vin/vWF.vWF làchấttrunggian choviệc kct dính và ngưng tập tiêu cầu tại vị trimạch tôn thương

- Giai doạn mờ rộng: hoạt hoá tạo cụcdông trên be mặt tiêu cầu hoạthoá Đẩu tiên, yếu tố IX dược hoạt hoã từyếutổxía và TF/Vllathành IXa.IXagằn với yell tố villa trẽn bề mật tiêu cầu tạo thành phức hợp IXa/VIHahoạt hoãmạnh mè yen tố X thành Xa Yen to Xa ket họp nhanh chỏng vớiyếu tố Va gắn trên tiêu cầu trong suốt giaiđoạnkhuếchđại

Cuối ciuig hoàn chinh prothrombinasetiêucầu dẫn tớisán sinh một lượng lớn thrombin du kliá nàng chuyên fibrinogen tliãnh fibrin hóa tan: rơiỉìbnn hòa tan dược ồn định bơi yếu tỗxnia trơ thànhfibrin không hòa tan.Bẽn cạnh đó ycu tốxíahoạt hóa yểutốIX vã gópphần vào việc hĩnh thành thèm một lượng thrombin dư cần thiềt cho TAFI (tluombin activated fibrinolysis inhibitor) ức chc hoạt hóa licit sọi huyct4’ Diều này lỹgiai tạisaokhi thiếu yếu tồ XI thường gây chay máuvừaphai vi nó lãm giam yếu tố

ức ché hoạthòatiêusợihuyết

1.2 J 3 Giai đoạn nêu SỢI huyết

Mục đích cưban cùa giai đoạn nãy là lãm tan fibrin trá lại sự thòngthoáng củathànhmạch Quá trinh tiêu fibrin xày ra ngay khihình thành nút cam máu ơ giai đoạn này plasminogen (dạng không hoạt động)được hoạthoá đê trờthành plasmin (dạng hoạt động), nó dược phông thích từ thành mạch (hoạt hóa nội sinh) hoặc tó chức (hoạt hóa ngoại sinh) Plasmin hĩnh thành có kha nàng phản húy fibrinogen, fibrin và một sốyếu tố dõng máu khác như: V VIII Phan ủng tiêusợi huyết (TSH)sinhlý dượckhu trú tạinơi có nút cầm máu vã hộqua lá nút cằmmáutạo nên bơimạng fibrin cua quảtrinh đỏng máu huyết tươngđược tiêu huy dê tra lại sự lưu thòng cua mạchmâu tạivị trí mạch máu bị tốn thương Quá trinh TSH dược kiêm soát bời những chất có tinh ức chếcác yen tố hoạthoa plasminogen vànhùngchất làmbẩt hoạt plasmin Nhờ dó mã ngàn ngừađược sự mắt fibrinogen và nil ùng yểu tố dông mâu khác40

ỉ.2 J 4 Câc chất ífC chế dòng máu sinh lý

Sựtươngtác cua tiếu cầu vàcãc yếu tồđòngmáu nhảm mụcđích cầm màuơ những vết thương thành mạch nhưng cóthêgâyratácmạch Sự đỏng máu không cằn thiết trong tuần hoàn dược ngánngửa bằng một hộ thống tựvệ:mộtmặtnếucãcyếutóđôngmáudược hoạt hóa tạichồ SC bị pha loàng và

bịgan dào thai, mặt khác cỏ nhùng chất ức che huyết lương sè can trơ dông máubangcáchbấthoạt cácyentổ đã đượchoạt hóa hoặc làm thoái hỏa cácdồngyentố cùa phán imgenzym Vai trò cua gan trong việcchồngtấc mạchchưa dượcrò ràng nhưng tầmquan trọng cua một sổ chất ức che sinh lý trong vấn de nãy không thephunhận, cỏ nhiều chất ức citeprotease trong huyếttương,đượcchia làm hai nhóm chinh là ửc chế đường dỏng máu ngoại sinhdại diện là TFP1 (tissue factor pathway inhibitor: chất ửcchề con dường yếu

tổtồ chức), vã ức che dường dông máu nội sinh gồm anti tlưombin III (AT nil), protein c (PC), protein s (PS) Neu thicu hụt AT Ill PC và PS có thè gáyra tắc mạch4U:

1.2.2 Cư che bịnh sinh rối loan dông cầm máu trong da chan thương

Cơ chếbệnh sinh cua rối loạn đòng máu ơbệnh nhân đachấn thương(ĐCT) rẳtphúclạp vã thưởng cósự kết hợp cùarất nhiều yếu tố Một cơchechinh dược đe cập den là đo sự giãi phóng ồ ạt các yếu tổ hoạt hóaplasminogen cua mô (t-PA) từcác mô lỏnthương gây hoạt hóa quátrinhdõngmáuvàtảng quá trinhliêu thụ fibrinquámức Các nguyênnhân khác lãtruyềnmáu khôi lượng lớn (MT) hòa loăng máu do truyền quá nhiêu máu dịch, hạ nhiệt dộ loanchuyên hóa cùnggóp phần gây ra các rối loạn dỏng mâu ớ bệnh nhân ĐCT4Í47

1.2.2 J Tàng liêu thụ các yều tố (tỏng màu và phân huy fibrin

Chần thương nặng cĩ thê dần đến cháy máu thứ phát do bệnh lý dơng máubiricácnguyênnhànnhutácmạchdomờ.tanmâu tồn thương tể bào nội

mỏ thành mạch Cãc yếu tổ này sèthúc dảy hoạt hỏa cãcyểutốđơngmáuvàgây dơng máurãirác trong lịngmạch,hậuquaLãm giam các yếu lố đỏngmáu

vã tiêu cầu4S Sựxuấthiện dĩng máurairác trong lịngmạch thường gập nhất

ở bệnh nhàn ĐCT cĩ chấnthương sọ nào.Điều này dượcgiai thích lã do nào lànơichửanhiềumơmờ và phospholipid, khi nào tơn thương sẽ giai phĩng nhiềuhơncácyen tơ hụathịa dơng máu vào luânhồnvàgâyrarỗi loạnđịngmáu.Theo nghiên cửucua Ray Annandm.tỳ lộ xuất hiện đơng máu rãi rác tronglịng mạch ơ bệnhnhân ĐCT cĩ hội chứng đáp úng viêm hệ thong lèn đến 50%trường họp49

ơcác bệnhnhản chắn thươngnậngcịn cĩ sự tàng phân húy fibrin dotơn thương các mờ làmgiai phổng nhiều yểu tổ hoạt hỏa plasminogen tờ chức (t-PA)đổngthờicũnggiai phĩng cãcchấtức che hoạthĩa plasminogen typ 1 (PAI-1) Mặc dù đà cĩmộtsố nghiêncúutrên thế giớivề vần đe này nhưng

sựhiên biết ve dáp ứng tồndiện cua hộ thốngtiêu fibrin vần chưa rị ràng Tuynhién một sốnghiên cứu cho lảng cĩ sự tăngt-PAnhiềuhơnso với PAI-

1 cãc bệnh nhân ĐCT vì vậysự tảng phân giái fibrin cĩ thegây ra biềnchứng chay mâunặng nề Ưcàcbệnhnhãnnày í0

1.2.2.2 Bộnh lý dịng màu do hó lồng

Hịa lồng máu bẳt dầu từ sự cháy máu gâymất cãc yểu tổ đơng máu

và tiêu cầu Giam thêtíchmáuban dầu sẽdànden co mạch,thaydơi huyết áp

và phânbỗdõngmáuđencáccơquan Dồngthời nướcbongcác khoang kè

sèdượckéovào trong lỏng mạch làm giam áp lực keo và hịa loảng cácyếu tố

dôngmâucònlụi trong the tích tuầnhoãn ! Các nghiên cứu trẽnthựcnghiệmchothấybệnhnhànsè sốc nặng nến mất > 40%thê tich máu Huyết ãp tụt vàdóng máu sè chậm lại Diều trị được thực hiện bằng cách truyền bồi phụlượng máu dà mất bảng máu hoặc các dịch thay the mâu Tuynhiên truyền mộtlượnglớnthè tích các dung dịch tinh thê hoặc dịchkeo có thègây ra hòa loảng máu vàdần dền bệnh lý rối loạn dông máudo hòa loàng Truyền thaymột lượngdịchtương dương với the tích máu cua bệnhnhân cõ the làm giám một phần ba nồng độcác yểu tố đỏngmáuban dầu

Mậtkhác một số nghiêncữucũng chi ra rằng hồng cầu cùng có vai trò quantrọng trong quá trinhđông máu Vai trò này dược thèhiện bang các cơ chế khác nhau Thứ nhất là quacơchế lưu chuyên học (rheology): khi Hctcao

sổ lượnghồng cẩu nhiều sè di chuyên ờ phầntnuigtâm cua mạch máuvàdấycãctiểucầu ve phía thànhmạch diêunãytạo thuận lợi cho tiêucầubámdinhvào cãc tế bão uột mô thành mạch Thứ hai lã qua cơ chế sinh hóa học: cãcezymeadenosine triphosphate cô trẽn be mặt hồng cầu cỏ tácdụngthúcdây sự kểt tụ cua tiêu cằu dồng thin lãc dụng true tiếp lẻn enzymecyclo-oxygenase cua tiêu cầu lâmtângtông hợp thromboxane A2 Vai trò tácdụnglên quá trinhđông máu dộc lập với vai tròvậnchuyểnoxy của hồng cầu Vi vậy trong cáctrường hợp có rối loạn dòng máu một số tác gia dề nghị nên truyền hồng cầukhối dênâng Hct lẽn trẽn 25% nhằm hạn chế cácrối loạn cua quá trinh dỏng máuđiền ra 5Ĩ

1.2.2.3 Truyền màu khồi lượng lớn

Da sổ cáctrường hợp chấn thương có thechicầnbồiphụthê tích tuầnhoàn bang các dung dịch thay thể Tuy nhiên khi mẩỉ máu quá nhiêu hoặcmâu vần tiếp tục chay thi truyền máu phai dược thực hiện Trong nhiêu

trường hợp OCT bệnhnhànphainhận một lượngmáurất lớn các trướnghợpnày đượcgọilá truyền máu khói lượnglớn.Truyềnmâu khói lượnglớnđượcđịnh nghĩa là truyền nhiều hon toàn bộ the tích mâu cua bệnhnhãn trong vòng

24 giờ 1 1'* Định nghĩanày có thê thay đòi lã truyềntừ4 đơn vị hồng cầukhỏitrong một giờ hoặc thay the 50% tỏng thê tích máu trong vòng 3 giờ6

Máu dự trừ cỏ sốlượng cua tiêu cầu vã cácyểutồ đông máu giâm dằntheothờigianbáoquán Trong hồng cầu khói không có chức năngcualieucầuvàchi còn một ít yếutố đòng máu Tuy vậy ờ bệnh nhân ĐCT cần truyền hồng cầu khối thi tiêu cầu vần giâm chậm hơn so với cãc protein huyết tương vi có một phần ba tiểu cầu đượcdựtrừỡlách và một phần tiêu cầu cònbám dinh vào thành mạchmáu Tuy nhiên khi truyền nhiều hồng cầu khối thi cùngcần bô sung plasma vã tiêu cầu có dặc.Đồng then pháiđượctheo dõi sát sổ lượng tiểucầu vã tinhtrạngđông mâu đẽ xửtri kịp thời khi cõ bất thưởngchay máu xảy ra

Hầu hết các yếu tổ đông máu duy tri ồn định trong mảudự trữ trongmáu toànphần, ngoạitrừ yểu tổ V và VIII Nhũng yếu tố này giảm dẩncòn15%với yếu tổV vả 50% dối với yếu tốVIII sau21 ngày dự trừ.Tuy nhiên ờ hầu het các trungtâm truyền máu trên thề giới đều sửdụng hồng cầukhối thay vi truyềnmáutoànphần trong truyền máu khối lượng lởn Giam tiếu cầu

do hòa loãng lã nguyên nhàn gày chay máu vi mạch vã các biểu hiện chay màu trên lâmsàng có thexay ra sau khi truyền khối lượnglởn 50 5■ Theomộtsổ lác gia cần phái duytri tiêucầucao hơn 75.000 - 100.000/ml đẻ đạtđược tinh trạng đông máu ngoại khoa ôn định (4 Các xét nghiệm như PT.aPTT fibrinogen D-dimer cần pháiđược theo dõi chặt chè vi cõ thê thay đôi

do hòa loàng mâu hay dodôngmáu rairác trong lòngmạch

ì 2.2.4 Hạ ỉ ì hiệt (tộ

Hạ nhiệt độ làmột biển chúng thường gậpớ bệnh nhân EXT Hạ thán nhiệt dượcđánhgiákhi nhiệt độ cư thêdưới36°cvàcỏ thè chialàm ba mứcđộ:nhọ (36 - 34°C), tiling binlì(34 -32°C) vã nặng (< 32°C) 5g Cưchếbệnh sinh cua rỗi loạn đỏng máu ờ bệnhnhân hạ nhiệt độ vần chưa hoàn toàn biếtrõ.Một

số nghiên cún cho rang hạ thânnhiệt làmchậmhoại động cuacãcenzymtrênquá trinhđôngmáu giam chức nângtiếucầu và lãng phân huy fibrin 15 % 5S Hạnhiệt độ cùng với nhièm toanvàrỗiloạn dỏng máudãdượcđảnhgiảnhư là "bộ

ba chốt người*’ (lathal tnad)ờbệnhnhân EXT 9 Sự run lạnhưbệnhnhân khinhiệt độtừ34-36°c làm tàng nhu cầuoxy và tángtốcđộchuyênhỏa Hạ nhiệt

độ còn lãmnặngthêmtinhtrạng hạ calcivàtàng kali máu.điềunày có thè gãy ra các roi loạn nhịp nguylúèm Khoang66% bệnh nhân EXTcó nhiệtđộ<36°clúcnhậpviện vã hạ nhiệt độ có thê xày ra vàotấtcacác thời diêm trongnăm.Tsuei BJ vãcộngsự'"nghiên cứu thấyớcác bệnh nhãn có nhiệt độ <34°c có tý

lệ tưvongcaohơnnhómbệnhnhãnkhông hạ nhiệt độ Bệnh nhãnhụ nỉũệt độ bị mấtmáu trongvà sau mổ nhiều hơn so vớibệnhnhãnkhông hạ nhiệt độ

Rohrer MJ và cộng sự tiếnhànhnghiên cứu anh hườngcuanhiệtdộ lênquá trinh đông mâu.Cáctác gia tiến hãnh doPT và aPTT ờcácđiềukiệnkhácnliau: 37°c 34°c 31°c và 28°c cũng như ư 39°c vã 41°c.Kct qua thấyrằngthời gian aPTTtảngrò rệt ơcác nhiệt độthấphơn nhiệtđộ cư thetrong khi ưnhiệt dộ cao hơn thisự khác biệtkhôngdáng kê Điêu nãydượcgiai thích rằngcác chuỗi phànứngcùacác enzym tham giaquảtrinhđôngmáu sè bị ức che bỡi

hạ nhiệt độ.Thựctềnguyên nliân rối loạn đông máudohạ nhiệt độkhôngđượcđánh giá đẩy đu đo các xét nghiệm đông máu chi được thực hiện ờ nhiệt độ37°c khác vỏi nhiệt độthựctế của bệnhnhân Dodó ư cácbệnh nhànEXTcó

hụ Iilũệt độ tlũ mặc dù xẽt nghiệm đông máu cùa bệnhnhàncòn bình thườngnhưng s ầncầntheodõi sát các rối loạn về đôngmáudậc biệtlà hội chúng chaymán trên lâmsàng4,551

Bàng 1.1 Mội sổ nguyên nhũn hạ nhiệt độ ớhệnh nhân DCT*.

1 ' RỐI loạn điều hòa nhiệt và giâm sán xuất nhiệt

- Chấn thươngthẩnkinh trung ương

- Chấn thương tuy sồng

- Sốc

- Bệnhnhãnlớntuổi

- Gãy mẻ toànthân hoặc gàytê vùng

- Các bệnh lý nộikhoa kct hợp nhưđáidường, suy tim

- Đangsirdụngrượu hoặc mộtsố thuốc như thuốc chống trầmcam 3 võng

Nhiễm toan làm giam hoạtđộng cũa cáhai đường đỏng máu nội sinh

vã ngoại sinh, điều này dược biểu hiện bơi sự thay dôi thời gian PT và aPTT Nhiễmtoancùnglàm giam chức năngtiêu cẩu vâ dượcbiếuhiệnbơi

sự giam dộ tập trung tiêu cầu Các xét nghiệm nãy sỏgiam nếu pH máudưới6.S vã sètâng hoặcgiam gấp dôi nếu pH ơ 6.4 cỏ sự tương quangiừatinh trạng nhiễm toan và bệnh lý rối loạn dông mâu Nhiễm toan cỏ

thê vừa là nguyên nhãn trực tiếp vã giãn tiếp gãy ra rối loạn đóng máu.Nhiễm toan cùng là dầu hiệu cua kém tưới máu tô chức gâyrối loạn chức nângtếbào nội mỏ vàứ trệ tuần hoàn,hậu qua lãgãy rối loạnđòngmâu do lâng liêu thụ cácyếutốđông mâu.

Sư dồ 1.2 So' dỗ vòng xoắn bệnh lý rối loạn dông máu ở bệnh nhân DCT

(trích theo Ned CosgrỉíT 51 )

Sư dồ 1.3 Rối loạn dông máu trong chần (hương

“Nguồn: David Cherkas, 2011 ” 6Ĩ 1.2.3 Các rối loan dóng cầm mâu thường gập trong da chẩn thương

ỉ 2.3.1 Giám dòng mâu liên quan den hòa loảng máu

• Giam tiêu cầu dohòa loãng máu: bìnhthường số lượngtiếucầu lá 150-

400 X1O9/1 Số lượng tiêu cầu giam khi < 150 xio’/l Giam tiêu cầu lá kháthường gập ờ bệnhnhânĐCT.Nguyênnhãn có thêdomấtmáu hòa loãng máu

và truyền máu khối lượng lón Sau kin truyền 4-6 đơnvị máu tiều cầu giam cỏn 100X1O9/1 còn sau khi tniyền 10-20 dơn vị mâu tiếu cầugiamcòn 50 xio’r

- Giam cácyếutốdôngmâudo hòa loãng:tương tự như tiêu cầu các yếu

tốdôngmáu huyết tươngcùng giâm trong bệnh canh cua hòa loàng máu.dặcbiệt là trong trường hợp cỏ truyền khối lượng lớn mâu dự trừ Nám 1995,Hiippala và cộng sự nghiên cứu thấy khi mất 1.42 lần tông lượng máu cùa cơ

thê thi fibrinogen giam còn 1.0g/l vã nenmất > 2 lần tông thê tích mãn thi sẽ giam lầnlượt protlưombin.yentốV.tiều cầu vã yếu tố VII6Í.

I fcwson JR và cộng sự ^ đà hồi cúu 64 bệnhnhân ĐCT được truyền lum 10 đơnvị hồng cầu khối vã dungdịchtinhthê trong vòng I giờ.Các tãcgiathấy cỏ mối tươngquanchặtchègiữathingian thromboplastin từng phần(partial thromboplastin time - PTT) tạithời điếm 3 giờ (PTT3) với lượngdịchtinh thêtruyền trong 3 giờ trước dó (r 0.7643.pco.ooi) Tương tự nhưvậy

là mối tương quan giừa PTT4 với tụt huyết áp cua các giờ trước đó (r0.8680, p<0,001) Điều này chứng tơ sựhòa loàng mâu và tụt huyết áp góp phầnvào sự rối loạnđôngmâuớbệnhnhân ĐCT và truyền nhiều máu

J.2.3.2 Dòng màu rừi rác n ong lòng mụch ớ bệnh nhớn (ỉa chồn thương

- Khái niệm về dôngmâurairác trong lòng mạch42

+ Lã một trạngtháibệnh lý xây ra do sự hình tlỉànỉiquá nhiều cục huyếtkhơitrong lòng mạch,kẽmtheo cácbiến đỏi fibrinogen thành fibrin trong vi tuầnhoãn

+ Vé mặt sinh họcdây là tinh trạngđông máudo tiêu thụ nghía là cácyếu tơ dông máu bị lỏi cuốn và sứdụnghết vào việc hình thành thrombin vã fibrin

+ về lâm sàng là hiện tượng chay máu do tâng tiêu thụ nhiều yếu tố đông mâu nghĩalà dồngthờicỏcahaibiêuhiện:hộichủng cháy máu vã hội chứngđỏngmáu

- Cơ chề bệnh sinh cua đông mâu rai rác trong lỏng mạchơbệnh nhàn

da chẩn thương42 60

Cỏ nhiều nguyên nhãn khác nhau gày ra tinh trụng dỏng máu rai ráctrong lòng mạch,tuynhiênsổc nhiễm trùng và da chẩn thươnglãhainguyênnhàn thườnggập nhất w Sự khơi phát dông máu rai rác tronglòng mạch ờ bệnhnhân đa chấnthương do tảnghoạthóacãcyếutốtồ chức, táng tiêu thụ

cácyếutổđóng máutuần hoàn, hòa loảng máu truyềnmáu khối lượng lớn.rồi loạnchuyểnhóa hạ thân nhiệt và thường xảy ra khi cỏ kéthọpvới một sổ yểu tố khác như sốc tấcmạchdomờ chan thươngcáccơquannhưnào.phôi,gan và thận 46 '° Cơ ché chính khơi phát dỏng máu rai rác trong lòng mạch ớ bệnhnhân đa chấn thươnglàtrụctiếpdocác mò tốn thương dập nát hoặc thửphát, tinhtrạng sốc và thiếu máutò chức Hòa toàng máuvà truyền máu khối lượng lớn cũng là nhũng yểu tồđược đề cập đến như là cácyếutổ khơi phát.Tuy nhiên nghiên cứu Cosgriíĩvà cộng sự ■ thầy rang không có sự tươngquan có ý nghía giữa tòng sổ lượngmáutruyềnvớidộnặng dõng máu rairác trong lòng mạch,điều này cùnggọiý rằng sự tângtiêu thụ tiêu cầucãccác yếu tờ dòngmáu là quan trọng himsựhòa loăng cùa chúng trong cơ chềkhới phát dông máu rái rác trong lòng mạch Ngoài ra chấn thương sọ nãocùngliênquan đến sự xuấthiện cua tìnhtrạngbệnh lý này ”.

Trong nghiên cửu cua Faringer và cộng sự thấy ơ bệnh nhãn chấnthương sọnàothi có lum 40% trường họp cỏ xuất hiện bát thường về đông máu '■ dỏngmáurairác trong lòng mạch còn liênquan đen các yếu tơ nhưđộnặng chấn thương, hạ thân nhiệt, lụt huyết ãp và nhicm toan Cũng trong nghiên cứu cua Cosgriff vãcộng sự 51 kha năng xuấthiện dông máu rai ráctrong lòng mạch khi có kết hợp 2 yen tơ nguycư: ISS>25 diêm * lụt huyết áp

là 39%: ISS>25 diem + hạ thân nhiệt là 49%; ISS.25 diêm - nhiễm toan là 49%; ncukết hợp ca 4 yếu tồ trẽnthi ty lộ xuất hiện đỏng máu rai rãc tronglỏng mạch lã 98%

- Hậu qua cua rói loạndỏngmáu rai ráctrong lòng mạch

+ Chay máu: dây là hậuqualớnnhất cua rốiloạn dòng máu hầu hetcácrơi loạntừnhẹdềnnặng(xuất huyết dưới da chay máu nội tạng sốc) Chay máu trong rối loạn đòng máu lã các chay máu ờ các mạch máu nho

(microvascular bleeding) vã việc câm mâu là rất khó khăn Chinh hậu quá này

đà gây ramộttìnhtrạng hết sứcnặng nề chobệnhnhàn

+ Thiều máutốchức:dohiện tượngcácmạchmáu bị bít tắcmáukhông

dề dâng di qua chỏ tắc dó dê nuôi dường tố chức, bới vậy mà gãy ra hiệntượng thiếu mâu tô chức

+ Tan mâu trong lỏng mạch: nguyên nhân cùng do hiện tượng nghènmạch làm bít tác mạch máu Tùy theo mức độ và sổ lượngcác vị tri nghénmạch mà tan máuxay ra nhiều hay ít Tan máu vừa lá hậu qua cua rối loạndông máu nhưng cùng dồng thin lànguyênnhân làmchorối loạn dông máutiếptụcpháttriền

+ Do cháy mâu vả tan máu nên ờ cácbệnh nhân rối loạn dóng máu cóthè bị thiểu mâu

Tất cacác hậuqua cua rỗi loạnđỏng máu như cháy máu thiếu máu tô chức, tanmáu trong lòngmạch dã lạora một bứctranh về cáctriệuchúnglàmsàngvã xét nghiệm het sức phứctạp và đa dạng

1.2.4 Nguyên tắc diều trị rối loan dồng máu trong du chấn th trưng ố<ốí

- ớbệnhnhãn dachắn thươngmất yểutố đòng máu do mắtnhiềumâu

là vấn đề quan trọng,vi vậy can thiệp ngoại khoa cấp cứu dècầm máu ngân không dê mất thêm máu và các yen tố dỏng máu vần là biện pháp cơ ban.Khôngnên truyền quá nhiềudịch và nâng huyết áplênquá 90mml Ig khi chưakiềm soát dược cháy mâu vi cỏ thê làmtàng lượngmâu mất và lãng tỷ lệ tư vong Kiêm soát sóm chay máucùnglàbiệnpháptíchcục nhằm hạn chề mấtmauquámứcvãcũnglà đe phòng rối loạn đỏng mâusaumồ

-Phòngvàdiềutrị hạ thân nhiệt ờbệnhnhân ĐCT trong và sau mồ cùng

lã vẩnde quan trọng dê dự phòng rỗi loạn dông máu Dietl trị bao gồm cácphương pháplãm ấm chu động vã thụ dộng bẽn ngoài và chu dộng bêntrong.Bao gồm các phương phápnhưlãmầm nhiệt dộ phỏng (>2S°C) làmấmdịch

vã các san phẩmmáu truyền váo bệnhnhãn, làmấm khi thờ.ủ ấm bệnhnhànbàng toan ấm, sứ dụng đệm hoi ẩm Dối với các trường hợp hạ nhiệt độnặng có thếđiềutrị rữa dạ dày bằngnướcấm.lọcmáu hoặc ỉàmấmđộng lĩnh mạch liên tục.

-Điềutrịhỏ trợ: ồn định huyết động, cai thiện hôhấp.diều chinh các rối loạndiện giai, toan kiềm, chống suy thậncác biện phápđiềutrịbô sung cằnthiết đê phòng cácdiềutrị rói loạndỏngmáu

-Điềutrịthaythế: truyền bỏ sung cácyếu tố dỏng máu là rấtquantrọngtrong các trường họp các yếu tố này giam mạnhhoặc có biểu hiệnrối loạndôngmáu trên lâm sàng Các sán phẩm máuđượcsirdụngtrên lâmsàng nhưplasma tươi dông lạnh, khối tiêu cầu, khối antithrombin III cô dặc Trường hợp không cỏ đủ các chề phàm trênthicó thê huyền huyết tương tươi giàutiểu cầu hoặc càn nhác truyềnmáutươi

-Cầntheo dõi chật chẽ cãcxétnghiệm chức nângdôngmáu ơ bệnhnhãn

da chấn thương dè kịpthờidiềutrị

1.2.5 Các nghiên cứu HÙ loạn dông rnáu

Rỏi loạn dông máu (RLĐM) lã biến cổ thườnggặp ớ bệnh nhân chấn thương, nhất lá các bệnh nhãn chấn thương nặng, sốc chẩn thương RLDMdược lý giai trước dây là do tinh trạng mất mâu kèm các yếu tố dỏng máu.lình trạng toan mâu do ihiếu oxy làm bất hoại các yểu lỗ dỏng máu, tồn thương mô san sinh ra cácchất lảm giám chức nângtiểu cầu tinh trụng pha loâng mâu dosư dụng dịch truyền Nhùng nghiên cửu gần dây cho thấy tinh trạng RLĐM xay ra trước ca khi bệnh nhản vào khoa cấp cứu và ngay ca những bệnh nhân sư dụng một lượng dịch truyền không đáng kê thậm chichưa sư dụng dịch iruyển '"

Nguyền Trường Sơn vã cộngsự nghiên cứu cáckiểurốiloạnđỏngcâmmáu và sư dụng máu trên bệnh nhân đa chấn thương Đối tượng gồm 187

bệnhnhânkhoacấp cửu - Bệnh việnChợRầyđược chân đoán ĐCT tử thăng 01/2009 đến 06/2010 Tuồi trung binh bệnhnhân DCT là 3 5 tuổi,nain nhiều gắp 2.6 lần nừ Chấn thương dầu chiếm da sỗ (55.1%) ngực (49.7%) bụng (40.9%), gày xương dùi (0.9%) vã vờkhung chậu (12.4%) Sơ cơ quan bị chấn thương ờ 2 cơ quan 42.9% và 3 cơ quan là 29.9% Nồng dợHemoglobin trung bìnhcua bệnhnhân ĐCT là 9.9g/dl Tuy nhiên, có 21%bệnhnhân thiếu máunạng (Hb < s g/dl).Bệnhnhàn cỏ càng nhiều cơquan bị chấn thương thì RLĐM càng nặng.4cơquan bị chẩn thươngthi PT 21.3 vàaPTT = 42.4

Nghiên cứu cùa Nguyền Trường Sơn và cộng sự dành giá hiệu quá truyền mâu trong 24giờ sau nhậpviện trên bệnhnhãn ĐCT tại khoacấpcứuBệnh việnChợRầy từ tháng 01/2009 đến 06/2010.Tienhãnh hồi cứu87hồ

SƯbệnhnhânĐCT Tuổi trung binh bệnhnhàn ĐCT là36.4 Bệnh nhân ĐCT truyền mâu trong 24 giờdầu nhiều nhất lã chấn thương bụng (76%) và gãyxương đùi (76%) RLĐM nội sinh thường gộp ơ gày xương càng tay/chân (25%) gày xương dùi (22.4%) và vờ khung chậu (21.7%) RLĐM ngoại sinhthưởng gộp ờ nhóm bệnh vỡkhung chậu (21.7%) ĐMRRTLM thưởng gộp trên nhómbệnhgàycột sổng và gây xương dùi (5.3%) Tý lộ tư vong cao nhất

là vờ khung chậu (47.8%) và thấp nhất là chấn thương ngực (37.6%) Chấn thương 2 và 3 cơquan chicm tý lộ cao nhất (73.1%) Có 27.6% bệnhnhãnĐCT kẽm theo vờ tạng Trong đó gan (6.9%) và lách (6.9%) là 2 CƯ quanthưởnggập nhất Đặc biệt, nhỏm tổnthương phơi hợp 2 3CƯ quan có ty lộ

Vờ gan và lách caohơn Da số bệnh nhàn cóthiếu máu mức độtrung binh(55.3%) RLĐM ngoại sinh (32.1%) nội sinh (22.6%) giam tiêu cầu (18.8%).RLĐMnội vã ngoại sinh (19%) vã ĐMRRTLM(10.7%) 6\

Nghiên cứucua Tôn Thanh Trả năm 2017 về các yen tố tiên lượng tứ vong ờ bệnhnhànsốc chấn thương Qua nghiên cửu 409 trưởng hợp sốc chấn