Nghiên cứu tình trạng đông cầm máu và giá trị xét nghiệm rotem (rotation thromboelastometry) trong định hướng xử trí rối loạn đông máu ở bệnh nhân đa chấn thương tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ HẰNG NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG ĐƠNG CẦM MÁU VÀ GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM ROTEM (ROTATION THROMBOELASTOMETRY) TRONG ĐỊNH HƯỚNG XỬ TRÍ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG Chuyên ngành: Huyết học Truyền máu Ngành: Nội khoa Mã số: 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 Luận án hoàn thành TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Thị Nữ GS TS Trịnh Hồng Sơn Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp Trường Tại: Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi: ngày tháng 06 năm 2023 Có thể tìm thấy Luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Trần Thị Hằng cộng Kiểm sốt rối loạn đơng máu dựa kết xét nghiệm đàn hồi co cục máu bệnh nhân chấn thương Tạp chí Y học Thực hành, số tháng năm 2017, 1035, 34-39 Trần Thị Hằng cộng Khảo sát tình trạng rối loạn đông máu bệnh nhân đa chấn thương Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Tạp chí Y học Việt Nam, số đặc biệt tháng 05 năm 2018, 467, 766-772 Trần Thị Hằng cộng Đặc điểm xét nghiệm đông máu thường quy ROTEM bệnh nhân đa chấn thương thời điểm nhập viện Bản B Tạp Chí Khoa học Cơng nghệ Việt Nam, tháng năm 2021, 63(9) Trần Thị Hằng cộng Vai trị ROTEM chẩn đốn rối loạn đơng máu dự đốn nhu cầu truyền máu bệnh nhân đa chấn thương Tạp chí Y học Việt Nam, số đặc biệt tháng 11 quển năm 2022, 520, 102-117 ĐẶT VẤN ĐỀ Đa chấn thương cấp cứu ngoại khoa nặng, có tỉ lệ tử vong cao Tử vong bệnh nhân đa chấn thương nhiều nguyên nhân khác nhau, tử vong nhiều máu nguyên nhân quan trọng, đứng hàng thứ hai sau chấn thương sọ não nặng Chảy máu bệnh nhân chấn thương trực tiếp thương tổn mạch máu lớn, thương tổn cần phải can thiệp ngoại khoa cầm máu, chảy máu rối loạn q trình đơng cầm máu Rối loạn đông máu bệnh nhân đa chấn thương biến chứng phức tạp, hậu nhiều yếu tố khác Trong năm gần đây, có nhiều tiến hồi sức bệnh nhân đa chấn thương rối loạn đông máu bệnh nhân tồn thách thức lớn phẫu thuật viên bác sĩ gây mê hồi sức Xét nghiệm Rotem sử dụng máu tồn phần nhanh chóng xác định tình trạng rối loạn đơng máu bệnh nhân định hướng xử trí rối loạn đơng máu Xét nghiệm sử dụng phẫu thuật tim mạch, ghép gan gần bắt đầu sử dụng chấn thương Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu ngưỡng giá trị xét nghiệm chẩn đốn rối loạn đơng máu, hướng dẫn truyền máu tiên lượng nguy tử vong Đề tài "Nghiên cứu tình trạng đơng cầm máu giá trị xét nghiệm rotem (Rotational Thromboelastometry) định hướng xử trí rối loạn đơng máu bệnh nhân đa chấn thương" thực với mục tiêu: Mô tả tình trạng đơng cầm máu số yếu tố liên quan bệnh nhân đa chấn thương Đánh giá giá trị xét nghiệm ROTEM định hướng xử trí sớm rối loạn đơng máu số yếu tố tiên lượng bệnh nhân đa chấn thương Qua cung cấp thêm thơng tin khoa học cho bác sĩ làm sở việc đánh giá tình trạng rối loạn đơng máu, định truyền máu chế phẩm máu cách hợp lý Tính cấp thiết đề tài Rối loạn đông cầm máu biến chứng thường gặp đa chấn thương Các rối loạn làm trầm trọng thêm tình trạng người bệnh, làm tăng tỷ lệ tử vong Việc khảo sát nhanh, kịp thời xác rối loạn khơng giúp giảm thể tích máu mất, giảm tỷ lệ tử vong, đồng thời giúp thầy thuốc ngoại khoa chuẩn bị kịp thời tiến hành phẫu thuật an toàn cho người bệnh, tránh biến chứng chảy máu sau mổ Tuy nhiên, xét nghiệm thăm dị chức đơng cầm máu sử dụng phổ biến sở y tế số đông máu vòng đầu số lượng tiểu cầu Với số khảo sát rối loạn bản, với mức độ rối loạn nặng, lý thuyết thực tiễn nhiều không đánh giá hết rối loạn xảy thể người bệnh Điều gây hậu bỏ sót tổn thương ảnh hưởng đến trình chuẩn bị phẫu thuật Vì thế, nghiên cứu áp dụng xét nghiệm Rotem định hướng xử trí rối loạn đông máu bệnh nhân đa chấn thương cần thiết công tác cứu chữa người bệnh, tình trạng cấp cứu phẫu thuật Những đóng góp đề tài Đây nghiên cứu Việt Nam đưa số ngưỡng rối loạn thông số Rotem định truyền chế phẩm máu Bên cạnh đó, nghiên cứu thể rõ vai trị thơng số Rotem định truyền máu khối lượng lớn tiên lượng tử vong bệnh nhân đa chấn thương Nghiên cứu mô tả tranh rối loạn đông máu bệnh nhân đa chấn thương có 54,9% bệnh nhân có rối loạn đơng máu, chủ yếu giảm tiểu cầu, PT kéo dài, giảm fibrinogen Kết nghiên cứu cho thấy có nhiều yếu tố liên quan đến tình trạng rối loạn đơng máu bệnh nhân đa chấn thương số quan tổn thương, mức độ chấn thương, mức độ máu Bố cục luận án Luận án gồm 123 trang, 49 bảng, 11 biểu đồ, sơ đồ, hình 149 tài liệu tham khảo Phần đặt vấn đề trang, tổng quan 33 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết nghiên cứu bàn luận 65 trang, kết luận khuyến nghị trang CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đa chấn thương * Định nghĩa đa chấn thương Đa chấn thương trường hợp bệnh nhân có từ hai quan trở lên bị tổn thương chấn thương, tổn thương nặng đe dọa tính mạng * Đánh giá độ nặng chấn thương Thang điểm độ nặng thương tổn chấn thương (Injury Severity ScoreISS) Baker cộng xây dựng dựa thang điểm chấn thương rút gọn (Abbreviated Injury Scale – AIS) Qua nhiều năm, thang điểm ISS sửa đổi hoàn chỉnh nhiều lần Cho đến thang điểm ISS thang điểm sử dụng nhiều đánh giá độ nặng bệnh nhân ĐCT 1.2 Rối loạn đông máu đa chấn thương Cơ chế bệnh sinh rối loạn đông máu bệnh nhân đa chấn thương phức tạp thường có kết hợp nhiều yếu tố: - Cơ chế chính: giải phóng ạt yếu tố hoạt hóa plasminogen từ mơ tổn thương gây hoạt hóa q trình đông máu tăng tiêu thụ fibrin mức - Các ngun nhân khác: • Hịa lỗng máu • Truyền máu khối lượng lớn • Hạ nhiệt độ • Nhiễm toan 1.3 Xét nghiệm Rotem * Nguyên lý xét nghiệm Xét nghiệm “Đàn hồi cục máu đồ” hệ thống máy ROTEM Đức ghi lại thay đổi tình trạng vật lý máu theo thời gian, thể tồn q trình đơng máu Xét nghiệm thực mẫu máu tồn phần (khơng cần ly tâm không bị ảnh hưởng yếu tố nhiễu huyết tương), cho kết nhanh vịng từ 10 đến 30 phút Khi phát có bất thường đơng máu tiến hành nhanh chóng xét nghiệm để xác định thành phần, yếu tố gây bất thường, giúp cho điều trị đích hiệu * Ứng dụng xét nghiệm - Trên giới Phương pháp đo "Đàn hồi cục máu đồ" ứng dụng lần giới vào năm 1942 thời gian chiến tranh giới thứ II với xét nghiệm Thromboelastography – TEG Sau thời gian ứng dụng rộng rãi năm 50 60, quan tâm đến phương pháp TEG giảm năm 70 phương pháp TEG cổ điển nhiều thời gian (khoảng 120 phút) dần bị kỹ thuật phân tích đơng máu khác phát triển thay Tuy nhiên tới năm 80 phương pháp TEG lại phục hưng đặc biệt Hoa Kỳ lúc người ta thấy hạn chế phương pháp phân tích đơng máu khác Đến năm 1993 máy ROTEM đời thay cho phương pháp thủ công Đàn hồi cục máu đồ trở thành xét nghiệm lâm sàng thường quy bắt buộc nhiều lĩnh vực, đặc biệt là: phẫu thuật tim mạch, đa chấn thương, ghép gan, sản khoa,… nhiều nước tiên tiến giới Nhật Bản, Mỹ,… Hiện có 2500 phịng xét nghiệm giới sử dụng ROTEM® - Tại Việt Nam Bệnh viện Bạch Mai Viện huyết học truyền máu Trung ương đưa ROTEM® vào sử dụng năm 2014, bệnh viện Việt Đức năm 2015 Cho đến có nhiều phịng xét nghiệm áp dụng thực phương pháp Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá rối loạn đông máu bệnh nhân đa chấn thương theo xét nghiệm Rotem, chưa đưa ngưỡng giá trị xét nghiệm chẩn đốn rối loạn đơng máu, hướng dẫn truyền máu tiên lượng nguy tử vong CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm 297 bệnh nhân chẩn đoán đa chấn thương Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 2.2 Thời gian: Từ năm 2017 đến năm 2021 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Thực theo phương pháp mô tả cắt ngang 2.3.2 Các biến số nghiên cứu 2.3.2.1 Các biến số đánh giá thay đổi đông máu thường quy: PT, APTT, fibrinogen, số lượng tiểu cầu, d-dimer 2.3.2.1 Các biến số đánh giá đông máu theo Rotem: gồm xét nghiệm Intem, Extem, Fibtem với số: CT, A5, A10, MCF, CFT 2.3.2.2 Các biến số đánh giá mối liên quan với rối loạn đông máu: Tuổi, giới, nguyên nhân tai nạn, mức độ máu, số quan tổn thương, vị trí quan tổn thương, độ nặng chấn thương, mức độ truyền máu 2.3.2.3 Các biến số liên quan đến giá trị dự báo rối loạn đông máu: sử dụng ngưỡng rối loạn đơng máu có định truyền máu theo hướng dẫn châu Âu 2019 để xác định điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích đường cong ROCcủa số xét nghiệm Rotem 2.3.2.4 Các biến số liên quan đến giá trị dự báo truyền máu khối lượng lớn: xác định điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích đường cong ROC số Rotem dựa vào tỉ lệ phải truyền máu khối lượng lớn 2.3.2.5 Các biến số liên quan đến giá trị dự báo tỷ lệ tử vong: xác định điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích đường cong ROC số Rotem dựa vào tỷ lệ tử vong 2.3.3 Xử lý số liệu nghiên cứu Phân tích đơn biến, đa biến Số liệu xử lý phần mềm thống kê SPSS 16.0 Sử dụng test thống kê thường áp dụng y học CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung Bảng 3.1 Đặc điểm chung tuổi giới Đặc điểm Tuổi Giới n (%) ≤ 30 81 27.2 31- 45 99 33.3 46-60 77 26.0 >60 40 13.5 Nam 247 83.2% Nữ 40 16.8% X±SD 40.8 ± 14.7 Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân đa chấn thương 40.8 ± 14.7 Tỷ lệ nam giới bị đa chấn thương cao rõ rệt so với nữ giới với tỷ lệ nam/nữ: 4.47/1 3.2 Nguyên nhân chấn thương % 59% 60 50 40 20.5% 30 20.5% 20 10 Tai nạn giao thông Tại nạn lao động Tai nạn sinh hoạt Biểu đồ 3.1 Nguyên nhân chấn thương Tai nạn giao thông nguyên nhân hàng đầu gây chấn thương chiếm 59%, sau tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt với tỷ lệ 20.5% 3.3 Tỷ lệ rối loạn đông máu theo xét nghiệm đông máu Bảng 3.2 Tỷ lệ rối loạn đông máu theo xét nghiệm đơng máu Có Nhóm Chỉ số Không n (%) n (%) Giảm đông ngoại sinh PT%1.25 10 3.4 287 96,6 Giảm fibrinogen Fibrinogen 240(s) Giảm đông đường ngoại sinh CT-Extem> 80(s) Giảm đông giảm Fibrinogen A5-Extem