Nghiên cứu hiệu quả bước đầu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt sóng cao tần tại khoa chẩn đoán hình ảnh bv bạch mai

1 ĐẬT VẨN ĐÈ ưng thư biêu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma - HCC) bệnh ác tinh phó biến the giới Việt Nam; HCC đứng hãng thử loại ung thư đứng thứ tý lộ tứ vong bệnh ung thư [1] Theo ước tinh thí hàng năm the giới có thêm khoang triệu người mói mắc vã gây tư vong cho 250.000 người Trong sổ bệnh nhản HCC châu Á chiếm khoang 70% tồng số bệnh nhản HCC the giới [2] Ớ Việt Nam chưa có sổ liệu phạm vi tồn quốc theo thống kẽ số tinh thành thi HCC bệnh thường gập Hiện dã có nhiều liến hiếu biết chế bệnh sinh, bệnh cãn biện pháp chân dốn phịng chữa bệnh Tuy HCC vần dược dành giá lã bệnh cỏ liên lượng nặng nề Thời gian sống trung binh cua bệnh nhân HCC đê tiến triển tự nhiên thảng (2-8 tháng) [3] Một sổ nghiên cứu cho biết bệnh nhãn HCC thín gian sống thèm thấp 11 loại ung thư thường gặp [4] với tính chất phồ biến vả ãc tinh cua bệnh HCC thực thách thức lớn dồi với y học dại Diều tri bệnh nhản IICC vấn đề nan giãi, irong phương pháp điểu ưị HCC phẫu thuật cắt bó khối u gan đánh giá lã phương pháp điều trị tốt Tuy nhiên chi cõ khoảng 15-20% bệnh nhân kha phẫu thuật đa số bệnh nhân phát giai đoạn muộn 80-90% có xơ gan kèm theo nén phẫu thuật thường khơng có hiệu quà [3 6] Do phan lớn bệnh nhân IỈCC dược điều trị bang phương pháp không phàu thuật Trong phương pháp diều trị không phẫu thuật bao gồm loại bo khổi u bảng tác nhân vật lý hỏa học nút hóa dầu dộng mạch gan (TACE) [7], phả hủy khối u qua da tiốm cn tuyt di (PEIT- Percutaneous -ãc ^H ô4 ugc V Hl Ethanol Injection Therapy), tiêm axit axetic hay phương pháp đốt lạnh (Cryoablation) thỉ có phương pháp đốt sóng cao tần (RFA: Radiofrequency ablation) xếp nhóm phương pháp điều ưi triệt đế dối vói trường hợp u kích thước nhơ Năm 1990 lác giá Rossi s cộng dà lần áp dụng phương pháp RFA diều trị ung thư biêu mô tề bão gan hướng dần sicu àm[S]và dà thu dược kết bước đầu đầy hứa hẹn Sau dó phương pháp dà nhanh chóng dược nhà thực hãnh lãm sàng dón nhận vã phát triền rộng nhiều trung tâm y tề trẽn giới Ngày có nhiều cịng trinh nghỉêncúu trẽn the giới tiền hành đê đánh giá hiệu qua mặt kf thuật theo dõi hiệu qua láu dài cua kf thuật Tại Việt Nam dà có số cơng trinh nghiên cứu cua Đào Văn Long [9] Phan Thanh Hãi Lẽ Lộc [10 11] hiệu bước dầu cua phương pháp diều trị khối u gan nói chung, hiệu qua kểt hợp với phương pháp diều trị khác TACE hiệu quà đicu trị RFA mờ rộng với khối u có kích thước lớn Tuy nhiên công trinh nghiên cứu đánh giá cụ thê hiệu qua cua diều trị đốt sóng cao tần với u gan ngun phát cịn chưa nhiều Ví chủng tơi lien hành nghiên cứu “Nghiên cừu hiệu bước dầu diều trị ung thư biêu mô tể bào gan bang dot sóng cao tần khoa chằn đoản hình anh bệnh viện Hạch Mai" với mục liêu nghiên cửu: Nhận xét kỹ thuật dồt sông cao tần diều trị ung thư biếu tnô tể bào gan Dánh giá hiệu qua bước dầu diều trị ung thư biêu mò tể bào gan dốt sõng cao tần khoa chắn đoản hình ánh bệnh viện Hạch Mai -c ^H «4 ugc V Hl Chương I TONG QUAN 1.1 Dịch tề hục ung thư biểu mô gan tể bào gan Ung thư biêu mô le bảo gan (IICC) bệnh ác lính phơ bicn the giới Tằn suất mốc bệnh khác theo khu vực địa lý chúng tộc Ty lộ mac bệnh rât cao nước châu Á cháu Phi tương doi tháp châu Áu châu Mỹ Có the chia tằn suất mác bệnh thành ba khu vực [4] [5] Khu vực có tần suất mắc bệnh thắp Bắc Âu Bắc Mỳ úc Canada tý lệ mắc bệnh < 5/100.000 dân Ớ Mỹ tỳ lộ bệnh nhân HCC lãng lèn mười nảm qua tần suẩt bệnh lãng từ 3.3/100.000 dân lên đến 5.4/100.000 dân năm 2005 có 17550 ca mac 15420 ca tư vong [4] Khu vực có tằn suầi mac bệnh trung bỉnh: Đóng Ảu Caribe, nước Địa Trung Hai 5-10/100.000 dãn Khu vực cô tần suầt mắc bệnh cao cao gồm nhiều nước châu Á Trung Quốc Hãn Quốc, Nhật Ban, Đài Loan Trung phi vói tỳ lộ mac 30- 150/100.000 dán Trung Quốc quốc gia dông dàn the giới, số bệnh nhàn HCC chiếm 55% tơng số bệnh nhân tồn giói, tư vong HCC dứng hãng thứ nguyên nhãn tư vong ung thư [4] Tỳ lệ mẳc bệnh nam nữ 2.5/1 Ớ nước có tần suẩt mắc bệnh cao tý lệ có thê 8/1 Bệnh gập lứa tuổi dộ tuồi hay gặp khác tùy theo tửng khu vực Tại châu Á châu Phi tuổi hay gập 20 den 40 tuổi Các khu vực cỏ tan suất mắc bệnh thắp tuổi hay gập từ 60 đen 80 tuổi [4],[5] Theo số liệu cùa GLOBOCAN năm 2008 [12] dối với Việt Nam ung thư gan loại ung thư hàng dầu ca ung thư phôi ung thư dày ve mức độ phố biền lý lộ tư vong, chiêm 20.8% tống sổ loại ung thư vói số mắc khống 23000 ngi -ãc ^H ô4 ugc V Hl 19.9 Hình 1.1: Phân vùng tý lộ mắc ưng thư gan nguyên phát toàn cầu (Nguồn: GLOBOCAN 2002 [12]) Nước ta nằm khu vực quốc gia có ty lộ măc bệnh cao.Đồng thời theo kết qua nghiên cứu dịch tẻ nước thời gian gằn dây lừ 2001-2004 tinh thành Hà Nội, Hai Phòng Thái nguyên Thừa Thiên I luề Cần Thơ, tông sổ ca mấc 3068 chiếm 9.3% ca ung thư [7] Tỳ lệ nam nừ 7/2 Ung thư gan xếp vị trí thử Thừa Thiên I luế Cân Thư Tại Cân Thư cá nam vã nừ dều có tý lệ mac cao nhàt nam: 27.4/100.000 đứng hàng dâu mười loại ung thư phô biển nhất, ứ nừ: 7,9/100.000 xếp thứ [7] Tại Hà Nội tỳ lệ mắc nam lã 19,8/100.000 xếp thứ nừ 4.5 100.000 xếp thử Tại thành phổ Hồ Chí Minh bộnh chiếm ty lộ cao loại ung thư nam xếp thứ nữ [13] Những số liệu sư cho thấy ung thư gan thực thách thức rat lớn với nen y tế nước ta, nhiên vàn cằn phai có nghiên cứu dịch tẻ cỏ hệ thống phạm vi tốn quốc có thê đành giá đầy đu mức độ trầm trọng cua bệnh đe có biện pháp phông, phát sớm vã điều trị bộnh hiệu qua Vit Nam -ãc ^H ô4 ugc V Hl 1.2 (’ác nguyên nhân yếu tố nguy cư cua ung thư tế hào gan 1.2.1 virus viêm gan Nhiễm virus viêm gan B: Virus viêm gan B yếu tố quan trọng nhẩt bệnh nguyên bệnh sinh HCC Có mối liên quan chặt chc giìra tần suẩt nhiễm IIBV HCC [2] Những khu vực cỏ tý lộ nhicm virus viêm gan B cao châu Á (chiếm 3/4 tông số người nhiễm IIBV trẽn giới), châu Phi thí tý lộ mắc HCC cao [2] Nguy co mắc IICC tăng gấp 200 lần người nhiễm virus B mạn tính so với người khơng mang virus viêm gan B [5] [14] Khi nhicm virus viêm gan B mạn tính DNA cùa virus có the hỏa nhập vào máy di truyền cùa tề bào gan tạo thành tác nhân gãy ung thư Rượu làm tâng kha kci hợp DNA với gcn cua te bào chu Tôn thương gcn cũa te bào gan DNA virus viêm gan coi diêm khởi đầu cùa trinh sinh ung thư [5], [14] khu vực có tý lộ nhiem HBV cao có đến 90% bệnh nhản HCC mang HBsAg (+) Bosch FX cộng thống kê châu Á thấy tý lộ nhiem HBV bệnh nhân IICC 60% (40-90%) [15] Việt nam theo tác gia Hoàng Gia Lợi: 81.5% [16] cua Trần Vân Huy: 85% [17] Nhiễm virus viêm gan c Virus viêm gan c lác nhãn sinh ung thư Tại Nhật Ban vả sổ nước châu Ảu tỳ lộ nhiễm HCV 40-80% bệnh nhân HCC [5].Ớ Nhật Ban sau chương trinh tiêm chúng mờ rộng phơng virus HBV thí HCV trớ thành nguyên nhãn chinh gây HCC [4] Tư vong ung thư gan tàng gấp dôi 35.000 người nám gia táng ti lệ nhiễm virus viêm gan c [4] Một nghiên cứu gần cho thấy: o nước phương tây Nhật Bán ước tính có khoang 20- 30% 170 triệu người nhiễm HCV phát triển thành xơ gan hãng nám có từ 3-5% số phát triển thành HCC I /3 số bộnh nhản có HCV sè tiến triên thành HCC c cuc di -ãc ^H ô4 ugc V Hl Vins xiêm gan c không xâm nhập vào gen cua tè bào gan Co chế sinh ung thư chu yêu cùa virus viêm gan c co chế giãn tiếp thông qua trinh phát tricn xơ gan [18] 1.22 Xơ gan Mối liên quan giừa xơ gan HCC đà thấy từ lâu 70-80% HCC phát triên nen xo gan [2].[18] Xo gan nguyên nhân khác đưọc coi lã ycu tố liền ung thư cháu Âu nguyên nhàn xơ gan chu ycu rượu Ớ Italia người ta nêu vai trò cua rượu lã nguyên nhãn hàng dầu gây ung thư gan lại cháu Ả châu Phi nguyên nhân chu yếu viêm gan virus B viêm gan virus c nguyên nhãn hãng dầu gảy xơ gan Nhật Bán nước phương Tày [2],[18] Quâ trinh táng tông họp ADN xơ gan nguy co chuyên thành ác tính Gan xo tâng nhạy cam vói yểu tồ sinh ung thư khác [2] 1.23 Rượu nguyên nhũn khúc Mỗi liên quan giừa rưọu HCC dà chủng minh qua nhiều nghiên cữu cỏ từ 7-50% bệnh nhân HCC có liên quan den rưọu [19] uống nrọu keo dài hay nghiện rượu gày thối hóa mờ tề bào gan kểt qua cỏ khoang 30% trường hợp tiến triển thành xơ gan tảng nguy tiến triển thành ung thư biêu mõ tế bào gan Những người uống 50-701111 ngày có nguy co mắc UTBMTBG gap lần người khơng uổng rượu, chí nều uổng >80g/ngãy > 10 nãm uống rượu thí nguy co cịn cao gấp 5-7 lần [19] Rượu nguyên nhân chu yếu gây xo gan HCC sổ nước châu Âu Một số bệnh chuyển hóa bệnh nhiễm sắc tổ cua mô (hemochromatosis), bệnh WilsonOs bệnh thiểu hụt alpha 1- antitrypsin (AAT) củng nguyên nhãn gây HCC trờn nn gan x -ãc ^H ô4 ugc V Hl 1.2.4 Dộc chat Aflatoxin Aflatoxin lã độc to cua nam Aspcgilus Flavus Aspegilus paracilicus Nhùng loại nấm thường có loại ngũ cốc dược bao quán lâu dài diều kiện nóng ẩm Aflatoxin BI có dộc tính gây ung thư mạnh Người la dà tím thấy phức hợp Aflatoxin BI-DNA mơ gan cùa bệnh nhân HCC Gen p53 gcn ức chề khối u (Tumor suprcssor gcne) bị đột biến codon 249 bệnh nhàn IICC sống ỡ vùng phơi nhiễm aflatoxin Tuy nhiên tính trạng đột biến lại dược thấy nhiều bệnh nhân có ca nhiễm virut viêm gan B Tác dộng sinh ung thư cua aflatoxin có thề cộng hướng với HBV [5] Nước ta nằm khu vực địa lý khí hậu nhiệt dới nóng âm rât thích hợp cho phát trién cũa nấm Aspergillus Đặc biệt người dân có thơi quen sư dụng thực phẩm tích trù cộng đồng, loại ngũ cốc phơi khô khoai, sắn đậu lạc nấm Các nguồn thực phẩm ngày có nguy cao chứa độc lố Aflatoxin, góp phần vào yếu tố nguy cho phát triển ung thư te bào gan ỉ.2.5 Các yểu tồ nguy cư khác Ngoài yếu tố nguy dược biết rõ trên, sổ yếu lố nguy cư khác cho phát triến cua ung thư biêu mô te bào gan dược dề cập liên quan chưa dược xác dịnh MỘI số nghiên cứu cho thấy ty lộ ung thư gan người hút thuốc lã cao 2-8 lần so với người không hút thuốc [20] rinh trạng thiêu dường kéo dài diều trị hóa chất, tia xạ người sư dụng thuốc nội tiết keo dài tiếp xúc làu dâi với hóa chầt trừ sau dược chơ có kha nâng lảm tâng nguy bị ung thư gan [20] Đặc biệt nước ta phơi nhiễm với chàt dộc hóa học có Dioxin dược chửng minh cớ liên quan den nguy cư bị ung th [20] -ãc ô4 ugc V Hl s Liờn quan chê độ ân với nguy ung thư biêu mô te bào gan chưa dược biết rò Tuy nhiên sổ nghiên cữu gần cho thấy che độ ân giàu beta caroten, ân nhiêu trứng, sừa thịt trắng, rau thói quen uống cà phê lại có lợi vã giám nguy ung thư gan [21] 1.3 Giãi phẫu phân thùy gan 1.3.1 Hình thê ngồi cún gan Gan có mật: I ren, sau Mặt trẽn: Cong lồi phía trước vả cilia thảnh thuỳ phai trái bin dãy chầng liềm ưeo gan với hoành, dày chang nảy kéo dãi tới rốn dây chẳng tròn Mật dưới: Quay xuồng vã sang trổi, phàn chia bơi rành tạo nên hĩnh chừ H: - Rành trước- sau trái chia lãm hai phần: Phần trước dày chẳng trịn (di tích cua tinh mạch rốn), phần sau lả ống Arantius - Rành trước-sau phài giường túi mật kéo dài tới bờ trái tinh mạch chu - Rành ngang thành phần cùa rốn gan bao gồm tính mạch cưa ống gan chung động mạch gan Mặt sau: Thăng dửng vã lòm trước tương ứng với chồ lồi cùa cột sống, có hai rành: rành phai lã tinh mạch dưới, rành trái phần rành Arantius Bên phái tihh mạch chù thuỳ gan phái, bên trái cua rành Arantius lả thuỳ gan trái, giừa hai rành trẽn thuỳ I hay thuỳ đuôi (thuỳ Spigel) 1.32 Sự phân chia gan Sự phân cilia gan cõ nhiều quan diem khác nhau, sau dãy cách phân chia gan theo Tôn Thất Tùng - Hai gan: gan phai gan trãi cách bới khe dục - Hai thuỳ: thuỳ phai thu trỏi cỏch bi khe rn -ãc ô4 ugc V Hl - Nám phân thuỳ: phàn thùy sau (VI, VII) phàn thùy trước (V vnỉ) phân (IV) phân thủy bẽn (II III) vã phân thủy duôi (I) - Tám hạ phân thuỳ: I n III IV.V VI VII VIII sổ I chi phàn thuỳ đuôi vả sổ IV để chi phànthuỳ giừa B Hình 1.2: Giãi phẫu phân thùygan: A: nhìn dưới, B: nhìn trước [22] 1.4 Các phương pháp chan đốn ung thư biểu mơ tế hào gan Cỏ nhiêu phương pháp chân đoán dược áp dụng dê phát dành giá ung thư biểu mỏ tề bâo gan trẽn khía cạnh khác Các phương pháp dtrợc chia thành nhóm chính: xét nghiệm dấu ấn ung thư phương pháp chân dốn hình anh chấn đốn tể bào mơ học 1.4.1 Xét nghiệm dấu ẩn ung thư (Tumor markers) Một biêu đặc trưng cua ung thư gan nguyên phát nhiều loại u ác tính khác lã chúng cỏ kha nãng tông họp bãi tiết số chât khơng bính thường Các chat dược tỉm thay mõ u huyết thanh, dịch the với nồng độ cao so với người bính thưởng Do sổ chất có giá trị chất đế nhận biết ung thư biêu mô tế bào gan AFP-Alpha FetoProtein: xét nghiệm tương dối giá trị việc phân định HCC nhóm có nguy cao với tỏn thương khác gan -c «4 ugc V Hl 10 Giá trị lâm sảng cùa AFP chân đoán độ nhạy độ đặc hiệu cua AFP thay đòi theo dồi tượng nguyên cửu vã gjã trị ngưởng cua chi số binh thường : 52-80% vã 90-98% Theo Dr Terence CW Poon [23] độ nhạy độ đậc hiệu cua AFP chân đốn HCC bệnh nhân viêm gan mạn vói giả trị ngưỡng khác thay đôi sau: Giã trị AFP Độ nhạy (O/O) Độ đặc hiệu (°/ó) AFP> 615 ng/ml 56.4 96.4 AFP> 530ng'ml 56.4 94.5 AFP> 445 ng/ml 56.4 94.5 AFP > 100 ngml 72.6 70.9 AFP > 20 ng/ml 87,1 30.9 Việc chọn mốc giá trị chân đốn ung thư bicu mơ tề bào gan cua AFP chưa hoàn toàn thống Tại Nhật Ban Okuda lấy mức AFP>200ng ml với độ nhạy 77.6% Mốc lả mốc giá trị chân doán ung thư biêu mỏ tế bão gan hướng dản thực hành diều trị cua Hiệp Hội Gan mật Mỹ Châu Âu Tuy nhiên theo so tác giá việc chọn mốc chân đồn có ỷ nghía cùa AFP phụ thuộc vào tần suất mắc bệnh cãc khu vực khác Những nơi có tỳ lệ HCC Châu Á Châu Phi nơi có bệnh lý gan mạn tính cao Nong độ AFP nhừng bệnh nhân nảy tâng rât cao Do vậy, khu vực thường có tý lệ bệnh gan tính cao tác gia khuyến cão cần chọn mốc AFP >400ng/ml lâ mốc chẩn đoán Nghiên cứu cùa Vũ Vãn Khiên vã công cãc bệnh nhàn ung thư biểu mõ tế bào gan bệnh nhàn bị bệnh gan mãn tính, sư dụng mổc AFP >400ng ml lả mốc chân dốn thí dộ nhạy, dộ dục hiệu, ty lệ dương tính 50% 100% 100% -ãc ^H ô4 ugc V Hl BNH N NGHIấN cút’ HẢNH CHÍNH: Họ vã tên: Tuổi: Giới: o Nghề nghiệp: Địa chi: Số điỷn thoại liên hộ: Khoa: □ UB í~ A9 O Chổng dộc '• I Khảc: Mă bệnh án: Mả hồ sơ lưu trừ: Ngây vào viện Ngày viện Ngày RFA Mã B/\ Lẩn 1: Lẩn 2: Lần 3: Lần 4: BỆNH SỨ: TIẾN SỬ: □ Viêm gan B □ Nghiện rượu □ Bệnh kèm theo: LÂM SẢNG: Triệu chứng nâng Triệu chứng thực thể Cá/Khỏng (1/0) Đau hạ sườn phai Phù Mệt mòi Cò trướng Chán ản Vảng da Sút cân Sao mạch RLTH THBH Sốt Gan to Bụng to Lổchto XHDD Diem- Tự sờ thấy u Chi sổ tống trạng P I S: -•c «4 ugc V Hl Có/Khơng (1/0) XÉT NGHIỆM MÁU Cơng thức máu: Đông mâu bán: Hồng cầu: T-L - Prothrombin: Bạch cầu: GL - Fibrinogen Tiêu cầu: GL -INR Chửc nàng gan: GOT (U/L): GPT(U L): GGT(U L): Bilirubin toàn phần (umol'l): Bilirubin trực ticp (umol/1): Albumin (g 1): Marker viêm gan: HbsAg : J dương tính Anti -HCV: □ dương tính APF (ng ml): CHÁN ĐỐN HÌNH ÁNH: SIÊU ÂM: Số khối u: Đặc diểm/Tính chất Vị trí (hạ phàn thủy) Kích thước Tính chất âm Viên giam àm Táng sinh mạch Huyết khối TMC: Xơ gan: Dịch ố bụng: Lách to Khối □ Không □ Khơng □ Khơng □ Khơng CÁT LỚP VI TÍNH: Số khối u: Đặc điểm/Tính chát Vị trí (hạ phân thủy) Kích thước Tính chãt tý trọng Tính chât ngâm thước Hoại tư trung tâm □ âm tính □ ảm lính Khói Khối Khối Khối □ Cớ □ cỏ □ cỏ □ Có Khối -ãc % ô4 ugc V Hl Huyt TMC: Hạch ô bụng: Xơ gan: Địch ỏ bụng: Lách to □ Không □ Không □ Không □ Không □ Không □ Có □ Có □ Có □ Cỏ □ cỏ CỌNG HƯỞNG TƯ: Dặc điểm/T ính chất Vị trí (hạ phân thủy) Kích thước Tính chầt ngầm thuốc Hoại tứ trung tâm luyct khôi TMC: □ Không Hạch ô bụng: □ Khơng Xơ gan: í Khơng Dịch ỗ bụng: □ Không Lách to - - Không Khối Khối Khối □ Có □Có □Có □Cơ □cỏ TÉ BÀO HỌC SINH THIẾT MÔ BỆNH HỌC: □ Te bão học: số lần: □ HCC □ Sinh thiết: sỗ lần: '■ ' HCC CHAN ĐOÁN GIAI ĐOẠN CHILD PVGH : □ âm lính n âm tính DIÊU TRỊ DOT SÓNG CAO TÀN ĐÓT SÓNG CAO TẢN: Kỳ Ihuột RFA: □ Đơn hướng dản siêu âm □ Đơn hướng dàn CLVT + siêu âm ' RFA có bơm dịch ố bụng khoang màng phơi hướng dản SA+ DSA RFA Khối Khối Khối Vị trí (hạ phân thủy) Số lẩn RFA Loại lim (n/ Cluster) Kớch thc kim Thi gian (phỳt) -ãc ô4 ugc V Hl THEO DÕI HỘI CHỨNG SAI DOT SÓNG: Lần RẼÃ Đau (Không, nhẹ vừa nặng) Sốt (Không, nhọ vừa cao) Nơn (khơng/có) Tràn dịch trân khí ináng phôi Viêm phúc mạc Tôn thương dường mật Tụ máu bao gan Abscess gan Bien chững khác Lần Lấn KÉT QUẢ SAU ĐIỀU TRỊ CẤC XÉT NGHIỆM: Sau ỉ tháng khơng Có Triệu chứng thực thể Sau tháng Khơng Có Vãng da Gan to THBH Cố chưởng Sao mạch CÁC XÉT NGHIỆM: Chi số Sau 01 tháng PT Albumin GOT GPT GGT Bilirubin TP Bilirubin TT aFP -ãc ô4 ugc V Hl Sau 03 thỏng Sau 06 tháng ĐÁP ỦNG CỬA KHÓI THEO RECICL: Đánh giá đáp ứng cua khối u RECICL sau 01 tháng (trên CLVT CHT): Đáp ứng điều trị Khối Khối Khối Vị trí (hạ phân thủy) KT vũng hoại tư (mm) (CLVT CHT) % côn ngắm thuốc Phẩn loại TE (1-4) Đánh giá giam kích thước vũng hoại tư RFA theo RECICL (CLVT CUT) sau 03 thảng: Đặc điềm Khoi I Khổi Khói Vị trí KT vùng hoại từ CLVT (hoặc CHT) % khối ngầm thuốc TÁI PHÁT VÀ 1)1 CẢN SAU ĐIEƯ TRỊ 01 03 06 THÁNG: Tái phát chỏ: ( ì Khơng □ cỏ VỊ tríHPT Thời diem phát sau RFA : tháng KT khối TC ngấm thuốc Xuầt nốt mới: n Không o cỏ Vị tn IIP! KT khói Thịi diêm phát sau REA: tháng TC ngấm thuốc Huyết khối tính mạch cứa □ cỏ □ Khơng □ toàn HT T.MC □ Nhánh phai o Nhánh trái Hạch rốn gan: □ Không □ cỏ □ Không Đi cãn phôi: □ Cỏ □ Không Đi cân quan khác: □ Có Tử VONG: □ Cơn sống Thời gian sống thêm □ Tứ vong Ngày tháng tứ vong: □ Trong tháng dầu sau RFA □ Sau RFA I thỏng n Nguyen nhón t vo -ãc ô4 ugc V Hl LỜI CÁM ƠN Đê hoàn thảnh dược ban luận văn xin bảy lô lông biết ơn sâu sấc đến GS.TS Phạm Minh Thơng Trưởng khoa chân đốn hình anh bệnh viện Bạch Mai Phó nhiệm mơn Chân đốn hình anh trường Đại học Y Hà Nội Thầy đà chi bao trựyền đạt cho tỏi nhùng kiến thức quỷ báu lương tâm dạo dức nghề nghiệp, thầy dà tận tỉnh giúp dỡ dộng viên tỏi suốt ưình học tập nội trú Thầy ln tạo điều kiện mơi trường học tập vã lâm việc tốt cho tỏi Thầy chinh gương sáng cho the hệ hpc trô noi theo Tôi xin gũi lời cam ơn chân thành den PGS.TS Nguyễn Duy Huề Trưởng mịn Chân đốn hình ành trường Dại học Y Hã Nội trướng khoa Chân doán hỉnh ảnh bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Thầy dã nghiêm khắc dạy dỏ hệ hợc trò thầy người thầy tàm huyết với nghiệp trồng người het Thầy gương sáng de chúng tơi noi theo vã hục tập Cam ơn thầy dà dạy dỗ diu dắt nhừng bước dầu tiên chuyên ngành chân đoản hình anh Tỏi xin gưi lởi cam ơn sảu sắc den ThS BS Ngò Lê Lâm khoa Chân đoản hỉnh anh bệnh viện Bạch Mai dà tận tinh giúp dờ chi dạy cho tỏi ưong suốt trinh học tập va làm việc bệnh viện Bạch Mai BS Lãm người dà giúp tơi nuôi dưỡng niềm say mè với nghề, the BS Lâm dã dạy cho tỏi biết phai giúp dờ vã yêu thương bệnh nhản câu nói " Thầy thuốc mẹ hiền ” Tôi xin gừi nhùng tinh cám tốt đẹp nhất, lóng biết ơn chân thành den Ban lãnh đạo tập thê anh chị bác sỳ kỹ thuật viên khoa Chân đốn hình ãnh bệnh xiện Bạch Mai Bệnh viện Hữu Nghị Việt Dire, người đà yêu thương vả giúp đờ tòi suốt thời gian học tập làm luận vãn ny -ãc ô4 ugc V Hl Tụi cựng xin c cam cm anh chị em học viên khóa BSNT 35 36 37 38 cãc anh chị cao hục khóa 20 21 22 dà ln kể vai sát cánh giúp đờ vả hồ trợ tỏi trinh học tập làm việc sổng Vã cuối cũng, xin gửi lời cám ơn chân thành đến bỗ mẹ tơi anh chị tịi bạn bè tịi đà ln động viên tạo diều kiện cho tịi hồn thảnh khỏa học Hà Nội tháng // nàm 20 ỉ LèThịMy -c «4 ugc V Hl LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan dây công trinh nghiên cứu cua riêng tỏi Cãc sổ liệu, kết qua nghiên cứu trung thực chưa dược công bỗ bắt kỳ công trinh não khác Hà Nội Ngày 04 tháng // nảni 2014 Tác giá Lé Thị My -c «4 ugc V Hl DANH MỤC CH Ũ VI ÉT TÁI AFP Alpha Feto Protein BCLC Barcelona Clinical liver cancer BN Bệnh nhân CLVT Cắt kip vi tính CHT Cộng hường lừ DSA Digital subtraction angiography - Chụp mạch số hóa xỏa nen ĐM Động mạch ĐT Điều trị HBV Hepatitis B Virus HCV Hepatitis c Virus HCC Hepatocellular carcinoma LTBMTBG Ung thư bicu mơ tế bào gan KT Kích thước RF Radio Frequency - sóng cao tằn RFA Radio Frequency Ablation RECICL Response Evaluation Criteria in cancer of the Liver TACE Transarterial Chemo Embolisation - Hóa lắc mạch TMC Tìhh mạch cưa TM Tinh mạch PEIT Percutaneous Ethanol Injection Therapy qua da -ãc ^H ô4 ugc V Hl H& ung th biểu mị tể bâo gan đốt sóng cao lần Tiêm cồn tuyệt dối .MỤC LỤC DẠT VÁN DẺ _ _ - Chương I: TÔNG QUAN 1.1 Dịch tề học ung thư biếu mỏ gan tế bào gan 1.2 Các nguyên nhân yếu tố nguy cùa ung thư tể bão gan 1.2.1 Virus viêm gan 1.2.2 Xơ gan 1.2.3 Rượu nguyênnhân khác 1.2.4 Độc chất Aflatoxin 1.2.5 Các yểu tố nguy khác 1.3 Giãi phẫu phân thủy gan 1.3.1 Hình thê ngồi cua gan 1.3.2 Sự phân chia gan 1.4 Các phương pháp chán đoán ung thư biêu mô tể bào gan 1.4.1 Xét nghiệm dấu ấn ung thư 1.4.2 Các phương pháp chân đốn hình ánh 11 1.4.3 Chân đốn mơ bệnh học vã tể bào hục 18 1.4.4 Chân đoán giai đoạn u gan 19 1.5 Các phương pháp diều trị ung thư biếu mõ te bào gan 21 1.5.1 Điều trị triệt cân 21 1.5.2 Diều trị tạm thời can thiệp qua đường động mạch .24 1.5.3 Diều trị hệ thống toàn thân 25 1.6 Diều trị ung thư biêu mơ tể bào gan bang đốt sóng cao lằn 26 1.6.1 Nguyên lý cua phương pháp 26 1.6.2 Chi định, chống chi định 28 1.6.3 Tác dụng phụ vã biến chứng sau dot nhiệt cao tần 29 1.6.4 Một so lien kỳ thuật diều trị 1ICC bang RFA 29 1.6.5.1 lộ thổng máy The New Cool -ãc ô4 ugc V Hl tip RFA System E series 32 1.7 Tính hỉnh nghiên cứu vã điều trị HCC phương pháp dơt sóng cao tần thể giới Việt Nam 34 Chưong 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU 36 2.1 Địa diêm thời gian nghiên cứu 36 2.2 Đối tượng nghiên cửu 36 2.2.1 Tiêu chuân lựa chợn 36 2.2.2 Tiêu chuãn loại trử khỏi nhóm nghiên cứu 37 2.3 Phương pháp nghiên cứu .37 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.3.2 Cờ mầu chọn mầu 37 2.3.3 Cịng cụ thu thập thơng tin phương pháp thu thập thông tin 37 2.3.4 Kỳ thuật tiến hành 37 2.3.5 Sai số vã cách khắc phục sai so 43 2.3.6 Xứ lý sổ liệu 43 2.3.7 Dạo đửc nghiên cửu 44 Chương 3: KÉT QUÁ NGHIÊN CƯU 45 3.1 Đặc điểm chung cua đối tượng nghiên cứu 45 3.1.1 Phân bố tuồi 45 3.1.2 Phân bố theo giỏi 46 3.1.3 Dặc diem làm sàng cận lâm sàng 46 3.1.4 Dậc diem khối u gan dốt sõng cao tần 50 3.2 Dậc diêm kỳ thuật đốt sóng cao tan 53 3.2.1 Số lần thực hiện, thời gian loại kim sư dụng RFA u gan 53 3.2.2 Ki' thuật phối hợp bơm dịch ỗ bụng, dịch máng phối RFA 55 3.2.3 Ki* thuật phổi hợp nút tắc tinh mạch cưa RFA 57 3.3 I liệu diều trị đốt sóng cao tần điều trị I ICC .59 3.3.1 Dành giá thay dối cãc chi so lâm sàng 59 3.3.2 Đánh giá dáp ứng diều trị cùa khối u theo RECICI 61 3.3.3 Tái phát chỏ xuẩt nồt 62 3.3.4 Tốn thương di cân xa khối u 63 -ãc ô4 ugc V Hl 3.3.5 Tinh hình tư vong sống cịn sau diều trị 63 Chương 4: BÀN LUẬN 64 4.1 Đặc điếm chung dối tượng nghiên cửu 64 4.1.1 Tuổi phản bố theo nhỏm tuổi 64 4.12 Giói 64 4.1.3 Triệu chứng lâm sàng 65 4.1.4 Các yếu tổ nguy gày xơ gan cua dơi tượng nghiên cửu 65 4.1.5 Tinh trạng xơ gan 66 4.1.6 ChisoAFP 66 4.1.7 Đặc diem khối u gan 67 4.2 Đặc diêm ki" thuật đốt sóng cao tần 69 4.2.1 Số lần thực dốt sóng cao tần cho mỏi khối u gan 69 4.2.2 Thời gian thực đốt sõng cao tần cho khối u gan 70 4.2.3 Loậ kim cool - tips thực đốt sóng cao tằn cho khổi u gan 70 4.2.4 Loại phương tiện chắn đoản hình anh hồ trợ trinh thực dốt sóng cao tần cho cãc khơi u gan 71 4.2.5 Kỳ thuật phổi hợp bơm dịch ố bụng, dịch màt£ phôi trơng diều ưị đốt sõng cao tần 71 4.2.6 Kỳ thuật phơi hợp nút tấc TMC vã TM gan dieu trị RFA u gan 73 4.2.7 Tác dụng phụ tai biền điểu trị dốt sóng cao tần 74 4.3 Hiệu qua diều trị dốt sóng cao tần điều trị HCC 75 4.3.1 Sự thay dôi chi so xẽt nghiệm cặn lảm sàng 75 4.3.2 Đáp ứng với điểu ưị cua khối u gan 77 4.3.3 Sự thay dõi kích thưỡc cũa khối u theo thin gian 78 4.3.4 Tý lệ xuất nốt tải phát chỗ 78 4.3.5 Tien triển di cân xa cùa khối u gan 80 4.3.6 Tinh hình tứ vong vã sổng cịn sau điều trị RFA 80 KÉT LUẬN - - TÀI LIỆU THAM KHO PH LC -ãc ô4 ugc V Hl 82 DANH MỤC BÁNG Bang 1.1: Phân loại giai đoạn Barcelona 19 Bang 1.2: Bang diem Child - Pugh 20 Bang 3.1: Triệu chứng thực the cùa dối tượng nghiên cứu .47 Bang 32: Các chi số xét nghiệm cua trước diều trị dồt sóng cao tần 49 Bang 33: Mức AFP trước điểu ưị 50 Bang 3.4: Phản loại kích thước khối u gan .51 Bang 3.5: Vị tri khối u gan cua dồi tượng nghiên cứu 51 Bang 3.6: Dặc diêm tính chat âm theo kích thước cua khoi u gan 52 Bang 3.7: So lân đót sóng cho khơi u gan 53 Bang 3.8: Thời gian dổt sóng trưng bính theo kích thước khối u 53 Bâng 3.9: Kỳ thuật dốt sõng cao tần sứ dụng 67 lần RFA .55 Bang 3.10: Thê tích dịch nhãn tạo bơm vảo khoang mãng phơi vã ó bụng 55 Bang 3.11: Thòi gian hấp thu dịch sau thủ thuật 56 Báng 3.12: Tác dụng phụ tai biến điều tri RFA có bom dịch 56 Báng 3.13: Hiệu qua bưởc dầu cua bom dịch màng phổi nhàn tạo điều tri RFA cho khối u gan sảt vịm hồnh 57 Bang 3.14: Các tai biến sau thu thuật RFA 58 Bang 3.15: Các tảc dụng phụ sau thu thuật RFA 59 Bang 3.16: Thay dôi chi so xét nghiệm máu sau diêu trị RFA 59 Báng 3.17: Đáp ứng diều trị khối u gan sau đổt sóng cao tần 01 tháng 61 Bang 3.18: Tý lệ tái phát xuất nốt sau đốt sõng cao tần 62 Bang 3.19: Tinh trạng sống sau diều ưị RFA 63 -ãc ^H ô4 ugc V Hl DANH MỤC BIÊU DỎ Biếu đỗ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi cua đối tượng nghiên cứu 45 Biếu dỗ 3.2: Phản bỗ theo giới tinh cùa dối tượng nghiên cửu 46 Biêu dồ 3.3: Triệu chứng khơi phát cua dối lượng nghiên cứu 46 Biểu dỗ 3.4: Tỷ lộ xơ gan cua đỗi tượng nghiên cứu 47 Biểu đồ 3.5: Giai dơạn xơ gan theo Child - pugh 48 Biêu dồ 3.6: Các yếu tố nguy gây xơ gan cùadối tượng nghiên cúu 48 Biếu đồ 3.7: Tý lộ nhiễm virus viêm gan B.c 49 Biêu đồ 3.8: sổ khối u trài mồi bệnh nhân 50 Biêu dỗ 3.9: Kct qua giãi phẫu bệnh cua dối tượng nghiên cứu 52 Bicu đồ 3.10: Phương tiện hỗ trợ thú thuật RFA 54 Biêu đổ 3.11: Loại kim sứ dụng đốt sóng cao tần 54 Biêu đồ 3.12: Thay dõi giá trị SGOT SGPT sau điểu trị 60 Biêu dồ 3.13: Thay dôi giá trị Albumin máu sau diều ưi 60 Biêu dồ 3.14: Thay dối giá trị AFP sau điều trị 61 Biêu dồ 3.15: Thay đối kích thước tốn thương sau điều trị 62 -•c «4 ugc V Hl DANH MỤC HÌNH ÁNH I lính I I: Phân vùng tý lệ mắc ung thư gan ngun phát tồn cầu Hình 12: Giái phẫu phân thủy gan: A: nhìn B: nhìn Irưởc Hỉnh 1.3: Khối u gan phân thúy sau có hoại tư trung tâm 12 Hình 1.4: Khối u gan lãng sinh mạch trẽn siêu âm Doppler 13 lính 1.5: Khối II gan tảng âm hấp thu mạnh chất can âm thí ĐM 14 Hĩnh 1.6: Khối u gan HCC ngấm thuốc mạnh thỉ dộng mạch thai thuốc thí tinh mạch, xàm lấn gây huyết khối tinh mạch cửa 15 I lính 1.7: Khối u gan hạ phân thùy VI 17 I lỉnh 1.8: Khói u lớn IIPT V trẽn phim chụp CLVT chụp mạch DSA 17 I lính 1.9: Sinh thiết u gan trái (A) phai (B) hướng dẫn cua siêu âm 1S Hỉnh 1.10: Phân loại giai đoạn ung thư biêu mị te bào gan theo Barcenola 20 Hình 1.11: Tỳ lộ sống sổng côn sau phẫu thuật cắt gan cua ung thư bicu mô te bào gan giai đoạn semi 22 Hình 1.12: Sơ dồ giới thiệu hoạt dộng cùa dòng điện sóng cao tần 27 Hình 1.13: Diện dốt phai cỏ đường kinh lớn đường kính khối u lem 28 Hĩnh 1.14: Ư gan hạ phân thùy VI sát dụi tràng gỏc gan 31 Hình 1.15: Hiệu ứng Heat - sink khối u cạnh mạch máu lớn .32 Hình 1.16: Hệ thống máy The New Cool - tip RFA System E series 33 Hỉnh 1.17: Hộ thống làm mát cúa kim điện cực Cool tip 33 lính 1.18: Kích thước kim Cluster kim đơn 34 Hỉnh 1.19: Nhiều kim điện cực 34 Hình 2.1: Máy RFA The New Cool - tip RFA System E series 38 I lỉnh 2.2: Kim Cool - lip dem kim Cluster sư dụng RFA 38 Hình 3.1: Đổt sóng cao tằn u gan có phổi hợp vởi nút tắc tinh mụch cưa 57 Hĩnh 4.1: Bệnh nhân Nguyền Vãn V 72 Hĩnh 42: Bệnh nliân Phạm Vân L Nam 68 tuồi Mã lưu trừ C22/6 73 Hình 43: Bệnh nhản Nguyền Vàn H Nam 51 tuổi, Mà lưu trC22/580.77 -ãc ^H ô4 ugc V Hl