Nhận xét kết quả của biện pháp hạ thân nhiệt ở bệnh nhân ngừng thở tuần hoàn do căn nguyên tim mạch

BÙI MẠNH CƯỜNG

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mà số: CK 62.72.31.01

LUẬN VÀN CHUYÊN KHOA 11

ỜI HƯỚNG DÀN KHOA HỌC

PGS.TS NGUYÊN VĂN CHI

PG€ -ĨSfew'll QxdỴ ỉ 'AonOa THƯ VIỆN -TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HANÕI

? & iuo

™ Nội - ^UBS^r1 ^^

Lời đầu tiên, tôi xin được the hiện lòng biết ơn trân trọng nhất tới PGS.TS Nguyễn Văn Chi - Thầy hướng dẫn khoa học đà tận tâm truyền đạt cho lôi thật nhiều kiến thức và kinh nghiệm quý báu, giúp tôi hoàn thiện hơn trên con đường nghiên cứu khoa học.

Tôi xin tràn trọng cảm ơn Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường đại học Y Hà Nội, Trung tâm cấp cứu A9 TS Nguyền Anh Tuấn, TS Nguyền Hữu Quân, PGS.TS Nguyền Đạt Anh là những người thầy đã hồ trợ, cho nhiều ý kiến quý báu trong suốt quá trình thực hiện luận văn và cho tôi niềm dam mê đối với công việc cùa một người bác sĩ hồi sức cấp cứu vốn nhiều khó khàn, vất và.

Tôi xin trân trọng cảm em các anh chị bác sĩ, diều dưỡng tại Trung tâm Cấp cứu A9 đà nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi dược học tập cùng như tiến hành nghiên cứu này trong suốt thời gian qua.

Lời cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đà luôn úng hộ, dộng viên và tạo diều kiện cho tôi trong suốt thời gian qua.

Tác giâ

Bùi Mạnh Cưòng

'loi là Bùi Mạnh Cường - là học viên bác sì chuyên khoa cấp 2 chuyên ngành Hồi sức cấp cứu của Bộ môn HSCC Trường Dại học Y Hà Nội.

Tôi xin cam đoan luận văn này đà được thực hiện một cách nghiêm túc Tất câ số liệu trong nghiên cứu này là số liệu lấy lừ bệnh án tại Trung tâm Cấp cứu A9, Bệnh viện Bạch Mai.

Tôi xin cam đoan tất cà số liệu nghiên cứu trong đề tài nghiên cứu đều được thu thập, phân tích một cách trung thực, khách quan và chưa từng dược công bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào trước dây.

Tất cả thông tin cùa bệnh nhân trong nghiên cứu đều được giừ dâm bào bi mật theo đúng quy định của ngành và Bộ Y tế.

Tác già

Bùi Mạnh Cường

1.1.3 Một số nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn 6

1.1.4 Sinh bệnh học cùa ngừng tuần hoàn 8

1.1.5 Giai đoạn ngừng tuần hoàn 10

1.1.6 Phác đồ cấp cứu ngìmg tuần hoàn 11

1.2 Hạ thân nhiệt 14

1.2.1 Định nghĩa và giai đoạn hạ thân nhiệt 14

1.2.2 Cơ sở lý thuyết hạ thân nhiệt trong việc bảo vệ le bào thần kinh sau ngừng tuần hoàn 15

1.2.3 Các phương pháp hạ thân nhiệt 20

1.2.4 Liệu pháp hạ thân nhiệt trong cấp cứu ngừng tuần hoàn 23

1.3 Nghiên cứu VC kết quả của liệu pháp hạ thân nhiệt ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn do căn nguyên tim mạch 27

1.3.1 Đậc diem cá nhân, tiền sừ bệnh tật và lối sống 29

1.3.2 Đặc diem lâm sàng và cận lâm sàng khi nhập viện 30

1.3.3 Hiệu quà điều trị bệnh nhân ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt 34

1.4 Nghiên cứu biển chứng cùa phương pháp hạ thân nhiệt trong điều trị bệnh nhân ngừng tuần hoàn 38

1.4.1 Rét run 38

1.4.2 Rối loạn diện giải, chuyển hóa 38

1.4.5 Nhiễm trùng 41

1.4.6 Co giật 42

1.5 Một số nghiên cứu VC kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đen kết quả diều tộ ở bệnh nhân ngừng tuần hỏản được điều trị bằng hạ nhiệt dộ 42

1.5.1 Ycu tố cá nhân 42

1.5.2 Tiền sử bệnh tật, thỏi quan lối sống 43

1.5.3 Điện tim và siêu âm tim 44

1.5.4 Công thức máu, sinh hóa máu 45

1.5.5 Đặc diem điều trị 46

Chương 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 48

2.1 Đối tượng nghiên cứu 48

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 48

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 48

2.1.3 Địa diem và thời gian nghiên cứu 49

2.2 Phương pháp nghiên cứu 49

2.2.1 Thiết ke nghiên cứu 49

2.2.2 Cờ mẫu và phương pháp chọn mẫu 49

2.2.3 Các biến số và chi số trong nghiên cứu 49

2.2.4 Kỳ thuật, công cụ thu thập số liệu và phương tiện phục vụ cho liệu pháp hạ thân nhiệt 57

2.2.5 Quy trình hạ thân nhiệt ờ bệnh nhân ngừng tuần hoàn 58

2.2.6 Tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 61

2.2.7 Các sai số có thể gặp trong nghiên cứu 62

2.2.8 Quân lý, xừ lý và phân tích sổ liệu 62

2.2.9 Hạn che nghiên cứu 63

CHƯƠNG 3 KÉT QUẢ NGHIÊN cứư 66

3.1 Đặc điểm chung dối tượng nghiên cứu 66

3.1.1 Tuổi, giới 66

3.1.2 Thói quen và tiền sử bệnh 67

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng và cấp cứu ngừng tuần hoàn cùa bệnh nhân khi áp dụng liệu pháp hạ thân nhiệt 68

3.2 Kct quà của liệu pháp hạ thân nhiệt ờ bệnh nhân ngửng tuần hoàn 73

3.2.1 Hiệu quả trên kết quà cận lâm sàng 73

3.2.2 Kct quả diều trị của liệu pháp hạ thân nhiệt ờ bệnh nhân ngừng tuần hoàn do căn nguyên tim mạch 74

3.2.3 Đặc diem tử vong và sống sót của bệnh nhân 75

3.2.4 Một số yếu tổ cá nhân, diều trị ngìmg tuần hoàn ảnh hường den kết quả diều trị của người bệnh 75

3.3 Bien chứng của liệu pháp hạ thân nhiệt 80

3.2.7 Một số yểu tố biển chứng liệu pháp hạ thân nhiệt ánh hướng đen kết quà điều trị của người bệnh 88

Chương 4 90BÀN LUẬN 90

4.1 Đặc diem dối tượng nghiên cửu 90

4.1.1 Tuồi, giới 90

4.2 Bàn luận về kết quả diều trị cùa liệu pháp hạ thân nhiệt ở bệnh nhàn

ngìmg tuần hoàn do căn nguyên tim mạch 96

4.2.1 Đặc diem cận lâm sàng 96

4.2.2 Tử vong 97

4.2.3 Một số yểu tố liên quan với kết quà điều trị cùa bệnh nhân NTH sau liệu pháp hạ thân nhiệt 101

4.3 Biến chứng của liệu pháp hạ thân nhiệt ớ các bệnh nhân này 104 4.3.7 Một số yếu tố biến chứng liên quan đến tử vong cùa bệnh nhân 112

4.4 Hạn chế cùa nghiên cứu 113

KÉT LUẬN 114

KHUYÊN NGHỊ 115TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

(Đánh giá lình trạng sức khỏe làu (lài và các thông số sinh lý trong giai đoạn cap)

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease

(Bệnh phối lac nghèn mãn tinh)

CPC Cclebral Performance Categories

(Thang đo đánh giá phục hồi thần kinh)

CPR Cardiopulmonary resuscitation

(Hồi sức lim phoi)

(Đơn vị châm sóc dặc hiệt)

(Tỳ suất chênh)

Rose Return of Spontaneous Circulation

(Tái lập luồn hoàn lự nhiên)

95%CI Confidence Interval 95%

(Khoảng tin cậy 95%)

Bàng 1.1 Tỷ lệ lử vong và hiệu quà trên thằn kinh của phương pháp hạ thân

nhiệt ớ bệnh nhân ngừng tuần hoãn 37

Bâng 2.1 Danh sách biến số trong nghiên cứu 50

Báng 3.1 Đặc diem nơi xây ra ngừng tuần hoàn 68

Bàng 3.2 Đặc diem lâm sàng bệnh nhân khi nhập viện 70

Bàng 3.3 Đặc diem cấp cứu ngừng tuần hoàn 71

Bảng 3.4 Đặc điềm thời gian can thiệp và diều trị bệnh nhân 73

Bâng 3.5 Sự thay dồi chi số khí máu ờ bệnh nhân ngừng tuần hoàn 73

Bâng 3.6 Kct quà phục hồi thần kinh của người bệnh 74

Bảng 3.7 Kết quả thang diem Rankin cùa người bệnh 74

Bàng 3.8 Một số yếu tố cá nhân liên quan den kết quà ra viện của bệnh nhân NTH 75

Bâng 3.9 Một sổ yểu tổ dặc diem cấp cứu lien quan den kết quà ra viện cùa bệnh nhân NTH 76

Bảng 3.10 Sự khác biệt về một sổ đặc điềm lâm sàng tại thời diem nhập viện với kct quả điều trị cùa bệnh nhân 77

Báng 3.11 Sự khác biệt ve thời gian cấp cứu với kểl quả dicu trị cùa bệnh nhân 77

Bâng 3.12 Một số yếu tố dặc điềm can thiệp/thũ thuật Hen quan den kết quà ra viện của bệnh nhân NTH 78

Bảng 3.13 Một số yểu tố đặc diem diều trị liên quan den kcl quà ra viện của bệnh nhân NTH 79

Bàng 3.15 Sự thay đổi Glucose máu cùa bệnh nhân sau hạ thân nhiệt 81 Bâng 3.16 Đặc điểm biến chửng tim mạch cùa bệnh nhân NTH sau hạ thân

nhiệt 83 Băng 3.17 Sự thay đổi chi so dông máu của bệnh nhân sau hạ thân nhiệt 85 Bâng 3.18 Biến chứng nhiễm trùng trên lâm sàng 87 Bàng 3.19 Sự khác biệt về chi số kali máu với kết quả điều trị cùa bệnh nhân 88 Bàng 3.20 Sự khác biệt về chi sổ glucose máu với kết quà diều trị của bệnh

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 66

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi 66

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm tiền sử bệnh tật 67

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm người chứng kiến ngừng tuần hoàn 68

Biểu dồ 3.5 Tỷ iệ bênh nhân được cấp cứu tại chỗ bời người chứng kiến 69

Biều dồ 3.6 Nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn 69

Biểu dồ 3.7 Đặc điềm nhịp tim ban dầu khi ngừng tuần hoàn 70

Biểu đồ 3.8 Đặc điểm can thiệp, thủ thuật bệnh nhân NTH 72

Biểu dồ 3.9 Đặc điềm diều trị cùa bệnh nhân 72

Biểu dồ 3.10 Tý lệ sống sót bệnh nhân sau áp dụng liệu pháp hạ thân nhiệt 75 Biểu dồ 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân có rét nin sau can thiệp 80

Biểu dồ 3.12 Sự thay đổi Kali cùa bệnh nhân sau hạ thân nhiệt 80

Biểu đồ 3.13 Sự thay đổi nhịp tim của bệnh nhân sau hạ thân nhiệt 82

Biểu dồ 3.14 Sự thay dổi huyết áp trung bình cùa bệnh nhân sau liệu pháp hạ thân nhiệt 83

Biểu dồ 3.15 Sự thay đổi tiều cầu của bệnh nhân sau hạ thân nhiệt 84

Biểu đồ 3.16 Tỳ lệ bệnh nhân cỏ chảy máu trên lâm sàng 86

Biểu dồ 3.17 Sự thay đổi bạch cầu (109/L) cùa bệnh nhân sau hạ thân nhiệt86 Biếu dồ 3.18 Tỳ lệ bệnh nhân co giật trên lâm sàng 87

I

Sơ đồ 1.1 Sinh lý bệnh học của ngừng tuần hoàn 9

Sơ đồ 1.2 Sơ dồ cấp cứu ngừng tuần hoàn trong bệnh viện 11

Sơ đồ 1.3 Sơ đồ cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoài bệnh viện 11

Sơ đồ 1.4 Sơ dồ cấp cứu ngừng tuần hoàn nâng cao 13

Sơ đồ 1.5 Quy trình diều trị bệnh nhân hạ thân nhiệt 26

Sơ đồ 1.6 Khung lý thuyết nghiên cứu 28

Sơ dồ 2.1 Sơ dồ nghiên cứu 65

Hình 1.1 Cơ chế bào vệ nào ở mức phân tử khi hạ thân nhiệt chi huy 15

Hình 1.2 Hệ thống làm lạnh Arctic Sun bằng miếng dán 22

Hình 1.3 Hệ thống Blanketrol 22

Hình 1.4 Sơ đồ mô tà cách thức làm lạnh của hệ thống Thcrmoguard 23

Hình 2.1 Sơ đồ các mốc thời gian cần theo dõi trong quá trình hạ thân nhiệt 60

ĐẶT VÁN DÈ

Ngừng tuần hoàn là linh trạng tim ngừng hoạt dộng hoặc hoạt động không có hiệu quả.’ Tử vong và tàn tật sau ngừng tuần hoàn là những mối đc dọa cho sức khỏe cộng dồng Báo cáo cho thấy tại Hoa Kỳ ngừng tuần hoàn do tim mạch là nguyên nhân tử vong thứ ba sau ung thư và các bệnh lý VC đột quỵ.2 Năm 2013 lỹ lộ ước tinh số ca ngừng tim tại Hoa Kỳ xáy ra ngoại viện là 395.000 người và nội viện là 200.000 ca.3,4 Mặc dù dà có những cập nhật trong quá trình điều trị, tỳ lệ sống sót còn thấp Tại Hoa Kỳ ghi nhận dưới 6% bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoài viện và 24% bệnh nhân ngừng tuần hoàn trong viện sống sót sau khi xuất viện.3 Tại Bắc Mỳ tỷ lệ sống sót bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện chi từ 7,7% đến 39,9% trên 10 khu vực? Một trong những nguyên nhân gày ngừng tuần hoàn phổ biến nhất là do tim chiếm từ 50% đến 60%, 6 trong dó bệnh tim do mạch vành chiếm 75% các sự cố ngìrng tuần hoàn có nguyên nhân lừ tim mạch.7-8

Hạ thân nhiệt dã dược chứng minh có hiệu quà giúp cho bệnh nhân ngừng tuần hoàn có nhiều cơ hội sống hơn Các báo cáo trên thế giới đà chứng minh hiệu quà của liệu pháp này giúp giâm tỷ lệ tử vong xuống 14% và giảm di chứng tàn phế xuống là 11%? Kct cục thần kinh tốt dược quan sát thấy ờ 85% số người sổng sót ờ Hoa Kỳ và lên den 95% số người sống sót ờ các nước Châu Âu.610

Trước những hiệu quà do liệu pháp hạ thân nhiệt ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn mang lại, những khuyển cáo dẫ được dưa ra về việc sử dụng liệu pháp này có thể gặp các biến chứng như nhiễm trùng, rối loạn đông máu, rối loạn chuyển hỏa, điện giãi và tim mạch.”12 36,1% huyết áp thấp; 46,5% tăng dường huyết vã 37,3% viêm phổi là ket quà của một nghiên cứu trên thế giới dánh giá biến chứng gặp phải sau áp dụng liệu pháp hạ thân nhiệt.13 Những đặc diem lâm sàng và cận lâm sàng cùa bệnh nhân ngừng tuần hoàn do các

nguyên nhân khác nhau có thề khác nhau Do đỏ, hiệu quà điều trị, biến chứng cùa các phương pháp điều trị khác nhau trên nhóm bệnh nhàn này cũng có thể không giống nhau.

Tại Việt Nam, hạ thân nhiệt đang trở thành liệu pháp điều trị hiệu quà cho các bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn Đốn nay đà có một sổ cơ sờ y tể áp dụng liệu pháp điều trị này Tuy nhiên còn ít các nghiên cửu chi tiết nhằm đánh giá hiệu quả cùa liệu pháp này trên bệnh nhàn ngừng tuần hoàn do căn nguyên tim mạch Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với tên dề tài: “Nhận xét kct quà của liệu pháp hạ thân nhiệt ờ bệnh nhân ngừng tuần hoàn do căn nguyên tim mạch”, nghiên cứu với hai mục tiêu:

/ Nhận xét kết (ỊUŨ diều trị cùa liệtt pháp hạ thân nhiệt ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn do căn nguyên tini mạch.

2 Nhận xét các biển chứng của Hệu pháp hạ thần nhiệt ở các bệnh nhân này.

Chương 1

TÔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Ngừng tuần hoàn

ỉ ĩ ỉ Khái niệm ngừng tuần hoàn

Ngừng tuần hoàn (NTH) là tình trạng lim ngừng hoạt động hay hoạt động không có hiệu quả.1 Ngìmg tuần hoàn có thề xảy ra bất kỳ nơi nào và bất kỳ thời điểm nào ” cấp cứu ngìmg tuần hoàn cơ bàn hay hồi sức tim phổi phải được bắt đầu ngay lập tức khi phát hiện bệnh nhân ngừng tuần hoàn Do khoảng thời gian từ gọi cấp cứu đến khi cấp cứu có mặt thường trên 5 phút nên khả nâng bệnh nhàn được cứu song hay không khi ngừng tuần hoàn dường như phụ thuộc vào xử trí của cấp cửu tại chỗ.15

Chần đoán ngừng tuần hoàn:'5

Chẩn íỉoán xác định: dựa vào ba dấu hiệu: mất ý thức dột ngột, ngừng thờ, mất mạch cành.

Chẩn đoán phẫn biệt:

- Cần phân biẹt giữa vô tâm thu với rung thất sóng nhỏ bàng điện tâm đồ ít nhất trên hai chuyển đạo.

- Cần phân biệt giừa phàn ly điện cơ với tinh trạng shock, trụy mạch bàng bẳt mạch ở ít nhất hai vị trí theo quy ước.

- Phân biệt mất mạch cành, mạch bẹn do tắc mạch bằng bắt mạch ờ ít nhất hai vị trí trờ lên.

Chấn đoán nguyên nhân: Song song với cấp cứu hồi sinh tim phổi cơ bàn, cần nhanh chỏng tìm nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn để cấp cứu cỏ hiệu quả và ngăn chặn được ngừng tuần hoàn tái phát Các nguyên nhân sau đây thường gặp có thể xử trí được: nhồi máu cơ tim, giâm the tích tuần hoàn,

thiếu oxy nặng, toan hóa máu, tàng/hạ kali máu, hạ đường máu, giâm thân nhiệt, ngộ độc cấp, ép tim cấp,

Các mốc thòi gian quan trọng trong cấp cứu ngừng tuần hoàn:

- Thòi gian No-flow: là thời gian từ khi ngừng tuần hoàn đến khi được hồi sinh tim phổi (ép tim ngoài lồng ngực) Thời gian này càng dài, tiên lượng tổn thương não càng nặng nề.

- Thỏi gian Low-flow: là thời gian từ khi hồi sinh tim phổi đến khi có tim đập lại (có tái lộp tuần hoàn tự nhiên).

- Thời gian từ khi ngừng tuần hoàn đến khi có tâi lập tuần hoàn tự nhiên là tổng thời gian No-flow và thời gian Low-flow.

Phân loại ngừng tuần hoàn:

Dựa trên rối loạn nhịp tim ban dầu, ngừng tuần hoàn dược phân thành hai loại: Ngừng tuần hoàn cần sổc diện và ngừng tuần hoàn không cần sốc điện.’6

I lai loại nhịp cần sốc điện là rung thất và nhịp nhanh thất vô mạch, hai loại nhịp không cần sốc diện là vô tâm thu và phân ly diện cơ.

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đà chi ra mối liên quan giừa loại rối loạn nhịp tim ban dầu khi NTH với kct quà cấp cứu NTH Tỷ lộ sống sót cùa bệnh nhân NTH do rung thất cao hơn hẳn so với NTH do các loại rối loạn nhịp khác (31% so với 6%).'7

Hội chứng sau ngừng tuần hoàn (PCAS).

Hội chửng sau ngửng tuần hoàn là hội chửng bệnh lý phức tạp, tồn thương da cơ quan, rất nặng nề, là nguyên nhân gầy lử vong hoặc tàn phế cho bệnh nhân Hội chửng bao gồm các tổn thương chính '8:

- Tổn thương nào sau ngừng tuần hoàn

- Rối loạn chức năng tim sau ngừng tuần hoàn

- Tổn thương căn nguyên gây ngừng tuần hoàn tiếp tục tiến triển.

I

- Đáp ứng hộ thống do tồn thương thiếu máu, tái tưới máu gây hoạt hóa hộ thống miền dịch và dông máu, làm tăng nguy cơ suy đa phù tạng và tăng nguy cơ nhiễm trùng Các đặc diem lâm sàng chính bao gồm thiểu dịch lòng mạch, giàn mạch hệ thống, liệt mạch, suy giảm khá năng phân phát oxy và tăng nguy cơ nhiễm trùng.19

LỈ.2 Dịch tế ngừng tnằn hoàn

Ngừng tuần hoàn là một cấp cứu y te quan trọng Nghiên círu trên thế giới từ trên 100 bài báo từ năm 1970 den năm 1989, kết quà cho thấy tỳ lộ mác ngừng tuần hoàn dao động từ 35,7 den 128,3 trên 100.000 người Tỳ lệ sống sót dao dộng từ 1,6% đến 20,7%.20 Theo báo cáo hiện nay số ca ngừng tuần hoàn theo thống kê tại Hà Kỳ là 356.000 người/năm Tỷ lệ sống sót khi xuất viện dược báo cáo là 10,8% ở người lớn và 10,7% ở tre em; 9% có chức năng thần kinh tốt.21

Tại Việt Nam, theo báo cáo “Thực trạng cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoại viện tại Hà Nội” của Đặng Thành Khẩn với số ca cấp cứu hàng năm của 115 là 20.000 lượt bệnh nhân trong dó có den 500-700 ca là ngừng tuần hoàn Tác giâ cùng nhấn mạnh trong báo cáo cùa minh là các ca cấp cứu NTH có đặc điểm thường quá muộn, hầu het đã có các biểu hiện vô tâm thu, cấp cứu không có kết quà và nguyên nhân NTH được tác giả chi ra nhiều nhất là do tim mạch chiếm den 58,08%.22 Hay nghiên cứu của Đỗ Ngọc Sơn trên những bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện tại ba bệnh viện bao gồm Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Huế và Bệnh viện Chợ Rầy Tác giã đà chi ra hầu hết các bệnh nhân ngímg tuần hoàn do nguyên nhân tim mạch chiếm 45,1% Đặc biệt nghiên cứu dà chi ra chi có 32,2% bệnh nhân ngừng tuần hoàn được khử rung tim trước khi nhập viện và 22,3% bệnh nhân được hồi sức tim phổi bởi ngoài viện và 5,9% bệnh nhàn dược khử rung tim ngoài viện Tỳ lệ tử vong khi nhập viện được bào cáo là 75,8%.23

ỉ ỉ.3 Một sổ nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn

Có nhiều nguyên nhân gây ngửng tuần hoàn ờ người lớn, tùy theo độ tuồi và khu vực khác nhau Tuy nhiên các bàng chứng đã cho thấy những bệnh nhàn được chẩn đoán mắc các bệnh lý VC tim mạch de có nguy cơ ngừng tuần hoàn hơn so với nhóm còn lại 14 Các nhóm nguyên nhân chù yếu được đề cập bao gồm: tim mạch, hô hấp và chấn thương, cụ thể:

Nguyên nhân tim mạch: nguyên nhàn phổ biến nhất gây ngừng tuần hoàn với tỷ lệ dao dộng từ 50% đến 60%.6

Bệnh tỉm do mạch vành: là nguyên nhân chù yếu gây ra 75% các sự cố ngừng tuần hoàn có nguyên nhân tử tim mạch Các bất thường mạch vành thường được chi ra như: bất thường về động mạch vành, nhồi máu cơ tim.7,8

Bệnh tim không do thiếu máu cục bộ: rối loạn nhịp tim, bệnh cơ tim, Nguyên nhân đường hô hấp: đây là nguyên nhân phổ biến thứ hai sau các nguyên nhân VC tim mạch chiếm 15% đến 40%, có the do các tổn thương tắc nghèn dường thờ, COPD, suy hô hấp.6

Nguyên nhân do chẩn thương Rối loạn nhịp tim

Các rối loạn nhịp tim thường gặp ở bệnh nhân ngừng tuần bao gồm: rung thất, nhịp nhanh thất vô mạch, phân ly điện cơ, vô tâm thu,

Rung thất là tình trạng thất không bóp nừa mà từng vùng hay từng thớ cơ thất rung lên vì co bóp khác nhau, không đồng bộ do nhùng ổ ngoại vi trong thất phát xung động loạn xạ gây ra, kết quà là tuần hoàn bị ngừng lại.24 Rung thất là một trong những nguyên nhân hàng dầu gày ngừng tuần hoàn ở người bệnh Sóng rung thất gặp phải ờ bệnh nhân ngímg tuần hoàn cỏ thể lả sóng có biên độ > 1,5 mm thường gặp ở bệnh nhân mới ngừng tuần hoàn, chưa có tình trạng thiếu oxy hoặc tim còn tốt; hoặc biên độ < 1,5mm gặp ở bệnh nhân đã có bệnh lý tim lừ trước đó, cơ tim đã có tổn thương nhiều, thiếu oxy kéo dài.

hoặc rung that kéo dài trên 2 phút.25 Trong rung thất, quá trình khử cực và tái khử cực thất dien ra hỗn độn không có trật tự nhất định Tại thời điềm này, sốc diện cho thấy hiệu quà trong cắt đứt quá trình khử cực và tái cực hỗn loạn này Do dó, cơ tim hoạt dộng tốt các chù nhịp tự nhiên của thất se hoạt dộng bình thường trờ lại, giúp cho tim co bóp hiệu quả, tái lập tuần hoàn cùa cơ thể Trong vài phút dầu sau sốc điện, tim có thể còn co bóp chậm và chưa có hiệu quả do dó ép tim ngoài lồng ngực là rất quan trọng sau sốc điện, có the cần lien hành cho đến khi tim co bóp hiệu quà trở lại.26 Rung thất đà dược báo cáo là nguyên nhân phổ biến nhất chịu trách nhiệm cho 50% den 80% các trường hợp ngừng tuần hoàn do rối loạn nhịp tim.8

Bệnh lý dộng mạch vành.

Có nhiều nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn ờ người lớn, tuy nhiên các bằng chứng đà cho thấy những bệnh nhân có bệnh lý về tim mạch có khả năng cao hơn bị ngừng tuần hoàn Trong các nguyên nhân về tim mạch, trên 70% trường hợp ngừng tuần hoàn được cho là do các bệnh lý về dộng mạch vành.7 Hội chứng dộng mạch vành cấp bao gồm nhồi máu cơ tim cỏ đoạn ST chênh len trên điện tim dồ và Hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lẽn Hội chứng mạch vành cấp là biển cố nặng, cấp cứu của bệnh lý dộng mạch vành (ĐMV), là nguyên nhân hảng dầu gày tử vong tim mạch và các biến chứng nặng về sau Trong đó, Hội chứng mạch vành cẩp không có ST chênh lên vẫn chiếm tỷ lệ hàng đầu trong các biến cố mạch vành cấp ở các nước dà phát triền và trên the giới.

Hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lẻn là sự không ổn định của màng xơ vừa và mảng này bị nứt vỡ ra Sự nứt võ ra của màng xơ vừa cùng gặp trong NMCT cấp, tuy nhiên mức độ và diễn biến có khác nhau Bên cạnh đỏ, các cơ chế về sự di chuyển cùa huyết khối nhỏ den tắc vi mạch phía sau và sự co thắt càng làm cho tình trang thiếu máu cơ tim thêm trầm trọng.

Hậu quà của các hiện tượng (rên là làm giảm nghiêm trọng và nhanh chóng dòng máu tới vùng cơ tim do ĐMV dó nuôi dưỡng, và biểu hiện trên lâm sàng là cơn đau ngực không ổn định Đôi với nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao đen rất cao có the dẫn đến ngừng tuần hoàn đe dọa đến tính mạng.27 Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện và từ vong hiện nay trên thế giới NMCT cấp ST chênh lên xày ra khi có tình trạng giâm hoặc ngưng dòng chây trong lòng dộng mạch vành trên thượng tâm mạc một cách đột ngột do có huyết khối trong động mạch vành.27

Suy tim

Suy tim là tình trạng cung lượng tim không dủ đáp ứng nhu cầu của cơ thể trong mọi tình huống sinh lý Suy tim thường là hậu quả của các bệnh tại chồ hay toàn thân tác dộng lên tim.15 Suy tim đặc biệt trong trường hợp phân suất tống máu <35% đã dược chi ra là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ngừng tuần hoàn.28

1 1.4 Sinh bệnh học cũa ngừng tuần hoàn.1

Hoạt dộng cùa nào phụ thuộc vào lưu lượng máu lên não, máu lên não giúp cung cấp oxy và glucose cho tế bào não phát triền Khi bệnh nhân ngừng tuần hoàn, dự trừ glucose trong nào cỏ thể dâm bảo duy trì cung cấp cho các tể bào não hoạt động trong 2-4 phút, trong khi đó dự trữ oxy có thề duy trì sự hoạt động này trong 10-30 giây Tổn thương nào sỗ không thể hồi phục sau 4- 5 phút ngìmg tuần hoàn, trong khi đỏ tim có thể tiếp tục dập trong vòng 2-3 giờ trong tình trạng thiếu oxy nặng Hậu quả của ngừng tuần hoàn bao gồm: toan chuyển hỏa do tăng acid lactic máu và toan hô hấp; tăng kali máu cấp cứu ngừng tuần hoàn được cho là có hiệu quà nếu được tiến hành trong vòng 4 phút đầu sau ngừng tim.

Ngừng tuần hoàn

Ị Tuần hoàn não

Ị ATP

ị Hoạt động của bơm Na7K’

ị Na* + H2O trong te bào

Phù tể bào

Chet te bào

Sư đồ ỉ 1 Sinh lý bệnh học của ngừng tuần hoànCơ ché tổn thương thần kinh sau ngừng tuần hoàn:

Hai nhóm cơ chế gây tổn thương thần kinh là do ngừng tim và sau tái tưới máu.29'JI

Trong giai đoạn ngìmg tim, dòng máu não bị ngừng và chuyển hóa yếm khí các glucose là chủ yếu, làm giâm sinh đáng kể các adenosine triphosphate (ATP) Sau vài phút thiếu máu não, bồ sung ATP bị cạn kiệt và chuyền hóa tế bào bị ngừng Bơm natri/kali xuyên màng ngừng hoạt động (Na - K - ATPase) dẫn đen khử cực kéo dài màng té bào làm vận chuyển nước và muối vào trong tế bào làm phù tế bào thần kinh Hơn nừa việc tạo ra các ion hydro và lactate gây toan chuyền hóa trong te bào gây dộc với hộ thống enzyme trong tế bào.29

Trong giai đoạn tái tưới máu, do mất sự nguyên vẹn màng te bào dẫn tới gia tăng đáng ke nồng độ Glutamate - chat dẫn truyền thần kinh được tiết ra từ neuron tiền synapse.29 Glutamate hoạt hóa kênh ion phức hợp bao gồm các receptor N-methyl-D-aspartatc và receptor alpha-amino-3-hydroxy-5- methyI-4-isoxazolc propionic acid Khi được hoạt hóa, những kênh ion này làm tâng tính thấm với ion calci từ dịch ngoại bào vào trong tế bào, làm cho tế bào tràn ngập ion calci, làm hoạt hóa chuỗi hô hấp ty thể sân sinh nhiều gốc oxy tự do Các gốc oxy tự do hoạt hóa các enzyme proteases, endonucleases, phospholipases, và xanthine oxidase gây tổn thương tế bào thần kinh, gây chết te bào Dòng thác tổn thương tế bào thần kinh diễn ra ngày càng phức tạp và trầm trọng, gây chết tể bào thần kinh bắt đầu ngay từ khi thiểu oxy và giai đoạn tái tưới máu, có the kéo dài nhiều giờ cho đến vài ngày?0,3’

ì 1.5 Giai đoạn ngừng tuần hoàn32

Theo thời gian, ngừng tuần hoàn dien biển qua 3 giai đoạn:

Giai đoạn điện học (the electrical phase): được tính từ thời điềm NTH

xây ra đen khoảng 4 phút sau khi NTH Đày là giai đoạn khử rung tim rất hiệu quả, làm tăng tỷ lệ sống sót lên tới gần 50%?2

Giai đoạn tuần hoàn (the circulatory phase): thời gian được tính từ

khoảng 4 phút dến 10 phút sau NTH, trong khi bệnh nhân vẫn còn trong tình trạng rung thất Biện pháp cửu sinh quan trọng nhất trong giai đoạn này là các kỳ thuật cung cấp oxy (ép tim ngoài lồng ngực/ thổi ngạt) kết hợp với epinephrine dược tiến hành trước, tiếp theo là khử rung tim (tri hoãn khử rung tim I - 3 phút) Các bằng chứng cho thấy khử rung tim trong giai doạn này có thê dần đến kết quả không tốt so với việc phục hồi tuần hoàn bằng phương pháp hồi sức tim phổi 32

Giai đoan chuyển hóa (the metabolic phase): dược tính từ thời điềm

10 phút sau NTH trờ di Trong giai đoạn này, hiệu quả cùa cà hai phương thức khử rung tim ngay lập tức và hồi sinh tim phổi rồi khử rung tim giảm nhanh chóng và ti lệ sống sót rất thấp Phương pháp hạ thân nhiệt trong giai đoạn này cho thấy hiệu quả trong làm tăng khả năng sống sót của bệnh nhân.32

Cấp cứu ngừng tuần hoàn cần được tiến hành ngay khi phát hiện trường hợp nghi ngờ ngừng tuần hoàn Người cấp cứu NTH phải ngay Lập tức đánh giá xcm bệnh nhàn có đáp ứng hay không? Lay gọi to bệnh nhân Neu không đáp ứng:

- Gọi sự giúp dỡ

- Kiềm tra mạch cánh trong vòng 10 giây

- Neu có mạch và ngừng thờ, hồ trợ thông khí và kiểm tra mạch mỏi 10 phút.

- Nếu không có mạch vả ngừng thờ, tiến hành hồi sinh lim phổi ngay lập tức theo trình tự C-B-A (Circulation - Airway - Breath).

So‘ dồ cấp cứu ngừng tuần hoàn:

IHC A (in-hospital cardiac arrests: ngưng lim trong bênh viộn)

— _ _ -Ji'ri'jiwiiiiiLto^ifAitrii Ih r

Sư (lồ /.2 Sư (lồ cấp cứu ngừng tuần hoàn trong hênh viện

OHCA (out-ot-hospital cardiac arrests: ngưng tim ngoài bệnh viộn)

Sư (lồ L3 Sư (lồ cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoài bệnh viện.

C-Circulation: Kiểm soát tim và hỗ trợ tuần hoàn

+ Kiểm tra mạch cành (hoặc mạch bẹn) trong vòng 10 giây Neu không thấy mạch tiến hành ép tim ngay.

+ Ép tim ở vị trí 1/2 dưới xương ức, lún 1/3 đến 1/2 lồng ngực (lún 4-5 cm dối với ngực người lớn) đù để sờ thấy mạch nẩy khi ép Tần sổ ép tim phải đạt 100 - 120 lần/phút.

+ Tỳ lệ ép tim/thông khí là 30/2 đối với bệnh nhân người lớn hoặc bệnh nhân trẻ nhỏ nhũ nhi nhưng chi có một người cấp cứu tỷ lệ ép tim/thông khí có thể là 15/2 đối với trỏ nhỏ, nhũ nhi khi có hai người cấp cứu.

+ Kiềm tra mạch trong vòng 10 giây sau mỗi 5 chu kỳ ép tim/thồi ngạt hoặc sau mồi 2 phút (một chu kỳ ép tim/thồi ngạt bao gồm 30 lần ép tim/2 lần thổi ngạt).

A-Ainvay: Kiềm soát đường thở

+ Dặt bệnh nhân nằm ngừa dầu, cổ ưỡn, làm thủ thuật kéo hàm dưới, nâng cằm để khai thông dường thớ.

+ Cần dặt nội khí quản càng sớm càng tốt những không được làm chậm shock diện và không làm gián doạn ép tim/thồi ngạt 30 giày.

B-Brcath: Kiểm soát và hỗ trợ hô hấp

+ Neu BN không thở: thổi ngạt hoặc bóp bóng 2 lằn liên tiếp, sau đó kiềm tra mạch.

+ Ncu có mạch: tiếp tục thổi ngạt hoặc bóp bóng.

+ Neu không có mạch: thực hiện chu kì ép tim/thồi ngạt (hoặc bóp bóng) theo tỷ lệ 30/2.

+ Nhịp thở nhân tạo (thổi ngạt, bóp bóng): đưa khí vào phổi BN trong 1 giây, đù làm lồng ngực phồng len nhìn thấy được với tần số nhịp thổi ngạt/bóp bóng là 10-12 lần/phút dổi với người lớn; 12-20 lần/phút đối với tre nhỏ.

+ Sau khi dà có dường thở nhân tạo (ví dụ ổng nội khí quân), tần số bóp bóng là khoảng 10 lần/phút và ép tim 100 lần/phút, lưu ý thực hiện đồng thời, không cần ngừng ép tim dể bóp bóng.

+ Nối oxy với đường thờ ngay khi có oxy.

cẩp cứu Iijiinig tuần hoàn nâng cao

Điều trị sau hồi sinh tim phổi 15

- Tụt huyết áp: truyền dịch, dopamine, adrenaline.

Thuốc chống loạn nhịp tái phát trong Ring thất, nhịp nhanh thất gày ngừng tuần hoàn: xylocaine, amiodarone truyền tĩnh mạch.

- Dặt mày tạo nhịp dự phòng nếu có nguy cơ nhịp chậm Diều trị nguyên nhàn gày ngừng tuần hoàn.

1.2 Hạ thân nhiệt

ì 2 ì Dịnh nghĩa rà giai đoạn hạ thân nhiệt"

I lạ thăn nhiệt chi huy là phương pháp sử dụng các kỹ thuật làm lạnh de kiểm soát thân nhiệt xuống dưới mức 36°c Hạ thần nhiệt giúp giâm chuyền hóa cơ the giâm nhu cầu tiêu thụ oxy cãi thiện tình trạng thiếu máu giảm sàn sinh các chất oxy hóa tự do dể bão vệ não vã các mô cơ quan.

Có hai phương pháp được dùng dể hạ thân nhiệt: Phương pháp làm lạnh ngoài cơ thề (làm lạnh bề mặt) Phương pháp làm lạnh trong cơ the (làm lạnh nội mạch) 1 lạ thân nhiệt dien ra qua 4 giai đoạn:

Giai đoạn cám ứng: dùng chế độ làm lạnh nhanh ờ mức tối da, nhanh chóng dưa nhiệt độ cơ the xuống mức nhiệt độ dích (trong dài nhiệt dộ chọn trước từ 33°c den 36°C) trong thời gian ngằn nhất có the.

Giai đoạn duy trì: duy trì nhiệt dộ đích (lừ 33°c đen 36°C) trong 24 giờ Giai đoạn làm ấm: dùng chế độ làm ấm nàng dần nhiệt độ cơ thề lèn 37°c, cần làm ấm chậm, lốc dộ 0,1-0,5°C/giờ dâm bào thời gian làm ẩm kéo dài trên 12 giờ.

Giai (loạn hình thường hóa thân nhiệt: duy tri 37°c trong 24 giờ

1.2.2 Co' sở ỉỷ thuyết hạ thân nhiệt trong việc hào vệ té hào thần kinh san ngừng tuần hoàn

Hình 1.1 Cơ chể hảo vệ não ở mức phân tử khi hạ thân nhiệt chì huyCảc thí nghiệm trên động vật ngừng tuần hoàn đà dược tiến hành cho thấy dự trừ oxy não sẽ hết trong vòng vài giây, dự trừ glucose và ATP mất sau 5 phút?5'36 Bên cạnh dó ngừng tuần hoàn gây ra hiện tượng hoại tử và chết theo chương trình ờ mô thần kinh và phản ứng viêm có the gây ra những tổn thương nặng nề thèm cho não.3’ Liệu pháp hạ thân nhiệt có đích hướng tới các cơ chế gây tổn thương kể trên Trong các nghiên cứu trên người dà cho thấy liệu pháp hạ thân nhiệt gây giùm chuyển hóa nào, giảm sử dụng oxy và tiêu thụ ATP?7 Bên cạnh đó hạ thân nhiệt cũng ức chế quá trình giãi phòng glutamate và dopamine ngoài te bào, gày bộc lộ yếu tố hướng thần kinh có nguồn gốc ờ nào giúp làm tăng thêm nữa sự giải phóng glutamate?’ Stress oxi hóa bị làm yếu di khi áp dụng liệu pháp hạ thân nhiệt và tinh trạng peroxide hóa lipid cũng giảm di Liệu pháp hạ thân nhiệt có thể giúp làm giâm chế tể bào theo chương trinh bằng cách tạo ra yểu tổ chống chét theo chương trình

Bcl-2 và ức chế yếu lố gây chết theo chương trình (proapoptotic) BAX Liệu pháp hạ thân nhiệt cũng đà chứng minh giâm phàn ứng viêm xây ra sau thiếu máu cục bộ và làm giâm cà tình trạng xung huyết sớm và tình trạng giảm lưới máu muộn.38

Liệu pháp hạ thân nhiệt là phương pháp điều trị hiệu quà dà được chửng minh đối với tổn thương thần kinh sau thiếu máu cục bộ Các cơ che liệu pháp hạ thần nhiệt bao gồm:30

- Giâm chuyển hóa ừ não 39

Khi thân nhiệt giảm xuống làm giâm chuyển hóa chung trong cơ thề trong dó có nào, làm giâm nhu cầu tiêu thụ oxy và glucose Chuyển hóa ớ nào giâm 6 - 10% khi thân nhiệt giảm l°c Khi thân nhiệt ở mức 33°c làm giâm chuyền hóa ở nào tới 40%, điều này dặc biệt có ý nghĩa trong bối cảnh nào không được cung cấp oxy và glucose.

- Ngăn chặn con đường chết theo chương trình cùa te bào não 39

Sau giai đoạn thiếu máu và tái tưới máu, các te bào có the hoại tử, hồi phục hoàn toàn hoặc một phần, hoặc chết theo chương trình Quá trình chết theo chương trình dirợc cho là do rối loạn chức năng ty thể, các rối loạn trong chuyển hóa nàng lượng te bào và giải phóng nhiều enzyme ly giải protein phụ thuộc calci Hạ thân nhiệt dược cho là ngăn chặn con dường tế bào chết theo chương trình, giúp bào vệ dược te bào thần kinh thông qua việc ức che sự hoạt hóa các enzyme phụ thuộc calci, phòng ngừa rối loạn chức năng ty thể, giâm quá tài các chất dẫn truyền thần kinh kích thích và điều chinh nồng độ ion trong tế bào.

Chết theo chương trình bắt đầu tương đổi muộn trong giai đoạn sau tái tưới máu và có the kéo dài 48 — 72 giờ.

- Ngăn chặn dòng thác kích thích thần kinh có hại cho não?9

Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng hạ thân nhiệt ức chế dòng thác kích thích có hại trong não trong suốt giai đoạn thiêu máu — tái tưới máu Khi việc

cung cấp oxy bị ngừng nhanh chóng dẫn đến cạn kiệt ATP, chuyền hóa yểm khí glycosis làm tăng các gốc phosphate vô cơ, lactat và H\ làm nhiêm toan trong và ngoài tế bào, mớ kênh calci, làm dòng calci vào trong te bào Mất ATP và nhiễm toan ức chế cơ chế bình thường cùa cơ thể gây quá tài lượng ion Ca* ‘ trong tể bào Quá trình này càng trầm trọng hơn khi một loạt các bơm ion phụ thuộc ATP ngừng hoạt dộng như bơm Na*K' và bơm Na*, K*, Ca'' dẫn tới tràn ngập Ca** trong tế bào Quá lãi lượng Ca' ’ trong tế bào làm rối loạn chức năng ty thề và hoạt hóa hệ thống enzyme trong tế bào (kinase và protease) Ngoài ra, các gcn dược kích hoạt và sự khử cực cùa màng tế bào thần kinh xây ra, với việc giãi phóng một lượng lớn các chất dẫn truyền thần kinh glutamate vào khoang ngoại bào Điều này dần tới sự hoạt kéo dài và quá mức cùa các thụ the glutamate màng, tiếp tục kích thích dòng Ca+* thông qua sự kích hoạt của kênh Ca" Trong diều kiện bình thường, tế bào thần kinh dược tiếp xúc với xung glutamate rắt ngắn; liếp xúc glutamate kéo dài gây ra một trạng thái thường trực của quá kích thích trong tế bào thần kinh, có the dẫn đến chấn thương hơn nữa và chết tế bào Hơn nữa, mức glutamate cao cỏ thể gày độc thần kinh, đặc biệt là trong các te bào không dược cung cấp đù năng lượng.

Tóm lại, thiêu máu và tái tưới máu dẫn tới sự phá vờ càn bằng mong manh giừa sự vận chuyển và hấp thụ canxi ở mức độ te bào Nhiều thí nghiệm trên động vật dà chứng minh rõ ràng rằng quá trinh phá hủy chính cùa dòng thác kích thích thần kinh (như dòng canxi, tích lũy cùa glutamate) có the được ngăn chặn, bị gián đoạn, hoặc giâm nhẹ bàng cách hạ thân nhiệt Ngay cả khi giâm một lượng nhỏ nhiệt độ có the cải thiện dáng kể tình trạng cân bằng các ion nội môi, trong khi sốt có thể kích hoạt và kích thích các quá trình gây phá hùy.

Hiện chưa rò thời gian cửa sổ dể bắt dầu ngăn dòng thác kích thích này Sự phá vờ cân bằng Ca" nội môi bắt dầu ngay nhừng phút đầu sau tốn thương

nhưng có the tiếp tục trong nhiều giờ (thậm chí vài ngày) Hơn nữa, cơ chế cỏ the đtrợc khởi dộng bời lần thiếu máu cục bộ tiếp theo Như vậy, trên lý thuyết cơ che này có the dễ bị can thiệp bằng các diều trị bắt dầu vài giờ sau tổn thương Một số thừ nghiệm trên dộng vật cho ràng tình trạng kích thích thần kinh nhiễm độc có the bị chặn hoặc dào ngược lại nếu dược bắt đầu diều trị vào các giai doạn rất sớm của dòng thác kích thích thần kinh Các nghiên cửu khác dà báo cáo thời gian cừa sổ hơi rộng hơn, dao động từ 30 phút đề len đến 6 giờ.

- Úc chế phản ứng viêm có hại?;

Trong phần lớn các tổn thương não, phàn ứng viêm bắt đầu khoảng 1 giờ sau giai doạn thiếu máu - tái tưới máu Chất tmng gian tiền viêm như yếu tố hoại tứ khối u và interleukin-1 dược giải phỏng với số lượng lớn bởi tể bào hình sao, tế bào vi hạch, và các tế bảo nội mô; sự tăng này bắt đầu 1 giờ sau tổn thương và vần cao cho tới 5 ngày Điều này kích thích hoạt dộng dịch chuyển cùa bạch cầu lympho qua hàng rào máu-nào, dần đen sự tích tụ của các tế bào viêm trong não bị tồn thương, cũng như sự xuất hiện của các phân tử bám dính vào bạch cầu và te bào nội mô Đồng thời, có sự kích hoạt của hệ thống bổ thể sau khi não bị tồn thương và tiếp tục kích thích sự di chuyền của bạch cầu trung tính (trong giai doạn sau) và đại thực bào mono Đáp ứng viêm và phàn ứng miền dịch xây ra dặc biệt trong quá trình tái tưới máu và kèm theo sự sàn xuất các gốc tự do Điều này gây ra tổn thương dáng kể cho tế bào não.

Nhiều thí nghiệm trên động vật và các nghiên cứu lâm sàng chi ra răng hạ thân nhiệt ức chế phàn ứng viêm và giãi phóng các chất tiền viêm gầy ra do thiếu máu Hạ thân nhiệt cùng ngân ngừa hoặc giảm nhẹ tổn thương AND, sự peroxy hóa lipid, và sản xuất leukotriene có liên quan tới tái tưới máu, và nó làm giâm sàn xuất của oxit nitric, là một tác nhân quan trọng trong việc làm tăng tổn thương não sau thiếu máu.

- Giâm sàn xuất các gốc tự do.39

Một quá trinh phá húy té bào thần kinh khác là việc giải phóng các gốc oxy tự do sau giai đoạn thiểu máu - tái tưới máu Các chất trung gian như superoxide (O2), Pcroxynitrite (NO2), Hydrogen peroxide (H2O2), và các gốc hydroxyl (OH ) đỏng một vai trò quan trọng trong việc xác định tế bào bị thương sè phục hồi hoặc chết Các gốc tự do cỏ thề oxy hóa và gây tổn hại rất nhiều thành phần tế bào Mặc dù te bào nào có nhiều cơ chế chống oxy hóa có enzyme và không có enzyme giúp ngăn chặn tổn thương do các gốc oxy hóa trong nhừng hoàn cảnh bình thường, việc giải phóng của các gốc oxy tự do sau tái tưới mâu là rất lớn nên các cơ chế phòng thủ có khả năng bị quá tải, dẫn den peroxy hóa cùa lipid, protein và axit nucleic.

Khi hạ nhiệt dộ số lượng các gốc tự do được tạo ra được giảm dáng kề Điều này cho phép các te bào tự sửa chừa và phục hồi, thay vì chịu tổn thương vĩnh viễn và / hoặc dang chết.

- Giảm tồn thuxmg hàng rào máu nâo, giảm phù não.39

Khi thiếu máu - tái tưới máu có thể dẫn đến phá vỡ dáng kể hàng rào máu não, từ dó có thề gây phù nào Hạ thân nhiệt làm giâm đáng kể tồn thương hàng rào máu não, và cũng làm giâm tính thấm thành mạch sau thiểu máu - tái tưới máu, do đó giảm phù não.

- ức chế hoạt dộng động kinh.39

Trạng thái động kinh không co giật (tức là, động kinh mà không có các dâu hiệu và triệu chứng rõ ràng trên lâm sàng) thường xây ra ở nhừng bệnh nhàn sau thiếu oxy nào, dột quỵ, TBI, và xuất huyết dưới màng nhện Nhiều bằng chứng cho thấy năo tổn thương tăng len đáng kể khi tinh trạng động kinh xảy ra trong giai đoạn cấp tính cùa tổn thương não.

Bằng chứng từ các nguồn khác nhau cho thấy hạ thân nhiệt có thề ức chế hoạt động dộng kinh

ỉ 2.3 Các ph trưng pháp hạ thân nhiệt”

Điều trị hạ thân nhiệt là phương pháp làm giâm nhiệt độ trung tâm cúa cơ thố Quá trình này dòi hòi chuyển một lượng lớn năng lượng nhiệt ra khỏi cơ thể và nên bắt đầu nhanh nhất có thể sau khi quyết định thực hiện điều trị hạ thân nhiệt Các nghiên cứu trên thế giới, cùng như hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo hạ thân nhiệt nhẹ, tức là đưa nhiệt độ trung tàm cơ thể xuống mức 32-34°C kéo dàỉ trong 24 giờ.34

Có nhiều phương pháp dược dùng dề hạ thân nhiệt Trước dây, hạ thân nhiệt được thực hiện với túi dá hoặc dung dịch muối lạnh Tuy nhiên để dạt dược nhiệt dộ 32-34°C bền vững trong 24h thì những dụng cụ này trở nên quá sức Nước muối lạnh dặc biệt hạn chế trong việc truyền liên tục vì gây quá tải tuần hoàn Túi đá lạnh có thề tăng nguy cơ nhiễm khuẩn do lạnh dưới hoặc quá ngưởng, ảnh hường đến quá trình chăm sóc ở ICƯ Đe giãi quyết các hạn chế này, nhiều dụng cụ mới dă dược phát triền và dược chấp nhận VC việc kiềm soát nhiệt dộ và có thề sử dụng cho những bệnh nhân hôn mê sau ngìrng tuần hoàn trong liệu pháp hạ thân nhiệt Những dụng cụ này dược chia thành 2 nhóm lớn: Nhóm làm lạnh ngoài (làm lạnh bề mặt) và nhỏm làm lạnh trong (làm lạnh nội mạch).

Các phưong pháp hạ thân nhiệt bao gồm:

Hệ thống làm lạnh ngoài cơ thề (hộ thống làm lạnh bề mặt): thường cẩu tạo bời nhiều tấm phủ hoặc miếng dán bọc quanh các chi hoặc nửa người trên làm lạnh trực tiếp vào da Hệ thống này dược dùng dể kiềm soát nhiệt độ trong các phòng mổ từ nhiều năm Đây là liệu pháp không xâm nhập, do dó giâm thiều nguy cơ chày máu hay nhiễm khuẩn.

Hệ thống nội mạch: dùng một catheter với một vòng tuần hoàn kín dề lưu thông dịch muối lạnh khắp cơ thể đe làm lạnh máu Không truyền dịch vào bên trong bệnh nhân Vì việc đặt catheter dôi hòi cằn bác sĩ chuyên khoa, hệ thống này phủ hợp cho làm lạnh trong bệnh viện VỊ trí dặt catheter có

nhiều các nguy cơ như nhiễm khuẩn, chày máu, tổn thương tại chỗ mặc dù việc chăm sóc bệnh nhân một cách ti mi sỗ giâm thiểu các biến chứng này Phương pháp nội mạch cho phép kiềm soát tốt nhiệt độ và cho phép các điều trị tích cực khác.

Phuong pháp Arctic Sun (Medivance, Louisville, CO): hệ thống ArticSun bao gồm một báng diều khiển đe thực hiện tuần hoàn nước lạnh qua các tấm gcl phủ dược áp trực tiếp vào da nhờ một iởp dính Áp trực tiếp trên da bệnh nhân cho phép tấm gcl phú này thấu quang và an toàn trong phỏng chụp cộng hưởng từ và vì vậy không có ảnh hưởng den các phương pháp chẩn đoán hình ảnh Lưu ý chi dùng tẩm gel áp trên da lành?’

Hệ thống ThermoSuit: bao gồm một bộ quần áo bó sát bằng chất dẻo được cài dặt trên xe lăn hoặc trên giường bệnh và bệnh nhân dược đặt vào bên trong Nước lạnh sè được cho chày ờ bên trên và xung quanh bệnh nhân và dược tiếp xúc trực tiếp với da bệnh nhân Hộ thống này không dược thiết kế để duy trì tinh trạng hạ thân nhiệt hoặc làm ấm bệnh nhân nhưng có thề là một thiết bị lý tường cho cấp cứu ngoại biên sử dụng trong pha hạ nhiệt dộ của liệu pháp hạ thân nhiệt trước khi chuyền bệnh nhân tới một trung tâm hồi sức chuyên sâu.34

Làm lạnh bằng các túi chườm đá hoặc truyền dịch muối lạnh: phương pháp này cỏ thể có hiệu quả trong điều trị hạ thân nhiệt và không dòi hỏi phải có trang thiết bị dặc biệt Tuy vậy một trong nhùng hạn chế có the gập phải ở phương pháp này là đe dạt dược nhiệt độ ổn định ờ mức 32-34°C trong 24 giờ các kỷ thuật trên có thể có những cồng kềnh Truyền dịch muối lạnh cho bệnh nhân có một số hạn chế là khi truyền liên tục có thể gây tăng gánh nặng thề tích Chườm đá cỏ thể tăng nguy cơ nhiễm trùng, gây hạ thân nhiệt quá mức hoặc chưa dạt đến nhiệt độ mục tiêu, gây cân trờ cho các quá trình chăm sóc cho bệnh nhân.

Hình /.2 Hệ thoHỊỉ làm lạnh Arctic Sun hằUỊỉ miểnỊi dún."

Hình ỉ ĩ Hệ thônịỉ lilanketrol.

Trong nghiên cửu cua chùng tỏi sư dụng hộ thống lủm lạnh nội mạch bằng catheter Thcrmoguard cua hàng ZOI.L I lộ thống hoạt dộng nhừ bộ diều khiên rhemiogard XP khi có bộ khơi dộng (Start up kit), sè làm lạnh nước muối vá di vào catheter làm lạnh, dòng nước muỗi lạnh sè qua các bóng cua catheter lãm lạnh ticp xúc với dòng máu trong cư thè lâm lạnh dòng màu.

Ngược lụi sè có dòng nước ấm qua các bóng và làm ấm dõng máu tiếp xúc với catheter (giai đoạn lãm ấm) Dày là hộ thống kin không có trao đổi dịch giừa hệ thống vả cơ thê Vi vậy tránh được quá tái dịch ơ các bệnh nhân suy tim.

Hình /.4 So (lồ mô t(i cách thtre hint lạnh cua hộ thong Thermoguard.*" /.2.4 Liên phó/) hạ thân nhiệt trong cấp cứu ngùng tuần hoàn

1.2.4 ì Ch/ (lịnh vù chồng chì (lịnh

Chi (lịnh

Bệnh nhân ngừng tuần hoàn trong bệnh viện hoặc ngoại viện dược hoi sinh tim phối thành công, có tài lập luẩn hoàn lự nhiên.

Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn, bệnh nhân còn hỏn me Glasgow < 12 diem dược dậl ổng nội khi quan, thờ máy.

Bệnh nhân còn phán xạ dồng tư với ánh sáng.

• Thời gian từ khi tái lập tuần hoãn tự nhiên den khi tiến hành hạ than nhiệt tốt nhất dưới 6 giờ.

Chổng chi định

- Chồng cht (lịnh tuyệt (lối: chết não mắt nào- ( 'hống chí (lịnh tuông (lối:

+ Huyết áp khó kiềm soát (phải dùng > 2 loại thuốc vận mạch lieu tối đa vẫn không thê kiềm soát được huyết áp).

4 Tình trạng sốc nhiễm khuẩn chưa kiểm soát được + Phẫu thuật trong vòng 14 ngày

+ Chảy máu nặng khó kiếm soát + Phụ nừ có thai

+ Bệnh lý mạn tính ờ giai đoạn cuối Tuồi cao trên 80 tuồi.

ỉ 2.4.2 Quy trình thực hiện liệu pháp hạ thân nhiệt ờ bệnh nhàn ngừng tuần hoàn

Người thực hiện:

- I bác sì dà dược dào tạo về kỹ thuật hạ thân nhiệt chi huy - 2 diều dường dã dược dảo tạo về kỳ thuật hạ thân nhiệt chi huy.

Yêu cầu về trang thiết bị

Ha thân nhiệt trang (nội mạch):

+ Máy hạ thân nhiệt

+ Catheter làm lạnh nội mạch + Bộ kit khởi dộng

+ Dầu dò nhiệt ờ thực quàn de theo dõi nhiệt dộ trung tàm + Cáp nối dầu dò nhiệt

- Hạ thân nhiệt ngoài (bề mặt):

+ Máy hạ thân nhiệt ngoài

- Bệnh nhàn/gia đinh bệnh nhân dồng ý điểu trị hạ thân nhiệt chi huy kỷ cam kết thực hiện kỷ thuật.

- Bệnh nhân được đặt ống NKỌ í hơ máy dùng thuốc an thần, giâm dau Magie su I fat truyền tĩnh mạch dự phòng rét run.

- Làm Lạnh trong: Tiến hành dặt catheter làm lạnh như với dặt tĩnh mạch trung lâm

♦ Catheter tĩnh mạch dưới dờn với catheter 2 bóng + Catheter tĩnh mạch dùi với catheter 3,4 bỏng

- Làm lạnh ngoài: vệ sinh bề mạt cơ thê bệnh nhân, bộc lộ tứ chi ngực, bụng.

+ Theo dôi bệnh nhàn liên tực bàng Monitoring: mạch, huyết áp, SpO2, nhịp tim trong suốt quá trinh thực hiện thủ thuật.

♦ Nơi thực hiện thú thuật: phòng thù thuật hoặc giường bệnh cấp cứu - Khoa cấp cứu.

ỉ 2.4.3 Các điều trị khâc

- Bệnh nhân dược diều trị hồi sức tích cực theo các quy trình thường quy khác như thờ máy kháng sinh, diều chinh rối loạn nước, diện giãi, toan kiềm, kiêm soát dường máu dinh dưỡng,

- Sau khi kct thúc liệu pháp hạ thân nhiệt bệnh nhân tiếp tục diều thực hiện các liệu pháp diều trị thường quy theo quy trình

Chú thích các mốc thời gian: o Lúc vào viện ( To)

o Cuối giai đoạn hạ nhiệt độ (II) o Cuối giai đoạn duy tri (12) o Cuối giai đoạn làm lìm (13)

o Cuối giai đoạn binh thường hóa thân nhiệt (14) o '1*351: khi nhiệt độ dạt 35°C trong giai đoạn hạ nhiệt dộ

o I H G glơít gty Bịnh nhân hạ thân nhi<t chi buy

) I rẹ?: Khi nhiệt độ đạt 35 cjrong giai đoạn lâm ấm.

Dièu trị tụt huyết áp

rruycn đíchhuóc vân mach 3uy tri HA IB > 65 minllg

Nội khí quàn thớ máy (spO2 >94%)Catheter IM IT

Catheter lãm lạnhCathcte dộng mạch Dát dầu dò nhiẽt váo TQ Sondc dạ dãy sonde báng quang

Nhồi mỉu cơ tim cáp Hội chần tim mạch

Xét can th lép DMV

Died tỏ »i dự phòng rét run

tic sulfat

IV 4 gam (trong 10-15 phút), duy tri truyen TM txnn tiêm diên<» gam'trong 24 giở (đít den nóng độ magic sulf.1t 5mg'dl)

ẬltN van rét run^BN vân rét

jet động án đinhI luyết động khống Ẩn định

Giai đoạn hạ nhiệt độ

lâm lạnh nhanh nhất có thè vói ché độ

Giai đoạn binh thường hóa thân nhiội Duy tri 37*c trong 24 giò

Làm ám lại nguy

Khóng kiềm soát được rốiloạn nhịp tim/sốc nặng/chảy máu khó cằm.

Kiémsoát dường máu, diện giãi,rói loạn nhịptim nhiêmtrùng,có giật

ĐMCB, sinh hóa bilan nhiễmtrùng, bilan (im tại thòidiemro,TI 12 T3.I I Khimáuglucose DGĐ tạicácthôi diem r„| ru.j,TvW

SA tim lúc vào viện XQ timphổihảng ngày, cầydừm cấymáu theoquy định

?mg thuốc giỉn cơ khi đạt 36X Ngùng thuốc an thần Mu đạt 37*c

Sơ dồ 1.5 Quy trình (liều trị bệnh nhân hạ thân nhiệt

1.3 Nghiên cứu về két quà của liệu pháp hạ thân nhiệt ữ bệnh nhân ngửng tuần hoàn do căn nguyên tim mạch.

Những nghiên cửu đầu tiên đánh giá hiệu quả của liệu pháp hạ thân nhiệt trên bệnh nhân ngừng tuần hoàn vào năm 1950 ghi nhận rét run làm tăng áp lực tĩnh mạch và dịch não tùy.” Năm 1954, hai tác giả RosomoíT và Holaday báo cáo hiện tượng giảm tiêu thụ oxy nào và lưu lượng máu não khi hạ thân nhiệt.42 Đen năm 1955 hai tác giả này công bố thể tích nào bình thường giâm 4% nếu hạ thân nhiệt.43 bèn cạnh các thử nghiệm trên động vật ve hiệu quà cùa liệu pháp hạ thân nhiệt trên con vật ngừng tuần hoàn Nghiên cứu của Wiliam và spencc đà tiến hành những nghiên cứu dầu tiên trên người, tất cả 4 bệnh nhân thử nghiệm đều sống và 3 bệnh nhân hồi phục thần kinh hoàn toàn.44 Nguyên nhân tim mạch là nguyên nhân phổ biến nhất gây ngừng tuần hoàn với tý lệ dao dộng từ 50% đen 60%/’ Tuy nhiên tại thời diem hiện tại chưa tìm thấy nghiên cứu đánh giá hiệu quả của liệu pháp hạ thân nhiệt trên riêng đối tượng này Nhằm cung cấp cơ sở dể so sánh hiệu quà của liệu pháp hạ thân nhiệt trên nhóm bệnh nhàn ngừng tuần hoàn do nguyên nhân tim mạch nói riêng và nguyên nhân ngừng tuần hoàn nói chung, nghiên cửu tổng hợp các thông tin về hiệu quả và biến chứng của biện pháp ngừng tuần hoàn trên bệnh nhân NTH do mọi nguyên nhân, như sau: