Nghiên tác dụng gây chuyển dạ của propess trên thai phụ đủ tháng tại khoa sản bvđk tâm anh

HA NOI >»>>.««<

CAOTHI THỦY HÀ

Chuyên ngành : Sàn phụ khoa

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CÁP II

Ngiròi hướng dẫn khoa học PGS.TS Lim Thị Hồng

HÀ NỘI - 2022 1

Để hoàn thành luận vãn này, tôi xin bày tò lòng biết ơn chân thành tới Ban giám hiện, phòng Đào tạo sau đại học trường đại học Y Hà Nội đà tạo điều kiện thuận lợi cho lôi trong suốt ỉỊuà trình học tập và hoàn thành luận văn.

Tói xin bày tỏ lòng kinh trọng và biết ơn sâu sac tới loàn the các thầy cô Bộ môn Sàn phụ khoa - Dại học y Hà Nội đà dợy (lồ, tợo (liều kiện cho tôi trong suồt quá trình học tập và nghiên cínt.

Tôi xin bày tô lòng kinh trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS TS Lưu Thị Hồng - Bộ môn Sàn phụ khoa, người đã tận lình hướng (lẫn, giúp (lờ tôi trong suốt quả trình học tập và thực hiện luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơ/i Ban giám (ỉổc và tập thể cân bộ nhân viên Khoa Bệnh viên nơi lôi công làc đà tạo diều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận vân.

Tôi xin chân thành câm ơn cãc Thầy cô trong Hội dồng dà dọc và dóng gôp nhiều ý kiến quý báu cho bàn luận vãn này.

Cuổi cùng với những lình câm đặc biệt nhầl, lỏi xin bày lô lòng biết ơn sâu săc tới chồng yêu và con , dại gia dinh nội ngoại, bạn bè và dồng nghiệp, dà luôn dộng viên khích lệ và giúp dờ tôi trong suất quá trinh học lập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày tháng 10 nâm 2022

Hộc viên

Cao Thị Tlìúy Hà

Em là: Cao Thị Thúy Hà, học viên bác sĩ chuyên khoa II- khóa 34 trường đại học Y Hà Nội - chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:

I Luận vãn đo bản thân tôi trực ticp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Lưu Thị Hồng - Bộ môn Sán phụ khoa.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3 Số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đà dược xác nhận và chap nhận cùa cơ sờ nơi nghiên cứu.

Bân thân xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật VC nhùng cam kết này.

Hà Nội, ngày íháng 10 năm 2022

Học viên

Cao Thị Thúy Hà

1.1.4 Động lực chính cùa cuộc chuyển dạ 5

1.1.5 Thay đổi của CTC trong chuyển dạ 7

1.1.6 Đánh giá độ mềm mờ CTC khi có thai - chi số Bishop 7

1.1.7 Một số biện pháp làm mềm hoặc mở CTC 8

1.2 Các phương pháp khởi phát chuyền dạ 9

1.2.1 Các phương pháp khới phát chuyền dạ cơ học 9

1.2.2 Các phương pháp khởi phát chuyển dạ bằng thuốc 10

1.5 Tóm tắt một sổ nghiên cửu về hiệu quả của dinoprostonc 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 19

2.1 Đổi tượng nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thict ke nghiên cứu: tiến cứu mô tả theo dõi dọc 19

2.2.2 Cở mẫu: 19

2.2.3 Thời gian và địa điểm 20

2.2.4 Sơ đồ nghiên cứu 20

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 22

2.2.6 Nội dung nghiên cứu 22

2.2.7 Đánh giá kết quà: 25

2.2.8 Các biển sổ cùa nghiên cứu 25

2.2.9 Câc tiêu chuẩn lien quan đến nghiên cứu 26

2.2.10 Thu thập xừ lý số liệu 28

CHƯƠNG 3 KÉT QUÀ NGHIÊN cứu 30

3.1 Một sổ đặc điểm cùa đoi tượng nghiên cứu 30

3.1.1 Phân bố ve tuổi 30

3.1.2 Phân bố VC nghề nghiệp 30

3.1.3 Phân bố về tuổi thai 31

3.1.4 Phân bổ theo sổ lần de 32

3.1.6 Nguyên nhàn đình chi thai nghén 34

3.2 Hiệu quà khời phát chuyền dạ của Propcss 34

3.2.1 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công và phàn loại 34

3.2.2 Tỷ lộ gày chuyển dạ thành công hay that bại 35

3.2.3 Lien quan giừa tỳ lệ thành công và tuổi của thai phụ 35

3.2.4 Liên quan giừa tỳ lệ thành công và so lẩn sinh dè 36

3.2.5 Liên quan giữa tỷ lộ thành công và tuổi thai 36

3.2.6 Liên quan giữa tỷ lệ gây chuyền dạ thành công và chi số Bishop trước khi gây chuyển dạ 37

3.2.7 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công tinh theo tình trạng ối 38

3.2.8 Liên quan giừa tỷ lệ gây chuyển dạ thành công và cân nặng của tre 38 3.2.9 Liên quan giừa lỹ lệ gây chuyển dạ thành công với phối hợp thuốc 39 3.2.10 Thời gian tìr khi dặt thuốc đen khi gây chuyển dạ thành công 41

3.2.11 Liên quan giữa thời gian từ khi dặt thuốc đến khi KPCD thành công và số lần sinh cùa thai phụ 41

3.2.12 Tác động cùa Propess dối với cơn co tử cung 42

3.2.13 Phân bổ cách đỏ 43

3.2.14 Nhừng nguyên nhân phải mổ lấy thai trong tnrờng hợp gây chuyển dạ thất bại 44

3.2.15 Ánh hường của Propcss dối với thai nhi 44

3.3 CÚC tác dụng không mong muốn cùa Propcss 45

3.3.1 Các tác dụng phụ cùa Propess trên sản phụ 45

3.2.2 Các tai biến khi dùng Propess 46

Chưong4 BÀN LUÂN 47

4.1 Bàn luận ve đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 47

4.1.3 Bàn luận VC tuổi thai 48

4.1.4 Bàn luận về sổ lần sinh của thai phụ 48

4.1.5 Bàn luận về chi số khối cơ the (BMI) cùa thai phụ ờ thời điềm KPCD 49

4.1.6 Bàn luận VC chi số Bishop trước khi KPCD 49

4.1.7 Bàn luận về nguyên nhân đình chi thai nghén 50

4.2 Bàn luận VC hiệu quà KPCD cùa Propcss 50

4.2.1 Bàn luận về tác động cùa Propcss dối với CCTC và cường độ CCTC 50

4.2.2 Bàn luận về tác động cùa Propcss dổi với tim thai và Apgar tre sơ sinh 51 4.2.3 Bàn luận về ti lệ KPCD thành công của Propess và các nguyên nhân thất bại 52

4.2.4 Bàn luận về chi định mồ lấy thai khi KPCD thất bại 54

4.2.5 Bàn luận VC mối liên quan giừa KPCD thành công và tuổi thai phụ 55 4.2.6 Bàn luận VC mối liên quan giữa KPCD thành công và tuồi thai 55

4.2.7 Bàn luận VC mối liên quan giữa KPCD thành công và số lần sinh 56

4.2.8 Bàn luận về mối liên quan giữa KPCD thành công và chi số Bishop trước đặt thuốc 56

4.2.9 Bàn luận về mối lien quan giừa tỳ lộ KPCD thành công và cân nặng cùa tre 57

4.2.10 Bàn luận về thời gian từ khi đật thuốc đen khi KPCD thành công và mối liên quan với số lần sinh cùa thai phụ 58

4.3 Bàn luận về kết quả sân khoa của nhùng trường hợp dược KPCD băng Propcss 59

4.3.1 Phân bố cách sinh 59

4.3.4 Liên quan giữa li lệ đe đường âm đạo với dùng oxytocin phối hợp 61 4.3.5 Lien quan giừa ti lệ đe đường âm dạo và phối hợp thuốc làm mềm cổ

lử cung 62

4.4 Các lác dụng không mong muốn của Propcss 63

4.4.1 Các tác dụng phụ của Propess trên thai phụ 63

4.4.2 Các tai biến khi dùng Propcss 64

KHUYẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

AFI : Chi số nước ối

Bảng 1.1 Cách cho điểm và tính chì số Bishop 7

Bàng 2.1: Chi sổ Bishop 27

Bàng2.2: Chi sổ Apgar 28

Bàng 3.1 Phân bố theo nhóm tuồi 30

Bàng 3.2: Phân bố về nghe nghiệp 30

Bảng 3.3 Phân bổ tuổi thai 31

Bảng 3.4: Phân bổ chi số khối cơ the cùa thai phụ 32

Bàng 3.5: Chi số Bishop trước khi gây chuyền dạ 33

Bảng 3.6 Phân bổ nguyên nhân dinh chi thai nghén 34

Bàng 3.7 Ti lệ KPCD thành công 34

Bảng 3.8 Tỷ lộ gây chuyền dạ thành công hay thất bại 35

Bỏng 3.9 Liên quan giũa tỳ lệ thành công và tuồi cũa thai phụ 35

Bàng 3.10 Tỷ lệ gây chuyền dạ thành công và số lần sinh đẽ 36

Bàng 3.11 Tỷ lệ gây chuyền dạ thành công và tuồi thai 36

Bâng 3.12 Tỳ lệ gây chuyền dạ thành công và chi số Bishop trước khi gây chuyền dạ 37

Bàng 3.13 Khới phát chuyển dạ thành công tinh theo tình trạng ối 38

Bàng 3.14 Liên quan giữa tỳ lộ gây chuyển dạ thành công và cân nặng tre 38 Bàng 3.15 Tỳ lệ gây chuyền dạ thành công khi phối họp với oxytocin 39

Bảng 3.16 Tỳ lệ thành công khi phối hợp với các thuốc làm mềm cổ tử cung 40 Bàng 3.17 Tỳ lệ gây chuyển dạ thành công khi phổi hợp với giảm đau 40

Bảng 3.18 Thời gian trung bình từ khi bắt dầu đặt thuốc đen khi gây chuyền dạ thành công 41

Bàng 3.19 Thời gian trung bình từ khi bắt dầu dặt thuốc đen khi KPCD thành công với sổ Lần đè của thai phụ 41

Bàng 3.22 Các bẩt thường về CCTC 43

Bàng 3.23 Phân bố cách đè 43

Bàng 3.24 Các chi định mồ lấy thai 44

Bâng 3.25 Ánh hướng cùa Propcss trên tim thai 44

Bàng 3.26 Chi số Apgar sau đỏ 45

Bâng 3.27 Các tác dụng phụ của Propcss 45

Bàng 3.28 Các tai biến khi dùng Propcss 46

Bàng 3.29: Xử trí tai biến khi dùng Propcss 46

Biểu đồ 3.2 Sổ lần đè của bệnh nhân 32

ĐẬT VÁN ĐÈ

Gây chuyền dạ (GCD) là can thiệp sàn khoa thường gập và có xu hướng ngày câng tăng cao trcn thế giới trong những năm gần đây Theo thống kè của tổ chức Y Te The giới (WHO) gây chuyển dạ chiếm tỳ lệ từ 9,6% den 23,3% tất cà nhừng trường hợp thai nghén '•2’\ Mục đích của GCD là giúp sân phụ đạt dược sinh dường âm đạo khi phải dừng thai nghén, tuy nhiên vẫn có 25% sàn phụ GCD phải mồ lấy thai vì GCD không kết quà mà nguyên nhàn chủ yếu là do cổ tử cung (CTC) không thuận lợi 4 cổ từ cung không thuận lợi sẽ làm chuyển dạ (CD) kẻo dài, thời gian nằm viện làu, chi phi nằm viện tâng cao, nguy cơ phái mổ lay thai, đồng thời còn có thề làm gia tăng tai biến cho người mẹ và tre sơ sinh Theo Bishop thì CTC không thuận lợi là khi tổng diem Bishop CTC < 6 diem và với những trường hợp này, de GCD thành công các nhà sản khoa phải sừ dụng các phương pháp làm mem mờ CTC trước 516‘7,s Tại Việt Nam có nhiều đề tài nghiên cứu về hiệu quà cùa các phương pháp gây chuyền dạ như truyền oxytocin tĩnh mạch, dùng Misoprostol dặt âm dạo, ống thông hai bóng cài tiến, hoặc dùng bóng Cook Tuy nhiên Misoprostol làm nhịp tim nhanh, lử cung lăng co bóp quá mức dẫn den suy thai, tăng tỷ lộ mổ lấy thai, chày máu sau dè và vờ lử cung Đốn nay, ở Việt Nam cùng không dùng Misoprostone dề gây chuyền dạ đổi với những trường hợp thai sống Phương pháp đặt bóng Cook dược sử dụng rộng rai ờ nhiêu nước trên thế giới, nhưng do giá thành cao nên thiết bị này chưa được áp dụng phổ biến ờ Việt Nam.

Prostaglandin E2 (dinoproslonc) bắt dầu được nghiên cửu sử dụng để làm chín muồi CTC và gây chuyền dạ lừ đầu thập kỳ 70 của thế kỷ trước '° So với misoprostol, dinoprostone sử dụng an toàn hơn, ít gây nên cơn co cường tinh và suy thai 2, dinoprostonc dược FDA cho sử dụng trong khời phát chuyền dạ.

Ờ Việt Nam, vài năm trước dây, dinoprostone dạng gcl bơm vào ổng CTC (Ccrviprime) dtrợc sử dụng làm chín muồi CTC và khởi phát chuyển dạ Tinh den thời diem hiện tại, trên cả nước, dă có nhiều bệnh viện lớn như Bệnh viện Từ Dù, Bệnh viện Phụ sàn Trung ương, Bệnh viện Phụ sân Hài Phòng, Bệnh viện Phụ sàn cần Thơ tiên phong triển khai Prostaglandin E2 trong khởi phát chuyền dạ, kết quả cồng bố tại các Hội nghị đều khả quan với tì lệ thành công và mức độ an toàn cao Tại Bệnh viện Tâm Anh trước dó chi dùng Oxytocin và các phương pháp cơ học , chưa sử dụng den thuốc de GCD Đe góp phần tìm hicu them về vấn đề này, chúng tôi tiên hành dề tài này nhằm đánh giá hiệu quà khởi phát chuyển dạ, tác dụng phụ, tai biến của Propcss dặt âm đạo, do dó chúng tôi lien hành thực hiện dề tài “Nghiên cứu tác dụng gây chuyền dạ của Propcss trên thai phụ dủ tháng tại khoa Săn bệnh viện Đa Khoa Tâm Anh” với hai mục tiêu sau:

ỉ Mô tả dặc diễm lâm sàng, cận lâm sàng của các thai phụ có thai dà tháng có chỉ dịnh khỏi phát chuyển dạ bằng Propess tại khoa Sàn /ìệnh viện Da Khoa Tâm Anh

2 Dánh giá hiện quà gây chuyên dạ và tác dụng không mong muốn cùaPropcss ở những thai phụ trên

CHƯƠNG 1 TỎNG QUAN 1.1 Chuyển dạ

J J 1 Khái niệm

Chuyền dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ cùa thai được đưa ra khỏi đường sinh dục cùa người mẹ Cơn co tử cung là động lực chính cùa cuộc chuyền dạ tạo nen hiện tượng xỏa, mở CTC, thành lập đoạn dưới tử cung, làm thay đổi dáy chậu dồng thời đầy thai và rau từ trong buồng tử cung ra ngoài.

I J.2 Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ

Quá trình chuyền dạ đe dược chia làm 3 giai doạn, thời gian cùa mỗi giai đoạn dài ngắn khác nhau '■.

- Giai đoạn 1: giai đoạn xoá mờ CTC, tính từ khi bắt đầu chuyển dạ tới khi CTC mở het Giai đoạn này dược chia làm 2 pha:

+ Pha tiềm tàng: CTC mờ 0-3 em + Pha tích cực: CTC mở 4-10 em.

Đáy là giai đoạn dài nhất và khỏ khăn nhất của cuộc chuyển dạ.

- Giai đoạn 2: giai đoạn sổ thai, tinh từ khi CTC mở hết den khi thai sổ - Giai đoạn 3: giai đoạn sổ rau, tính từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong và sổ hoàn toàn ra ngoài cùng màng rau.

Thời gian chuyển dạ trung bình ờ người con so từ 16 đển 20 giờ, ờ người con rạ thời gian chuyền dạ đe ngắn hem, trung bình từ 8 den 12 giờ Các cuộc chuyền dạ đè quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài.

I J.3 Cư chể chuyển dạ

Cho đen nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa rõ ràng và dầy đủ, tuy nhiên một số già thuyết dà được chấp nhận I3'14-,5',6',7>

1 J.3 J Vai trò của các lìormon steroid: estrogen và progesteron.

Giả thuyết về tác dụng kích thích từ cung cùa estrogen và tác dụng làm giàn tử cung của progcstcron dà được công bố tìr lâu Estrogen làm tăng sự phát triền cùa lớp cơ tử cung, làm tâng tính kích thích của các sợi cơ trơn cùa tử cung và tốc độ lan truyền cùa hoạt dộng diện Cơ từ cung trờ nên mẫn câm hơn với các tác nhân gây CCTC Ngoài ra estrogen còn gián tiếp thúc đảy sinh tồng hợp các PG, là nhừng chất gây co bóp tử cung Progestcron có tác dụng ửc chế với co bóp của cơ từ cung.

Trước dây, người ta cho rằng nồng độ progcstcron giâm ở giai đoạn cuối của thời kỳ thai nghén, làm thay đổi tỳ lệ cstrogcn/progcstcron là tác nhàn gày chuyển dạ Gần dây, người ta thấy nồng độ estrogen trong nước ổi tăng lèn tại thời diem 15-20 ngày trước khi xuất hiện chuyền dạ, kèm theo sự sụt giảm nồng độ progestcron làm thay dồi tỹ lệ progcstcron/cstrogcn dẫn tới tăng sân xuất các PGE2, PGF2a Các PG này và estrogen có tác dụng tảng sán xuất các receptor của oxytocin và PG, gây khởi phát chuyển dạ 18

ỉ.l.3.2 Vai trò cùa Prostaglandin.

Các PG là nhừng chất có thề làm thay đồi hoạt tính co bóp của cơ tử cung Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và dạt tới nông dộ cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ từ cung vâo lúc bắt đầu của cuộc chuyển dạ Có thề gày CCTC bằng PG ớ bắt kỳ thời điểm nào của thai nghén và sử dụng chất ức chế tổng hợp PG có thể ức chế co bóp từ cung Các PG làtn chín muồi CTC do tác dụng lên chất collagene cùa CTC.

J.J.3.3 Vai trỏ của oxytocin.

Người ta đã xác định dược có sự tăng tict oxytocin ờ thùy sau tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ và đạt mức tối da khi rặn dẻ Năm 1991, Fuchs và cộng sự định lượng oxytocin trong máu của người mẹ ờ 3 giai đoạn: bắt đầu chuyền dạ, giai đoạn 1, giai đoạn 2 cùa chuyển dạ thì thấy oxytocin

được ticl ra theo nhịp độ tăng dần, các đình lien tiếp nhau cùa oxytocin có tần số tăng len trong quá trình chuyền dạ đe và dạt mức tổi đa khi rặn đè Theo Soloff (1988) thì sự tăng tính nhạy cảm cùa cơ tử cung đối với các receptor oxytocin khi thai dù tháng là động lực khới phát chuyền dạ 19

ỉ 1.3.4 Các yểu lổ khác.

- Sự tàng dãn lừ lừ và quá mức cùa cơ từ cung và sự đáp ứng với các kích thích sè phát sinh ra chuyền dạ đẽ.

- Các hoạt chất sinh học dược sàn xuất ra trong những tháng cuối cùa thai nghén như: adrenalin, nor-adrenalin, acetylcholin, serotonin, histamin cũng tham gia vào sự co bóp tử cung.

- Các yếu tố thai nhi: thai vô sọ hay thiểu nâng tuyển thượng thận thì thai nghén thường bị kẽo dài, ngược lại nếu thai bị cường thượng thận thì se đe non.

- Nhiễm khuẩn cùng là một vấn đe Hên quan den khởi phát chuyển dạ Trong một số trường hợp vi khuẩn ticl ra men phospholipaza dần den hình thành PG từ acid arachidomic có sẵn trong dịch ổi gây nen chuyền dạ.

1.1.4 Dộng lực chinh cùa cuộc chuyển dạ.

Động lực chinh của cuộc chuyển dạ là cơn co tử cung 15h*6 Cơn co tử cung có các tác dụng sau:

- Giúp thành lập đoạn dưới lử cung, làm xóa, mờ CTC.

- Tạo áp lực de đầy thai lừ trong buồng tử cung ra ngoài qua các giai đoạn lọt, xuống, quay, sồ.

- Tạo áp lực de tạo thành đầu ổi, sau khi sổ thai thì làm cho rau bong và dẩy rau cùng màng rau sổ ra ngoài.

1.1.4.1 Đậc diểm cùa CCTC.

- Bình thường lử cung cỏ những cơn co nhẹ ờ tháng cuối của thai kỳ gọi là cơn co Braxton - nicks, áp lực từ 3 đen 15 mmHg, khoáng cách giừa các cơn co dài và không gày đau Khi bắt đầu chuyển dạ, sự co bóp từ cung trở thành đều dặn và sản phụ câm thấy đau.

- CCTC chuyển dạ có tính chất nhịp nhàng, đều đặn, tăng dần về cường độ và thời gian Lúc mới chuyền dạ, CCTC nhẹ và thưa, khi chuyền dạ thực sự thi cứ 10 phút có 3 cơn co, sau đó tăng dằn trong quá trình chuyển dọ, đen khi CTC mở het thì cứ 1,5-2 phút có 1 cơn co.

- Cường dộ của CCTC khi bắt đầu chuyền dạ trung bình là 28 mmHg, sau dỏ tâng dàn lên, vả ờ giai đoạn rận dè là 47 mmHg.

- Độ dài của cơn co TC khi mới chuyển dạ là 15 - 20 giây, sau đạt tới 30 - 40 giây ờ cuối giai đoạn xóa mờ CTC IÍ J6'

J 1.4.2 Đảnh giả CCTC.

Cỏ 2 phương pháp thường dược dùng đe đánh giá CCTC trong chuyển dạ: - Lâm sàng: Đo CCTC bằng cách đặt bàn tay trực tiếp lên bụng sân phụ, khi có cơn co thi tử cung cứng lại, hết cơn co từ cung mềm ra Cách đo này tuy không chinh xác, nhưng dễ áp dụng.

- Monitoring sàn khoa: Cho phép đánh giá CCTC về cường độ, tần số và trương lực cùa tử cung qua từng giai đoạn cùa chuyển dạ 20.

ỉ 1.4.3 Các bẩt thường của CCTC trong chuyển dạ.

Các bắt thường của CCTC trong chuyển dạ21:

- CCTC tăng: Thời gian kéo dài, biên độ mạnh hơn, khoảng cách giừa 2 cơn co ngắn hơn bình thường, nghĩa là cơn co quá dài, quá mạnh và quá mau hoặc trương lực cơ bản của từ cung tăng làm hiệu lực cùa cơn co giảm, ảnh hường tới thai nhi và người mẹ.

- CCTC giâm: Thời gian cơn co ngắn, khoáng cách giừa 2 cơn co dài và cường dộ nhẹ, làm cuộc chuyền dạ đình trệ hoặc tiến triển chậm cùng ảnh hường tới thai nhi, người mẹ.

- CCTC không đồng bộ: không đều về cường độ, về tần sổ và khoảng cách cùa các cơn co làm rối loạn mối tương quan cùa CCTC và độ mờ CTC, hậu quà là ngôi thai hầu như không tiên triển hoặc tiến triền rat chậm, làm cuộc chuyền dạ bị đình trộ.

Ị ỉ 5 Thay dồi cũa CTC trong chuyển dạ

Hiện tượng xóa, mờ CTC chính là sự thay dổi biến dạng đặc biệt cùa CTC trong chuyền dạ.

Sự xóa: là hiện tượng CTC rút ngắn những thớ cơ dọc kéo lỗ trong CTC lên và rộng dàn ra làm cho CTC ngắn lại và mỏng dần di.

Sự mờ: dưới tác dụng cùa CCTC, áp lực buồng ổi tăng lên làm dầu ối căng phồng, nong dần CTC làm cho lồ ngoài CTC từ từ gian rộng 1 cm dến mờ het là 10 em Ờ người con so CTC bẳt dầu xoâ trước rồi mới mở, ờ người con rạ hiện tượng xoá và mờ diễn ra đồng thời

Trong một cuộc chuyển dạ bình thường, pha tiềm tàng có thể kéo dài 8 giờ dổi với người de con so, 6 giờ với người de con rạ ơ pha tích cực, tốc dộ mờ CTC trung binh là 1 cm/giờ Độ mờ CTC được ghi theo dõi trên biểu đồ chuyền dạ bằng dường biểu diễn di len, gọi là dồ thị dộ mờ CTC l5,'J.

ĩ ì 6 Đánh giá dộ mềm mở CTC khi có thai - chỉ so Bishop

Bishop (1964) đà nêu một chi sổ lâm sàng gọi là "chi số khung chậu de gây chuyền dạ có chọn lọc" mà cho tới nay vần còn dược sử dụng rộng rài de đánh giá mức dộ mềm, mở CTC Mục đích của việc áp dụng chi sổ Bishop là đánh giá độ chín muồi CTC dể cỏ thể gây chuyền dạ thành công 24.

Đê tính chi số Bishop, cần khám âm dạo đề xác định 5 yếu tố: độ mở CTC, dộ xóa CTC, vị trí cùa ngôi thai, mật độ CTC, tư thế CTC.

Bàng Ĩ.J Cách cho diểnt và tính chì số Bishop

Chi sổ Bishop tăng dần theo thời gian gần đen ngày chuyển dạ Bình thường thời điềm 22 ngày trước khi de chi sổ Bishop bằng 1 và tăng dần den I i ờ thời điềm chuyền dạ Chi số Bishop > 9 là diều kiện tốt dể gày chuyển dạ thành công den 100% và cuộc chuyền dạ thường kéo dài dưới 4 giờ Chi số Bishop câng tlìẩp tỷ lệ thất bại trong gây chuyền dạ càng cao ‘5.

7.7.7 Một số biện pháp làììỉ niềm hoác mở CTC1.1.7.1 Các phương pháp cơ học 'ỉĩ6

+ ĩỉộ nong kìm loại: Các nến nong làm bằng kim loại được sử dụng de nong rộng CTC một cách cưỡng bức, thường có từng bộ, kích thước to dần, dường kính từ 3 den 30 mm Sừ dụng bộ nong bằng kim loại có nhiều diem bất lợi như: bệnh nhân đau, de gây rách CTC, thủng tử cung dần den chày mâu.

+ Qne nong ngấm nước: Que nong ngẩm nước hút ẩm mạnh, khi ngâm nước có thề tăng đường kính gấp 3 hoặc 4 lần Khi đặt vào lồ CTC, que nong ngấm dịch, nờ ra, tạo áp lực lên lỗ CTC, làm CTC mềm và mờ dằn ra Có thề dùng một hay nhiều que nong trên một bệnh nhân vói các kích cỡ khác nhau, dường kính từ 2 den 10 mm.

+ Đật ống thông vào ống CTC: Levis (1983) đặt ống thông Foley vào

ông CTC, quả bóng dược bơm căng bâng 30 ml nước muối sinh lý.

Nhìn chung các phương pháp cơ học có hiệu quà kém, thời gian kéo dài, nguy cơ nhiễm khuẩn cao và gây dau đớn cho người bệnh.

7.1.7.2 Các phương pháp hoả học

+ Oxytocin: truyền oxytocinc tạo dược các CCTC đều dặn gây chín muồi CTC Trước khi có PG thì đây là phương pháp chủ yếu dùng cho những trường hợp có chi sổ CTC thấp Truyền oxytocin phối hợp với các thuốc như Dolosal, Spasfon có tác dụng tốt trong việc làm mềm mờ CTC và gây chuyển dạ ■*.

+ Estrogen: các estrogen cũng có the đóng vai trò trong việc làm chín muồi CTC Tuy nhiên việc sir dụng chúng trên lâm sàng để làm mem CTC cho kct quả chưa rõ ràng

+ Relaxin: là hormon do hoàng thể và rau thai bài tict ra Có những băng chứng khăng địnlì relaxin đóng vai trò quan trọng đối với sự chín muồi CTC ờ phụ nừ có thai cùng như ở loài động vật gặm nhấm 1 ‘ ’°.

+ Chất kháng progcsteron: như RU 486 hay Mifeprinstone, gần đây dược dùng để làm chín muồi CTC, kết quà bước đầu dược đánh giá là khà quan 5.

+ Prostaglandin: PG ờ liều thấp gây chín muồi CTC PGE2 làm tăng cường hoạt động cùa collagenase trong CTC, dồng thời làm tăng nồng độ elastase, glycosaminoglycan, dermatan sulfate và hyaluronic acid PG cũng làm tàng nồng độ canxi nội bào, gây co cơ từ cung, làm giãn cơ ở CTC, giúp mở CTC Nhiều nghiên cứu cho thấy khả năng trực tiếp làm chín muồi CTC cùa PG và PG phát huy tác dụng khởi phát chuyển dạ khi CTC chưa chín muồi PGE2 dược đánh giá hiệu quả hơn PGF2, và tác dộng của nỏ gây ra chuyền dạ gần giống nhất với chuyển dạ tự nhiên, do dỏ nó được ưu liên dùng trong việc gây chín muồi CTC.

PGE2cỏ các dường dùng chủ yếu là: uống, truyền tĩnh mạch, đặt ngoài màng ối, dặt trong ổng CTC, dặt âm đạo, tuy nhiên, đường uổng gây nhiều lác dụng phụ, dặt ngoài màng ối dề gây vỡ ổi, nhiễm khuẩn, vi vậy hiện nay thường dùng dường âm dạo (ờ cùng đồ sau) và đặt trong ống CTC *4,6,7J4J5

1.2.CÚC phương pháp khời phát chuyển dạ

Các phương pháp gây chuyển dạ nhằm mục tiêu tạo được CCTC đều dận, gây xoá và mờ CTC, làm cho ngôi thai lọt xuống và cuối cùng thai nhi dược đe qua đường âm đạo một cách an toàn *7’20.

ĩ 2 ỉ Các phương pháp khỏi phát chuyên dạ cơ học

+ Tách màng ổi: là mảng ối dược tách ra khỏi đoạn dưới CTC bằng ngón tay, phương pháp này dược Hamilton giới thiệu tìr năm 1810, hiện nay ít sữ dụng, vì chi có kết quà lốt khi CTC hết sức thuận lợi.

+ Bầm ối: được Thomas Denman mô tà từ hơn 200 năm nay, là chủ động làm rách màng ổi Bấm ối đơn thuần cho kết quâ đe đường âm đạo rất cao ở các trường hợp có chi số CTC không quá thấp Tuy nhiên thời gian từ khi bấm ối tới khi xuất hiện CCTC cỏ hiệu lực là rất lâu, nen de nhiễm khuẩn Ngày nay bẩm ổi thường kết hợp truyền oxytocin tĩnh mạch.

+ Làm tâng the tích buồng ổi: chủ yếu đề sử dụng cho việc phá thai có tuồi thai lớn Hiện nay ít áp dụng vì nguy hiềm.

+ Đặt bóng Cook vào ổng CTC trong trường hợp cỏn màng ối: là phương pháp sừ dụng ổng thông hai bóng Làm mềm mờ cổ từ cung dể gây chuyển dạ Do Atad phát minh tại Mỳ năm 1991 Phương pháp có hiệu quả khởi phát chuyền dạ cao, ít lai biến, được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới Tuy nhiên do giá thành cao so với mặt băng kinh tể cùa Việt Nam nên thiết bị này chưa dược phổ biến.

ỉ.2.2 Các phương pháp khởi phát chuyển dạ bằng thuốc

+ Truyền oxytocin tình mạch s + Prostaglandin U‘6'7J4JÍ 1.3 Tông quan VC Prostaglandin

Tìr 1913, Baltcz và Boulel nhận xét thấy linh chắt của tuyến tiền liệt có thề gây hạ huyết áp trên chó Đen 1931, Kurzrok và Tieb cho biết tinh dịch dười ươi có thể làm giãn hoặc co các thớ cơ từ cung người cô lập Năm 1933, Goldblasl và Von Euler nghiên cứu khả năng làm co cơ trơn và hạ áp lực mạch máu của tinh chất người Nhùng acit béo có tác dụng sinh học đỏ lần đầu tiên dược Von Euler mô tả và đặt tên là prostaglandin năm 1935.

Sau khi Bergstrom và cộng sự (1963) làm sáng tỏ cấu trúc của các PG dầu tiên là PGE2 và PGF2a Khi Corey và hăng Upjohn tổng hợp được chúng (1969) thì mối quan tâm tới họp chất này mới trở nên rộng rãi35,36.

J 3 J Cấu trúc /lóa học.

PG có cẩu trúc cơ bàn là một phân tử axit béo cỏ 20 nguyên (ử cảcbon với 1 vòng 5 cácbon và 2 chuỗi phụ Hiện nay đà bict được hơn 20 loại PG 'S'M.

Chừ số 1 -2 đi theo chữ cái A, B chi sổ nối kep cùa chuồi nhánh:

Loại 1 (ví dụ PGE1) có 1 liên kết đỏi ỜC13-14, loại 2 (ví dụ PGE2) có 2 liên kết dôi ờ C13-I4 vâ C5-6, loại 3 có 3 liên kểt dôi ờ CI3-14; C5-6 và CI7-18.

Chữ a (ví dụ PGF2a) có nghĩa là 2 nhóm OH ờ vị trí C9 và Cl 1 đều ờ dưới mặt phảng của phân từ, chừ p chi nhóm OH ớ C9 năm trên mặt phăng

1.3.2 Sinh tồng hợp

PG dược tồng hợp tại màng lể bào Màng te bào chửa nhiều phospholipid, dưới tác dụng cùa phospholipase sc giãi phóng ra các acid béo tự do, không bão hoâ chứa 20 nguyên tử c như acid arachidonic, acid dihomo-y linoleic là lien thân của PG dược tổng hợp lừ các phospholipit dưới sự xúc tác của men phospholipase A2 Bước chuyển hoá quan trọng nhất từ axit arachidonic thành PG là việc hình thành 5 vòng cacbon dưới tác dộng của men cyclooxygenase Các thuốc kháng viêm không thuộc loại steroid như aspirin, ỉndomctacin có thể ức che hoạt động của cyclooxygenase nên cũng ức che sự lổng hợp PG 3536.

1.3.3 Chuyển hỏa và thãi trừ.

Các PG nhanh chóng bị mạng lưới mạch máu cùa phổi, gan, thận làm mất tác dụng Con đường chù yếu giáng hóa PG là ỏxy hoá tại vị trí cácbon số 15, tạo thành 15-xctoprostaglandin không cỏ hoạt tính sinh học 90% các sản phẩm chuyển hoá cùa PG được bài tict qua nước ticu Thời gian bán hủy cùa PG khoảng 15 giầy và thời gian chuyển hóa hoàn toàn là 8 phút353637.

1.3.4 Tác (lụng dược lý:

Tác dụng cùa các PG rất khác nhau, thay đồi tùy loại, tùy liều lượng,

tùy theo loài vật và tùy theo giới: gây co hoặc giãn cơ trơn tùy thuộc vào các receptor, làm thay đổi tổ chức học CTC, ức che bài tiết dịch dạ dày, ức che hoặc thúc dẩy sự tập trung tiểu cầu, tàng tính thấm thảnh mạch, ức che sự tổng hợp steroid ờ hệ niệu dục, ức che các hocmon phân giãi lipid, làm giải phóng các chất trung gian dần truyền ờ hệ thống thần kinh ngoại vi 35J6.

1.3.5 Úng dụng ciia PG gây chín muồi CTC, gây chuyển dạ

Ở người, PG ngoài tác dụng gây chín muồi CTC, còn cỏ khả năng gày cơn co tử cung ờ bất kỳ thời điểm nào của thai nghén Các chất ức che tổng hợp PG cùng ức chế co bóp từ cung Như vậy, PG giữ vai trò mấu chốt trong việc khởi phát chuyền dạ 10-x’- ’s.

Năm 1967, Karim và Dewi in cho rằng PGE2 trong nước ối tăng len ờ cuối thời kỳ thai nghén 39

Năm 1994, Romero và cộng sự đà định lượng nồng dộ PGE2, PGF2a TXB2 và 6cctoPGFia trong buồng ối những sàn phụ chuyển dạ tự nhiên Họ nhận thấy, trên cùng một sản phụ, nồng độ của PG trong nước ối lúc mới bắt dầu chuyển dạ cao hơn lúc chưa chuyển dạ Khi CTC mờ 4 — 7 em, nồng độ PG không cao hơn, nhưng khi CTC mờ > 8 em thì nồng dộ PG trong nước ối cao hơn nhiều lần so với lúc mới chuyền dạ ■’°.

1.3.6 Các tác dụng phụ

Bên cạnh những ưu điểm nổi bật được ứng dụng đe điều trị, các PG có một sổ tác dụng phụ 34:

- Đau thắt lưng - Co thắt phế quàn - Tăng hay giảm huyết áp - Suy thai, vỡ tử cung

Các tác dụng phụ thường mất di sau khi ngừng thuốc 2-5 giờ.

1.4 Propcss

1.4 J Cẩu frtic hóa học.

Propcss là dạng bào chế đặt âm đạo cỏ phóng thích kiềm soát (0,3mg/giờ; 10 mg dự trừ) của dinoprostone dược sữ dụng đe làm chín muồi CTC.

Dinoprostonc (11, I5S dihydroxy-9-oxoprosta-5Z, 13D-dicn-l-oic acid) là tên quốc tế của PGE2 Đày là 1 chất rắn dạng tinh thể màu trắng hoặc trắng xám, có nhiệt dộ nóng chày là 65 - 68 dộ c Công thức phân tử là C20H32O5 và trọng lượng phân lử cũa nó là 352,5 Tan mạnh trong cà ethanol 25 độ và nước 42.

1.4.2 Thành phần.

Propcss là hộ phân phổi dinoprostonc đặt âm đạo, I mieng hydrogel (mỏng, thuôn dài, kích thước 30x10x0.8mm) có 10 mg dinoprostone dược phân tán đồng dều trong chất nền, lốc dộ phóng thích hàng định khoảng 0,3 mg dinoprostone mồi giờ trong vỏng 24 giờ 42.

Việc dinoprostonc dược phóng thích lừ dụng cụ đặt âm đạo với lượng ổn định và có thề dự đoán được trong vòng 24 giờ có nghĩa rang với 1 liều duy nhất là đủ dể dạt dược mức độ chín muồi CTC ở hầu hết các sân phụ Một ưu điểm nữa của việc phóng thích dinoprostonc liền tục, từ từ ngay lại CTC, nó phàn ánh gần giống những gi diễn ra trong một cuộc chuyển dạ tự nhiên CTC chín muồi lừ lừ và hoạt dộng cùa cơ lử cung diễn ra từ từ có thể khiến sàn phụ dề chấp nhận 42.

Ị 4.3 Dược lý lâm sàng.

Propcss chửa dinoprostonc hấp thu nhanh khi dùng tại chồ, thuốc dược chuyền hóa Lại chỗ trong mô CTC Thuốc dược oxy hóa Lạo ra các chất chuyền hóa, dược chuyền hóa tại gan và thài trừ chủ yen qua đường thận, thài trừ hầu het qua nước tiều sau 24h Thời gian bán hủy của dinoprostonc ngắn, chi khoảng 2,5 phút trong mô, nen tác dụng của thuốc sè chấm dứt nhanh chóng sau khi thuốc được lấy ra 42,4\

ỉ 4.4 Chi (lịnh

Propess chửa dinoprostonc được chi định de gây chín muồi CTC, gây chuyển dạ dối với thai kỳ đủ tháng (từ 37 tuần trờ lên) cho những trường hợp: - Chi định thường gặp của khới phát chuyền dạ:

• Thai quá ngày dự sinh.

• Chấm dứt thai kỳ vì sức khỏe thai: thai chậm tàng trường trong tử cung, ối vỡ non, ối vỡ sớm, thiểu ối

• Chấm dứt thai kỳ vì sức khỏe mẹ: tiền sàn giật

ĩ 4.5 Liền lượng

Một liều duy nhất dinoprostonc dặt âm dạo trong vòng 24 giờ dể làm chín muồi CTC, khởi phát chuyền dạ Có thề dặt lại nếu đảm bào môi trường dâm bào sạch sè.

1.4.6 Chổng chì (lịnh

Không sử dụng Propcss dặt âm đạo trong những trường hợp sau: - Khi đã dùng oxytocin

- Trong tất cà các trường hợp không nên có cơn co tử cung mạnh, kéo dài như: sẹo mồ cù ở tử cung hoặc CTC, bất tương xứng thai và khung chậu, ngôi bất thường, suy thai, tiền sử dè khó, tiền sử đè đủ thảng trên 3 lần, tiền sử phẫu thuật CTC hoặc rách CTC.

- Nhiễm khuẩn tiểu khung

- Quá mẫn với PGE2 hoặc tá dược - Rau tiền dạo

- bệnh lây qua đường tình dục chưa diều trị: sùi mào gà - bệnh lý màn tính người mẹ như suy tim nặng

1.4.7 Thận trọng

Chi dùng Propess đặt âm đạo khi có sần phương tiện theo dõi thai liên tục và tuân thủ quy trình đánh giâ sàn phụ và tình trạng CTC.

Sau khi Propcss được đặt âm dạo, nếu xuất hiện các tác dụng phụ trên mẹ và thai, nên lấy thuốc ra ngay Lầy Propcss ra khi thấy cơn co tử cung cường tính.

Không sử dụng Propcss cùng lúc với oxytocin Ngừng thuốc kháng viêm non-stcroid (bao gồm cã acetylsalicylic acid) trước khi sử dụng Propess.

Propcss dược khuyến cáo thận trọng trong các trường hợp sau: - Tiền sử cỏ cơn co từ cung cường tính

- Glocom hoặc hcn

- Bệnh lý cỏ ảnh hưởng đen chuyền hỏa PGE2 (bệnh gan, bệnh thận) - Vỡ ối

- Đa thai

- Sán phụ > 35 tuổi có tiền sử tai biến trong thai kỳ như: tiền sàn giật, tâng huyết áp, nhược giáp, đái tháo đường.

ỉ 4.8 Tác dụng không mong III uốn

- Thường gập: thai bị ảnh hưởng do quá trình sinh nờ bất thường* rối loạn tim thai, suy thai, tăng trương lực cơ tử cung.

- ít gặp: buồn nôn, nôn, tiêu cháy - Hiểm gặp: vỡ từ cung

- Rất hiếm gặp: rối loạn hệ miền dịch, phàn ứng quá mẫn

ì.4.9 Tương tác thuốc

Các PG có khả năng làm tăng tác dụng gày cơn co tử cung cùa các thuốc thúc đỏ như oxytocin Không dùng Propcss đồng thời với các thuốc thúc de.

Chi dùng Oxytocin sau khi dã tháo bò Propcss tối thiểu 30 phút.

1.4.10 Quả nền

Quá liều hoặc quá mần với thuốc có thề gây cơn co tử cung cường tính, hoặc suy thai Trong trường hợp quá lieu, cần dược lấy Propcss ra khỏi âm dạo ngay và bệnh nhàn cần dược xử trí cấp cứu theo đúng quy trình.

1.5 Tóm tắt một số nghiên cứu về hiệu quà của dìnoprostonc

- Năm 1970 Beazley và cộng sự lần đầu tiên sử dụng PGE2 truyền tĩnh mạch gây chuyển dạ cho 40 sàn phụ tuổi thai từ 29 đến 42 tuần 37 sàn phụ de thành công đường âm đạo, 3 trường hợp phải mổ lấy thai vì CTC không tiến triển, không cỏ tai biến nào cho thai phụ và thai nhi dược ghi nhận l0.

- Yogcv và cộng sự tại Israel năm 2003 đã tiến hành nghiên cửu gây chuyển dạ bàng PGE2 cho các thai già tháng, 211 thai phụ tuổi thai trên 41 tuần được chọn vào nghiên cứu, các thai phụ này được Kct quà, tỳ lệ gây chuyển dạ thành công là 80%, tỷ lệ phái mổ lấy thai là 19,4%, không có biến chứng nghiêm trọng nào cho mẹ cũng như cho thai nhi dược ghi nhận 46.

- Năm 2010 Hofmeyr và cộng sự đà còng bổ trên hệ thống cơ sở dữ liệu Cochrane Database một nghiên cứu tổng hợp các kết quá nghiên cứu (systematic reviews) ve sử dụng misoprostol đường âm dạo liều thấp (25 mcg - 50 mcg) làm chín muồi CTC và gây chuyển dạ, mục tiêu cùa nghiên cứu này nhằm đưa ra các bằng chứng dể chứng minh hiệu quà tác dụng làm chín muồi CTC và gây chuyển dạ cùa misoprostol dường âm dạo Kct quả sau khi phàn tích trên 27 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngầu nhiên có dôi chứng với 3311 thai phụ được gây chuyển dạ với CTC không thuận lợi, tỷ lệ xuất hiện

cơn co tử cung cường tính đi kèm theo những thay đổi về nhịp tim thai thường gặp hơn ờ nhóm sử dụng misoprostol dường âm đạo so với nhóm dinoprostonc gel bơm ống CTC (RR = 2.32:95% CI = 1.64 - 3.28), tỳ lệ xuất hiện phàn su trong nước ổi tăng len ờ nhóm misoprostol (RR= 1.29:95% CI = 1.04 - 1.59) Như vậy đà có những bằng chứng rõ ràng VC mức dộ an toàn trong sừ dụng của dinoprostone so với misoprostol (Cytotcc) 47

- Lê Quang Hòa (2011), nghiên cửu sừ dụng Ccrviprimc gcl cho 91 trường họp thai quá ngày sinh, kết quà gây chuyền dạ thành công và sinh dường âm đạo là 91,2%, mổ lấy thai là 8,8% '°.

- Vù Ngàn Hà (2011), nghiên cứu hiệu quà khởi phát chuyền dạ cùa Ccrviprimc cho 100 thai phụ, kết quà gây chuyển dạ thành công mức 1 là 82%, mức 2 là 80%, đê dường âm đạo là 76%, tỳ lộ gây chuyền dạ thất bại là

- Dương Hồng Chương (2011), nghiên cứu tác dụng gày chuyển dạ cùa Ccrviprime trên 75 thai phụ, tuổi thai từ 37 đen 42 tuần, tại khoa phụ sàn bệnh viện Bạch Mai cho kết quà thành công mức độ 1 là 74,7%, thành công mức dộ 2 là 73,3%, thành công thực sự là 72% Tỷ lệ thất bại là 25,3% Thời gian dè của các sàn phụ trung binh là 10,33 + 5,42 giờ 51.

- Daykan Y và cộng sự (2018) dă dùng Propcss cho 169 bệnh nhân với mục đích làm chín muồi CTC, kết quả là có 148 bệnh nhân đê đường ầm đạo, chiếm 87,6%, còn tỷ lệ làm chín muồi CTC là 140 bệnh nhân chiếm 83% Yếu tố làm tăng tỷ lệ de dường âm đạo là con rạ, không quá ngày sinh, và yếu tố làm lang tỳ lộ chín muồi CTC là BMI thấp 52.

- Vù Minh Tâm (2019) nghiên cửu tác ụng gây chuyền dạ của Propess trên 94 sân phụ tì lệ thành công 86%, thành công sinh thường 78%.

- Trần Thị Minh Lý (2019) Đánh giá kết quâ sừ dụng PGE2 trong KPCD trên 166 sân phụ li lộ thành công là 83%.

- Tâng Thường Bản , Huỳnh Nguyền Khánh Trang (2020), Đánh giá hiệu

THƯ VIỆN - TRUONG DẠI HỢC Y HA NỘI

quà KPCD bằng PGE2 trên 150 sản phụ ti lệ thành công 89%

- Hồ Thái Phong (2020) Đánh giá kết quả KPCD bàng PGE2 tại BVSN An Giang trên 100 sàn phụ ti lệ thành công 80%.

- Ti lộ sinh tại Bệnh viện Tâm Anh : ti lệ chung đè thường là 32%, mổ lấy thai bao gồm mổ lần 1 và mổ cù là 68% Con so dè thường 60% và mồ lấy thai 40%.

Hiệu quà của việc sử dụng các PG nói chung và của dinoprostonc nói riêng trong việc làm chín muồi CTC và gây chuyển dạ đã dần được khẳng định trong lĩnh vực sân khoa Do vậy chúng tôi dặt vấn đe nghiên cứu sử dụng dinoprostonc dạng đặt âm dạo (propcss) làm chín muồi CTC và gây chuyền dạ cho các thai phụ thai đủ tháng nhằm góp phần làm giâm tỷ lộ mồ lấy thai, giâm tai biến chày máu trong và sau de, giâm nguy cơ cho sơ sinh.

Chương 2

ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHẤP NGHIÊN cứu

2.1 Đổi tượng nghiên cứu

Là những sàn phụ có chi định GCD tại khoa phụ sản Bệnh viện Đa Khoa Tâm Anh với các tiêu chuân lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau đây.

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Tuổi thai từ 37 tuần đen 41 dựa theo ngày đầu kỳ kinh cuối cùng hoặc dựa theo kết quà siêu âm tinh tuồi thai trong quí 1 cùa thai kỳ.

- I thai, ngôi dầu.

- Có chi định đình chi thai nghén vì: bệnh lý của mẹ hoặc của thai, ối giâm, thai quá ngây sinh (dựa vào ngày đầu KCC và siêu âm quý I đề chẩn đoán tuổi thai).

- Chưa có dấu hiệu chuyển dạ: chưa có cơn co tử cung (xác định trên làm sàng và monitoring), chi số Bishop < 5 diem.

- Không có biểu hiện nhiêm khuẩn: sốt, nước ổi có mùi hôi, bạch cầu da nhân trung tính tăng, CRP tăng.

- Không có biểu hiện suy thai: nhịp tim thai bình thường (ghi bàng monitoring sân khoa), không có sa dây rốn, nước ối không có phân su.

- Đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuần loại trừ:

- Các trường hợp không có chỉ định GCD 2.2 Phươngpháp nghiêncứu

2.2.1 Thiết kể nghiên cứu: tiến cứu mô tâ theo dõi dọc'2.2.2 Cữ mẫu:

Cờ mẫu cùa nghiên cứu này được tính theo công thức:

n= ^(l-^S1

Trong đó:

N: Số đối tượng nghiên cứu.

P: Tỷ lệ thành công theo 1 nghiên cứu tnrớc đỏ của tác giả Trần Thị

Như vậy số ĐTNC cần được chọn là 79 thai phụ.

2.2.3 Thời gian và địa diềm

Phòng đẽ - khoa phụ sản bệnh viện đa khoa Tâm anh Thời gian : từ tháng 1/2021 đến tháng 5/2022

2.2.4 Sơ dồ nghiên cừu

Sàn phụ có chi định GCD Đánh giá tình trạng mẹ, chi số Bishop

Theo dõi tại phòng đe

2.2.5 Phuong tiện nghiên cứu

• Monitor sàn khoa: dùng dề theo dõi CCTC, tim thai nhằm phát hiện bẩt thường VC CCTC và tình trạng suy thai đe xử tri kịp thời.

• Mây siêu ám: dùng de lựa chọn ĐTNC, xác định tuồi thai thông qua sổ do chiều dài dầu mỏng trong 3 tháng dầu trong trường hợp thai phụ không nhớ ngày dầu KCC, ước lượng cân nặng thai nhi thông qua các số đo dường kính lường đinh, chiều dài dầu mông, chiều dài xương dùi , xác định số lượng thai, vị trí bám của bánh rau, bất thường cùa thai, dị dạng, chết lưu

• Chi số Bishop: đánh giá tình trạng của CTC dựa vào chiều dài, dộ mở, mật dộ cùa CTC, mức dộ xuống cùa ngôi và tư thế cùa CTC từng thời điểm Chi số Bishop càng thấp tiên lượng đè dường dưới càng khó khăn.

• Chi sỏ Apgar: dùng để dánh giá tình trạng của sơ sinh ngay sau đè ở phút thứ 1 và phút thứ 5 nhằm mục đích tiên lượng các nguy cơ có thề xảy ra cho tre dề có the châm sóc và can thiệp kịp thời.

• 7'httổc:

- PROPESS (lOmg Dinoprostonc)

- Các thuốc giảm co bóp cơ từ cung: Atropin sulfat ổng 0,25mg; Papavcrin ống 40mg; Nospa ổng 40 mg Chi định dùng trong các trường hợp có rối loạn CCTC: CCTC mau, cơn co cường tính, tâng trương lực cơ bàn

2.2.6 Nội dung nghiên cứu 2.2.6 ỉ Chuẩn bị bệnh nhân

- Giài thích cho sản phụ vâ đánh giá sản phụ.

- Tiên lượng cho sàn phụ và người nhà nhừng tai biển, biến chứng có thề xày ra trong và sau khi dùng thuốc.

- Cho sân phụ hoặc người nhà viết cam kết chấp nhận.

2.2.6.2 Đánh giá trước khi đật thuốc

- Khai thác các dừ kiệu cần thiết cho mẫu bệnh án

ũịr

- Làm các xét nghiệm cơ bàn, siêu âm

- Khám lâm sàng, theo dõi tim thai và cơn co TC bằng monitoring sàn khoa đe đánh giá tinh trạng tim thai và cơn co TC.

- Đánh giá tình trạng mọ, tình trạng thai, chi số Bishop.

2.2.6.3 Đật thuốc vào âm đạo

Dối tượng nghiên cứu dược dặt Propcss vào âm đạo: - Sàn phụ nằm trên bàn theo tư the phụ khoa.

- Đưa thuốc vào âm đạo: Kẹp dầu chứa thuốc giữa ngón trò và ngón giữa, dặt sâu vào cùng dồ sau (dùng nuớc muối sinh lý dề bôi trơn).

- Chinh vị trí: Xoay tay % theo chiều kim dồng hồ, đầy dầu chứa thuốc len cao ờ cùng dồ sau, xoay dầu đặt chứa thuốc nằm ngang.

- Cần thận rút tay sao cho dầu chứa thuốc vẫn nằm ngang ờ cùng dồ sau, de dây thu hồi thuốc dũ dài de de rút.

- Sau khi dược đặt thuốc vào âm dạo:

4- Sân phụ nằm nghiêng trái 30 phút, rồi theo dõi CTG 60 phút 4- Lặp lại CTG cứ 2 giờ/lần.

+ Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, tim thai, cơn co tử cung 2 giờ/lằn.

4- Thăm âm đạo và CTG khi thấy sản phụ dau bụng nhiều, cơn co TC liên tục, ra dịch hoặc máu âm đạo, hoặc khi nghe tim thai bất thường.

2.2.6 'ỉ Theo dõi sau khi đạt thuốc vào âm dạo- về phía mẹ:

4 - Toàn trạng sàn phụ: mạch, nhiệt dộ, huyết áp + Các tác dụng phụ của thuốc: sốt, nôn, ia chảy, rét run + Các biến chứng trước, trong và sau đe.

4 - CCTC: theo dõi bằng mornitoring và thăm khám lâm sàng

+ Thâm âm dạo, đánh giá tiến triền của chuyển dạ, đánh giá chi số Bishop.

- Kề phía ihai:

+ Nhịp tim thai: mornitoring + Chi sổ Apgar sau sinh.

- Xừ tri càc biến chứng bất thường trong quả trình íỉùng thuốc:

+ Các tnrờng hợp rôi loạn coil co TC: cơn co mau mạnh, cơn co cường tính, tăng trương lực cơ bàn TC: lấy thuốc ra khỏi âm đạo, theo dõi sát, dùng thuốc giâm co TC.

+ Nhịp tim thai bẩt thường hoặc suy thai: lấy thuốc ra khỏi âm đạo, hồi sức thai: cho sàn phụ nằm nghiêng trái, thờ oxy, nếu không kết quả cần mồ lấy thai Neu sản phụ phái mổ lấy thai thì coi là thử nghiệm thất bại.

- Cảc dấu hiệu cần khám âm dạo:

4- Cơn co TC dcu đặn gày đau 4- Ói vỡ.

4- Tim thai hoặc CTG bất thường 4- Sản phụ yêu cầu giảm đau sản khoa.

- Các dấu hiệu cần lấy thuốc ra khỏi âm dạo:

4- Ra máu âm dạo nhiều 4- CTG bất thường, suy thai.

4- Cơn co cường tính > 6 cơn trong 10 phút, kéo dài trên 30 phút 4- Sàn phụ nôn nhiều, hạ huyết áp, mạch nhanh.

Sau khi lây thuôc ra khỏi âm dạo vì những chi dịnh trên, nhưng sau đó những chi dịnh này không còn và thuốc được giừ sạch dưới 30 phút thì có thề dật lại thuốc vào âm dạo.

Truờng hợp cỏ nhùng cơn co lừ cung đều dận nhưng CTC < 2cm hoặc lĩishop < 5, hoặc khi ối vờ và CTC < 2cm: vẫn giừ thuốc trong ám đạo

- Chi sữ dụng oxytocin sau khi lẩy thuốc ra khỏi âm đạo ít nhất 30 phút.

2.2.7 Dành giá kết quả:

Thời điềm đành giá thành công, thắt bại: tối đa 24 giờ sau khi dùng thuốc- Thành công:

+ Mức dộ I: Gây được chuyển dạ: CTC mở > 3 cm + Mức độ 2: Gày được chuyển dạ: CTC mờ 10 cm + Thành công thực sự: Thai phụ dè dược đường âm dạo.

- That bại: Khi không gây dược chuyển dạ sau 24 giờ, hoặc phải ngừng ỉhco dõi chuyển dạ vì dien biển bat thường: suy thai, dọa vờ TC, chày máu

2.2.8 Các biển sổ cùa nghiên câu

- Câc biến sồ về dậc điềm nhóm sân phụ:

+ Tuồi sàn phụ, tuổi thai + Tiền sứ thai nghén: PARA

+ Chi số khối cơ the BMI = ^5 (kg/cm2)

+ Chi sổ Bishop trước khi gây chuyền dạ (diem): 12 3 4 5 + Siêu âm dể xác dịnh chi số nước ối trước khi gây chuyển dạ

AFI: < 28 mm 28 - 40 mm 41-60 mm > 60 mm + Tinh trạng ối trước khi gây chuyền dạ: ối còn ổi vỡ

+ Tuổi thai (tuần): 37 38 39 40 41

Chày máu sau dè: khi lượng máu mất > 500ml sau sinh đường âm đạo, hoặc mất > 1000ml sau mồ lẩy thai, hoặc ảnh hường đến toàn trạng sán phụ trong vòng 24 giờ sau de.

- Ket quà nghiên cừu

Cơn co cường tính: khi có nhiều hơn 5 cơn co trong 10 phút và mỗi cơn co kéo dài trên 90 giây.

Dọa vỡ từ cung, vỡ tử cung.

Xuất hiện các DIP: DIP I DIP II DIP biển đổi Thai ngạt: chi so Apgar < 7 ờ phút thứ nhất và phút thứ năm.

- Liên quan giữa thành công khởi phát CD với các ycu tố: tuổi sàn phụ, số lần de con, BMI, chi số Bishop, chi số ối, tình trạng ối, tuổi thai, cân nặng sơ sinh, thuốc làm mem CTC, giâm đau trong de.

- Tác dụng không mong muốn: nôn buồn nôn nhức đầu khác

2.2.9 Các tiên chuẩn Hen quan dền nghiên cứu2.2.9 ì Tiêu chuẩn thai quá ngày sinh

- Tuổi thai het 41 tuần (> 287 ngày, tính từ ngày đầu cùa KCC).

- Xác định chính xác dựa vào ngày dầu của KCC hoặc dược xác định tuổi thai bàng siêu âm quý I của thai kỳ.

2.2.9.2 Phân loợi BMỈ theo tổ chức y tế thể giới 2004

- BMI <18,5 : gầy

- 18,5 < BMI < 25: Bình thường - 25 < BMI < 30 : Thừa cân - BMI>30 : Béo phì

2.2.9.3 Phán loại chì sổ ổi (AFÌ)

Khoang ổi dược đo ờ vị trí lớn nhất từ mặt trong tử cung đến thai tại 4 vùng: trên rôn phải và trái, dưới rốn phải và trái, được tính bằng đơn vị milimct (mm) Khoang oi này phải cỏ be ngang tối thiều 10mm, được do theo chiều dọc dứng, loại trừ các phần nhỏ của thai và dây rốn AFI là tổng của 4 sổ đo khoang ối:

- AFI < 28mm : Cạn ổi - 28 < AFI < 40: Thiều ổi nặng

- 41 < AFI < 60: Thiểu ối

- AFI >60 : Ói binh thường

2.2.9.4 Tiêu ch nan về nhị/) lint Ihai• Rình thường

• DIP ĩ: khi nhịp tim thai chậm nhất rơi trùng vào đinh CCTC hay chênh lệch với đinh CCTC dưới 20 giây, xuất hiện keo dài hoặc liên tục.

• DIP H: khi nhịp tim thai chậm nhất xuất hiện sau đinh CCTC từ 20 giây den 60 giây.

• DIP biền dổi: nhịp tim thai chậm nhất khi trùng với đinh CCTC, khi lại không trùng với dinh CCTC, không tuân theo một quy luật nào.

2.2.9.5 Chi sổ Bishop

Đe đánh giá tình trạng của CTC dựa vào chiều dài, dộ mở, mật dộ của TC, mức độ xuống cùa ngôi và tư thể cùa CTC từng thời diem Chi số Bishop càng thấp, tiên lượng đè dường âm đạo càng khó khăn.

Bâng 2 ỉ: Chi số Bishop

10 điềm: lien lượng dè dường âm dạo trong vòng 2-3 giờ 7-9 diem: tiên lượng dê đường âm dạo trong vòng 8 giờ 5-6 diem: tiên lượng đe đường âm đạo dè dặt.

< 5 diem: nguy cơ khởi phát chuyển dạ thất bại.

2.2.9.6 Chi sổ Apgar

Dùng dề đánh giá tinh trạng của sơ sinh ngay sau đỏ ở phút thứ 1 và phút thứ 5 nhàm mục đích tiên lượng các nguy cơ có thể xảy ra cho trỏ đổ có the châm sóc và can thiệp kịp thời.

Bảng 2.2: Ch ĩ SV Apgar

Nhịp tim Không dập, rời rạc <100 nhịp/phút >100 nhịp/phút

Đánh giá: < 3 diem: ngạt nặng 4-6 diem: ngạt trung bình 7-8 diem: ngạt nhẹ 9 - 10 điềm: binh thường

2.2.10 Tha í hập xữ lý sơ liệu2.2.10.1 Thu thập số liệu

Môi bệnh nhân có 1 mà bệnh án Thu thập số liệu theo các biến sổ nghiên cứu tại hồ sơ bệnh ân, dien vào phiếu thu thập số liệu.

2.2.10.2 Xừ lý sắ liệu

- Làm sạch số liệu trước khi nhập thống ke.

- Các sô liệu dược thu thập theo một biểu mẫu thống nhất Phân tích và xử lý số liệu trên mảy vi tính bằng phần mềm SPSS 20.

- Các tham số sứ dụng trong nghiên cứu: