Kết cục chuyển dạ ở thai phụ có vết mổ cũ lấy thai một lần được thử thách sinh ngã âm đạo

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oOo - VÕ HOÀI DUY KẾT CỤC CHUYỂN DẠ Ở THAI PHỤ CÓ VẾT MỔ CŨ LẤY THAI MỘT LẦN ĐƯỢC THỬ THÁCH SINH NGẢ ÂM ĐẠO LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oOo - VÕ HOÀI DUY KẾT CỤC CHUYỂN DẠ Ở THAI PHỤ CÓ VẾT MỔ CŨ LẤY THAI MỘT LẦN ĐƯỢC THỬ THÁCH SINH NGẢ ÂM ĐẠO CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA MÃ SỐ: NT 62 72 13 01 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS NGUYỄN HỮU TRUNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021 LỜI CAM ĐOAN Tơi cam đoan luận văn cơng trình nghiên cứu tự nghiên cứu Các số liệu thống kê số liệu nghiên cứu thật không chép từ nguồn thông tin khác Tôi xin chịu trách nhiệm lời cam đoan TP Hồ Chí Minh, ngày tháng Người viết báo cáo Võ Hồi Duy năm MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ii DANH MỤC BẢNG iii DANH MỤC BIỂU ĐỒ .v DANH MỤC CÔNG THỨC vi DANH MỤC SƠ ĐỒ vii DANH MỤC HÌNH viii ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương .4 1.2 Những đặc điểm thai phụ nguy cho thử thách sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai 1.3 Theo dõi chuyển sinh có vết mổ cũ .12 1.4 Khuyến cáo hiệp hội sản phụ khoa giới 15 1.5 Một số mơ hình tiên đốn khả sinh ngả âm đạo thai phụ có vết mổ cũ qua nghiên cứu 17 1.6 Mơ hình thang điểm Flamm Geiger tiên đoán khả sinh ngả âm đạo thai phụ có vết mổ cũ .19 1.7 Những nghiên cứu thang điểm Flamm Geiger năm gần 21 1.8 Các nghiên cứu nước thử thách sinh ngả âm đạo có vết mổ cũ 23 1.9 Sơ lược bệnh viện Hùng Vương Khoa Sanh 24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2 Đối tượng nghiên cứu .26 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 27 2.4 Ước lượng cỡ mẫu 27 2.5 Phương pháp chọn mẫu 32 2.6 Phương pháp thu thập số liệu .32 2.7 Đạo đức nghiên cứu 36 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu 39 3.2 Kết cục thai kỳ 47 3.3 Phân tích hồi qui đơn biến mối liên quan kết cục theo dõi sinh ngả âm đạo thai phụ có vết mổ cũ biến số 55 3.4 Phân tích hồi qui đa biến mối liên quan biến số kết cục theo dõi sinh ngả âm đạo thai phụ có vết mổ cũ .61 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 64 4.2 Kết cục chuyển 73 4.3 Các yếu tố liên quan đến khả sinh ngả âm đạo thành cơng thai phụ có vết mổ cũ 76 4.4 Đặc điểm thai nhi biến chứng theo dõi sinh ngả âm đạo thai phụ có vết mổ cũ 80 4.5 Hạn chế đề tài 84 KẾT LUẬN 85 KIẾN NGHỊ .86 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu Phụ lục 2: Đồng thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 3: Tiếp cận thang điểm Flamm Geiger điện thoại Phụ lục 4: Phác đồ hướng dẫn chẩn đốn xử trí thai trình ngưng tiến Phụ lục 5: Phân loại băng ghi EFM, phân độ rách tầng sinh môn, điểm số APGAR Phụ lục 6: Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu Phụ lục 7: Quyết định công nhận tên đề tài người hướng dẫn cho học viên Bác sĩ nội trú Phụ lục 8: Chấp thuận hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Phụ lục 9: Quyết định việc cho phép tiến hành đề tài nghiên cứu khoa học Phụ lục 10: Quyết định thành lập hội đồng chấm luận văn bác sĩ nội trú Phụ lục 11: Bản nhận xét phản biện phản biện Phụ lục 12: Kết luận hội đồng chấm luận văn bác sĩ nội trú Phụ lục 13: Giấy xác nhận hoàn thành sửa chữa luận văn theo hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ TÊN VIẾT TẮT BMI Body mass index BV Bệnh viện CCPN Chẩm chậu phải ngang CCPS Chẩm chậu phải sau CCPT Chẩm chậu phải trước CCTN Chẩm chậu trái ngang CCTS Chẩm chậu trái sau CCTT Chẩm chậu trái trước CTC Cổ tử cung ERCD Elective repeat cesarean delivery HIE Hypoxic-ischemic Encephalopathy KTC Khoảng tin cậy NHS Nữ hộ sinh NIH National Institutes of Health OR Odd ratio ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT American College of Obstetricians and Gynecologists Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ Body mass index Chỉ số khối thể Elective repeat cesarean delivery Mổ lấy thai lặp lại chủ động Hypoxic-ischemic Encephalopathy Bệnh não thiếu Oxy máu cục National Institutes of Health Viện quốc gia y tế Trial Of Labor After Cesarean Thử thách sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai Vaginal Birth After Cesarean Sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Đại học Thai phụ khoa Hoàng Gia Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Hiệp hội Thai phụ khoa Canada iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Loại đường rạch tử cung trước ước tính nguy vỡ tử cung .8 Bảng 1.2 Các yếu tố dự đoán trước sinh nghiên cứu Aida Kalok 18 Bảng 1.3 Mơ hình dự đốn khả sinh ngả âm đạo Pinkey Lakra .19 Bảng 1.4 Hệ thống tính điểm Flamm Geiger 20 Bảng 2.1 Định nghĩa biến số nghiên cứu cách thu thập biến số .28 Bảng 3.1 Đặc đểm dịch tễ đối tượng tham gia nghiên cứu .39 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền thai đối tượng tham gia nghiên cứu 41 Bảng 3.3 Đặc điểm lần mổ lấy thai trước đối tượng tham gia nghiên cứu .42 Bảng 3.4 Đặc điểm tiền sử sanh ngã âm đạo trước đối tượng tham gia nghiên cứu 43 Bảng 3.5 Đặc điểm chuyển đối tượng tham gia nghiên cứu 44 Bảng 3.6 Đặc điểm kết cục chuyển đối tượng tham gia nghiên cứu 47 Bảng 3.7 Điểm số Flamm trung bình nhóm thai phụ sinh ngả âm đạo thành công mổ lấy thai 49 Bảng 3.8 Đặc điểm bé sau sinh đối tượng tham gia nghiên cứu .50 Bảng 3.9 Đặc điểm chuyển giai đoạn III nhóm sinh ngả âm đạo thành công 50 Bảng 3.10 Đặc điểm thai nhi nhóm thai phụ sinh ngả âm đạo thành cơng có vết mổ cũ 52 Bảng 3.11 Đặc điểm lượng máu nhóm mổ lấy thai .53 Bảng 3.12 Chỉ định mổ thời điểm mổ lấy thai 53 Bảng 3.13 Đặc điểm thai nhi nhóm thai phụ mổ lấy thai .54 Bảng 3.14 Mối liên quan đặc điểm thai phụ cách thức sinh .55 iv Bảng 3.15 Mối liên quan đặc điểm chuyển lần cách thức sinh .57 Bảng 3.16 Mối liên quan nhóm điểm số Flamm cách thức sinh 59 Bảng 3.18 Mối liên quan đặc điểm thai nhi sau sinh cách thức sinh 60 Bảng 3.19 Phân tích hồi qui đa biến mối liên hệ biến số kết cục theo dõi sinh ngả âm đạo thai phụ có tiền mổ lấy thai 62 Bảng 4.1 So sánh độ tuổi nghiên cứu 64 Bảng 4.2 So sánh tuổi thai trung bình nghiên cứu 69 Bảng 4.3 Tỉ lệ cách thức sinh nghiên cứu 73 v DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Số ca sinh thường, sinh giúp mổ sinh bệnh viện Hùng Vương năm từ 2016 đến năm 2020 25 Biểu đồ 1.2 Tỉ lệ mổ lấy thai theo tháng bệnh viện Hùng Vương năm 2019 2020 25 Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ phần trăm theo điểm số Flamm đối tượng tham gia nghiên cứu 46 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ phần trăm theo nhóm điểm Flamm đối tượng tham gia nghiên cứu 47 Biểu đồ 3.3 Thời gian nằm theo dõi phịng sanh nhóm thai phụ mổ lấy thai sinh ngả âm đạo 49 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ sinh ngả âm đạo mổ lấy thai theo nhóm điểm số Flamm 59 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ sinh ngả âm đạo mổ lấy thai theo mốc điểm số Flamm 60 Biểu đồ 4.1 Biểu đồ hình hộp điểm khác biệt điểm số Flamm nhóm mổ lấy thai sinh ngả âm đạo 77 Biểu đồ 4.2 Tỉ lệ sinh ngả âm đạo theo điểm số Flamm nghiên cứu 77 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 4: PHÁC ĐỒ CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ THAI TRÌNH NGƯNG TIẾN (2019) Định nghĩa Thai trình ngưng tiến dạng chuyển bất thường, xảy giai đoạn I (Pha tiềm thời pha hoạt động) giai đoạn II chuyển dạ, điều kiện ối vỡ có gị tử cung đủ Yếu tố ảnh hưởng đến chuyển 2.1 Những yếu tố kéo dài chuyển dạ: - Gây tê màng cứng - Nghiện thuốc an thần - Dư cân béo phì - Mẹ lớn tuổi - Khởi phát chuyển thuốc - Con so - Thai nhi nằm kiểu kiểu trước - Thai phụ bệnh liệt giường - Song thai - Nhiễm trùng ối - Thai to - Mẹ mắc bệnh lý nội khoa kèm theo 2.2 Những yếu tố rút ngắn chuyển - Oxytocin - Con rạ Chẩn đoán Chuyển chia thành giai đoạn: - Giai đoạn 1: từ bắt đầu chuyển đến CTC mở trọn • Pha tiềm thời: bắt đầu lúc với chuyển dạ, đặc trưng gò tử cung đặn, gây đau tốc độ thay đổi CTC chậm, CTC=4cm đến trọn - Giai đoạn 2: từ CTC mở trọn đến sổ thai - Giai đoạn 3: từ sổ thai đến hoàn thành sổ 3.1 Pha tiềm thời kéo dài - Con so ≥20 - Con rạ ≥14 - Với CTC 3cm kéo dài (ACOG) - Cơn gò phù hợp chuyển 3.2 Pha hoạt động - Chuyển kéo dài có tốc độ mở CTC • Con so: CTC mở ≤1,2 cm/giờ • Con rạ: CTC mở ≤1,5 cm/giờ - Chuyển ngưng tiến chẩn đốn điều kiện ối vỡ gị tử cung hiệu - Chẩn đốn thai trình ngưng tiến CTC ≥6 cm không mở thêm sau theo dõi - Trường hợp mở CTC từ 4-6 cm: • Nếu khơng kèm yếu tố bất lợi (*) chẩn đốn thai trình ngưng tiến CTC khơng mở thêm sau theo dõi • Nếu kèm yếu tố bất lợi chẩn đốn thai trình ngưng tiến CTC không mở thêm sau theo dõi (*)Yếu tố bất lợi: thai to, kiểu kiểu trước, mẹ lớn tuổi, dư cân béo phì, mẹ mắc bệnh lí nội khoa, so, thai ngày, nhiễm trùng ối,… 3.3 Giai đoạn sổ thai Không giảm đau sản khoa Giảm đau sản khoa Con so Con rạ Con so Con rạ giờ` giờ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Chẩn đốn thiết lập khơng kèm yếu tố nguy cơ: - Bất xứng đầu chậu có dấu hiệu gợi ý bất xứng đầu chậu… - Tình trạng thai nhi không đảm bảo: ối xấu (ối vàng sệt, ối xanh sậm, ối vàng xanh loãng), dấu hiệu chèn ép rốn… - Tình trạng thai phụ khơng đảm bào: mẹ có bệnh lý mãn tính, trở nặng vào chuyển dạ… Dự phòng - Chẩn đốn xác chuyển - Theo dõi tiến trình chuyển - Đánh giá sức khỏe mẹ thai – vào chuyển tích cực - Đánh giá yếu tố nguy - Tia ối - Sử dụng oxytocin định liều lượng, đảm bảo thai phụ theo dõi tốt suốt trình chuyển Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 5: BẢNG PHÂN LOẠI BĂNG GHI EFM, PHÂN ĐỘ RÁCH TẦNG SINH MÔN, ĐIỂM SỐ APGAR Bảng: Điểm số APGAR Điểm Lâm sàng Nhịp tim < 80 lần/phút 80 – 100 lần/phút >100 lần/phút Hô hấp Không thở Thở khơng đều, khóc yếu Thở đều, khóc to Trương lực Mềm nhũn Vận động yếu Vận động tốt Phản xạ Khơng có Phản ứng yếu, nhăn mặt Phản ứng tốt, cử động chi Màu da Tồn thân tím Thân hồng, chi tím Tồn thân hồng hào Bảng: Phân độ rách tầng sinh môn Độ Tổn thương I Rách da vùng âm hộ, niêm mạc âm đạo chưa tới lớp bên II Rách đến lớp thành đáy chậu chưa đến vịng hậu mơn III Tổn thương vịng hậu mơn IV Tổn thương qua lớp niêm mạc trực tràng Bảng phân loại băng ghi EFM (Theo ACOG năm 2009) EFM loại I EFM loại I bao gồm tất băng ghi EFM thỏa đồng thời tiêu chuẩn sau: Trị số tim thai 110-160 nhịp/phút Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Dao động nội trung bình Khơng có nhịp giảm bất định hay nhịp giảm muộn EFM loại II EFM loại II là: · Nhịp nhanh hay nhịp chậm đơn · Dao động nội tối thiểu · Mất dao động nội không kèm nhịp giảm lặp lại · Dao động nội q nhiều · Khơng có nhịp tăng sau cử động thai · Nhịp giảm muộn lặp lại hay nhịp giảm bất định lặp lại kèm dao động nội tối thiểu hay trung bình · Nhịp giảmkéo dài · Nhịp giảmbất định tiên lượng xấu EFM loại III EFM loại III EFM với tiêu chuẩn sau: phải biểu đồ vắng mặt hoàn toàn dao động nội ba yếu tố sau Nhịp giảm muộn lặp lại Nhịp giảm bất định lặp lại Trị số tim thai chậm Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn