Kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và thắt lưng cùng bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện e

Theo Nguyền Thị Ngọc Lan, đau thần kinh toạ chiếm 11,2% số bệnh nhân vào diều trị tại khoacơ - xương- khớp Bệnh viện Bạch Mai 1991-2000, dứng thứ 2 sau viêmkhớp dạng thấp3.Có hai phương

TRƯỜNGĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỎTUÁN ANH

Chuyên ngành: Ngoại - Thần kinh & Sọnão Mà số : CK 62720720

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CÁPII

CÁNBộ HƯỚNG DÃN KHOAHỌC:PGS.TS HÀKIM TRỤNG

Dẻ hoàn thành luận vãnnày, tôixintrân trọng gừi ỉời câm an tới:

Dâng ùy, ỉĩan giám hiện và phòngdàotạoSanđạihọc Trường Đại học Y HàNội đà tạomọi điền kiện thnận lợichotôitrongsuốt thời gian học tập và thực hiện Inận văn.

Các thầy cô giáo BộmônNgoại - Trường Dại học Y Hà Nội đà hết lòng chibàocho tôi trongquả trình họctập và làmnghiêncửu.

Dàng ùy, Ban giám dốc Bệnh việnE Tập thế bácsĩ, điền dườngvà nhân viên KhoaPhau thuật Cột sống- Bệnh viện E dà quan tâm và dành nhiềusựgiúp dờ quýbáu cho tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện dề tài.

Với tất cà lòngkínhtrọngvàbiết an tôi xincâm anPGS.TS ỉ là KimTrung, người Thầy maumực dà dạy dồ, ân cần chi bảotôi trong suốt quátrình họctập và thực hiện luận vãn.

Tôi chân thànhcâm an các Thầytronghộidồng khoa họcchấmdềcưaiig,cácThây trong hội đồngcham haul văn chuyênkhoalỉ dà dónggóp nhiềuỷkiên giúp tôihoàn thiện nhùng thiếusót trong quá trìnhlàm luận vãncùa mình.

Và cuối cùng, xin gừi tất cả tình càm yêuthương lòng biết on tới nhữngngười thân yêu tronggia dinh,dặcbiệtlàbo mẹvà vợ con dà dành tấtcà nhùng gìtốt dẹp nhấtvà là nguồn động vién ỉớn laochotôitrong sự nghiệphiện tại và tương lai.

Hà Nội, ngày tháng nâm 2022

Tác già luận văn

Dỗ TuấnAnh

Tôi là Đỗ Tuấn Anh, học viên chuyên khoa IIkhóa 34 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyênngành Ngoại Khoa,xincam đoan:

1 Đây là luận vãn đo bàn thân tôi trực tiếp thực hiện dirới sự hướng dẫn cùa PGS.TS Hà Kim Trung.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khácdà đtrợc công bố tại Việt Nam.

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đà được xác nhận và chấp thuận cùa cư sờ nơi nghiên cứu.

4 Đà dược hội dồng dạo đức nghiên cứu y sinh học- Trường Đại học Y HàNội chấp thuận.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật VC nhùng camkctnày.

ỉỉàNội, ngày tháng năm 2022

Ngtrời vict cam đoan

Đồ Tuấn Anh

ĐẬT VÁN ĐÈ 1

CHƯƠNG 1 TỎNG QUAN 3

l.l.L|CH SỬPHẢTTRIÈN PHẢUTHUẬTNỘI SOI CỘTSỐNG 3

l.l.l Trên the giới 3

1.1.2 Tại ViệtNam 6

1.2.GIÃI PHẢU CỘT SÓNG THÁT LUNG - CÙNG 7

1.2.1 Đặc diem của đĩa đệm đoạncột sống thắt lưng- cùng 8

1.2.2 Liên quan giữa đĩa đệm với re thần kinh trong ống sổng đoạn cột sổng thắt lưng -cùng 9

1.2.3 Giải phẫu lồ liên hợp và lam giác an toàn 9

1.3 BỆNH CÃN,BỆNH SINH THOÁT VỊ DỈA ĐỆM 14

1.3.1.Cơ chế thoát vị đĩa đệm 14

1.3.2 Phân loại thoát vị dĩa đệm 15

1.3.3.Sinh lý bệnh cúa hội chứng chèn cp re 17

1.4 LÂM SÀNG VÀ CHÂN ĐOÁN HÌNH ÁNH THOÁTVỊ ĐÌA ĐỆM CSTL 18

1.4.1 Triệu chứng làm sàng: 18

1.4.2 Chần doán hình ảnh 22

1.5 ĐIÊU TRI THOÁT VỊĐĨA ĐỆM 24

1.5 LĐiềutrịbào tồn 24

1.5.2.Các can thiệp lối thiếu đĩađệmquada 26

1.5.3.Điều trị phẫuthuật 26

CHƯƠNG 2 ĐÓITƯỢNG VÀPHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 33

2.1 DÓI TƯỢNGNGHIÊNcửu 33

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọnbệnhnhàn ,.„„„, ,.,33

2.1.2 Tiêu chuẩn loạitrừ khói nghiêncứu 33

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỬU: 34

2.2.1 Triệu chứng lâmsàng, chần đoán hình ảnh: 34

2.2.2 Chẩn đoán hình ành 35

2.2.3 Điềutrịphẫu thuật nội soi lấy thoát vị dĩa đệm cột sổng thắt lưng 37

2.3 XỬ LÝ SỎLIỆU 50

2.4 ĐẠO DỬC NGHIÊNcửu 50

CHUÔNG 3.KÉT QUÀ NGHIÊN cứu 51

3.1 MỘTSÓ DẶC DIẺM CHUNG 51

3.1.1 Đặc điềm giới 51

3.1.2 Dục diem VC tuổi 51

3.1.3 Tiền sử phẫu thuật thoát vị dĩa đệm cột sổng thắt lưng 53

3.1.4 Dộc điềm phân bổ bệnhnhântheonghenghiệp 53

3.2 ĐẶC DIÊM LÂM SÀNG 54

3.3 DẶC D11-MCIIẢNĐOÁN HÌNH ÁNH 56

3.3.1 Hình ảnh X-Quang cột sổng thắt lưng 56

3.3.2 Hình ânh cộng hường từ CSTL 56

3.4 KÉT QUÀĐIÈUTRỊ PHẢU THUẬT NỘISOI LÁYTHOÁTV|DĨAĐỆM 58

3.4.1 Một so thõng tin phẫuthuật 58

3.4.2 Kếtquả điều trịphẫu thuật trên lâm sũng 60

3.4.3 Hình ánh MRI sau phẫuthuật 64

3.4.4 Tai biến và biển chứng 65

4.2.3 Triệu chứng chèn ép re thần kinh cột sống thắt lưng 68

4.3 ĐẶCDIÊMCHÂN ĐOÁN HÌNH ẢNH 70

4.3.1 Chụp X-Quang cột sống that lưng 70

4.3.2 Hình ảnhcộnghưởng từ cột sổng thắt lưng 70

4.4.1 Mộtsố thông tin phẫu thuật 72

4.4.2 Kctquà điều trị phẫu thuật 73

4.4.3 Hình ảnhcộng hướng tử sau phẫu thuật 77

4.4.4 Taibiến và biến chửng 77

KÉT LUẬN 82

KHUYẾN NGHỊ 84

TÀILIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC

Bâng3.1 Phân bổbệnhnhântheo giới 51

Bâng3.2 Phàn bốbệnhnhân (heo tuồi 51

Bâng3.3 Phânbốbệnhnhân theo nhómtuổi 52

Bàng3.4 Tiền sử phẫu thuật CSTL củabệnhnhân 53

Bàng3.5 Phân bốbệnhnhân theo nghềnghiệp 53

Bâng3.6 Thờigian từ khi khởi bệnh cho đến lúc phẫuthuật 54

Bàng3.7 Đặc điềmcùa Hội chúng cộtsống 54

Bàng3.8 Đặc điểmgiùm chức năng cột sổng theo Owestry trướcmổ 55

Bâng3.9 Đặc điểm cùahộichứng rể thần kinh thắt lưng - cùng 55

Bâng3.10 Hình ảnh X-Quangcột sổng thắt lưng 56

Bàng3.11.Phân loại thoát vị đĩa đệm theo tầng 56

Báng3.12 The thoát vị 57

Bâng3.13 Phàn loại thoát vị theobên lổn thương 57

Bàng3.14 Mứcđộ thoát vị đĩa đệm 57

Bâng3.15 Phânloại thoát vị đĩa đệm theo mứcdi trú 58

Bâng3.16 Phân độ Modic trên hình ảnh MRI 58

Bàng3.17 Dườngvàophẫuthuật 58

Bâng3.18 Thời gian phẫu thuật 59

Bàng3.19 Thời gian nằm viện sau phẫuthuật 59

Bàng 3.20.Thời gian quay trở lọi công việc 59

Bâng3.21.Thang diem VAS chân ở các thời điềm khác nhau 60

Báng3.22 Thang diem VAS lưng ờ các thời diem khác nhau 61

Bàng3.23.SosánhVAS chân từng cặp với nhau 62

Bàng3.24 Thang điểm OD1ở các thời điểm khác nhau 63

Bâng3.25 Đánh giả hiệu quà điều trị qua thang diem Macnab 63

Bàng3.26 Hìnhảnh thoát vị dĩa đệm trên phim CHT trước và sau mổ 64

Bâng3.27.Các tai biến, biến chứngtrong và sau phẫu thuật 65

Biểu đồ 3.1 Phân bố các bệnhnhàntheogiới 5 ỉ Biểu đồ3.2 Phân bố bệnhnhàntheo lứa tuổi 52 Biểu đồ3.3 Phân bổbệnhnhântheo lứa nghenghiệp 53

Hình 1.1 Cột sống TL - cùng 7

Hình 1.2 Dĩa đệm 8

Hĩnh 1.3 Giảiphẫu các rễ thần kinh thát lưng cùng 9

I linh 1.4 Lỗ gian đốt sổng, liênquangiữadĩa đệm với khớp đốt sống 10

Hình 1.5 Giãi phẫu lọ liên hợpĩU»»tftlHtt»ft1tlHtIIIIUIIIIIHHIIIIUHHHHIIH»l»IH«HtMHHIIIIIIIU l I lình l.6: I lệ thống tĩnh mạchvùng cột sống thắt lưng 12

Hình l.7.Tươngquan rc TK và dĩađệmvùng cột sổng thắtlưng 13

I linh I.8 Vùngtamgiác an toàn 14

Hình 1.9.Cácmứcđộ thoát vị đĩa đệm I6 Hĩnh l 10 Vịtrí TVĐD theo chiều từ trongra ngoài 16

Hỉnh 1 11 Phân loạicủa Lee su 17

Hình I.12: Định khuchi phổi cùa rethần kinh thắt lưng cùng 2I Hình I.13 Hình ảnh thoát vị dỉa đệm L5-SI 23

Hình I.l4 Hình ảnhcộng hướng từ 24

Hình I.15 Hình minhhọathao tác trên kinh vi phẫu thuật 29

Hình I.I6 Hình ảnhminhhọa nội soi dườngliên bânsống 30

Hình 2.I.Thoát vị thềlệchbên 35

Hình 2.2 Thoát vị thểtrung tâm 35

Hỉnh 2.3.Thoát vị lồ liên hợp 36

Hình 2.4 Thoát vị ngoài lỗ Hèn hợp 36

Hình 2.5 Phân loạicủa Lee SH 36

I linh 2.6.Dàn nội soi cột sống hàng Richard Wolf 38

Hình 2.7 Óng soi quang học 38

Hình 2.8 Kim và quedẫndường 39

I linh 2.9 Hình ổng làm việc và hộ (hống ống nong 39

I linh 2.10 Hệ thống dụng cụ gắp 39

Hỉnh 2.11 Que dốt cầmmáu và bốc hơi nhànnhầybằng sóng caotẩn 40

Hình 2.12 MàntângsángC-Arm 40

Hình 2.14 Xác định điểm vào 41

Hình 2.15 Đật kim vào tam giác an toàn 42

Hình 2.16.Doa làmrộng lồ liên hợp 43

Hình 2.17 Đặtốnglàm việc 43

Hình 2.18 Chụp C- armđánhdấu vị triphẫu thuật 44

Hình 2.19 Qucnong và ổng soi vảo khoang liên bân sống 45

Hình 2.20 cắtphầndây chàng vàng và tim khối thoát vị 45

I linh 2.21 Vén rềTK bộc lộ nhân đệm và lấy thoát vị dĩa đệm 45

I lình 2.22 Các mũi mài cao lốc 46

Thoát vị dĩa đệm cột sống thắt hmg-cùng là bệnh lý dĩa đệm do tổ chức dĩa đệm vượt quá giới hạn giài phẫu sinh lý cùa vòngsợi chènép rễ thầnkinh thắtlưnggây hậu quà làđau that lưng lan xuống chân Phàn tnrớc của vòng sợi này dày vàchắc hơn phần sau dođó hầu het các thoát vị dĩa độm thường về phía sau, chèn ép vàorề thằn kinh tương ứng Khối thoát vịcỏ thề là:nhân nhày, dĩasụn thậm chí càvòngxơ dĩa dậm.1

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt hrng-cùng là một bệnh lý thường gập, chiếm tỷ lệ khá cao, có den 30%dân số mắc phải và đang cóxu the tre hóa, thường gặp ờ lứa tuổi 20-55 Thoát vị dĩa dậm là một trong những nguyên nhân thường gặp gây ảnh hướng công việc và cuộc sống người bệnh Ở Mỹ, theo Atlas Steven, hàng năm có khoảng 42 triệu người dau lưng, chi phí cho chăm sóc và diều trị tốn từ 38 đến 50 tỷUSD2 Theo Nguyền Thị Ngọc Lan, đau thần kinh toạ chiếm 11,2% số bệnh nhân vào diều trị tại khoacơ - xương- khớp Bệnh viện Bạch Mai (1991-2000), dứng thứ 2 sau viêmkhớp dạng thấp3.

Có hai phương pháp diều trị thoát vị dĩa đệm cột sốngthắt lưnglà: diều trị bão tồnvà diều trị phẫu thuật Điều trị phẫu thuật được dặt ra với các thoát vị đĩa đệm gây chèn ép rề thần kinh cấp tính hoặc diều trị nội khoa thất bại sau 3 tháng.

Hiện nay phương pháp phẫu thuật mở kinh điển lấy thoát vị dĩa đệm cho kết quà tốt nhưng vần có (ỷ lộ bệnh nhân đau sau mổ do sẹo xơ ngoài màng cứng và tiềm ẩn nguy cơ mất vừng cột sống sau này Năm 1983, Kambin là người khám phá ra tam giác an toàn, đặt nền móng cho các kỹ thuật ítxâm lấn qua vùng tam giácdó như: dốt nhân nhầybằng sóng caotần, LASER, lẩy dĩa đệm qua da, trong dó có phẫu thuật nộisoiqualồ liênhợp.

Ớ Việt Nam, ca phẫu thuật nội soi lấythoát vị đĩa độm dược thực hiện dầu tiên tại Thành phố Hồ Chí Minh vào tháng 10 năm 2007, tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức vào tháng9 năm 2008, đến nay dà trờ thành phẫu thuật thường quy và cùng cỏ nhiều còng trình nghiên cứu chửng minh hiệu quả cúa phương pháp diều trị thoát vị dĩa đệm1.

Tại Bệnh viện E, ca phần thuật nộisoi cột sống dầutiên dược thực hiện vào tháng 3 năm 2020, và dâylà một trong những phần thuậtchuyênsâu dược ưu tiên phát Iricn tại khoaphẫu thuật Cột sổng Nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quà của phương pháp diều trị này tại Bệnh viện E.

Vì vậy chúngtôi tiến hành nghiên cửude tài: “Kct quà diều trị thoát vị dĩa đệm cột sống that lung và thắt hrng-cùng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện E” với 2 mục tiêu:

l.Mô tã đặc điểm lâm sàng và chart đoán hình (inh của thoát vị(ĩĩađệmcột sổng thắt lưng và thắt lưng -cùng (lược phẫnthuật nội soi tại lìệnh viện E.

2 Dủnh giá kết (Ịuá (liều trị thoát vị (lĩa (lệmcộtsổng thắt lungvàthắt lưng-cìmg hằng phẫu thuật nội soi tại Rệnh việnE.

CHUÔNG 1

1.1 LỊCH sử PHÁTTRIẾN PHÂU THUẬT NỘISOI CỘTSÓNG LLLTrênlhế^

Năm 1929, Giáo sir phẫu thuật thần kinh nồi tiếng Walter E.Dandy phát hiệnkhốicó nguồngốc dĩa dậm chèn ép thần kinh gâyđau thần kinh tọa và sau khi lấy bỏ khối này Làm bệnh nhân het dau Sự phát hiện này chưa dược chú ý.

Tuy nhiên đếnnăm 1934,phẫu thuật viên thần kinh người Mỹ William Jason Mixtcr (1880-1958) và phẫu thuật viên chinh hình Joseph Seaton (1901-1963) chứng minhkhối dó liên quan tói sựthoái hóa của dĩa đệm Họ cho rằng cósự liên hệ giữa đau thần kinh tọa và sự lồi cùa dĩa độm Những phát hiện này nhanh chóng thu hút dược sựchú ý của các phẫu thuật viên và các nghiên cứu cân bản về đĩa đệm cột sổng.

Sự nhiệt tình giãi quyết đau thắtlưng và đau thần kinh tọa bằng phẫu thuật cắt dĩa đệm khởi dầu bời Macnab và gọi dó Là triều dại củadĩa dệm” Sau đó dĩa đệm được xem là nguyên nhân của tất cà các loại đau lưng, đau chânvà nhiều bệnh khác mà điều trị bão tồnthất bại.

Trongnhùng ngày dầu, phẫu thuật lấy bò đĩa đệm thoáihóa bằng cách cắt bò bản sống, xuyên qua màng cứng Năm 1939, Grafton Love, một phẫu thuật viên làmviệc tại bệnhviện Mayo Clinic, công bố một phương pháp tiếp cận mớiqua đường liên bàn sổng, cắt bán phẩn bàn sổngdể lẩyđĩa đệm thoái hóa, phươngpháp này bảo tồn sự vừngcùa cột sống Từ đó, dường tiếpcân này cùa ông dược xem làtiền thân cùa phương pháp mổ vi phẫu saunày.

Một bác sỷ người Mỷ, Lyman Smith phát triển một phương pháp ít xâm lấn cho diều trị lồi dĩađệm và báo cáo kết quà năm 1964 Tác già tiêm

chymopapain vào trong đĩa đệm để làm tiêu đĩa đệm Nhưng phương pháp này bị loại bòvì vài trường hợpbị mần cảm và viêm cột sống.

Phẫu thuật nội soi lấy nhàn thoátvị dĩa đệm CSTLđược Kambin phát triển trôn nguyên lý cùa nội soi khớp Ông là người có đóng góp lớn cho ngành phẫu thuật cột sống và dặc biệt là phẫu thuật nội soi cộtsống với khám phá ra vùngtam giác an toàn.

Ngoài ra cũng có nhiều phẫu thuật viên khác có dóng góp lớn cho sự phát triển cùa phẫu thuậtnội soi cột sống.

- Nám 1973: Kambin bắt đầu giải ép gián tiếp ống sống bằng phương pháp lẩy dĩa dệm có sừ dụnghộ thống Canulc Craig qua dường sau bên.

- Năm 1975: Hijikata và cộng sự giới thiệu phương pháp lấy đĩa đệm qua da tự dộng.

- Năm 1983: William Friedman giới thiệu dường từ ngoài dề lấy dĩa dậm qua da nhưng cỏ nhiều nguycơ, biến chứngtồn thương tạng rồng.

- Năm 1983:Forst và Hansmanmlầndầu giớithiệu hệ thốngnội soi dầu tiền dược áp dụng vào việclẩy dĩa đệm.

- Năm 1987: Kambin công bố hình ảnhdầutiên ve phương pháp lấy dĩa dộm Cùng năm dó ông cùng viếtbài nhấn mạnh tầm quan trọng cùa việc nhìn thay khoảng xung quanh dĩa đệm.

- Năm 1989: Schreiber và cộng sựsử dụng dường vào 2 cổng có sử dụng thuốc nhuộm IndigO'Cannine de xácđịnh nhùng nhân nhày bất thường và vó baoxơbị rách.

- Năm 1990: Kambin môtà và minh họa vùng an toàn này dược giới hạn bởi phía trước là rề thần kinh ra, phía dưới là bờ trên của dốtsống dưới, phía sau là mỏm khớp trên, phía trong là rễ thần kinh trong ống sống Trước khi biciden tamgiácnày thì cácphương tiện, dụng cụ khi dưa vào dườngsau bên đều có dường kính rất nhỏ dế tránh tồn thương rễ thần kinh Việc phát hiện ra tam giác an toàn này giúp cho các PTV mạnh dạn sử dụng các ống soi có

đường kính lớn hơn, phức tạp hơn.

- Năm 1993: Mayer và Brork cũng thông báo kỹ thuật nội soi giống như ống soi 2 kênhcủa Schreiber, sir dựng ống có góc mờ tậptrungvào phía sau quanh chỗ rách cùa bao xơ.

- Nám 1996: Mathews và Ditsmorth 1998 cùng thông báo thành công cùa nội soi qua lỗ liên hợp,cũng năm 1996 Kambinvà Zhou cùng giới thiệu kỳthuật nội soi đề giải cp re thần kinh cho cáchọp ốngsống ngách bên bằng cách lấy đìa đệm và lẩy các chồi xương sửdụng các dụng cụlẩy dĩa (forceps), các đục chuyên dụng và ống nội soi góc 0° và 30°.

- Năm 1997: TSou và Yeung giới thiệu phương pháp sử dụng tia hồng ngoạinhiều kênh.

- Năm 1999: Foley cùng giới thiệu một loại ống làm việc dề vào các thoátvị phía ngoài lỗ liên hợp.

- Năm2001 : Knightmô ui kỳ thuật tạo hình lỗ liên hợp sứ dụng tia LASER no- YAG Tácgiákết luận tạo hìnhlỗ liênhợp bằng nộisoi giải ép rẩt tốt cácrề thần kinh cùng như như thăm dòvùng lỗ liên hợp và ngoàilổ liên hợp.

- Năm 2003: Yeung phát triển phẫu thuật nội soi qua lồ liên hợp gọi là YESS(viết tắtYeung Endoscopic Spine System) bao gồm việc chụp đĩa đệm (Discography), lẩy dĩa đệm chọn lọc, nội soi tạo hình lồ liên hợp, thămdòống sống ờ trong vùnggiừa re thoát ra và rc đi qua Từ đó rất nhiều the hệ nội soi cột sổng qua lỗ liên hợp dược đưa vào ứng dụng như: Joinmax, Maximore, nhưng đều có một nguyên tắc kỷ thuật chung là tạo hình lỗ liên hợp để cho ồng nội soi vào và thao tác thuận lợi.

- Năm 2005: Ructten và cộng sự chi ra rằng dườngvào phía sau bên có khỏ khăn dề tiếp xúc vùng ngoài màng cứng Điều này sè khó giải ép các thoát vị Dekhắc phục diều nàyôngdà giới thiệu dường vào xa bên sừ dụng đường qua lỗ liên hợp.

- Năm2005: Schubcn và Hoogland trinh bày kỳthuậtlấy đĩa dệm CSTL quanộisoi với việc sir dụng các hộ thống doa dể tạo hình lỗ lien hợp với tỳ lệ 95,3% thành công.

- Gần dây việc giãi ép re thần kinh thắt lưng bằng nội soi rất phát triền Khái niệm về giãi ép rễ thầnkinh cũng phức tạp hơn,ban dầulà giãi ép gián tiếp qua lấy dĩa trung tàm đenviệc lấy dúng vị tríthoátvịdi tnì.

1.1.2 Tại Việt Nam’3-'617'-'43'’.

- Năm 2010, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu trên 70 bệnh nhân dtrợc chẩnđoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng vàdượcdiều trị bằng phương pháp lấy nhân thoát vị qua hộ thống nội soi lồ liên hợp Thời gian theo dõi trung bình là 12 tháng,và kết quả dược đánh giátheo thangdiêm Macnab cài tiến và kếtquà tốt là 92.9% trung bình là 5,7% (4 bệnh nhân) và ti lộ phải mổ lại là 1,4% (1 bệnh nhân).

- Năm 2010, Võ Xuân Sơn báo cáo nhóm 26 bệnh nhàn nghiên cứu, dường tiếp cận lien bàn sống chiếm 16 (48.5%), qua lồ liên hợp chiếm 17 (51.5%) Có 2 bệnh nhân (7.7%)xuất hiện các triệu chứng tê và yen cơ gấp bàn chân thoáng qua sau mổ, cải thiện và xuất viện sau 3 ngày Có 5 bệnh nhân (19.2%) tồn tại các triệu chứng dau sau mổ, trongđó có 1 bệnh nhân (3.84%) xuất hiện hội chứng chùm đuôi ngựa ngày thứ 4, 1 bệnh nhân xuất hiện triệu chứngyen cơ tử dầu đùi ngàythứ 2 sau mổ do lẩy khônghet nhân dệm Cà 2 bệnh nhân dược phẫu thuật lại lẩy nhân đệm viphẫu, sau mổ tình trạng cài thiện nhiều Tác giã dưara kết luận: Đây là phương pháp hiệu quà trong diều trị thoátvị dĩa đệm cột sống thắt lưng

- Năm 2011, Đinh Ngọc Sơn báocáo kết quả phẫu thuật nội soi diều trị thoát vị cột sống thắtlưng- cùng qua lỗ liên hợp 80 bệnh nhândirợc điều trị, theo dõi trung bình 12 tháng kết quà rất tốtvàtốt Là 92,4%.

- Năm 2012, Lê Tường Viễn đánh giá kct quả bước đầu điều trị thoát vị đìađệm cột sổng thắt lưng bang kỷ thuật nội soi trên 41 trường hợp với kết qua rắt tốt vàtốt 95.12%.

- Nãrn 2015, Nguyen Tần I lùng thực hiện phau thuật nội soi qua đườngliên ban sổng điếu trị thoátvị đìa đệm tháthmg-cùngkết qua rat tót và tổt 90.4% 1.2 GLÙ PIIẢUCỘTSÓNG TH AT LƯNG-CÙNG ,-< ,’-2‘.

- Cột sổng dược cấu tạo từ 32- 33 dốt sóngvà dược chia thành doạn theo chức nâng, dó lã đoạn cò (7đốt), doạn lưng(12 dốt), đoạn thắt lưng (5 dot) đoạn cùng (5 đốt) vã doạn cụt(3-4 dốt) Mỗi dốt có3 phần chinh: thân, cung sau vã các móm Giữa cung vã thán có lồ dot song, tụo nên ống tuy khi các dốt sống chồng lên nhau, trong đó chứa dựng tuy sổng Các doi sống nằm chống lên nhau vãđệm giữa các dot sổng là các dĩa dộmgian dốt sống riêng giừa CI-C2và doạn cùng cụt khôngcó dìa đệm.

Hình /./ Cộtsổng TL ~ cùng''

1.2.1 Dặc (liêm cùa đĩa(lộm (loạn cột sổng licit lưng- cùng.

Cộtsong that lưng có 4 đĩa đệm và 2 đìa đệm chuyên tiếp.Các đìa đệm (hắt lưng chiếm 33%chiều dài đìa đệm cộtsống, kíchthước các đĩa đệm càng ờ dướicâng lo Dĩa đệm là cấu trúc không xương nămtrong các khoang gian dốt bao gồm:

- Nhân nhay: nằm ờ khoang nỗi 1/3 giữa 1/3 sau cua dĩa đệm chiếm 40% bemật cắt ngang cua dĩa đệm Nhãn nhày được cấu lạo bơi một lướiliên kết trong chữa chat cơ ban nhẩy long, chứa nhiều nước, ti lệ nước giam dần theo tuổi giã Ỡ người tre nhân nhảyvà vòng sợi có ranh giới rò trái lụi ơ ngườigià dotô chức đìa đệm mắt linh thuần nhắt ban dầu nên khóxácđịnh.

- Vòng SỢI dìa độm: dược cấu tạo bơi vòng sợi rất chắc vã dàn hồi câc sợi xcp dan hoặc ngoặc lấynhau theo kiêu xoăn OC Phía sau vã sau bèn.vòng sựi mong và chi gồm mộtsổ it những bó sợi lương đỗi manh, nên đấy lãdiem yếu nhất cua vòng sợi.

- Mâm sụn: là phần dinh sát một dot sổngvã ôm lấy nhânnhầy dĩa dệm tham gia sự trao dôi chất lóng giừadĩa độm vã thândốt.

- Thành phần cấu tạochất: nước, mucopolysacachharid, collagen,các yểu tổ vi lượngnhư canxi.phosphor, dồng săt silic

1.2.2 Liên quan giữa đĩa dệm vói rề thẩn kinh trong ống sống (loạn cột sổng thắt lưng - cùng.

- Do vị tri cua cãc đốt tuy sóng không tương xứng với các dot sóng tương ứng (tuy sóng ngắn hơn cột sống)nen càngxuồng dưới dường di cua cãc re thần kinhcâng chếch xuống nhiều(khoang đuôingựa câcre thân kinh di (hảng xuống).

-Bơivậy: Dĩa đệm 1-2 - M lien quan dền rễI V Dĩa dộm 1-5 - 1-4 liên quan đèn rề1.4 Dĩa đệm 1.4- 1-5 liên quan đến rề1.5.

Còn dĩa đệm Ls-SI liên quan den 2 re 1.5 vã S|(vi rề1.5 chay chếch xuống 45 nen khoang trốnglự do rắthẹp vã nám sát lồ ghep I 5- s I).

Hình1.3.(ìiáì phầncúc rề thằn kinh thắthrnpcùng"

1.2.3* Giai phẫu lố liên họpvà tam giác an loàn

*1.0 liên họp:

là sùng phàu thuật có V nghía then chóttrong phần thuật nội soi qua lỏ liên hợp vi nó chứa đựngrẻ thần kinh, liên quan đến đường racũa thần kinh và mạchmáu vã nõ cùng chinh là đường vào cua phẫu thuật qualồliên hợp.

♦ (ìiỡihạn cua lồ liên hợp:

- I ran: Phía dưới cuacuốngsổng cùa đốt sống trên.

- Nen: Bờ trên cuống dot sóng dưới, bờ sau trên cuathân dot sốngdưới - Thảnh trước: Bao gồm thànhsau cũa thân dot sống lân cận đĩa đệm phần trai ra bèncua dây chăng dọc sau xoang tĩnh mạch dọctrước.

Hìnhỉ.4 Lồ Ịỉìan dồtsổHỊỊ, liên (Ịaaa giữa dĩa dệm vờikhứp dồt sổHỊ’"

- Thành sau: Tạo bời diện khớptrên, dưới và một phần dày chẳng vàng - Thành trong:Lã màng cứng.

- Thành ngoài : Lủ dãi cân và cơ dái chậuphu len 4 Cấu trúc bén trong cua lỗ liên hợp:

- Re thần kinh (là sự kcthợp nhánh lưng và bụng)

- Nhánh cua dộngmạch thân dot sổng saukhi vào lỗ liên hợp thi chia lâm3 nhánh cung cấp mâu chotôchức thần kinh, cung sau các tố chức trong ống sóng và một phần cua thân dôtsóng.

- Có 2-4 thần kinhmàng túy.

- Các lình mạch nỗi giữacác dám rỗi I M trong vàngoài - Các tốchứcmôxungquanh.

4 Dặc điếmcua lỗ liên hợp:

- Chiều cao trên-dưới lớn nhái cùa lỗ liên hợp là đoạn 1.2-1 3 và giâm dần từ trên xuốngdưới nhó nhất là 1.5-Sl.

- Chieu trước sau nho nhất là doạn 1.4-1.5.

- I ừ 1.1-I 4 lồliênhọp có hình quả lè VùngL5-SI có hình oval - Với các độ tuồi, độ thoái hóa khác nhaunên lỗ liên hợpcùng khác nhau +Mạch mâu liên quan lỗ liên hợp:

I lệthốngtình mạch:

- Dămrối tình mạchxung quanh phia bên ngoài của đổi sốnggọi là dâm roi tĩnh mạch bên ngoài, chúnglụi chia ra phía trướcvà sau lũy thuộccác vị tri liên quan den thândot sổng Nó liên quan den hộ thống các tĩnh mạch dốt song và các dám rỗi lình mạch bên trong thông qualố liên hợp.

- Dám rỗi tĩnh mạch bẽn trong: Nhùng tình mạch nảy nămơ vị tri dưới các thành phần cua xương cột sổng (Cung sau, gai sau cuống sống, thân đốt sổng) vã cố dịnh bâm vào lô chức mõ long leo chủng chứa đựng nhiều nhùng tình mạch nhó chạy dọc và bẳt chéo ớ phía trước vả sau ổng sổng dế tạo thành dámrối lình mạch Baston Hầu hết chây máu đều xuất phát từ dám

rỗi vùng lỏ liên hợp cho nên phai chú ý khi phàu tích vùng này nói chung là nên tránh chay máu và nếu chay máu thi phai kiếm soát thi mô mới thành công được.

Hình 1.6: Hộ thon^ tĩnh mạch vhnịỉ cột sổnỊỊ thắt lưnỵ"

I lộ thống động mạch:

- Dộng mụch phia ngoài: Môi động mụch dotsống thất lưng xuất phát từ dộngmạch Iren dốt sống thắt lưng, dộng mạch này lụi chia racác nhánh tới ông sống qua lỗ liên hợp.

- Dộng mạch ben trong:Sau khi qua lóliênhợpmỗi dộng mạch dốt sổng lại chia làm 3 nhánh, nhánh sau vòng ra phía sau de cung capchocung sau dày chảng vàng,gai sau.tô chức mở ngoài màngcứng phía sau màng cứng Nhánhtrước thi cung cắp máu cho phần sau cuathân dốt sống Nhánh còn lụi (nhánh thần kinh) cung cap máu chotôchức thần kinh.

Ãp dụng: cần lưu V (rên phim CUTvùng lò lien hợpđe phát hiện sự bất thường cua dộng mạch tại phần dưới lò liên hợp Neu có bất thường dộng mạch thi nó liên quan đen chi định và chống chiđịnh cua phàu thuật nội soi qua lồ liênhợp

Hình J 7 Tmrnf: 1/11(111 rềThvà đĩa d(m vhn/i CỘ! sồnỵ that lưnỊỉ''1* Vungtam ịỊỈảc antoàn:

l ả một vùng antoàn đê tiếpcận đĩa đệm khi sư dụng các dụng cụ nội soi cột sống Vùng này dược mô tá bời Parviz Kambin năm 1990 như làvùngtam giác dượt'giới hạn bời: cạnh ngoài ư phíatnróc lả re thoát ra, cụnh dưới là bò trên cuadốt sống dưới, phía sau bờimom khớptrẽncủa dôt song dưới,và cạnh trong lã rẻ diqua.ớtrongốngsổng.Tamgiác có một sỗ dục diem sau:

- Vũng an toàn nhất khi dưa dụng cụ vào lã cạnh phía trongcùa tam giác - Bồ một cua vòngxơdìa đệm dược phu lẽn tôchức mô mở.

- Võng xơ dĩa đệm được nhiều thần kinh và mạch mau chi phối, dặc diem này làdấu hiệu quan trọng trong khi mo.

- Re thoát ratạo nêncạnh ngoài cũa tam giác an toàn, (rong khi dó cạnh dưới là bờ trên cua dot sồngdưới, cạnh trong là baore trong ốngsống Trong thực tiỗn cuống sống và khoang quanh đìa đệm dược lựa chọn là các diem mốc xác dinh trong quá trinh phảu thuật bơi vì nỏ dược thê hiện trên màn huỳnh quang tăng sáng.Việc hicu biết về vùng an toàn là cần thiết de đưa dụng cụ óngnội soi vàovùngnãy.

w

Hình1.8 ị ùng tamgiác(III toàn"

* Vị tri cua thoát vị xãc địnhrề nào bị anhhuơng đầuUcn Ongsống có thề chia lãm các vùng theo một phảng ngang

- Vùng trung tàm dược giới hạn bưibờ ngoài cua chùm đuôi ngựa.

-Ngách hên lãgiữabờngoàicuachũm đuôi ngụa và bởtrong cuacuống sổng.

- thinglồhèn hợp làgiừa bờ trong vàbờ ngoàicua cuống sổng Thoát vị xa lum bõ ngoài cua cuống sổng là vùng ngoài lỗ liên hợp Thoát vị trong

hoặc vũng ngoài ló liên hợp thườnganh hương den re thẩn kinh ra Manh rời có thêdi lệch hướng lẽn trên hay xuốngdưới.

1.3 BẸMI CÀN BẸNH SINH THOÁTVỊ DĨA DẸM' r 'u4' ' 1.3.1.c<rchế thoát vị dĩa đệm

ITèn thi nghiệm lỗi dĩa đệm hay thoát vị dĩa dệm dược tạo ra do lực nen ngang dĩa đệm Người ta cho rang thoát vị dĩa đệm là ớ ngoụi biên khi bao xơ là nơi dâutiên thaydổi về mặt bệnh lý Sự thoái hóa cua bao xơ làm mất các cấu trúc bècùa bao xơ do vậy thoái hóadìa dem là lien trình liên quan tới thoát vị đĩa đệm nhưng thoát vị đỉa dệm không xay ra trong tất ca các trướng hụp dìa dụm bị thoái hóa Nguyen nhân cua rách bao xơ dẫn den thoát vị dĩa độm không dược chứng minhtrực tiếp trên sinh vật sóng Nhimg có nhưng quan sát và cho giá thiết cho rang rách bao xơlà yêu tô có thê dan den thoát vị dĩa dệm Nghiên cứu trẽn xác đượcthực hiệndưới tácdộng cua

bevà nén cột sổng,vỡcácbờcùabaoxơ và sự tạo thành câc lỗdòcủabaoxơ dược tim thấy sau thoátvị dĩa đệm trong ổngsống Có 3 dạng của rách baoxơ được nghiên cứu trôn xác: rách hoàn toàn, rách dồngtâm và rách ngang Từ cơ chếnày, thoát vị dĩa đệm có thề xây ra saurách bao xơ Áp lực trong nhân đĩa trởnên thấp hơn khi nhândĩađệm di qua bao xơ bị rách và làm giâm áp lực trong baoxơ.

Khối thoát vị thường chửa nhân đĩacó gelatin, nhưng nỏ cũngcó thê bao gồm bao xơsụn hay mảnh vỡ cùa chồi xương Mãnh vờ của chồi xương thường đtrợc thấy ở nhữngngười già có tuồi Lồi đĩa đệm có the bao gồmnhân đệm và bao xơ,tùythuộcđĩa dệm có bị rách hoàn toàn hay không hoàn toàn.

1.3.2 Phân loạithoát vị dĩa (lộm.

♦Phân loại theo mức độ thoát vịđĩa tiệm

- Giai đoạn 1: Lồi đỉa đệm (Protrusion): là sự phávờ vòng xơtrong, nhàn nhày dịch chuyền khói vị tri trung tâm nhưng vòng xơ ngoài cùadĩa đệmvần dtrợc tôntrọng.Trên phim cộng hướng từ, ờ lát cắtdọc se thấy khối thoát vị có chiều cao thấp hơn so với chiều cao của nhân nhầy bên trong đĩađệm.

- Giai đoạn2: Bong đĩa đệm (Extrusion) là ổlồi dĩa đệm lớn chui qua và phá vỡ vòng xơ ngoài cùngnhưng còn dính với tổ chức dĩa đệm gốc ờ một diem Ỏthoátvị có thổ tiếp xúc với dây cluing dọc hoặc xuyênquadây chằng Trên MRI, lát cắtdọc sethấy khối thoát vị cỏ chiều caocao hơn so với chiều caocùa nhàn nhầy bên trong dĩađệm.

- Giai đoạn 3: Mãnhthoátvị tự do (Free - fragment): ổ thoát vị hoàn toàn tách rời, dộc lập với tổchứcdĩa đệm gốc Ó thoátvị có the tiếp xúcvới dây chằng dọc sau hoặc xuyên quadaychang.

- Giai đoạn 4: Mảnhthoátvị di trú (Migration fragment): là ổ thoát vị tự do di chuyển lên trên,xuống dướivà thườngsangbên.

lỉiii/i 1.9 Cácmứcdòthoát vị (ỈĨÍI dệm"

Phân loại trên có un diem là mỏ la đượcbanchắt cùa thoái vị đìađệm ở ca hai Ihanh phần là nhãn nhầy vã vòng xơ Cách phân loại này đơn gian,dẻ hiênvã dặc biệt lã cóthèđánh giã dược trênánh cộng hường từ.

* Phânloạitheo binh diệnmật phàng ngang.

Dãy là phân loại dược áp dụng khả phôbiển trong diều trị thoát vị đĩa dộm CSTL Cách phân loại trên cùng giúp phẫu thuật viên lựa chọn bệnh nhândũngvàlựachọn diem vào hợp lý trong phảuthuật nội soi.

Theohướng lừ trong rangoàicóthè chiara:

- TVDD trung tàm:từ giữa cho den bỡ ngoải bao rethần kinh haibẽn - 1'VDD dường ra (chồ re ĩ K thoát ra): hay dưới khớp, hay ngách bẽn từbờngoài mãng cứng den bỡ trong cuongdótsổng.

-TVDD lồ liênhợp:bờtrong cuồngdot sóng den bở ngoài cuông đốt sống - TVĐD ngoài lồ liênhợp:phíangoài cuồng dốt sồng.

(I) Trung tàm.(21 dường ra haydướikhớp.(3) lỏ lienhợp (4) ngoài lò liên hợp

Hình I Hh Cị tri n 1)1) theo chiều từ trong ra ngoài1'

Phân loại cua /.ee IISĩ

I heo Lee.nội soi lẩycác khối thoát vị dã vở và di rời dõi hỏi các kỹ thuật phù họp vói mức dộ di tnì Neucẩusoi ờ xa khói thoátvị quá sè khó hoặc không the lẫy dược rác gia chia thoát vị dĩa dệm di trú thành 4 vùng:

- Vùng I: Thoát vị di IIú xa hướng lèn trên, từbờ dưới cùa cuống dốt sống phía trên xuống dưới hum.

- Vũng 2: Thoát vị di trú gằn hướng lên trên, từ 3min dirới bờ dưới cuốngdốt sống trẽn den bờ dưới cuathân dốtsốngtrên.

- Vùng 3: Thoát vị di trú gần, hướng xuống dưới, từ bờ trẽn cùa thân dốt sống dưới tói trungtàm cua cuống đốtsống phía dưới.

- Vùng4: Thoát vị di trú X3 hướng xuống dưới, từ trungtàm cùa cuống dốtsống phía dưới tới bờ dtrới cứa thân dot sống phía dưới.

ÍONC? I

n

Hình ỉ.ỉ I.Phân loại cũa Lee SH41

1.3.3 Sinh lý bệnh cùa hội chứng chèn ép rễ

Theo Turman và Yumashev, re thằn kinh rất nhạy căm vói đau Khi khói thoát vị dĩa dụm chẽn ép vào bao rễ gây kích thích hoặc kéocâng re, kèm theo phán ứng viêm xung quanh re làm tổn thương mạch máu gây phù nề thiểu máu thứ phát, lãm cho rề nhạycâm với sự va chạm Do dó các rói loạn câm giácxuất hiện trước các rói loạnvận dộng Mục dù phân dĩa dệm thoát vj phía tnrớcrevà chạm vàocácSỢI /ậndộng, nhưng do áp lực phàn hồi, bó sợi cámgiác sc bị dè ép vào dãy chằng vàng Dè ép re mụn tinh dẫn den xơhóa bao rề làu ngàydần den ton thương sợi trục, gày rối loạn dẫn truyền, dần den

THU VÔ • TRIKM DẠI HỘC Y HA NÔI

liệtcácmức độ và rối loạn câm giác Ngoài ra thoát vị đĩa đệm còn chèn ép hoặc xuyên qua dày chẳng dọc sau nơicó các tận cùng cảm giác đau cùa dây thần kinh quật ngược Luschka, cùng gây ra triệu chửng đau trong hội chứng rễ.

Các yểu lố khác lien quan den thoátvị dĩa đệm:

- Nhùng chắt trung gian của phán ứng viêm: khi bị thoát vị dĩa đệm nhùngchất trung gian gây phân ứng viêm sè bị phóng thích, nhùng chất trung gian gây viêm này bao gồm: prostaglandin, leukotriene, nitricoxidc vànhững cỵtokin tiền phán ứng viêm bao gồm: interleukin i-alpha, interlcukin-6 TNF alpha những yếu tố này cô the tạo ra một sựkích thích rề thần kinh và gia tãng những chất gâyđau.

- Sự tự tiêu nhân nhầy: sự tự tiêu đĩa đệm là một phần cùa quá trình lành tự nhiên của đĩa đệm bị thoát vị Tỉnh trạng tụ tiêu hủy dĩa đệm sè có khả năng tự làm hồi phục triệu chứng lâmsàng mộtcách nhanh chóng Sự tự tiêu hủy dĩa dậm di liền với sựgia tăng rò rệt về thâm nhiễm đại thực bào và sự sàn xuất cùa hỗn hợp matrix metalloproteinases và 7 Các yếu tố khác liên quan den thoát vị dĩa đệm là: tuổi,giới, nghề nghiệp, vị tríđĩađệm 1.4 LÂM SÀNG VÀ CHÁN DOÁN HÌNH ÀNII THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CSTL2'12’22,23,24,25,27'40

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chúng lâmsàng củathoát vị dĩa đệm cột sống thất lưng dượcbiểu hiệnbằng hai hộichửng: hội chứng cột sống và hội chứng chèn ép re TK

♦Hội chứlỊỊỊ cột SổHỊỊ

- Đau cột sống that lưng: khởi phát sau một chẩn thương cấp hoặc vận dộng cột sống quá mức, sai tư thế, dôi khi xuất hiện tự nhiên trên nen thoái hoá cột sống Khởi dầu đaucấp lính tiến triền giâm dần sau dó đau táiphát trờ thành mụn tính Đau với dậcđiểm: tăng len khi hắt hơi, ho hoặc thay đổi tư thế, giám khi dirợc nghi ngơi, lãng len lúc nửa demvề sáng Toàn bộ các đặc diem trên dtrợc gọi làdau có línhchất cơ học.

- Các biếndạng cột sống: mất đường congsinh lý và vẹo cột sống thát lưng là thường gặp hơn cả.Đôi khi gặphiện tượngườn cột song quá mức dề nhầm với các bệnh lý (trượt cột sống ratrướchoặc phànứng bìi trừ cho đoạn ngực bịgù).

- Códiemđau cột sổngvà cạnh cột sốngthắt lưng: rất phồ biến, tương ứng với các đoạn vận dộng bệnh lý và là diem dổi chiếu dau cùa các rềthần kinh tương ứng.

- Hạn che tầm hoạt độngcùa cột sống thắt lưng chủ yếu là hạnchế khá nâng nghiêng VC ben ngượcvới tưthe chổngđauvà khả nâng củi.

♦ Hội chừnỊi chèn ép rể thần kinh

- Hội chửng chèn ép rễ thuần tuý cớnhững dặc diem sau: + Đau lan theo dọc dườngdicủa rễ thần kinh chi phối + Rối loạn câmgiáclan theo dọc cácdãicâm giác + Teo cơ do rề thần kinh chi phối bị chèn ép + Giảm hoặc mấtphảnxạ gân xương.

- Đặcdiem dau rề: daudọc theo vị trítương ứng rề thần kinh bị chèn ép chi phối,đau có tínhchất cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng cục bộ, cường dộ đau khôngdồngđềugiữacác vùngởchân Thường gặpnhát là chènép re thần kinh thất Itmg cùng L5, SI (chèncpre L5: đau lan từ mông xuống mặt sau ngoài dùi,mặtsau ngoàihay mặt ngoài cẳng chân,vòng ra phía trước mất cá ngoài rồi raphía mu chân và kết thúc ở ngón cái, dôi khi càỏ ngón 2), có khi gặp chèncp re L3, L4 Đôi khi đau càhai re do TVĐĐ lớn chènép cùng mộtlúc cà rễ trên và dirới.

- Có thêgặpđaucà hai chi dưới kiều rễ,cần nghĩ đen khối thoátvị to ớ trung tâm nhất là khi kèmtheo ốngsống có hẹp dù ít Còn khi đau chuyền từ chân nọ sang chân kia một c*ách dột ngột, hoặc đau tiến triền virợt quá định khu cùa rễ, hoặc gây hội chứng đuôi ngựa cần nghĩden sự di chuyền cùa mãnh thoát vị lớn bị dứt rời gây nên.

- Các dấuhiệu kích thích re: có giá trị chẩn đoán cao

• Dấu hiệu Lasòguc: khi nângtừng chân len cao dẩn, gối de duỗi thằng bệnh nhàn se thấy đau vàkhông the nàng lên cao tiếp Mứcđộ dương tính dược đánh giá bủng góc tạo giữa trục chi và mặtgiường, khi xuất hiện đau Dấu hiệu Lascguc chéo còncó giá trị hơn: khi nâng chânbèn lành gâyđau bên có thoát vị.

• Dâu hiệu bẩm chuông: khi ấn diem đau cạnh cột sổng thắt lưng (cách cột sống khoảng 2cm) xuất hiệnđau lan dọc xuống chân theo khu vực phân bố của rễ thần kinh tươngứng.

• Diem đau Vallcix: dùng ngóntaycái ấnsâu vào các diem trên đường đi của dây thần kinh, bệnh nhân thấy đau nhói tại chỗ ấn Gồm các diem sau: giữaụ ngồi-mấuchuyền lớn, giữanếplằn mông, giữa mặt sau dùi, giữanếp khoco, giữa cung cơ dépở cẳng chân.

- Có thề gặp các dấu hiệu tổn thương rề:

* Rối loạn câmgiác: giám hoặc mất cám giáckiểu rề hoặc dị cám (kiến bò, tê bì, nóng rát) ởda theo khu vực re thằn kinh chi phối.

♦ Rối loạnvận dộng: khi chồncp re L5 lâu ngày cáccơ khu trướcngoài cẳng chânsè bị liệt làmcho bệnh nhân không thề di bằng gót chândược (gấp bàn chân), cỏn re SI thì các cơ khu sau căng chân sè bị liệt làmbệnh nhân không thể di kiềng chân dược (duôi bàn chan).

♦ Giâm phân xạ gân xương: giảm phán xạ gân cơ tứdầu cùa re L4 và gângót cùa re Sl.

♦ Có thề gập teo cơ và rối loạn cơ tròn (bí đại tiểu tiện, dại tiểu tiện không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục) khi tổn thương nặng, mạn tính,có chèn ép đuôi ngựa.

- Các thềlâmsàngđậcbiệt: Các thenặngcần can thiệp ngoại khoa cấpcứu.

♦ rvi)l> gáyđau quá mức: bệnh nhàn không thê chịu dựng được hoặc nồm im không nhúc nhích,dau mất ăn mất ngũ không dám ho dùng các loại thuốcgiamđaudều không có tàc dụng.

♦ TVDĐgây liệt: thoát vị đìa đệm chen éprẻ thầnkinh (thường ớ rc L5 và SI) dần den giam trương lực cơgày yếu hoặc liệt các nhóm cơ do re thần kinh bị chèn ép chi phối, liệt chi phục hối dược khi phát hiện sớm và mò giai ép kịp thời.

♦ TVĐĐ gây hội chứng duôi ngựa; thường do thoát vị kin bị dứt rời thànhkhối hay bị vờ ra thánh manh rơi vào trong ổngsống gày liệt mềmdột ngột hai chi dưới kèm theo rối loạn cơ tròn và rối loạn cám giác tầng sinh môn hình yên ngựa.

- Thềkhông diên hình: TVĐĐ trong và ngoài lỗ tiếp hợpchiêm khoang 8-10% Hội chứngcột sốngthưởng rất nhẹ hoặckhông rõ nhưng hội chứng chẽn ép rẻ thần kinh thưởng rắt rô Đau kèm theo liệt và rỗi loạn cam giác thường xuất hiện sớm.

Ilmh /.12: Dịưh khưchi phối cưa rề thân kinh thắthtưỊỉciui^

1.4.2 Chan(loan hình ảnh

1.4.2.1 Chụp Xquang thưởng (/uy

Trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm bệnh nhàn được chụp X quang (XQ) cột sốngthắt lưng- cùng ớ các tưthe thắng, nghiêng tiêu chuẩnvà XQ động, dề loại trừ các trưởng hợp mất vừng, do khoáng cách lien thân đốt dường kinh trước sau của ống sống, phát hiện những biển dạng của cột sổng, các chồi xương, họp khoang dĩa đệm hủyxương.

Nhược diem cùa XQ là khó dánh giá cácthay dổi cấu trúc mô mềm trong dĩa dệm, dày chằng, cẩutrúcthằn kinh và mô cạnh sổng.Cácthay dồi tùyxương trên XỌchi the hiện ờ giai doạnmuộn cùa quá trinh thoái hóa cột sổng.

1.4.2.2.Chụphao rề thần kinh(Kadicuỉography)

Tiêm I lượng thuốc cân quang lan trong nước vảo khoang dưới màng cứng, sè lien hành chụp X quang giống phần chụp thường qui lư the ngồi hoặc lưthe nám đầucao.dặcbiệt chú ý tirthechếch3/4 giúp hiện hình rò cảc bao rề thần kinh, nhờ dó cỏ the thấy hĩnh ảnh gián tiếp cùa các bộnh lý gày chẽn ép vàocác thành phần của ống tũy vùng này như thoát vị dĩa đệm hẹp ổng sổng, u rẻ thần kinh Các hình ảnh thường thấy lã hình khuyết,hình cắt cụt

Các biến chứng có thề thấy làsốc phàn vệvới thuốc cân quang, đau dầu do mất dịch não tuy trong quá trình tham dù.

Hiện nay, với sự pháttriển cúa chụp cắtlớp và CUT, phương pháp chụp bao rễ bang thuốc càn quang ít dược sư dụng.

ì.4.2.ì Chạpdĩadệmcộtsổngthắtlưngcánquang (Discography).

Dây là phương phápchắn doán trực tiếp nhừng thay dổi ve hình thái và cẩu tạo bèn trong của dĩa đệm Người ta tiêm I ml thuốc cán quang vào nhân nhầy cùa dĩa dụm sau dó lien hành chụp tir thề tháng và nghiêngde đánh giá dìa đệm Dây là phươngpháp dược coi là rắt tốt trongdánh giá các thay dối bệnh lý cùa dìa dộm Tuy nhiên, kỹthuật này hiện nay ít dùng vì kỹ thuật

chụp gày đau đớn nhiều cho bộnh nhân và làm tôn thương bao xơ cua dĩa đệm Phươngpháp này hiệnnay dược sứdụngde đánh giá tình trạng dĩa độm trong các can thiệp tói thiểunhư tạo hĩnh dĩa đệm băng sóngcaotằn láy nhân thoát vị bủngnội soi qua lỗ liên hợp.

/ 4.2.4.C hụp cắtlớpvi tinh.

Chụp cất lớpvi linh(CT) lã phương tiệnkhông xàm lấn, cho thấy hình anh ve xươngtốt hơn MRI Hình anh ( I cung cấpnhùng thôngtin chính xác vê hình dạng vàkích thướccua ống sổng, lỗliên hợp, tinh trụng hụp giửa hai (hãn sống, các chồi xưtmg, phi dụi khối khớp, vòi hóa dày chủng vàng, vói hoã dãychàng dọc sau Hinh anhc I giúp hồ trợ chần đoán TVDD thoái hóa cộtsống,nhưngkèm lum MRItrong dành giá thay dôi túy xương vả mô mem như các thươngtôn cạnh sống, trong ốngsông.

HìnhLi3.Hình tinh thoát vị tĩỉa đệm L5-S/'1.4.2.5.Chụpcộnỉĩ hưởnỊĩ từ hựt nhân.

Chụp cộng hương từcho thấy hĩnh anhkhông gianba chiềuvới cáclớp cát ớ nhiều binh diện khác nhau vàđộ lương phan cao với hình anh tin hiệu I I và 12 trong dótín hiệu trên I I dược coi nhưanh giai phầu, còn hình anh 1’2dược coi như anh phát hiện tònthươngvi hầu het cáctòn thương đềucó ly lệ nước caohơn nõ lành nencó hình anh.ang (inhiệu trên T2.

Trong hội chửng thất lưng hông, chụp cộng hướng lừ cho phép đánh giá dược ca tuy sống, re thần kinh, đìa đệm dịch não túy, dây chảng, mạch máu và nhiều lốn thương khác Phương pháp này an toànkhông phai dùng (hu thuật can thiệp, không dùng thuốc can quang, không gây nhiêm xụ cho thầy thuốc và bộnh nhân.

Phương phápchụp cộng hườnglừ là một kỹthuật chándoán hình anh hoàn hao nhắt trong chân doán bênh lý vùngcột sóng thát lưng Phương pháp nãy tạo dược dẩydu các một cắt ngang, dọc và hơn hãnso vớichụp cấl lớp vi tinh Vi vậv nócho hình anhtrực ticp chính xác.chi ticl cùacác tôchức giải phẫu, giúp chân doãn nhanh, sớm chinh xác với tạodiều kiện rấi thuận lợi trong diều trị Hiện nay chụp cộng hướng lừdượccoi lã tiêu chuẩn vàng trong chân đoán thoát vị dĩa đệm cột sông.

Chống chi dinh chụp cộng hườngtừ: cỏ kim loại trong người như kẹp phình dộng mạch, máy tạo nhịp timhoặc bệnhnhân quásợ hãi.

If ình1.14 Hìnhánh CỘHỊỊ hưừnỊifit''

1.5 DIẾU TRỊ THOÁT VỊ DĨA DẸM

1.5.1 Diều trị bão tồn.

Mục đích diều trịbaotồn trong thoátvị đìa độm làgiámđau.het dị càm, phụchỏi chức năng vận dộngvà tạo diều kiện thờigian cho phân đĩa đệm bị thoát vi cobớtlụi.giám hoặc het chèn ép thần kinh Neu diều trị đúng phương pháp, theo HỒ hừu Lương, kết quà lốt sau liệu pháp diều trị có thỏ tới 95%.

Chođến nay, trẽnthe giới, điều trị nội khoa và phục hồi chức năng vần làchù yen,chiếm90% tổng số trong các bệnh nhàn thoátvịđìađệm Ớ Việt Nam thì đây là phương pháp chú đạo chi khi nào điều trị nội khoa thất bại sau 3-6 tháng hoặc các trường hợp thoátvị đă vờ mới điều trị phẫuthuật.

Trong mấy năm gần đây trên cơ sớcùacác kếtquà nghiên cứuđatrung tâm cứa nhiều nước tren thegiới, hướng điều trị đau thần kinhtọa do đìa đệm theo từng giai đoạn cua bệnh như sau:

Giai đoạn I: Thuốc giâm đau thông thường kết hợp với thuốc chống viêm Non-stcroid và thuốc chống co cứngcư Trường hợp đau nhiều có thế đùng corticoid dường uống phối hợp vớithuốc giámdau thòng thường.

Giai đoạn 2:

- Tiêm ngoài màng cứng: Rắt thông dụng, theo dường liên gai sống, dôi khiqua lỗ cùng I (phương pháp cùa Lièvre) Thuốc sữ dụng là hydrocortancyl từ3-5ml kết quả tốt 60-70% các trường họp.

- Tiêm quanh re thần kinh: Dưới man hỉnh tâng sáng, chọc vào vùng cạnh rễ thưởng dùng cortivasol hoặc Dcpo-mcdrol 2-3ml.

Các biện pháp khác: thường dược phổi hợp SƯdụng phối hợp với chi dinh thích hợp

- Nghi ngơi tại giường trong ít nhất 2 tuần khi có các dựt đau cấp

- Can thiệp cột sống: vật lý trị liệu, xoa bóp kéo giàn cột sống theo tư the nằm trên giường Đổi với thù thuật nắn chinh cột sổng phái có chi định thận trọng, tránh gâyđauthêm và gây thoát vị dĩa đệmtách rừi 'Theo Weber trên I nghiên cứu mù đôi, cho thấy kết quảkhông khác nhau có ý nghĩathống ke giữa nhómcócan thiệp cột sống và nhóm không có can thiệpcộtsống (kéo dàn)

- Dai thru lưng sau thờigiannằm tai giường.

rập luyện phái tuân theo các nguyên tắc và chi định có hướng dần của

các thầy thuốcchuyên khoa, lạpluyện quá sớm hoặc quá mạnh có thể gây tái phát các triệu chửng, cần nhấn mạnh là chổngchi định tập luyện trong giai đoạn cap tinh cùa đau re thần kinh.

Diều trị bàng V học cổ (ruvcn.

Y học cỗ truyền cho đến nay vẫn là phương pháp phổ biển bới đày là phương pháp có the thực hiện từtrungương đen địa phương Nhùng bệnh nhân thoát vị nhẹ khốithoát vị không vượt qua 1/3 đường kính ốngsổngcóthề điều trị được Ngưực lại, khối thoát vị lớn dã vở, đau nhiều thì chổng chi định.

1.5.2.Cáccan thiệp tối thiều đĩa tiệm qua da

Iren thế giới cùng nhướ Việt Nam hiện nay có xu hướng phát triền diều trị can thiệptối thiếu dỉa dộm qua da Các thú thuật can thiệp tối thiểu qua da là một lựa chọn nằm giừa phau thuật và diều trị nội khoa trong diều trị thoát vịdĩa đệm CSTL.đều cơ băn dựa trênnguyên lý làmgiám thề tích nhân nhầy de làm giâm áp suất nội dĩa (Percuteancous Lumbar Disc Dccomprcssion- PLDD) qua dó giãi phóngsự chèn ép lên các cầu trúc thần kinh Đỏ là sự phân huý bằng menphân huỳprotein( men chymodactinhoặc chymopapain tinh chất du dũ);cắt bó (lấy nhân); và bốcbay nhân nhầy (bủng sóngcao tần, bàng tialaser ).

- Chi định chung: Các thoát vị dĩa đệm nhưngbaoxơchưa vờ Trên hình anh cộng hướngtừlàcácthoát vị the lồi (protrusion).

1.5.3 Diều trị phẫu thuật

Mục dich của phảu thuật là lấy bõ nhàn nhầy thoát vị chèn ép vào re thần kinh mà không gây lốn thươngcấu trúc thần kinh vàđâm bão sự vừng chắccủacộtsổng.

Hiện nay, các tác giã thống nhất là sau khi cỏ chấndoán xác định, bệnh nhàn sổ dược diều trị nội mộtcách có hộthòng và nếu như không khỏi sô tiến hành phẫu thuật.

Chi dịnh phẫu íhuật:Theo Robert Wilkin Chi định mồ với thoát vị đĩa

đệm gầnnhư (là được thốngnhất, dựa trên I số biêu hiện sau

- Liệt re thầnkinh, khôngđáp ứng với các phương pháp diều trị bão tồn: dãy lãchi định mổ chắc chắn, độc biệt khi Bệnh nhàn có triệu chứng rồi loạn cơ tròn cầncan thiệp cấp cứu.

- Đau: Chi định mổ gặp khỏ khăn khi Bệnh nhàn không có triệu chứng liệt rễ hay rơi loạn cơ tròn nhưng mất khá nâng hoụt dộng 1 phần hay hoàn toàn do đau sau diều trị báo tồn người bệnh thườngtra lời dỡ được 50%, nhưng vần không thế làm việc, không the có cuộc sổng binhthường Chi (lịnh mồ trong nhóm này cần xem xét đen tuồi,mức độ hoạt dộng xã hội mục đích cuộc sống cũng như mức độ tàn tật thậm chí trước khi chi (lịnh cần (lánh giá bệnh nhàn có bị trầm câm do (lau màn tinh hay không, tất nhiên người bệnh phái dượcgiãi thích rònguy cơ thátbại cùa cuộc mồ.

Nhìn chung trong nhóm bệnh nhàn mất khá năng hoạt (lộng hoàn toàn hay I phân do đau íhần kinh tọa gày ra bời thoát vị dĩa dệm không có tiêu chuẩn rò ràng trong chi định mổ, khi dó việc lựa chọn phương pháp mồ rất quantrọng dè (lạthiệu quà cao nhất với từng loại bệnh nhàn.

1.5.3 / Phẫu thuật mổ mởkinh diếu

Khùng kè các báo cáo trong y văn về các trưởng hơp mổ thoát vị dĩa (lộm (lo tinh cờ phát hiện trong khi mổ vi các chần đoán khác Năm 1971, Wilkin mò tã kỳthuật mổ truyền thống dối vớithoát vị dĩa đệm cột sống thắt lưngqua đường mờ giữa 2 bàn sóng và mờ rộngcứa số xương, kỳ thuật này phát triền theo thời gian qua 3 giai (loạn: mồ bằng mất thường, mờ qua kính lúp và mớqua kinh viphẫu.

Phương pháp có thegây tê khu vực hoặc mê toàn thân.

Phương pháp này tạo phẫu trường rộng rài dequan sát re thần kinh và (lìa đệm nhưng tác dộng nhiều vào cấu trúc xương, bóc tách nhiều cơ gây (lau và cháy máu nhiều, thời gianbinh phục sau mồkéo dài, nguy cơ mất vừng cột

Vf KIC

sổng Ngoài ra gập một số biển chửnglà: dinhmàng cứng bao re,gâyđau(ái phát về sau.

Hiện nay, phương pháp mổ mờvẫn được áp dụngphổ biến trêntoàn the giới với các thiệt bị hỗ trợ hiện dại như kính vi phẫu, màn hình tảng sáng trong mố giúp cho ti lệ thành công cùa phẫu thuật khá cao (90-95%) theo cácbáo cáo.

Những tai biên có thế xây ra trong cùng như sau phẫu thuật dà dược báo cảo tuy rất hiềm gặp như: rách màng tuỷ gâydò dịch nào tuỷ,tổn thương rẻ thần kinh,tổn thương mạch máu lớn và các tụng trong ố bụng

Vấn dề lãm vừng cột sống trongthoát vị dĩa độm dược chi định trong tnrờng hợp dược xác định là mất vững cột sổng trước mồ (trên XQ dộng) hoặc mất vững trong mổ (cắt diện khớp gây mat vừng Phần lớn các tác giã khuyến cáo nênlâm vững cột sôngkhi:

- Tuồi dưới 50 cỏ biểu hiện thoái hóa cột song the hiện trên lâm sàng (dáp ứng với phương pháp đeo dai có dở đau) và chần đoánhình ãnh (phì đại khớp, hụp ổngsổng kèm theo).

- Phẫuthuật mờ xương quá mức lâmtổn thương khớp - Hìoát vị dĩa dệm táiphát phái mồ lần 2

ỉ.s.d.2.Phương pháp phẫn thuật lấy tỉũi đệm ít xâmlẩn (M/S: minimalinva si vediscectomy)

Phẫu thuật vi phẫulẩy dĩa dệm (Microdi.scectomv)

- Chìđịnh:Giống phẫu thuậtmổ mớ.

- Kỹ thuật: Sir dụng kính hiền vi phẫu thuật quađường mổ mờ sữ dụng cácdụng cự vi phẫu.Các thi cânbângiống với phẫu thuật mờ Dụng cụ sử dụng là khoan mài xương, cácdụng cụ vi phẫu dế vénrề, thăm rẻ và lấydĩađệm.

- Ưu diem: Gàysang chấnít cho tổ chức thần kinh,giâmsẹo sau mồ.

- Nh-ợc điếm: Gây lổn th-ơng các thành phán phía sau cùa CỘI sòng Kính vi phâu dal lien không phái cơ sỡ nào cũng có Việc sử dụng kính phài <1- ợcdàolạovà rèn kỷ nâng.

Hình /./5 Hỉnh minhhọa thao tác trênKinh vi /thẫn thuật' Phưong pháplẩy dĩa dộmqua hộ thồnỊỊ any nong

- Chi định : Như phẫu thuật mó mo

- Ưu diêm : lì lòn thương phần mềm xung quanh ít xodinh sau mỏ ít lòn thươnglói lò chức thần kinh,ánhsáng rônét hậu phàu đơngian.

- Nhược diêm: Gây ra các lòn thương phíasau phẫu trường nhỏđòi hoi dào tạo cAn banmớicó the phàu thuậtđược Ilộ thống dụng cụ đắt liền.

Phán thuật nội soi lầy thoát vị dĩa dộm cột sóngthắt lưng:

Phần thuật nội sailẩythoát vị dĩa (lộmquadường Hên hánsống

(interlaminar endoscopic disccctoms)

- Chi định: Các thoát vị di trú.thoát vị ngách bên Không ãp dụng cho các thoát vịdĩa độm tại lỗ lien hợp hoặc ngoai lo liên hợp.

- Kỳ thuật:

I ren XQ tư thế trước - sau diêm vào năm tại bờ dưới ban sống trên tụi tầng thoát vị cạnh đường giữa, hướngVC bờ dưới cuaban sổng, bờ trong cùa khối khớpbèn.

Rạch da khoang 7 mm sát đường giừa tlìăt lưng, cat càn cơcạnh sồng.

Dưaque nong vào tách cơ sãt mỏm gai sau cua bên Ihoát vị.đến khoáng liên ban sổng, ra sãt khối khớpben sau đó đưa õng thao tác quaque nong.

Dưa ổng soi qua ổng thao tác vào xác định vị tri ban sống, dây chẳng vàng và bờ trong khối khớp bên trên màn hình Phau trường dược bơm rửa liên tục bùng nước muỗi sinh lý 0.9% cát phần dây chảng vàng cạnh khôi khớp bên Ink lộ khối mở ngoài màngcứng Đưa ổng thao lác vào ổng sống, xác định vị tribao mãng cứng và rè thânkinhbị chèn ép.

Bóc lách rẻ thằn kinh và bao màng cứng ra khỏi khối thoát vị vén re thần kinh bang cách xoay mặt vát cua ống thao tác 1X0° ra ngoài Lẩyphần thoát vị đĩa đệm.

Kiêm tra sự giai phóng rễ thần kinh Dốt quanh chồ khuyết trên bao sợi và cầm máu bàng dốt điện lườngcực Dot bao sựi có 2 hiệu qua: (I) Bao sợi giàu collagen, nhiệt dộ làm cho collagenbiến chất, dãylẽn và co lụi tụi chỗ (2)nhiệt gây tôn thương các sợi TK dẫn truyềncamgiác dau quanh bao sợi.

Kiêmtra lại sựgiãi phóng rẻ thần kinh, rútống soi ổng thao lác vã khâu da một mũi Nylon 3.0 không danlưu.

- Ưu diem: Dây lã phẫu thuật ít xâm lẩn thời gian năm viện ngán, hổi phục nhanh, phau trường rõ ràng ítbiênchưng.

- Nhược diem: thời gian đảo tạo lâu đất tiền, chi áp dụng cho các thoát vị dà vờ và di rời trong ốngsống Chống chi dinh cho các thoátvị ló liên hợp

Hình 1.16 Hình (inh minh họanộisaidườngHênhunsống