Luận văn thạc sĩ Luật học: Pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn áp dụng tại thị xã Mường Lay, tỉnh Điện Biên

3 năm iễn khai thực hiện, Luật bio hiểm y t còn mớt sổ tn tạ, bất cập trong quyooh và tong t8 chúc thục hiện Các văn bản hướng dia còn thiểu cụ thể thiểuđồng bé với các vin bản quy pham

BO GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ TƯPHÁP

THIEU TAT LƠ

PHÁP LUAT VE BAO HIỂM Y TE VÀ THỰC TIEN

AP DỤNG TẠI THỊ XÃ MUONG LAY TINH ĐIỆN BIEN

LUẬN VAN THẠC SĨ LUẬT KINH TE

(ĐỊNH HƯỚNG UNG DUNG)

HÀ NỘI - 2020

THIEU TAT LƠ

PHAP LUAT VE BẢO HIỂM Y TE VA THỰC TIEN

AP DỤNG TAI THI XA MƯỜNG LAY TĨNH ĐIỆN BIEN

Ngành: Luật kink

Mã số: 8.38.01.07

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT KINH TE

NGƯỜI HƯỚNG DAN: PGS.TS NGUYEN HỮU CHÍ

HÀ NỘI - 2020

LỜI CAM DOAN

Tôi xin cam đoán diy là công tình nghién cửu cia riêng tôi Các sổ liệu nêutrong luận vin là hoàn toàn trung thục và có nguồn trích din rổ ring Két quả

"nghiên cứu của luân vin không có sự trùng lip với bit kỹ công tinh nào đã đượccông bổ

“Điện Biên ngày 20 thẳng 7 năm 2020

Tác giá

‘Thitu Tat Le’

ĐỂ hoàn thành bài luận vin nghiên cửu với đ tải: "Pháp Mật về Báo hiễm

y tẾ và thực tẫu áp dung tí thị xã Mường Lay, inh Điện Biển” cing với sự ndlực ging của bản thân, em xin bay tô lời cm ơn sâu sắc din POSTS NguyễnTHồu Chí đã tin tình hướng dẫn, giúp đỡ em hoàn thành đổ tả luân vin tắt nghiệp,

Đồng thời, em cũng xin căm on các thiyle6 giáo phụ trách giảng day chuyênngành Luật kinh ta, các thầy cô giáo Phòng dio tạo Sau dai học Trường Dai học Luật Hà Nội Các anb/chi đồng nghiệp, gia dinh và các bạn đã tân tinh gúp đổ, chỉ bio, đồng góp ý öễn quỷ báu tao điều kiện thuân lợi cho tố hoàn thành để tả luận văn này.

Điện Biên ngày 20 tháng 7 năm 2020

Tác giã dn văn

Thiều Tất Le

LBTB&XH Lao ding thương tính và xã hội

BYT Boyté

KcB him chữa bệnh

1.Lý do chon đ ti 1

2 Tinh bình nghiễn cửa

3 Mạc đích đổi tương pham vũ nghiên côn

31 Mặc dich nghiên cu.

32 ĐÃ tượng nghủ

42.3 Phạm vi nghiên cine

4 Phương pháp nghién cứu cũa luận vin

3 Ý nggĩa khoa học và thực tin của để tỉ

SY nga toa học

32 Ynghta thực én

6 Kit câu oe luận văn

CHVONG 1 MOT SỐ VAN DE LÝ LUẬN VE BẢO HIEM Y TẾ VÀ QUYĐỊNH PHÁP LUẬT VIỆT NAM HIEN HANH VE BẢO HIỂM Y TẾ 6

11 Một số vẫn để tý luân vi bảo hiém y tế bất buộc 6

1.11 Khái niệm bảo hiễm và báo hiển y tổ 6

11.2 Yai mồ của báo hiễn y tễ 101.2 Phập luật Việt Nam hiện hành về bio hiểm y tổ B1.2.1, Bai hương thơm gia l

132 TẾ quyẫn lợi hưởng báo hỗn y tế ữ

123, Qui báo hiểm y tế 31.2.4 Quy Anh về tổ chức He én bảo dm y tế 2

luận Chương +

CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG ÁP DỤNG PHÁP LUAT BẢO HIỂM Y TẾ

‘TREN DIA BAN THỊ XÃ MƯỜNG LAY, TINH ĐIỆN BIEN “2.1 Khái quát tink hình nh ổ xã hội và cơ quan thục hiện php luật bão hiểm y

ti ti tị xã Mường Ly nh Điện Biên “

22 Nhõng két quả dat được 46

38 Môtsỗ tén ta hen ché và npyênnhân cũanhững tổnta, han chế 35Kết luận Chương2 61

CHVONG 3 MOT SỐ KIEN NGHỊ HOÀN THIEN VÀ NÂNG CAO HIEU(QUA THỰC THI PHAP LUAT BẢO HIEM Y TE TREN BIA BAN THỊ XAMƯỜNG LAY, TĨNH ĐIỆN BIEN 623.1 Một số tiên nghị hoàn thiện pháp luật bio hiểm y tế 63.2 Kiến nghị ning cao hiệu qua the hiện bảo hiểm yIÍ tạ thi xã Muing Lay, tinh

Điện Biên 65

lun chương3 70KÉT LUẬN 7LTÀI LIỆU THAM KHAO n

Bit kỹ ai cũng có mong muốn được sống một cuốc sống khôz mạnh, ai cũng

có mum cầu được hưởng những thành tu ma y học dat dave trong fish vực châm,sóc và bão vệ súc khie cơn người Tuy nhiên, chúng ta biết ring rong cuốc sốnghàng ngày cơn người luôn luôn gặp phải những rồi ro không mong đợi, trong đóhải kỄ dn cũ ro về sức kod như êm day bệnh tật ti nen Điều này đã din đếnviệc con người phit gánh chịu các chỉ phi vé khám chữa bệnh mã không thể xác

nh được rước hoặc có sự chuỗn bị áp thời Dũ lớn hay nh thi các chỉ phi nàyđều gây khỏ khăn cho ngân quỹ của gia định, của mỗi cá nhân, đặc iệt với những

"người có mic thụ nhập thấp, Khi mốt người gặp vin đồ về súc khôs, thứ họ phảichịu không chi là nt dau v thi xác ma còn phải gánh vác nỗi lo về ti chính bao

tho các dich vụ khám chữa bệnh, chi phí cho đi li, én ống khi

đến thú

gồm chi phí

didu tí Bên cạnh đỏ, khả năng lao động của họ lại bi giảm hoặc n

ship cũng giam hoặc mất

Tham gia bảo hiển y t thục nợ là mốt giãi pháp hữu hiu af giảm bot gánh năng vỀ kinh tổ cho người bệnh và ca cho chính những người tuân cia ho Chi phíthem gia bảo hiém y tổ là không cao nhưng khi gặp vin đồ về aie kh, kể cf bệnhhiểm nghèo, chúng ta sẽ không nhấ chịu chỉ phi lớn, sẽ được tp cân những dichvay tổ cơ bản để dim bio cả thiện sóc khe đáng kễ cho mình

Vé công tác quin lý cũa Đăng và Nhà nước, trong chiến lược phát biển nh

toàn quốc lân thở XIchỉ tõ "Đổi mới và hoàn thiện đẳng bộ các chính sách bảo kiểm y tẢ, khám chữathệnh và viện phi phù hợp, có 16 tinh thục hiện báo hiểm y tế toàn dân" Luật Biohiểm y tế số 25/2008/QH121 được Quốc hồi thông qua và có hiệu lục từ 1/7/2009

xe đời đã tạo hành lang phép lý quan trong cho công tic bio hiểm y t, đặc biệt làvide thực hién mục tiêu bio kiểm y tỉ toàn din Su đó, af dép ứng nh cầu thụctấn, ngày 13/6/2014, Quốc hội ban hành Luật số 46/2014/QH132 sẵn đã, bổ sungmột số của Luật Bio hiểm y tổ năm 2008, cỏ hiệu lực thi hành từ ngày01/01/2015 đã khắc phục nhõng hen ché, bắt cập của Luật bảo hiểm y tế hiện hành,teo cơ chế pháp iy af thực hiện mục iêu bảo hiém tổ toàn dân Tuy nhiên, sau hơn,

3 năm iễn khai thực hiện, Luật bio hiểm y t còn mớt sổ tn tạ, bất cập trong quyooh và tong t8 chúc thục hiện Các văn bản hướng dia còn thiểu cụ thể thiểuđồng bé với các vin bản quy pham pháp luật khác, gây ra những khó thin, vướng sắc trong cổng tác quân lý nhà nước công nhơ tổ chúc thụ tht pháp luật Các vin

để vướng mắt tập trung vào việc mỡ réng bao phủ đối trợng tham gia bảo hiểm y

tẾ, phạm vi được hướng bio hiém y té, mức hướng, tổ chúc khim chữn bệnh biohiểm y tế Gop đẳng, đăng ký khám chữa bệnh, chuyển tuyển thủ tục khám chữnĐinh giám dint; phương thức thính toán chỉ phi khám chữn bệnh bio him yt

đo hiểm y tế và tổ chúc, quản ly nhá nước về bảo hiển yquin lý và sử dụng quỹ

t

Thị xã Mường Lay là của ngõ phía Bắc của tinh Điện Biên nổi với tinh Lai Châu Đây là nơi có công tinh thủy đin Sơn La là nơi cư trủ của 9 din tộc nh.

em Do là dia bản miễn mit nin việc thục hiện bảo kiểm y té côn nhiễu khó khẩn cả

vi huy đông sơ them gia cũa nguời dincũng nh thực hiện quyển lợi bảo hiểm y té

‘uit phát từ nh hình thọc tổ tiên, tác giã chọn đỀ ti nghiên cứu "Pháp hột

áo hiểu y tế và thục tiễn dp dung tại thị xã Mường Lay, tink Điện Biên" làm

đồ tả luận văn thc sỹ ci mình.

2 Tinh hình nghiên cứu

Pháp luật về bão hiém y à vẫn đồ được nghiên cứu rong nhiều công tình

ở nhiing góc đồ khác nhau Ở cập đồ luận án tiền đ có Luận án tần "Hoàn thiệnphp luật bảo hiểm y té Việt Nam)” cũa Phùng Thi Cim Châu tsi Dai học Quốc gia

Hà Nội, 2014; Ở cấp đô luận vin thạc i có khá nhiễu luân vin để cập vẫn dé này,Chẳng han Luận vin thạc sỹ "Thục trang thi hành pháp luật bảo hiém y tổ tr

"nguyện ở Việt Nam” của Doanh Thị Ngoc Tú tr Khoa Luật - Đại học Quốc gia Hà Néi, 2014; Luận văn thạc đ “BHYT tr nguyên trong Luật BHYT Việt Nem” côn Bid Thị Thu Hing 2014; Luận văn Thac i "Đánh giá Luật BHYT sau 3 năm thụcTiện" của Nguyễn Khánh Linh, 2013; Luận văn "Pháp luật BHYT 6 Việt Nam hiệnnay” của Phạm Thị Vy Linh, 2015 Ngoài ra còn có những bài viết đăng trên các tạpchỉ khoa học, như bãi "Thục hiển các giải pháp đẳng bộ diy nhanh tién độ pháttiển BHYT tiến tới BHYT toàn dân" của TS, Nguyễn Thi Minh rên tap chỉBHXH, tháng 6/2015, Bài viết "Thục trang pháp luật an sinh xã hồi ở Việt Nam và

ý luận và BHYT và pháp luật BHYT, đẳng thời để cập quy dinh pháp luật hiệnảnh về BHYT, đính giá ưa nhược ấm và để xuất một số gli pháp hoàn thiệnphip luật Tuy nhiên đối với việc nghiên cứu pháp luật về bio hiểm y tế từ thục

ce thi xã Mường Lay, inh Điện Biên th hiện nay chưa có t liệu nào nghiên cứu

vi việc này,

Tir khi có Luật sin đỗ, bỗ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm,

2014, thục tiến chưa ghi nhân công tinh náo nghiên cửu về vẫn để thực hiện bảohiểm y t te thị xã Mường Ly th Điện Biên Vi vây, việc thục hiện luận vin nay

có thể đưa din một goc nhin chuyên sâu vé các quy định của pháp luật bảo hiém y

tử cũng như đảnh giá thục rạng thục hiện tạ địa phương trong thôi gian gin đây vàđơn ra một số gải pháp hoàn thiện phip luật bảo hiễm y té và nâng cao hiệu quảthục thi pháp luật te thị xã Muông Lay, tỉnh Điện Biên

3 Mc dich, đối twong, phạm vi nghiên cứu, nhiệm vu nghiên cứu

4.2, Đốt tong nghiên cắm

Đôi tượng nghiên cửa của luận văn là các quy định pháp luật Việt Nam hiện

hành về inh Điện Biển.

Đỏ là các văn bản quy pham pháp luất bảo hiém y tế có hiệu lục tỉ hành

áo hiểm y té va thực tiễn thực hiện tạ thi xã Mường Ley,

Trong đó, chủ yêu là Luật Báo hiém y tế năm 2008, Luật sửa đổi bổ song một sổ

ii của Luật Bio hiểm ytỄ 2014 và các văn bản hướng dẫn thi hành các quy Ảnhcủa Luật Bio biém yt

Ngodi ra luân vin nghiên cứu thục tiẾn thục hiền pháp luật bảo hiểm y tế tathị xã Mường Lay, tinh Điện Biên trong những năm gin đây tử những sổ liệu thục tiến của địa phương,

Pham và về thời gian: Các sổ liêu được cập nhất từ năm 2015 đồn năm 2019

484, Nhiệm vụ nghiên cứu

ĐỂ thục hiện mục tiêu nghiên cửu luân văn thục hiện những nhiệm vụ cơbin sax

- Nghiên cử cơ sở lý luân và tục tấn các quy dink Pháp luật Việt Nam biện

ảnh vé báo biển y t, nhầm hoàn thiện khung iy thuyết lam cơ sở cho việc phân tyđánh giá thọc trạng về bio hiểm y tổ tin đa bản thi xã Mường Lay, tnh Điện Biểntrong giả doen 2015 2019,

- Phin ích thụ trạng vi bảo hiểm y ổ trên đa bint xã Mường Lay, nh Điện

Biên trong giai đoạn 2015- 2019 nhầm đơn ra các kết luận v những kết quả đá đtđược, những hạn chế và nguyên nhần hen ch trang quá tỉnh áp dang Pháp luật về BáoHiểm y ỉ rên da bản nghiên cứa lãm cơ ở đ xuất những giã pháp nhằm ning caoHiệu quả thực hiển pháp luật về Báo hiểm y t tử BHXH thị xã Mung Lay trong gìdoen 2020 -2025 cũng tut hoin thiện các quy dinh côn ghép tật,

4 Phương pháp nghiên cứu cia hiện vẫn

Luận văn được nghiên cửa dựa rên cơ sở kết hợp các phương phép nghiên

sa chi yêu và phd biển như phương pháp biện ching đuy vit, phương pháp sơ sánh luật học, phương pháp đố: chiễu, phương pháp phân tich két hợp giãi thích,tổng hợp và khái quit hoa

“Trong quá tình nghiên cứu, ủy tùng nội đăng, vin để bình bây ma luận vănhợp đen xen các phương phip nghiên cu với nhe nhằn dat được mục

êu nghiên cứu đồ ra

5 Ý nghia khoa học và thục tiễn cia đề t

Đánh giá hiên trang các quy định của phép luật báo hiểm y té và đưa ra một sổ lẫn

"nghị hoàn thiện

52.¥ nghia thục

- Đánh giá thục trang thục hiện pháp luật bảo hiém y té trên dia bin thi xã

Mường Lay, tinh Điện Biên trong thời gan gin đầy

- ĐỀ xuất những giải pháp để nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật bảo hiểm.

yi te thi xã Muing Lay, tinh Điện

- Kit qué nghiên cứu bổ sng nguẫn tả liệu tham khảo đỂ hoàn thiện pháp

luật công như nghiên cứu, găng day, dio tạo về bio hiểm yt

6.Két chu của hận văn

Ngoài phin mỡ đầu, kết luận và danh mục ti ệu tham khảo, luân văn gầm.

ChươngMOT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIEM Y TẾ VÀ QUY ĐỊNH PHÁP.

LUAT VIET NAM HIEN HANH VỀ BẢO HIEM Y TẾ

LLL Mat số vẫn đề lý hận về bão hiểm y tế bắt buộc

111 Khái miện bảo dim y tế

1.1.1.1 Khải uiệm bảo kiểm.

Hiển nay có nhiễu cách hiễu khác nhau về hoạt đông bảo hiểm Trong đó

theo định nghĩa trong Từ điển Tiêng Việt của Viên Ngôn Ngữ học (2005)! có định

nghĩa vi bảo hiển như sau“ Giữ gin để phòng ngữ trí nan Deo đập bảo hỗn,mặc quẫn áo bảo kim vv 2 Báo đâm bằng hop đẳng trả khoản tén thôa thiênlớn có tax nan rũ ro nhất Ảnh xảy ra đôn cho người được bài hỗn (người đượcbáo iném phải đồng món tién nhất dh) Báo Im tinh mang (nã khoán hẳn thaHuân cho gia định lồn người được bảo had chết vì tạ ne) Ngôi nhà được báolẫn phòng ha hoor Hay như dink nghĩa của nhóm chuyên ga Trường dai họcKinh tế Quốc din, bảo hiém còn được hidu như saw Bảo hiểm là hoạt đông théhiện ngời bio hiểm cam kết béi thường cho người tham ga bio hiểm với đuiện người tham gia nép mốt khoản phí cho ah ta hoặc người thứ ba; đều nay cónghĩa là người them gia bảo hiển chuyển giao mét phần hoặc toàn bộ rũ ro cho

"người bio iễm bing cách nộp khoản phí đ hình thành quỹ dự trổ (quỹ Báo tiễn)

hi người them gia gập rồi ro dẫn én tôn thất người bảo hiểm lấy cuỹ dự rổ (biHiễn) tro cấp hoặc bổi thường thiệt hạ thuộc phạm vi bảo hiém cho người them

là những ni ro mà người tham gia đăng ký với

người bio hiém?, theo định nga tei Luật bio hiểm xã hội và Bao hiểm xã hôi

gis bảo hiểm Phạm vi bảo hi

Bio hiểm xã héi bit buộc, Bao hiển xã hộ tự nguyên như sau: 1 Bdo hiểm xổ hồi

Tà sic báo dion thay thể hoặc bù dip mộtphẫn tha nhập cũa người lao động lu họ

bi giản hoặc mắt thu nhập do dm đa, that san ta nan lao đồng bệnh nghềnghiệp, hé hổi lao đồng hoặc chất trên cơ sở đồng vào an bảo Ind xã hột 2Baio aim xã hội bắt buộc lap loại hành bảo nd xã hội đo Nhà mae tỔ chức mài

` Viên Ngôn Ngỹhọc 2008), Nh sắt băn Ba Nẵng mang 39

‘ing Địi học Eenh t Quốc din, iio tràn bảo hm ND Mang năm 2005, 215

lim chon mức đồng phương thức đồng phis hop với th nhập của minh và Nhànước cô chỉnh sách nS tro hn đồng bảo hiểm xã hội đễ người tham gia hướng chế

đồ nasi và hắt)

11.12 Khái nif bảo kiểm y tế

Trong Công ước 102 ngày 28/6/1952 - Công tước quy định những quy chuẩn

tố thiểu về ASXH của TS chức lao động quốc tô (LO), ILO nhận dink BHYT làmột bộ phân câu thành của hộ thing ASXH quốc ga, có mục dich chúng là bio vé các thành viên trong xã hộ, "Tả sự báo về cũa xã hội đốt với thành viên của mìnhthông qua hàng loat biện pháp công công nhằm chống lợi những khó khền về mặtXanh tế và vã hội do bị ngừng hoặc giãn tui nhập, gậy ra bối ôm đa, that sốn tanan lao động thắt nghiệp, thương tt, tdi giả trvơng: scing cấp về chăm sóc y

ch cả sự camg cắp tiễn tro giúp cho các gia dinh đồng con “ * Của theo Tổ chúc

y t thé giới (WHO) thì BHYT được hiểu lá “Losi hành bio hiểm không kinh doanh,Xhông vi mục dich lợi nhuận và được tiép cân chi yêu đưới gốc đồ quyển congui" Cơ quan phát riển quốc tổ Anh (Department for Intemational Development

xuốtphẩn hoặc toàn bộ củ phí y #8 cho các cá nhân bởi chinh phí hoặc các tổ chứcBHYT vi muc dich lợi nhiền hạp không vi muc dich lợi nhiên, Nó hỗ trợ những người th gia báo Iném chỉ bã chỉ phi khám chữa bệnh Hi gặp ria ro dm đaibệnh tật và HỖ trợ chí phí khám chữa bệnh thường xuyên đễ đân báo nh cầu cia

“ gười mua bảo hỗn

Như vậy, theo các cách hidu trên về BHYT thi mục dich chính của BHYT làchim sóc súc khô, dim bio các ch phí y t8 cho người dân khi gấp rồ ro về sứcXhốt mà không vi mục đích lợi nhuận

6 Việt Nem, khế tiêm BHYT được tinh bay trong cuốn Từ din Bách khoaViệtNaenÏ xoất bên năm 1995 nhẹ sas "Bảo nny là Toe báo nd do Nh ras tổ

“init Bom sẽ hội G019,1D CTQ6, Điu 3

ˆ Bộ Lao đẳng thương bad vi số hột vì ILO (13198), “Cima nang An sah số hột, Tờ dpe trí

hha nop haba mach a Tổ adhe

"afer Ahal wd Roy Hivey “The gol of Bah hơn and comnamty fawncing mx mông smmmmuntion in developing comms", 2001

chức, quân nhằn uy đồng sư đồng góp cũa cánhên tập thể và cổng đẳng vã hi để

chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhấn đân"Š Từ năm 2005, trong Nghị

cánh sô 63/2005/NĐ-CP của Chính ph đã đơn ra nh ngiĩa BHYT nia sư "Bảo Hắn1p là một chánh sách xã hội do Nhà nước tỔ chức đục lưộn nhằn In đồng ct đồng,tốp ca người sung lao đồng người lao đồng các 8 chức và cánhân dé thanh tán

ch phí Nhóm, chữa bệnh theo quy Anh của Điều lẽ này cho người có thế bảo liễu y

Nhẫn đa”

KẾ thi nhõng uu diém này và nhẫn phủ hop hơn với điều liên ảnh tổ xãhồi, Luật BHYT năn 2008 đưa ra định nghĩa "Bảo hiển y t lã hình thức báo dmioe áp chong trong Tinh vục chăm sc sức khỏe, King vi mục dich lợi nhiên do

"Nhà nước 18 chúc thực hiện và các đãi bương có trách nhiệm them gia theo quy

cảnh cũa Luật niy"®, Theo Luật Sữa đề, b8 sng một số đu của Luật Bio hiểm y

tế số 46/2014/QH13 ngtyl3/62014 do Quốc hồi ban hành thi bio hiểm y té đượcđánh ngữa như sau: “Bio kiẫn y tế là hình thức bảo hễm bắt bude được áp ng

ai vớt các đối hương theo quy nh cũa Luật này đễ chim sóc sức khỏe, không vi

xe dich lợi nhiên do Nhà nước tỗ chức thực hiện”

C6 thể thấy, vé cơ bản, khái niệm BHYT theo pháp luật hiện hành ở nước tatương đồng với khái niệm và nhân Ảnh về BHYT ma các tỔ chúc tiên thể giới đãghi nhân Qua việc khẳng Ảnh, BHYT lá nổi đụng thuộc an snk xã hội do Nhàtước tổ chúc thục hiện với mục dich là châm sóc ức kde cho nhân din ma không

vi mục đích lợi nhuận nhằm dim bão chi phí tổ cho người tham gia tí gặp rik ro,

Gm đau, bệnh tật.

Từ những phân tích nêu tên, có thể đơa ra khái niệm BHYT như su: Bảoiểm y tổ là bình thúc bảo hiễm bit bude, do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm đảmchim sóc súc khốc cho moi người din rong xã hồi, không vi mục đích lợi nhuận,

Trên thể giới BHYT bao gần: BHYT từ nhân và BHYT xã hội

° Rv đÊn Bichon Vit Non], Nệm bin Te dn ih oe năm 1995, 151

(Cah phi 2005), Nghi đnh số 632005/NĐ-.CB ng 16/52005 vi bexhish đều Bo kiểm y1, Đền 1

ˆ Quốc hộ, Luật Bio iim tế năm 2005, Khoản 1 Đền 2

(uéc hội, Lit Bio hẳn y tam 2014, Khan 1, Đi 2

phi bảo hiém được quy đánh bởi công đồng hoặc mức độ rũ ro bệnh tt, được điều

ảnh bai tổ chúc, cá nhân quỹ, công ty, hoạt đông chỗ yêu vi lợi nhuận" Ở các

nước phát triển BHYT xã hội thường là mét t8 chúc nhà nước giúp đổ người dânchi rã các yté nguồn kinh phí được tích từ thu hoặc mức đông gốp từ người lao đông

BHYT xã hồi là hành thie bảo hiểm được áp dung trong lĩnh vục chim sócsic kde, do chi lao động và người lao động đồng góp, được Nhà nước bao cấp một phin, mức đồng góp không liên quan dén mức ốm đua nhằm trợ giúp các hành viên them gia khi họ không may gặp rồi ro, dau ốm cân phải khám và điều

ti, BHYT xã hội dé cao tính công đồng xã hồi, không mang tính kính dosnh, vỉ lợi

nhuận” BHYT xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện phân bit với BHYT tư nhân

vi mục dich lại nhuận do các doanh ngệp BHYT thương mại tién hành Trên co

ở các khái niệm về BHYT tr nhân và BHYT sẽ hội cổ thé dua ra băng phân tích

so sinh nhờ sm

Sw khác nhan giữa BHYT xã hội và BHYT te whan?

Tiêu chỉ BAYT xã hội BHYT trnhân.

Theo khả năng đồng gop của | Theo nguy cơ ni ro Gm dau cla

Mức phí - h ý cà

cá ning theo thu nhận) đổi tượng tham gia bảo hiểm, Theo aha cau chỉ plu FCB thet | Theo sổ bên mà cá aban dong Mác hud mm > a a

meme | sé hing pla thade mite ding | gópkhitham gia bio hiém

WaitocaNhà |Coarbioto claNhanvse |Thuờng không có ar ho to 1

nước chính cña Nhà nước

Tỉnh thức Gam ga | Bat base Trays

Vi chính sách xã hội, Ehing [Has hối lap Kinh doash hoạt

Tổ đức Yel ad gói, Cain hve tt chy ti co các quốc ga Tây Tait Bìhh Dương vì Đồng Nun A (go10-2015) nim 2009

° Afr Alal nd Roy Hevey “The role of heath set ti conmmmay thương i fring

‘mmmzation in developing commis”, 2001

‘Tad

==` io hay số hộ li sto? Na nào") Tep dư Bo km ei Việt Men Gồ 10)

6 nước tạ Luật BHYT sit đổi bổ sing năm 2014 quy dinky Báo hiểm y tỶ

là hình thức bio hiểm bit buộc, Va BHYT bit buộc được Hiểu là hình thức bãoHiểm trong đỏ toàn bộ nhân viên trong mớt tổ chức, công đẳng nào đó đà muỗn

hay không cũng phải mua BHYT với mie quy đinh" Các thành viên đồng góp,

vio một quỹ chung và quỹ này ding di thanh toán toàn bổ hoặc một phn theo gốidich vụ đã dave xác định hước Mức phí theo khả năng đóng góp Mite phi nàykhông được định trên yêu tổ

ban chất, BHYT bất buộc là một hình thức chia sẽ rit ro giữa người giáu và người

rũ to về sức khöe của người tham gia Như vậy, về

nghéo, giữa người ôm đau bệnh tật và người khỏe manh,

Trên cơ sở các dinh nghĩa côn các nhà khoa hoe, các 18 chức trong và ngàinước theo tác gié luận vin BHYT bit buộc được hidu là: Các thành viên đồng gópvio một quỹ chung và quỹ này ding dé thanh toán toàn bổ hoặc một phin theo gồidich vụ di được xác định trước Mức phí theo kha năng đông góp tự nguyên hoặctheo quy định bit bude trong Luật Bio hiểm Ý tổ hay các vin bản luật khác, Miephí này không được định trên yếu tổ rũ ro về súc khde của người tham ga taothành mốt quỹ dit đưới ny quin lý của chủ thé là Nhà nước Được chỉ rã theo

"nguyên tắc chi sổ rũ ro của tắt of những người tham gia

1.12 Vaitrs cha bảo hiểm y tẾ

Bio hiểm y tổ mã một chính sich xã hội do nhà nước tổ chức thuc hiện,shim huy động sự đông góp của người nữ đụng lao động người lao đồng các tổchức và cá nhân có niu cầu được bio hiển, từ do hành thành nên mot quỹ và quỹnày sẽ được dùng đỗ chỉ trả phí khẩn cia bệnh khi một con người (cá nhân) nào

đó không may mắc phi bệnh tật mà ho cổ them ga BHYT BHYT bit bude la mtHình thie tham gia bio kiểm có vai trò quan trong trong việc thục hiện tần tìnhBHYT toàn din Có thi thấy tác dạng của loại hình bio hiển này có ác đồng dénmột vài vi trò của BHYT bit buộc được thể hiện tiên một sổ bình diễn nh sau

Thứ n ¿ BHYT là biên pháp để xóa di mr bất công giữa người giảu vàngười nghéo, để moi người có bệnh đều được điều t với đều tiện ho có tham gia

“Bộ VI, “Kame yf vì bo tla” NA V học hâm 2008,833

"EeemutiznglTbor Office, “SocaThealh nance”, Geneve: TLO-1SSA, 1990

BHYT Với BHYT, moi người sẽ đoợc bình đẳng hơn, đoợc đều tị theo bệnh, đây

là một đặc rừng tu việt cia BHYT BHYT mang tinh nhân đạo cao cả và được xã Hồi hóa theo nguyên tắc "sổ đông bù số í” Số đồng người them ga để hành thành,quỹ và quỹ này được ding đỄ chỉ trả chi phí khám chữa bệnh cho mốt số it nguồikhông mey gấp phải rủi ro bệnh tat Tham gia BHYT vite có lợi ích cho minh, vừa

só lợi cho xã hội Sự đồng góp của moi người chỉ là đóng góp phân nhỏ so với chỉ

nột đời phí khán bệnh khi họ gặp phi iro ém đau thậm chi a đồng gúp của

người cũng không đủ cho một lin ch phi khi mắc bệnh hiển nghớo Do vậy sơ đồng góp cia công đồng xã hổi để inh thánh nên quỹ BHYT là tối cần thiét và được thục hiện thoe phương trim: "Minh vi moi người, mot người v mình", khilide thi để hỗ trợ người ôm day khi không may ôm đau thi ta lai nhận được sơđồng gop cin công đồng điều này đã thục ar mang lại sơ công bing trong khámchốn bệnh BHYT bit buộc chính là hình thie dim bio tit cả những đổi tương có

đã điều kiện tham gia BHYT hoàn thành nghĩa vụ xã hội côn

cũng đồng thời bão dim quyển lợi khám chia bệnh cho bin thân mình và người

công din nhưng

thin

Thứ hat, nhữ có BHYT bit buộc, người din sẽ an tâm được phần nào về sieXhốt cũng như kinh tẾ, bi vi ho đá có một phin như là quỹ der phòng cña minhginh ring cho vin để chim sốc súc khée , đặc biệt với những người nghéo khôngmay mất bệnh Hay nói cách khác, đặc biệt với những người nghéo không may mắctệnh Hay nói cách khác, BHYT bit bude là mét biên pháp bão dim những đốitương thuộc nhóm “df bị tổn thương”, "yết trong xã hội có thể khám chữa

"người nghéo, đồng bao din tộc thiểu số

Thứ ba, BHYT bit buộc giúp những người them gja có chỗ đơn về y tổ rongtrường hop ho gặp vin để về sức khée, khiến ho yên tim lao động sản xuất ao racủa cải vật chất cho chính bản thân họ và su đó là cho xã hồi, góp phin aly manh

sn phat tiễn côa xã hi

Thứ tr BHYT bất buộc còn gặp phin giáo đọc cho moi nguội dn rong xếHồi về tính nhân đạo theo phương châm: "lánh đền lá rách”, đặc biết la giúp giáođạc cho tré em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tinh công đồng thông qua loại hành

BHYT bit bude đảnh cho học sinh sinh viên Bn canh đổ, với đối tương người cócông với céch mang cư chiến bind, người them ga khing chiến chống Mỹ cứunước, BHYT bit buộc cũng là biểu hiện sự ghi nhân công ơn cba x hội đối với các

vi này, BHYT của những đối tương nay là bất bude nhằm bảo về quyền được KCBcủa ho và trách nhiệm đó thuộc về NSN

Thứ năm, BHYT bắt buộc còn có tác đụng góp phần giảm nhe gánh năng chongân sich Nhà nước Hiện nay tei Việt Nem lánh phí cho y tổ được câu thành chỗ yên rd nguén:

Từ ngân cách Nhà nước

Từ quỹ BHYT

“Thu một phân viên pi va dich vay tổ

Tiên đồng gúp của các tổ chức quần chúng, cia các ổ chức từ thiện vàviện trợ quốc tế

Trong bốn nguồn tin từ khi chun có BHYT thi nguén do ngân sách Nhànước cấp là chủ yêu, Do vậy BHYT nói chung và BHYT bit bude nói ring đã thục

sn gop phin giảm bet gánh ning cho ngân sách Nha nước.

Thứ sáu, chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗt nước cũng biểu hiện trình độ pháttiễn cin nước đó Do vậy, BHYT bắt bude là một công cụ mồ cite Nhà nước đểthục hiên tốt phúc lợi xã hộ, tên tới BHYT toàn din như một số nước phát tiễntên thể giới

Thư bảy, BHYT bit buộc còn góp phần dé phòng và hin chế những bệnhhiểm nghéo theo phương châm "phòng bệnh hơn chữa bệnh” Với ar kết hợp vớicác cơ sở khán, chi bệnh BHYT kiểm ra súc khbe, châm sóc nic khde cho dai đa

sổ những người them gia BHYT bắt buộc, từ đó phát hién kip thời, tránh được những hiu quả xấu mà néu không than gia BHYT bất bude tim lý người dânthường sơ tổn kẻm Lôi di bệnh viên, do đó mã coi thường hoặc bé qua những cẩntrệnh có thể din đẫntỡ vong:

6 một lục lương lao động trong xã hội có thd hue và tí lức, không thểkhông chăm sóc bà me va tré em, không thể để người leo động lam việc trong điều,

iện vô sinh không dim bảo, môi troờng 6 nhiễm Vi thé vie chim lo bio về siekde là nhiệm vụ của mỗi nguờ, mối tô chúc, mỗt doanh nghiệp và cũng là nhiễm

va chang của toàn xã hôi Đẳng thời để tim dim bảo cho moi người lao động khi

ấm dau được khám chita bệnh một cách thuận tên, an toàn, chất lượng thi cần có mạng lưới y #8 de dạng và rông khấp, có đổi ngũ thấy thuc gidi và tin tâm với

"người bệnh, cổ cơ sở vật chất y1 đầy đã hiện dei Thông qua BHYT, mang lướiXhẩm, cia bệnh sẽ được sip xép lạ, sẽ không con phin tuyến theo dia giới hành,

mà phân theo tuyển kỹ thuật dim bảo thuận lợi chongười bệnh, tạo điều kiên cho ho lita chon cơ sở điều trị có chất lượng phủ hop

12 Phap lật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế

1.2.1 Đối trợng tham gia

Căn cứ theo Điều 12 Luật sửa

chính một cách máy m:

8 ming một số đều Luật bão hiểm y ténăm 2014, Nghị đnh 146/0018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018, Nghị ảnh quyinks chỉ tt và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bão hiểm y tỉ,

có 5 nhám đổi tương tham gia bảo hiểm y tế

trong do người lao động và ugười sit dung lao động đồng báo hiẫm y Ế

Nhóm do NLĐ và NSDLD đóng phi BHYT bao gi

Nui lao động làm việc hợp đồng lao ding không xác đính thời hạn, hợp đẳng lao động cổ thời bạn từ đã 3 tháng trở lên, nguời lao đồng là người quân ly doanh nghiệp hung tién lương, cán bộ công chúc, viên chúc (sau đây got chung là

ok và khi than gia bảo hiểm diy cũng là nhóm đối hương đồng nộp phi bảo hiểm,

n ảnh của

y tổ tương đối én din Tử việc nguồn tha bio hiểm y té tương đối

nhóm đổi tượng này nên ở các nước trên thé giới khí thục hiện bão hiểm y tẾ toàn.

din cing đâu bit đầu từ các đối tuong này, Trong các vẫn bản pháp luật về bảoiểm y tế từ những ngày đầu thục hiện cho din nay cũng chủ trong quy định chocác nhóm đối tượng này, vi vậy nó th hiện được tính truyền thống

Thứ hai, nhóm đối trợng do Qñy bảo hiễm xã hội đồng

Nhóm đối tương này bao gầm:

Ngnời dang hướng tro cấp bio hiém xã hồi hing tháng do bi tei nan laodng, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chỗa ta dai ngày:

"người từ đã 80 tuổi trở lần dang buông trợ cập tuất hàng thing

Cán bộ xã phường thi rên đã nghĩ việc dang hưởng tro cấp bảo hiểm xã hồihàng tháng,

Nui đang ning tr cấp thất nghiệp

Lao động nữ dang trong thời gian nghĩ chế đồ thai sin được Qay bảo hiểm.

xã hội đồng

Những người rong nhóm đối tương này được huồng chế đồ từ gu bảo hiểm

xã hối được quỹ bảo hiểm xã hội đi thợ bảo hiểm y tê Nhóm đổi tung này không

có khả năng lao đồng hoặc do nghĩ việc và dang tim mốt cổng việc khác, việchưởng chỗ độ này cũng với mục dich là để dim bảo chim sóc aie kde cho nhữngngười trong nhỏm đối tượng trên Số lương tham gia bảo hiém y tổ của nhóm đốitương này thường ôn định và ỷ lễ tham gia bảo hiểm y tẾ tương đối cao do nguễnđồng phí bio hiểm của các đối ương này được trích tử tiền trong hoạt động côn quỹ

ảo hiển xã hội

Thứ ba, nhóm đối trợng do ngân sách nhà mrớc đồng

Nhóm đối tương này bao gầm:

Si quan, quân nhân chuyên nghiép, hạ quan binh quân đội đang trì ng

đổ quan he quan nghiệp vụ đ quan và hạ Z quan, ha quan chuyên môn kỹ thuật dang công tác trong lục lượng Công ma nhân dân, người lâm công ắc cơ yêu hưởnglương như đối với quân nhân, học viên cơ yêu được hưởng chế độ chỉnh sách theo

ch đô chỉnh cách đối với họ viên ở các troờng quân đổi, công an,

Cân bô xã phường thi tấn đã nghĩ việc đang huing trợ cập hing tháng từ ngân sách nhà nước,

Người đã thôi hưởng tro cấp mất sóc lao đông ding hướng trợ cấp hàngthing từ ngân sich nhà nước,

Người có công với cách mang cựu chiến bình,

Dai biểu quốc hội, Dei biểu Hồi đồng nhân din các cấp đương nhiệm,

Tr om dưới buốt,

Người thuốc điện hung trợ cập bão hiễm xã hộ hing thing,

Nui thuậc hộ gia dinh nghéo nguồi din tộc thiểu sổ dang sinh sống tạivững có điều liên Hình tỉ zã hi khó khẩn, người đang sinh cổng tại ving có điều kiện kinh tễ đặc biệt khó khan, người đang sinh sống tại xã đão, huyện aac

Thin nhân của người có công với cách mang là cha dé, me đổ, vợ hoặc chống con của iệt & người có công nuôi dưỡng it đ,

Thin nhân của người có công với cách mang trở các đối trợng quy đụ tại

vo hoặc chẳng nhóm Thin nhân cba người có công với cách mangla che dé, me

con cũa liệt ổ người có công nuôi đưỡng bật đ;

“Thân nhân của các nhóm đối trong thuộc lục lượng vỗ trang dang ti ngỗ, Nui di hiền bô phận co thé nguời theo quy dinh của phép luật,

Ngồi nước ngoài đang học tập tai Việt Nam được cấp hoc bang từ ngânsách của nhà nước Việt Nam

VỀ lính vục bảo hiém yt, nhóm đố tương này được nhà mabe chỉ từ ngânsách để đồng bão hiểm y cho họ nhóm đổi tương này được nhà nước tr di bốihho đa số là nguời true tiếp hoặc gián tiếp có cổng với xã hội và đất nước; những

"người này không có mức khố, không có khả năng leo động và kinh tô kho khẩnđược nhà nước tro giúp cho ho vi họ và những người thân của họ đã hi sinh thn

"mình trong các cuốc hing chién đầu tranh bảo vệ dit nước Việc may không chỉ bàđắp những hi sinh mất mát ma còn đông viên an di tính thin rt lớn đồng thời cônđồng viên ho tp tục cổng hiền cho xã hồi, đất made, đều này thể hiện sự nhân đạotrong chính sách an sinh của Nhà nước cho các đối tương trong xã hồi

Thứ: te, Nhâm đối trong được ngầm sách nhà mrớc hỗ trợ mức đồng bảo

"Người thuộc hộ ga đính cân nghèo,

Hoe ảnh anh viên

Trong thục hiện ô tình bảo hiém y tẾ toàn din thi việc học sinh, ảnh viên,

hồ ga dinh cân nghéo bit buộc thục hiện bio hiểm y tổ Đây được coi là bước đốtpha quan trong vì từ năm 1994, học sinh sinh viên thuộc điện là nhỏm đối tượngtham gia bio hiểm y tế lư nguyên, những đến nấm 2010 học ánh, snh viên chuyểnthành đổi tượng tham gja bảo hiểm y té bất bude Đây là quy dinh ân tính ưuviệt tht thục, nhân vấn côn bảo hiểm xã hội trong công tác bảo vệ chim sốc sốcXhốt cho học sinh, ảnh viên

Thứ năm, Nhôm đối trợng tham gia theo

Nhóm đối tương này bao gầm:

Những người thuộc hộ gia đính, tr các đối tương đã được quy din tạ cácnhôm rên Việc quy đ nh nhóm đổi tuong tham gia béo hiểm y tế theo hộ gia din

là nhằm bảo vé chim sóc sức khôe cho tắt cã các hành viên trong gia Ảnh, phủ hợp

ộ gia dink

Với mục iêu tién tới bảo hiểm y tổ toàn din đã được Đăng ta xác đính Voi những

"nghi din tại các khu vục hii dio, miễn mi, néng thôn, ving su ving xa, din tốcthiểu số chưa coy thúc châm sóc bảo vệ sức khốc bing việc them gia bảo hiểm ytÊthi quy Ảnh bất buộc tham gia bio hiểm y té theo hộ gie dinh được coi là giã phápquan trong để bảo dim mỡ rông điện bao phố côn bảo hiém y té Ngày nay, với cơchỗ ty chỗ bệnh viện và cũng với việc phát triển, nâng cao chất ương dich vụ y tẾ thi giá viên phí ngày một gia ting thi đó chính là gánh ning vé tài chính kính t đốivới các ga dinh khí có thành viên cần đến dich vụ y tổ, nhất là đối với các bệnhnăng nan y chữa t lâu dã với nhiễu hộ gia định nghéo khổ, thi diy cũng là mộtvẫn để quan rong Trong dfn biên nh hình thục tổ nh vấy, người dân sẽ phải cânnhắc lựa chon tham gia bảo hiểm y thd gia din hay không them ga Việc đẳng ýthem ga bảo hiém ytế ga Ảnh hàng năm sẽ tốn kim thêm một khoản kinh phí véảnh tí, nhưng lạ dem lại sự yên tâm một phần cho ga định Néu không may rong

gi dinh có người ôn dau cân cỡ dạng đến dich vụ y t, th với việc tham gia bảohiểm người dân sẽ được hưởng một phin hoặc có thé toàn bộ chỉ phi khám chữntình và một số dich way tổ khác

Như vậy, so với Luật Bảo hiém y 18 năm 2008 thì Luật bảo hiém y 18 sin đổ

tr săng năm 2014 đã quy nh moi người dân đầu bắt buộc tham gia bio biểm y tổ

Đây là mốt trong những điểm mới nỗi bật của luật BHYT sửa đổi bỗ sang năm

2014, nhằm dat đợc mục tide bảo hiễm y t toàn din, các đối tương than gia bioHiểm y tế din được mỡ ông và bao qust mọi ting lớp trong xã hội

Đảng thoi, đối tương tham ga bảo hiểm y t được pháp luật hiện hành quy

nh mỡ rông hơn Theo đó, tei Điều 12 Luật Bảo hiểm y tổ đã quy định chỉ

sắp xép lạ 25 nhóm đối tượng thành 5 nhóm theo trách nhiệm đóng bảo im yté

để thuận lợi trong quản lý và tổ chúc thục hiện Trong đó bỗ sung thêm các đốitương them ga BHYT nhơ người dang ining tro cấp bảo hiển lôi bàng tháng,sắc bệnh thuộc danh mục bệnh cén chia tị đi ngày, người đã 80 tuổi trổ lên donghướng trợ cấp tuit hing tháng nguồi din tộc thiểu số dang sinh sống ti ving lànhtổ- xã hồi khó khẩn, nguời đăng sinh sống tei vùng kinh tẾ - xã hộ: đặc biệt khókhăn, người dang sinh sing ti xã dio, huyện dio Đặc tiệt pháp luật bỗ sang đổitương thành viên hé gia đính bit buộc tham gia BHYT theo hộ ga định và bổ sungthêm cơ chế khuyên khích

thi được giảm mức động,

1.2.2 VỀ quyầu lợi trông bảo hit y Ế

só 100% thành viên trong gia đính them gia BHYT.

Quy ảnh về quyển lợi taxing BHYT bao gém các quy phạm pháp luật liên quan din pham vi buông BHYT, những trường hop không được hưởng BHYT, cácmức huông BHYT và thủ tue KCB BHYT làm cơ sở xem xét chế dé huông chongười tham gia BHYT,

1.221 Phạm ví hướng BEYT

Theo quy ảnh tạ khoản 1 Điễu 21 Luật BHYT, người tham gla BHYT được quỹ BHYT chỉ trả các chi phí KCB, phục hỗi chúc năng, khám thai định kỳ, ảnh con Đối với một số đối tương, BHYT công chỉ tré cả chỉ phí vin chuyển ngườithệnh trtuyén huyén lên tuyển trên trong trường hợp cấp cứu hoặc ki đang điều bịnổi tri phãi chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật Các đối tượng được thanh toángồm: quan quân nhân chuyên nghiệp, he đ quan, binh quân đổi đang tử ng sĩquen, ha af quan nghiệp vu và ổ quan ha at quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lục lương công en nhân dân, học viên công an nhân dn, ha đ quan, chiên

i phục vụ có thời bạn trong cổng an nhân din, người làm công tae cơ yêu hướng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yêu được huống chỗ độ, chính sách theo

chế đổ, chính sich đối với học viên ở các trường quân đổi, công an, nguii cố công

‘vii och mang, cin diễn bình rể em dưới 6 tudi; người thuộc điện hưồng trợ cấpbio trợ xã hối hàng tháng, người thuộc hô ga định nghéo, người dân tộc thiểu sổdang sinh sống tại vùng có điều lận nh tổ - xã hội đặc biệt khỏ khăn, người đang sinh sẵng tí dio, huyện dio; thân nhân của người có công với cách mang là cha

đã, me dé, vợ hoặc chẳng, con của liét & người có công nuối dưỡng liệt Z

Theo khoản 2 Điều 21 Luật BHYT, danh mục và tỷ l,, đu tiên thanh toánđối vin thuốc, hỏa chất vật hy tố, dich vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm wi được hướngcủa người tem gia BHYT do Bộ trường Bộ Ÿ tế chủ tỉ, phối hợp với các bộ,

"ngành liên quan ben hành:

Cúc trường hop hông được hướng BEYT la thông lodi chỉ phí KCB không được BHYT thanh toán theo quy nh tei Điễu 23 Luật BHYT, gồm có: ch phí thuộc pham vi được inning của nguùi than gia BHYT trong trường hợp đã được NSNN chi ta; điều duống, an dung tei cơ sở đu dung an dưỡng, khám súcXhốc, xét nghiém, chin đoán tha không nhằm mục dich điêu tị; sở dụng kỹ thuật

Hỗ trợ anh sản, địch vụ kế hoạch hóa gja din, nao hút tha, phá tha, trở trường hợp phi Ảnh chi thei nghén do nguyên nhân bệnh lý của thei nhỉ hay của sản pha sở dạng dich vụ thấm mỹ, đu bị ác, cân thị và tật khúc wa của mắt trừ trường hợpthề em đười 6 tuỗi sở dụng vit try tổ thay thé bao gầm chân tay gi mắt giã ring

gi kính mắt, máy tơ thính, phương tién trợ giúp vin động trong KCB và phục hỏi chức năng KCB, phục hỗi chức năng trong trường hợp thim hoa, KCB nghiện ma

ty, nghiện rượu hoặc chất gây nghiên khác, Gián định y khoa, gm dinh pháp ý,

gm định pháp y tâm thin, tham gia thở nghiệm lâm sing nghiên cửu khoa học

So với Luật BHYT năm 2008, phạm vi hướng BHYT đã được mỡ rộng hơn,

do một số chỉ phí đã được loại ra khôi các trường hop không được hướng BHYT như, củ phí điều t lác, cận thi và tật khúc xe cũa mắt đãi với rể em đưới 6 thángtuổi, chi phí KCB, phục héi chức ning đổi với tai nạn lao động bệnh nghệ nghiệp,chỉ phi KCB trong trường hop tự tố tơ gây thương tích Sự thay đối này đã dap ứngnhủ mé réng quyền lợi của người them gia BHYT trong thực HẾn, hoán toàn,

hủ hợp với mục têu cũng cấp hi tro tải chính cho KCB nhằm chim sóc sức Khdecông đồng của BHYT,

1.2.22 Mức hướng bảo hiễn y #8

Theo quy ảnh tei Điều 22 Luật BHYT, Điễu 14 Nghĩ định 146/2018/NĐ-CP mức hướng BHYT có nự phân chi theo các nhóm trường hop

oh và chuyén tuyển đều tị, dém bio thủ tục KCB BHYT,

- Nguôi than gia BHYT rai KCB không đúng tuyén,

- Nui tham gia BHYT KCB tei cơ sở KCB giáp dank ci 2 tỉ, thành phố trục thuc trùng ương,

- Nguôi tham gia BHYT KCB theo yêu cầu,

Treng các nhóm trường hep trên, các xắc dinh mức hướng đối với nhóm đâutiên được coi là cơ sở df xác din mức hưởng đối với các nhóm còn la, cụ th lẽ

1 Mức hướng BHYT és với người tham gia BHYT KCB ta nơi đăng lộ KCBBHYT hoặc theo guy nh về ciuyẫn hyễn đu tị, don báo thù tục KCB BHYT:

‘Theo quy ảnh tei các khoản 1,2 Điều 22 Luật BHYT, khoản 1 Điễu 14 Nghịinh 146/2018/NĐ-CP các trường hợp thuộc nhóm gần: Người than gia BHYT KCB thuộc một trong các trường hop: KCB tsi cơ sở KCB ben đầu theo đăng ký trong thé BHYT và dim bảo thủ tục KCB BHYT; KCB ban di trì cơ sỡ KCB khác đăng ký trong thé nhưng phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật te nơi dang lâmvige lưu động tem tri đối với người phi làm việc lưu động hoặc tem rủ tử đaphương khác và dim bảo thi tue KCB BHYT, KCB tạ cơ sở KCB khác đăng ký trang thể BHYT (bit kỹ cơ sở KCB nào trong trường hợp cấp cứu và dim bảo thùtoc KCB BHYT, chuyển tuyến điều tr trong trường hop vuợt quá khả năng chuyên

én kỹ thuật cia cơ sở KCB đúng tuyén ban đầu theo quy định vé chuyển tuyểnchuyên môn kỹ thuật và dim bảo thủ tục KCB BHYT Người tham gia BHYT, tủytheo từng nhóm đối tượng tham gia BHYT, khi i KCB BHYT theo một trong cáctrường hop trên thi được quỹ BHYT thanh toán chỉ phi KCB trong pham vĩ đượchướng với các mức 1009, 95% hay $0% cụ thé như su

Thanh toán 100% chi phí KCB đối vir đố tượng Si quan, quân nhân chuyên nghiệp, đ quen, bình đ quân đôi đang tei ngấ đ quan, hạ đ quan nghiệp vụ và đ quan he i quan chuyên môn, kỹ thuật dang cổng tác trong lục hương CAND, người lâm cổng tác cơ yêu buông lương nhơ đối với quân nhân, học viên cơ yếu được

hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đối công en, người có công với cách mang, cơu chiên bình, rể em dưới 6tuổi người thuộc diện ining tr cấp bảo tra xã hội hàng thing người thuộc hỗ giainh nghéo, người dân tộc tiểu sổ đang sinh sống tei ving có đu lận nh tổ - xãhồi khỏ khẩn, người đang sinh sống tại xã đáo huyền dio, thin nhân cũa người cócông với cách mang là cha đã, me để, vợ hoặc chẳng cơn aia liệt , người có công nuôi dưỡng liét đ- Bén cạnh đó, những chỉ phi KCB ngoài phạm vi được huông BHYT của đ guan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ đ quan, bình a quân đội đang ti ngũ, & quan ha d quan nghiệp vụ vad quan, hạ đ quan chuyên môn kỹ thuật dong công tc trong lục lượng CAND, học viên CAND, ha quan chiến df phục vụ có thời han trong CAND, người lim công tác cơ yêu hưởng lương nh đổi với quânnhân, học viên cơ yêu được hung chế độ, chính sich do chế độ, chính sich đối vớihọc viên ở các trường quân độ, công an được chỉ trả từ nguồn kinh phí BHYT dành,cho KCB của nhóm đối tương này, trường hop nguẫn kinh phí nay không di thi doNSNN bio dim Đây chính là mét đểm mới quan trong cia Luật sin đổi bổ sungLuật BHYT năm 2014, thé hiện bước mỡ rộng quyển lợi huông BHYT đối với một

sổ đãi tượng chính sich

Mie hưởng 100% chỉ phi KCB và thậm chỉ không áp dụng giới han tỷ lệthanh toán một sổ thuốc, hóa chit, vật ney 12 và dich vụ kỹ tit theo quy Ảnh côn

Bộ troờng Bộ Y tế được thục hiện đãi vei: Người hoạt động cách mang trước ngày,1/1/1945; người host động cách mang từ ngày 1/1/1945 đến ngày khỏi nghĩa tháng tim năm 1945; Ba mẹ Việt Nam enh hùng thuơng bình, người ining chính sich

hư thoơng tink, thương binh loại B, thương binh muy giảm khả năng lao động từ 819% trở lên, thương bình, người hung chính sách thương bính, thương bình lo B,thệnh bình khi dw ti vất thương, bệnh tật tả phát, rể em đưới 6 tad

Mức ining 100% chỉ phí KCB cũng được áp đụng đổi với trường hop chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% múc lương cơ sở và KCB tei tuyén xã Điễu này là

thông nhất Một điểm rất mới trong quy đính về mute hưởng BHYT trong Luật sa di bổ toán yên tâm sử dụng những dich va y tẾ cơ bản,

sung Luật BHYT năm 2014 la mức hưông 100% chỉ phi KCB khi người bệnh cổthời gian the gia BHYT 5 năm liên tục trở lên (tin từ thời đẫm người đồ them

ga BHYT đến thời diém & KCB) và có số tiên cùng chỉ trả chỉ phí KCB ly kếtrong nim lớn hơn 6 thing lương cơ số, tinh từ thời điểm tham gia BHYT 5 năm liên tu, trừ trường hop ty di KCB không đóng tuyển Đây là trường hợp wu đ lân đầu tiên đoợc quy nh, có ý nghĩa khuyên khích việc tham ga BHYT có thâm niênlâu di khi gặp nhiều rũ ro vỀ súc kde

Mise hưởng 959% chi phí KCB tấp tue được áp dụng đối với người hinglương hưu, tro cấp mit sức lao động hàng thing và được mỡ rồng áp dụng đối với thin nhân của người có công với cách mang, trử cha đã, me để, vợ hoặc chẳng, con của liệt &, nguội có công nuối dung liệt &, người thuộc hd gia định cân nghéo -những đối tương trước diy chỉ được hưởng mite 80% chỉ phí, còn 20% phải thụciện đồng chỉ trã Điều này thể hiện sợ quan tâm lớn hơn cũa Nha nước đối với cácđối tương được mỡ sng này, tạo cơ hô thuận lợi hơn di họ tấp căn với các ch vụchăm sóc súc khốt, đặc biết là những dich vụ yt kỹ thuật cao, chi phí lớn

Cudi cùng mute chỉ tri 80% chỉ phi KCB được quy đính dé áp đụng đối vớicác đổi tương khác Lúc này, múc cùng chỉ tré của bệnh nhân BHYT cũng ci là20% chi phi KE cả trong trường hop này, quyền lợi của người tham gia BHYT vấn.àrấtlớn, củ phi y tế của ho cũng cao, mức chia sẽ ma ho nhận được từ quỹ BHYT cảng lớn.

ĐỂ dim bio quyên lọ tốt nhất của người tham gia BHYT, Luật BHYT có quy,cảnh trong trường hợp mốt người thuộc nhiễu đổi tương them gia BHYT thi đượchướng quyên loi BHYT theo đối tượng có quyén lợi cao nhất

1U/ Mức hưởng BHYT đi với người có thể BHYT ne di KCB không dingngắn

Theo khoản 3 Điều 22 Luật BHYT, khoăn 3 Điều 14 Nghĩ định

146/2018/NĐ-CP, người có thé BHYT tr đ KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toántheo mức hung quy Ảnh đối với nhóm trường hop người tham gia BHYT KCB tainơi ding ký KCB BHYT hoặc theo quy dinh về chuyển tuyén đều bị, dim bảo thitục KCB BHYT theo tỷ lê có sự phân bit tuyển điều ti và lô tỉnh; 4096 chỉ phí

du tị nội trủ tạ bệnh viên tuyến trung tương, 0% chi phi đều t nội tr (ừ ngày

1/1/2015 din ngày 31/13/2020) và 100% chi phí KCB ngày 1/1/2016 tai bệnh việntuyển huyện Riêng người din tộc thiểu sổ và hộ gia Ảnh nghào tham gia BHYTdang sinh sống tại vùng có đều kiện lạnh tổ - xã hồi khó khẩn, vùng có điều liệnảnh td - xã hội đặc tiệt khó khẩn, người them gia BHYT tai xế dio, huyện dio khi

he KCB không đúng tuyên được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh, iễn tuyển huyện, điều tị nội trú đổi với bệnh viện tuyén tỉnh, tuyển trung wong và

có mute hưởng theo quy định đối với đối ương tham gia BHYT &i KCB BHYT teinoi đăng ký KCB BHYT hoặc theo quy dinh về chuyển tuyén đều bị, đâm báo thi

tục KCB BHYT 1%

Nhữ vậy, ngược với xu hướng ting tro cấp tải chính cho người them gia BHYT KCB đúng tuyên, các trường hop KCB trái tuyên lại bị sết chất hơn trongmức hưởng BHYT, Thay và hỗ tro cả phin kinh phi KCB nội trú và ngoại trú rongtrường hop tái tuyén như rước thi BHYT hiên chỉ tro cấp mốt phẫn chỉ rã ch phí cấu b nội trủ trữ tuyển, hoàn toàn không ch trả khám chữa bệnh ngoại trú ti tuyển, Tử ngày 1/1/2015, thay cho việc khi di khám, chữa bệnh tr huyền, Người thệnh được ch tré ở các mức 30 50 và 70% chỉ phí ty theo loại bệnh viên thi khi ướt tyén trong ương người bệnh chỉ thanh toán 40% khi nắn viên đu trì nối trảngười đ khám, kế don, đều tn ngoại trủ sẽ không đợc thanh toán, tương te khivượt tuyến tink, nuức hưởng sẽ là 60% chỉ phi, cũng chỉ áp đụng đối với điều tả nổi

tú Quy dinh này có khả năng chỉ phối tới lựa chọn cơ sở KCB khi phat sinh nụcầu và ảnh turing tối lựa chon hình thức khám, chin bệnh của người them giaBHYT Điễu tr nổi tri có thể sẽ là lựa chon thay vi đu bị ngos trú tong một sổtrường hop không hin vi mục dich chôn bệnh

tư Mức hướng BHYT đổi vớt người có thỏ BHYT KCB tạ các cơ rỡ KCB giápxenh cũa 2 tình thành phổ trực ide Trung ương

Theo khoăn 4 Điều 14 Nghị dinh 146/2018/NĐ-CP, người them giá BHYT Xôi i KCB tei các cơ sở KCB giáp ranh của 2 tỉnh thành phố trực thuậ: Trung ương được quỹ BHYT thanh toán trong pham vi quyén lợi và mức hưởng theo quy dik đối với nhóm trường hợp người tham gia BHYT KCB tei nơi đăng ký BHYTKCB hoặc theo quy đính chuyển tuyến đu tr, dim bio thủ tục KCB BHYT trong

ˆ Quắc hội Trật BHYT nữ 2008 đi được sẵn đtbổ ng xăm 2014

các trường hợp: KCB tr tram y tế tuyén xã, phòng khám đa khoa, bệnh viện huyềnuyên: chuyển toyển chuyên môn kỹ thuật tuyển xã, tuyển huyện, huyền tĩnh Ngoài

2 trường hợp đó người tham ga BHYT khi đi KCB tai các cơ sở KCB giáp ranh của

hi tỉnh, thành phd trục thuộc trung ương được quỹ BHYT thanh toán như đối vớitrường hợp người có thể BHYT tự đ KCB không đúng tuyển

Tre chit, việc KCB tai các cơ sở KCB giáp ranh côn 2 tỉnh thành phổ trục thuộc Trung ương là KCB trái tuyến Tuy nhiên, quy đính này được đưa ra chính là một ngoei lê nhằm tạo cơ hôi cho người din thuận tién hơn trong việc thụ hướngquyền lợi BHYT Điều này tô ra khá hợp lý trong điều kiện nêu người din đ KCBđăng tuyến gặp khó khăn về đ chuyển hơn thêm chí hơn nhiều sơ với KCB tráituyển tei cơ sỡ giáp ranh li đất rong tinh cảnh ôm dau bệnh tat, như cầu khimchia không thể châm rễ

1v/ Mức hướng BHTT đổi với người có thé BHYT KCB theo yêu cdot.

Theo quy định, các trường hop KCB theo yêu cầu có được quý BHYT thanhtoán rong pham vi và múc hưởng tuy nhiên có sự phân biệt 2 trường hop Theo dé,người tham gia BHYT KCB tei noi ding ký KCB BHYT hoặc theo quy định vềchuyển tuyén đều bỉ, dim bảo thủ tục KCB BHYT được thanh toán theo mite đốivới nhóm trường hop người than gia BHYT KCB tự nơi ding ký KCB BHYThoặc theo quy định về chuyển tuyén đu tị, dim bảo thủ tục KCB BHYT, vớitrường hợp người có thể BHYT tự di KCB không đúng tuyển Ngoài phần chỉ phí được quỹ BHYT thanh toán, người bệnh te chỉ tả phần chi phí ngoài phạm vi quyin li và mức hướng,

Vi quy nh này BHYT hiện nay chi trả cho những quyển lợi KCB cơ bản,không dip ting những nhu cầu KCB kỹ thuật co, chi phí lớn So với rước diy, đã

có gist đoạn BHYT chỉ trĩ theo một mức khống chế với cả những dich vay tế đó(theo Nghĩ dinh 63/2009/NĐ-CP) Tuy nhiên do không cổ biện pháp kiểm soát tốtiện tương em đụng dich vụ hoàn toàn có thể sấy ra và thực tổ đã xây ra khiển choquỹ BHYT ding trước nguy cơ đỗ võ, kit dư quỹ của nhiều năm không côn thậm,chí thâm hạt

Bén canh các quy din vé pham và huông, mức buông BHYT, quy ảnh về cơ

sử KCB BHYT hiện nay công là một bước tién mới để dim bảo hơn quyền lợi của

người tham gia BHYT, Cơ sỡ KCB BHYT là cơ sỡ y tổ theo quy Ảnh của LuậtKCB có lý kết hop đông KCB với tổ chúc BHYT, Bên canh những cơ sở KCBtruyền thống như các phòng khám, bệnh viện đa khoe, chuyên khoa thi Luật BHYTquy đính tram y té xã và tương đương, nhà hộ sinh cũng them gia KCB BHYT Quy cánh này có ý nga ning cao chất lượng chim sốc súc khie cho người dân ngay từ

tuyển cơ số, đồng thời giã quyét tink trang quá tai cho cơ sở y té tuyén trên 7

Theo Điễu 26 Luật BHYT, người tham ga BHYT có quyển đăng ký KCBBHYT ban đầu t cơ sở KCB tuyén xã tuyển huyện hoặc tương đương, trừ trườnghợp được ding kỹ tạ cơ sở KCB tuyin tỉnh hoặc tuyén trung ương theo quy din của Bộ trường Bộ Ý tổ Trong trường hợp người them gia BHYT phi làn việc lưuđồng hoặc dén tem tr tri đa phương khác thi KCB ban đầu tạ cơ sở KCB phù hợpvới tuyén chuyên môn kỹ thuất và nơi người dé dang lim việc lưu động tạm trútheo quy Ảnh của Bộ truờng Bộ Y tô Người tham gia BHYT cũng được thay đỗi cơ

sở KCB ban đầu vào du Đây là một quy dinh khá có lợi cho người tham GaBHYT kồi lựa chon cơ sở cũng cấp dich vụ y ổ, đồng thời giúp phân bổ nguén théBHYT cho các cơ sở y ta, giảm thiểu tính trang quá tis trong các bệnh viện tuyểntrên, tạo đông lục phát triển mang lưới cơ sỡ yt &tayén cơ sỡ

Tạo thuận lợi hơn nữa cho người tham ga BHYT, khoản 4, 6 Điều 22 Luật BHYT hiện hành đã quy định thêm 19 tình “thông tuyến" KCB BHYT Từ ngày,1/1/2016 người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tạ tram y tổ tuyển xã hoặcnhàng khém đa khoa bệnh viện tuyển huyện được quyền KCB BHYT tr tram y tétoyển xã hoặc binh viện tuyển iuyén trong cùng dia bản tỉnh có mức fusing theo cgay din đổi với đối tượng than gia BHYT khi di KCB tei nơi ding ký KCB BHYThoặc theo quy dinh chuyỂn huyễn điều ti, dim bảo thủ tục Từ ngày 1/1/2021 quỹBHYT chi tr chỉ phí điều tri nộ trú cho người tham gia BHYT kta ty @ KCB không đăng tuyến tủ các cơ sở KCB tuyên tỉnh trong phạm vỉ c mốc theo múc hung quyink đỗ: với đổi tượng them ga BHYT lôi đi KCB BHYT đúng tuyển Nhớ vậy từngày 1/1/2016 tuyến KCB BHYT giữa tuyến xã va tuyển huyện trin cing da binfinh được mỡ rộng, dic biệt mở thông tuyén KCB BHYT din tuyến inh và tuyểnthúc hội, Lait BHYT sin dỗi,bỗ ng Luật BHY Tim 2014

trung ương trong phạm vi cả nước đối với người thuộc hô gia Ảnh nghéo và ngườidân tộc thiẫu số đang nh sing tử nơi khổ khẩn, nguôi dang sống tại xã dio, huyềndio So sảnh với quy dinh trước diy, ta: bệnh viên tuyén huyện, tong trường hợp

"gui din & khám không đúng tuyén theo quy dinh thi quỹ BHYT chỉ than toán 70% chi phi Theo Luật BHYT sin đổ, bit đầu từ 1/1/2016 quổ thanh toán 100% chỉ phi KCB đối với những đãi tương KCB trong cùng dia bản tinh và từ ngày 1/1/2021 qo} BHYT ch tr chỉ phi đều tri nội trú theo mức hưởng cho người thưn ga BHYT

hi KCB trã tuyển trí các cơ sở trén phạm vi cả nước Việc quy nh thông tuyển này chấc chin gip hân tao điều Hiện té da cho người tham gia BHYT trong việc KCB, đẳng thời mở réng cơ hội buông dich vụ KCB BHYT chất lượng hơn nhờ sơ canhtranh giữa các bệnh viện Các bệnh viện sẽ lo đâu tr cơ sở trang thất ti, đo tạ triểnXôi kỹ thuật thay đối thế đồ phục vụ cất giảm th tục chính sich gây phiên hà, đểphục vụ người đân tốt hơn.

Thi me KCB BHET cũng là một nổi dang ảnh huống quan trong đến việc thụ hướng quyển lợi của người tham gia BHYT Theo điều 2§ Luật BHYT, người them

ge BHYT khi din KCB phii xuất tinh thể BHYT có ảnh (nấu trường hợp thé BHYT chưa có ảnh thi xuất tình thé BHYT cùng với giấy tờ chúng mình vé nhânthân, đối với trề em đưới tuổi chỉ cân xuất tình thé BHYT), Quy din này có quycảnh ngon lê vớ trường hop cấp cử: người tham gia BHYT được KCB tai bất kỳ

co sở KCB nào và việc xuất hình thé BHYT cing với gly tờ liên quan chỉ phiiđầm bảo thực hiện rước kh ra viên Trường hop chuyển tuyển điều tr, người tham,

ge BHYT phã có gy hen khán le, Việc đưa ra mốt quy tình KCB BHYT làthục nự căn thiết nu nó có ÿ nghĩa adm soát chất lương dich wy te, góp phân dimabảo quyin lợi ofa người bệnh Tuy nhiên các quy định này lại có khả năng tao ra

há nhiễu phiên phúc với người tham gia BHYT, nhất là trong trường hop chuyểntuyển đu tị

Nhữ vậy, các quy định hiện hành về chế đồ hưởng BHYT đã tích hop đượcnhững wu điển, đồng thi khắc phục được những tổ tại cơ bản trong hệ thống cácquy din về chế độ BHYT trong gia doen trước, xét trong of quả tình phát triểncủa pháp luật BHYT & Việt Nam, Có thể thấy, các quy đính về quyển lợi hướngBHYT ngày cing mỡ rồng vi hợp ý Hơn, tạo cơ sỡ cong cấp trợ cấp ti chính cho

26những dich vụ y tẾ tốt hơn đến người tham gia BHYT, đồng thời có ý nghĩa han chếtrụ lợi BHYT Tuy nhiên nhóm quy pham php luật hiện hành vẫn ít nhiều bộc 16những điểm côn hạn chế, cần được hoàn thiện hơn để dim bảo tốt nhất các quyểnlợi hang cho những người tham gia BHYT,

1.2.3 Ônÿ bảo hiém y tế

Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y té:

Quỹ BHYT là mét quỹ tải chính độc lập có quy mô plau thuộc chủ yêu vào sốlượng thành viên đông gip và mức đô đồng gop vào quỹ của các thành viên đó

“Thông thường vớt mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lênhàng đầu, quỹ BHYT được hình thành chủ yêu từ nguẫn đóng góp cũa người them

ga bảo hiém gọi là phí báo hiểm, Nếu ngu tham gia bio hiểm y tổ là người laođồng và người sỡ dụng lao đông thi quỹ BHYT được hình thành từ nự đồng góp của

cd hai bên Thông thường người nử dụng lao động đông 50% - 60% mie phí bảohiểm, ngườu lao động đông 40% - 50% múc phi bảo hiểm Phí BHYT phụ thuộcvào nhiều yêu tổ xác uất mắc bệnh, chi phí yté, độ tad tham gia BHYT Ngoài ra

có thể có nhiễu mức phí khác nhau cho những người có khả năng tả chính khác nhu trong việc nộp phí lun chọn Trong dé chỉ ch y tỄ Ii phụ thuộc vào các yêu

tổ say tổng số lượt người khẩm chia bệnh, số ngày bình quân của một dot đều trị,chỉ phí bình quân cho một lần khăn chữa bệnh, tan uất xuất hiện các loại bệnh

Phi BHYT thường đuợc tinh trên các số liêu thống kê vi chỉ phí y và sốgui tham gia BHYT thục té trong thời gian lin ngay trước đồ

Ngoài ra quỹ BHYT còn được bỗ song bing một số nguồn quý khác nhực mơ

Hỗ tro củ ngân sách nhà nước hông thường chi trong trường hợp quỹ mất khš năngchi bô, se đông gop và ũng hộ của các cơ quan ổ chúc từ thiện 1 do đầu tư phẫn

quỹ nhàn tốt theo quy Ảnh côn các vấn bản pháp luật về BHYT nhẫn bảo toàn vàting trường quỹ:

Theo quy định tei Điễu 33, Luật Bio hiểm y té 2008, quỹ bảo hiém y tổ đượcHình thành tir tién đông bảo hiểm y tổ cũa các đối trợng than gia, người sử đụnglao động ngân sich nhà nước hỗ tro, tễn sin lời từ hoạt đồng đầu tr quỹ bảo hiểm

yi từ tả trợ viên trợ của các tỔ chức, cá nhân trong và ngoài nước; các nguồn thụhợp pháp khác Việc quy định quỹ BHYT được hình thành tir nhiễu nguồn khácshu như rên đã gop phần quan rong trong việc tạo ra nguồn tả chính én nh choquỹ Bên canh đó, việc huy đồng nhận nguằn tải tro từ các tổ thức, cá nhân cũngthể hiện bản chất của BHYT, đ là tính chia sẽ công đồng tính nhân vin sâu sắc

Quản ý quỹ bảo hiểm yt:

Việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT được dim bio theo nguyên tắc Quỹhải được quân ly tập trùng thống nhất ở cập quốc ge đổ tập trung nguồn lục, đu

ất chung trong pham vĩ cả nước, dim bảo thuc hiện đúng mục Hiêu chia sẽ rồi rogit các đối tương Điễu 34 Luật sa đi, bỗ sang một số đều của Luật BHYT năm,

2014 quy ảnh "Quỹ BHYT được quân ý tập trung thông nhất công kh, minhbach và có sơ phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chúc BHYT Hội đẳng quản lýbảo hiểm xã hội Việt Nem theo quy dinh cia Luật Bio hiểm xã hội chiu tríchnhiệm quản lý quỹ BHYT và tư vấn chỉnh sách BHYT" Theo đỏ, hoạt đồng quản

ý quỹ BHYT duce thể hiện ở ba nội ding: quản lý nguồn hình thành quỹ, quản lý

sử dang quỹ BHYT và quan ly việc đâu tr tăng trường quỹ š quân lý nguén hành thánh quỹ BHYT, cùng với nự gia tăng diện beo phũ của BHYT, sổ the quỹ BHYT cũng iên tục ting đều qua các năm và ngày céng có vi trí quan trong trong hoạtđông y tẺ, gop phin giảm thiểu về t chính y tổ cho ngân sách nhà aude ĐỂ bảođâm mr én ảnh côn quỹ BHYT, bio dim ting trưởng đầu din quỹ BHYT phù hopvới tin hình ánh tế xã hội, việc ting cường trách nhiệm đồng góp ca ngu laođồng cũng như của chủ sở dụng lao đồng là thật sự cn thiết và là đạt hồi cấp thiếtnhưng công rất chính đáng của BHYT Việt Nam Cùng với việc chỉ phi cho hoạtđông KCB dang ngày cảng ting cao, việc nữ đụng các dich vụ y té chất lương caođang ngày cảng phổ biển thì việc chỉ tiêu quá nhiều đến quý BHYT là điều không,thể tránh khôi, chính vì lẽ đó ma việc tăng phí BHYT là một đều cần thất và nên

lam Mức phí đồng góp được xác định tuỷ thuộc vào dai tượng them gia BHYT VỀ quần lý sử dụng quỹ BHYT, nguyên tắc quan trong trong công tác quản lý sử dung quỹ BHYT đó chính 1a việc thực hiện minh bach hoá các khoản chi tiêu của quỹ,

ảo đâm việc chỉ tiêu được tiễn hành thuận lợi, không, tập trong vào một đâu mối

chẳng chéo, rõ răng, tránh tỉnh rang chỉ tiêu một cách din ti, manh s người diylàm Diu này là rất quan tong để dim bảo làm sao có được mốt quỹ BHYT đãmạnh sẵn sing them gia vào công việc cùng chi trả kip thời, diy đồ cho công tácKCB cho người din, dim bảo cân đối thu - chỉ quỹ BHYT Do a, bên cạnh việc

ấn hành các biên pháp để lâm sao nâng cao được số th cho quỹ BHYT thi mat edu tất quan trong cũng cần phải được quan tâm, đó chính là sở dụng quan lý việcchỉ quỹ lâm sao cho thục sự hiêu quả, để không gây ra những lãng phi không cénthiết nhưng vấn dim bảo được mục tiêu chim sóc và nâng cao aie khoŠ cho ngườidân Vì vậy mà quỹ BHYT phi được tinh toán, xem xé một cách cén thin tỷ lệ cânđối hing năm, trung hạn va dai han Dé đạt được đu đỏ thi một trong những biểnhấp cần phi thục hiện chính là phii đều chỉnh chính sách vé BHYT sao cho phù hop với ting giai đoạn phát tiễn của nền kính tổ đắt nước Ngoài ra công cần phảidây bảo tốt các khoản chỉ ra từ quỹ tir đó có kỄ hoạch ting nguồn thu hoặc cónhững biên pháp nghiệp vụ cân đãi thu chỉ mốt cách có hiệu quả

Phin ba va st đụng quỹ bảo hiểm yt:

Quy BHYT được quân lý tập trung thống nhất va có sự phân cấp trong hệthông tổ chức BHYT, VẢ việc phân và sử dung qhỹ bio hiểm yt, Luật sie đãi

bổ mmg Mục 23, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế 2014 đã xác Ảnh rõ Cụ thể, quý)BHYT chủ yêu được ding để thanh toán chỉ phi KCB BHYT: 90% số th BHYT

hồi tinh thành phố đoợc sử dụng để phục vụ KCB BHYT tri tinh,thành phổ, 1096 số thụ BHYT chuyển về bio hiểm xã hội Việt Nam để lập quỹ dơnhàng khám chữa bệnh và chỉ phi quản ý BHYT Quý BHYT ở cấp tink, thành phố

do bio hiểm xã hồi tink thành phổ quản lý, được ding để thanh toán chi phí KCBcho người tham gia BHYT khi ôm dau Trường hop quý BHYT trong năm không sửdang hết được tích 80% cho quỹ dự phòng 20% chuyển về địa phương cho dinnăm 2020; kể từ năm 2031 thi toàn bộ quỹ BHYT sẽ được chuyển vào quỷ dựphang Đây là để mới cia Luật BHYT sơ với trước đổi với tường hợp quỹ của bão hiểm xã

BHYT không sỡ dạng hết thi 60% sẽ được ding đỂ mua sim, bảo dưỡng các trưngthidt bị y tổ và các chỉ phí khác phục vụ KCB BHYT tại de phương, 409 chuyển

vi bio hiển xã hội Việt Nam để bổ sung vio quỹ dự phòng KCB Điêu này cũng lànhủ hop với thục tẾn hiện nay lồi tỉnh trang trục lợi BEYT gia ting tin trang bôichỉ BHYT dara nghiêm trong hơn,

Theo pháp luật BHYT hiền bảnh, có 2 yêu tổ ảnh hưỗng đến vie kiểm soátquỹ BHYT dim bảo việc sử dụng quỹ BHYT an toàn, hiệu qua, đô là quy định vé ghương thúc thanh toán chỉ phi KCB giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB (một phương thúc thanh toản hợp ý sẽ mang lại hiệu quả trong việc rỡ đụng quý BHYT)

và quy ảnh về giám định BHYT nhim kiểm tra glim sit việc sử dụng kin phíKCB BHYT

12⁄4 Quy định về 8 chức thực hiện bảo hig y tẾ

11241 Khim bệnh, chữu bệnh cho người có thé BEIT

= Cơ sở khám bệnh chữa bệnh BHYT và Hợp đồng KCB BHYT.

Theo quy dinh của Luật sie đã, bổ sung một sổ điều của Luật bảo hm y tếnêm 2014, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế theo quy địnhcủa Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hop đồng khim bệnh, chữa bệnh với tổ

chức bảo hiểm y to

Cơ sỡ KCB BHYT lá nơi cũng cấp các dich vụ y t,

cho người than gia BHYT kh có rũ ro vé sức khôs thi bit buộc các cơ sở KCBBHYT phải thục hiện đầy đã các nhiệm vụ được quy định trong Hop đồng KCBBHYT với cơ quen BHXH.

Mắt cơ sở KCB được KCB BHYT kh

Thứ nhất, cơ sở KCB đó ph là cơ số y t8 theo quy định của Luật khimatệnh, chữa bệnh côn BOY tổ,

Thứ hai, cơ sẽ CB dé phi ký hợp đồng kim bệnh, chữa bệnh với ổ chúcBHYT; Hop đông ký giữa cơ sở KCB với tổ chúc BHYT phải thục hiện theo mẫucủa BOY tế Theo dd, cơ sở KCB BHYT bao gồm: 1) Trem y xã và tương đương,nhà hd sink; 2) Phòng khám da khos, chuyên khoa, 3) Bénh viên đa khoe, chuyên, hos

lễ dim bio quyền lợi

© Quốc hột Luật Khi bệnh, đến bệnh năm 2008,

EyVoi quy dinh này thi tit cf các cơ sỡ y t đáp ứng hai điều kiện trên thi sẽđược KCB BHYT Do đó, người tham ga BHYT có cơ hội lựa chon din KCB BHYT tạ cơ sở y tổ KCB công lập hoặc tr nhân má mình tin trông:

“heo quy đính thi Hop đẳng khám bệnh, chim bệnh bảo hiểm y tổ la vin bảnthoả thuận giữa

ting dich vụ và thanh toán hi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiém y tệ [45] Hợpđẳng là sr thôn thuận giữa cơ sở KCB và cơ quan BHYT, tuy nhiên để dim bảoquyền và lợi ích của ba bên trong quan hệ BHYT thi Hop đẳng KCB BHYT phảiđâm bảo có các điều khoản theo quy đ nh như 1) Đối tương phục vụ và yêu cầu vềchất lượng cùng ứng dich vụ, 2) Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh, 3) Quyên và trách nhiệm cite các bên; 4) Thời hạn hợp đồng, 5) Trách nhiệm

do vi pham hop đẳng, 6) Điều kiện thay đổi, thính lý, chim ait hợp đồng Đẳngthời Hop đồng KCB BHYT sổ phii được soen thio theo mẫu cia BOY tổ ben hành,

Cơ quan BEXH và cơ sở y té hoàn thành việc kỹ hợp đẳng năm sau tước ngày 31/12 năm trước Hợp đồng có hiệu lục từ ngày 01/01 đến hết ngày 31/12 ofa

chúc bio hiém ytổ với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc cũng

- Đăng is KCB BHTT bam đầu

Mắt cơ sở y tẾ được ding ký khám bệnh, chữa bệnh bio hiểm y tổ ban đềucho người them gia BHYT khi đập ứng điều kiện về gầy phép hoạt động khám,tinh, chữa bệnh về nguời hành nghé, cơ sở vật chất, trang thiét bị, pham vi hoạtđồng theo quy dinh tạ khoăn 2, Điều 4 quy định về tổ chúc thục hiện bio hiém y

tẾ trong khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QD-BHXH

và Điễu 7 Thông từ số 402015/TT.BYT

Bio hà sĩ ôi G019), Quyất ded số 1399/09.BESEEngủy 2212/04 bạn hành gu đen v ổ dc

‘tue hinbie iy rg hơn bàn, đến BOA,

Người than gia BHYT được ding ký KCB BHYT ban đầu tei cơ sở khẩm,

nh, chữa bệnh bio hiểm y tổ ban đều tuyên xã, tuyến huyện, uyên inh và tuyểntrùng ương theo quy định tạ Điều 8 và Điều 9 Thông hư 40/201S/TT-BYT Cụ thể1) Nauti tham gia bio hiểm y tổ duve đăng ký khám bệnh, chốn bệnh bão hiểm y tếban đầu cơ sở KCB BHYT ben đầu tuyén xã, huyện không phân biết đa gói hành,chính, phù hợp với nơi làm vide, nơi cử trú và khả năng đập ứng của cơ sở khám,tệnh, chữa bệnh 2) Nguời them gja bảo hiểm ytế được đăng kỹ khám bệnh chiathệnh bão hiểm y tế ban đầu tạ cơ sở khám bệnh, chỗa bệnh bio hiểm y té ben đâu tuyển tỉnh tuyén rung ương khi thường tn, tm trú có thời hạn hoặc lâm việc trên dia bản quan, huyền thi xã, thành phố tds tinh không có cơ sở khém bệnh, chữa tình tuyên xã, huyện hoặc các cơ sở đó không dip ứng được việc khám bệnh chinbbénh ban đều cho người tham, gia bảo hiểm yt theo quy định của Giám đốc Sở Ý

tẾ su khi có sự thống nhất bing vin bin của Giám đốc Báo hiểm xã hộ tĩnh, thành,phd trục thuộc trung ương thưởng trả, tam trủ có thời hạn hoặc làm việc rên đa

‘ban quân, huyện, thi xã thánh phố thuộc tỉnh đoợc ding ký khim bệnh, chi bệnh

‘ban đều tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyển tin, trung ương do Gián đốc Số

Y tỉ quy dinh sao khi có sự thông nhất bing văn bản côn Gián đốc Bảo hiểm xã hồitình thành phổ trực thuốc trung ương

- Chuyễn ng in khám bệnh; chữa bệnh bảo liễn y tế

itu kiện chuyễn tuyển thẫn quyền ký gầy chuyển tuyển và thi tục chuyểntuyển ngờ bệnh có thể BHYT được thục hiện theo quy định ti Điều 5,6 và Điều 7Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/0014 cia Bộ Y tế quy định việc chuyểntuyển giữa các cơ sở KCB Các trường hợp được xác inh là ding tuyến khitệnh, chi bệnh bio hiểm y tổ kh: 1) Người có thé bảo hiểm y té ding lý khim tệnh, chữa bệnh ben đầu tei cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyển xã hoặc phòngXhẩm đa khoe hoặc bệnh viện tuyển huyện được quyền khám bệnh, chita bệnh bảohiểm y tế tai tram y té tuyén xã hoặc phòng khám da khoe, hoặc bệnh viên tuyếnhuyện trong cùng dia bảntinh; 2) người bệnh sẽ được chuyển tayén từ trưn y tẾ xãlên bệnh viên YHCT tỉnh nh sau: Chuyển từ tạm y tổ xã chuyén 4 về chuyên môn,

kỹ thai) lên bệnh viên YHCT tỉnh hang HH (hyến 3 vì chuyên môn kỹtui); Chuyển từ tạm y tổ xã (tuyển 4 vi chyên môn kỹ thuảệ lên bệnh viện

YHCT tỉnh heng I, hạng I tong trường hop bệnh viên huyện không có idhosYHCT; 3) Người có thể bio hiểm y tổ dave bệnh viện tuyển huyện, bao gồm cảtinh viên đã được xắp hạng 1, hạng Il và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên,Xhoa, viên chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyển tinh chuyển huyền đến trungtâm chuyên khoa toyễn tinh hoặc bệnh viên đa khoa, bệnh wn chuyên khoa, viênchuyên kho tuyên tinh cing hang hoặc hang thấp hon; 4) Trường hop cấp cis, 5)Trường hợp người bệnh được chuyển tuyển khám bệnh, chia bệnh cổ bệnh kháckèm theo, bệnh được phat hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh di gh trên gầy chuyểntuyển, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khámtệnh, chia bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn: 6) Trường hợp

"người them gia bio hiểm y té đ công tác, học tip, lâm việc lưu đông hoặc tem trúdưới 12 tháng tại địa phương khác thi được khẩn bệnh, chữa bệnh tạ cơ sỡ khám,bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến cba cơ sở khám bệnh,chữn bệnh ban đầu gh rên thé báo hiểm ytổ Trường hop địa phương đó không có

co sở ytẾ tương đương thì người them ga

‘inh, chữa bệnh khác có 15 chúc khám bệnh, chỗa bệnh bảo hiểm ytế ban đều

- Thủ he khảm bệnh chữa bệnh bảo hiển y tế

Người tham ga BHYT ki: @ KCB BHYT tuân thủ thi tue KCB suy 1)Tuân thi thi tục KCB BHYT thực hiên theo quy ảnh tei Điều 15 Ngh ảnh146/2018/NĐ-CP; 2) Trong trường hợp chuyển tuyên KCB BHYT người bệnh phảixuất tình thêm Giây chuyển tuyển theo quy đính tei Thông từ 14/2014/TT-BYT:

3 Xvi

được mifn phẫn cing chỉ trả trong năm khi KCB đứng tuyển

- Thực hiện quyền và trách nhậm của các bên liên quan din KCB BHTT.

Trong mốt méi quan hệ nhiễu bên thi việc quy dinh rõ quyển trách nhiệm,

hiểm y tổ dave lựa chon cơ sở khám,

sinh thêm Giấy chúng nhận không cing chỉ rã trơng năm theo quy định để

của các bên a hit súc cần thiết nhằm dim bảo tinh bin chit và các giao dich phátsinh được dim bảo thục hiện Do dé, pháp luật BHYT hiện hành đã quy ảnh rõquyin và trách nhiệm của các bên có liên quan, cụ thể

quyền được cắp thé bảo hiểm y tổ, Được đóng bio iễm y tí theo hộ gia nh tạ dei

Iy bio hiển y1Ê tong phạm vied nước; được Ive chon cơ sỡ khám bệnh, chốn bệnh

bio hiểm y tẾ ban đảo theo quy định; Được tỔ chúc bão hiễm y tế hanh toán chỉphi khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ báo hiễm y té; Yêu cu tổ chức bảo hiểm y

tẾ sơ sở khám bệnh, chữa bệnh bio hiểm y tẾ và cơ quan liên quan giả thich cũngcấp thông tin vé chế độ bảo hiểm y tổ và được khiêu nei, tổ cáo hành vi vi phạmhấp luật về bảo hiểm y té, Song song với quyền thi nguôi than gia BHYT phảiđồng bio hiểm y tỉ đấy đã ding thời hen; Sở dụng thé bio hiểm y tế đúng mụcich, không cho người khác mượn thé bảo hiém y tế, Thục hiện các quy đảnh Khđến khăm bệnh, chin bệnh, Chip hành các quy dinh và hướng ấn cũa tổ chức bảohiểm yt, cơ sở khẩm bệnh chim bệnh khi dén khám bệnh, chia bệnh, Thanh toánchỉ phí khám bệnh, chỗa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chỗa bệnh ngoài phân chỉ phí

đo quỹ bio hiểm y tổ chỉ rể

Dé với cơ sở khám chữa bệnh: Cơ số KCB BHYT có quyển 1) Yêu ctu tổchúc bảo hiểm y té cong cấp diy đã chính xác các thông tin có liên quan đến ngườithem gia bảo hiển yt, kinh phí khám bệnh chita bệnh cho nguời than gia bảohiểm y té tạ cơ sở khẩn bệnh, chốn bệnh: 2) Được tỔ chức bảo hiển y tế tam tingảnh phí và thanh toán chỉ phí khẩn bệnh, cha bệnh theo hop đồng khám bệnh,chia bệnh đã lợc 3) Kiến nghỉ với cơ quan nhà nước có thim quyén xử lý tổ chức,

cá nhân vi phạm pháp luật vé bio hiểm y tổ

Cơ sở KCB BHYT có ngiĩa vụ 1) Tổ chúc khám bệnh chữa bệnh bảo đâm,chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tién cho nguời than gia bảo hiểm y t 2)Cong cấp hồ sơ bệnh án tả liê liên quan din khám bệnh, chữa bệnh và thanh toánchỉ phi khám bệnh, chin bệnh của người tham gia bảo hiển yt theo yêu cầu của tổchức bảo hiém y té và cơ quan nhà nước có thậm quyền, 3) Bio dim điều kiện cânthiết cho tổ chức bảo hiểm y té thục hiện công tác giám dink; phốt hợp với tổ chúcbio hiểm y tế rong việc tuyén truyền, giã thích về chế đổ bio hiểm y té cho ngườithem gia bảo hiểm ytế, 4) Kiễm tra phát hiện và thông báo cho tổ chúc bão hiểm y{2 những trường hợp vi phạm về sở ding thể bio hiểm y tổ, phối hợp với tổ chúcbảo hiển y tÍ thụ hải, tem gir thể bảo hiém yt đối với các trường hop quy Ảnh taiĐiễu 20 của Luật BHYT nim 2008; 5) Quin lý và sử đụng kin phí từ quỹ bioidm yt theo đúng quy định của pháp luật, ) Tổ chúc thực hiện công tc thông Lô,

"báo cáo về bio hiém y té theo quy đính của phép luật