Quản lý đa yếu tố nguy cơ trong dự phòng đột quỵ thứ phát tối ưu

Phòng ngừa đột quỵ thứ phátThrombosis Canada 2020 appPhòngngừa thứ phát: cácbiện pháp làm giảm nguy cơ bị các biến cố mạchThrombosis Canada 2020: 1.Điều chỉnh lối sống2.Ngưng hút thuốc l

Trang 1

Quản lý đa yếu tố nguy cơ trong dự phòng

Đột quỵ thứ phát tối ưu

TS.BS Hoàng Văn Sỹ Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Khoa Nội Tim mạch BV Chợ Rẫy

Trang 2

Feigin V et at Lancet Neurol 2016; 15: 913–2

Tử vong do đột quỵ

High income Low/Middle Income Globally

Age –adjusted per

100,000 patients years

Gắng nặng đột quỵ trên thế giới

Trang 3

Tử vong do đột quỵ ở châu Á cao hơn châu Âu

WHO, World Health Organization; DALY, disability-adjusted life year

Kim AS & Johnston SC, Circulation 2011;124:314-23

Trang 4

Đột quỵ TMCB ở Việt Nam có tỉ lệ tử vong cao

Trang 5

Dịch tễ học

Thiết kế nghiên cứu

▪ US retrospective,

population-based cohort study

(Framingham Heart Study) of

14,059 participants with no

history of TIA, stroke

▪ Matched cohort analysis:

➢ 435 participants with first

incident TIA

➢ 2175 control participants

without TIA

Main outcome: TIA, stroke.

▪ During 66-year follow-up, TIA crude incidence rate was 1.19/1000person-years

▪ Over a median of 8.86 years after TIA, 29.8% of participants had a

stroke:

➢ 21.5% within 7 days

➢ 48.5% more than 1 year later

▪ Median time to stroke: 1.64 years.

▪ Adjusted cumulative 10-year hazard for stroke:

➢ 0.46 (95% CI, 0.39-0.55) for participants with TIA

➢ 0.09 (95% CI, 0.08-0.11) for control participants without TIA

Trang 6

Nguy cơ đột quỵ tái phát tăng theo thời gian

a Coull Aj, et al BMJ 2004;328:326 b Mohan KM, et al Stroke 2011;42:1489-94

Nguy cơ đột quỵ tái phát sau đột quỵ TMCB hay cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA)

Trang 7

Đâu là yếu tố nguy cơ quan trọng?

The Lancet 2020 3961223-1249DOI: (10.1016/S0140-6736(20)30752-2)

Trang 8

Đâu là yếu tố nguy cơ thời sự?

Trang 10

Các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ tái phát

O’Donnell, M J., et al The Lancet, 2016;388(10046), 761–775.

▪ Nghiên cứu INTERSTROKE: 13.477 bệnh nhân đột quỵ (10,388 TMCB, 3,059 XHNS) điều chỉnh theo tuổi và giới với 13,472 người chứng không có đột quỵ trong 32 nước

▪ 90.5% gánh nặng đột quỵ được quy cho 10 yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được

2.98 0.6

1.84 0.6

1.44

2.2 1.67

3.17 2.09

1.16

Tăng huyết áp Hoạt động thể lực đều

ApoB/ApoA1 Chế độ ăn kiêng

Tỉ lệ eo/hông Yếu tố tâm lý Hút thuốc lá Nguyên nhân tim mạch Uống rượu nhiều Đái tháo đường

Các yếu tố nguy cơ đột quỵ tái phát (OR)

Trang 11

Phân nhóm yếu tố nguy cơ

• Age >80

• Ethnicity Black higher risk compared with white

• Sex Men higher risk than women with exception of ages 35-44 and >85

• Family History

• Smoking- doubles stroke risk Risk disappears 2-4 years after quitting

• HTN- most common stroke risk factor, severe HTn with increased rish for ICH

• Diabetes- increase incidence of ischemic stroke

Trang 12

Phòng ngừa đột quỵ thứ phát

Thrombosis Canada 2020 app

Phòng ngừa thứ phát: các biện pháp làm giảm nguy cơ bị các biến cố mạch

Thrombosis Canada 2020:

1 Điều chỉnh lối sống

2 Ngưng hút thuốc lá

3 Kiểm soát HA

4 Điều trị chống huyết khối

5 Kiểm soát lipid máu

Trang 13

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ

➢ Thay đổi lối sống

➢ Kiểm soát cân nặng

➢ Kiểm soát huyết áp

➢ Kiểm soát rối loạn lipid máu – nồng độ LDL-C

➢ Kiểm soát đường huyết

Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack Stroke 2014;45(7):2160-2236.

Trang 14

Thay đổi lối sống

INTERSTROKE: population attributable risk (PAR)

PAR of several risk factors for stroke in different populations

Adapted from O’Donnel et al., Lancet 2016

Trang 15

Kiểm soát cân nặng

➢ All patients with TIA or stroke should be screened for obesity

with measurement of BMI (Class I; Level of Evidence C)

➢ Despite the demonstrated benefcial effects of weight loss on

cardiovascular risk factors, the usefulness of weight loss among patients with a recent TIA or ischemic stroke and obesity is uncertain (Class IIb; Level of Evidence C).

Trang 16

Tỉ lệ cao rối loạn lipid máu ở người Việt Nam

Woman Man Hypertension Diabetes Overweight Dyslipidemia Smoking Drinking Low exercise Stress

Metabolism Risk Factors Behavorial Risk Factors

Nguyen NQ et al, 2012, Int J Hyperten 2012 doi:10.1155/2012/560397

Trang 17

Các cơ chế tác động có lợi của Statin đối với đột quỵ

LDL oxi hóa

Cải thiện chức năng nội mô Giảm ứng suất lưu biến học máu Giảm kết tập tiểu cầu

Giảm huyết khối và Tăng cường tình trạng tiêu sợi huyết

Trang 18

Các nghiên cứu về phòng ngừa Đột quỵ nguyên phát

và thứ phát

Trang 19

Amarenco P & Labreuche J Volume 8, Issue 5, 2009, 453–463

Phân tích gộp các thử nghiệm chính về statin

Tác động của các statin lên việc phòng ngừa đột quỵ thứ phát toàn bộ

Tổng: p<0,0001 (mức độ dị biệt: l 2 =7,3%, p=0,36)

SPARCL 11,2 13,1

HPS (bị CVD trước đây) 10,3 10,4

LIPID (bị CVD trước đây) 9,5 13,3

CARE (bị CVD trước đây) 13,5 20,0

Dưới nhóm: p=0,003 (mức độ dị biệt: l2=0,8%, p=0,39)

0,85 (0,73-0,99) 0,99 (0,81-1,21) 0,72 (0,46-1,12) 0,68 (0,37-1,25) 0,88 (0,78-0,99)

0,82 (0,77-0,87)

Phòng ngừa đột quỵ thứ phát

Trang 20

Nghiên cứu SPARCL

Pierre Amarenco, et al N Engl J Med 2006;355:549-59

Đột quỵ hoặc TIA trong ≤ 6 tháng , không biết CHD, LDL-C 100–190 mg/dL

Tiêu chí kết cục chính: Đột quỵ tử vong/không tử vong

Tiêu chí kết cục phụ: Những biến cố mạch vành hoặc tim mạch chính

Theo dõi: ~5 năm (cho đến khi >540 tiêu chí kết cục chính)

Nhồi máu não hoặc TIA ở > 97% bệnh nhân

Trang 21

SPARCL: Kết quả tiêu chí chính Điều trị với Statin liều cao giảm đột quỵ tử vong/không tử vong

Thời gian từ lúc phân ngẫu nhiên (năm)

Amarenco P, et al; SPARCL Investigators N Engl J Med 2006;355:549-559.

Trang 22

SPARCL: Tác dụng giảm LDL

Amarenco P et al Stroke 2007;38:3198-3204

Kết cục Mức LDL (mg/dl)* Tỷ số nguy cơ (95% CI) Giá trị P

Trang 23

SPARCL: Tác động của điều trị đối với đột quỵ và TIA

*Đã được điều chỉnh

Tỉ lệ rủi ro

HR* (95% CI)

0,84 (0,71–0,99) 0,57 (0,35–0,95) 0,87 (0,73–1,03)

0,77 (0,67–0,88) 0,74 (0,60–0,91)

<0,001 0,004

Liệu pháp statin tích cực

Tốt hơn Xấu hơn

Pierre Amarenco, et al N Engl J Med 2006;355:549-59

Trang 24

Những bằng chứng mới

Benefit of a target LDL cholesterol of less than 70 mg/dL after an ischemic stroke of

atherosclerotic origin Results of the Treat Stroke to Target trial*

Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, Charles H, Giroud M, Mahagne M-H, Nighoghossian N, Steg PG, Touboul PJ, Vicaut E, Bruckert E on behalf of the

Treat Stroke to Target investigators

*Investigator intiated RCT Conducted by the Charles Foix Group for Clinical Trial in Stroke (ARO) at Bichat hospital – University of Paris

Supported by the French Neurovascular Society Funding : PHRC (French government), SOS-ATTAQUE CEERBRALE Association (NPO) Unrestricted grant : Pfizer Europe, Astra-Zeneca, Merck, Pfizer global (Korea)

TST

Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, et al A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke N Engl J Med 2020;382(1):9

Trang 25

with evidence of atherosclerosis

CRAs in the trial unit contacted with patients 3 months before the next visit, making sure they were

treated to the assigned target

Titration of lipid lowering treatment

Investigators used statin and dose of their choice in monotherapy or in combination with ezetimide or other drugs

Patients and investigators were not maintained blinded but the adjudication committee was fully blinded

1:1

Trang 26

– Unstable angina followed by urgent

coronary revascularization – TIA followed by urgent carotid

revascularization – and vascular death including sudden

• Follow-up visits occurred every 6 months

• The number of center was 61 in France, 16 in Korea(joined the trial in late 2015)

• Trial was stopped on May 25, 2019 after allocated funds have been used, with 277 primary

Trang 27

Nghiên cứu TST: mức độ giảm LDL-C

Trang 28

Entry event (ischemic stroke vs TIA)

Time from symptom onset to

randomization

Geographical region (France vs Korea)

(SPARCL trial adjustment)

Adjusted HR = 0.78 [95% CI: 0.61 to 0.98; P value = 0.036]

Non adjusted HR = 0.77 [95% CI; 0.61-0.97; P value = 0.029]

Ischemic stroke or undetermined stroke, myocardial infarction, urgent coronary revascularization

following unstable angina, urgent carotid revascularization following TIA, vascular death

8.5%

22% RRRTiêu chí chính của nghiên cứu TST

Trang 29

myocardial infarction and urgent coronary

revascularization 20/1430 (1.4) 31/1430 (2.2) 0.64 (0.37-1.13) 0.12*cerebral infarction and urgent carotid and cerebral artery

revascularization 88/1430 (6.2) 109/1430 (7.6) 0.81 (0.61-1.07)

cerebral infarction or TIA 120/1430 (8.4) 139/1430 (9.7) 0.87 (0.68-1.11)

any revascularization procedure (both urgent and

all cause death 88/1430 (6.2) 93/1430 (6.5) 0.97 (0.73-1.30)

Cerebral infarction or intracranial hemorrhage 103/1430 (7.2) 126/1430 (8.8) 0.82 (0.63-1.07)

Primary outcome or intracranial hemorrhage 133/1430 (9.3) 165/1430 (11.5) 0.80 (0.63-1.00)

* Hierarchical testing stopped

Secondary Outcomes LDL <70 mg/dL (N=1430) LDL 100±10 mg/dL(N=1430) Hazard Ratio(95% CI) P Value

Tiêu chí phụ trong nghiên cứu TST

Trang 30

• With the limitation that we had to stop the trial when 277 primary endpoints were accrued whereas 385 were requested

• This trial shows that after an ischemic stroke with evidence of atherosclerosis, a target LDL cholesterol of less than 70 mg/dL (1.8 mmol/L) compared to 100 ± 10 mg/dL (2.5 mmol/L), reduced the risk

of subsequent cardiovascular events

• With no significant increase in intracranial hemorrhage

• And no increase in newly diagnosed diabetes

Thông điệp từ nghiên cứu TST

Trang 31

1 mmol/L (40 mg/dL)

Trang 32

Hướng dẫn phòng ngừa đột quỵ thứ phát

Rối Loạn Lipid Máu

Khuyến Cáo Phân Loại/Mức Độ Bằng Chứng

Liệu pháp Statin cường độ mạnh được khuyến cáo để làm giảm nguy cơ đột

quỵ và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu hoặc TIA do xơ

vữa động mạch và có mức LDL-C ≥ 100 mg/dL kèm hoặc không có bằng chứng

của bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) nào khác trên lâm sàng

Phân loại I, Mức độ B

Liệu pháp Statin cường độ mạnh được khuyến cáo để làm giảm nguy cơ đột

quỵ và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu hoặc TIA do xơ

vữa động mạch và có mức LDL-C < 100 mg/dL kèm hoặc không có bằng chứng

của ASCVD nào khác trên lâm sàng

Phân loại I, Mức độ B

Bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu hoặc TIA và ASCVD đi kèm bệnh khác nên được

xử trí theo hướng dẫn ACC/AHA 2013 về cholesterol, bao gồm sự điều chỉnh lối

sống, các khuyến cáo về chế độ ăn kiêng và các khuyến cáo dùng thuốc

Phân loại I, Mức độ A

Trang 33

“Điều trị statin tích cực được khuyến cáo nhằm giảm nguy cơ đột quỵ và biến

cố tim mạch trên BN đột quỵ do thiếu máu cục bộ và cơn thoáng thiếu máu não

”

(Class I; Level of Evidence B)

“ Mục tiêu điều trị giảm ít nhất 50% LDL-C hoặc kiểm soát mức LDL-C < 70 mg/dL giúp mang lại hiệu quả tối ưu cho BN”

(Class IIa; Level of Evidence B)

(New recommendation)

Hướng dẫn phòng ngừa đột quỵ

Trang 34

Khuyến cáo điều chỉnh lipid máu trong phòng ngừa thứ phát

Francois Mach, et al European Heart Journal (2019) 00, 1-78

Trang 35

Nguy cơ tim mạch rất cao

Trang 36

Điều chỉnh LDL-C bằng thuốc

Statin vẫn là thuốc đầu tay trong điều chỉnh lipid máu

Trang 37

Liều statin trong phòng ngừa thứ phát bệnh tim mạch

Trang 38

Kiểm soát đường huyết

➢ After a TIA or ischemic stroke, all patients should probably be screened for DM with

testing of fasting plasma glucose, HbA1c, or an oral glucose tolerance test Choice

of test and timing should be guided by clinical judgment and recognition that acute illness may temporarily perturb measures of plasma glucose In general, HbA1c may

be more accurate than other screening tests in the immediate postevent period (Class IIa; Level of Evidence C).

➢ Use of existing guidelines from the ADA for glycemic control and cardiovascular risk

factor management is recommended for patients with an ischemic stroke or TIA who

also have DM or pre-DM (Class I; Level of Evidence B).

Trang 39

Kiểm soát đường huyết

Kernan WN, et al N Engl J Med 2016;374:1321-31

Thử nghiệm IRIS

Trang 40

Kernan WN, et al N Engl J Med 2016;374:1321-31

Trang 41

Placebo (n = 1,937)

Pioglitazone (n = 1,939)

➢ The primary outcome, stroke or MI, for pioglitazone vs placebo: 9.0%

Trial design: Patients without diabetes with a history of stroke or TIA within 6 months, with objective evidence of insulin

resistance (HOMA-IR value >3.0), were randomized to either pioglitazone 45 mg or placebo They were followed for 4.8 years

➢ There was an increase in previously described side effects with TZDs, including bone fractures, edema, and weight gain

(p = 0.007)

%

Trang 42

Tăng huyết áp

➢ Tăng huyết áp góp phần thúc đẩy xơ vữa và là yếu tố nguy

cơ quan trọng nhất của đột quỵ.

➢ 70% bệnh nhân bị đột quỵ có ghi nhận tình trạng tăng

huyết áp

➢ Các yếu tố khác liên quan đến con số huyết áp của bệnh

nhân cũng được chứng minh có mối liên quan với đột quỵ bao gồm huyết áp trung bình, độ chênh áp, biến thiên huyết áp và mất trũng huyết áp về đêm.

Trang 43

Sarah Lewington, et al Lancet 2002;360:1903–13.

Tử vong do đột quỵ tăng khi huyết áp càng cao

Phân tích tổng hợp trên 1 triệu

người của 61 nghiên cứu tiền

cứu

Tử vong do đột quỵ tăng theo:

• Tuổi

• Trị số huyết áp

Trang 44

• 123 nghiên cứu ngẫu nhiên nhóm chứng về điều trị hạ huyết áp

• Ít nhất 1000 bệnh nhân-năm theo dõi mỗi nhánh

• 613 815 bệnh nhân

*Epidemiologic studies, not clinical trials of HTN agents.

BP, blood pressure; IHD, ischemic heart disease.

Lợi ích của điều trị giảm huyết áp đã được khẳng định

Dena Ettehad, et al The Lancet, 2016;387: 957-967; DOI: 10.1016/S0140-6736(15)01225-8

Trang 45

Các thử nghiệm về tăng huyết áp sau đột quỵ

Những thử nghiệm lớn về vai trò của kiểm soát huyết áp sau đột quỵ

➢ 5665 patients with a recent TIA or minor stroke

(hemorrhagic or ischemic) to indapamide or placebo

➢ The main outcome of recurrent stroke was observed in

44.1% of patients assigned to placebo and 30.9% of those assigned to indapamid

Trang 46

Những thử nghiệm lớn về vai trò của kiểm soát huyết áp sau

đột quỵ

➢ Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study

➢ 6105 patients with a history of TIA or stroke (ischemic or

hemorrhagic) to active treatment with a base regimen or placebo

perindopril-➢ Active therapy reduced the primary end point of fatal or

nonfatal stroke by 28%

Các thử nghiệm về tăng huyết áp sau đột quỵ

Tiêu đề	Quản lý đa yếu tố nguy cơ trong dự phòng đột quỵ thứ phát tối ưu
Tác giả	Ts.bs. Hoàng Văn Sỹ
Trường học	Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh
Chuyên ngành	Nội Tim mạch
Thể loại	Presentation/Lecture notes
Thành phố	Tp. Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	64
Dung lượng	4,88 MB