Dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao

DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ NGUY CƠ CAOTS.BS.. GIỚI THIỆU Hầu hết bệnh nhân rung nhĩ AF đều cần dùng thuốc chống đông lâu dài để giảm biến cố đột quỵ do thiếu máu/thuyên tắ

DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ NGUY CƠ CAO

TS.BS TRẦN VŨ MINH THƯTRƯỞNG KHOA NỘI TIM MẠCH 2BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH

PP-ELI-VNM-0309

CHÚ Ý

 Nội dung trình bày chỉ thể hiện quan điểm và kinh nghiệm của báo cáo viên và không nhất thiết thể hiện quan

điểm hay khuyến nghị của Pfizer dưới bất kỳ hình thức nào.

 Hình ảnh/nội dung trích dẫn trong bài báo cáo thuộc về báo cáo viên hoặc sử dụng bởi báo cáo viên.

 Pfizer đã kiểm tra nội dung để đảm bảo thỏa một số tiêu chuẩn cụ thể nhưng không đảm bảo sự chính xác trong

trích dẫn tài liệu và bản quyền hình ảnh và nội dung trích dẫn Pfizer, các công ty con hoặc công ty liên kết không chịu trách nhiệm dưới bất kỳ hình thức nào cho tính chính xác của nội dung bài báo cáo.

có nguy cơ gia tăng tỷ lệ xuất huyết, bệnh nhân suy thận mạn.

Atrial fibrillation in adults: Use of oral anticoagulants, Uptodate 2022

Meta-analysis of antiplatelet agents

and warfarin in AF: Stroke

Hart RG et al Ann Intern Med 2007;146:857-867

modified from Hylek et al., Ann Intern Med 1994,, Oden et al., Thromb Res 2006 and Fuster et al., Circulation

2006

Intracranial bleeding

Ischemic stroke

5.0 2.0 3.0

Đột quỵ hoặc thuyên tắc mạch hệ thống

và xuất huyết nặng

CÁC BƯỚC TIẾP CẬN DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG

Những điều dưới đây áp dụng với BN không mang thai

 Với hầu hết BN AF được chỉ định thuốc chống đông, việc dùng NOAC cho thấy

được ưu tiên hơn VKA

 Với BN AF đã được điều trị với warfarin với TTR (annual time in therapeutic

range) ít nhất 70%, có thể cân nhắc chuyển sang NOAC

 Các bằng chứng ủng hộ dùng NOAC đến từ các thử nghiệm RCT với BN AF không

do van tim cho thấy tỷ lệ tương tự hoặc thấp hơn cả đột quỵ do thiếu máu hoặcxuất huyết khi so sánh giữa NOAC và warfarin (INR 2.0 – 3.0)

 Ngoài ra, NOAC còn cho thấy nhiều ưu thế khác khi so sánh với warfarin như

giảm nguy cơ xuất huyết nội sọ (ICH), tiện lợi (không cần theo dõi thường quyINR), không tương tác thuốc với thức ăn và mức độ tương tác thấp

Atrial fibrillation in adults: Use of oral anticoagulants, Uptodate 2022

Goto et al Am Heart J 2014.

Includes China, Japan, South Korea, Philippines, Malaysia, Singapore, Hong Kong

Approximately 10% of the ARISTOTLE population (1,993 patients) came from East Asia

95% of patients received the standard dose (5 mg

BID)

 similar to the full study population

CHADS2 score was similar:

2.1 ± 1.2 vs 2.1 ± 1.1 in the full study

Asian patients in this analysis:

• Were younger

• Weighed less

• Had more previous strokes

Warfarin patients in Asia:

• Had a lower TTR (60% vs 67%)

• Had fewer INR tests (27.2 vs 30.1)

• Spent more time with INR <2 (28.6% vs 18.0%)

Khoảng 10% dân số trong NC ARISTOTLE (1 993 BN) đến từ Đông Á

Bệnh nhân Châu Á trong phân tích này:

- Có tiền sử đột quỵ nhiều hơn

Điểm CHAD2 tương tự nhau:

2.1± 1.2 vs 2.1 ± 1.1 trong toàn nghiên cứu

Bệnh nhân Châu Á sử dụng warfarin trong phân tích này:

- Có TTR thấp hơn (60% vs 67%)

- Có ít lần xét nghiệm TNR hơn (27.2 vs 30.1)

- Dành nhiều thời gian cho INR hơn (28.6% vs 18%)

95% bệnh nhân sử dụng liều chuẩn (5mg

x2 lần/ngày) -> tương tự với quần thể toàn

Goto et al Am Heart J 2014.

Tiêu chí hiệu quả chính:

Tiêu chí an toàn chính:

Xuất huyết nặng

Đông Á: Warfarin

Đông Á: Apixaban

Không phải Đông Á: Warfarin

Không phải Đông Á: Apixaban

Goto et al Am Heart J 2014.

ARISTOTLE: PHÂN TÍCH DƯỚI NHÓM

ĐOÀN HỆ ĐÔNG Á

Hylek et al J Am Coll Cardiol 2014;63:2141-7.

ARISTOTLE: XUẤT HUYẾT NẶNG

Alexander et al JAMA Cardiol 2016.

XUẤT HUYẾT TRONG NC ARISTOTLE

TRÊN NHÓM CÓ DƯỚI 1 TIÊU CHÍ GIẢM LIỀU

Alexander et al JAMA Cardiol 2016.

ĐỘT QUỴ/THUYÊN TẮC MẠCH HỆ THỐNG TRONG NC ARISTOTLE

TRÊN NHÓM CÓ DƯỚI 1 TIÊU CHÍ GIẢM LIỀU

LIỀU DÙNG NOAC Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ

Atrial fibrillation in adults: Use of oral anticoagulants, Uptodate 2022

 CrCl > 50 ml/phút, 20 mg/ngày cùng với bữa ăn lớn (>500 calo) trong ngày.

 CrCl 15 – 50 ml/phút, 15 mg/ngày cùng với bữa ăn lớn (>500 calo) trong ngày.

MỘT SỐ ĐỐI TƯỢNG BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT

Bệnh nhân cao tuổi (≥ 75 tuổi)

Atrial fibrillation in adults: Use of oral anticoagulants, Uptodate 2022

 Với hầu hết BN cao tuổi (≥ 75 tuổi), NOAC được cân nhắc sử dụng hơn do giảm

được tỷ lệ xuất huyết nội sọ so với warfarin

 Hiện chưa có nghiên cứu head to head so sánh giữa các NOAC trên đối tượng BNcao tuổi

 Với BN có nguy cơ xuất huyết:

 Lựa chọn apixaban hoặc dabigatran thay vì rivaroxaban hoặc warfarin có thểgiúp ngăn ngừa xuất huyết lớn ở BN AF có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao

 Trong phân tích subgroup của nghiên cứu ARISTOPHANES, 381,054 BN AF không

do bệnh van tim dùng thuốc kháng đông và những BN có nguy cơ xuất huyếttiêu hóa cao được theo dõi biến cố xuất huyết tiêu hóa lớn Kết quả: so vớiwarfarin, apixaban và dabigatran có tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa lớn thấp hơn(apixanban HR: 0.59, 95% CI 0.56 – 0.63; dabigatran HR: 0.78, 95% CI 0.70 –0.86) trong khi rivaroxaban (HR: 1.11, 95% CI, 1.05 – 1.16)

EFFCACY & SAFETY OF NOACS IN ELDERLY PATIENTS

**Reduced to 2.5 mg twice-daily if at least two of the following criteria were present: age ≥80 years, body weight ≤60 kg, serum creatinine ≥1.5 mg/dl † P<0.001 vs warfarin

‡ Reduced dose as per the SmPC BID, twice daily; ICH, intracranial haemorrhage; QD, once daily

4.43 vs 4.37 1.01 (0.83–1.23) †

0.37 vs 1.00 0.37 (0.21–0.64)

Dabigatran 1

150 mg BID

1.43 vs 2.14 0.67 (0.49–0.90)

5.10 vs 4.37 1.18 (0.98–1.42) †

0.41 vs 1.00 0.42 (0.25–0.70)

Rivaroxaban 1 20* mg QD

2.29 vs 2.85 0.80 (0.63–1.02)

4.86 vs 4.40 1.11 (0.92–1.34)

0.66 vs 0.83 0.80 (0.50–1.28)

Apixaban 1

5** mg BID

1.56 vs 2.19 0.71 (0.48–0.99)

3.33 vs 5.19 0.63 (0.48–0.82)

0.43 vs 1.29 0.33 (0.17–0.63)

1

Favours warfarin

0 1 2 0 1 2 0 1 2

Favours dabigatran

Favours warfarin

Favours dabigatran

Favours warfarin

Favours rivaroxaban

Favours warfarin

Favours apixaban

Edoxaban 2

60/30 ‡ mg QD

0 1 2

Favours warfarin

Favours edoxaban

1.9 vs 2.3 0.83 (0.66–1.04)

4.0 vs 4.8 0.83 (0.70–0.99)

0.5 vs 1.2 0.40 (0.26–0.62)

ICH

Rate % / year

HR (95% CI)

Rate % / year

HR (95% CI) Rate % / yearHR (95% CI) Rate % / yearHR (95% CI)

Capranzano P, et al Expert Rev Cardiovasc Ther 2013;11:959–7

Kato ET, et al J Am Heart Assoc 2016;5:e003432.

EFFCACY & SAFETY OF NOACS IN ELDERLY PATIENTS

(≥ 75 YRS OLD) IN RELATION WITH RENAL FUNCTION

1- Halvorsen S, Atar D, Yang H, và cộng sựEfficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE trial Eur Heart J 2014; 35(28):1864-72.

2 Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, và cộng sựApixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation N Engl J Med 2011; 365(11):981-92

• Interaction P-values are based on categorical eGFR

• eGFRs according to Cockcroft-Gault method

The use of apixaban is not recommended in patients with a CrCl of < 15 ml/minute Patients with severe renal impairment

(CrCl) of 15-29 ml/minute should receive the lower dose of apixaban 2.5 mg BID (Apixaban SmPC).

eGFR (mL/minute) Stroke/SE 1 Major

bleeding 1

>50–80 30–50

Overall 2

≤30

>80

P value for interaction = 0.4954* P value for interaction = 0.1635*

Favours apixaban Favours warfarin Favours apixaban Favours warfarin

EVEN WITH PATIENTS WITH MORE ADVANCED AGE APIXABAN

STILL SHOWS EFFICACY & SAFETY

Halvorsen S, Atar D, Yang H, et al Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke

prevention in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE trial Eur Heart J 2014; 35(28):1864-72.

Stroke/SE Major bleeding ICH

NGHIÊN CỨU ARISTOPHANES: MAJOR BLEEDING

apixaban

Atrial fibrillation in adults: Use of oral anticoagulants, Uptodate 2022

 Với BN AF và suy thận mạn (CKD) giai đoạn G2,

G3 được điều trị với thuốc chống đông , NOAC

là lựa chọn được cân nhắc hơn warfarin mặc

dù bằng chứng còn hạn chế trên BN CKD.

 Với BN AF và CKD (giai đoạn G4,G5; hoặc eGFR

được chỉ định NOAC, hoạt chất apixaban

được cân nhắc lựa chọn hơn do ít phụ thuộc

DRUG INTERACTION AND THE FAVOR OF APIXABAN

IN PATIENTS WITH RENAL FUNCTION

Jan Steffel, et al., External reviewers, 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist

Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation, EP Europace, Volume 23, Issue 10, October 2021, Pages 1612–1676,

ESC 2020 phối hợp với Hội phẫu thuật lồng ngực Châu Âu: Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị Rung nhĩ

Chiến lược chẩn đoán và điều trị Rung nhĩ theo Hiệp hội Tim Mạch Châu Âu (ESC) Xây dựng cùng với sự đóng góp đặc biệt của Hội nhịp tim học Châu Âu (EHRA)

Khuyến cáo Class Level

Dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ phù hợp với thuốc kháng đông đường uống, khuyến cáo ưu tiên lựa chọn

NOACs thay vì VKAs

(Trừ các bệnh nhân với van tim cơ học hoặc hẹp van hai lá vừa đến nặng)

Ở bệnh nhân đang điều trị VKA với thời gian trong khoảng điều trị INR thấp (ví dụ TTR<70%), các phương án được

khuyến cáo:

Đơn trị kháng kết tập tiều cầu ( đơn trị hoặc aspirin kết hợp với clopidogrel) không được khuyến cáo trong dự phòng

Hindricks et al., European Heart Journal 2020

Kháng đông đường uống (2020 ESC AF Guidelines)

CẦN CÂN NHẮC TƯƠNG TÁC THUỐC

Atrial fibrillation in adults: Use of oral anticoagulants, Uptodate 2022

KẾT LUẬN

Atrial fibrillation in adults: Use of oral anticoagulants, Uptodate 2022

Dựa trên các dữ liệu hiện có

 Với hầu hết BN AF được chỉ định thuốc chống đông, NOAC cho thấy ưu thế hơnthuốc kháng vitamin K

 Với BN AF đã được điều trị với warfarin và theo dõi chỉ số INR và TTR ít nhất 70%nên được cân nhắc chuyển sang NOAC Tuy nhiên, việc này còn tùy thuộc vào chiphí và sự ưa thích của bệnh nhân

 Một số đối tượng BN đặc biệt như BN cao tuổi, BN có nguy cơ gia tăng tỷ lệ xuấthuyết, BN suy thận mạn, cần cân nhắc trong lựa chọn NOAC

 Với BN gia tăng nguy cơ xuất huyết, cân nhắc apixaban và dabigatran hơn làrivaroxaban

apixaban cho thấy ít phụ thuộc vào chức năng thận hơn các NOAC khác

Thank you