DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ NÃO Ở BN RUNG NHĨ KHÔNG CÓ BỆNH VAN TIMVAI TRÒ CỦA DOAC TỪ NHỮNG BẰNG CHỨNG MỚI TS. BS. NGUYỄN HUY THẮNG

DỰ PHỊNG ĐỘT QUỴ NÃO Ở BN RUNG NHĨ KHƠNG CĨ BỆNH VAN TIM VAI TRỊ CỦA DOAC TỪ NHỮNG BẰNG CHỨNG MỚI TS BS NGUYỄN HUY THẮNG Sau Warfarin, thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới (NOACs) đã trở thành một cuộc cách mạng việc bảo vệ bệnh nhân khỏi các bệnh về hút khới • Trong các nghiên cứu lâm sàng NOACs đã chứng minh sự ưu thế về hiệu quả và an toàn so với warfarin1–5 • Phân tích tởng hợp từ các nghiên cứu cho thấy NOACs: − Giảm nguy đột quỵ/ thuyên tắc hệ thống, chảy máu nặng, và xuất huyết nội sọ phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ6 − Hiệu quả tương đương và giảm nguy chảy máu nặng điều trị VTE cấp7 SE, systemic embolism Connolly et al N Engl J Med 2010; Connolly et al N Engl J Med 2014; Patel et al N Engl J Med 2011; Granger et al N Engl J Med 2011; Giugliano et al N Engl J Med 2013; Ruff et al Lancet 2013; van Es et al Blood 2014 Thuốc kháng đông nguyên nhân gây chảy máu có liên quan đến việc chảy máu Việc cầm máu không hiệu Normal haemostasis Vỡ mạch máu hoặc tổn thương mô Chảy máu tối thiểu Gia tăng chảy máu dẫn đến giảm thể tích và giảm khả sinh tồn Sự có mặt kháng đơng Bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đơng có khả cầm máu kém, điều ảnh hưởng đến biến cố chảy máu vỡ mạch máu tổn thương mơ (chấn thương, phình mạch phẫu thuật) Chất đối kháng tác dụng nhanh giải trừ hiệu kháng đông giải pháp những trường hợp khẩn cấp Phẫu thuật khẩn Chảy máu khơng kiểm sốt Mợt tác nhân đối kháng có thể giải trừ NOAC những trường hợp đặc biệt Trong chất đối kháng chuyên biệt có thể giải trừ hiệu quả kháng đông, phương pháp khác (vd phẫu thuật, dung dịch thay thế) sẽ cần thiết để khắc phục nguồn gây chảy máu và hệ quả của nó References are provided in slide notes 12 Bệnh nhân sử dụng kháng đơng có thể phải trải qua phẫu thuật can thiệp khẩn Phẫu thuật khẩn có thể trở nên cần thiết những lý khác Nguy bệnh nhân rung nhĩ đặc biệt cao bình thường Ly giải huyết khối khẩn cấp bệnh nhân đột quỵ nhồi máu Gãy xương Bệnh lý bụng cấp tính (vd viêm ruột thừa) Đặt stent khẩn hội chứng vành cấp Đặt máy tạo nhịp Thoát vị Suy thận cấp Nhiễm trùng Thông thường nhu cầu phẫu thuật khẩn không liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng đông Pollack et al N Engl J Med 2017 CASE • BN nữ 82 tuổi, nhập viện thứ sau đột ngột liệt ½ thân P, khơng nói • NIHSS 20 điểm: lơ mơ, liệt ½ thân P 0/5, xoay mắt đầu sang T, ngơn ngữ tồn • Tiền rung nhĩ, sử dụng sintrom, INR nhập viện 1.3 Can We Treat Stroke Patients on Anticoagulation with IV Thrombolysis ? • Current use of anticoagulant with INR >1.7 or PT >15 seconds AHA/ASA Guidelines • Current use of anticoagulant with INR >1.3 ESO Guidelines Nếu BN sử dụng Noacs? Chỉ định rtPA TM? Thời điểm liều kháng đông cuối cùng? Người nhà khẳng định BN không uống liều cuối vào buổi sáng Chỉ định rtPA TM cân nhắc Các XN đánh giá chức đông máu loại trừ hiệu lực thuốc kháng đông ? 10 IV Thrombolysis in Patients on Noacs Rivaroxaban IV thrombolysis may consider if TT, ECT or aPTT not exceeding the ULN according to the local reference range • The use of intravenous rtPA in patients taking direct thrombin inhibitors or direct factor Xa inhibitors may be harmful and is not recommended unless sensitive laboratory tests such as aPTT, INR, platelet count, and ECT, TT, or appropriate direct factor Xa activity assays are normal, or the patient has not received a dose of these agents for >2 days (Class III; Level of Evidence C) (New recommendation) Idarucizumab Andexanet hóa giải Dabigatran or Rivaroxaban Unbound factor Xa inhibitor: Rivaroxaban N=75 Apixaban N=105 Dabigatran N=485 Connolly et al, ACC congress, Orlando, March 2018; Pollack et al, N Engl J Med 2017;377:431-41 13 Idarucizumab Andexanet có thể hóa giải Dabigatran or Rivaroxaban Patients with ischaemic stroke On Dabigatran or Rivaroxaban • last intake 3.5 hours ago Onset of symptoms: 2.5 hours before admission No contraindications for thrombolysis rt-PA Thromboectomy Idarucizumab or Andexanet given BP: 160/85 mmHg NIHSS: 11 Admission 20 IV Re-start of antithrombotic therapy: OAC: Dabigatran or Xarelto Bolus Next day Test After days Result TT(s), INR aPTT (s) CrCl (mL/min) Brain Ct scan or MRI monitoring • No signs of new infarction ? • No haemorrhagic complications ? 15 Cases of idarucizumab use are being collected from German stroke centres 22 stroke centres Retrospective study Jan 2016 – March 2017 Baseline characteristics Clinical findings Coagulation parameters Imaging diagnostics Clinical course Status on discharge Kermer P et al Int J Stroke 2017; Diener H-C et al ESOC 2017; Grond M et al ESOC 2017 30 cases of acute ischaemic stroke 19 cases of intracranial haemorrhage Hầu hết bệnh nhân cải thiện triệu chứng chức thần kinh được định tiêu sợi huyết sau định idarucizumab NIHSS score* (stroke severity) mRS score (disability) Không xuất hiện biến chứng xuất huyết việc hóa giải idarucizumab giúp bệnh nhân có thêm lợi ích từ hiệu quả của thuốc tiêu sợi huyết *The NIHSS score was not available for two patients at discharge mRS, modified Rankin Scale; NIHSS, the National Institutes of Health Stroke Scale Diener H-C et al ESOC 2017 16 Giải pháp chung cấp cứu nhằm giảm nguy chảy máu cho bệnh nhân sử dụng NOACs Áp dụng phương pháp với bệnh nhân điều trị VKA Ngoại trừ Vitamin K, khơng hố giải được kháng đơng bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới (NOACs) • Ngưng kháng đơng • Lọc thận • Tiến hành định tính định lượng kháng đơng để xác định có mặt của th́c kháng đơng liệu có ảnh hưởng đến chảy máu hay khơng?* Phẫu thuật khẩn Trì hỗn phẫu tḥt/can thiệp nếu Chảy máu khơng kiểm sốt Xác định nơi chảy máu Nếu cần: - Phẫu thuật cầm máu - Bù dịch hoặc truyền máu Không có phương pháp dùng để đánh giá nhằm quyết định việc định Idarucizumab Pradaxa®: EU SPC, 2016 BN nam 82 tuổi, xuất huyết não sử dụng kháng Vit K warfarin with an INR of 3.8 9h45 10h57 PCC-administration was not associated with a reduced rate of hematoma enlargement in NOAC-related ICH Lancet Neurol 2016 Characteristics of 19 dabigatran-treated patients with intracranial haemorrhage Pt no Sex Age, Dose, mg BID Indication for OAC ICH type mL/min Pt no Sex yrs CrCl, M 71 150 NVAF SAH 90.8 10 M 56 150 NVAF ICB 104.8 F 86 110 NVAF ICB 59.8 F 78 150 NVAF ICB F 83 110 NVAF M 78 110 F 82 110 Age, Dose, mg BID Indication for OAC ICH type yrs CrCl, M 83 110 NVAF ICB 69.0 11 F 73 150 NVAF ICB 58.0 12 M 65 150 NVAF SDH bilateral 108.0 NA 13 M 62 150 NVAF SAH 93.5 SDH 112.0 14 F 81 110 NVAF ICB 65 NVAF SDH 75.0 15 M 84 110 NVAF SDH NA NVAF ICB pons NA 16 M 68 150 NVAF SDH NA 17 M 74 110 NVAF ICB 63.8 mL/min F 74 110 NVAF ICB 66.8 18 M 88 110 NVAF ICB 62 M 76 110 NVAF ICB 64.6 19 M 85 110 NVAF SDH 58 Mean age: 76.2 years; 15/19 patients had CrCl >50 mL/min ICB, intracerebral bleeding; SAH, subarachnoid haemorrhage; SDH, subdural haematoma Grond M et al ESOC 2017 23 No haematoma growth observed in 15 of 19 patients in follow-up CT Example case – CT scans On admission At 10 hours after admission At 12 weeks: shows complete resorption Example case – CT scans On admission At days after insertion of an external ventricular drain At weeks: shows resorption Grond M et al ESOC 2017 24 Most patients experienced improvement in neurological status and physical function after idarucizumab administration NIHSS score* (stroke severity) mRS score (disability) At discharge, mRS score was 0–3 in 15/19 patients One patient died (presenting with 134.5 mL haematoma volume) As it has the potential to prevent haematoma growth, reversing anticoagulation with idarucizumab may have aided neurological and functional improvement *The NIHSS score for two patients at admission and one patient at discharge was not available Grond M et al ESOC 2017 25 Vai trị Chất Hóa Giải bệnh nhân đột quỵ sử dụng DOACs Cho phép điều trị tiêu sợi huyết rtPA bị đột quỵ cấp Giúp giảm nguy gia tang khối máu tụ BN sử dụng DOACS Chất hóa giải làm tăng thêm lợi ích đợ an tồn cho BN đột quỵ rtPA, recombinant tissue plasminogen activator Xian Y et al Circulation 2017; Actilyse SPC, 2017; Kermer P et al Int J Stroke 2017 26