Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết Tóm tắt hướng dẫn thực hành dự phòng đột quỵ do vữa xơ động mạch lớn trong sọ có triệu chứng (s-ICAS) trình bày các khuyến nghị thực hành để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát hoặc tử vong ở bệnh nhân s-ICAS.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 TÓM TẮT HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ DO VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH LỚN TRONG SỌ CÓ TRIỆU CHỨNG (s-ICAS) (AAN Guideline Process* © 2022 American Academy of Neurology) GS.TS Nguyễn Văn Thông, lược dịch ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp xơ vữa động mạch nội sọ có triệu chứng (s-ICAS) nguyên nhân phổ biến đột quỵ toàn giới, gây 10 - 50% ca đột quỵ tùy thuộc vào chủng tộc dân tộc Bệnh tồn với nguyên nhân khác đột quỵ xơ vữa động mạch ngồi sọ rung nhĩ (AF), có liên quan với rủi ro cao đột quỵ tái phát, gánh nặng y tế, kinh tế sức khỏe toàn cầu Đột quỵ liên quan đến s-ICAS dự kiến tăng lên dân số già với dân số châu Á, Da đen Tây Ban Nha Trong hai thập kỷ qua, chứng cớ tích lũy cho thấy s-ICAS với hai cách tiếp cận lên: Quản lý y tế tích cực với liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) kiểm soát tích cực yếu tố nguy mạch máu Liệu pháp y tế tiêu chuẩn cộng với thủ thuật nội mạch Do người bệnh s-ICAS có nguy đột quỵ tái phát cao, thử nghiệm lâm sàng tập trung xác định định lượng yếu tố nguy thay đổi khơng thể thay đổi để giảm tái phát Vì vậy, kiến thức yếu tố dự báo đột quỵ tái phát quan trọng để phân tầng nguy cơ, điều chỉnh xác định mục tiêu, hiệu điều trị lâm sàng tương lai cần thiết Mục đích Để xem xét chứng có liên quan đến phương pháp điều trị nhằm giảm nguy đột quỵ tái phát tử vong bệnh nhân s-ICAS có triệu chứng Trình bày khuyến nghị thực hành để giảm nguy đột quỵ tái phát tử vong bệnh nhân s-ICAS NỘI DUNG KHUYẾN NGHỊ I KHUYẾN NGHỊ VỀ CHẨN ĐOÁN Cơ sở lý luận Khơng có tiêu chuẩn vàng chẩn đốn s-ICAS Các kỹ thuật hình ảnh xâm lấn không xâm lấn (MRA, CTA, TCD, DSA) với độ nhạy độ đặc hiệu khác chiến lược dự phịng thứ cấp giúp chẩn đốn, cho thông tin tiên lượng s-ICAS Cần đánh giá nhanh chóng s-ICAS nguy đột quỵ tái phát cao sau cố xảy Khuyến nghị 1: Các bác sĩ lâm sàng nên sử dụng phương thức chẩn đoán để chẩn đoán s-ICAS phân biệt với bệnh lý mạch máu nội sọ khác kết dự kiến thay đổi cách xử trí cung cấp thơng tin tiên lượng quan trọng (Mức độ B) II KHUYẾN NGHỊ VỀ ĐIỀU TRỊ 2.1 Liệu pháp điều trị thuốc chống huyết khối a) Dùng thuốc chống huyết khối đơn trị liệu HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 Cơ sở lý luận Thử nghiệm WASID: dùng aspirin 650 mg x lần /ngày an toàn hiệu warfarin ngăn ngừa đột quỵ, chảy máu não tử vong mạch máu Thử nghiệm SAMMPRIS (đặt stent chăm sóc y tế tích cực để ngăn ngừa đột quỵ tái phát) với bệnh nhân s-ICAS dùng aspirin 325 mg / 24 Các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác dùng để phòng ngừa đột quỵ như: dipyridamole, ticagrelor liều aspirin khác chưa nghiên cứu cụ thể bệnh nhân s-ICAS Các thuốc chống đông máu đường uống: tính an tồn hiệu để phịng ngừa đột quỵ s-ICAS chưa xác định Việc thêm aspirin vào chống đông máu với bệnh nhân s-ICAS, cần chống đơng máu cho tình trạng khác rung nhĩ chưa xác định Việc bổ sung aspirin vào warfarin dường không chứng minh lo ngại chảy máu, aspirin có hiệu tương đương warfarin phòng ngừa đột quỵ b) Dùng thuốc chống huyết khối kết hợp Cơ sở lý luận Nghiên cứu CLAIR (clopidogrel + aspirin so với aspirin đơn độc) để giảm thuyên tắc bệnh nhân hẹp động mạch cảnh có triệu chứng não, kết nhận thấy giảm đáng kể vi tắc mạch não (microemboli) lãnh thổ động mạch so với aspirin đơn Thử nghiệm CARESS (clopidogrel + aspirin) để giảm tắc mạch s-ICAS bệnh nhân hẹp vữa xơ động mạch cảnh giảm đáng kể đột quỵ tái phát so với aspirin đơn trị liệu Thử nghiệm CHANCE (dùng clopidogrel bệnh nhân có nguy cao bị biến cố mạch máu não cấp không gây tai biến) chọn ngẫu nhiên với clopidogrel + aspirin có tỷ lệ tái phát 90 ngày thấp so với aspirin đơn độc, khơng có ý nghĩa thống kê Thử nghiệm SAMMPRIS bổ sung kết hợp (clopidogrel + aspirin) ngắn hạn đến từ phân tích so sánh, điều trị 90 ngày với bệnh nhân tương tự nghiên cứu WASID điều trị aspirin đơn độc tháng Các bệnh nhân điều chỉnh yếu tố gây nhiễu cho thấy nguy đột quỵ gần gấp đôi nghiên cứu WASID (5,8% vs 10,5%) tháng (8,9% vs 17,9%) tiên lượng xấu cao thử nghiệm SAMMPRIS *Thời gian kết hợp clopidogrel + aspirin tối ưu bệnh nhân s-ICAS chưa thử nghiệm thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) Vì vậy, cần phải nghiên cứu thêm để xác định xem liệu clopidogrel dùng tháng có lợi ích khơng? Các thử nghiệm cilostazol + thuốc chống kết tập tiểu cầu khác để ngăn ngừa đột quỵ s-ICAS có kết khác nhau: + Thử nghiệm TOSS, TOSS-2 (cilostazol + aspirin): khơng tốt việc phịng ngừa đột quỵ so với aspirin đơn clopidogrel + aspirin + Nghiên cứu CATHARSIS (cilostazol + aspirin): chống tái phát đột quỵ cho thấy cilostazol + aspirin ngăn cản kiện mạch máu nhồi máu não im lặng mới, tỷ lệ tái phát so với aspirin đơn Tuy nhiên, nghiên cứu khơng đồng nhất, TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 tiến hành chủ yếu dân số châu Á aspirin dùng với liều thấp (≤150 mg /24 giờ) Khuyến nghị 2, 3, 4: • Các bác sĩ lâm sàng nên khuyên dùng aspirin 325 mg / ngày thay warfarin để phịng ngừa đột quỵ tử vong lâu dài bệnh nhân bị s-ICAS (Mức độ B) • Các bác sĩ lâm sàng nên khuyến nghị thêm clopidogrel 75 mg / ngày với aspirin tối đa 90 ngày để giảm nguy đột quỵ bệnh nhân s-ICAS nặng (7099%) có nguy đột quỵ thiếu máu não cục chuyển dạng chảy máu thấp (Mức độ B) • Các bác sĩ lâm sàng khuyến nghị thêm cilostazol 200 mg / ngày với aspirin tối đa 90 ngày để giảm nguy đột quỵ bệnh nhân s-ICAS nguy biến chứng chảy máu thấp giải pháp thay cho clopidogrel ở bệnh nhân châu Á (Mức độ C) 2.2 Điều chỉnh lipid tăng huyết áp, yếu tố rủi ro mạch máu Cơ sở lý luận Bằng chứng dùng statin nồng độ cao bệnh nhân có xơ vữa động mạch triệu chứng thiết lập tốt, tỷ lệ biến cố mạch máu não thấp bệnh nhân bị s-ICAS điều trị ngẫu nhiên với statin nồng độ cao so với liều khác áp dụng cho bệnh nhân bị s-ICAS Mức LDL mục tiêu