Tối ưu hóa quản lý đa yếu tố nguy cơ tim mạch giải pháp viên phối hợp

Nội dung Các hướng dẫn điều trị rối loạn lipid Các hướng dẫn điều trị tăng HA hiện hành Đa yếu tố nguy cơ tim mạch -Tần suất -Lợi ích của kiểm soát yếu tố nguy cơ Một số nghiên cứu viên

HEE HWANG, MD

Department of Pediatric Neurology Center for Medical Informatics, SNUBH

TỐI ƯU HÓA QUẢN LÝ ĐA YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH: GIẢI PHÁP VIÊN PHỐI HỢP

Wonjae Lee, MD MBA

International Healthcare Center/Cardiovascular Center Seoul National University Bundang Hospital

Nội dung

Các hướng dẫn điều trị rối loạn lipid

Các hướng dẫn điều trị tăng HA hiện hành

Đa yếu tố nguy cơ tim mạch

-Tần suất

-Lợi ích của kiểm soát yếu tố nguy cơ Một số nghiên cứu viên phối hợp

Ca lâm sàng

Nguy cơ tử vong do tim mạch tăng gấp đôi với mỗi 20/10 mmHg huyết áp tăng

1 Chobanian AV et al JAMA 2003;289:2560-2572 Lewington S et al Lancet 2002;360:1903-1913

SBP = systolic blood pressure; DBP = diastolic blood pressure

*Individuals aged 40-69 years, starting at blood pressure 115/75 mm Hg

Lợi ích giảm nguy áp là bao nhiêu? Phân tích gộp

• MEDLINE search

• Included RCT with a minimum of 1000 Pts-yrs f/u

Tác động của giảm HA tâm thu 10mmHg

SPRINT: điều trị chuẩn vs điều trị tích cực

1 SPRINT Research Group, NEJM 2015

Average SBP: 121 mmHg (2.9 meds) vs 134 mmHg (1.9 meds)

SPRINT: kết cục chính

1 SPRINT Research Group, NEJM 2015

Hazard Ratio = 0.75 (95% CI: 0.64 to 0.89)

Number Needed to Treat (NNT) to prevent a primary outcome = 61

(319 events)

Number of Participants

Primary outcome: CVD composite: first occurrence of Myocardial infarction (MI), Acute coronary syndrome (non-MI ACS), Stroke,

Acute decompensated heart failure (HF), Cardiovascular disease death

Kiểm soát tích cực huyết áp có thể giảm tử vong

Lower rates of heart attack, heart failure, and other cardiovascular events

Lower risk of death

Lower Blood Pressure Target : Dramatic Results

1 SPRINT Research Group, NEJM 2015

Chiến lược điều trị tăng huyết áp

1 //

Stage1 hypertension130-139 or 80-89 Initial therapy (ASCVD >10%) Stage2 hypertension 140-159 or 90-99 Dual-therapy Stage2 hypertension ≥160 or ≥100 Dual-therapy

:

Pre hypertension 130-139 or 80-89

Hypertension Treatment for 3 or more risk factor, no symptoms of organ damage, Diabetes, cardiovascular

disease, chronic kidney disease

Thấp hơn là tốt hơn?

1 Kang et al Eur Heart J 2018 Dec 6

Patient: 290,600 subjects from the NHIS Health Screening Cohort who are not taking anti-hypertensive medication

Outcomes: MACE

Tăng huyết áp không được kiểm soát tốt

Dịch tể học cho thấy LDL-C cao có liên quan đến bệnh tim mạch và các biến cố tử vong

cholesterol or LDL-C resulted in more CV events

1 Kannel WB, et al Ann Intern Med 1971;74:1-12 2 MRFIT Research Group Prev Med 1986;15:254–273

Gánh nặng bệnh tật của xơ vữa động mạch

SATURN Substudy

Baseline Percent Atheroma Volume Quartiles and Major Adverse CV Events

CV = cardiovascular; MACE = major adverse cardiovascular events; PAV = percent atheroma volume Adapted from: Puri R, et al Eur Heart J 2013;34:3182-3190

Baseline PAV Quartile 1 (14.78–30.73) Baseline PAV Quartile 2 (30.80–36.03) Baseline PAV Quartile 3 (36.12–41.74) Baseline PAV Quartile 4 (41.78–68.75)

7.9%

5.7%

Giảm LDL-C làm giảm gánh nặng bệnh tật do xơ vữa động mạch

1 LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; PAV = percent atheroma volume Puri R, et al Am Heart J 2016;176:83-92

Giảm LDL mạnh đi kèm với thoái triển mãng xơ vữa

LDL-C=low-density lipoproteins cholesterol; PAV = percent atheroma volume; CI = confidence interval 1 Nicholls et al JAMA 2007;297:499-508

• LDL-C is an independent predictors of atheroma regression.

• Substantial atheroma regression was observed in patients with levels of LDL-C less than the mean

Lipids: một yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được của nhồi máu cơ tim cấp

INTERHEART: 9 modifiable factors account for 90% of first-MI risk worldwide, N = 15,152 patients and 14,820 controls in 52 countries.1 *Proportional reduction in population disease that would occur if exposure to a risk factor were reduced to an alternative ideal exposure scenario

(eg no tobacco use).2 PAR = population attributable risk, adjusted for all risk factors

1 Yusuf S, et al Lancet 2004:364;937-952 2 2 World Health Organization https://www.who.int/healthinfo/global _burden_disease/metrics_paf/en/ Accessed February 1, 2019

Tỷ lệ bệnh nhân CHD và ACS không đạt được LDL-C < 70 mg/dL

Gitt AK, et al Atherosclerosis 2017;266:158-166

CHD and ACS Patients Achieving Target LDL-C in Multinational, Prospective, Observational DYSIS II Study, 2012–2013

All patientsPatients on

treatmentPatients not ontreatment

ASCOT: cộng dồn tần suất NMCT không tử vong và tử

Thiết kế nghiên cứu IMPROVE-IT

ACS, acute coronary syndrome; CV, cardiovascular; MI, myocardial infarction; UA, unstable angina; N Engl J Med 2015;372:2387-97;

Standard Medical & Interventional Therapy Patients stabilized post ACS ≤ 10 days:

LDL-C 1.3*-3.2† mM/L (or 1.3*-2.6** mM/L if prior lipid-lowering RX)

Primary Endpoint: CV death, MI, hospital admission for UA, coronary revascularization (≥ 30 days after randomization), or stroke

Standard Medical & Interventional Therapy Duration: Minimum 2 ½-year follw-up

(at least 5,250 events)

 Double-blind, randomized trial, n=18,144

Giảm thêm 24% khi phối hợp với ezetimibe dẫn đến giảm thêm 6.4% biến cố bệnh tim mạch

N Engl J Med 2015;372:2387-97

Thiết kế nghiên cứu FOURIER

Giảm thêm 59% với evolucomab dẫn đến giảm thêm 15% biến cố tim mạch

Tổng quan của phòng ngừa tiên phát và thứ phát

2018 ACC/AHA Guidelines: Tăng cholesterol nguyên phát nặng

J Am Coll Cardiol 2018 doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.003

Extremely high LDL-C (≥ 190 mg/dL) requires immediate intervention with high-intensity statins, without

risk assessment†

Age 30–75 years with HeFH and LDL-C ≥ 100 mg/dL and maximal statin

and ezetimibe therapy, consider

Primary Severe Hypercholesterolemia (LDL-C ≥ 190 mg/dL [≥ 4.9 mmol/L]) Recommendations

DM and age 40–75 years

Moderate-intensity statin‡

DM and age 40–75 years

Risk assessment to consider high-intensity statin†

Age > 75 years

Clinical assessment, risk discussion

Primary Severe Hypercholesterolemia Prevention

Assess ASCVD risk in each age group emphasize adherence to healthy lifestyle

2018 ACC/AHA Guidelines: Statin cường đột cao phòng ngừa thứ phát biến cố lâm sàng của ASCVD*

J Am Coll Cardiol 2018 doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.003

Secondary ASCVD Prevention

In those with very high–risk ASCVD on maximal statin therapy, LDL-C ≥ 70 mg/dL is the point at which to initiate non-statin therapy to intensify lipid-lowering

Very high–risk ASCVD†

High-intensity or maximal statin

If on maximal LDL-C–lowering therapy and LDL-C ≥ 70 mg/dL (≥ 1.8 mmol/L) or non–HDL-C ≥ 100 mg/dL (≥ 2.6 mmol/L),

may add PCSK9i Age ≤ 75 years

Đánh giá và phân tầng nguy cơ tim mạch tạo thuận lợi trong quyết định điều trị

Mach F, et al Eur Heart J 2019 doi:10.1093/eurheartj/ehz455 [Epub ahead of print.]

People with any of the following: • Documented ASCVD, either clinical or

unequivocal on imaging Documented ASCVD includes previous ACS (MI or unstable angina), stable angina, coronary revascularization (PCI, CABG, and other arterial revascularization procedures), stroke and TIA, and PAD Unequivocally documented ASCVD on imaging includes those findings that are known to be predictive of clinical events, such as

significant plaque on coronary angiography or CT scan (multivessel coronary disease with two major epicardial arteries having > 50% stenosis), or on carotid ultrasound • DM with target organ damage,a or at least

three major risk factors, or early onset of T1DM of long duration (> 20 years)

• Severe CKD (eGFR < 30 mL/min/1.73 m2) • A calculated SCORE ≥ 10% for 10-year risk

of fatal CVD

• FH with ASCVD or with another major risk factor

People with:

• Markedly elevated single risk factors, in particular

• Patients with FH without other major risk factors

• Patients with DM without target organ damage,a

Các hướng dẫn điều trị năm 2019 khuyến cáo giảm LDL-C

≥ 50% LDL-C reduction from baselineb

Moderate risk < 3.0 mmol/L (116 mg/dL) LDL-C < 2.6 mmol/L (< 100 mg/dL)

Low risk < 3.0 mmol/L (116 mg/dL) LDL-C < 3.0 mmol/L (< 116 mg/dL)

Can thiệp điều trị bằng thuốc bắt đầu bằng statin cường độ cao và tăng liều nếu cần

Mach F, et al Eur Heart J 2019 doi:10.1093/eurheartj/ehz455 [Epub ahead of print.]

High-intensity statin should be prescribed up to the highest tolerated dose to reach the goals set for the

For patients who cannot tolerate the recommended statin dose due to adverse events, or for those who do not reach their LDL-C goal, the addition of non-statin lipid-lowering therapy to

maximally tolerated statin is recommended High-intensity statin regimen

• A dose of statin that, on average, reduces LDL-C by ≥ 50%

Moderate-intensity statin regimen

Can thiệp điều trị: Statin + Ezetimibe + PCSK9i

Mechanism of action representations are for illustrative purposes only and not meant to imply clinical efficacy mAb = monoclonal

Tích hợp các cơ chế tế bào của bệnh tim mạch

Park KH et al J Korean Med Sci 2015 Sep;30(9):1213-25

Hypertension and Dyslipidemia are the critical Oxidative Stress factors causing Atherosclerosis and Cardiovascular Disease

Bệnh đồng mắc không ngừng tăng ở Hàn Quốc

Dyslipidemia fact sheets in Korea, 2018

Tác động nhân lên của nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch

Hypertension: Physiopathology and Treatment New York, NY: McGraw-Hill Book Company;1977:888-910

Bệnh tim mạch với đa yếu tố nguy cơ

1 Mancia G, et al 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Eur Heart J 2013;34:2159-2219 2 Kannel WB Risk Stratification in Hypertension: New Insights From the Framingham Study Am J Hypertens 2000;13:3S-10S

Probability Of a Coronary Heart Disease According to the Presence of Risk Factors

in Men Aged 45 Years2

Tác động gộp của giảm cholesterol và giảm huyết áp trong

Amlodipine giảm nguy cơ các biến cố tim mạch chính

Tiwaskar M, et al Amlodipine in the Era of New Generation Calcium Channel Blockers J Assoc Physicians India 2018;66:59-64

No of Events Odds Ratio (95% CI)

Trial Intervention No of Patient

AASK, The African American Study of Kidney Disease and Hypertension; ALLHAT, Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial; IDNT, Irbesartan diabetic nephropathy trial; VALUE Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation; CASE J, Candesartan

Antihypertensive Survival Evaluation in Japan; MI, Myocardial Infarction; CHF, Congestive Heart Failure; MACE, Major Adverse Cardiovascular Events

Amlodipine giảm nguy cơ các biến cố tim mạch chính

No of Events Odds Ratio (95% CI)

Trial Intervention No of Patien

ts Stroke MI CHF MACE CV Mortality

ASCOT-BPLA, Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm; ACCOMPLISH, The Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension trial; HCTZ, hydrochlorothiazide; MI, Myocardial Infarction; CHF, Congestive Heart Failure; MACE, Major Adverse Cardiovascular Events

Tiwaskar M, et al Amlodipine in the Era of New Generation Calcium Channel Blockers J Assoc Physicians India 2018;66:59-64

Atorvastatin mang lại hiệu quả giảm tử vong và bệnh đồng mắc trên mọi đối tượng bệnh nhân

1 Sever PS, et al Lancet 2003;361(9364):1149-1158 2 Colhoun HM, et al Lancet 2004;364(9435):685-696 3 Koren MJ, et al J Am Coll Cardiol 2004;44(9):1772-1779 4 LaRosa JC, et al N Engl J Med 2005;352(14):1425-1435 5 Pedersen TR, et al JAMA 2005;294:2437-2445 6 Amarenco P, et al N Engl J Med 2006;355(6):549-559 7 Cannon CP, et al N Engl J Med 2004;350(15):1495-1504 8 Schwartz GG, et al

ASCOTT-LLA1 CARDS2 ALLIANCE

3 TNT4 IDEAL5 SPARCL6 PROVE

Atorvastatin hiệu quả giảm LDL-C trong dân số Châu Á

1 Wu CC, et al J Formos Med Assoc 2002;101:478–487 2 Hong SJ, et al Heart 2010;96:756–764 3 Stone NJ, et al J Am Coll Cardiol 2014;63:2889–2934

Tuân thủ điều trị statin là thấp nhất trong dự phòng tiên phát

Jackevicius CA, et al JAMA 2002

Adjusted statin adherence by cohort:

Study description: cohort study using linked, blinded, population-based administration data sources from Ontario, Canada Patients (N=143,505) were outpatients aged ≥66 years with a new statin prescription Adherence = statin dispensed at least every 120 days

Tuân thủ điều trị tăng HA cao hơn có thể hỗ trợ cho việc tăng thủ điều trị statin

Patient Preference and Adherence 2009:3 265–275

Adjusted odds ratio of achieving adherence with statin therapy at 180-day follow-up

amlodipine/atorvastatin switch cohort had 1.64-times greater odds of achieving adherence with their statin therapy than statin add-on cohort

Method : patients prescribed amlodipine who switched to amlodipine/atorvastatin (switch) or added a statin to their amlodipine regimen

(add-on) The primary adherence measure was patients with proportion of days covered at 180 days; secondary measures included mean PDC and persistence

Amlodipine và atorvastatin trong xơ vữa động mạch: 01 đánh giá tiềm năng của điều trị kết hợp

Jukema, J Wouter et al Expert Opinion on Pharmacotherapy Volume 5, 2004 - Issue 2

Amlodipine và atorvastatin trong xơ vữa động mạch: 01 đánh giá tiềm năng của điều trị kết hợp

GEMINI: kinh nghiệm thế giới thực của việc dùng viên phối hợp Amlodipine/Atorvastatin

Blank R, et al Single-Pill Therapy in the Treatment of Concomitant Hypertension and Dyslipidemia (The Amlodipine/Atorvastatin Gemini Study) J Clin Hypertens 2005;7:264-273

Non-comparative, 14-week, office-ba sed, prospective, open-label study of 1220 patients with uncontrolled hyper tension to assess the efficacy of singl

e-pill amlodipine/atorvastatin

•Patients with concomitant hyperte nsion and dyslipidemia

•Single-pill amlodipine/atorvastatin was used (Added to existing treatme nt, substituted for amlodipine and ator vastatin, initial drug therapy with diet and exercise)

•Dosing and titration were at the dis

cretion of the investigator

Assess percentage of patients at BP

and lipid goals at 14 weeks

GEMINI: số bệnh nhân đạt LDL-C và HA mục tiêu khi kết thúc nghiên cứu tăng so với ban đầu

Patients with HTN, DYS, and ≥1 additional CV risk factor

Patients at increasing CV risk

Shaded quadrant represents joint BP and LDL-C goal attainment for each CV risk group

HTN, Hypertension; DYS, Dyslipidemia; CV, Cardiovascular; DM, Diabetes Mellitus; CHD, Coronary Heart Disease

LDL-C and BP Levels for all CV Risk Groups at Baseline (in Yellow) and at End Point (in Blue)

Blank R, et al Single-Pill Therapy in the Treatment of Concomitant Hypertension and Dyslipidemia (The Amlodipine/Atorvastatin Gemini Study) J Clin Hypertens 2005;7:264-273

GEMINI: kinh nghiệm thế giới thực của việc dùng viên phối hợp Amlodipine/Atorvastatin

Conclusion

Single-pill amlodipine/atorvastatin demonstrated broad clinical utility in

patients with increased CV risk due to hypertension and dyslipidemia

•Added on to existing treatment regimens

•Substituted for either parent, statins, and/or CCBs

•Initiated as first-line therapy

Blank R, et al Single-Pill Therapy in the Treatment of Concomitant Hypertension and Dyslipidemia (The Amlodipine/Atorvastatin Gemini Study) J Clin Hypertens 2005;7:264-273