ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn (STM) là hậu quả của các bệnh thận tiết niệu gây xơ hóa các nephron chức năng dẫn tới giảm sút mức lọc cầu thận. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân STM là rất lớn, cao gấp 4-5 lần tỷ lệ tử vong trong dân số nói chung do các biến chứng của STM, đặc biệt là biến chứng tim mạch. Ngày nay, bệnh thận mạn được xem là một vấn đề của sức khỏe cộng đồng. Số lượng người mắc bệnh thận mạn ngày càng gia tăng trên phạm vi toàn cầu. Tình trạng này đặt ra nhiều vấn đề cho chăm sóc y tế cũng như tiêu tốn nhiều nguồn lực của mỗi quốc gia. Ở Hoa Kỳ, thống kê vào năm 2014 ở người từ 20 tuổi trở lên cho thấy bệnh thận mạn là bệnh phổ biến hơn cả đái tháo đường. Ước tính có 13,6% người lớn bị bệnh thận mạn so với 12,3% bị đái tháo đường. Ở Ấn Độ, mỗi năm có thêm khoảng 220000-270000 bệnh nhân cần được điều trị thay thế thận suy. Tỷ lệ bệnh nhân cần lọc máu mỗi năm tăng 10%-20%.. Ở Việt Nam, mặc dù chưa có thống kê đầy đủ nhưng một số nghiên cứu cho thấy bệnh thận mạn chiếm một tỉ lệ đáng kể từ 1%-4% [3], [10], [73]. Bệnh nhân bệnh thận mạn có nguy cơ cao bị bệnh tim mạch do các nguyên nhân sau: (1) Bệnh thận mạn đi kèm với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống và không truyền thống; (2) Bệnh thận mạn là một yếu tố nguy cơ tim mạch; (3) Nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch cũng là yếu tố nguy cơ cho sự tiến triển của bệnh thận; (4) Sự hiện diện của bệnh tim mạch có thể là một yếu tố nguy cơ của bệnh thận mạn. Như vậy, tác động qua lại giữa bệnh thận mạn và bệnh tim mạch đã tham gia vào cơ chế sinh bệnh học lẫn nhau dẫn đến vòng luẩn quẩn của mỗi bệnh và tử vong sớm [67],[87],[79]. Nghiên cứu một số tác giả để khảo sát mối tương quan giữa độ lọc cầu thận với nguy cơ chết và biến cố tim mạch nặng. Kết quả khảo sát cho thấy độ lọc cầu thận càng thấp thì nguy cơ chết lẫn nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng đều tăng có ý nghĩa [15], [84]. Có một mối liên hệ trực tiếp giữa mức độ suy thận và nguy cơ tim mạch. Việc tăng số lượng yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân có bệnh thận mạn tính không nguy hiểm bằng sự tích lũy các nguy cơ này (theo thời gian). Danh từ “ yếu tố nguy cơ tim mạch” xuất hiện từ sau nghiên cứu Framingham vào năm 1960, các nghiên cứu đã chứng minh rằng giảm yếu tố nguy cơ tim mạch thì giảm nguy cơ bệnh tim mạch. Các yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm: tăng huyết áp, tăng mỡ máu, phì đại thất trái, béo phì, đái tháo đường và một số thói quen liên quan đến lối sống như (chế độ ăn nhiều calo, sử dụng chất béo bão hòa, nhiều cholesterol, muối, dùng đồ uống có cồn, hút thuốc và lối sống tĩnh tại . Ngoài ra, còn những yếu tố tim mạch phi truyền thống khác như: viêm, mất cân bằng oxy hóa, nhiễm trùng kéo dài, protein niệu và tăng phosphate máu [17], [26], [32], [53], [64]. Xuất phát từ những căn cứ trên chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4, 5, ở bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa” nhằm các mục tiêu sau: 1.Khảo sát một số các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4, 5: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tăng glucose máu, tăng acid uric máu, thiếu máu, tăng Protein phản ứng C (CRP), giảm abumin máu. 2. Khảo sát mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch với độ thanh thải creatinin máu, chỉ số Sokolov-lyon trên điện tâm đồ.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ TRẦN ANH THI NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN 3, 4, TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KHÁNH HÒA LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HUẾ - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ TRẦN ANH THI NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN 3, 4, TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KHÁNH HÒA Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 62 72 20 40 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HUẾ - 2020 KÝ HIỆU VIẾT TẮT BMI: BN: Ccre: CKD: CRP: CTM: ĐTĐ: ECG EF: EPO: HALT HAPK HATN HATTr HATT HC: HDL-C: HSTT LDL-C LMBCK MLCT: NKF: Body Mass Index (Chỉ số khối thể) Bệnh nhân Clearance creatinin (Hệ số thải Creatinin) Chronic Kidney Disease (Bệnh lý thận mạn tính) C Reactive Protein (Protein phản ứng C) Công thức máu Đái tháo đường Điện tâm đồ (Ejection fraction) Phân suất tống máu Erythropoietin Huyết áp liên tục Huyết áp phòng khám Huyết áp nhà Huyết áp tâm trương Huyết áp tâm thu Hồng cầu Cholesterol Lipoprotein tỷ trọng cao Hệ số thải creatinin Cholesterol Lipoprotein tỷ trọng thấp Lọc màng bụng chu kỳ Mức lọc cầu thận The National Kidney Foundation NYHA: STM: TC: TG: THA: TMCT: TNTCK UCMC UCTT VCTM: VTBTM: The New York Heart Association Suy thận mạn Cholesterol toàn phần Triglycerid Tăng huyết áp Thiếu máu tim Thận nhân tạo chu kỳ Ức chế men chuyển Ức chế thụ thể Viêm cầu thận mạn Viêm thận bể thận mạn MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn (STM) hậu bệnh thận tiết niệu gây xơ hóa nephron chức dẫn tới giảm sút mức lọc cầu thận Tỷ lệ tử vong bệnh nhân STM lớn, cao gấp 4-5 lần tỷ lệ tử vong dân số nói chung biến chứng STM, đặc biệt biến chứng tim mạch Ngày nay, bệnh thận mạn xem vấn đề sức khỏe cộng đồng Số lượng người mắc bệnh thận mạn ngày gia tăng phạm vi tồn cầu Tình trạng đặt nhiều vấn đề cho chăm sóc y tế tiêu tốn nhiều nguồn lực quốc gia Ở Hoa Kỳ, thống kê vào năm 2014 người từ 20 tuổi trở lên cho thấy bệnh thận mạn bệnh phổ biến đái tháo đường Ước tính có 13,6% người lớn bị bệnh thận mạn so với 12,3% bị đái tháo đường Ở Ấn Độ, năm có thêm khoảng 220000-270000 bệnh nhân cần điều trị thay thận suy Tỷ lệ bệnh nhân cần lọc máu năm tăng 10%-20% Ở Việt Nam, chưa có thống kê đầy đủ số nghiên cứu cho thấy bệnh thận mạn chiếm tỉ lệ đáng kể từ 1%-4% [3], [10], [73] Bệnh nhân bệnh thận mạn có nguy cao bị bệnh tim mạch nguyên nhân sau: (1) Bệnh thận mạn kèm với nhiều yếu tố nguy tim mạch truyền thống không truyền thống; (2) Bệnh thận mạn yếu tố nguy tim mạch; (3) Nhiều yếu tố nguy tim mạch yếu tố nguy cho tiến triển bệnh thận; (4) Sự diện bệnh tim mạch yếu tố nguy bệnh thận mạn Như vậy, tác động qua lại bệnh thận mạn bệnh tim mạch tham gia vào chế sinh bệnh học lẫn dẫn đến vòng luẩn quẩn bệnh tử vong sớm [67],[87],[79] Nghiên cứu số tác giả để khảo sát mối tương quan độ lọc cầu thận với nguy chết biến cố tim mạch nặng Kết khảo sát cho thấy độ lọc cầu thận thấp nguy chết lẫn nguy bị biến cố tim mạch nặng tăng có ý nghĩa [15], [84] Có mối liên hệ trực tiếp mức độ suy thận nguy tim mạch Việc tăng số lượng yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân có bệnh thận mạn tính khơng nguy hiểm tích lũy nguy (theo thời gian) Danh từ “ yếu tố nguy tim mạch” xuất từ sau nghiên cứu Framingham vào năm 1960, nghiên cứu chứng minh giảm yếu tố nguy tim mạch giảm nguy bệnh tim mạch Các yếu tố nguy tim mạch bao gồm: tăng huyết áp, tăng mỡ máu, phì đại thất trái, béo phì, đái tháo đường số thói quen liên quan đến lối sống (chế độ ăn nhiều calo, sử dụng chất béo bão hòa, nhiều cholesterol, muối, dùng đồ uống có cồn, hút thuốc lối sống tĩnh Ngồi ra, cịn yếu tố tim mạch phi truyền thống khác như: viêm, cân oxy hóa, nhiễm trùng kéo dài, protein niệu tăng phosphate máu [17], [26], [32], [53], [64] Xuất phát từ nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4, 5, bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa” nhằm mục tiêu sau: 1.Khảo sát số yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4, 5: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tăng glucose máu, tăng acid uric máu, thiếu máu, tăng Protein phản ứng C (CRP), giảm abumin máu Khảo sát mối tương quan yếu tố nguy tim mạch với độ thải creatinin máu, số Sokolov-lyon điện tâm đồ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY THẬN MẠN (STM) Năm 2002, Hội đồng Thận học Quốc gia Mỹ NFK-KDOQI 2002 (National Kidney Foundation- Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives) đưa guidelines bệnh thận mạn Đây lần thuật ngữ "bệnh thận mạn" (Chronic Kidney Disease) sử dụng, bổ sung cho định nghĩa cũ "suy thận mạn".[13], [32] Năm 2012, KDIGO đưa guidelines với thay đổi phân loại giai đoạn, nguyên nhân.Khác với KDOQI 2002 dùng cho người trưởng thành, KDIGO 2012 bao gồm khuyến cáo bệnh thận mạn cho người trưởng thành trẻ em.[32] 1.1.1 Định nghĩa suy thận mạn Định nghĩa bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving Global Outcomes): Bệnh thận mạn bất thường cấu trúc chức thận, kéo dài tháng ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh.[32] 1.1.2 Dịch tể học Để đánh giá tỷ lệ mắc bệnh STM trước giai đoạn cuối thường khó khăn, STM giai đoạn người bệnh thường khám bệnh, khơng có triệu chứng lâm sàng, để biết tỷ lệ mắc bệnh STM giai đoạn sớm cần nghiên cứu công phu, nghiêm túc cộng đồng [2], [21] Theo thống kê hệ thống liệu bệnh thận Hoa kỳ-USRDS (United Renal Data System), năm 2006 Hoa kỳ có 1500 người suy thận giai đoạn cuối/1 triệu dân, theo báo cáo Châu âu 800 người/1 triệu dân, Ấn độ 400 người, Mỹ la tinh 600 người/1 triệu dân, [58] Theo thống kê Tác giả Võ Tam cộng cho thấy tỷ lệ bệnh thận mạn tính dân 0,92% [21], [22] 1.1.3 Nguyên nhân suy thận mạn Trong KDIGO 2012, nguyên nhân bệnh thận mạn phân dựa vào vị trí tổn thương giải phẫu học bệnh nguyên chủ yếu thận, thứ phát sau bệnh lý toàn thân [37] Bảng 1.1 Phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 Nguyên nhân Bệnh cầu thận Bệnh thận nguyên phát Bệnh cầu thận Bệnh thận thứ phát sau bệnh toàn thân sang Đái tháo đường, thuốc, bệnh thương tối thiểu, bệnh cầu ác tính, bệnh tự miễn thận màng Bệnh ống thận mơ Nhiễm trùng kẽ đường Bệnh tự miễn, bệnh thận tiểu,bệnh thận tắc nghẽn, thuốc, đa u tủy sỏi niệu Bệnh mạch máu Viêm mạch máu, loạn Xơ vữa động mạch, tăng thận dưỡng xơ huyết áp, thuyên tắc cholesterol Bệnh nang thận Thiểu sản thận, nang tủy Bệnh thận đa nang, hội chứng bệnh thận bẩm sinh thận Alport 1.1.4.Lâm sàng suy thận mạn - Phù: tùy thuộc vào nguyên nhân gây STM mà bệnh nhân phù nhiều, phù khơng phù STM viêm thận bể thận mạn thường không phù giai đoạn đầu, phù giai đoạn cuối Trong STM viêm cầu thận mạn, phù triệu chứng thường gặp Dù cho nguyên nhân gây nên STM suy thận giai đoạn cuối bệnh nhân tiểu ít, vơ niệu người bệnh phù nhiều [21], - Thiếu máu: triệu chứng thường gặp, triệu chứng khiến người bệnh khám bệnh Mức độ thiếu máu nặng hay nhẹ có liên quan đến giai đoạn suy thận, suy thận nặng thiếu máu nhiều, trừ trường hợp nguyên nhân thận đa nang Đây triệu chứng quan trọng để phân biệt với suy thận cấp - Tăng huyết áp (THA): khoảng 80% bệnh nhân có tăng huyết áp [5], [16], [17], [18] Tăng huyết áp phụ thuộc vào nguyên nhân dẫn tới STM: bệnh lý mạch máu, bệnh lý cầu thận dẫn đến tăng huyết áp sớm - Suy tim: suy tim bệnh nhân STM có nhiều chế khác Khi có suy tim xuất STM nặng, nguyên nhân tử vong thường gặp bệnh STM [16], [31] - Rối loạn tiêu hóa: giai đoạn sớm thường chán ăn, giai đoạn trở có buồn nơn, ỉa chảy,có xuất huyết tiêu hóa - Xuất huyết: chảy máu mũi, chân răng, da thường gặp Xuất huyết tiêu hóa có nặng làm urê máu tăng lên nhanh - Viêm màng tim: biểu giai đoạn cuối STM, dấu hiệu báo hiệu tử vong không lọc máu - Ngứa: biểu da gặp STM giai đoạn có cường tuyến cận giáp thứ phát, ứ đọng canxi da - Chuột rút: thường xuất ban đêm, giảm natri máu, giảm canxi máu - Hôn mê: tăng urê máu cao biểu lâm sàng giai đoạn cuối STM Bệnh nhân có co giật, rối loạn tâm thần giai đoạn tiền hôn mê 1.1.5 Cận lâm sàng suy thận mạn - Tăng urê máu, creatinin máu - Giảm hệ số thải creatinin - Kali máu: Kali máu bình thường giảm Khi kali máu cao có biểu đợt cấp có kèm thiểu niệu vơ niệu 10 1.1.6 Chẩn đoán bệnh thận mạn Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn (CKD): dựa vào tiêu chuẩn sau tồn kéo dài tháng.[21] -Dấu chứng tổn thương thận (1 nhiều) + Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumine /creatinine nước tiểu≥ 30mg/g albumine nước tiểu 24 ≥ 30mg/24giờ) + Có hồng cầu niệu + Có bất thường phát qua khai thác tiền sử + Cấu trúc bất thường thận xét nghiệm hình ảnh ( siêu âm, chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch ) cho thấy: ▪ Loạn sản thận, thận ứ nước, sẹo vỏ thận nhồi máu viêm thậnbể thận, hẹp động mạch thận ▪ Kích thước giảm không hai bên, nhu mô thận tăng âm khó phân biệt ranh giới nhu mơ thận đài bể thận ▪ Hoặc đo siêu âm chiều dài thận < 10 cm, đo X-quang chiều dài thận < đốt sống + Bất thường điện giải bất thường khác rối loạn chức ống thận - Và/ MLCT ≤60ml/ph/1,73 m2 (xếp lọai G3a đến G5) Với mức lọc cầu thận đánh giá dựa vào độ lọc creatinine ước tính theo cơng thức Cockcroft Gault dựa vào độ lọc cầu thận ước tính (estimated GFR, eGFR) dựa vào công thức MDRD - Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) ước đoán mức lọc cầu thận (estimated GFR, eGFR) từ creatinin huyết thanh:[37] eGFR (mL/ph/73 m2) = 1,86 x (cre huyết thanh)-1,154 x (tuổi)-0,203 Nhân với 0,742 nữ, nhân với 1,21 người Mỹ gốc Phi 91 Mức lọc cầu thận tương quan thuận vừa với Hb, phương trình hồi quy y = 0.7746x + 82.83 hệ số tương quan r= 0,558, p 0,05) -Khơng thấy có tương quan nồng độ glucose máu MLCT (p>0,05) 4.3.3 Tương quan MLCT với axit uric, ure Kali máu Kết cho thấy MLCT tương quan nghịch với a Uric, Kali tương quan thuận với natri GOT, không tương quan với albumin,GPT (bảng 3.31) - Mức lọc cầu thận tương quan nghịch vừa với axit uric, phương trình hồi y = -1,8819x + 526,04 hệ số tương quan r= -0,439, p