Quản lý đợt cấp copd những cập nhật mới nhất từ gold 2021

ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ COPD TẠI VIỆT NAMGần 50% BN có đợt cấp trong vòng 12 tháng trước, với số đợt cấp trung vị được báo cáo là 2 đợt cấp/nămLim et al... ĐỢT KỊCH PHÁT CẤP COPDĐỊNH NGHĨASự ki

QUẢN LÝ ĐỢT CẤP COPD- NHỮNG CẬP NHẬT MỚI NHẤT TỪ GOLD 2021

PGS TS BS LÊ TIẾN DŨNG

PCT LC HỘI HOÂ HẤP TPHCM

BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM - ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

COPD LÀ NGUYÊN NHÂN TỬ

VONG THỨ 3 TẠI VN THEO TỔ

Dữ liệu của WHO cho thấy:

• COPD là nguyên nhân gây tử

vong hàng thứ 3 tại Việt Nam chỉ

sau đột quỵ và bệnh tim thiếu máu cục bộ

• Gây ra hơn 25 ngàn ca tử vong

mỗi năm và nhiều hơn số người chết

vì tai nạn giao thông, và con số này

vẫn đang gia tăng

(1) Country statistics and global health estimates by WHO and UN

partners (2015)

Link: http://www.who.int/gho/countries/vnm.pdf

2

ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ COPD TẠI VIỆT NAM

Gần 50% BN có đợt cấp trong vòng 12 tháng trước, với số đợt cấp trung vị được báo cáo là 2 đợt cấp/năm

Lim et al Asia Pacific Family Medicine (2015) 14:4

DOI 10.1186/s12930-015-0020-9

3

30 ngày 60 ngày 90 ngày 180 ngày 1 năm 2 năm 3 năm

Thời gian sau nhập viện

Tử suất

TỶ LỆ TỬ VONG SAU NHẬP VIỆN DO COPD

4 Kim S, et al COPD 2006;3:75-81

- Tỷ lệ đợt cấp COPD: 0,85 – 3,00 đợt/ bn/ năm

- Số ngày trung bình của một đợt cấp : 12-14 /bn/ năm

- 60% - 70% bệnh nhân có 1 đợt cấp trong vòng 2 – 4 năm

bình thường và đưa đến thay đổi điều trị

GOLD 2021

Phân loại độ nặng đợt cấp:

Nhẹ: chỉ cần điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (SABDs)

Trung bình: phải dùng SABDs + kháng sinh và/hoặc corticoid uống

Nặng: phải cấp cứu hoặc nhập viện

NGUYÊN NHÂN CỦA ĐỢT CẤP COPD

6

Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis

Heamophylus influenzae Pseudomonas earuginosa

Virus

Rhino virus

OÂ nhiễm khoâng khí

Vi khuẩn

PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG GOLD 2021

Không Suy

HH

Suy hô hấp- Không đe dọa tình mạng

Suy hô hấp –

Có đe dọa tính mạng

cung cấp oxy Venturi mask 28-35% FiO2

Cải thiện khi cung cấp oxy Venturi mask 24-35%

FiO2

Không cải thiện khi cung cấp oxy Venturi mask Hay cần FiO2 > 40%

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ĐỢT CẤP COPD

Tình trạng Đánh giá

Đo C-protein (CRP) và/hoặc procalcitonin

Phù phổi (nguyên nhân do tim) Điện tâm đồ hoặc siêu âm tim

Loạn nhịp – Rung/Cuồng nhĩ Điện tâm đồ

ĐIỀU TRỊ TRONG BỆNH VIỆN

2 24 - 28%; SpO2 88 – 92%): NIV; IMV

mắc

GOLD 2020 GOLD 2021

9

THUỐC DÃN PHẾ QUẢN

Anticholinergic tác dụng ngắn

GOLD : “… các thuốc phối hợp với các cơ chế và thời gian tác động khác nhau có thể làm gia tăng mức độ giãn phế quản với ít tác dụng phụ hơn”

THUỐC DÃN PHẾ QUẢN

⦿ Tăng liều và/hoặc số lần sử dụng

thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh

(short-acting bronchodilators)

⦿ Phối hợp thuốc giãn phế quản kích

thích beta2 và kháng cholinergic

(SABA+SAMA)

⦿ Khuyến cáo tiếp tục sử dụng

LABA/LAMA ± ICS ngay trong đợt cấp

hay ngay trước khi BN xuất viện

GOLD 2021

11

KHÁNG SINH

TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD

12

Nhóm C

Nhập viện

Nặng: có YTNC nhiễm Pseudomonas

NHÓM B +

P aeruginosa

VAI TRÒ CORTICOSTEROIDS TOÀN THÂN

NGHIÊN CỨU META ANALYSIS

Walters JAE, Tan DJ, White CJ, Gibson PG, Wood-Baker R, Walters EH, Cochrane Reviews: 2014

Giảm tỉ lệ thất bại điều trị ✔ x

Giảm tỉ lệ tái phát đợt cấp trong 30 ngày. ✔ x

Cải thiện FEV1, PEF nhanh hơn. ✔ x

Giảm khó thở và cải thiện khí máu ✔ x

Giảm tỷ lệ tử vong. ✔ x

Hoạt chất

Cần chuyển hóa qua gan

Hiệu lực kháng viêm

Hoạt tính giữ muối nước

Thời gian tác động

Ái lực với thụ

thể glucocorticoid

ở phổi

Liều tương đương (mg)

Tiềm lực và liều tương đương của một số GCS tiêu biểu

Schimmer BP, Funder JW (2011) Schimmer B.P., Funder J.W Chapter 42 ACTH, Adrenal Steroids, and Pharmacology of the Adrenal Cortex In:

Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC Brunton L.L., Chabner B.A., Knollmann B.C eds Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of

Therapeutics, 12e New York, NY: McGraw-Hill; 2011

Prednisone / Prednisolone Hay là Methylprednisolone ?

▪ Prednisone prednisolone /gan có hoạt tính

▪ Ái lực thụ thể ở phổi: Prednisolone << methylprednisolone

▪ Giữ muối nước : Prednisolone >> methylprednisolone

CHỌN LỰA GLUCOCORTICOID ?

ƯU ĐIỂM CỦA METHYLPREDNISOLONE

▪ Thời gian tác dụng trung bình

▪ Hiệu lực kháng viêm khá mạnh

▪ Ái lực trên receptor corticosteroids cao

▪ Ít gây giữ muối nước (tăng HA, phù, suy tim ít xảy ra)

▪ Ít gây nhược cơ, yếu cơ, ức chế trục hạ đồi – tuyến yên

27

ĐƯỜNG DÙNG

▪ Đường toàn thân (systemic corticosteroids)

▪ Tiêm TM:

✔ Tác dụng nhanh, hiệu quả

✔ Thuận lợi cho BN nặng, không uống được.

▪ Uống:

✔ Độ khả dụng sinh học tương đương

✔ Tiện lợi hơn.

▪ Không có bằng chứng cho thấy đường TM tốt hơn đường uống.

GOLD 2021

Liều lượng điều trị hiệu quả chưa được nghiên cứu đầy đủ.

Liều càng cao tác dụng phụ càng nhiều

Cân nhắc khi dùng liều cao kéo dài ở BN lớn tuổi, ngưng thuốc nếu không đáp ứng lâm sàng

LIỀU DÙNG

LIỀU DÙNG KHUYẾN CÁO

Current guideline recommendations for systemic corticosteroids in AECOPD

Institute for Health and Care excellence

Canadian Thoracic Society

Drug Prednisolone Prednisone Prednisolone Prednisone Prednisone or

TÁC DỤNG PHỤ CORTICOID

▪ Tăng đường huyết, đái tháo đường

▪ Viêm loét DD, xuất huyết tiêu hóa

▪ Tăng huyết áp, tăng biến cố tim mạch.

▪ Rối loạn tâm thần

▪ Rối loạn nước, điện giải:

Hạ kali máu, giữ nước

• Loãng xương, gãy xương.

▪ Mỏng da, bầm da.

▪ Cushingoid

GOLD 2021

OXY LIỆU PHÁP

GOLD 2021

23

TIÊU CHUẨN CHỌN LỰA VÀ LOẠI TRỪ NIPPV

⦿ CHỈ ĐỊNH NIPPV (ít nhất có 1 tiêu chuẩn)

⦿ 1 Khó thở nặng với dấu hiệu mệt cơ hô hấp, tăng công thở, hay cả hai, biểu

hiện sử dụng cơ hô hấp phụ , cử động bụng ngực nghịch thường hay co rút

khoảng liên sườn.

⦿ 2 Toan hô hấp (pH 7,35 và PaCO2 ≥ 45 mmHg)

⦿ 3 Giảm oxy máu kéo dài dù có cung cấp oxy.

⦿ TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ NIPPV

⦿ 1 Ngưng thở.

⦿ 2 Tim mạch không ổn định (tụt HA, RL nhịp, NMCT).

⦿ 3 Li bì, giảm tri giác, không hợp tác.

⦿ 4 Nguy cơ hít sặc cao, đàm nhầy đặc.

⦿ 5 Phẫu thuật mặt, thực quản-dạ dày mới đây.

⦿ 6 Bỏng.

CHỈ ĐỊNH NHẬP ICU

VÀ THỞ MÁY XÂM LẤN

CHỈ ĐỊNH NHẬP ICU

1 Khó thở nặng, đáp ứng kém với điều trị ban đầu

2 Thay đổi tri giác (lú lẫn, li bì, hôn mê)

3 Giảm ôxy nặng/kéo dài (PaO2 < 40mmHg) và/hoặc toan

HH nặng (pH < 7,25) mặc dù có điều trị oxy và NIV

4 Cần IMV

5 Huyết động không ổn định – cần vận mạch

GOLD 2021

25

CHỈ ĐỊNH THỞ MÁY XÂM LẤN

1 Khó thở nặng, co kéo cơ HH + cử động bụng ngực nghịch thường

2 Nhịp thở > 35 lần/phút

3 Giảm ôxy nặng (PaO2 < 40mmHg) và/hoặc PaO2/FiO2< 200mmHg

4 Toan nặng (pH < 7.25) và tăng CO2 nặng (PaCO2 > 60mmHg)

5 Ngưng thở

6 Li bì, giảm tri giác

7 Có biến chứng tim mạch (tụt HA, sốc, suy tim)

8 Biến chứng khác (chuyển hóa, nhiễm trùng, viêm phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương áp lực, TDMP lượng nhiều)

9 NIPPV thất bại (hay tiêu chuẩn loại trừ)

26

NHIỄM SARC-COV-2 VÀ COPD

⦿ Một báo cáo năm 2020 ở 140 người mắc COVID-19, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính không làm tăng khả năng nhiễm

SARC-COV-2 Tuy nhiên, người mắc Covid khi bị

COPD dễ bị khó thở, nguy cơ diễn tiến nặng cũng cao hơn.

⦿ CDC Trung Quốc cho biết, tính đến năm 2020 đã có 1.023 trường hợp tử vong trong 44.672 ca nhiễm COVID-19, tỷ lệ là 2,3% Nhưng nếu tính riêng những người có sẵn bệnh nền hô hấp mãn tính, tỷ lệ tử vong chung là 6,3%

⦿ Một nghiên cứu khác : trong hơn 2473 bệnh nhân mắc COVID-19, có 58 (2,3%) được chẩn đoán mắc COPD và 221 (9%) là người hút thuốc

⦿ Kết quả nghiên cứu xác định rằng bệnh nhân mắc Covid khi

bị COPD có 63% nguy cơ diễn tiến nặng và 60% nguy cơ tử

vong Trong khi đó, bệnh nhân COVID-19 không mắc COPD

có 33,4% nguy cơ trở nặng và 55% nguy cơ tử vong

28

CÁCH KIỂM SOÁT CÁC TRIỆU

⦿ Một số người cho biết ăn ít carbohydrate và nhiều chất béo lành mạnh sẽ cải thiện khả năng hô hấp

⦿ Thực hiện các bài tập hô hấp được bác sĩ hướng dẫn để giảm bớt khó thở và thông thoáng đường thở

⦿ Nhờ người khác giúp đỡ một phần công việc phải làm hàng ngày để tránh gắng sức

⦿ Trò chuyện online với bạn bè, gia đình hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe nhằm duy trì sức khỏe tinh thần và cảm xúc

29

⦿ Tiếp tục các loại thuốc điều trị đang dùng, kể cả những loại có chứa steroid, hay còn gọi là corticosteroid.

tốt nhất là 90 ngày nếu phải phong tỏa, cách ly xã hội.

mãn tính trở nên tồi tệ hơn.

tế gần nhất nếu bạn lo lắng về tình trạng của mình hoặc cảm thấy mệt mỏi, sắp ốm.

30

CÁCH KIỂM SOÁT CÁC TRIỆU

CHỨNG COPD

KẾT LUẬN

hiệu quả và an toàn hơn trong điều trị đợt cấp COPD

1 Hoogendoorn M, et al Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017;12:3183-3194 2 Global Strategy for the Diagnosis, Management and

Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2020

https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/11/GOLD-2020-REPORT-ver1.1wms.pdf Accessed May 20, 2020

⦿ CHÂN THÀNH CÁM ƠN

32

CÁM ƠN SỰ THEO DÕI