Nhiễm khuẩn gram dương lựa chọn kháng sinh trong thời kỳ đa kháng

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA VK GRAM DƯƠNGKhoảng MIC và điểm gãy đểkiểm tra tính nhạy cảm vớikháng sinh của enterococci.MIC từ 8 - 16 mcg / mL được coi là trung gian, không khuyến nghị điều

Trang 1

NHIỄM KHUẨN GRAM DƯƠNG:

LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG

THỜI KỲ ĐA KHÁNG

BS ĐẶNG PHƯƠNG THUÝ

Khoa Điều trị tích cực – Trung tâm bệnh Nhiệt đới

Trang 2

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Trang 3

VI KHUẨN GRAM DƯƠNG - TÁC NHÂN QUAN TRỌNG

GÂY NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN VÀ LIÊN QUAN

CHĂM SÓC Y TẾ (HAIs)

Trang 4

MỘT SỐ KHÁI NIỆM MỚI

• Sự đề kháng, dung nạp và dai dẳng với kháng sinh của vk

Nat Rev Microbiol 17, 441–448 (2019).

Trang 5

• Nhiễm trùng dai dẳng và tình trạng dai dẳng với kháng sinh của vk

Nat Rev Microbiol 17, 441–448 (2019).

Trang 6

Đáp ứng 2 pha dưới tác dụng của kháng sinh của tiểu quần thể “đề

kháng” và “dai dẳng”

Trang 7

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA VK GRAM

DƯƠNG

doi: 10.3389/fcimb.2020.00107

Trang 8

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA VK GRAM DƯƠNG

• S Aureus kháng vancomycin

Trang 9

• Streptococcus pneumoniae

Trang 10

Trang 11

Trang 12

• The Pediatric Infectious Disease Journal20(5):531-533, May 2001.

Trang 13

Trang 14

Clin Microbiol Rev 2000 Oct; 13(4): 686–707 doi: 10.1128/cmr.13.4.686-707.2000

Enterococci

Trang 15

Cơ chế đề kháng Vancomycin

doi:10.1056/NEJM200003093421007

Trang 16

Infect Drug Resist 2015; 8: 217–230.

doi: 10.2147/IDR.S54125

Trang 17

Khoảng MIC và điểm gãy để

kiểm tra tính nhạy cảm với

kháng sinh của enterococci.

MIC từ 8 - 16 mcg / mL được coi

là trung gian, không khuyến nghị

điều trị bằng vancomycin cho

những chủng phân lập như vậy.

Trang 18

LỰA CHỌN KS TRONG ĐIỀU TRỊ NK GRAM DƯƠNG

KHÁNG SINH VỊ TRÍ NK

TÁC NHÂN GÂY BỆNH + MIC

SINH BỆNH HỌC BỆNH NHÂN

Clinical Infectious Diseases, Volume 42, Issue 12, 15 June 2006, Pages 1764–1771, https://doi.org/10.1086/504383

Trang 19

• Vancomycin (Glycopeptid): Vẫn là lựa chọn hàng đầu

• Thách thức điều trị: Vk giảm nhạy cảm, khả năng thấm vào mô, các

biến cố bất lợi của thuốc

Trang 20

Một số cơ sở lý thuyết đc đưa ra cho việc sử dụng kháng sinh kết hợp với

vancomycin trong điều trị NKH do MRSA:

• Mở rộng phổ tác dụng, tăng khả năng bao phủ VK gây bệnh trong điều trị

kinh nghiệm

• Hiệp đồng tăng tác dụng diệt khuẩn khi phối hợp vancomycin với kháng sinh

beta-lactam trên các chủng hVISA,VISA hoặc các chủng có MIC gần tới giới hạn trên của khoảng nhạy cảm

• Ngăn ngừa chọn lọc đề kháng

• Tăng cường hiệu quả trên biofilm: rifampicin

• Tăng cường khả năng xâm nhập nội bào và mô nếu không đạt đủ với kháng

sinh đơn trị liệu: rifampicin, gentamycin

• Ức chế sản xuất độc tố của vi khuẩn

→Tuy nhiên chưa có các bằng chứng rõ ràng trên ls về lợi ích của các bp kết

hợp này

Deresinski S Vancomycin in combination with other antibiotics for the treatment of serious methicillin-resistant

Staphylococcus aureus infections Clin Infect Dis 2009 Oct 1;49(7):1072-9 doi: 10.1086/605572 PMID: 19725789.

LỰA CHỌN KS TRONG ĐIỀU TRỊ VK GRAM

DƯƠNG ĐA KHÁNG

Trang 21

• Clindamycin (nhóm lincosamid)

• Cơ chế: liên kết với tiểu phần 50S của

ribosom, do đó ức chế tổng hợp

protein của vi khuẩn

• Có khả năng ngấm tốt vào mô đặc

biệt là trong xương và các ổ áp xe,

nhưng hạn chế trong dịch não tủy

DƯƠNG ĐA KHÁNG

Trang 22

• Clindamycin (nhóm lincosamid)

• Chỉ định đa dạng: do các vi khuẩn kỵ khí nhạy cảm với thuốc hoặc

các chủng vi khuẩn ái khí Gram dương nhạy cảm với thuốc

nhưliên cầu (Streptococci), tụ cầu (Staphylococci), phế cầu

(Pneumococci) và các chủng Chlamydia trachomatis nhạy cảm

với thuốc.

- Nhiễm khuẩn hô hấp

- Nhiễm khuẩn da và mô mềm

- Nhiễm khuẩn xương khớp

2 The Journal of Infectious Diseases, Volume 215, Issue 2, 15

January 2017, Pages 269–277, https://doi.org/10.1093/infdis/jiw229

DƯƠNG ĐA KHÁNG

J Antimicrob Chemother 2019; 74: 1–5 doi:10.1093/jac/dky387

Trang 23

• Rifampicin: Kháng sinh bán tổng hợp dẫn xuất

từ rifamycin B.

• Có tính ưa mỡ Liên kết với protein huyết tương 80%

Phân bố rộng rãi vào các mô và dịch cơ thể, khuếch

tán tốt vào dịch não tủy khi màng não bị viêm.

• Phổ kháng khuẩn rộng Cơ chế td ko giống ks khác:

ức chế hoạt tính enzym tổng hợp RNA phụ thuộc DNA

của vi khuẩn bằng cách tạo phức bền vững thuốc –

enzyme

• Có khả năng hoặt động trong môi trường acid cũng

như kỵ khí

• Có khả năng hđ nội bào → tác dụng lên cả các vk

DƯƠNG ĐA KHÁNG

Trang 24

• Vì sự phát triển nhanh chóng của kháng thuốc → không nên được sử dụng như đơn trị liệu nhưng có thể được sử dụng kết hợp với một kháng sinh hoạt tính khác trong một số tình huống

• Việc sử dụng kết hợp rifampicin cùng b-lactam hoặc glycopeptide trong điều trị NKH tụ cầu còn nhiều tranh cãi

• 1 số điều trị kinh nghiệm vẫn chọn thêm rifampicin khi MIC của vancomycin gần đến giới hạn của khoảng nhạy cảm

DƯƠNG ĐA KHÁNG

1 Clin Infect Dis 2011; 52:285–92 https:// doi.org/10.1093/cid/cir034

2 PLoS ONE 15(3): e0230383 https://doi.org/10.1371/journal

Trang 25

• Daptomycin: nhóm lipopeptide

• Liên kết với protein cao (91%) và được bài tiết qua thận

• Cơ chế td: liên kết với các màng tế bào vi khuẩn gây ra sự khử cực nhanh

của màng do dòng chảy K → sự phá vỡ DNA, RNA và tổng hợp protein

• Có hoạt tính chống lại vk gram dương đa kháng Tuy nhiên, S aureus

kháng methicillin và enterococci kháng vancomycin có thể trở nên kháng

daptomycin trong qt điều trị, dẫn đến nhiễm trùng tái phát hoặc dai dẳng

• Được FDA chấp thuận trong điều trị nhiễm trùng huyết,VNTMNK và cSSTI

ở người lớn Hạn chế trong viêm phổi phổi do MRSA, vì hoạt động của nó

bị ức chế bởi surfactant

DƯƠNG ĐA KHÁNG

Trang 26

DƯƠNG ĐA KHÁNG

Linezolid

• Thuộc nhóm oxazolidinones

• Ức chế tổng hợp protein của vi

khuẩn, chống lại vi khuẩn gram +

✓ Tụ cầu khuẩn MRSA

✓ CoNS

✓ Enterococci kháng glycopeptide

✓ Streptococcus pneumoniae

• Gắn 31% vào protein

Thấm tốt vào mô: biểu mô phổi

Trang 27

DƯƠNG ĐA KHÁNG

So sánh Linezolid vs các ks Glycopeptid

Trang 28

KS MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ VK GRAM DƯƠNG ĐA

KHÁNG

J Clin Med 2021 Apr 17;10(8):1743 doi: 10.3390/jcm10081743.

Trang 29

Trang 30

Trang 31

Điều trị Staphylococci trong VP liên quan thở máy

Clinical Infectious Diseases, Volume 42, Issue 12, 15 June 2006, Pages 1764–

1771, https://doi.org/10.1086/504383

Trang 32

Trang 33

Trang 34

CA LÂM SÀNG

• Bn nữ 5 tuổi, vào viện vào ngày thứ 4 của bệnh

• Triệu chứng: Khởi phát trẻ có 1 mụn mủ vùng mũi sau đó xuất hiện sốt cao liên tục

40 độC kèm sưng đau, nề đỏ vùng mắt P lan sang trái Trẻ mệt mỏi, kém chơi, đau

✓ Tổn thương ổ mắt: viêm tấy phần mềm vùng mắt P > T, đau và khó cử động mắt

Xn vào viện BC: 15.12G/l, TT: 73.6%, LYM 9.5%, Hb 116 g/l , PLT 135,

CRP: 330.68, ure/ creatinine:3.4/ 46.9, GOT/GPT: 86.2/41.7

ĐMCB: PT 56% (19.2s), APTT: 39,9s (b/c 1.32), Fibrinogen 8.74g/l, D-Dimer 16520

Dịch não tủy > 2000tb, TT 98%, LYM 2%, protein: 0.66g/l, Glucose 3.28mmol/l

Trang 35

CA LÂM SÀNG

MRI sọ não: tăng ngấm thuốc màng não

MRI hốc mắt: theo dõi viêm mô tế bào hốc mắt

Xquang phổi không thấy tổn thương nhu mô phổi

Siêu âm tim cấu trúc tim bình thường, không dịch màng tim

→ chẩn đoán vào viện: Nhiễm khuẩn huyết – viêm màng não mủ - viêm mô tế bào hốc mắt

Trang 36

CA LÂM SÀNG

Kháng sinh ban đầu: Lựa chọn ks theo kinh nghiệm: Vancomycin +

Ceftriaxone

Sau 3 ngày vào viện: Cấy máu Staphylococcus aureus

Trang 37

CA LÂM SÀNG

• Sau 7 ngày điều trị kháng sinh → bệnh tiến triển chậm: mắt trẻ đỡ

sưng nề nhưng còn đau trẻ vẫn còn sốt cao liên tục

Xn Bc: 25.85G/l, TT 59.9%, LYM: 26.3%, CRP: 147,86 mmg/l,

nồng độ đáy vancomycin 10,3 mg/l

DNT: 643 tb, TT 87%, LYM 2%, MONO 11%, protein 0.79 g/l,

glucose 2.89mmol/l

→ Chuyển kháng sinh Linezolid + Rifampicin

• Sau 2 ngày chuyển kháng sinh trẻ cắt sốt, tỉnh táo chơi ngoan,

HCMN (-), vùng hốc mắt giảm sưng đau.XN BC: 8.2G/l, TT:

48.1%, CRP: 39,55 mg/l, DNT: tb 16, TT 13%, LYM 81%, MONO

6%, protein 0.38 g/l, glucosse 2.87mmol/l

• Sau 2 tuần chuyển kháng sinh : tình trạng trẻ ổn định→ ra viện xn

Trang 38

KẾT LUẬN

• Việc tăng đa kháng thuốc của vk Gram dương, đb trong môi trường

bệnh viện là 1 thách thức lớn

• Việc lạm dụng kháng sinh, sử dụng quá mức so liệu pháp theo kinh

nghiệm → cần phải sử dụng đến các ks có nhiều tác dụng phụ hơn

• Các kháng sinh mới rất có ý nghĩa trong việc điều trị các bệnh nhiễm

khuẩn đa kháng , tuy nhiên, đối với bất kỳ ks mới nổi nào, khả năng

kháng thuốc sẽ xảy ra

→ Chỉ thông qua việc tối ưu hóa liều điều trị, sử dụng thích hợp và theo

dõi cẩn thận sự xuất hiện tình trạng kháng thuốc, các loại thuốc kháng

sinh hiện tại này mới có thể tiếp tục điều trị vk Gram dương đa kháng

trong tương lai

Trang 39

KẾT LUẬN

Tiêu đề	Nhiễm khuẩn gram dương: Lựa chọn kháng sinh trong thời kỳ đa kháng
Tác giả	Bs. Đặng Phương Thúy
Trường học	Hội Nội Khoa Việt Nam
Chuyên ngành	Y học
Thể loại	Bài báo
Năm xuất bản	2021
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	39
Dung lượng	3,69 MB