Nhiễm khuẩn gram dương lựa chọn kháng sinh trong thời kỳ đa kháng

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA VK GRAM DƯƠNGKhoảng MIC và điểm gãy đểkiểm tra tính nhạy cảm vớikháng sinh của enterococci.MIC từ 8 - 16 mcg / mL được coi là trung gian, không khuyến nghị điều

NHIỄM KHUẨN GRAM DƯƠNG: LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG

THỜI KỲ ĐA KHÁNG

BS ĐẶNG PHƯƠNG THUÝ

Khoa Điều trị tích cực – Trung tâm bệnh Nhiệt đới

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

VI KHUẨN GRAM DƯƠNG - TÁC NHÂN QUAN TRỌNG GÂY NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN VÀ LIÊN QUAN

CHĂM SÓC Y TẾ (HAIs)

MỘT SỐ KHÁI NIỆM MỚI

• Sự đề kháng, dung nạp và dai dẳng với kháng sinh của vk

Nat Rev Microbiol 17, 441–448 (2019).

MỘT SỐ KHÁI NIỆM MỚI

• Nhiễm trùng dai dẳng và tình trạng dai dẳng với kháng sinh của vk

Nat Rev Microbiol 17, 441–448 (2019).

MỘT SỐ KHÁI NIỆM MỚI

Đáp ứng 2 pha dưới tác dụng của kháng sinh của tiểu quần thể “đề kháng” và “dai dẳng”

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA VK GRAM DƯƠNG

doi:10.3389/fcimb.2020.00107

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA VK GRAM DƯƠNG

• S Aureus kháng vancomycin

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA VK GRAM DƯƠNG

• Streptococcus pneumoniae

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA VK GRAM DƯƠNG

• Streptococcus pneumoniae

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA VK GRAM DƯƠNG

• Streptococcus pneumoniae

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA VK GRAM DƯƠNG

• The Pediatric Infectious Disease Journal20(5):531-533, May 2001.

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA VK GRAM DƯƠNG

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA VK GRAM DƯƠNG

Clin Microbiol Rev 2000 Oct; 13(4): 686–707.doi: 10.1128/cmr.13.4.686-707.2000

Enterococci

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA VK GRAM DƯƠNG

Cơ chế đề kháng Vancomycin

doi:10.1056/NEJM200003093421007

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA VK GRAM DƯƠNG

Infect Drug Resist 2015; 8: 217–230.doi:10.2147/IDR.S54125

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA VK GRAM DƯƠNG

Khoảng MIC và điểm gãy đểkiểm tra tính nhạy cảm vớikháng sinh của enterococci.

MIC từ 8 - 16 mcg / mL được coi là trung gian, không khuyến nghị điều trị bằng vancomycin cho những chủng phân lập như vậy.

LỰA CHỌN KS TRONG ĐIỀU TRỊ NK GRAM DƯƠNG

• Vancomycin (Glycopeptid): Vẫn là lựa chọn hàng đầu

• Thách thức điều trị: Vk giảm nhạy cảm, khả năng thấm vào mô, các biến cố bất lợi của thuốc

• Tình trạng MIC creep

• Tối ưu hóa: truyền liên tục, để đạt Ctrough mục tiêu nhanh, theo dõi nồng độ thuốc trong trị liệu

LỰA CHỌN KS TRONG ĐIỀU TRỊ VK GRAM DƯƠNG ĐA KHÁNG

Một số cơ sở lý thuyết đc đưa ra cho việc sử dụng kháng sinh kết hợp với vancomycin trongđiều trị NKH do MRSA:

• Mở rộng phổ tác dụng, tăng khả năng bao phủ VK gây bệnh trong điều trị kinh nghiệm

• Hiệp đồng tăng tác dụng diệt khuẩn khi phối hợp vancomycin với kháng sinhbeta-lactam trên các chủng hVISA,VISA hoặc các chủng có MIC gần tới giớihạn trên của khoảng nhạy cảm

• Ngăn ngừa chọn lọc đề kháng

• Tăng cường hiệu quả trên biofilm: rifampicin

• Tăng cường khả năng xâm nhập nội bào và mô nếu không đạt đủ với kháng sinh đơn trị liệu: rifampicin, gentamycin

• Ức chế sản xuất độc tố của vi khuẩn

→Tuy nhiênchưa có các bằng chứng rõ ràng trên ls về lợi ích của các bp kếthợp này

Deresinski S Vancomycin in combination with other antibiotics for the treatment of serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections Clin Infect Dis 2009 Oct 1;49(7):1072-9 doi: 10.1086/605572 PMID: 19725789.

LỰA CHỌN KS TRONG ĐIỀU TRỊ VK GRAM DƯƠNG ĐA KHÁNG

• Clindamycin (nhóm lincosamid) • Cơ chế: liên kết với tiểu phần 50S của

ribosom, do đó ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn

• Có khả năng ngấm tốt vào mô đặc biệt là trong xương và các ổ áp xe, nhưng hạn chế trong dịch não tủy

LỰA CHỌN KS TRONG ĐIỀU TRỊ VK GRAM DƯƠNG ĐA KHÁNG

• Clindamycin (nhóm lincosamid)

• Chỉ định đa dạng: do các vi khuẩn kỵ khí nhạy cảm với thuốc hoặc các chủng vi khuẩn ái khí Gram dương nhạy cảm với thuốc

nhưliên cầu (Streptococci), tụ cầu (Staphylococci), phế cầu(Pneumococci) và các chủng Chlamydia trachomatis nhạy cảm

với thuốc.

-Nhiễm khuẩn hô hấp

-Nhiễm khuẩn da và mô mềm-Nhiễm khuẩn xương khớp

2 The Journal of Infectious Diseases, Volume 215, Issue 2, 15 January 2017, Pages 269–277, https://doi.org/10.1093/infdis/jiw229

LỰA CHỌN KS TRONG ĐIỀU TRỊ VK GRAM DƯƠNG ĐA KHÁNG

J Antimicrob Chemother 2019; 74: 1–5doi:10.1093/jac/dky387

• Rifampicin: Kháng sinh bántổng hợp dẫn xuấttừ rifamycin B.

• Có tính ưa mỡ Liên kết với protein huyết tương 80% Phân bố rộng rãi vào các mô và dịch cơ thể, khuếch tán tốt vào dịch não tủy khi màng não bị viêm.

• Phổ kháng khuẩn rộng Cơ chế td ko giống ks khác: ức chế hoạt tính enzym tổng hợp RNA phụ thuộc DNA của vi khuẩn bằng cách tạo phức bền vững thuốc –enzyme

• Có khả năng hoặt động trong môi trường acid cũngnhư kỵ khí

• Có khả năng hđ nội bào → tác dụng lên cả các vk

LỰA CHỌN KS TRONG ĐIỀU TRỊ VK GRAM DƯƠNG ĐA KHÁNG

• Vì sự phát triển nhanh chóng của kháng thuốc → không nên được sử dụng như đơn trị liệu nhưng có thể được sử dụng kết hợp với một kháng sinh hoạt tính khác trong một số tình huống • Việc sử dụng kết hợp rifampicin cùng b-lactam hoặc

glycopeptide trong điều trị NKH tụ cầu còn nhiều tranh cãi

• 1 số điều trị kinh nghiệm vẫn chọn thêm rifampicin khi MIC của vancomycin gần đến giới hạn của khoảng nhạy cảm

LỰA CHỌN KS TRONG ĐIỀU TRỊ VK GRAM DƯƠNG ĐA KHÁNG

1 Clin Infect Dis 2011; 52:285–92 https:// doi.org/10.1093/cid/cir0342 PLoS ONE 15(3): e0230383 https://doi.org/10.1371/journal.

• Daptomycin: nhóm lipopeptide

• Liên kết với protein cao (91%) và được bài tiết qua thận

• Cơ chế td: liên kết với các màng tế bào vi khuẩn gây ra sự khử cực nhanh của màng do dòng chảy K → sự phá vỡ DNA, RNA và tổng hợp protein

• Có hoạt tính chống lại vk gram dương đa kháng Tuy nhiên, S aureus kháng methicillin và enterococci kháng vancomycin có thể trở nên kháng daptomycin trong qt điều trị, dẫn đến nhiễm trùng tái phát hoặc dai dẳng • Được FDA chấp thuận trong điều trị nhiễm trùng huyết,VNTMNK và cSSTI

ở người lớn Hạn chế trong viêm phổi phổi do MRSA, vì hoạt động của nó bị ức chế bởi surfactant.

LỰA CHỌN KS TRONG ĐIỀU TRỊ VK GRAM DƯƠNG ĐA KHÁNG

LỰA CHỌN KS TRONG ĐIỀU TRỊ VK GRAM DƯƠNG ĐA KHÁNG

• Thuộc nhóm oxazolidinones • Ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn, chống lại vi khuẩn gram + ✓ Tụ cầu khuẩn MRSA

✓ CoNS

✓ Enterococci kháng glycopeptide ✓ Streptococcus pneumoniae

• Gắn 31% vào protein

Thấm tốt vào mô: biểu mô phổi

LỰA CHỌN KS TRONG ĐIỀU TRỊ VK GRAM DƯƠNG ĐA KHÁNG

So sánh Linezolid vs các ks Glycopeptid

KS MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ VK GRAM DƯƠNG ĐA KHÁNG

J Clin Med 2021 Apr 17;10(8):1743 doi: 10.3390/jcm10081743.

LỰA CHỌN KS TRONG ĐIỀU TRỊ NK GRAM DƯƠNG

LỰA CHỌN KS TRONG ĐIỀU TRỊ NK GRAM DƯƠNG

LỰA CHỌN KS TRONG ĐIỀU TRỊ NK GRAM DƯƠNG

Điều trị Staphylococci trong VP liên quan thở máy

Clinical Infectious Diseases, Volume 42, Issue 12, 15 June 2006, Pages 1764–1771,https://doi.org/10.1086/504383

LỰA CHỌN KS TRONG ĐIỀU TRỊ NK GRAM DƯƠNG

LỰA CHỌN KS TRONG ĐIỀU TRỊ NK GRAM DƯƠNG

CA LÂM SÀNG

• Bn nữ 5 tuổi, vào viện vào ngày thứ 4 của bệnh

• Triệu chứng: Khởi phát trẻ có 1 mụn mủ vùng mũi sau đó xuất hiện sốt cao liên tục40 độC kèm sưng đau, nề đỏ vùng mắt P lan sang trái Trẻ mệt mỏi, kém chơi, đau

✓Tổn thương ổ mắt: viêm tấy phần mềm vùng mắt P > T, đau và khó cử động mắt

Xn vàoviện BC: 15.12G/l, TT: 73.6%, LYM 9.5%, Hb 116 g/l , PLT 135, CRP: 330.68, ure/ creatinine:3.4/ 46.9, GOT/GPT: 86.2/41.7

ĐMCB: PT 56% (19.2s), APTT: 39,9s (b/c 1.32), Fibrinogen 8.74g/l, D-Dimer 16520Dịch não tủy > 2000tb, TT 98%, LYM 2%, protein: 0.66g/l, Glucose 3.28mmol/l

CA LÂM SÀNG

MRI sọ não: tăng ngấm thuốc màng não

MRI hốc mắt: theo dõi viêm mô tế bào hốc mắtXquangphổi không thấy tổn thương nhu mô phổi

Siêu âm timcấu trúc tim bình thường, không dịch màng tim

→chẩn đoán vào viện: Nhiễm khuẩn huyết – viêm màng não mủ - viêm mô tế bào hốc mắt

CA LÂM SÀNG

Kháng sinh ban đầu: Lựa chọn ks theo kinh nghiệm: Vancomycin + Ceftriaxone

Sau 3 ngày vào viện: Cấy máu Staphylococcus aureus

CA LÂM SÀNG

• Sau 7 ngày điều trị kháng sinh → bệnh tiến triển chậm: mắt trẻ đỡsưng nề nhưng còn đau trẻ vẫn còn sốt cao liên tục

Xn Bc: 25.85G/l, TT 59.9%, LYM: 26.3%, CRP: 147,86 mmg/l, nồng độ đáy vancomycin 10,3 mg/l

DNT: 643 tb, TT 87%, LYM 2%, MONO 11%, protein 0.79 g/l, glucose 2.89mmol/l

→Chuyển kháng sinh Linezolid + Rifampicin

• Sau 2 ngày chuyển kháng sinh trẻ cắt sốt, tỉnh táo chơi ngoan, HCMN (-), vùnghốc mắt giảm sưng đau.XN BC: 8.2G/l, TT:

48.1%, CRP: 39,55 mg/l, DNT: tb 16, TT 13%, LYM 81%, MONO 6%, protein 0.38 g/l, glucosse 2.87mmol/l

• Sau 2 tuần chuyển kháng sinh : tình trạng trẻ ổn định→ ra viện xn

KẾT LUẬN

• Việc tăng đa kháng thuốc của vk Gram dương, đb trong môi trường bệnh viện là 1 thách thức lớn

• Việc lạm dụng kháng sinh, sử dụng quá mức so liệu pháp theo kinh nghiệm → cần phải sử dụng đến các ks có nhiều tác dụng phụ hơn • Các kháng sinh mới rất có ý nghĩa trong việc điều trị các bệnh nhiễm

khuẩn đa kháng , tuy nhiên, đối với bất kỳ ks mới nổi nào, khả năng kháng thuốc sẽ xảy ra

→ Chỉ thông qua việc tối ưu hóa liều điều trị, sử dụng thích hợp và theo dõi cẩn thận sự xuất hiện tình trạng kháng thuốc, các loại thuốc kháng sinh hiện tại này mới có thể tiếp tục điều trị vk Gram dương đa kháng trong tương lai

KẾT LUẬN