Điều trị và phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư

• Initial treatment first week for patients with active cancer and VTE.• Recommendation 20.. For patients with cancer and VTE, the ASH guideline panel suggests DOACapixaban or rivaroxaba

CHÚ Ý

 Nội dung trình bày chỉ thể hiện quan điểm và kinh nghiệm của báo cáo viên và không nhất thiết thể hiện quan điểm hay khuyến nghị của Pfizer dưới bất kỳ hình thức nào.

 Hình ảnh/nội dung trích dẫn trong bài báo cáo thuộc về báo cáo viên hoặc sử dụng bởi báo cáo viên.

 Pfizer đã kiểm tra nội dung để đảm bảo thỏa một số tiêu chuẩn cụ thểnhưng không đảm bảo sự chính xác trong trích dẫn tài liệu và bản quyềnhình ảnh và nội dung trích dẫn Pfizer, các công ty con hoặc công ty liênkết không chịu trách nhiệm dưới bất kỳ hình thức nào cho tính chính xáccủa nội dung bài báo cáo.

C.A.T LÀ NGUYÊN NHÂN TỬ VONG THỨ 2 BN UNG THƯ

• Kích hoạt trực tiếp tạo thrombin • Tương tác ngược lại của tế bào

bình thường của cơ thể cũng kíchhoạt yếu tố đông máu.

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG KHÁNG ĐÔNG C.A.T

• Kháng đông tức thì (Trong vòng 5 ngày sau chẩn đoán VTE):

• Giảm VTE tái phát nhưng tăng nguy cơ chảy máu:

• Apixaban: lựa chọn đơn độc thay thế được chứng minh (**) • Rivaroxaban: Ít có dữ liệu lâm sàng hơn

• Dabigatran: Chưa được nghiên cứu

• UHF có thể cân nhắc khi bệnh nhân có chống chỉ định LMWH và DOAC*.

Cochrane Database Syst Rev 2018;1:CD006649 Epub 2018 Jan 24.PLoS One 2019 Mar 21;14(3):e0213940

N Engl J Med 2020;382(17):1599

• Initial treatment (first week) for patients with active cancer and VTE.

• Recommendation 20. For patients with cancer and VTE, the ASH guideline panel suggests DOAC

(apixaban or rivaroxaban) or LMWH be used for initial treatment of VTE for patients with cancer

(conditional recommendation, very low certainty in the evidence of effects ⊕◯◯◯).

• Recommendation 21 For patients with cancer and VTE, we recommend LMWH over UFH for

initial treatment of VTE for patients with cancer (strong recommendation, moderate certainty in the evidence of effects ⊕⊕⊕◯).

• Recommendation 22 For patients with cancer and VTE, the ASH guideline panel suggests LMWH

over fondaparinux for initial treatment of VTE for patients with cancer (conditional recommendation, very low certainty in the evidence of effects ⊕◯◯◯)

Recommendations 20, 21, and 22

• For patients with cancer and VTE, the ASH guideline panel suggests that DOACs (apixaban or rivaroxaban) or

LMWH be used for initial treatment (conditional recommendation, very low certainty in the evidence of effects

⊕◯◯◯) If a DOAC is not used, the ASH guideline panel recommends LMWH over UFH (strong

recommendation, moderate certainty in the evidence of effects ⊕⊕⊕◯) and LMWH over fondaparinux(conditional recommendation, very low certainty in the evidence of effects ⊕◯◯◯) for initial treatment ofVTE for patients with cancer.

• Remarks: The period of initial treatment is 5 to 10 days, covering the early period of care starting from the timeof diagnosis of VTE Only 2 DOACs (apixaban and rivaroxaban) have been approved for the initial treatment

period DOACs should be used carefully for patients with GI cancers because of the higher risk of GI bleeding.

UFH might be preferred over LMWH for the patient with cancer with severe renal impairment (defined ascreatinine clearance <30 mL/min) The use of fondaparinux might be considered for patients with cancer andVTE and a history of HIT (see “American Society of Hematology 2018 guidelines for the management of venousthromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia”).

ASH 2020 guidelines doi: 10.1182/bloodadvances.2020001830.

Recommendations 23, 24, and 25

• For the short-term treatment of VTE (first 3-6 months) for patients with active cancer,

the ASH guideline panel suggests DOAC (apixaban, edoxaban, or rivaroxaban) over

LMWH (conditional recommendation, low certainty in the evidence of effects ⊕⊕◯◯).

DOAC is also suggested over VKA (conditional recommendation, very low certainty in the

evidence of effects ⊕◯◯◯) If a DOAC is not used, the ASH guideline

panel suggests LMWH over VKA (conditional recommendation, moderate certainty in the

evidence of effects ⊕⊕⊕◯).

• Remarks: DOACs should be usedcarefully for patients with GI cancers because of the

higher risk of GI bleeding VKA is generally preferred over LMWH and DOAC for patientswith cancer and severe renal impairment defined as creatinine clearance < 30 mL/min.

Long-term treatment (>6 months) for patients with active cancer and VTE.

• For patients with active cancer and VTEs, the ASH guideline panel suggests

long-term anticoagulation for secondary prophylaxis (>6 months) rather than

short-term treatment alone (3-6 months) (conditional recommendation, low certainty in the evidence of effects ⊕⊕◯◯).

• For patients with active cancer and VTEs receiving long-term anticoagulation for

secondary prophylaxis, the ASH guideline panel suggests continuing indefinite

anticoagulation over stopping after completion of a definitive period of

anticoagulation (conditional recommendation, very low certainty in the evidence of effects ⊕◯◯◯).

• For patients with active cancer and VTEs requiring long-term anticoagulation (>6

months), the ASH guideline panel suggests using DOACs or LMWH (conditional

recommendation, very low certainty in the evidence of effects ⊕◯◯◯).

ASH 2020 guidelines doi: 10.1182/bloodadvances.2020001830.

Chảy máu nặng

CARAVAGGIO: Apixaban mang lại hiệu quả không thua kém gì so với LMWH (dalteparin) trong điều trị C.A.T mà không làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng p<0,001 với thử nghiệm không thua kém

p=0,09 với thử nghiệm vượt trội hơn

CARAVAGGIO: Apixaban cho thấy tỷ lệ xuất huyết nặng GI hoặc không thuộc GI tương đương so với LMWH (dalteparin)

• * XHTH không phải là một chỉ tiêu thử nghiệm được xác định trước; tuy nhiên, sau khicông bố kết quả nghiên cứu về các NOAC khác, hiện tượng xuất huyết này được xem như một chỉ tiêu về tính an toàn có liên quan.

• NOAC, thuốc chống đông đường uống đối kháng không vitamin K.

• 54% bệnh nhân hoàn thành 6 tháng điều trị thử nghiệm• Hầu hết các trường hợp xuất huyết nặng là xuất huyết GI

• Bệnh nhân bị ung thư thực quản hoặc dạ dày-thực quản có xu hướng bị xuất huyết nặng hơn khi dùng rivaroxaban so

Apixaban (n=203)

TỔNG KẾT

BN ung thư có nguy cơ cao huyết khối và xuất huyết => điều trị cần dựa vào đa yếu tố.

Thời gian sử dụng kháng đông kéo dài 3 đến 6 tháng khi ung thư còn hoạt động hoặc trong thời gian điều trị Thuốc ưu tiên lựa chọn là nhóm DOACs.

DOAC có Apixaban được chứng minh thay thế tốt cho LMHW.

LMWH vẫn cho nhiều ưu điểm.

BN ung thư có chức năng gan, thận và huyết học thay đổi, cần theo dõi để có chiến lược phù hợp.

Trong dự phòng tái phát VTE trong giai đoạn kéo dài, Apixaban là thuốc DOAC có hiệu quả phòng ngừa tái phát và không làm nguy cơ xuất huyết nặng.