Trong chuyển dạ, ối vỡ sớm OVS là một trong những nguyên nhân gây đẻ khó, màng ối bị rách làm mất khả năng bảo vệ của nước ối dẫn đến nhiễm trùng ối và nhiễm trùng sơ sinh; ngoài ra nó c
TỔNG QUAN
Đại cương về chuyển dạ
Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ Cơn co tử cung (CCTC) là động lực chính của cuộc chuyển dạ tạo nên hiện tượng xoá, mở cổ TC, thành lập đoạn dưới TC, làm thay đổi đáy chậu đồng thời đẩy thai và rau từ trong buồng TC ra ngoài [9], [26]
1.1.2 Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ
Quá trình chuyển dạ đẻ được chia làm 3 giai đoạn, thời gian của mỗi giai đoạn dài ngắn khác nhau
* Giai đoạn I: giai đoạn xoá mở cổ TC, tính từ khi bắt đầu chuyển dạ tới khi cổ TC mở hết Đây là giai đoạn dài nhất của cuộc chuyển dạ, thời gian với con so là 9-18 giờ, với con rạ là 6-13 giờ Từ trước tới nay nhiều tác giả nghiên cứu những tác động để rút ngắn cuộc chuyển dạ, chủ yếu chính là tác động rút ngắn giai đoạn này Giai đoạn này là kết quả của CCTC, được chia làm 2 pha:
+ Pha tiềm tàng (giai đoạn Ia): tính từ lúc bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ
TC mở 3cm, thời gian trung bình khoảng 8 giờ
+ Pha tích cực (giai đoạn Ib): tình từ lúc cổ TC mở 3 cm đến khi cổ TC mở hết, thời gian trung bình 7 giờ Đây là giai đoạn dài nhất và khó khăn nhất của cuộc chuyển dạ [26]
* Giai đoạn II: giai đoạn lọt và sổ thai, tính từ khi cổ TC mở hết, ngôi lọt đến khi thai sổ thai ra ngoài Giai đoạn này được thực hiện nhờ 2 yếu tố: CCTC và cơn co thành bụng Thời gian của giai đoạn này ngắn hơn của giai đoạn I, thời gian từ 30 phút đến 1 giờ
* Giai đoạn III: giai đoạn bong và sổ rau, bắt đầu tính từ khi thai sổ đến khi rau xuống và sổ ra ngoài, thời gian giai đoạn này cho phép kéo dài tối đa khoảng 1 giờ, trung bình 15 – 30 phút [9]
1.1.3 Cơ chế của chuyển dạ đẻ
Cho đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa rõ ràng và đầy đủ tuy nhiên một số giả thuyết đã được chấp nhận
1.1.3.1 Vai trò của Prostaglandin (PG)
Các PG là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ TC
Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ TC vào lúc bắt đầu của cuộc chuyển dạ Có thể gây chuyển dạ bằng PG ở bất kỳ tuổi thai nào và sử dụng thuốc đối kháng với PG có thể làm ngừng cuộc chuyển dạ Các PG tham gia làm chín muồi cổ TC do tác dụng lên chất collagene của cổ TC [24], [44]
Người ta đã xác định được có sự tăng tiết Oxytocin ở vùng dưới đồi của não và được bài tiết vào máu nhờ tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ Các đỉnh liên tiếp nhau của Oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ [17]
Trong quá trình thai nghén các chất Estrogen tăng lên nhiều làm tăng kích thích các sợi cơ trơn của TC và tốc độ lan truyền của hoạt động điện Cơ
TC trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây CCTC Estrogen làm tăng sự phát triển của lớp cơ TC và làm thuận lợi cho việc tổng hợp PG Progesteron có tác dụng ức chế với co bóp của cơ TC Nồng độ Progesteron giảm ở giai đoạn cuối thời kỳ thai nghén, nó làm thay đổi tỷ lệ Estrogen/Progesteron là tác nhân gây chuyển dạ [9]
Sự căng giãn quá mức của cơ TC và sự đáp ứng với kích thích sẽ phát sinh ra chuyển dạ đẻ
Các yếu tố thai nhi: thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì thai nghén thường kéo dài, ngược lại nếu thai bị cường thượng thận sẽ đẻ non
Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liên quan đến khởi phát chuyển dạ Trong một số trường hợp vi khuẩn tiết ra men phospholipaza dẫn đến hình thành PG từ acid arachidomic có sẵn trong dịch ối gây nên chuyển dạ [41]
1.1.4 Động lực chính của cuộc chuyển dạ
CCTC là động lực chính của cuộc chuyển dạ, nếu không có CCTC thì sẽ không có chuyển dạ [15]
* Đối với người mẹ: CCTC giúp thành lập đoạn dưới TC, làm xoá mở cổ TC và những thay đổi ở đáy chậu khi sổ thai
* Đối với thai nhi: CCTC tạo áp lực để đẩy thai nhi từ TC ra ngoài qua các giai đoạn: lọt, xuống, quay, sổ
* Đối với phần phụ của thai: CCTC tạo áp lực thành lập đầu ối Sau khi sổ thai thì làm cho rau bong và đẩy rau cùng màng rau sổ ra ngoài, TC co lại thành cầu an toàn có tác dụng cầm máu sau đẻ
1.1.5 CCTC và bất thường của CCTC trong chuyển dạ
Trong chuyển dạ CCTC là động lực chính làm cho cuộc chuyển dạ tiến triển và kết thúc bằng việc sổ thai theo đường âm đạo an toàn cho mẹ và con
Vì vậy bất thường của CCTC trong chuyển dạ, có thể gây những nguy cơ cho người mẹ và thai nhi Vì vậy việc nghiên cứu sinh lý và bệnh lý học của CCTC đã trở thành một vấn đề thời sự của sản khoa hiện nay với rất nhiều phương pháp nghiên cứu mới
- CCTC xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của thai phụ Điểm xuất phát của CCTC nằm ở một trong hai sừng của TC (thường là sừng phải)
- CCTC có tính chất chu kỳ đều đặn, sau một thời gian co bóp là khoảng thời gian nghỉ rồi lại tiếp tục vào một chu kỳ khác Thời gian giữa các cơn co ngắn dần
- CCTC dài dần ra, cường độ CCTC tăng dần lên
Ối vỡ sớm và phương pháp xử trí ối vỡ sớm
1.2.1.1 Khái niệm ối vỡ sớm
OVS là trường hợp ối vỡ xảy ra sau hoặc cũng lúc với chuyển dạ, trước khi cổ TC mở hết [8] OVS là một hiện tượng thường gặp trong thai nghén chiếm tỷ lệ 10% làm tăng tỷ lệ chết chu sinh, là một nguyên nhân dẫn đến đẻ khó như chuyển dạ kéo dài, nhiễm trùng ối Nếu OVS khi thai đủ tháng hoặc gần đủ tháng thì nguy cơ cho mẹ và con ít hơn Ngược lại, nếu OVS khi tuổi thai càng non tháng thì nguy cơ nhiễm khuẩn, đẻ non và thiếu oxy càng nặng nề Đứng trước một trường hợp OVS đòi hỏi người thầy thuốc phải có thái độ xử trí tích cực để tránh biến chứng cho sản phụ và thai nhi [57]
1.2.1.2 Nguyên nhân ối vỡ sớm
Màng thai cấu tạo gồm 3 lớp là màng ối, màng đệm và màng rụng Trong đó lớp màng ối dính sát với lớp màng đệm nhờ mô liên kết giàu collagen và chất nền gian bào làm tăng độ bền của màng thai [6] Sự thay đổi của chất nền gian bào và mô liên kết nói trên thay đổi theo tuổi thai, làm cho các màng thai giảm dần độ bền, đến khi vào chuyển dạ, đặc biệt là chuyển dạ hoạt động dưới tác động của cơn co và sực rặn của người mẹ dẫn đến vỡ tự nhiên các màng thai Như vậy trong thai kì tất cả các tác nhân làm thay đổi độ bền của các màng thai hoặc gia tăng áp lực buồng ối sẽ dẫn đến vỡ ối trước khi chuyển dạ xảy ra
Các nghiên cứu đo động lực thực hiện trên màng ối chỉ ra rằng ở trạng thái bình thường sức căng của màng ối lớn hơn nhiều so với áp lực mà nó phải chịu Chỉ tới khi thai gần đủ tháng người ta mới quan sát được sự giảm độ chun giãn của màng ối để tạo điều kiện ối vỡ tự nhiên [6]
Theo một số tác giả thì OVS là hậu quả của một trong hai yếu tố hoặc cơ học hoặc nhiễm khuẩn Tất cả các yếu tố cản trở sự bình chỉnh của ngôi thai đều có thể là nguyên nhân của ối vỡ non, OVS; ngôi thai bất thường (ngôi ngang, ngôi mông, ngôi đầu cao, đa thai, đa ối ), do rau tiền đạo, hở eo TC Viêm màng ối do các nhiễm trùng ở âm hộ âm đạo, cổ TC Trong các trường hợp này thì CCTC và nhiễm khuẩn màng ối là nguyên nhân gây vỡ màng ối [42] Nhiều thai phụ xem nhẹ việc khám phụ khoa và chữa viêm nhiễm trong thai kỳ
Ngoài ra còn một số yếu tố thuận lợi khác như OVS tăng gấp hai lần ở các trường hợp sản phụ con so lớn tuổi, thiếu vitamin C cũng tạo điều kiện để cho OVS Tuy nhiên trong một số trường hợp người ta cũng không tìm thấy nguyên nhân [8]
1.2.1.3 Hậu quả của ối vỡ sớm
OVS thường đem lại hậu quả tai hại như sa dây rau, đối với thai non tháng chắc chắn sẽ gây đẻ non Đầu ối là yếu tố thuận lợi cho việc xóa mở cổ
TC, một khi đầu ối không còn nữa, cổ TC sẽ mở chậm, do đó chuyển dạ kéo dài Trong ngôi ngược OVS làm cho cuộc chuyển dạ kéo dài thai dễ bị suy Cuối cùng OVS dễ gây nhiễm khuẩn, có khi chỉ 2 giờ sau khi ối vỡ là thai đã ở trong tình trạng nhiễm khuẩn tuy người mẹ chưa có biểu hiện sốt [8], [42]
Nhiễm trùng ối là nhiễm trùng nước ối và màng ối Màng ối có tác dụng ngăn cản không cho vi khuẩn xâm nhập từ âm đạo, âm hộ lên Khi màng ối vỡ tác dụng bảo vệ này không còn nữa sẽ dẫn đến nguy cơ bị nhiễm trùng ối Tỷ lệ nhiễm trùng ối càng cao khi thời gian vỡ ối càng lâu [42]
Nhiễm trùng ối sẽ dẫn đến nhiễm trùng thai, thai suy làm tăng tỷ lệ tử vong cho thai Người ta đã tìm thấy những mầm bệnh trong đường hô hấp và dạ dày của trẻ sơ sinh sau đẻ, trong máu dây rau thấy bạch cầu tăng Chứng tỏ thai dễ bị nhiễm khuẩn khi OVS [42]
Với người mẹ, trong thời kỳ hậu sản dễ bị nhiễm trùng hậu sản ở các mức độ khác nhau, nếu nặng có thể dẫn đến viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn huyết
Nếu ối vỡ khi ngôi thai chưa lọt có thể kèm theo biến chứng sa dây rốn Ngoài ra nếu ối vỡ lâu, nước ối còn ít thì sự bình chỉnh của ngôi thai có thể sẽ bị trở ngại [8]
Nhưng đôi khi OVS cũng có lợi như trong rau tiền đạo bám thấp, nhờ ối vỡ tự nhiên mà đỡ chảy máu bởi ối vỡ làm giảm áp lực buồng ối, giảm sự co kéo của màng rau hoặc trong đa ối thì thai phụ dễ thở hơn, cuộc đẻ có thể bình thường [8]
1.2.1.4 Chẩn đoán ối vỡ sớm
Trong đa số các trường hợp chẩn đoán OVS là dễ dàng Chẩn đoán OVS được xác định dễ dàng khi thấy nước ối với đặc tính lâm sàng điển hình: ra nước đột ngột, số lượng nhiều, liên tục và có mùi điển hình của nước ối Nếu màng ối vỡ đã lâu hoặc nước ối chảy ra từng đợt, có thể gặp khó khăn trong việc chẩn đoán xác định [33] Việc chẩn đoán OVS cũng như thời gian ối vỡ rất quan trong trong thái độ xử trí thích hợp
Hỏi bệnh sử về tính chất ra nước ối Trong trường hợp điển hình thai phụ khai ra nước đột ngột, thấy ra nhiều ở âm đạo nước loãng, màu trong, nhiều khi có lẫn cả chất gây Sau lần ra nước vẫn tiếp tục ra nước sau đó
Khám bằng mỏ vịt thấy nước ối nhiều ở trong âm đạo, thấy nước ối chảy ra từ lỗ cổ TC, trong trường hợp không rõ ràng có thể bảo sản phụ ho hoặc rặn sẽ thấy nước ối chảy ra
Kết quả truyền oxytocin trong xử trí OVS và một số yếu tố liên quan
1.3.1 Các nghiên cứu của nước ngoài
Nghiên cứu của Ngai và cộng sự, so sánh Misoprostol uống với Oxytocin để gây chuyển dạ cho 80 sản phụ vỡ ối thai đủ tháng Các sản phụ ngẫu nhiên được nhận 100g Misoprostol uống 4 giờ/lần, tối đa là 3 liều hoặc Oxytocin truyền tĩnh mạch Kết quả: CCTC mạnh nhất sau uống Misoprostol 6 - 8 giờ và có hiệu quả bền bỉ so với 8 - 10 giờ sau khi truyền Oxytocin và phải tiếp tục truyền mới duy trì được cơn co Thời gian chuyển dạ giảm có ý nghĩa ở người con so nhưng không giảm ở người con rạ ở nhóm Misoprostol [56]
Cuộc thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của Fedyeh Haghollahi tại Bệnh viện Vali-e-Asr, Tehran, Iran năm 2014 được thực hiện trên 198 phụ nữ có thai đủ tháng với ối vỡ non và OVS Họ được phân chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm A (n = 99) nhận được 10 đơn vị Syntocinon (Novartis Pharma Canada) trong 500 ml Ringer lactate, và nhóm B (n = 99) đã nhận được 10 đơn vị Oxytocin (Công ty Caspian Tamin Iran) trong 500 cc huyết thanh Kết quả của nghiên cứu này với tỷ lệ thành công đẻ đường âm đạo là 48% và thời gian của cuộc chuyển dạ trung bình là 9,74 ± 6,06 giờ Các kết quả với mẹ và sơ sinh đều tốt và không có các tai biến xảy ra Tình trạng sơ sinh đều có điểm Apgar trên 7 ở phút thứ nhất và 10 điểm ở phút thứ 5 [53]
Mbaluka CM và cộng sự năm 2014 tại Bệnh viện quốc gia Kenyatta đã thử nghiệm truyền oxytocin tĩnh mạch đối với 83 sản phụ OVS, ối vỡ non và tỷ lệ thành công của truyền oxytocin là 83% Thời gian trung bình kết thúc chuyển dạ và đẻ thành công là 9,45 giờ Tỷ lệ thất bại phải MLT là 17% Có hai trường hợp sản phụ bị cơn co tử cung cường tính sau đó được MLT và ổn định Về tình trạng sơ sinh, không có bé nào có điểm Apgar dưới 7 điểm ở phút thứ nhất, không có trẻ nào phải vào đơn vị sơ sinh [55]
1.3.2 Các nghiên cứu trong nước
Năm 2000 bác sỹ Trần Thị Phương tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng đã tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trên 140 sản phụ về tác dụng của Spasfon trong đẻ truyền oxytocin tĩnh mạch Kết quả nghiên cứu này đã cho biết: tỷ lệ thành công của nhóm truyền oxytocin tĩnh mạch có phối hợp với spasfon 55,71%, nhóm không phối hợp với spasfon là 25,71% Tỷ lệ MLT do truyền oxytocin tĩnh mạch của phương pháp có phối hợp làm mềm cổ TC bằng Spasfon chỉ còn 44,29%, còn của nhóm không có phối hợp thuốc Spasfon làm mềm cổ tỉ lệ MLT là 74,29% qua đó tác giả đưa ra kết luận: đẻ truyền oxytocin tĩnh mạch nếu được dùng phối hợp với Spasfon ở những tình huống đẻ khó do OVS, cổ TC chậm tiến triển thì có hiệu quả tốt rõ rệt do tác dụng làm mềm đoạn dưới và cổ TC của Spasfon làm cổ TC tiến triển nhanh khi có cơn co đều đặn và tạo điều kiện cho ngôi bình chỉnh tốt Vì không ảnh hưởng tới CCTC do đó không gây ảnh hưởng tới tiến triển của cuộc đẻ và biến cố chảy máu sau đẻ
Nghiên cứu của Dương Thị Thu Hiền tại Bệnh viện phụ sản Trung ương nghiên cứu 120 sản phụ ối vỡ non có tuổi thai từ 37 đến 42 tuần được gây chuyển dạ bằng Oxytocin và Misoprostol So sánh hiệu quả gây chuyển dạ của Misoprostol đặt âm đạo và truyền Oxytocin tĩnh mạch trong ối vỡ non Khi cổ
TC không thuận lợi: tỷ lệ gây chuyển dạ thành công của nhóm Misoprostol là 93,3%, thất bại là 6,7% Nhóm truyền Oxytocin tĩnh mạch thành công là 81,7%, thất bại là 18,2% Trong những trường hợp ối vỡ non cổ TC không thuận lợi nếu ối vỡ non > 12 giờ có dấu hiệu nhiễm khuẩn thì không nên khởi phát chuyển dạ bằng Misoprostol Nếu ối vỡ non < 12 giờ không có dấu hiệu nhiễm khuẩn, chỉ số Bishop ≤ 3 điểm, không có chống chỉ định đẻ đường âm đạo thì khởi phát chuyển dạ bằng Misoprostol liều 50g đặt âm đạo cứ 4 giờ/1 lần, tối đa là
Việc gây chuyển dạ bằng Oxytocin truyền tĩnh mạch nếu không có dấu hiệu nhiễm khuẩn không có chống chỉ định đẻ đường âm đạo, chỉ số Bishop >3 điểm hoặc khởi phát chuyển dạ bằng ngậm Misoprostol hoặc kết hợp khởi phát bằng ngậm Misoprostol sau đó truyền Oxytocin tĩnh mạch
Năm 2004 tác giả Tào Thị Quyên đã tiến hành nghiên cứu về tình hình truyền oxytocin tĩnh mạch trong chuyển dạ tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai trên 799 trường hợp Trong nghiên cứu này tác giả đã thu được kết quả và đưa ra một số kiến nghị như sau: thành công có 591 trường hợp chiếm 74%, thất bại có 208 trường hợp chiếm 26% Những trường hợp truyền oxytocin tĩnh mạch vì ối vỡ non tỷ lệ thành công là 44,1%, những trường hợp ối còn đến khi chỉ định truyền tỷ lệ thành công là 93,9% Những trường hợp truyền oxytocin trên 6 giờ tỷ lệ thất bại phải mổ lấy thai 73,2%, những trường hợp được truyền oxytocin tĩnh mạch dưới 6 giờ tỷ lệ đẻ đường dưới là 79,4% Tỷ lệ thất bại tăng tỷ lệ thuận với trọng lượng thai Trọng lượng thai từ 2500-3400 gam tỷ lệ thành công đẻ đường âm đạo là 77,4%, trọng lượng thai từ 3500-3900 gam tỷ lệ thành công là 64,3%, tỷ lệ thành công đối với những trường hợp trọng lượng thai từ
4000 gam trở lên giảm xuống còn 16,7%
Nghiên cứu của Phạm Văn Khương tại Bệnh viện phụ sản Trung ương, đánh giá các phương pháp xử trí ối vỡ non, trong đó có 189 sản phụ được gây chuyển dạ bằng 3 phương pháp:
+ Gây chuyển dạ 1: đặt Misoprostol kết hợp truyền oxytocin Khởi đầu đặt là 50g, cứ 4 giờ đặt một lần cho đến khi cuộc chuyển dạ tiến triển hết pha tiềm tàng, tối đa không quá 5 liều, sau đó truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch
(5 đơn vị oxytocin pha trong 500ml dung dịch glucose 5%, liều khởi đầu 4 - 6 giọt/phút), cứ 15 phút điều chỉnh liều một lần để đạt CCTC thích hợp với độ mở cổ TC và giai đoạn chuyển dạ
+ Gây chuyển dạ 2: đặt Misoprostol đơn thuần, mỗi lần đặt 50g, cách 4 giờ đặt thuốc 1 lần, tối đa không quá 5 lần
+ Gây chuyển dạ 3: truyền oxytocin tĩnh mạch đơn thuần: 5 đơn vị oxytocin pha trong 500ml dung dịch glucose 5%, liều khởi đầu 4 - 6 giọt/phút, cứ 15 phút điều chỉnh liều một lần để đạt CCTC thích hợp với độ mở cổ TC và giai đoạn chuyển dạ
Kết quả: tỷ lệ thành công của phương pháp 1 là 80,8%, phương pháp 2 là 86,4%, phương pháp 3 là 87,0% Các tác dụng phụ như sốt cao, rét run, tai biến trong đẻ như rách cổ TC, chảy máu sau đẻ, gặp ở phương pháp 1 và 2, không gặp ở phương pháp 3 Nghiên cứu chỉ ra rằng dùng oxytocin để gây chuyển dạ ít có tác dụng phụ và tai biến hơn dùng Misoprostol [29]
Nghiên cứu của Vũ Thị Phương tại Bệnh viện phụ sản Trung ương, đánh giá thái độ xử trí ối vỡ non, OVS trên sản phụ con so đủ tháng năm 2009 và
+ Năm 2009: xử trí ối vỡ theo 3 phương pháp là: truyền oxytocin có tỷ lệ 75%, ngậm Misoprostol có tỷ lệ 9,0%, ngậm Misoprostol kết hợp truyền oxytocincó tỷ lệ 16,0% Kết quả là: 77% đẻ đường âm đạo, 23% MLT trong đó: 34,8% do suy thai, 17,4% do CCTC cường tính
+ Năm 2012: 100% sử dụng oxytocin gây chuyển dạ đẻ Kết quả là 64% đẻ đường âm đạo, 36% MLT, 19,4% do suy thai, 0% do CCTC cường tính [36]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu
Tất cả các sản phụ có thai đủ tháng ối vỡ sớm chuyển dạ giai đoạn Ia được chỉ định truyền oxytocin tại Khoa Sản Bệnh viện A Thái Nguyên
- Sản phụ có thai từ 37 đến 41 tuần được chẩn đoán trên lâm sàng là OVS (có ra nước âm đạo và thăm âm đạo sờ trực tiếp thấy ngôi thai), chuyển dạ giai đoạn Ia (từ lúc bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ TC mở 3cm) và có chỉ định truyền tĩnh mạch oxytocin
- Nhịp tim thai bình thường
- Không có bất tương xứng khung chậu và thai
- Cơn co tử cung thưa yếu không phù hợp với giai đoạn chuyển dạ
- Mẹ mắc bệnh mạn tính như: tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, basedow
- Có biểu hiện của nhiễm trùng ối
- Tử cung có sẹo mổ cũ, dị dạng đường sinh dục
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia
2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Sản - Bệnh viện A Thái Nguyên Bệnh viện A Thái Nguyên là Bệnh viện đa khoa hạng I tuyến tỉnh mũi nhọn sản nhi Bệnh viện hiện là bệnh viện vệ tinh của Bệnh viện Phụ sản Trung Ương và Bệnh viện Nhi Trung Ương Phòng đẻ khoa Sản có trang thiết bị y tế đầy đủ, cơ sở vật chất đáp ứng tốt cho nghiên cứu, đầy đủ các thuốc cần thiết trong xử trí cấp cứu sản phụ và thai nhi Phòng đẻ được bố trí gần sát với phòng mổ nên rất thuận tiện trong xử trí sản phụ khi có chỉ định phẫu thuật lấy thai
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 12 năm 2020 đến tháng 5 năm 2021.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu
Thiết kế nghiên cứu cắt ngang
2.2.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu
2.2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu Áp dụng cỡ mẫu toàn bộ Chọn toàn bộ sản phụ đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu
Chọn mẫu thuận tiện có chủ đích là tất cả sản phụ có thai đủ tháng OVS có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian nghiên cứu
2.2.4 Kỹ thuật truyền oxytocin tại Bệnh viện A Thái Nguyên
2.2.4.1 Quy trình kỹ thuật áp dụng cho nghiên cứu
Các sản phụ được khám lựa chọn vào đối tượng nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn và không có các tiêu chuẩn loại trừ Các sản phụ được đưa vào phòng đẻ và tiến hành như sau:
* Xác định sản phụ được chỉ định truyền oxytocin
* Đánh giá lại toàn trạng sản phụ: mạch, nhiệt độ, huyết áp ,nhịp thở
* Đặt máy mornitoring: theo dõi tim thai và CCTC
+ Pha 5 UI oxytocin vào 500ml Glucose 5%, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch với tốc độ như sau:
Khởi đầu 5 giọt/phút sau đó theo dõi cơn co tử cung (cường độ, khoảng cách các cơn co) mà điều chỉnh tốc độ giọt hợp lý (10, 20, 30, 40 giọt) sao cho đạt được 3 cơn co trong 10 phút Nếu cơn co tử cung quá mạnh (có trên 5 cơn co trong 10 phút và mỗi cơn co kéo dài trên 1 phút), ngừng truyền oxytocin và xin chỉ định của bác sĩ trước khi bắt đầu giảm liều [13]
+ Theo dõi sau 15 phút - 30 phút một lần để đánh giá kết quả, mỗi lần điều chỉnh số giọt để đạt tần số CCTC phù hợp với độ mở cổ TC và giai đoạn của chuyển dạ [13]
+ Toàn trạng sản phụ: mạch, nhiệt độ, huyết áp 2 giờ/lần
+ Thăm âm đạo: để đánh giá tiến triển của ngôi và độ mở cổ TC 2 giờ/lần + CCTC và tim thai: theo dõi 15 phút/lần bằng thăm khám trên thành bụng, nghe tim thai bằng ống nghe gỗ hoặc theo dõi trên mornitoring sản khoa ghi được biểu đồ nhịp tim thai tương ứng với CCTC
+ Nếu có dấu hiệu suy thai phải ngừng truyền oxytocin Sau khi ngừng truyền oxytocin15 phút không có kết quả, phải phẫu thuật lấy thai ngay hoặc forceps nếu đủ điềukiện [13].
- Kết quả thăm khám được ghi vào phiếu theo dõi trong toàn bộ quá trình truyền oxytocin
2.2.4.2 Xử trí những diễn biến bất thường
- CCTC quá mức: giảm tốc độ truyền hoặc ngừng ngay và cho thuốc giảm cơn co tùy theo từng mức độ
- Có suy thai: ngừng truyền để hồi sức tim thai tùy theo mức độ suy thai Nếu sau 15 phút hồi sức tim thai không kết quả thì phải phẫu thuật lấy thai
- CCTC không đều, không điều hòa do tâm lý sản phụ quá lo lắng và kém chịu đựng, có thể giảm tốc độ truyền hoặc ngừng truyền
2.2.4.3 Đánh giá kết quả truyền tĩnh mạch Oxytocin
- Thành công: cuộc chuyển dạ tiến triển tốt lên và không xuất hiện yếu tố nguy cơ cho mẹ và thai mọi diễn biến bình thường cho đến khi có thể kết thúc bằng việc đẻ đường âm đạo: sổ thai thường hoặc đẻ có can thiệp [15]
- Thất bại: cuộc chuyển dạ không có tiến triển như cơn co cường tính điều chỉnh không kết quả; tim thai suy hồi sức tim thai không kết quả; truyền trên 2 giờ cổ TC không tiến triển (pha tích cực); cổ TC mở hết ngôi không lọt v.v…thì phải ngừng truyền và chỉ định phẫu thuật lấy thai [13]
2.2.4.4 Đánh giá tình trạng sơ sinh sau đẻ dựa vào chỉ số Apgar ( phụ lục 2)
Nếu tổng số điểm < 4: ngạt nặng
Nếu tổng số điểm 4 - 7: ngạt nhẹ
Nếu tổng số điểm ≥ 8: bình thường [5]
2.2.4.5 Một số phương tiện phục vụ cho nghiên cứu
* Thước dây: đo chiều cao TC và vòng bụng để ước tính trọng lượng thai nhi
* Ống nghe gỗ sản khoa: theo dõi tim thai
* Nhiệt kế thủy ngân: đo nhiệt độ sản phụ, lấy nhiệt độ ở vùng nách
* Bộ máy đo huyết áp (loại ALPK2): đo huyết áp sản phụ
* Máy mornitor sản khoa Philips Avalon FM20/30: theo dõi nhịp tim thai liên tục liên quan đến CCTC
Các chỉ tiêu đánh giá CCTC:
+ Trương lực cơ bản: là áp lực tối thiểu giữa hai CCTC, nó tăng dần trong quá trình chuyển dạ (từ 5 - 20mmHg)
+ Cường độ của CCTC: Đó là áp lực được đo từ đường đẳng điện đến đỉnh của mỗi CCTC (nó tăng dần từ 28mmHg khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ TC mở hết là 40mmHg và khi sản phụ rặn đẻ là 80mmHg)
+ Cường độ thật hay cũng gọi là cường độ hữu dụng của CCTC nó được đo từ đỉnh CCTC đến đường biểu diễn trương lực cơ bản
+ Tần số cơn co: là số CCTC trong 10 phút
+ Thời gian co bóp: được tính bằng giây đó là thời gian bắt đầu co đến khi kết thúc co, thay đổi từ vài chục giây đến tối đa là 80 giây
* Máy siêu âm Prosound Alpha 6: dùng để lựa chọn đối tượng nghiên cứu nhằm xác định:
- Bất thường thai: dị dạng, chết lưu
- Đánh giá tình trạng thai ,số lượng nước ối, vị trí rau bám
* Bình oxy: phục vụ hồi sức tim thai và cấp cứu sơ sinh khi cần thiết
* Dung dịch Glucose 5%, oxytocin 5UI/ml, Spasfon, Nospa, seduxen, methylergometril, dolacgan…cần trong truyền oxytocin và xử trí những diễn biến bất thường
2.2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu
2.2.5.1 Các chỉ số nghiên cứu
* Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:
+ Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
+ Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp
+ Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư
+ Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử sản phụ khoa
+ Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian ối vỡ
+ Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số Bishop trước khi truyền oxytocin + Tần số cơn co tử cung trước khi truyền oxytocin
+ Kết quả truyền oxytocin tĩnh mạch
+ Tỷ lệ can thiệp khi sổ thai
+ Các nguyên nhân truyền oxytocin thất bại
+ Tình trạng sơ sinh lúc đẻ
* Một số yếu tố liên quan đến kết quả truyền oxytocin
+ Liên quan giữa tuổi của sản phụ và kết quả truyền oxytocin
+ Liên quan giữa số lần đẻ của sản phụ và kết quả truyền oxytocin + Liên quan giữa thời gian vỡ ối và kết quả truyền oxytocin
+ Liên quan giữa chỉ số Bishop và kết quả truyền oxytocin
+ Liên quan giữa trọng lượng sơ sinh và kết quả truyền oxytocin
+ Liên quan giữa thời gian truyền oxytocin và kết quả truyền oxytocin
2.2.5.2 Định nghĩa một số biến số nghiên cứu
* Ngôi chỏm: là ngôi dọc, đầu ở dưới, đầu cúi cho thóp sau trình diện giữa eo trên và giữa cổ TC khi mở Đó là ngôi thuận lợi nhất và hay gặp nhất có tỷ lệ 95% trong tổng số các ngôi thai [3]
* Thai đủ tháng: là có tuổi thai từ 37 đến hết 41 tuần tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng nếu sản phụ có chu kỳ kinh nguyệt đều 28 - 30 ngày, nếu sản phụ kinh nguyệt không đều thì tuổi thai tính theo kết quả siêu âm thai dưới
* Tuổi của sản phụ: được tính theo năm dương lịch, chia làm 5 nhóm: 6 giờ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi của sản phụ phân bố chủ yếu từ 25 đến 29 tuổi chiếm tỷ lệ 39,0%, tiếp đó là nhóm tuổi từ 20 – 24 chiếm 28,4%
Nhóm tuổi trên 35 chiếm tỷ lệ 9,6% Nhóm tuổi dưới 20 chiếm tỷ lệ thấp nhất 4,6%
Tuổi trung bình của thai phụ là 27,7 ± 4,9 tuổi
3.1.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp
Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp Số lượng Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ sản phụ là cán bộ chiếm 7,3%, số sản phụ là công nhân chiếm 49,1%; số sản phụ là nông dân chiếm 34,9% còn lại 8,7% sản phụ làm các nghề khác
3.1.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư
Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư Địa dư Số lượng Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ sản phụ ở thành phố chiếm 39,9% và ở nông thôn chiếm 60,1%
3.1.4 Phân bố đối tượng theo tiền sử sản phụ khoa
Bảng 3.3 Phân bố đối tượng theo tiền sử sản phụ khoa
Tiền sử sản khoa Số lượng Tỷ lệ (%)
Tiền sử nạo, hút, sẩy thai (lần)
Tiền sử viêm sinh dục khi không mang thai
Tiền sử viêm sinh dục khi mang thai
Tỷ lệ sản phụ sinh lần đầu là 50,5%; sinh từ lần thứ 2 trở lên là 49,5%
Tỷ lệ nạo hút sảy thai từ 1 lần trở lên có 49 trường hợp chiếm 22,5%
Tỷ lệ tiền sử viêm sinh dục khi không mang thai có 36 trường hợp chiếm 16,5%
Tỷ lệ tiền sử viêm sinh dục khi mang thai có 6 trường hợp chiếm 2,8%
3.1.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian vỡ ối
Bảng 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian vỡ ối
Thời gian vỡ ối Số lượng Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ sản phụ có ối vỡ ≤ 6 giờ tính đến khi có can thiệp truyền oxytocin chiếm 95,9%, số sản phụ có ối vỡ > 6 giờ 4,1%
3.1.6 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số Bishop trước khi truyền
Bảng 3.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số Bishop trước khi truyền oxytocin
Chỉ số Bishop Số lượng Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ chỉ số Bishop từ 3 – 4 điểm chiểm 9,6%
Tỷ lệ chỉ số Bishop từ 5 – 6 điểm chiểm 51,4%
Tỷ lệ chỉ số Bishop > 6 điểm chiếm 39,0%
Chỉ số Bishop trung bình là 6,7 ± 1,1 điểm
3.1.7 Tần sồ cơn co tử cung trước khi truyền oxytocin
Bảng 3.6 Tần sồ cơn co tử cung trước khi truyền oxytocin
Tần số CCTC Số lượng Tỷ lệ (%)
- Cơn co tử cung tần số I chiếm 72%
- Cơn co tử cung tần số II chiếm 28%
Kết quả truyền oxytocin và một số yếu tố liên quan
3.2.1 Kết quả truyền oxytocin tĩnh mạch
3.2.1.1 Kết quả truyền oxytocin tĩnh mạch
Bảng 3.7 Kết quả truyền oxytocin tĩnh mạch
Cách đẻ Số lượng Tỷ lệ (%)
Sau khi truyền oxytocin tỷ lệ thành công chiếm 79,8%; tỷ lệ thất bại chiếm 20,2%
3.2.1.2 Tỷ lệ can thiệp khi sổ thai
Bảng 3.8 Tỷ lệ can thiệp khi sổ thai
Cách can thiệp Số lượng Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ khi đẻ có can thiệp phải cắt tầng sinh môn chiếm 98,9% Tỷ lệ sổ thai thường chiếm 1,1%
3.2.1.3 Nguyên nhân truyền oxytocin thất bại
Bảng 3.9 Các nguyên nhân truyền oxytocin thất bại
Nguyên nhân thất bại Số lượng Tỷ lệ (%)
Cổ tử cung không tiến triển 26 59,1
Trong các nguyên nhân thất bại, nguyên nhân cổ TC không tiến triển có tỷ lệ cao chiếm 59,1%; ngôi không lọt chiếm 34,1% và thai suy chiếm 6,8%
Bảng 3.10 Thời gian truyền oxytocin
Thời gian Số lượng Tỷ lệ (%)
Thời gian truyền oxytocin ≤ 2 giờ chiếm tỷ lệ 37,6%
Thời gian truyền oxytocin từ 3 – 4 giờ chiếm tỷ lệ 40,8%
Thời gian truyền oxytocin từ 5 – 6 giờ chiếm tỷ lệ 12,4%
Thời gian truyền oxytocin > 6 giờ chiếm tỷ lệ ít nhất 9,2%
Thời gian truyền oxytocin trung bình 3,1 ± 1,8 giờ
3.2.1.5 Tình trạng sơ sinh lúc đẻ
Bảng 3.11 Tình trạng sơ sinh lúc đẻ
Trọng lượng và Apgar Số lượng Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ trẻ sơ sinh có cân nặng từ 2500 - 2700 gram chiếm 8,2%
Tỷ lệ trẻ sơ sinh có cân nặng từ 2800 - 3400 gram chiếm 67,9%
Tỷ lệ trẻ sơ sinh có cân nặng từ 3500 gam trở lên chiếm 23,9%
3.2.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả truyền oxytocin
3.2.2.1 Liên quan giữa tuổi của sản phụ và kết quả truyền oxytocin
Bảng 3.12 Liên quan giữa tuổi của sản phụ và kết quả truyền oxytocin
Tuổi Tổng Thành công Thất bại p
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Sản phụ ở nhóm tuổi < 35 có tỷ lệ thành công cao chiếm 79,2% và thất bại là 20,8%
Tỷ lệ thành công ở nhóm sản phụ ≥ 35 tuổi là 85,7% và tỷ lệ thất bại là 14,3% với p = 0,479
3.2.2.2 Liên quan giữa số lần đẻ của sản phụ và kết quả truyền oxytocin
Bảng 3.13 Liên quan giữa số lần đẻ của sản phụ và kết quả truyền oxytocin
Nhóm sản phụ có con so tỷ lệ thành công là 67,3% và tỷ lệ thất bại là 32,7%
Nhóm sản phụ có con rạ có tỷ lệ thành công là 92,6% và tỷ lệ thất bại là 7,4%
Sự khác biệt đáng kể có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
3.2.2.3 Liên quan giữa thời gian vỡ ối và kết quả truyền oxytocin
Bảng 3.14 Liên quan giữa thời gian vỡ ối và kết quả truyền oxytocin
Số p lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Nhóm sản phụ có thời gian ối vỡ ≤ 6 giờ có tỷ lệ thành công là 79,9% và tỷ lệ thất bại là 20,1%
Nhóm sản phụ có thời gian ối vỡ < 6 giờ có tỷ lệ thành công là 77,8% và tỷ lệ thất bại là 22,2%
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
3.2.2.4 Liên quan giữa chỉ số Bishop và kết quả truyền oxytocin
Bảng 3.15 Liên quan giữa chỉ số Bishop và kết quả truyền oxytocin
Số p lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Nhóm sản phụ có chỉ số Bishop 3 - 4 điểm tỷ lệ thành công chiếm 66,7%, tỷ lệ thất bại chiếm 33,3%
Nhóm sản phụ có chỉ số Bishop 5 – 6 điểm tỷ lệ thành công chiếm 71,4%, tỷ lệ thất bại chiếm 28,6%
Nhóm sản phụ có chỉ số Bishop > 6 điểm tỷ lệ thành công chiếm 94,1%, tỷ lệ thất bại chiếm 5,9%
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05
3.2.2.5 Liên quan giữa trọng lượng sơ sinh và kết quả truyền oxytocin
Bảng 3.16 Liên quan giữa trọng lượng sơ sinh và kết quả truyền oxytocin
Nhóm có trọng lượng sơ sinh ≤ 3500g tỷ lệ thành công là 83,2%, thất bại chiếm 16,8%
Nhóm có trọng lượng sơ sinh >3500g tỷ lệ thành công là 60,6%, thất bại chiếm 39,4%
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
3.2.2.6 Liên quan giữa thời gian truyền oxytocin và kết quả truyền oxytocin
Bảng 3.17 Liên quan giữa thời gian truyền oxytocin và kết quả truyền oxytocin
Thời gian truyền oxytocin (giờ)
- Thời gian truyền oxytocin ≤ 4 giờ tỷ lệ thành công chiếm 84,8%, tỷ lệ thất bại chiếm 15,2%
- Thời gian truyền oxytocin >4 giờ tỷ lệ thành công chiếm 61,7%, tỷ lệ thất bại chiếm 38,3%
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu này, theo kết quả biểu đồ 3.1 trên 218 sản phụ được chỉ định truyền tĩnh mạch oxytocin trong thời gian từ tháng 12 năm 2020 đến tháng
5 năm 2021 tại Khoa Sản Bệnh viện A Thái Nguyên thì nhóm tuổi của thai phụ phân bố chủ yếu từ 25 đến 29 tuổi chiếm tỷ lệ 39,0%; tiếp theo là nhóm tuổi từ
20 - 24 chiếm 28,4%; nhóm tuổi 30 - 34 chiếm 18,3%; nhóm tuổi từ 35 trở lên chiếm 9,6%; nhóm tuổi dưới 20 có tỷ lệ ít nhất chiếm 4,6%
Phân bố này là phù hợp vì phần lớn tập trung ở nhóm trong độ tuổi sinh đẻ Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương kết quả nghiên cứu của tác giả Lâm Đức Tâm về độ tuổi trung bình trong nghiên cứu là 26,98 ± 5,93 [39]
Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Thị Phương trong số 140 trường hợp chỉ định đẻ truyền oxytocin tĩnh mạch thì độ tuổi 25-29 chiếm cao nhất 33,57% Tỷ lệ phụ nữ trên 35 tuổi là 27,14%, kết quả này cao hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi chỉ chiếm 9,6% [35]
Nghiên cứu của chúng tôi một lần nữa cho thấy tỷ lệ sinh con ở độ tuổi trên 35 đã giảm rõ rệt vì sinh con ở độ tuổi này có rất nhiều nguy cơ cho cả mẹ và thai nhất là về mặt di truyền
Theo thời gian, xã hội ngày càng phát triển, người phụ nữ nhận thức rõ vị trí của mình trong xã hội, không chỉ gói gọn ở thiên chức làm vợ, làm mẹ mà họ còn học tập và làm công tác xã hội nên tuổi kết hôn được tăng lên, tuổi sinh đẻ của phụ nữ cao hơn thời gian trước đây, việc lấy chồng sinh con ở độ tuổi dưới 20 chỉ còn rất thấp, nhất là ở vùng thành phố
Tuổi trung bình của thai phụ là 27,7 ± 4,9 tuổi
Sản phụ trẻ tuổi nhất là 17 tuổi; lớn tuổi nhất là 41 tuổi
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Fedyeh Haghollahi về độ tuổi trung bình của các sản phụ được chỉ định truyền oxytocin là 25,7 ± 4,56 [53]
Nhưng lại thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của tác giả tác giả Dương Thị Thu Hiền tuổi trung bình của sản phụ trong cả hai nhóm (oxytocin và misoprostol) là 28,9 ± 4,5 [22] Kết quả của chúng tôi cũng thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hoa là 28,51 ± 4,84 [25] Điều này hoàn toàn dễ hiểu vì đây chính là độ tuổi sinh đẻ hay gặp nhất, người phụ nữ có sức khỏe thể chất cũng như sức khỏe sinh sản là tốt nhất, phù hợp nhất với việc mang thai, chuyển dạ
4.1.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu
Kết quả bảng 3.1 cho thấy, trong nghiên cứu này đặc điểm về nghề nghiệp trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ sản phụ là cán bộ chiếm tỷ lệ thấp nhất 7,3% và tỷ lệ làm nghề khác 8,7%, số sản phụ là công nhân chiếm 49,1% và sản phụ là nông dân chiếm tỷ lệ 34,9% Sự khác biệt này là vì nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại Bệnh viện A Thái Nguyên, ở Thái Nguyên có nhiều khu công nghiệp lớn do đó nhóm sản phụ là công nhân thường chiếm tỷ lệ cao và bệnh viện ở khu ngoại thành thành phố nên tỷ lệ nông dân đến điều trị tại đây chiếm tỷ lệ cao sau tỷ lệ của công nhân
4.1.3 Vị trí địa lý của đối tượng nghiên cứu
Theo bảng 3.2 cho thấy có sự khác biệt về khu vực sinh sống của sản phụ trong nhóm nghiên cứu Tỷ lệ sản phụ sống ở nông thôn chiếm tới 60,1% cao hơn so với tỷ lệ sản phụ sống ở thành thị chiếm 39,9% Sự khác biệt này dễ hiểu và cũng giống như với nghề nghiệp của sản phụ vì nghiên cứu tại bệnh viện A Thái Nguyên với vị trí ở ngoại thành thành phố, các đối tượng đến khám và điều trị chủ yếu là ở nông thôn và các tỉnh lân cận
4.1.4 Tiền sử sản phụ khoa của đối tượng nghiên cứu
Với tiền sử sản phụ khoa của các sản phụ theo kết quả bảng 3.3 cho thấy số sản phụ con so chiếm 50,5% và số sản phụ con rạ chiếm 49,5% Tỷ lệ những người sinh con rạ và con so được chỉ định truyền tĩnh mạch oxytocin cũng gần sấp sỉ nhau Điều này cho thấy việc chỉ định truyền tĩnh mạch oxytocin trong chuyển dạ là như nhau đối với những người con rạ và con so
Tuy nhiên tỷ lệ sản phụ sinh con so vẫn nhiều hơn so với con rạ có thể liên quan với chỉ định và kết quả của truyền oxytocin bởi vì sản phụ sinh con so thì sẽ có thời gian chuyển dạ kéo dài hơn con rạ và kinh nghiệm đẻ lần đầu bao giờ cũng lo lắng, mong mỏi nhiều hơn, hơn nữa những người sinh con so sự giãn nở của âm đạo và các cơ quan vùng đáy chậu kém, sự xóa mở cổ TC kéo dài hơn có thể dẫn tới quá trình chuyển dạ lâu hơn, cảm giác đau nhiều hơn Bên cạnh đó tâm lý sinh con lần đầu có thể làm cho sản phụ lo lắng, mệt mỏi, chuyển dạ kéo dài nên vì thế sản phụ đẻ con so mong muốn kết thúc cuộc chuyển dạ nhanh hơn Ở những sản phụ sinh con rạ đã trải qua cảm giác đau khi chuyển dạ và cuộc chuyển dạ tiến triển nhanh hơn và thuận lợi hơn nhưng do CCTC thưa và yếu nên việc truyền tĩnh mạch oxytocin ở những sản phụ này vẫn là rất cần thiết
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương kết quả nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Bình nhóm con so có tỷ lệ 51,1%, nhóm con rạ có tỷ lệ là 48,9% [2]
Nhưng kết quả nghiên cứu của chúng tôi lại thấp hơn nghiên cứu của tác giả Lại Thị Nguyệt Hằng với tỷ lệ nhóm con so có tỷ lệ 65,4%, nhóm con rạ có tỷ lệ là 35,5% [20] Kết quả của chúng tôi cũng như thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của tác giả Dương Thị Thu Hiền nhóm con so có tỷ lệ 66,7%, nhóm con rạ có tỷ lệ là 33,3% [22]
Về tiền sử nạo, hút, sẩy thai thì số có tiền sử nạo, hút, sảy thai chiếm tỷ lệ 22,5% còn lại là nhóm chưa có tiền sử nạo, hút, sẩy thai chiếm 77,5% Liệu tiền sử nạo, hút, sẩy thai có phải là nguy cơ dẫn đến OVS hay không thì cần một nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này Chúng tôi cho rằng đây là triệu chứng cơ năng do sản phụ cung cấp, vậy nên không đánh giá được hết nguy cơ của nạo, hút, sẩy thai đối với OVS Nhưng nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nạo, hút, sẩy thai là một yếu tố nguy cơ đối với phụ nữ khi sinh bị OVS
Tỷ lệ viêm sinh dục khi không mang thai có 36 trường hợp chiếm 16,5%, tỷ lệ viêm sinh dục khi mang thai có 6 trường hợp chiếm 2,8% Viêm sinh dục có ảnh hưởng đến độ xóa mở của cổ TC khi chuyển dạ không thì chưa có nghiên cứu nào sâu về vấn đề này song nó là yếu tố nguy cơ dẫn tới có thể gây OVS và có thể dẫn tới nhiễm khuẩn hậu sản
4.1.5 Phân bố thời gian ối vỡ đến khi can thiệp truyền oxytocin
Nhận xét kết quả truyền oxytocin và một số yếu tố liên quan
4.2.1 Nhận xét kết quả truyền oxytocin
Kết quả ở bảng 3.7 cho thấy qua nghiên cứu 218 sản phụ OVS chuyển dạ giai đoạn Ia được truyền oxytocin tĩnh mạch để rút ngắn chuyển dạ, chúng tôi có kết quả là tỷ lệ thành công chiếm 79,8%; tỷ lệ thất bại chiếm 20,2%
So sánh kết quả truyền oxytocin tĩnh mạch chúng tôi với kết quả của một số tác giả trong và ngoài nước khác có sự chênh lệch không đáng kể Sự khác nhau đó có thể do tiêu chuẩn chọn cỡ mẫu ở các nghiên cứu không giống nhau
Bảng 4.1 Một số kết quả của phương pháp đẻ truyền oxytocin tĩnh mạch
Tác giả Thành công (%) Thất bại (%)
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ thành công tương tự so với kết quả của tác giả Hoàng Thị Bình với tỷ lệ thành công là 77,2% và số phải mổ lấy thai là 20,8% [2]; Lưu Thị Kim Khuyên [30]; Bùi Đức Linh [31]
Tỷ lệ đẻ truyền oxytocin thất bại ở đây chủ yếu là do tâm lý lo lắng, mong mỏi của sản phụ Khi truyền oxytocin CCTC sẽ tốt hơn đồng nghĩa với việc sản phụ sẽ thấy đau nhiều hơn, kêu la nhiều thậm chí nín thở ở mỗi cơn co vì thế gây toàn trạng mệt mỏi, phù nề cổ TC, suy thai… dẫn đến cuộc truyền oxytocin bị trì trệ và phải kết thúc bằng mổ lấy thai Vì vậy để đảm bảo an toàn và giảm các nguy cơ, giảm tỷ lệ thất bại phải mổ lấy thai trong truyền oxytocin, điều cần thiết là phải khắc phục các lý do trên
Các sản phụ khi vào viện được khám xét và tư vấn thật kỹ, tiên lượng các yếu tố chuyển dạ thuận lợi có thể tư vấn giảm đau sớm phối hợp truyền oxytocin để giảm đau đớn cho sản phụ Trong quá trình truyền oxytocin sản phụ phải được theo dõi chặt chẽ, điều chỉnh tốc độ giọt phù hợp với tần số CCTC, giải thích động viên về mặt tâm lý để sản phụ yên tâm phối hợp với thầy thuốc, tiến hành truyền oxytocin tĩnh mạch đẻ để giảm đau đớn lâu cho sản phụ Trong giai đoạn dò liều trong 30 phút đầu sau truyền oxytocin theo dõi sát, phát hiện sớm những dấu hiệu bất thường trong cuộc chuyển dạ, tiến hành chính xác cách truyền oxytocin Theo dõi tim thai liên tục bằng máy monitor sản khoa hoặc bằng ống nghe gỗ 15 phút/lần sau CCTC để phát hiện sớm những nguy cơ cho thai nhi Đối với việc thúc đẩy chuyển dạ tiến triển trong những trường hợp cần rút ngắn chuyển dạ vì những lý do khác nhau thì hiệu quả của truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch đã được thừa nhận qua nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cũng như ở Việt Nam Gần một thế kỷ qua, sự chấp nhận oxytocin là một phương pháp an toàn nhất cho sản phụ và thai nhi, đến nay nó đã trở thành phương pháp phổ biến nhất trong các chỉ định cho thúc đẩy chuyển dạ và gây chuyển dạ
Tại khoa Sản Bệnh viện A Thái Nguyên đã áp dụng truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch trong thúc đẩy chuyển dạ ở những trường hợp ối vỡ non, OVS, chuyển dạ kéo dài, gây chuyển dạ cho những trường hợp thai quá ngày sinh, trường hợp cần đình chỉ thai nghén ở thai sống đủ tháng, qua nhiều năm áp dụng phương pháp này chúng tôi không ghi nhận được trường hợp nào vỡ TC, tử vong sơ sinh do truyền oxytocin Nghiên cứu của chúng tôi một lần nữa khẳng định vai trò của oxytocin trong việc làm rút ngắn chuyển dạ ở sản phụ có thai đủ tháng OVS
Kết quả bảng 3.10 cho thấy
Thời gian truyền oxytocin ≤ 2 giờ chiếm tỷ lệ 37,6%
Thời gian truyền oxytocin từ 3 - 4 giờ chiếm tỷ lệ cao nhất 40,8% Thời gian truyền oxytocin từ 5 – 6 giờ chiếm tỷ lệ 12,4%
Thời gian truyền oxytocin > 6 giờ chiếm tỷ lệ ít nhất 9,2%
Thời gian truyền oxytocin trung bình 3,1 ± 1,8 giờ Kết quả của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Vũ Thị Phương là thời gian truyền oxytocin từ 3 - 6 giờ là 38,0% [36] Nhưng cao hơn khi so sánh với một số tác giả khác: Lại Thị Nguyệt Hằng thời gian truyền 6 giờ là những trường hợp sau truyền oxytocin 6 giờ cổ TC có tiến triển nhưng chậm hơn so với thời gian dự kiến Trong đó có 17 trường hợp là con so và 3 trường hợp là con rạ, theo dõi thấy CCTC và tim thai bình thường, sản phụ không có dấu hiệu nhiễm trùng nên chúng tôi vẫn quyết định theo dõi thêm
Kết quả này cũng phù hợp và dễ hiểu do ở người con so, cổ tử cung và âm đạo co giãn, đàn hồi kém nên khi theo dõi sử dụng oxytocin thì cổ tử cung sẽ xóa mở lâu, làm cho thời gian từ lúc truyền đến lúc đẻ cũng kéo dài, và nếu sau 6 giờ truyền oxytocin mà vẫn chưa đẻ thì cần phải thăm khám, tiên lượng để quyết định có nên theo dõi tiếp hay không
Kết quả bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ khi đẻ phải cắt tầng sinh môn cao nhất chiếm 98,9%, tỷ lệ sổ thai thường chiếm 1,1%
Việc tiên lượng phải can thiệp để nới rộng phần mềm cụ thể đây là tầng sinh môn trong giai đoạn sổ thai khi có chỉ định là vô cùng cần thiết Điều đó giúp cho giai đoạn số thai diễn ra nhanh hơn, bên cạnh đó lại có thể tránh được nguy cơ suy thai trong giai đoạn sổ thai, mặt khác có thể kiểm soát được tổn thương đường sinh dục dưới nếu có Ngày nay nhờ sự tiến bộ vượt bậc của khoa học kỹ thuật thì việc đảm bảo quy trình vô khuẩn, kháng sinh, chỉ khâu… được nâng cao rõ rệt Điều đó cũng lý giải có chăng việc chỉ định cắt khâu tầng sinh môn cũng như chăm sóc sau đẻ thuận lợi và dễ dàng hơn trước
Ngoài ra, người thầy thuốc còn bị sức ép rất lớn từ yếu tố xã hội: do xã hội ngày càng văn minh hơn, chất lượng cuộc sống ngày càng được nâng cao hơn, mỗi người chỉ có từ 1 – 2 con, mọi người đều mong muốn con của họ sẽ thông minh hơn, khi đẻ được an toàn hơn nên họ thường không chấp nhận can thiệp thủ thuật mà thay vào đó là lựa chọn phương pháp mổ lấy thai Trước sức ép tâm lý đó, người thầy thuốc sản khoa có thể dễ dàng đi đến quyết định mổ lấy thai hơn là can thiệp thủ thuật đẻ, dẫn đến tỷ lệ mổ lấy thai càng ngày xu hướng càng tăng hơn, tỷ lệ đẻ can thiệp thủ thuật ngày càng giảm [27], [54] Nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào can thiệp thủ thuật Forceps lấy thai
Theo nghiên cứu của Dương Thị Thu Hiền tỷ lệ sổ thai thường là 93,6%, đẻ can thiệp ventouse 4,2%, đẻ can thiệp forceps là 2,1% [22]
Theo nghiên cứu của Lại Thị Nguyệt Hằng tỷ lệ sổ thai thường là 91,5%, đẻ can thiệp ventouse 6,3%, đẻ can thiệp forceps là 2,1% [20]
Theo kết quả nghiên cứu cho thấy không có tai biến nào xảy ra trong quá trình truyền oxytocin tĩnh mạch của nghiên cứu chúng tôi
Chúng tôi cho rằng với liều thuốc và phương pháp dùng trong nghiên cứu của chúng tôi có thể đảm bảo an toàn khi thúc đẩy chuyển dạ
4.2.1.3 Tình trạng sơ sinh lúc đẻ
Theo kết quả bảng 3.11 cho thấy: có 18 trường hợp trẻ sơ sinh có cân nặng từ 2500 đến 2700 gam chiếm 8,2%; có 148 trường hợp trẻ sơ sinh có cân nặng từ 2800 đến 3400 gam chiếm cao nhất 67,9% và 52 trường hợp tré sơ sinh có trọng lượng từ 3500 gam trở lên chiếm 23,9%
Nhóm trọng lượng sơ sinh từ 2800 – 3400 gam chiếm tỷ lệ cao nhất là 67,9% Điều đó nói lên rằng chỉ định là hợp lý và thuận lợi cho việc theo dõi đẻ đường âm đạo
Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Phương sơ sinh có trọng lượng từ 2500-3000 gam là 43,6%, sơ sinh có trọng lượng từ 3100-3400 gam với tỷ lệ là 46,6% [35] Theo nghiên cứu của tác giả Tào Thị Quyên thì tỷ lệ sơ sinh có cân nặng từ 2500- 3400 gam chiếm 72,5% [37]