Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http //www lrc tnu edu vn/ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HOÀNG THỊ QUỲNH MỘT SỐ BIỂU HIỆN BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐỢT CẤP ĐI[.]
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC HOÀNG THỊ QUỲNH MỘT SỐ BIỂU HIỆN BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐỢT CẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2014 Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC HOÀNG THỊ QUỲNH MỘT SỐ BIỂU HIỆN BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐỢT CẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60 72 01 40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS PHẠM KIM LIÊN THÁI NGUYÊN - 2014 Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chƣa đƣợc công bố cơng trình nghiên cứu khác Thái Ngun, tháng 10 năm 2014 Tác giả luận văn Hoàng Thị Quỳnh Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ ii LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn tơi nhận đƣợc đạo, quan tâm giảng dạy nhà trƣờng, phịng ban thầy Tơi xin trân cảm ơn: - Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Trƣờng Đại học Y – Dƣợc Thái Nguyên - Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch Tổng hợp, Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện A Thái Nguyên - Đảng ủy, Ban giám hiệu Trƣờng Cao Đẳng Y tế Thái Nguyên Đã ln nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập, cơng tác hồn thành luận văn Với lịng biết ơn chân thành, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: TS Phạm Kim Liên – ngƣời Thầy trực tiếp bảo, hƣớng dẫn tận tình suốt trình học tập sửa chữa giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến Thầy, Cô hội đồng khoa học mơn dành thời gian đọc đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn Cảm ơn đồng nghiệp, bạn bè gần, xa giúp đỡ, động viên tơi q trình học tập thực đề tài Với tình cảm thân thƣơng nhất, xin dành cho ngƣời thƣơng yêu tồn thể gia đình, nơi tạo điều kiện tốt nhất, điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp thêm niềm tin nghị lực suốt trình học tập thực nghiên cứu Thái Nguyên, tháng 10 năm 2014 Tác giả luận văn Hoàng Thị Quỳnh Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm, dịch tễ học, yếu tố nguy bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .3 1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.3 Các đặc điểm lâm sàng .12 1.4 Các đặc điểm cận lâm sàng .15 1.5 Chẩn đoán xác định đánh giá mức độ tắc nghẽn 16 1.6 Những biểu tim mạch bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 20 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .30 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu .30 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 30 2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 31 2.4 Phƣơng pháp kỹ thuật thu thập số liệu 33 2.5 Tiêu chuẩn đánh giá 34 2.6 Phƣơng pháp xử lý số liệu 40 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tƣợng nghiên cứu .41 3.2 Một số biểu bệnh lý tim mạch bệnh nhân BPTNMT đợt cấp .46 3.3 Mối liên quan biểu tim mạch với BPTNMT đợt bùng phát 48 Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ iv Chƣơng 4: BÀN LUẬN 51 51 4.2 Mối liên quan biểu bệnh lý tim mạch với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt cấp 58 KẾT LUẬN .64 đợt cấp 64 Mối liên quan biểu tim mạch với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 64 KHUYẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO 66 PHỤ LỤC Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ATS Thoracic Society American (Hội lồng ngực Hoa Kỳ) BĐM Bệnh đồng mắc BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính BTS British Thoracic Society (Hội lồng ngực Anh Quốc) BPTNMT Chronic Obstrucive Pulmonary Disease FVC Forced vital capacity (Dung tích sống thở gắng sức ) GOLD Global Intiative for Chronic Obstrucive Lung Disease FEV1 Forced Expiratory Volume (Thể tích thở gắng sức giây ) WHO World health organization (Tổ chức Y tế Thế giới) LNNTT Loạn nhịp ngoại tâm thu Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ v DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các yếu tố gây rối loạn cân proteinase - kháng proteinase 11 Bảng 1.2 Mức độ tắc nghẽn ( gold 2013) 17 Bảng 1.3 Phân loại đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD 2013.20 Bảng 2.1 Mức độ tắc nghẽn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 35 Bảng 3.1 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo độ tuổi 41 Bảng 3.2 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh 42 Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy 42 Bảng 3.4 Tần xuất triệu chứng 43 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo mức độ khó thở 43 Bảng 3.6 Tần xuất triệu chứng toàn thân 44 Bảng 3.7 Tần xuất triệu chứng thực thể phổi 44 Bảng 3.8 Kết đặc điểm thơng khí phổi .44 Bảng 3.9 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo mức độ tắc nghẽn 45 Bảng 3.10 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo đánh giá tổng hợp 45 Bảng 3.11 Đặc điểm kết x – quang phổi 45 Bảng 3.12 Tần xuất số bệnh tim mạch đối tƣợng nghiên cứu 46 3.13 Tần xuất biểu tim mạch lâm sàng 46 3.14 Tần xuất biểu tim mạch xquang 46 Bảng 3.15 Đặc điểm điện tim đối tƣợng nghiên cứu .47 Bảng 3.16 Kết đặc điểm siêu âm tim .47 Bảng 3.17 Liên quan thời gian mắc bệnh với tăng áp lực động mạch phổi 48 Bảng 3.18 Liên quan mức độ tắc nghẽn với áp lực động mạch phổi .48 Bảng 3.19 Liên quan độ tuổi bệnh nhân với bệnh mạch vành .49 Bảng 3.20 Liên quan tình trạng hút thuốc với bệnh mạch vành 49 Bảng 3.21: Liên quan mức độ tắc nghẽn với bệnh mạch vành .50 Bảng 3.22 Liên quan đặc điểm nhóm bệnh đối tƣợng nghiên cứu với tâm phế mạn 50 Bảng 3.23 Liên quan mức độ tắc nghẽn tăng huyết áp 50 Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ vi DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh BPTNMT theo NHLBI WHO (2006) 12 Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới .41 Biểu đồ 3.2 Chất lƣợng sống đối tƣợng nghiên cứu 43 Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) bệnh đƣợc biết đến từ năm đầu thập kỷ XX, với biểu đặc trƣng tình trạng tắc nghẽn đƣờng thở diễn biến từ từ tăng dần, đáp ứng trình viêm mạn tính, dƣới tác động thƣờng xun bụi hay khí độc hại Từ năm 2011 đến nay, BPTNMT không đƣợc biết đến tổn thƣơng quan hô hấp mà BPTNMT đƣợc coi nhƣ bệnh lý toàn thân, xuất gia tăng bệnh lý quan khác đƣợc nhà khoa học cho chúng góp phần làm nặng thêm tình trạng bệnh, từ thuật ngữ “Bệnh đồng mắc” BPTNMT đời Những bệnh đồng mắc là: bệnh lý tim mạch, lỗng xƣơng, suy mịn, rối loạn tâm thần, rối loạn chuyển hóa…[10], [40] Vì vậy, với xuất ngày nhiều bệnh nhân mắc BPTNMT tỷ lệ bệnh đồng mắc tăng theo Theo kết nghiên cứu Vanfleteren năm 2013, cho thấy số 10 bệnh đồng mắc, nhóm bệnh lý tim mạch chiếm 53% Các bệnh lý tim mạch thƣờng gặp BPTNMT khơng có suy tim phải – diễn biến tất yếu BPTNMT mà tác giả gặp bệnh mạch vành, tăng huyết áp xuất với tỷ lệ 40% [27] Sự xuất bệnh lý tim mạch đƣợc cho có ảnh hƣởng tƣợng đồng yếu tố nguy nhƣ tình trạng hút thuốc gia tăng sản phẩm tế bào viêm BPTNMT nhƣ IL-4, IL-6, TNF-α [11], [35], thiếu hụt oxy mạn tính gây nên tổn thƣơng thực thể cho cấu trúc mạch máu, việc sử dụng thuốc điều trị BPTNMT nhƣ đồng vận β2 adrenergic đƣợc nhà khoa học cho chúng tác nhân làm gia tăng bệnh lý tim mạch Từ hiểu biết bệnh đồng mắc, nhiều cơng trình nghiên cứu sâu Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ tìm hiểu ảnh hƣởng bệnh tim mạch lên ngƣời bệnh mắc BPTNMT bệnh lý tim mạch đƣợc biểu có đặc điểm riêng…[55] Trong kết điều tra cộng đồng cho thấy ngƣời bị BPTNMT có nguy tim mạch cao gấp lần so với ngƣời khỏe mạnh tử vong bệnh tim mạch chiếm khoảng 50 % toàn tử vong ngƣời BPTNMT, liên quan nhồi máu tim, đột quỵ não, suy tim, tăng huyết áp loạn nhịp Cùng với quan tâm bệnh lý tim mạch BPTNMT nhà khoa học giới, Việt Nam số cơng trình nghiên cứu tìm hiểu biểu bệnh lý tim mạch điện tim, siêu âm tim bệnh nhân BPTNMT cho thấy có nhiều biến đổi phong phú hình thái, chức học, chức dẫn truyền[3], [14] Tại khoa Nội tổng hợp Bệnh Viện A Thái Nguyên năm gần có lƣu lƣợng bệnh nhân mắc BPTNMT tƣơng đối lớn, việc nghiên cứu BPTNMT chƣa đƣợc đề cập, sở chúng tơi thực nghiên cứu “Một số biểu bệnh lý tim mạch bệnh nhân bệnh phổi tắc n ợt cấp nhằm mục tiêu nhƣ sau: Mô tả đặc điể ệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị Bệnh viện A Thái Nguyên Mô tả số biểu bệnh lý tim mạch xác định mối liên quan biểu bệnh lý tim mạch với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm, dịch tễ học, yếu tố nguy bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bắt đầu đƣợc biết đến từ 200 năm trƣớc Tới khoảng kỷ 20 ngƣời ta tiêu chuẩn hoá đặc điểm quan trọng BPTNMT Thuật ngữ BPTNMT đƣợc sử dụng lần Hoa Kỳ cách 30 năm [40] Thuật ngữ đƣợc hiểu tắc nghẽn đƣờng thở tiến triển từ từ khơng có khả hồi phục Do có hai nguyên nhân dẫn đến tình trạng tắc nghẽn này: tƣợng hẹp phế quản viêm nhiễm mạn tính gây xơ hoá khả đàn hồi phổi phế nang bị huỷ hoại Đây lý trƣớc BPTNMT đƣợc coi viêm phế quản mạn (đƣợc dùng nhiều Châu Âu) thuật ngữ khí phế thũng dùng nhiều Hoa Kỳ Từ năm 1992 thuật ngữ thức đƣợc áp dụng tồn giới, đƣợc dùng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10( ICD 10 mã J42 – 46) Năm 1995, hƣớng dẫn chẩn đoán, điều trị BPTNMT đƣợc hội lồng ngực Mỹ (AST), Hội hô hấp Châu Âu (ERS) đƣa áp dụng toàn giới Đến năm 1998, WHO NHLBI đề sáng kiến toàn cầu bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) đƣa khuyến cáo chẩn đốn, điều trị phịng BPTNMT đƣợc cập nhật hàng năm [20] 1.1.1 Khái niệm bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Năm 1964 Mỹ đƣợc sử dụng cụm từ "Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính" mơ tả tình trạng tắc nghẽn lƣu lƣợng khí thở khơng hồi phục Năm 1992, hội nghị lần thứ 10, tổ chức y tế giới (WHO) thống sử dụng cụm từ:” Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” chẩn đốn thống kê bệnh tật, năm 1995 đƣợc sử dụng rộng rãi tồn giới Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Hội hô hấp Châu Âu 1995 đƣa khái niệm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tình trạng bệnh lý có đặc điểm hạn chế lƣu lƣợng thở mạn tính, tiến triển từ từ khơng hồi phục bệnh lý đƣờng thở khí phế thũng gây Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS: American Thoaric Society - 1995) với hội hô hấp Châu Âu (ERS: Eurpopean Respiratory Society) thống cơng bố tài liệu hƣớng dẫn chẩn đốn điều trị BPTNMT, BPTNMT đƣợc khái niệm tình trạng bệnh lý đặc trƣng tắc nghẽn luồng khí thở thƣờng xun, khơng hồi phục hồi phục phần, tiến triển, thƣờng có tính phản ứng đƣờng thở viêm phế quản mạn tính khí phế thũng gây Sau vấn đề liên quan BPTNMT đƣợc hai tổ chức thƣờng xuyên cập nhật nhƣ tỉ lệ mắc bệnh ngày tăng, phƣơng pháp điều trị, quản lý giáo dục sức khỏe [58] Năm 2001, Viện huyết học tim phổi Hoa Kỳ phối hợp với tổ chức Y tế giới đƣa chiến lƣợc toàn cầu phát hiện, xử trí, dự phịng BPTNMT gọi GOLD (Global Intiative of Chronic Obstrastive Lung Disease) khái niệm BPTNMT đƣợc GOLD khuyến cáo sửa đổi qua thời kỳ Tuy nhiên qua năm 2002, 2003, 2005 khái niệm bệnh khơng có thay đổi Năm 2006, GOLD đƣợc chỉnh sửa văn gốc GOLD 2001 Trong khái niệm BPTNMT đƣợc nhấn mạnh "BPTNMT bệnh phịng điều trị đƣợc″ Điều khuyến khích việc nghiên cứu thêm vấn đề phức tạp giúp khả phòng bệnh, tăng cƣờng quản lý bệnh làm cho trở nên điều trị đƣợc Mặc dù BPTNMT chữa khỏi, chấm dứt tiếp xúc với tác nhân độc hại (chẳng hạn nhƣ khói thuốc lá), nhƣng bệnh làm chậm, chí ngừng tiến triển Tuy nhiên, bệnh đƣợc phát hiện, cần phải đƣợc xử lý sở liên tục GOLD 2006 đề cập đến số hiệu phổi nhƣ suy mịn, sụt Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ giảm khối cơ, xƣơng, gia tăng bệnh tim mạch, thiếu máu, lỗng xƣơng trầm cảm… góp phần vào tình trạng nặng bệnh Định nghĩa BPTNMT đƣợc GOLD 2006 giữ nguyên với GOLD 2001 là: Giới hạn luồng khơng khí thƣờng đƣợc tiến triển từ từ tăng dần kết hợp với phản ứng viêm bất thƣờng phổi hạt loại khí độc hại, nhƣng liên quan đến BPTNMT GOLD không đƣa vấn đề viêm phế quản mạn tính, khí phế thũng hen phế quản khái niệm bệnh Cùng với bổ sung khái niệm bệnh, vấn đề chia giai đoạn bệnh đƣợc GOLD 2006 chỉnh sửa từ giai đoạn (giai đoạn đến giai đoạn 4) giai đoạn (từ - 4) để thống tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh FEV1/FVC < 70% Từ năm lần GOLD đƣa hƣớng dẫn: GOLD 2008, GOLD 2010 với bổ sung chỉnh sửa số vấn đề, nhƣng khái niệm bệnh khơng có thay đổi [41] 1.1.2 Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Năm 1990, theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), BPTNMT đứng hàng thứ 12 số bệnh nặng, dự báo đứng hàng thứ vào năm 2020 Cũng theo thông báo tổ chức Y tế Thế giới, năm 1997 có khoảng 300 triệu ngƣời giới bị mắc BPTNMT Ở Hoa Kỳ, BPTNMT nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ sau bệnh tim mạch, ung thƣ bệnh mạch máu não [60] Năm 2000, Hoa Kỳ thơng báo ƣớc tính 10 triệu ngƣời lớn có triệu chứng lâm sàng BPTNMT nhƣng có khoảng 24 triệu ngƣời có chứng tắc nghẽn đƣờng thở Năm 2002, ƣớc tính chi phí Mỹ 32,1 tỷ USD 18 tỷ USD cho chi phí điều trị trực tiếp 14,1 tỷ USD cho chi phí điều trị gián tiếp Ở Châu Âu, chi phí trực tiếp dùng để điều trị BPTNMT hàng năm 38,6 tỉ Euro [33] Một vài nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT khu vực Châu Á Thái Bình Dƣơng cho thấy tỉ lệ BPTNMT thấp Hồng Kông Singapor (khoảng 3,5%) cao Việt Nam (khoảng 6,7%) [37] theo Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ kết điều tra Ngân hàng giới tỉ lệ mắc BPTNMT toàn giới năm 1990 9,34/100.000 dân nam 7,33/100.000 dân nữ Chỉ số lƣu hành BPTNMT cao nƣớc sử dụng nhiều thuốc thấp nƣớc ngƣời hút thuốc Thống kê Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2007 có tới 210 triệu ngƣời mắc BPTNMT tồn giới Tỷ lệ gây tử vong BPTNMT năm 1990 đứng thứ 6, đứng thứ dự kiến đến năm 2020 đứng thứ 10 bệnh gây tử vong tồn giới Hàng năm có khoảng triệu ngƣời chết BPTNMT Tại Việt Nam theo Ngô Quý Châu cộng nghiên cứu (2006) 2976 đối tƣợng dân cƣ tuổi 40 tuổi thuộc ngoại thành thành phố Hải Phòng nhận thấy tỉ lệ mắc BPTNMT chung cho giới 5,65%, nam 7,91% nữ 3,63% Tỉ lệ mắc viêm phế quản mạn tính đơn (khơng có rối loạn thơng khí tắc nghẽn) 1,44% Đối tƣợng hút thuốc có tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao hẳn, tỷ lệ hút thuốc nhóm mắc bệnh 72,7% [2] Trong nghiên cứu khác thành phố Bắc Giang tỷ lệ mắc BPTNMT ngƣời 40 tuổi 2,3% (nam 3% nữ 1,7%) [1] Trong phạm vi toàn quốc, BPTNMT đƣơc điều tra dịch tễ cơng trình nghiên cứu cấp nhà nƣớc Bệnh Viện Lao Phổi Trung Ƣơng công bố năm 2010, kết cho thấy bệnh chiếm tỷ lệ 2,2 tổng dân 15 tuổi 4,2% dân số 40 tuổi, nam chiếm tỷ lệ 7,1 %, nữ 1,9%.Tại hội thảo hƣởng ứng ngày phịng chống BPTNMT tồn cầu (1/ 12/ 2008) cơng bố BPTNMT có xu hƣớng tăng Việt Nam với tỷ lệ mắc 5,2% 1.1.3 Những yếu tố nguy bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Những yếu tố nguy bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bao gồm loại yếu tố thuộc thân ngƣời bệnh yếu tố tiếp xúc môi trƣờng bệnh thƣờng khởi phát từ tác động qua lại loại yếu tố [35] Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Vai trò giới đƣợc coi yếu tố nguy BPTNMT nhƣng chế chƣa rõ ràng Trƣớc đây, hầu hết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc bệnh nam cao nữ Nhƣng số nghiên cứu gần nƣớc phát triển cho thấy tỷ lệ mắc bệnh nữ gần nam, nguyên nhân đƣợc cho hút thuốc * Những yếu tố thuộc thân người bệnh -Yếu tố gen Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên gia đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy gen đƣợc biết rõ thiết hụt di truyền Alpha I -antitrypsin glycogen đƣợc tổng hợp gan Đây chất ức chế chủ yếu protease, bảo vệ nhu mơ phổi chống lại men phân hủy protein Ở ngƣời, tổng hợp Alpha - anti trypsin gen nằm 20 cặp alen, gen bình thƣờng hệ thống Pi (Protease Inhibitor) M, đa số ngƣời bệnh thƣờng có gen Gen PiS làm giảm tổng hợp Alpha - antitrypsis 5% dân số có dạng dị hợp tử MZ gây giảm Alpha1 antitrypsin đến 50% nhƣng ngƣời bị rối loạn chức hô hấp Dạng đồng hợp tử ZZ gây thiếu hụt nặng Alpha1 antitrypsin hầu hết thƣờng gặp ngƣời da trắng Bắc Âu Nghiên cứu cho thấy hút thuốc đồng yếu tố nguy cho phát triển bệnh đối tƣợng thiếu hay giảm nặng Alpha1-antitrypsin [35], [8] - Mức độ giảm dung tích thở gắng sức giây (FEV1) ngƣời khơng hút thuốc có giảm Alpha1-antitrysin 50 - 80 ml/năm - Mức độ giảm FEV1 ngƣời hút thuốc có giảm Alpha1-antitrysin 100 - 120ml/năm - Mặc dù thiếu Alpha1-antitrysis yếu tố nguy lớn cho BPTNMT nhƣng có < 1% dân số có thiếu hụt yếu tố [56] * Giới tính: Ngƣời ta thấy tỷ lệ mắc BPTNMT nam giới cao nữ giới liên quan tới hút thuốc Nhƣng năm trở lại tỉ lệ mắc Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ BPTNMT nữ giới ngày tăng Sự khác giới BPTNMT kết tƣơng tác gen giới tính khác biệt giới tính văn hóa xã hội thời kỳ niên thiếu, dậy trƣởng thành Sự khác biệt giới tính chức sinh lý phổi đáp ứng hệ miễn dịch ảnh hƣởng đến bệnh phổi tắc nghẽn Ngày có nhiều chứng cho hormon giới tính ảnh hƣởng đến phản ứng đƣờng thở suốt đời Ngoài khác biệt liên quan đến khác mức độ phơi nhiễm loại yếu tố phơi nhiễm khác nhƣ khói thuốc lá, nghề nghiệp ô nhiễm môi trƣờng [57] * Những yếu tố tiếp xúc - Hút thuốc Hút thuốc liên hệ chặt chẽ với BPTNMT [15] Tuy nhiên tất ngƣời hút thuốc bị BPTNMT, khoảng 15 - 20% ngƣời hút thuốc bị BPTNMT, 85 - 90% bệnh nhân bị BPTNMT thuốc Hút thuốc > 20 gói/năm có nguy cao dẫn đến BPTNMT [34] Những ngƣời hút thuốc có tỉ lệ bất thƣờng chức hô hấp triệu chứng hô hấp, giảm FEV1 hàng năm tỉ lệ tử vong BPTNMT cao ngƣời không hút thuốc Hút thuốc thụ động góp phần gây nên triệu chứng hô hấp BPTNMT gia tăng gánh nặng tồn thể phổi hít phải hạt khí [57] - Bụi hóa chất nghề nghiệp Khi tiếp xúc kéo dài bụi chất hóa học nghề nghiệp (hơi nƣớc, chất kích thích, khói) gây nên BPTNMT độc lập với thuốc làm gia tăng nguy bệnh đồng thời hút thuốc Tiếp xúc với chất kích thích, bụi hữu chất kích ứng gây nên gia tăng đáp ứng phế quản, đặc biệt phế quản bị tổn thƣơng tiếp xúc nghề nghiệp khác, thuốc hay hen phế quản [42] Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ - Ơ nhiễm mơi trường ngồi nhà Mức độ nhiễm khơng khí cao có hại cho ngƣời có sẵn bệnh tim hay phổi Vai trị nhiễm khơng khí ngồi nhà gây BPTNMT khơng rõ, nhƣng ô nhiễm môi trƣờng gây BPTNMT hút thuốc Ơ nhiễm mơi trƣờng nhà nhƣ chất đốt, chất đốt cháy từ nấu ăn nóng yếu tố gây nên BPTNMT[5], [18] - Nhiễm khuẩn: Nhiễm trùng hô hấp thời kỳ thiếu niên thƣờng phối hợp với giảm chức hô hấp làm gia tăng triệu chứng hô hấp thời kỳ trƣởng thành Tuy nhiên nhiễm vurus liên hệ với yếu tố khác ví dụ nhƣ cân nặng lúc sinh thấp có liên quan với BPTNMT [34], [52] 1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Cơ chế bệnh sinh BPTNMT phức tạp Đã xuất số giả thuyết nhƣ sau [33] * Tăng đáp ứng viêm đường thở Đặc điểm bật BPTNMT tình trạng viêm đƣờng thở mạn tính, biểu q mức tồn đƣờng dẫn khí nhu mô phổi [12] Xâm nhập đại thực bào, tế bào lymphoT (đặc biệt TCD8) bạch cầu đa nhân trung tính tăng, phản ứng viêm đƣợc tăng cƣờng stress oxy hóa men proteincase Các tế bào viêm giải phóng nhiều chất trung gian hoạt mạch gồm Leucotrien B4 (LTB4), interleukin (IL-8) yếu tố hoại tử U (TNF - ) chất khác có khả phá hủy cấu trúc phổi và/ trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính Hít phải khói bụi, chất độc, hút thuốc gây viêm nhƣ phá hủy cấu trúc phế quản phổi Hầu nhƣ tất yếu tố nguy gây BPTNMT thông qua q trình viêm [35] Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 10 - Những tế bào viêm BPTNMT + Bạch cầu đa nhân trung tính: tăng đờm ngƣời hút thuốc, tăng nhiều BPTNMTvà liên quan đến mức độ nặng bện h có vai trị quan trọng tăng tiết nhầy giải phóng proteinase + Đại thực bào: tăng số lƣợng lớn đƣờng thở, nhu mô phổi dịch rửa phế quản, phế nang Đại thực bào sản xuất hóa chất trung gian proteinase gây viêm bệnh nhân BPTNMT + Bạch cầu lyonpho T: tăng CD4 CD8 khí phế quản nhu mô phổi, với tăng tỉ lệ CD8/CD4 Tăng CD8 Th1 gây tiết Intefezon trình diện receptor chemokine CXCR3 Các tế bào CD8 gây độc phế bào, góp phần phá hủy nhu mơ phổi [12], [54] + Bạch cầu lympho B: tăng đƣờng thở ngoại vi hạch lympho, tƣơng tự đáp ứng viêm mạn tính nhiễm trùng đƣờng thở + Bạch cầu Ái toan: tăng protein bạch cầu aí toan đờm tăng bạch cầu toan thành phế quản đợt cấp + Tế bào biểu mơ: đƣợc hoạt hóa khói thuốc để sản xuất hóa chất trung gian gây viêm - Các hóa chất trung gian gây viêm liên quan đến BPTNMT + Hóa chất trung gian Lipid leukotriene B4 (LB4) hấp dẫn bạch cầu đa nhân lympho T + Các chemokice: interleukin (IL-8) hấp dẫn bạch cầu đa nhân bạch cầu mono + Các cytokine tiền viêm: yếu tố hoại tử u (TNF- ), IL-1vaf IL-6 khuếch đại tiến trình viêm góp phần gây ảnh hƣởng tồn thân BPTNMT Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ 11 + Một số chất trung gian hóa học khác nhƣ TGF (Transforming growth factor) hay EGF (epidermal growth factor) biểu tăng trƣởng tế bào biểu mô tế bào tiết nhầy Các chất trung gian hóa học đóng vai trị quan trọng thay đổi cấu trúc đƣờng thở (xơ hóa hẹp lại) BPTNMT Những hậu tổn thƣơng nhu mô phổi tăng tiết nhầy, gây hẹp, xơ đƣờng thở, phá hủy nhu mô phổi thay đổi mao mạch phổi Những biến đổi giải phẫu dẫn đến giảm lƣu lƣợng thở thay đổi bệnh lý khác đặc trƣng cho BPTNMT * Mất cân proteinase - kháng proteinase Mất cân proteinase khoáng Proteinase chế bệnh sinh quan trọng làm phát triển khí thũng phổi độ đàn hồi phổi Theo số tác giả giới, BPTNMT cân bị nghiêng hƣớng tăng ly giải proteinse tăng proteinase [34] Bảng 1.1 Các yếu tố gây rối loạn cân proteinase - kháng proteinase Tăng Proteinase Giảm Antiprotease Các proteinase serine Elastase bạch cầu đa nhân Alpha-1 antitrypsin Cathepsin G Alpha-1 antichymotrypsin Proteinase Elafin ức chế tiết leukoprotease Các proteinase cysteine Cathepsin B, K, L, S Cystatins Metalloprotemases gian bào Các tác nhân ức chế MMP1-4 (MMPS): MMP-8, MMP-9, MMP-12 (IIMP1-4) tổ chức Số hóa Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/ ...ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC HOÀNG THỊ QUỲNH MỘT SỐ BIỂU HIỆN BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐỢT CẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN... số biểu bệnh lý tim mạch bệnh nhân bệnh phổi tắc n ợt cấp nhằm mục tiêu nhƣ sau: Mô tả đặc điể ệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị Bệnh viện A Thái Nguyên Mô tả số biểu bệnh lý tim mạch xác định... quan biểu bệnh lý tim mạch với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt cấp 58 KẾT LUẬN .64 đợt cấp 64 Mối liên quan biểu tim mạch với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân