Luận văn thạc sĩ y học đánh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện a thái nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http //www lrc tnu edu vn BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NGUYỄN THỊ NGỌC LAN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO[.]

BỘ GIÁO DỤC - ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NGUYỄN THỊ NGỌC LAN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Trịnh Xuân Tráng THÁI NGUYÊN - 2011 Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn i LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội, thầy giáo, cô giáo Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên; Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu Với lịng biết ơn sâu sắc tơi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Trịnh Xuân Tráng, người thầy tận tình hướng dẫn tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phịng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Khám bệnh, Khoa Xét nghiệm Bệnh viện A Thái Nguyên tạo điều kiện cho tơi q trình nghiên cứu Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đồng nghiệp tồn thể anh chị em lớp Cao học Nội K13 giúp đỡ, động viên thời gian học tập nghiên cứu để tơi hồn thành luận văn Xin trân trọng cảm ơn Thái nguyên, tháng 11 năm 2011 Tác giả Nguyễn Thị Ngọc Lan Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn ii MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm dịch tễ bệnh đái tháo đƣờng 1.2 Chẩn đoán phân loại đái tháo đƣờng 1.3 Biến chứng bệnh đái tháo đƣờng 1.4 Rối loạn lipid máu bệnh nhân đái tháo đƣờng 12 1.5 Vai trò HbA1c theo dõi điều trị bệnh ĐTĐ 15 1.6 Các phƣơng pháp điều trị bệnh đái tháo đƣờng 17 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 24 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 24 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu 24 2.4 Các tiêu nghiên cứu 24 2.5 Phƣơng pháp thu thập số liệu 26 2.6 Vật liệu nghiên cứu 30 2.7 Xử lý số liệu 30 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CƢU 31 3.1 Đặc điểm chung 31 3.2 Đánh giá kết điều trị 36 3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết kiểm soát đƣờng huyết bệnh nhân ĐTĐ 40 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 47 4.2 Đánh giá kết điều trị 50 4.3 Một số yếu tố liên quan đến kết kiểm soát đƣờng huyết bệnh nhân ĐTĐ 54 KẾT LUẬN 58 KHUYẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO 61 Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn iii CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BMI : Chỉ số khối thể (Body Mass Index) ĐTĐ : Đái tháo đƣờng ECG : Điện tim đồ (Electro Cardio Graphy) THA : Tăng huyết áp HbA1c : Hemoglobin gắn đƣờng (Glycosylated Hemoglobin) JNC : Ủy ban phòng chống, phát hiện, đánh giá, điều trị tăng huyết áp (Joint National Committee on detection) WHO : Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) WHR : Tỷ lệ vịng eo/vịng hơng (Waist Hips Ratio) Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn iv DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Phân loại thể trạng theo BMI 27 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá kết điều trị ngƣời bệnh ĐTĐ Theo WHO 29 Bảng 2.3 Tiêu chuẩn giới hạn bệnh lý thành phần lipid máu 29 theo WHO năm 1998 29 Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tuổi trung bình theo giới 31 Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp đối tƣợng nghiên cứu 32 Bảng 3.3 Phân bố tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo nhóm tuổi 33 Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ theo thời gian phát bệnh 34 Bảng 3.5 Phân loại đối tƣợng nghiên cứu theo số khối thể 35 Bảng 3.6 Phân loại đối tƣợng nghiên cứu theo số eo/hông 35 Bảng 3.7 Các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân ĐTĐ thời điểm nghiên cứu 36 Bảng 3.8 Kiểm soát đƣờng huyết đối tƣợng nghiên cứu theo mức HbA1c glucose máu 37 Bảng 3.9 Kết điều trị dựa vào đồng thời nồng độ glucose hàm lƣợng HbA1c đối tƣợng nghiên cứu 38 Bảng 3.10 Hàm lƣợng HbA1c trung bình đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi 38 Bảng 3.11 Tỷ lệ đối tƣợng nghiên cứu có biến chứng bệnh ĐTĐ 39 Bảng 3.12 Tỷ lệ đối tƣợng nghiên cứu có số lipid giới hạn bệnh lý 39 Bảng 3.13 Các số enzym SGOT, SGPT Creatinin máu 40 Bảng 3.14 Tình trạng tuân thủ chế độ điều trị bệnh nhân 40 Bảng 3.15 Liên quan nhóm tuổi với mức độ tuân thủ điều trị 41 Bảng 3.16 Liên quan kiểm sốt đƣờng huyết theo HbA1c nhóm tuổi 41 Bảng 3.17 Liên quan hàm lƣợng HbA1c với thời gian phát bệnh 42 Bảng 3.18 Liên quan hàm lƣợng HbA1c với nghề nghiệp 42 Bảng 3.19 Liên quan hàm lƣợng HbA1c với BMI 43 Bảng 3.20 Liên quan hàm lƣợng HbA1c với số eo/hông 43 Bảng 3.21 Liên quan hàm lƣợng HbA1c tiền sử THA 44 Bảng 3.22 Liên quan hàm lƣợng HbA1c với việc tuân thủ chế độ ăn 44 Bảng 3.23 Liên quan hàm lƣợng HbA1c với việc tuân thủ chế độ luyện tập 45 Bảng 3.24 Liên quan hàm lƣợng HbA1c với mức độ tuân thủ điều trị 45 Bảng 3.25 Liên quan hàm lƣợng HbA1c với số biến chứng bệnh ĐTĐ đối tƣợng nghiên cứu 46 Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn v DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo giới 31 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo nghề nghiệp 32 Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo nhóm tuổi 33 Biểu đồ 3.4 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ theo thời gian phát bệnh 34 Biểu đồ 3.5 Kiểm soát đƣờng huyết đối tƣợng nghiên cứu theo mức HbA1c glucose máu 37 Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) bệnh nội tiết mạn tính, biểu bệnh tình trạng tăng Glucose máu thƣờng xuyên, bệnh gây tổn thƣơng nhiều quan làm ảnh hƣởng nghiêm trọng đến sức khỏe ngƣời bệnh biến chứng cấp và mạn tính, phát điều trị muộn Về phƣơng diện xã hội, bệnh ĐTĐ gánh nặng cho xã hội, điều trị chăm sóc phức tạp tốn Mỗi năm giới số tiền khổng lồ từ 232 tỷ đến 430 tỷ USD cho việc phòng chống điều trị [6] Hiện nay, ĐTĐ bệnh không lây nhiễm đƣợc Tổ chức Y tế giới (WHO) quan tâm hàng đầu chiến lƣợc chăm sóc sức khoẻ cộng đồng kỉ 21 [5], [6] Theo tính toán Hội ngƣời giáo dục bệnh ĐTĐ Việt Nam cho thấy: Tỷ lệ ngƣời mắc bệnh ĐTĐ năm 2002 chiếm 2,7% đến năm 2008 tăng lên 5,7% dân số, tỷ lệ ngƣời ĐTĐ thành phố lớn khu công nghiệp chiếm 7,2% dân số Năm 2008 có khoảng 4,8 triệu bệnh nhân dự tính đến năm 2025 có triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ Điều đáng ngại đối tƣợng mắc bệnh ngày trẻ hóa [5], [34] Với số lƣợng bệnh nhân lớn thời gian điều trị cho bệnh nhân bắt buộc phải liên tục suốt đời, việc điều trị ngoại trú cho ngƣời bệnh ĐTĐ cần thiết để giảm tải cho sở y tế giúp ngƣời bệnh có sống lao động bình thƣờng, đồng thời giảm bớt gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân xã hội Hiện nay, có nhiều bệnh viện trung tâm y tế nƣớc thành lập phịng khám ngoại trú ĐTĐ, có số nơi nghiên cứu đánh giá kết điều trị phòng khám Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên Năm 2006, Hoàng Thị Đợi nghiên cứu thực trạng bệnh nhân ĐTĐ typ điều trị phịng khám ngoại trú Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn Năm 2009, Đào Thị Dừa nghiên cứu kiểm sốt chuyển hóa bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú Bệnh viện Trung ƣơng Huế Tháng 3/2010, Bệnh viện A Thái Nguyên thành lập phòng khám ĐTĐ với nhiệm vụ theo dõi điều trị ngoại trú cho bệnh nhân ĐTĐ tỉnh Số lƣợng bệnh nhân điều trị ngày đông Việc nghiên cứu đánh giá kết điều trị xác định yếu tố liên quan cần thiết, sở khoa học để phát huy ƣu điểm đồng thời khắc phục tồn tại, xây dựng giải pháp dự phịng điều trị thích hợp làm hạn chế biến chứng cho bệnh nhân giúp họ có sống thoải mái chung sống “ hịa bình” với bệnh Từ mong muốn chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường Bệnh viện A Thái Nguyên” Với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đƣờng Bệnh viện A Thái Nguyên Xác định số yếu tố liên quan tới kết kiểm soát glucose máu Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm dịch tễ bệnh đái tháo đƣờng Đái tháo đƣờng nhóm bệnh chuyển hố có đặc điểm tăng glucose máu, hậu thiếu hụt tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động insulin hai Tăng glucose máu mạn tính thƣờng kết hợp với hủy hoại, rối loạn chức nhiều quan đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu [4], [7], [34], [52] Trong năm gần đây, tỷ lệ đái tháo đƣờng gia tăng mạnh mẽ toàn cầu, WHO lên tiếng báo động vấn đề nghiêm trọng toàn giới Năm 1992, Pháp tác giả Marie Laure Auciaux cộng ƣớc tính có khoảng triệu ngƣời đái tháo đƣờng týp Ở Mỹ, theo Trung tâm kiểm soát bệnh tật CDC, bệnh đái tháo đƣờng tăng 14% hai năm từ 18,2 triệu ngƣời (năm 2003) lên 20,8 triệu ngƣời (năm 2005) Theo thông báo Hiệp hội đái tháo đƣờng quốc tế, năm 2006 ƣớc tính khoảng 246 triệu ngƣời mắc bệnh, bệnh đái tháo đƣờng týp chiếm khoảng 85-95% tổng số bệnh nhân đái tháo đƣờng nƣớc phát triển chí cịn cao nƣớc phát triển [5] Tỷ lệ bệnh đái tháo đƣờng thay đổi theo nƣớc có cơng nghiệp phát triển hay phát triển thay đổi theo vùng địa lý khác Trong đó, nơi có tỷ lệ đái tháo đƣờng cao khu vực Bắc Mỹ (7,8%), khu vực Địa Trung Hải khu vực Trung Đông (7,7%), châu Âu (4,9%) châu Phi (1,2%) [5] Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn Tỷ lệ đái tháo đƣờng châu Á gia tăng mạnh mẽ, đặc biệt khu vực Đông Nam Á (5,3%) [5] Nguyên nhân gia tăng bệnh nhanh chóng mức độ thị hóa nhanh, di dân từ khu vực nông thôn thành thị nhiều, thay đổi nhanh chóng lối sống công nghiệp, giảm hoạt động chân tay, tăng trƣởng kinh tế nhanh chế độ ăn không cân đối, nhiều mỡ Tại Việt Nam, năm 2002, theo điều tra phạm vi toàn quốc lứa tuổi từ 30 - 64 Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng, tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng chung cho nƣớc 2,7%, thành phố 4,4%, vùng đồng ven biển 2,2% miền núi 2,1% [4] Một nghiên cứu đƣợc tiến hành 2394 đối tƣợng từ 30 - 64 tuổi sinh sống thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng Thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng 4,6% - 4,9% Đa số bệnh nhân đái tháo đƣờng khơng đƣợc chẩn đốn điều trị [4], [5] Nghiên cứu Hoàng Thị Đợi, Nguyễn Kim Lƣơng Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ mắc bệnh nữ cao nam, nhóm hoạt động thể lực cao nhóm hoạt động thể lực nhiều [17] Đó thách thức lớn ảnh hƣởng tới phát triển kinh tế xã hội sức khoẻ cộng đồng Tại Bệnh viện A Thái Nguyên số bệnh nhân ĐTĐ ngày tăng Bệnh viện điều trị nội trú, ngoại trú cho nhiều bệnh nhân ĐTĐ, nhƣng nghiên cứu thực trạng bệnh nhân ĐTĐ đánh giá kết điều trị bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú chƣa có 1.2 Chẩn đoán phân loại đái tháo đƣờng 1.2.1 Chẩn đoán * Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định: Theo ADA năm 1997 đƣợc Tổ chức Y tế Thế giới công nhận năm 1998, tuyên bố áp dụng vào năm 1999, đái tháo đƣờng đƣợc chẩn đốn xác định có ba tiêu chuẩn sau [4], [38], [52]: Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn - Tiêu chuẩn 1: Glucose máu ≥11,1 mmol/l Kèm theo triệu chứng uống nhiều, đái nhiều, sút cân - Tiêu chuẩn 2: Glucose máu lúc đói ≥7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh nhân nhịn đói sau - khơng ăn - Tiêu chuẩn 3: Glucose máu thời điểm sau làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥11,1 mmol/l Các xét nghiệm phải đƣợc lặp lại 1-2 lần ngày sau 1.2.2 Phân loại, bệnh sinh bệnh đái tháo đường Có nhiều cách phân loại bệnh đái tháo đƣờng, theo WHO (1997) thống phân loại ĐTĐ nhƣ sau [3], [6], [9], [11], [32], [40], [54]: 1.2.2.1 Đái tháo đường týp Đái tháo đƣờng týp chiếm tỷ lệ khoảng - 10% tổng số bệnh nhân đái tháo đƣờng giới Nguyên nhân tế bào bê-ta bị phá hủy, gây nên thiếu hụt insulin tuyệt đối cho thể (nồng độ insulin giảm thấp hoàn toàn) Các kháng nguyên bạch cầu ngƣời (HLA) chắn có mối liên quan chặt chẽ với phát triển đái tháo đƣờng týp [32], [39], [40] Đái tháo đƣờng týp phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen thƣờng đƣợc phát trƣớc 40 tuổi Nhiều bệnh nhân, đặc biệt trẻ em trẻ vị thành niên biểu nhiễm toan ceton triệu chứng bệnh Đa số trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng týp thƣờng ngƣời trạng gầy, nhiên ngƣời béo không loại trừ Ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp có đời sống phụ thuộc insulin hồn tồn Có thể có dƣới nhóm: - Đái tháo đƣờng qua trung gian miễn dịch - Đái tháo đƣờng týp không rõ nguyên nhân Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 1.2.2.2 Đái tháo đường týp Đái tháo đƣờng týp chiếm tỷ lệ khoảng 90% đái tháo đƣờng giới, thƣờng gặp ngƣời trƣởng thành 40 tuổi Nguy mắc bệnh tăng dần theo tuổi Tuy nhiên, có thay đổi nhanh chóng lối sống, thói quen ăn uống, đái tháo đƣờng týp lứa tuổi trẻ có xu hƣớng phát triển nhanh Đặc trƣng đái tháo đƣờng týp kháng insulin kèm với thiếu hụt tiết insulin tƣơng đối Đái tháo đƣờng týp thƣờng đƣợc chẩn đốn muộn giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âm thầm khơng có triệu chứng Khi có biểu lâm sàng thƣờng kèm theo rối loạn khác chuyển hoá lipid, biểu bệnh lý tim mạch, thần kinh, thận…, nhiều biến chứng mức độ nặng Đặc điểm lớn sinh lý bệnh đái tháo đƣờng týp có tƣơng tác yếu tố gen yếu tố môi trƣờng chế bệnh sinh Ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng týp điều trị cách thay đổi thói quen, kết hợp dùng thuốc để kiểm soát glucose máu, nhiên q trình thực khơng tốt bệnh nhân phải điều trị cách dùng insulin [5], [32] 1.2.2.3 Đái tháo đường thai nghén Đái đƣờng thai nghén thƣờng gặp phụ nữ có thai, có glucose máu tăng, gặp có thai lần đầu Sự tiến triển đái tháo đƣờng thai nghén sau đẻ theo khả năng: Bị đái tháo đƣờng, giảm dung nạp glucose, bình thƣờng [7] 1.2.2.4 Các thể đái tháo đường khác (hiếm gặp) Nguyên nhân liên quan đến số bệnh, thuốc, hoá chất: - Khiếm khuyết chức tế bào bê - ta - Khiếm khuyết gen hoạt động insulin Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn - Bệnh tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thƣơng, carcinom tụy… - Các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, cƣờng tuyến giáp… - Thuốc hóa chất - Các thể gặp qua trung gian miễn dịch Qua cơng trình nghiên cứu tác giả thống cho yếu tố nguy có liên quan đến bệnh ĐTĐ bao gồm: + Béo phì béo bụng + Tiền gia đình có ngƣời mắc bệnh ĐTĐ + Tăng huyết áp + Rối loạn lipid máu + Tuổi 45 + Có tiền rối loạn dung nạp glucose, bao gồm ĐTĐ thời kỳ mang thai + Sử dụng thuốc làm tăng đƣờng huyết nhƣ glucocorticoid, thiazid thuốc chẹn  giao cảm + Các nhóm chủng tộc có tỷ lệ cao Các yếu tố kết hợp với đối tƣợng, gợi ý ta nghĩ tới đối tƣợng có khả bị mắc bệnh đái tháo đƣờng [27], [33] 1.3 Biến chứng bệnh đái tháo đƣờng Đái tháo đƣờng không đƣợc phát sớm điều trị kịp thời bệnh tiến triển nhanh chóng xuất biến chứng cấp mạn tính Bệnh nhân tử vong biến chứng 1.3.1 Biến chứng cấp tính Biến chứng cấp tính thƣờng hậu chẩn đốn muộn, nhiễm khuẩn cấp tính điều trị khơng thích hợp Hôn mê nhiễm toan ceton hôn mê tăng áp lực thẩm thấu hạ đƣờng huyết biến chứng nặng nề Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn Nhiễm toan ceton biểu nặng rối loạn chuyển hóa glucid thiếu insulin gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức Mặc dù y học đại có nhiều tiến trang thiết bị, điều trị chăm sóc, tỷ lệ tử vong cao 5-10% Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose nặng, đƣờng huyết tăng cao Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5-10% Ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp nhiều tuổi, tỷ lệ tử vong từ 30-50% [11], [20] Nhiều bệnh nhân hôn mê, dấu hiệu bệnh tăng glucose máu Điều chứng tỏ hiểu biết bệnh đái tháo đƣờng chƣa đƣợc phổ biến cộng đồng Hạ đƣờng huyết biến chứng nguy hiểm gặp bệnh nhân ĐTĐ sử dụng insulin sulfamid hạ đƣờng huyết thƣờng để lại thƣờng để lại hậu nghiêm trọng thể lực lẫn tinh thần cho ngƣời bệnh [20] Nguyên nhân hạ đƣờng huyết thƣờng có liên quan đến sử dụng insulin nhƣ chế độ ăn không tƣơng xứng, quên bữa, hoạt động thể lực sức, liều insulin, stress, suy vỏ thƣợng thận, bệnh lý dày đái tháo đƣờng, suy thận, thai nghén Sử dụng thuốc viên hạ glucose máu xảy biến chứng hạ đƣờng huyết Trƣờng hợp hạ đƣờng huyết nhẹ bệnh nhân có cảm giác đói bụng, mệt mỏi thể lực tinh thần, vã mồ hơi, tim đập nhanh, nơn ỉa chảy Trƣờng hợp nặng xảy bất ngờ từ từ triệu chứng biểu chủ yếu tâm thần kinh nhƣ ý thức thống qua, chóng mặt Hơn mê hạ đƣờng huyết thƣờng không đột ngột, kèm co cơ, co giật bệnh nhân hồi phục truyền glucose sớm Nếu hạ glucose máu kéo dài thƣơng tổn não không hồi phục tử vong, tỷ lệ tử vong bệnh nhân ĐTĐ typ hạ đƣờng huyết 3-7% [20] 1.3.2 Biến chứng mạn tính Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn Biến chứng mạn tính biến chứng mạch máu mà ngƣời ta phân làm hai nhóm [11], [39], [53]: + Biến chứng mạch máu nhỏ chủ yếu mao mạch biểu mắt, thận, thần kinh + Biến chứng mạch máu lớn gồm biến chứng tim, mạch não, hoại tử thúc đẩy trình xơ vữa động mạch tăng tƣợng tắc mạch huyết khối bệnh nhân ĐTĐ Những yếu tố tham gia vào chế bệnh sinh vữa xơ động mạch bệnh nhân ĐTĐ: + Rối loạn chuyển hóa lipid + Tăng kết dính tiểu cầu tăng tổng hợp Thromboxan A2, giảm tổng hợp Prostaglandin (PG12) + Tăng tiết Endothelin, giảm tổng hợp nitric oxid + Tăng yếu tố VIII Volt Willezbrand + Giảm thủy phân Fibrin thành mạch, có tham gia PAII - Các yếu tố: + Tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, béo phì, hút thuốc lá, tuổi tác làm cho vữa xơ động mạch xuất sớm + Tăng đƣờng máu, tăng insulin huyết thanh, tăng đông máu có tác dụng làm cho xơ vữa động mạch bệnh nhân ĐTĐ tiến triển ngày nặng 1.3.2.1 Biến chứng tim - mạch Bệnh lý tim mạch bệnh nhân đái tháo đƣờng biến chứng thƣờng gặp nguy hiểm Mặc dù có nhiều yếu tố tham gia gây bệnh mạch vành, nhƣng nghiên cứu cho thấy nồng độ glucose máu cao làm tăng nguy mắc bệnh mạch vành biến chứng tim mạch khác Ngƣời đái tháo đƣờng có bệnh tim mạch 45%, nguy mắc bệnh tim mạch gấp - lần so với ngƣời bình thƣờng Nguyên nhân tử vong bệnh tim mạch chung chiếm khoảng Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 10 75% tử vong ngƣời bệnh đái tháo đƣờng, thiếu máu tim nhồi máu tim nguyên nhân gây tử vong lớn Một nghiên cứu đƣợc tiến hành 353 bệnh nhân đái tháo đƣờng týp ngƣời Mỹ gốc Mêhicô năm thấy có 67 bệnh nhân tử vong 60% bệnh mạch vành Tăng huyết áp thƣờng gặp bệnh nhân đái tháo đƣờng, tỷ lệ mắc bệnh chung tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đƣờng gấp đơi so với ngƣời bình thƣờng Trong đái tháo đƣờng týp 2, 50% đái tháo đƣờng đƣợc chẩn đốn có tăng huyết áp Tăng huyết áp ngƣời đái tháo đƣờng týp thƣờng kèm theo rối loạn chuyển hố tăng lipid máu [9], [20] Ngồi ra, tỷ lệ biến chứng mạch não bệnh nhân đái tháo đƣờng gấp 1,5 - lần, viêm động mạch chi dƣới gấp - 10 lần so với ngƣời bình thƣờng Ở Việt Nam, theo nghiên cứu Tạ Văn Bình, khoảng 80% bệnh nhân đái tháo đƣờng mắc thêm bệnh liên quan đến tim mạch [5], [7] 1.3.2.2 Biến chứng thận Biến chứng thận đái tháo đƣờng biến chứng thƣờng gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian Bệnh thận đái tháo đƣờng khởi phát protein niệu; sau chức thận giảm xuống, ure creatinin tích tụ máu Bệnh thận đái tháo đƣờng nguyên nhân thƣờng gặp gây suy thận giai đoạn cuối, đƣợc đặc trƣng suất protein niệu giảm mức lọc cầu thận ngƣời bình thƣờng tiết albumin niệu từ 1,5 đến 20 µg/phút, albumin tiết từ 20-200 µg/ph đƣợc gọi mcroalbumin niệu (+) Nếu xuất albumin niệu >50 mg/ngày chứng tỏ có bệnh màng cuộn mạch, mức lọc cầu thận giảm chậm khoảng 11 mol/phút/năm, xuất THA thúc đẩy trình suy thận [1], [28], [53] Với ngƣời đái tháo đƣờng týp 1, mƣời năm sau biểu bệnh thận rõ ràng, khoảng 50% tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối sau 20 năm Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 11 có khoảng 75% số bệnh nhân cần chạy thận lọc máu chu kỳ Khả diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối bệnh nhân đái tháo đƣờng týp so với bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 1, song số lƣợng bệnh nhân đái tháo đƣờng týp chiếm tỷ lệ lớn nên thực số bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối chủ yếu bệnh nhân đái tháo đƣờng týp [20] Để theo dõi bệnh thận đái tháo đƣờng định lƣợng microalbumin niệu, đo mức lọc cầu thận, định lƣợng protein niệu/24 Ngày nay, nhiều phòng xét nghiệm chọn phƣơng pháp định lƣợng protein niệu mẫu nƣớc tiểu qua đêm 1.3.2.3 Bệnh lý mắt bệnh nhân đái tháo đường Đục thuỷ tinh thể tổn thƣơng thƣờng gặp bệnh nhân đái tháo đƣờng, tƣơng quan với thời gian mắc bệnh mức độ tăng đƣờng huyết kéo dài Đục thuỷ tinh thể ngƣời đái tháo đƣờng cao tuổi tiến triển nhanh ngƣời không đái tháo đƣờng Bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng nguyên nhân hàng đầu mù ngƣời 20-60 tuổi Bệnh biểu nhẹ tăng tính thấm mao mạch, giai đoạn muộn bệnh tiến triển đến tắc mạch máu, tăng sinh mạch máu với thành mạch yếu dễ xuất huyết gây mù loà Sau 20 năm mắc bệnh, hầu hết bệnh nhân đái tháo đƣờng týp khoảng 60% bệnh nhân đái tháo đƣờng týp có bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng [11] 1.3.2.4 Bệnh thần kinh đái tháo đường Bệnh thần kinh đái tháo đƣờng gặp phổ biến, ƣớc tính khoảng 30% bệnh nhân đái tháo đƣờng có biểu biến chứng Ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp thƣờng có biểu thần kinh thời điểm chẩn đốn Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 12 Bệnh thần kinh đái tháo đƣờng thƣờng đƣợc phân chia thành hội chứng lớn sau: Viêm đa dây thần kinh, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh thần kinh thực vật, bệnh thần kinh vận động gốc chi [6], [11] 1.3.3 Một số biến chứng khác 1.3.3.1 Bệnh lý bàn chân đái tháo đường [5], [7] Bệnh lý bàn chân đái tháo đƣờng ngày đƣợc quan tâm tính phổ biến bệnh Bệnh lý bàn chân đái tháo đƣờng phối hợp tổn thƣơng mạch máu, thần kinh ngoại vi địa dễ nhiễm khuẩn glucose máu tăng cao Theo số liệu nƣớc tỷ lệ tổn thƣơng loét bàn chân bệnh nhân ĐTĐ thay đổi từ 5-10%, có khoảng 5-15% bệnh nhân ĐTĐ phẫu thuật cát cụt chi thời điểm đời [Trích dẫn từ 20] 1.3.3.2 Nhiễm khuẩn bệnh nhân đái tháo đường Bệnh nhân bị đái tháo đƣờng thƣờng nhạy cảm với tất loại nhiễm khuẩn có nhiều yếu tố thuận lợi Có thể gặp nhiễm khuẩn nhiều quan nhƣ: viêm đƣờng tiết niệu, viêm lợi, viêm tủy xƣơng, viêm túi mật sinh hơi, nhiễm nấm … 1.4 Rối loạn lipid máu bệnh nhân đái tháo đƣờng 1.4.1 Các thành phần lipid máu Lipid kết hợp alcol acid béo nhờ liên kết este, lipid khơng hồ tan nƣớc, tan dung môi hữu Phân loại lipid gồm: - Lipid đơn giản: este acid béo với alcol khác thƣờng thấy thể glycerid cholesterid mà alcol cholesterol - Lipid phức tạp: thành phần cấu tạo ngồi Alcol acid béo có chất khác chứa nitơ, phospho, lƣu huỳnh lipid có vai trị thành phần cấu trúc tế bào Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 13 Trong thể lipid ba dạng chính: lipid dự trữ thành phần cấu trúc tế bào; lipid huyết tƣơng thƣờng kết hợp với protid dƣới dạng lipoprotein lipoprotein có lõi triglycerid cholesterol este, phần vỏ có phospho lipid, cholesterol tự apopretein Bằng phƣơng pháp điện ly siêu ly tâm ngƣời ta phân đƣợc lipoprotein: - Chymomicron loại lipoprotein có kích thƣớc lớn có tỷ trọng nhẹ nhất, chymomicron đƣợc tạo q trình tiêu hố ruột nhờ enzym lipase, có tác dụng vận chuyển triglycerid đƣợc thải nhanh gan - VLDL (Very Low Density Lipoprotein) lipoprotein có tỷ trọng thấp tiền chất LDL sinh vữa xơ động mạch - IDL (Intermediate Density Lipoprotein) lipoprotein có tỷ trọng trung bình, có hàm lƣợng phức tạp huyết tƣơng, IDL đƣợc tạo thành từ VLDL chịu hai khả năng: số giữ lại gan, số lại chịu phân huỷ tiếp tục triglycerid để chuyển thành LDL - LDL (Low Density Lipoprotein) lipoprotein có tỷ trọng thấp chất chủ yếu vận chuyển cholesterol chất sinh vữa xơ động mạch, LDL chuyên trở 70% cholesterol huyết tƣơng tới tế bào nội biên, tỷ lệ cholesterol tự LDL chất vận chuyển phân phối cholesterol cho tế bào tổ chức, số phận LDL đƣợc thoái hoá gan chủ yếu, nhiên mơ khác có khả này, q trình thối hố LDL đƣợc thực qua nhiều bƣớc, song cuối giải phóng cholesterol tự do, tăng mức cholesterol tự Alcol gây độc cho tế bào nội mạc, với yếu tố khác (các yếu tố đông máu, kết tập tiểu cầu, thay đổi tốc độ dịng chảy tuần hồn) dẫn đến tình trạng vữa xơ động mạch mà hậu thiếu máu tim, nhồi máu tim hay tai biến mạch máu não Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 14 - HDL (High Density Lipoprotein) lipoprotein có tỷ trọng cao yếu tố bảo vệ tim mạch HLD đƣợc tổng hợp từ gan phần ruột phần cịn chuyển hố VLDL máu ngoại vi HDL vận chuyển cholesterol dƣ thừa từ tế bào tới gan tới tế bào cần cholesterol làm giảm cholesterol máu 1.4.2 Rối loạn lipid máu bệnh nhân đái tháo đường Ngày qua nghiên cứu ngƣời ta thấy có rối loạn lipid máu từ tỷ lệ thành phần lipid máu có thay đổi Khái niệm rõ rối loạn lipid xảy từ sớm, chƣa có tăng nồng độ thành phần lipid máu Rất tìm đƣợc triệu chứng đặc thù rối loạn lipid máu - Ngƣời ta thƣờng phát đƣợc kiểm tra máu định kỳ có biến chứng buộc phải vào viện nhƣ: Đột quỵ, bệnh mạch vành bệnh lý mạch ngoại biên [1] Bệnh nhân ĐTĐ typ kiểm soát glucose máu tốt, rối loạn chuyển hố lipid có hạn chế, nhƣng khơng trở bình thƣờng, rối loạn chuyển hố lipid thƣờng liên quan đến tình trạng kháng insulin, tăng insulin máu Tác động ĐTĐ typ lipid lipoprotein khó đƣợc đánh giá khơng đồng yếu tố tham gia vào chu trình sinh bệnh học nhƣ: kiểm sốt đƣờng máu, béo phì, tình trạng sử dụng thuốc Bệnh ĐTĐ typ chƣa đƣợc dùng insulin thuốc uống hạ glucose máu thƣờng có tăng TG máu Khi bắt đầu sử dụng insulin sulfamid làm hạ glucose máu dẫn đến giảm mức VLDL tăng HDL-C, điều trị metformin giảm VLDL Hiệu điều trị rối loạn chuyển hoá lipid lớn nhiều từ đầu đƣợc điều trị đúng, kiểm soát đƣờng máu tốt Tăng triglycerid máu giảm HDL- C thƣờng tồn ngƣời bệnh ĐTĐ typ không phụ Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn ... giá kết điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường Bệnh viện A Thái Nguyên? ?? Với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đƣờng Bệnh viện A Thái Nguyên Xác định số y? ??u... cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội, th? ?y giáo, cô giáo Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên; Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên giúp... huyết g? ?y mù loà Sau 20 năm mắc bệnh, hầu hết bệnh nhân đái tháo đƣờng týp khoảng 60% bệnh nhân đái tháo đƣờng týp có bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng [11] 1.3.2.4 Bệnh thần kinh đái tháo đường Bệnh