75 Trang 11 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp ống sống thắt lưng là một bệnh lý với bản chất là sự giảm chu vi quá giới hạn bình thường của ống sống gây chèn ép các cấu trúc thần kinh và mạch máu bên tron
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
43 bệnh nhân được chẩn đoán là HOSTL và được điều trị bằng phẫu thuật giải ép kết hợp hàn xương liên thân đốt thắt lưng tại khoa Ngoại thần kinh - Cột sống Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn từ 1/2019 đến 12/2020
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn cho bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán HOSTL mắc phải dựa trên triệu chứng lâm sàng của hội chứng cột sống, hội chứng chèn ép rễ và hình ảnh CHT trước phẫu thuật
- Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật bằng phương pháp cắt cung sau giải phóng chèn ép, bắt vít qua cuống cố định cột sống và hàn xương liên thân đốt lối sau tại khoa Ngoại Thần kinh - Cột sống bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
- Đối với nhóm hồi cứu: hồ sơ bệnh án có đủ thông tin phục vụ nghiên cứu, có hình ảnh X-quang cột sống trước, sau phẫu thuật và hình ảnh CHT
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
- Hẹp ống sống bẩm sinh
- Hẹp ống sống mắc phải do chấn thương, bệnh chuyển hóa hay do u
- Bệnh nhân hẹp ống sống thắt lưng có kèm theo dị tật hai chi dưới, gù vẹo cột sống bẩm sinh, bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa ảnh hưởng đến chẩn đoán (viêm cột sống dính khớp, lao cột sống, viêm màng nhện tủy )
2.1.3 Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 1/2019 đến tháng 6/2021
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu cắt ngang
2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
- Cách chọn mẫu: thuận tiện
- Cỡ mẫu: toàn bộ bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn trong thời gian từ tháng 1/2019 đến 12/2020
- Có 43 BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu Đối với bệnh nhân hồi cứu:
- Trên phần mềm quản lý bệnh viện, tìm danh sách bệnh nhân theo tên phẫu thuật: “ Phẫu thuật cố định cột sống và hàn xương liên thân đốt thắt lưng” trong giai đoạn từ 01/01/2019 đến 30/06/2020 Lập danh sách bệnh nhân
- Lấy bệnh án theo danh sách đã tìm được, chọn bệnh án đã được chẩn đoán: “ hẹp ống sống thắt lưng” và có đầy đủ thông tin, hình ảnh cận lâm sàng theo chỉ tiêu nghiên cứu
- Thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án theo phiếu thu thập thông tin in sẵn
- Hồi cứu có 25 bệnh nhân Đối với bệnh nhân tiến cứu:
- Trực tiếp phỏng vấn thăm khám trên lâm sàng khi bệnh nhân nhập viện để thu thập các đặc điểm về tiền sử, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân theo bệnh án mẫu tại khoa Ngoại thần kinh - cột sống bệnh viện trung ương Thái Nguyên từ 1/7/2020 đến 31/12/2020
- Trực tiếp đọc phim CHT và X-quang trước mổ, phân tích hình ảnh, kết quả có đối chiếu với lâm sàng và hội chẩn với thầy hướng dẫn khoa học để xác định chẩn đoán HOSTL, thu thập số liệu về cận lâm sàng trước mổ
- Tham gia phẫu thuật hoặc theo dõi BN trong quá trình phẫu thuật thu thập số liệu về liên quan và tai biến trong mổ
- Theo dõi, khám đánh giá bệnh nhân trong thời gian điều trị sau phẫu thuật, phát hiện biến chứng, tham gia xử trí biến chứng, chụp X-quang cột sống thắt lưng sau mổ
- Khám lâm sàng và đánh giá kết quả sớm sau mổ khi bệnh nhân ra viện bằng các bảng điểm (VAS, JOA, ODI) và hình ảnh Xquang chụp lại
Biến số và chỉ số trong nghiên cứu
2.3.1 Chỉ số về đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
- Tuổi: Tính theo dương lịch, chia thành các nhóm tuổi: ≤30 tuổi ; 31-40 tuổi; 41-50 tuổi; 51-60 tuổi; > 60 tuổi
- Giới tính: chia thành 2 nhóm: nam và nữ
- Nghề nghiệp: được xác định khi dựa vào bệnh án và hỏi bệnh, chia làm các nhóm: làm ruộng, công nhân, hưu trí, hành chính sự nghiệp và khác
- Điều trị nội khoa trước phẫu thuật: thời gian điều trị nội khoa và bằng phương pháp gì nếu có Nếu không đi khám thì tự điều trị triệu chứng hay không điều trị
2.3.2 Chỉ số về đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học
- Thời gian bệnh sử: là thời gian kể từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi bệnh nhân vào viện Chia thành 4 nhóm: ≤ 3 tháng, 3-12 tháng, 13-36 tháng, > 36 tháng
- Hoàn cảnh khởi phát bệnh: tự phát hay sau sang chấn như: bê vác vật nặng, vận động sai tư thế
- Cách thức khởi phát bệnh: đột ngột, từ từ
- Đau lan kiểu rễ (đau chân): đau 1 bên, đau 2 bên hay không đau
- Cách hồi thần kinh: đo khoảng cách đi bộ đến khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng, làm bệnh nhân phải dung lại để nghỉ
- Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân trước phẫu thuật: theo thang điểm VAS Thang điểm VAS: với ô câu hỏi và bệnh nhân tự đánh giá: Ông (bà) đau như thế nào?
Hình 2.1: Minh họa mức độ đau theo VAS
- Biểu hiện kích thích rễ: nghiệm pháp Lasègue (70 0 ).
- Rối loạn cảm giác: tê bì, giảm cảm giác, tê bì và giảm cảm giác
- Đánh giá sức cơ: dựa vào biểu hiện sức cơ theo Hội đồng nghiên cứu y khoa Quốc tế từ 0/5 đến 5/5
Bảng 2.1:Thang điểm đánh giá cơ lực (Hội chấn thương chỉnh hình Mỹ) Điểm Biểu hiện
0 Không thấy sự co cơ
1 Thấy cơ co, nhưng không phát sinh động tác
2 Phát sinh động tác, nhưng không thắng được trọng lực
3 Thắng được trọng lực, nhưng không thắng được lực đối kháng
4 Thắng được lực đối kháng nhưng không đầy đủ
5 Cơ vận động bình thường
- Rối loạn cơ tròn: có/ không
- Đánh giá mức độ hạn chế chức năng cột sống thắt lưng: theo thang điểm OWESREY (ODI)
Tỷ lệ mất chức năng cột sống thắt lưng (ODI) = Tổng điểm của 10 mục (phụ lục 1)/50 x 100 = %
Tỷ lệ mất chức năng cột sống được chia làm 5 mức:
Mức 1 (mất chức năng ít): ODI 0-20% Bệnh nhân có thể tự sinh hoạt bình thường, không cần điều trị, cần hướng dẫn tư thế lao động và sinh hoạt, bê vác, giảm cân nếu cần
Mức 2 (mất chức năng vừa): ODI 21-40% Bệnh nhân cảm thấy đau lưng nhiều hơn khi ngồi, bê vác, khi đứng Du lịch và hoạt động xã hội khó khăn hơn Có thể điều trị nội khoa
Mức 3 (mất chức năng nhiều): ODI 41-60% Đau lưng là vấn đề chính đối với bệnh nhân, bệnh nhân cảm thấy trở ngại trong sinh hoạt, hoạt động xã hội, sinh hoạt tình dục và khó ngủ Cần có phác đồ điều trị cụ thể
Mức 4 (mất chức năng rất nhiều): ODI 61-80% Đau lưng ảnh hưởng sâu sắc đến đời sống của bệnh nhân và công việc Phác đồ điều trị tích cực là cần thiết
Mức 5 (mất hoàn toàn chực năng): ODI > 80% Bệnh nhân có thể phải nằm tại chỗ hoặc cảm thấy đau đớn qua mức cần có sự chăm sóc đặc biệt Cần có phác đồ điều trị tổng hợp
- Đánh giá điểm JOA trước mổ
Bảng 2.2: Bảng thang điểm JOA
I/ Triệu chứng chủ quan (9 điểm)
A/ Đau thắt lưng a Không đau 3 b Thỉnh thoảng đau nhẹ 2 c Thường xuyên đau nhẹ hoặc thỉnh thoảng đau nhiều 1 d Thường xuyên hoặc liên tục đau nhiều 0
B/ Đau và/hoặc nhói chân a Không đau 3 b Thỉnh thoảng có biểu hiện này nhưng nhẹ 2 c Biểu hiện này xuất hiện thường xuyên nhưng nhẹ hoặc thỉnh thoảng nhưng nặng
1 d Thường xuyên hoặc liên tục có biểu hiện này 0
C Vận động a Bình thường 3 b Đi bộ trên 500m dù có đau, nhói hoặc/và yếu cơ 2 c Không thể đi bộ trên 500m vì đau, nhói và/hoặc yếu cơ 1 d Không thể đi bộ trên 100m vì đau, nhói và/hoặc yếu cơ 0 II/ Triệu chứng khác quan (6 điểm)
B/ Rối loạn cảm giác a Không 2 b Rối loạn nhẹ 1 c Rối loạn rõ rệt 0
C/ Rối loạn vận động a Bình thường (grade 5) 2 b Yếu cơ nhẹ (Grade 4) 1 c Yếu cơ rõ ràng (Grade 0-3) 0
D/ Hạn chế hoạt động cuộc sống hàng (xoay người khi nằm, xoay người khi đứng, tắm giặt, ngồi khoảng 1 giờ, cúi, nâng vác vật nặng và đi bộ) (14 điểm) a Không hạn chế 2 b Hạn chế vừa phải 1 c Hạn chế rất nhiều 0
E/ Chức năng bàng quang (-6 điểm) a Bình thường 0 b Khó tiểu, bí tiểu nhẹ thoáng qua -3 c Bí tiểu nặng, hoàn toàn -6
Nguồn: Oshima Y, Takeshita K, Kato S, et al (2020) [54]
- Xquang cột sống trước mổ (phim chụp thẳng, nghiêng) đánh giá: mất đường cong sinh lý cột sống thắt lưng, hẹp khe khớp, gai xương, đặc xương dưới sụn, trượt đốt sống
- X-quang cột sống động: đáng giá sự mất vững cột sống
- Cộng hưởng từ cột sống trước mổ đánh giá:
Vị trí hẹp ống sống: L2L3, L3L4, L4L5, L5S1
Số tầng hẹp: 1 tầng, 2 tầng, 3 tầng, 4 tầng
Hình ảnh trên phim: phì đại khớp, phì đại dây chằng vàng, trượt đốt sống, thoát vị đĩa đệm
Phân loại HOSTL theo hình thái trên phim MRI Gồm 3 loại:
Loại 1: Hẹp ống sống trung tâm
Loại 2: Hẹp ngách bên, lỗ liên hợp
Loại 3: Hẹp toàn bộ (cả trung tâm, ngách bên và lỗ liên hợp) Đánh giá và phân loại HOS trung tâm thành các nhóm (hẹp nhẹ, vừa, nặng) theo phân loại của tác giả Young Lee Guen (2011) [50] Đánh giá tình trạng đĩa đệm tại vị trí hẹp nhất và vị trí liền kề: chiều cao của đĩa đệm, có giảm tín hiệu trên T2 hay không (biểu hiện của thoái hóa), đánh giá thoái hóa đĩa đệm theo phân độ Pfirrmann (thoái hóa đĩa từ độ I đến độ V) Đo đường kính trước sau ống sống tại tầng hẹp nhất trên phim CHT
2.3.3 Nhóm chỉ số phục vụ cho đánh giá kết quả cuộc mổ, sau mổ và khi bệnh nhân ra viện:
Thời gian tiến hành cuộc mổ
- Lượng máu mất trong mổ
- Tai biến thương gặp trong mổ: rách màng cứng tổn thương rễ thần kinh, vỡ cuống, tổn thương mạch máu lớn
Kết quả sớm khi bệnh nhân ra viện:
- Đánh giá sự phục hồi các triệu chứng lâm sàng so với trước mổ
- Cải thiện mức độ đau theo thang điểm VAS
- Số ngày nằm viện: tính theo ngày, từ lúc vào viện đến lúc ra viện
+ Rối loạn vận động: còn hay hết
+ Rối loạn cơ tròn: còn hay hết
+ Đánh giá độ hạn chế chức năng cột sống sau mổ: theo thang điểm OWESREY (ODI)
- Đánh giá điểm theo JOA sau mổ để so sánh trước và sau mổ:
Tỷ lệ bình phục= (Điểm khi ra viện - điểm trước mổ)/ (29-điểm trước mổ) x 100% Bn được đánh giá kết quả: rất tốt (>75%); tốt (50%-75%), trung bình (25%-50%) và xấu (0,05)
Bảng 3.31: Ảnh hưởng của mức độ hẹp ống sống đến kết quả phẫu thuật
Rất tốt và tốt Trung bình và xấu Tổng
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có mức độ hẹp nặng có tỷ lệ kết quả trung bình và xấu cao hơn so với nhóm hẹp nhẹ Tuy nhiên mối tương quan này không có ý nghĩa thống kê(p>0,05)
Bảng 3.32: Ảnh hưởng của số tầng hẹp đến kết quả phẫu thuật
Rất tốt và tốt Trung bình và xấu Tổng
Nhận xét:Có mối liên quan giữa số tầng hẹp và kết quả phẫu thuật: Số tầng hẹp càng nhiều kết quả phẫu thuật càng kém khả quan Mối liên quan này có ý nghĩa thống kê (p=0,01).
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới
Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Tuổi mắc phải của bệnh nhân chủ yếu nằm ở nhóm trên 50 tuổi (chiếm 72,1%) Tuổi trung bình 56,53±11,79, cao nhất là 79 tuổi, thấp nhất là
31 tuổi Bệnh nhân là nữ giới chiếm tỷ lệ chủ yếu 74,4% Tỷ lệ nữ/nam là: 2,91/1
Bảng 3.2: Đặc điểm về nghề nghiệp
Nghề nghiệp Số BN (n) Tỉ lệ(%)
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân nghề nghiệp làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất là 53,5%, tiếp theo là nhóm công nhân chiếm 30,2% Đối tượng hưu trí và hành chính chiếm tỉ lệ thấp nhất là 16,3%
Bảng 3.3: Điều trị nội khoa trước mổ
Tình trạng điều trị nội khoa trước mổ Số BN Tỷ lệ (%)
Chẩn đoán xác định và được điều trị nội khoa bảo tồn 18 41,9
Không đi khám Tự điều trị triệu chứng 17 39,5
Nhận xét: Có 41,9% số bệnh nhân đã được điều trị nội khoa bảo tồn trước mổ
58,1% bệnh nhân không đi khám bao giờ, trong đó 18,6% không điều trị gì và 39,5% bệnh nhân tự ý dung thuốc điều trị triệu chứng
Bảng 3.4: Phương pháp được bệnh nhân lựa chọn
Phương pháp BN chọn Số BN Tỷ lệ (%)
Nhận xét: có 57,1% bệnh nhân phối hợp nhiều phương pháp điều trị.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.2.1 Hoàn cảnh khởi phát bệnh
Bảng 3.5: Hoàn cảnh khởi phát
Hoàn cảnh khởi phát bệnh Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ(%)
Nhận xét: Có 39/43 bệnh nhân (chiếm 90,7%) xuất hiện đau tự phát, 4/43 bệnh nhân (9,3%) khởi phát bệnh sau sang chấn
Bảng 3.6: Cách thức khởi phát của bệnh nhân
Cách thức khởi phát Số BN Tỷ lệ (%)
Nhận xét: 90,7% số bệnh nhân nghiên cứu khởi phát bệnh từ từ Chỉ có 4/43 bệnh nhân chiếm 9,3% xuất hiện triệu chứng đột ngột
3.2.3 Thời gian bị bệnh tính đến khi vào viện
Bảng 3.7: Thời gian bị bệnh tính đến khi vào viện
Thời gian Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ(%)
Nhận xét: Chỉ có 6 bệnh nhân (chiếm 14%) từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện điều trị dưới 3 tháng Trung bình thời gian xuất hiện bệnh là 23,6±21,7 tháng, trong đó cao nhất là 84 tháng, thấp nhất là 1 tháng
Bảng 3.8: Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng Số BN Tỷ lệ (%) Đau cột sống thắt lưng 43 100 Đau lan kiểu rễ 1 bên 25 58,1
- 100% số bệnh nhân nghiên cứu đều có đau cột sống thắt lưng trước mổ
- 35/43 bệnh nhân (81,4%) có triệu chứng đau lan kiểu rễ trong đó chủ yếu là đau lưng lan xuống 1 bên chân (58,1%)
- Dấu hiệu đi cách hồi thần kinh gặp ở 74,4% số bệnh nhân
Bảng 3.9: Mức độ đau đánh giá theo VAS
Mức độ đau (VAS) Số BN (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Chủ yếu điểm VAS trước mổ ở mức 5-8 điểm chiếm 95,3%, có 2/43 bệnh nhân VAS 9 điểm (4,7%) Không có bệnh nhân nào trước mổ có điểm VAS 0,05).
Kết quả phẫu thuật
Bảng 3.22: Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong mổ theo số tầng phẫu thuật
Thời gian mổ 190,54±40,74 232,50±66,47 260,00±34,64 220,00±28,28 206,51±51,32 Lượng máu mất 439,29±166,97 555,00±183,26 866,67±115,47 900,00±282,84 517,44±218,46
Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình là 206,51±51,32 phút Bệnh nhân tiến hành nhanh nhất là 110 phút, lâu nhất là 355 phút
Lượng máu mất trung bình trong mổ là 517,44±218,46 ml với lượng máu mất ít nhất là 200ml, nhiều nhất là 1100ml trên bệnh nhân được phẫu thuật 4 tầng
3.3.2 Kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện
Bảng 3.23: Thời gan nằm viện trung bình theo số tầng phẫu thuật
1 tầng 2 tầng 3 tầng 4 tầng Tất cả Thời gian nằm viện trung bình
Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 16,44±8,08 ngày Dài nhất là 39 ngày, ngắn nhất là 7 ngày Thời gian nằm viện trung bình dài nhất ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật 4 tầng 35,50±0,70 ngày
Bảng 3.24: So sánh mức độ đau trung bình trước mổ và khi ra viện
Trước mổ Sau mổ Mức độ đau trung bình
(Tính theo thang điểm VAS) 6,79±1,04 4,14±0,86
Nhận xét: Có sự cải thiện mức độ đau sau mổ so với trước mổ với mức cải thiện trung bình là 2,65±1,02 (Khoảng tin cậy 95% từ 2,34 đến 2,97) Sự thay đổi có ý nghĩa thông kê p < 0,001
Bảng 3.25: So sánh triệu chứng thực thể trước mổ và khi ra viện
Triệu chứng thực thể Số BN trước mổ
- 12/33 bệnh nhân có dấu hiệu Lasègue trước mổ, sau mổ không phát hiện dấu hiệu này; Không có bệnh nhân nào sau mổ có mức Lasègue < 30 0
- Có 4 bệnh nhân có rối loạn sức cơ và 1 bệnh nhân rối loạn cơ tròn trước mổ sau mổ chưa cải thiện
Bảng 3.26: Đánh giá cải thiện mức độ thay đổi chức năng cột sống theo
Trước mổ Sau mổ Điểm ODI trung bình 55,91±11,91 24,88±7,60
Nhận xét: có sự cải thiện mức độ giảm chức năng cột sống sau mổ từ 55,91±11,91 trước mổ giảm xuống 24,88±7,60 sau mổ, sự giảm trung bình là
31,02±11,91 (với khoảng tin cậy 95%, từ 27,36 đến 34,67) có ý nghĩa thống kê (p36 tháng có tỷ lệ kết qủa trung bình và xấu cao nhất (chiếm 11,6%).Tuy nhiên mối tương quan này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
Bảng 3.31: Ảnh hưởng của mức độ hẹp ống sống đến kết quả phẫu thuật
Rất tốt và tốt Trung bình và xấu Tổng
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có mức độ hẹp nặng có tỷ lệ kết quả trung bình và xấu cao hơn so với nhóm hẹp nhẹ Tuy nhiên mối tương quan này không có ý nghĩa thống kê(p>0,05)
Bảng 3.32: Ảnh hưởng của số tầng hẹp đến kết quả phẫu thuật
Rất tốt và tốt Trung bình và xấu Tổng
Nhận xét:Có mối liên quan giữa số tầng hẹp và kết quả phẫu thuật: Số tầng hẹp càng nhiều kết quả phẫu thuật càng kém khả quan Mối liên quan này có ý nghĩa thống kê (p=0,01).
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu trên 43 bệnh nhân HOSTL, chúng tôi thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 56,53±11,79, lớn nhất là 79 tuổi, nhỏ nhất là 31 tuổi Tuổi mắc phải của bệnh nhân chủ yếu nằm ở nhóm trên 50 tuổi (chiếm 72,1%) Nhóm tuổi từ 31 - 50 chiếm 27,9%
Theo Hoàng Gia Du (2018) tuổi trung bình là 53,5±15,2 [4]
Theo tác giả Vi Trường Sơn (2018) tuổi trung bình là 58, thấp nhất là 32, cao nhất là 81 [17]
Theo Nguyễn Hiền Nhân (2019) tuổi trung bình là 55,56±9,12 [13] Tác giả Farrokhi,M.R và cộng sự [37] (2018) nghiên cứu trên 88 bệnh nhân HOSTL phẫu thuật giải ép và hàn xương lối sau thấy tuổi trung bình là
58,35±9,03 Yoji ogura,MD [53] (2019) tuổi trung bình là 67,2±11,2, thấp nhất là 27 tuổi, cao nhất là 89 tuổi
Nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các tác giả trong nước và quốc tế vì hẹp ống sống thắt lưng là bệnh gặp chủ yếu ở bệnh nhân trung và cao tuổi nguyên nhân do hiện tượng thoái hóa đốt sống đĩa đệm và dây chằng theo thời gian
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân chủ yếu là nữ giới chiếm tỉ lệ 74,4% Tỷ lệ nữ/nam là: 2,91/1
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác: Lê Văn Công (2018) tỷ lệ nữ/nam là 2,2 [1] Theo
Võ Văn Thanh (2017) tỷ lệ nữ/nam là 3/1 [18]
Tác giả Farrokhi, M R và cộng sự (2018) tỷ lệ nữ/nam là 2,67 [37]
Trong nghiên cứu của tác giả Peter Forsth (2016) có 155 nữ, 78 nam và tỷ lệ nữ/nam là 1,99/1 [38]
Có thể do nước ta là một nước đang phát triển, kinh tế nông nghiệp là chủ yếu nên phụ nữ phải làm việc nhiều, nặng gây ảnh hưởng đến cột sống, mặt khác ở độ tuổi cao nữ giới chịu ảnh hưởng yếu tố mãn kinh nên một tỷ lệ lớn bị loãng xương, thoái hóa đĩa đệm CSTL nhiều hơn nam giới nên khả năng chịu đựng các sang chấn cơ học, đặc biệt là các vi sang chấn của đĩa đệm CSTL kém hơn, do đó thoát vị xảy ra nhiều hơn từ đó làm cho bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi: nhóm bệnh nhân nghề nghiệp làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất là 53,5%, tiếp theo là nhóm công nhân chiếm 30,2% Đối tượng hưu trí và hành chính, sự nghiệp chiếm tỉ lệ thấp nhất là 16,3% Điều này phù hợp với tình hình kinh tế ở khu vực miền núi phía bắc nông nghiệp là chủ yếu Bên cạnh đó những công việc lao động nặng, cột sống phải vận động quá mức, thực hiện nhiều động tác sai tư thế trong thời gian dài, lặp đi lặp lại nhiều lần dẫn đến những tổn thương thoái hóa, phì đại dây chẳng, diện khớp, đĩa đệm
16,3% bệnh xuất hiện ở nhóm đối tượng hành chính, sự nghiệp và hưu trí Đây là nhóm đối tượng ít phải vận động nặng tuy nhiên nhóm bệnh nhân này chủ yếu phải ngồi quá nhiều, do đó cột sống phải giữ ở 1 tư thế kéo dài, trọng lượng của nửa trên cơ thể sẽ dồn về cột sống đặc biệt là vị trí thắt lưng, gây nên những ảnh hưởng xấu, tăng nguy cơ thoái hóa cột sống
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Vũ (2015) chủ yếu gặp ở những người có nghề nghiệp tác động xấu đến cột sống (63,3%)
[21] Nghiên cứu của Lê Văn Công (2018) nghề nghiệp nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất (48,1%), công viên chức ít nhất (3,7%) [1]; Lê Văn Cương (2019) tỷ lệ bệnh nhân lao động nặng cao hơn lao động nhẹ [2]
4.1.4 Điều trị nội khoa trước mổ
Chỉ định điều trị nội khoa đúng, đủ thời gian trước mổ rất quan trọng, giúp chống viêm, giảm đau và cải thiện triệu chứng lâm sàng sau mổ, đem lại tỷ lệ hồi phục cho tốt cho BN Kết quả trong nghiên cứu cho thấy có 41,9%
BN được khám và điều trị nội khoa bảo tồn 58,1% BN không đi khám bao giờ, trong đó có 39,5% BN tự ý dùng thuốc điều trị triệu chứng và 18,6% BN không điều trị bao giờ
Trong số 35 BN từng điều trị trước mổ thì có 57,1% BN phối hợp và sử dụng nhiều loại phương pháp điều trị Kết quả này cho thấy tâm lý “có bệnh thì vái tứ phương” của người dân Có 2 BN sử dụng thuốc của các thầy lang không được đào tạo bài bản, dung thuốc không rõ nguồn gốc xuất xứ
Kết quả cho thấy sự hiểu biết của người bệnh còn kém, chủ quan với sức khỏe của bản thân, cũng như việc tuyên truyền giáo dục, chăm sóc sức khỏe ban đầu của y tế cơ sở còn nhiều bất cập nên ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh cũng như khả năng phục hồi của bệnh sau mổ.
Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học
4.2.1 Thời gian diễn biến bệnh
Bệnh nhân thường tới viện khi triệu chứng đã rầm rộ Kết quả chỉ có 6 bệnh nhân (chiếm 14%) từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện điều trị dưới 3 tháng Có đến 51,1% bệnh nhân vào viện sau khi khởi phát bệnh trên 1 năm, cá biệt có 30,2% người đến viện khi thời gian khởi phát trên 3 năm Thời gian trung bình từ khi khởi phát bệnh đến khi vào viện là 23,6±21,7 tháng, trong đó dài nhất là 84 tháng, ngắn nhất là 1 tháng
Tương xứng với tác giả Lê Văn Công (2018) thời gian mắc bệnh từ 12 đến 24 tháng là 31,5%, trên 24 tháng là 57,4% [1]; Vi Trường Sơn (2018) thấy bệnh nhân đến viện muộn và thời gian mắc bệnh trung bình là 23,39 tháng [17]; Võ Văn Thanh (2017) thấy hầu hết bệnh nhân đến viện khi có biểu hiện bệnh hơn 1 năm (47,0%), thời gian trung bình là 38±18 tháng [18]
4.2.2 Khởi phát và diễn biến bệnh
Nghiên cứu có 40/43 bệnh nhân (93,0%) xuất hiện đau tự phát, trong đó 97,5% bệnh nhân diễn biến bệnh từ từ tăng dần, 2,5% đột ngột xuất hiện triệu chứng đau Có 4/43 bệnh nhân (9,3%) khởi phát bệnh sau sang chấn như: bê vác vật nặng, vận động sai tư thế Kết quả này tương đương kết quả nghiên cứu của Lê Văn Cương (2019) tất cả bệnh nhân khởi phát bệnh từ từ mà không có nguyên nhân do chấn thương, 94,8% các trường hợp triệu chứng diễn biến từ từ , chỉ có 4 bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau lưng lan xuống chân đột ngột (5,2%) [2]
Như vậy, các trường hợp HOSTL hầu hết được hình thành từ từ trong điều kiện không có chấn thương Những yếu tố bất lợi do làm việc trong tư thế gò bó, quá ưỡn, quá gù, rung sóc, lao động nặng … thực sự trở thành những vi chấn thương đối với đĩa đệm, dây chẳng, bao khớp… vùng cột sống thắt lưng Chính những yếu tố vi chấn thương và những tác động trọng tải không cân đối đã thúc đẩy quá trình thoái hóa, phì đại những thành phần trên gây HOSTL
4.2.3 Triệu chứng cơ năng khi mới nhập viện
Biểu hiện lâm sàng đặc trưng của HOSTL là sự phối hợp của: hội chứng cột sống và hội chứng chèn ép rễ Mức độ biểu hiện phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, thời gian diễn biến bệnh, mức độ hẹp, mức độ chèn ép rễ thần kinh của từng trường hợp cụ thể
Trong nghiên cứu tất cả BN đến viện khám phàn nàn về triệu chứng đau lưng Đau lưng là triệu chứng phổ biến nhưng không đặc hiệu của bệnh HOSTL Tuy nhiên đây là triệu chứng khó chịu khiến bệnh nhân phải tới nhập viện và điều trị Đau lưng được giải thích là do vòng sợi bị biến đổi lồi ra sau hoặc do toàn bộ đĩa đệm dịch chuyển về phía sau (nhưng vòng sợi đĩa đệm vẫn không bị tổn thương - phình đĩa đệm) từ đó kích thích vào dây chằng dọc sau và bao màng cứng, đây là thành phần có phân bố thần kinh cảm giác kích thích cơ học đầu tiên
Nguyên nhân gây chèn ép thần kinh trong HOSTL có thể do đĩa đệm thoát vị, gai xương, bờ sau trên của đốt sống bị trượt, hoặc mấu khớp phì đại dẫn đến chèn ép rễ thần kinh ở trong hoặc ngoài lỗ liên hợp gây kích thích vào tổ chức nhận cảm đau Đặc biệt là bao rễ thần kinh được chi phối bởi dây thần kinh cảm giác cột sống và khi bao rễ bị kích thích sẽ gây phản xạ co thắt mạch, thiếu máu cục bộ cũng có thể có thể gây đau Ngoài ra nguyên nhân gây đau còn do rễ thần kinh phù nề khi bị chèn ép
Nghiên cứu của chúng tôi gặp 100% bệnh nhân có đau cột sống thắt lưng, 35/43 (81,4%) bệnh nhân có triệu chứng đau rễ thần kinh Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lê Văn Công (2018) [1] đau thắt lưng (96,3%), đau theo kiểu rễ (94,4%); Hoàng Gia Du (2018) [4] đau lưng (100%), dấu hiệu chèn ép rễ (96,7%) Để đánh giá mức độ đau của bệnh nhân chúng tôi dựa vào thang điểm
VAS (hình 14): Biểu hiện đau rất nhiều (VAS 7-8 điểm) gặp nhiều nhất với 23/43 (53,5%) Đặc biệt với ngưỡng đau không chịu được (VAS 9-10 điểm) có 2/43 BN (4,7%) Không có bệnh nhân nào trước mổ có mức độ đau theo thang điểm VAS 500m, 23,3% đi cách hồi 100-500m Thông thường bệnh nhân chỉ đến khám khi các triệu chứng gây khó chịu cản trở đến sinh hoạt hằng ngày, đặc biệt có 25,6% bệnh nhân đi cách hồi